Giovanni Terrosu Splenectomia hand assisted

Dottor Pedri? No. Ecco adesso siamo rientrati in collegamento, scusate ma era andato via il

collegamento audio video. Dottor Udine? Sì, ciao, Vanni Terroso. Buongiorno, può chi parlo?

Se per favore inquadrate il campo operatorio. Giovanni Terroso, Giovanni Terroso. Giovanni

anatomia laparoscopica and assisted. Grazie a Giorgio Palazzini per l'invito e complimenti

come ogni anno. Stiamo iniziando con un paziente in decubito laterale con una lieve spezzatura

del letto. Il primo tempo è la mini incisione attraverso cui posizioneremo il gel port per l'end assisted.

Paziente a posizione supina abbiamo segnato la linea mediana e le dimensioni anche dell'incisione

della mini laparotomia. Adesso vi presentiamo il caso se volete.

Sì, benissimo, anche perché prima purtroppo eravamo collegati con un'altra sala e abbiamo perso tutta la parte preliminare.

Benissimo, allora possiamo partire con la presentazione del caso.

L'autoressa Clochiati vi presenterà appunto il nostro caso clinico.

Buongiorno, allora, DF, maschio di 56 anni, diagnosi nel 2019 di mielofibrosi primaria,

viatta terapia con ruxolitinib resistente alla stessa.

Aprile 2020 trapianto di cellule staminali, nel marzo 2021 recidiva di malattia con comparsa di sprenomegalia, in anamnesi un deficit di proteina SC e antitombina 3, pregressa appendicectomia.

All'ultima attacca d'ome di ottobre 2021 si vede una sprenomegalia con dimensioni longitudinali di 21,5 cm senza alterazioni dell'anatomia vascolare arteriosa.

Queste sono le immagini, diametro trasversale di 14,5.

Noi abbiamo proposto una splenectomia previa vaccinazione contro i batteri capsulati che è stata completata il 21 ottobre

e embolizzazione dell'arteria splenica eseguita il 17 novembre.

Queste sono le immagini dell'embolizzazione.

Gli esami amatochimici preoperatori fatti ieri, 22.000 bianchi, 8,9 di emoglobina, 225.000 piastrine.

un INR di 1,28

Perfetto, grazie dottoressa

Mi dici il tuo nome? Chi sei?

Marco Azzola

Ok, ciao

Ciao, buon lavoro

Grazie

Ecco, adesso siamo sul campo

vediamo l'applicazione dell'Anport

Esatto

Stiamo cercando di agganciarlo

Eccolo qua

Ok

adesso però io devo mettere il trocar per fare il pneumo, quindi dammi un trocar qualsiasi

usiamo il primo trocar cioè l'endport per il pneumo e posizionare gli altri trocar

com'è il collegamento? vedete bene? sentite bene? le immagini e anche il collegamento audio sono molto

buoni ok grazie ok adesso andiamo dentro e posizioniamo gli altri due troca ecco

adesso abbiamo le immagini interne ecco questa qui la minza eccola qua

il seno megalico come ha detto la dottoressa Clocchiati qua sono aiutato dal dottor Sergio Calandra

che mi aiuto allora i troca li posizioniamo in una posizione diciamo che sia comoda per

per arrivare bene all'ilo, ma soprattutto anche distante un pochettino dal polo inferiore,

quindi in realtà non c'è una posizione predeterminata, dipende molto dalle dimensioni della milza ovviamente.

Il paziente io l'ho visitato tempo fa, aveva una milza effettivamente molto grande,

Dopo l'embolizzazione dell'altro giorno la milza vi garantisco che è diminuita di volume, è rimasta grande però è diminuita, non abbiamo fatto un attacco di controllo dopo l'embolizzazione che abbiamo fatto una settimana fa praticamente.

Il tempo, il timing dall'embolizzazione all'intervento diciamo che abitualmente è intorno ai 5 giorni ma in questo caso ci siamo portati un pochettino più lunghi e siamo andati appunto a 7 giorni.

L'embolizzazione è una procedura che eseguite sempre in previsione dell'intervento?

