CARLUCCI ernia bilaterale

Pronto? Sì, pronto. Pronto, buongiorno, mi senti te? Sì, perfettamente.

Dottor Carlucci, sono Marco Freschi. Ah, buongiorno, come va? Bene, bene.

Bene. Allora, noi siamo qui nella sala operatoria C4 del San Raffaele di Milano.

Buongiorno a tutti. I miei collaboratori sono la dottoressa Simona Rocchetti,

che è alla telecamera e che mi aiuta, il dottor Ghirardelli che vi presenterà il caso clinico, la signora Giacalone che strumenta e ci aiuta per questo intervento.

Vi faccio presentare il caso dal dottor Ghirardelli. Luca, per favore.

Il paziente in sala oggi è un uomo di 82 anni, un felice pensionato, che da qualche mese ha un dolore inguinale bilaterale e alla visita sono state riscontrate due ernie inguinali.

BMI di poco superiore al 27, un precedente intervento di emoroidectomia, ma ciò che è importante, verosimilmente una adenoimectomia prostatica per via transvescicale.

Non abbiamo documentazione a riguardo e cicatrice se c'è nascosta da una piega cutanea, quindi anche il paziente non è sicuro dell'approccio, comunque verosimilmente è un approccio transvescicale e questo è importante perché come sapete potrebbe dare un'aumentata difficoltà dei problemi nella preparazione dello spazio per la rete.

I trocar, come vedete, sono già stati posizionati, trocar ottico-ambelicali, due trocar operativi lateralmente, paziente supino in lieve trendere, più o meno una decina di gradi, con entrambe le braccia adotte.

Inizia l'intervento approcciando l'ernia di destra, una piccola ernia laterale, una L1 probabilmente a vedere così a colpo d'occhio,

mentre l'ernia di sinistra, quando la vedremo, è un pochettino più grande, sembra sempre un'ernia laterale, probabilmente una L2 a vederla.

Adesso lascio la parola all'operatore che vi descriverà bene i tempi dell'intervento.

Allora, iniziamo con dei reperi anatomici

qui abbiamo la spine liaca anteriore e superiore

che è il nostro punto di repere per iniziare l'apertura del peritoneo

e per spostarci da laterale, in questo caso a mediale

e preparare il foglietto peritoneale

No, non penso

Ecco, è sempre bene essere molto delicati in questa manovra perché l'unico vero ostacolo è il sanguinamento, di solito se il piano è corretto non dovrebbe esserci un sanguinamento importante, la finestra peritoneale che noi siamo abituati a fare è una finestra piuttosto ampia che ci dia poi una buona compliance nel posizionamento della rete.

Scusami, stavo giusto perché in termini di indicazioni voi l'approccio laposcopico lo riservate solo ad alcuni casi selezionati?

Sì, assolutamente, solo nelle bilaterali e nelle recidive di ernie precedentemente trattate per via anteriore.

Poi c'è da fare un'altra indicazione nel paziente che ha l'ernia dello sportivo, quindi nel giovane, in cui potrebbe esserci un vantaggio con l'approccio laparoscopico?

Beh, condividiamo le medesime indicazioni, specialmente sulle monolaterali, solo io mi limito a quei casi appunto sportivi o persone che hanno un'attività anche lavorativa, fisica importante, io sono convinto che questo approccio ha dei risultati in termini di ripresa funzionale migliori.

Indubbiamente, ecco io adesso sto per identificare e isolare il sacco e poi gli elementi, qui c'è un grosso lipoma mi sembra, ecco qui cominciamo a identificare il deferente, il funicolo,

L'unico deterrente, come diceva il dottor Ghirardelli, è che se ha fatto una prostatectomia transvescicale questo potrebbe darci qualche tipo di difficoltà, però per ora mi sembra che le strutture siano facilmente identificabili.

Fammi vedere meglio, Simona. Simona, mi prepari una lunghetta per favore, Samantha, e dammi una pinza. Ecco, mi sembra che il deferente sia ben visibile, non so se voi lo vedete bene.

Bene, adesso cerco di tenere il campo il più pulito possibile in maniera che le immagini siano chiare, qui in effetti c'è un po' di adesione del peritoneo, però da G in da G non lo stacchiamo, tende ad essere un po' fragile qua, devi farmi vedere meglio sotto, grazie.

la forbice

qui è un po' meno chiaro

però adesso lo tiriamo fuori

chiedetemi pure perché io poi

mi dimentico di parlarvi

si si no non ti preoccupare

io ti seguo

e datemi buoni consigli

se ritenete opportuno

spaccare meglio

si vedo che il tutto è anche del grasso

ridondante verso il cuper

che lì è una zona un po'

po' fastidiosa anche perché ci sono lì che troverai forse le maggiori aderenze date dall'intervento

di aderente metronia. Adesso cerco di parietalizzare meglio qua il funicolo, facciamo una trazione

si potrà fare una notazione per i più giovani, nel senso che l'ernia inguinale e la paroscopia

ribalta una regola, cioè che l'ernia inguinale è in chirurgia aperta, un intervento sempre

che esistano, interventi semplici, è un intervento semplice, in chirurgia laparoscopica è assolutamente

il contrario, è un intervento che può essere estremamente difficoltoso, che richiede una

una dissezione specialmente poi giù verso il famoso triangolo del disastro, molto accorta e molto delicata.

Mi dai l'aspiratore per favore?

Adesso cerco di fare un po' di emostasi perché se no poi ci perdiamo.

Sì, questo è vero, però poi il vantaggio nel decorso post-operatorio direi che è evidente.

No, no, è solo una notazione, non è che una cosa più difficile bisogna temerla,

È solo che spesso magari i giovani non capiscono perché si fa prima, almeno io credo che sia meglio insegnare a fare la conicistia eposcopica prima di passare all'ernia.

Ah sì? Non avvicinarti troppo Simona perché sennò mi perdo. Grazie.

Ed ora volevo anticipare quello che ci farei vedere. Che protesi metterai?

Allora, abitualmente io metto le Ultra Pro Advanced perché è una protesi che è molto morbida, abbastanza semplice da posizionare e quindi mi permette di...

è ampia perché useremo una 15x15, 15x10 chiedo scusa, e quindi abitualmente io uso quelle.

Poi uso il T-seal per fissarla, quindi senza altri punti di fissità, e poi chiudo il peritoneo con una continua autobloccante.

te mi fai vedere ancora perché non è ancora perfettamente no sei troppo vicina simona è un

andiamo adesso a cercare addirittura visto che siamo qua e qui è un po più difficile rispetto

al solito non abbiamo voluto fare selezione volutamente perché

altrimenti non è reale però questo è un po più difficile

aspetta qui ci conviene ampliare un po qua ecco personalmente al di là di fare

una tasca adeguata di dimensioni sì io che utilizzo da ormai po di anni

solo e unicamente le pro grip, le auto fissanti

una volta che identifico il cooper per esempio

non lo pulisco più come si faceva una volta

perché anzi

il pro grip sul cooper pulito

non si attacca

quindi ho bisogno che ci resti un po' di grassino

in modo da avere una presa

certo, certo

questo si differenzia un po' da questo

invece in cui

normalmente io identifico

e preparo

quanto è necessario

non di più

il cooper ma perché mi serve anche per appoggiare bene la rete indietreggia o

questo bipolare sulla mia destra no e allora devi vedere se c'è un problema

sulla bipolare hanno funziona perfettamente grazie forbice bene ecco

qua, bipolare

è un po' più emorragico

del solito in questo caso

eh, questi sono i regali dell'urologo

vi chiedo scusa

ma perderò un po' più di tempo

per uscire il fumo

per favore, per controllare

l'emostasi ma

non ho alternative

basta, indietreggia perché

sennò ti sporco, ok

tanto il Cooper l'abbiamo

identificato, si è visto bene no?

si si, si è visto molto bene

C'è qualcosa che non funziona? Chiedo per favore se potete addormentare il paziente perché sta spingendo, questo è pericoloso. Scusate, devo fermarmi un attimo perché non è ben curarizzato il paziente.

Vieni avanti intanto, dottoressa. Dottoressa, continua a spingere il malato. Io non posso... scusate per cortesia un attimino di pazienza che...