Nelle milze grandi sì, da quando l'abbiamo adottata effettivamente ha cambiato la vita. Sanguinano di meno e soprattutto spesso e volentieri, come in questo caso, si assiste a un recupero rapidissimo, soprattutto nei primi giorni, poi magari perde, dell'emocromo e soprattutto delle piastrine.

Questo paziente adesso non ricordo quante piastrine aveva, ma oggi ne aveva 225, abbiamo fatto l'emocromo poco fa, quindi parte veramente bene, ma lui era un paziente che viaggiava abitualmente sulle 15.000, tant'è che avevamo preparato anche le sacche piastrine.

E' duplice lo scopo, di migliorare, di favorire l'aspetto tecnico dell'intervento e di migliorare gli aspetti legati all'emostasi.

Esatto, adesso cambiamo, tiriamo qua e infilo la mano, però questo dobbiamo metterlo qui dove, metterlo qua, tieni questa, questa è una manovra un pochettino difficile, mi bagni la mano per favore?

Bene, allora, abitualmente quando facciamo questi trementi si parte sempre dal polo inferiore della milza, mi dai il tando, dal polo inferiore e poi mi dedico alla parete posteriore per cercare di peduncolizzare l'ilo,

in modo tale da avere poi un allungamento dei vasi che mi permetta di posizionare in sicurezza o gli emolock oppure la strutturatrice meccanica.

Io preferisco in genere la strutturatrice meccanica, anche se in un'occasione ho avuto un grosso dispiacere perché ha tagliato senza clipare.

Per fortuna c'era la mano dentro, capisco se questa è una propagine del... è molto vicino perché voglio vedere bene. Ovviamente nelle splenectomie per milze piccole viceversa non usiamo l'endassist ed ecco.

Veniva segnalato un ramo appunto che riabitava parzialmente l'arteria splenica a partenza dalle vasi pancreatici.

No, per il momento mi sembra tutto molto chiaro, lineare insomma.

Insomma, stiamo abbattendo ancora il ligamento splenocolico.

Vuoi darmi il bipo?

Ok, questa mi sembra una vena, è una vena, è una vena, decisamente.

E lei? Ok, andiamo avanti.

Questa direi che è la vena dietro già,

perché alla TAC si vedeva nelle ricostruzioni, forse non nelle scansioni che vi ho fatto vedere,

ma si vedeva che effettivamente l'avena aveva un'istruzione molto bassa, molto lunga,

era molto allungata verso il basso, mentre invece l'arteria ha due rami,

uno che va verso il polo superiore e uno che segue il percorso dell'avena.

Mi sembrava di aver capito, ma magari mi sono sbagliato, che pensava di fare l'isolamento della vena e la sua chiusura posteriormente dopo aver mobilizzato anteriormente il blocco splenopancreatico.

perché la milza obiettivamente è pesante e quindi mettiti in posizione diversa, perché mi stai dando contro.

Questo è il pancreas, si intravede qua, eccolo qua, cerchiamo di allontanare appunto la coda del pancreas,

entra del tutto, così, dai, qua c'è una propagine del pancreas, forca, trae, quella è proprio in mezzo,

vedi che qua la vena è già sfioccata

qua c'è una propagine del pancreas

che ci darà del filo a torcere

quella è tutta la vena

torna indietro

ok

adesso facciamo un po' di ligamento

splenofrenico

o frenosplenico che dir si voglia

voglio fare questo pezzo

aspetta

mi sta dando

vieni qua

così

Vediamo un po' di tornare qua davanti, vediamo se riusciamo a intravedere l'arteria da qualche parte, vediamo un po' se pulso, attento a non sporcarti, qua non mi sembra che ci sia niente, possiamo andare, dammi la bippo.