Non c'è problema, approfitto per chiedere, la laparoscopia invece nell'ernia incarcerata?

Noi abbiamo cominciato, avendo noi la nostra parte chirurgica preponderante nell'urgenza, abbiamo cominciato a approcciare le ernie incarcerate che hanno segni di occlusione in laparoscopia,

perché questo ci permette di fare una corretta valutazione della causa dell'occlusione, di verificare la vitalità dell'ansa e quindi di evitare la parotomia inutili.

Per cui devo dire che è un'indicazione molto valida. Non so se è esperienza anche di qualcuno di voi, però devo dire che non è sempre facile, ma laddove possibile è vantaggiosa.

Questa è la mia impressione.

Sono perfettamente d'accordo. Io cerco, quando posso, di farlo vincendo un po' le resistenze, certe volte, dalla sala operatora o dai miei colleghi, ma proprio per questo motivo. Vedo bene le anse, non ho poi, specialmente quelle ernie incarcerate che ti si riducono all'induzione dell'anestesia, che sono la cosa peggiore, perché ti chiedi sempre come sarà poi l'anse che è ricaduta.

invece riesce a vedere a esplorare anche il cavo addominale certo richiede un po più di

di esperienza l'importante è essere ben consapevoli che non bisogna rischiare sulle

anse perché il rischio di creare delle lesioni su anse distese poi provocherebbe chiaramente

a cascata delle decisioni

che non sono le migliori per il paziente

questo è ovvio

sembra un linfonodo

quello ingrossato

il pedale

qua è un linfonodo

adesso visto che ha fatto quell'intervento

grazie al fumo

allora rivediamo dov'è il nostro

questo sembra proprio

un linfonodo

bipolare

come?

l'otturatoria

ci conviene spostarlo tutto

Ecco, sul lipoma io se non è particolarmente voluminoso lo lascio una volta che l'ho mobilizzato e ridotto, altrimenti conviene quando è necessario spostarlo e toglierlo. In questo caso vi invia, devo dire. Siete d'accordo?

Sì, guarda, secondo me è una scelta che per esempio io personalmente tendo a lasciarli solo se sono proprio piccoli.

Se no li tolgo, ma perché io sono in un certo senso costretto dal tipo di protesi che utilizzo.

La Progrip sui lipomi non aderisce bene, hai bisogno di avere il piano un po' più pulito.

Assolutamente d'accordo.

Scusate, puliamo un attimo la telecamera.

Paradossalmente se dovessi tornare indietro e fare l'ernia con reti di prolene normale da fissare, cosa che credo non farò neanche se mi minacciano, potrei essere più libero di lasciarlo perché tanto la rete rimane in sede per altri presidi e con altre tecniche.

Sì certo, adesso ci conviene parietalizzare meglio il funicolo.

e in un certo senso mi ha anticipato

stavo per dire come per esempio

una volta agli inizi

della mia esperienza all'ernia inguinale

si faceva appunto

non si paritalizzava il funicolo ma si faceva passare

il lembo inferiore della rete

al di sotto del funicolo

io non lo faccio assolutamente più

ma da anni

noi devo dire

che

stranamente

abbiamo approcciato l'ernia inguinale

dopo aver eseguito interventi con il mio direttore di chirurgia laparoscopica maggiore, intendo per maggiore oltre il colon, la garza per favore, il pancreas, lo stomaco, l'esofago,

E siamo arrivati tardi alla decisione di eseguire le ernie per via laparoscopica, probabilmente perché le indicazioni erano ancora e i vantaggi non erano ancora chiari, ma una volta che uno inizia poi devo dire che avere nel proprio bagaglio tecnico la possibilità di fare questo tipo di intervento è a mio giudizio vantaggioso.

e ti completa perché puoi offrire direi tutto quello che è necessario al paziente e quello che gli serve.

Mi conviene staccare un po' qui, una forbice per favore.

Tra i vantaggi io segnalerei anche che con l'approccio laparoscopico non si ha solo la riparazione dell'ernia inguinale,

ma anche la prevenzione e valutazione dell'eventuale femorale e otolettoria, che con una protesi adeguata sono di fatto coperte.