Cerca sempre l'arteria vicino all'ilo oppure quando è maggiormente visibile anche più prossimale nonostante l'embolizzazione oppure nei casi in cui non fa l'embolizzazione fa la legatura anche nel suo tronco prima sul sovrabrancheateco?

voglio dire? No, non lo faccio

mai quello, a meno che non sia particolarmente

favorevole il caso, ecco

e questo non è uno di quelli

onestamente, per cui la cerco

di legarla

in vicinanza della, dove farò

la legatura anche della vena

ma è bipro, perché non lo sta coagulando

qua c'è vaso o meno

non lo so, dai dammi

l'arteria che comunque un po pulsa poco non tantissimo cerchiamo di legare prima

l'arteria e poi la vena ovviamente i primi tempi della nostra esperienza vi

parlo veramente di quasi 30 anni fa arrivati a sto punto parlo però di milze

non splenomegaliche e con la suturatrice prendevamo insieme arterie e vena e

legavamo tutto. Poi onestamente col passare degli anni ho sempre più preferito fare l'isolamento e

la legatura separata. Allora intanto dobbiamo controllare di essere distanti dal lamplazzer.

Dai, no no, l'ha messo direttamente la strutturatrice.

Uso la vascular 35.

Pensa che sia il tronco principale o che ci siano altri rami?

C'è un altro ramo che va su al polo superiore, che dovrebbe essere teoricamente già escluso, però la riabitazione avveniva a questo livello.

Quindi non so onestamente se sto escludendo o no la riabitazione.

Adesso prima di aprire mi metto in posizione di sicurezza per eventualmente intercettare un eventuale sanguinamento.

Ok, siamo a posto. Andiamo avanti. Adesso il problema è allontanarci questo benedetto pancreas dall'avena. A volte quando ci sono le polari inferiori si mettono le clip che però poi possono interferire con la chiusura della sudoratrice.

Sto andando molto cauto perché ancora non sono riuscito, ecco forse adesso sì, ad allontanarlo

ci siamo, più o meno. Torniamo indietro, andiamo a staccarlo là su in alto, ecco la famosa polare, dai, ehi,

vedi che c'è un rametto, sì vabbè, ma devo allontanarlo dalla vena, capito, perché dopo brucia la vena

Tra l'altro sembra che anche se si fosse proseguito cercando di fare un accesso alla vena posteriore il problema sarebbe rimasto lo stesso perché mi pare che c'è un prolungamento proprio anche sulla parte posteriore della vena stessa.

Esatto, esatto, e questa l'attacco non si percepiva onestamente, perché se anche io tagliassi qua rimarrebbe comunque attaccata qua, quindi questa per forza devo liberarla prima o dopo, meglio prima, eh no, guarda lì, è ancora pancreas quello, è ancora pancreas.

Forse potrebbe essere staccato dalla sua riflessione proprio verso il polo inferiore della milza, diciamo quella parte che è sotto la sua garzina, magari potrebbe mobilizzarsi un pochettino di più.

Da qui dici?

No, no, dicevo sulla parte dietro, perché l'impressione mia, che naturalmente vale quello che vale, insomma lei ha anche le mani dentro, l'impressione mia è che sia trattenuto da questa riflessione qua e continua dietro.

non capisco dove finisce la punta per paura di bucare la vena, capito? Da qua, vediamo un po',

Come diceva lui prima, giustamente, ecco qua.

E poi qui paradossalmente la posizione, il decubito laterale non aiuta perché in realtà accorcia il filo,

perché è obbligato a tenere su quella milza così pesante, così voluminosa.

Questo è vero, infatti le prime volte, anche perché c'era il retaggio, avevamo paura, conversione, eccetera,

in realtà la paziente rimaneva a supino

e poi ruotava

l'ancoravamo molto bene al letto

e basculavamo il letto a destra

a sinistra a seconda dell'occorrenza

proprio per far cadere la milza da una parte

piuttosto che dall'altra

per agevolarci sia per la dissezione posteriore

che per

la dissezione del lido

è un'esperienza che facevamo insieme

a Petri e a Donini

quando era qua a Udine

mi fa paura lì sotto

Allora, vediamo un po' così adesso. Garzina, fai prendere la garzina, che se no Pengo ci sgrida,

Qui c'è la vena subito. Opla. Vediamo.

Sacrifico un acino di pancreas per stare un attimino più distante dalla vena.

Ok. Facciamo un po' di amostasi. Laviamo anche, se vogliamo.

sembra che si possa passare dietro l'avena. Esatto. Si è abbattuto bene quel pezzetto di pancreas.

Adesso si, adesso inizio a vedere finalmente qualcosa di buono. Qua passiamo, qua dobbiamo

ribaltiamo un altro po'. Cosa succede? Opla. Avvicinati adesso. Fammi vedere qua il margine

un po' di arteria, no, ma non importa niente, tanto era già legata, giramela un po', Sergio.

Già tanto è solo a parte che esatto che va via no no quello lì così ancora bene basta inquadrami

bene no non capisco dov'è la fine non vedo la fine della suturatrice Sergio no no no mettiti

bene su devono vedere anche loro allora io la sento fuori bene no no no avvicinati qua sopra

ruotala e fai vedere la punta, molla molla, fermo così, ecco fermo così, vedi, ok, bene, anche qua mi metto in posizione di sicurezza,

tengo la vena tra le mani, tra le dita, ok, perfetto, ha ridrizzata? Ok, adesso andiamo a cercare un'altra arteria,

e più o meno siamo quasi a posto

dobbiamo finire di staccarcelo qua

questo benedetto pancreas

ok, ecco qua

adesso vediamo se riusciamo a tirarcelo giù

una delle cose più difficili

è il polo superiore

ecco qua l'arteria

mi è sembrata di vederla

però no, non era lì

adesso la ribaltiamo

per andare proprio sopra

eccola qua

anche questa non piccola

forse sì ecco se si vede bene anche da qua anche questa non piccola qui ci sono arterie

e vena adesso ribaltiamo prima ci portiamo dietro c'è un po di sangue ma tutto sommato

ok attento che la riporto di qua

adesso forse vedremo meglio i vasi qua eccole qua mi dispiace è un po sporco ma tutto sommato

anzi la visione è sempre abbastanza chiara comunque grazie da un'altra strutturatrice

qua leghiamo insieme arterie e vena e basta non l'avevo passato a passare non sono passato

dentro tutto troca così no tu dimmi questo tu dimmi questo ecco no c'è anche un po' di riporto

i vasi sono completamente legati

mancano ancora da liberare

queste po' di aderenze

che poi abbiamo fatto

questo dovrebbe essere il suo riporto

spero

ancora pancreas

che ci accompagna dall'inizio dell'intervento

Ok, abbiamo fatto, la milza è tutta libera, adesso laviamo un po', tiriamo via questa

garzina che è sporca, dammi la ciotola.

Immagino che l'estrazione sarà dall'end port.

Certo, con morcellatura.

adesso l'altro step è ovviamente infilare la milza dentro un bag, un bag adeguato per cui

adesso proveremo con un bag da 3 litri però ho i miei dubbi se no abitualmente utilizzo

un intestinal bag, non so come l'ho fatto a tirarla fuori così, lascia la stare, lascia la stare, la ributo dentro

il tiro fuori da... ecco, dai laviamo intanto, laviamo un po', infiliamo un po' il sacchetto con la mano

sta qui sul pancia, poi vediamo, ok, luce qua per favore, metti un qualche cosa qua, chiudi il pneumo un attimo

questa è la carzina vediamo un po se riusciremo mai a metterla dentro qua

ho le mie perplessità di riuscire a farcela stare vediamo vediamo vediamo

la nostra è abbastanza lunga si c'è stato c'è stato ok la mi sta dentro il sacchetto

La manovra è stata agevolata dal fatto che c'è questo elastico, questa gomma che tiene aperta l'intestino albergue, la manovra è molto difficile inveceversa.

Ok, possiamo passare all'estrazione e alla morcellatura. Possiamo inquadrare qua il campo? No, dall'esterno, c'è la telecamera lì.

allora voglio

aspetta un po' che mi trovo

questa roba qua

vorrei una bacinella con dell'acqua

ci siamo?

vengo

stai già inquadrando qua?

al momento no

adesso si

adesso abbiamo

il capo giusto

poi ci cambiamo i guanti

perlomeno io mi cambio i guanti

dopo vi dovete pesare

i vari pezzi della milza. Ok, dammi la pinza anelli, tu se no me lo devi tirare fuori mano a mano.