Assolutamente, assolutamente. In effetti, se consideriamo le dimensioni delle reti che mettiamo in laparoscopia, sono nettamente superiori, sono più grandi le reti rispetto a quelle che mettiamo con tecnica anteriore.

allora vediamo qui, Simona per favore, abbiamo quasi fatto, dobbiamo solo controllare un po' l'emostasi perché è anche qua, anche questo è tutto da forbice così non strappiamo perché è molto sottile il peritoneo qua, ecco fatto, garza che asciughiamo, controlliamo l'emostasi, uso queste vanno bene ancora, viene un po' più vicino, Simona controlliamo, c'è ancora qualcosa?

ancora pulita bene controlliamo l'emostasi e non è ancora perfetta

Sì, direi che anche l'ampiezza della tasca mi sembra, esatto, il lembo superiore e poi forse l'angolo inferolaterale.

Sì, controlliamo anche qui lateralmente, per fare un po' di spazio, la dritta un po' orizzontalizza il profilo, grazie, il polare ce l'ho sulla destra, il fumo usando la 4K è un grande problema, perché si sporca rapidissimamente, andiamo di là, di mediale, ecco fatto, vediamo un po' se...

Vedi, questa tua affermazione mi scatena l'invidia perché vuol dire che io non ce l'ho.

Sì, devo dire che non è facile abituarsi, però poi ti dà chiaramente sulle immagini dei vantaggi.

lavori più tranquillo, lavori meglio, adesso per carità di Dio, è una questione solo di abitudine,

perché se sei abituato a lavorare anche con le ottiche e la tecnologia precedente a questa va bene lo stesso.

Sì, no, non c'è dubbio, non c'è dubbio, però io non ne ho un'esperienza diretta,

però abbiamo detto che sul colo per esempio il 4K è molto meglio del 3D

a me personalmente il 3D non è che faccia proprio impazzire

però la mia invidia nasce anche per una passione smodata

per tutto ciò che è video eccetera

che coltivo da un po'

ma qui non si appoggia sopra

questi sono altri linfonodi Simona

se andiamo a toglierli rischiamo di far sanguinare di più. Prepara lei la rete

adesso allora. Sì, togliamo la lunghetta e poi prepariamo la rete. Pinza. Ecco, se c'è la

possibilità di vedere dall'esterno, per favore, che facciamo vedere la rete. Sì, perfetto. Ecco,

questa è la nostra rete. Come sapete è una rete semi assorbibile,

macroporosa

molto morbida che però rispetto a quella

precedente

questa Advanced è più

ha un po' più di memoria

quindi è più facile da usare nella paroscopia

ecco qua

infatti io ti dicevo

io uso abitualmente sempre

le altre però questa l'ho provata e in effetti

è molto comoda da mettere

sì, secondo me non è

molto necessario

fare l'invito per il funicolo

talvolta

lo facciamo smussiamo sempre gli angoli della rete per facilitare il posizionamento ecco questa

è la nostra rete questo lo faccio anche io perché non ho mai capito perché ma l'angolo si attacca

sempre da tutte le parti e poi non serve neanche a rotolarla basta fare un minimo e posizionarla

poi ovviamente se risulta un po troppo grande io preferisco ritirarla fuori e riposizionarla

piuttosto che tagliarla troppo all'inizio andiamo sul cooper da gin da gino secondo me questo è un

po troppo grande però adesso vediamo più bisogna avere un po di pazienza mette a fuoco simona che

Mi sembra un po' abbondante, vediamo un po'.

Sì, quindi o allarghi la tasca o rimpicciolici la rete.

Ah sì, non ho molte alternative.

Non ho molte alternative.