Marina, aspira un po' di acqua lì, se no esce tutto adesso. Aspira qua, tieni questo.

Ok, tieni qua, togliete l'acqua e la pesate grazie, mi dai da cambiare i guanti, ovviamente cambiamo i guanti per evitare la splenosi, laviamo bene adesso ma comunque non c'è stato spillaggio dalla minza per cui credo che da quel punto di vista dovremmo essere tranquilli.

Adesso facciamo le mostre su quella pancreas fondamentalmente, via questo, via queste rughe che sono sporche, via tutto questo, ok, bagnarmi il guanto, dai pneumo grazie, devo mettere una garza grande,

ok, bene, no, no non ha chiuso Sergio, non è entrato bene, dai, aiuto, non riesco più

mettere l'end gel port, dai, no è aperto qua, dai chiudi, perché non va adesso, no no è fuori qua, ecco, dai prova adesso, dai chiudi, ok adesso è chiuso, va bene, adesso è chiuso, dai pneu, non c'è pneu, ok, adesso facciamo

il check delle, metti a fuoco, soprattutto delle strutture vascolari e poi ovviamente

qua inizia a darmi delle, sì, a fibrillare anche. Allora, le strutture vascolari le abbiamo

fatte una qua, che è questa, che mi sembra a posto, una è questa ed è a posto. Questa

Questa è la superiore, che si vede molto bene, sembra stagna tutta, esatto, poi abbiamo quel cornino di pancreas che ha fatto tribolare tutto il tempo, un pochettino, c'è ancora qualcosa.

Sì, qua adesso facciamo un po' di amostra, e qua c'è l'altra, no, questo qui è sempre pancreas, ecco qua, dammi acqua, non ho acqua, non ho acqua, questo corno qua.

Potreste preparare anche del Flossil, guarda, ok, ok, ok, non trovo più l'arteria, onestamente era qua prima, non riesco più, forse è questa, eccola qua, qui c'è l'arteria, questa qua, e qua immagino che da qualche parte ci sia l'arteria, va bene, buon,

Comprimo un pochettino, adesso mettiamo un po' di Flossil, io lascio sempre un

drenaggio comunque, nelle milze grandi soprattutto, qua possiamo adesso dare un

argon per l'emostasi di queste aree? Sì, la uso spessissimo, ma oggi abbiamo l'argon...

non ce l'abbiamo... ce l'abbiamo? Ah no, allora dammi l'argon intanto. No, non pensavo di averlo, scusate,

perché c'era un intervento in un'altra sala... Naturalmente fa un'emostasi di superficie

molto delicata ma molto efficace. Assolutamente d'accordo. Anche perché qua più che dei focolai

di sanguinamento significativi, c'è proprio tutta l'area del distacco che

effettivamente sono un pochettino... Però mi dovete dare potenza ragazzi, qui non funziona

niente, non va, complimenti, non va, perché sapevo che non avrebbe funzionato, tieni così.

Lo sapevo in anticipo, quello che ha detto che non ce l'aveva per evitare... Ho mentito, ho mentito!

i nostri potenti mezzi sai no non va ragazzi non va mi sarebbe piaciuto usare largo invece

abbiamo usato anche la polvere e quella va molto bene ma non in questi casi abbiamo usata sul

su fegato, la polvere omostatica di una dita che non posso nominare ovviamente, a spray,

sì ma qua è tutto... eh? No, direi che qua proprio... Magari lasciando per qualche minuto

una garda calda appoggiata in conversione a tutte le cose che smettono magari anche da sole. Adesso

Adesso mettiamo il Flossil, con la prolunga prepara la garza calda, che sia calda, la garza calda voglio vedere lì, pronta, dai ce l'hai? Dai dammi lo spingitore, ce l'hai la garza calda?

Lo SIL a mio parere è stato davvero una cosa che ha fatto proprio un salto sulle nostasi, sui mezzi emostatici rispetto a quelli che c'erano prima.

Decisamente, concordo pienamente.

Dai, dammi la garza calda.

Oggi effettivamente rispetto a una volta abbiamo dei mezzi emostatici incredibili.

Tra gli strumenti a energia e gli emostatici, se io penso, purtroppo io non sono di primo pelo, nel senso che mi avvicino ai 70, ma all'inizio...

Allora siamo più o meno coetanei, guarda.

è proprio cambiato il giorno e la notte

se penso anche

tutto

l'emostasi

sui vasi brevi

è proprio cambiato

è proprio cambiato

e anche noi facciamo

i miei aiuti fanno

chirurgia epatica

e lì effettivamente

è proprio un cambiamento epocale

direi

credo che ne abbiamo finito lo slot

allora un minuto è passato

se non sbaglio

lasciamo ancora qualche secondo

in questo caso il drenaggio

visto che siamo stati anche

molto vicini al pancreas

mi servirà anche per il monitoraggio

di eventuali secrezioni

e quindi nei prossimi giorni

controlleremo le ammirasi dal drenaggio

oltre che ovviamente

per un discorso di emostasi

e basta proviamo a lavare ecco adesso infatti già è tutto fermo direi di sì laviamo l'eccesso

vediamo un attimo io ne metterei un altro guarda ti do la garzina questa qui me la darei lo stesso

caldo dopo che male non ci fa no molto bene adesso tieni giovane giovane tiro fuori la garzina il

tempo di preparare un altro flussile abbiamo finito comunque sarei già soddisfatto così ma

giusto per scrupolo sì non c'è più non c'è più nessun salvidamento attivo nemmeno a Nappo

nemmeno no no molto molto soddisfacente insomma ecco ecco l'unpluzzer ecco tu dicevi prima ecco

se avessimo intercettato l'arteria qua dove adesso sento l'unpluzzer che è proprio qui si lo facevano

Il primo a averlo fatto è stato un canadese che faceva la legatura alta dell'arteria splenica, praticamente dopo l'origine, prima di fare la splenectomia vera e propria.

Adesso non ricordo il nome, ma parlo veramente di tanti anni fa, intorno al 2000.

Era Litvin se non sbaglio.

No, proprio non ricordo.

Io ho un'esperienza molto limitata sulle splenectomie, è un po' la cosa che anche io cerco di fare, nel senso che spesso fortunatamente è abbastanza visibile nel suo tragitto retrogastrico l'arteria e quindi dà una maggiore sicurezza poi dopo nella parte perilare.

E noi ci siamo, diciamo, invece, come dire, smarcati da questa procedura utilizzando i nostri amici radiologi interventi.

Esatto, esatto. Pronti? Calda? Ce l'hai caldissima? Perché quella che ho vissuto in mano non era così calda.

Dai, tira via, avvicinati qua, voglio metterlo proprio qua. Piano, piano, piano. Allontanati Sergio.

Bene, il prevento è finito, adesso posiziono il drenaggio e chiudiamo la donna.

Tira via, fissa Sergio, ti tengo io qua.

Tirano un po' indietro, così basta.

In assenza di attività amilasica nel secreto del drenaggio, quanto rimane?

In assenza di secrezione di amilasi direi che in due o tre giorni lo togliamo, al massimo tre proprio, ma in genere in seconda giornata.

adesso questo paziente dovrà riprendere subito la sua terapia

perché come abbiamo detto è in attesa di midollo

scusate di trapianto di cellule staminali

perché il primo trapianto è già fallito

ecco fatto

questa acquetta direi che abbiamo finito

molte grazie

grazie a voi

della pazienza che avete avuto

è stato un piacere

un particolare ringraziamento

alla strumentista Marina

che ha accettato

le intemperanze

del chirurgo senza battere ciglio

non so se è sempre così

o solo perché c'era la diretta

è sempre così Marina

devo dire la verità

è ancora più preziosa

buona giornata

grazie altrettanto a voi

ciao