Io in genere allargo la tasca e non la tiro fuori, però, ripeto, io ho il limite della Progrip,

la pro grip da maneggiare

se non hai un po' di

esperienza, non impari due o tre trucchetti

diventa un incubo

eh sì, vediamo un po'

se abbiamo guadagnato qualcosa

direi di sì

ancora

vediamo se riusciamo a spingerla meglio di qua

che penso che possiamo guadagnare qualcosa

Simona

bisogna che tu mi faccia vedere meglio

per favore

ma penso proprio che sia un po' troppo sovrabbondante

eh sì adesso dai

riduci la rete

l'hai allargata la tasca

anche perché

vedo che l'estremo va ben oltre

il cooper

quindi lì sei assolutamente tranquillo

che sia adeguatamente coperto

lateralmente

non serve

si porta molto oltre

almeno 5 cm

oltre l'anello

quindi se più che tranquille più che ecco quello che quando l'ho usata io mi sono reso conto ma

sempre sulla scorta della mia abitudini di come invece sono comodissima avere le righe colorate

perché delle cose più scomode più più fastidiose quando portando dentro la rete inizia a metterla

e non ti accorgi che la ruoti certo poi sistemarlo diventa può essere piuttosto complesso invece

invece avere un repere ti dà anche l'idea dell'orientamento spaziale della rete e del corretto posizionamento.

Assolutamente, tutt'altra cosa, adesso è un po' più facile.

Ecco fatto, adesso ci siamo quasi, abbiate pazienza ancora un attimo.

Ecco a titolo di curiosità, voi siete omogeni nell'indicazione, cioè ormai consolidato in tutto il gruppo,

l'indicazione laparoscopica

nell'ernia bilaterale

come dicevi tu

nelle recidive

o comunque, perché da noi c'è una difformità

sostanzialmente

a mezzo

se li vedo io li do tutte le indicazioni

le faccio quasi solo io

invece i miei colleghi

continuano spesso a dare indicazioni

all'approccio anteriore

No, devo dire che noi

come sempre

Sempre iniziamo in pochi per estendere a tutti, nel senso che è un po' come la strategia che abbiamo utilizzato in dietreggio un po', Simona, nell'approccio laparoscopico alle urgenze, perché non ha senso portare avanti una strategia o una tecnica se poi è condizionata la presenza del singolo.

Quindi adesso abitualmente chiunque dei miei collaboratori è di guardia in pronto soccorso e deve fare un approccio laparoscopico è in grado di farlo.

Per cui le patologie più comuni vengono trattate tutte in laparoscopia, se c'è un'indicazione ovviamente.

Quindi parlo di appendiciti, colecistiti, perforazioni, occlusioni quando c'è l'indicazione.

Indietreggia per favore. Io penso che possiamo accontentarci così con la colla. Che ne dite? Mi accontenterei?

Ok, colla, io però, torno a ripetere che secondo me non è una visione, non è una visione perfetta.

Indietreggia per favore, troppo vicino. Qui il primo goccio di colla io lo metto sempre sul

cooper, poi medialmente al funicolo, lateralmente al funicolo e poi dall'alto verso il basso la

la faccio percolare, un po' così, indietreggia che è meglio, ecco fatto, bene, mi dai per favore il punto, pulisci la telecamera,

questo ha il vantaggio che ha l'asola più grande rispetto a un altro tipo di filo simile, e quindi è più facile, fa fare più bella figura,

Sostanzialmente.

Fammi vedere meglio, per favore.

Fa scendere la rete di lì.

Mietreggia per cortesia.

Oh, oh, si è incastrata.

Sì, l'ho visto.

È molto sottile lì, però si riesce ad avvicinare bene.

Per cui lo prendiamo dentro un po'.

Non vedo bene, è tutto storto.

È storto dall'altra parte, scusa, indietreggia.

Indietreggia, per favore.

questo è un problema

quando è troppo sottile il peritoneo

eh sì e questo

è il limite

anche di tutti i fili autobroccanti

che sono un po' più traumatizzanti

però in media io ho visto

che comunque

quando ci sono delle piccole

piccoli buchini non bisogna neanche

diventare matti perché tanto ho tolto

il primo peritoneo tutto si

abbassa e si chiudono praticamente

da soli

per cortesia la parte superiore simona devi farmi vedere meglio la telecamera balla per favore

che costruiamo di qui. La chiudiamo in qualche modo perché qui non possiamo fare altro. E'

molto sottile e molto fragile. Io sto cercando di essere delicatissimo ma... Allora proviamo

a vedere se ando dei punti particolari qui. Mi prepari per favore del vicryl che attacco

questo questo qua e faccio sì lo attacco anche con questo adesso torno un po indietro uso quello

abbiamo rimediato così non so se si poteva non penso proprio però era la cosa meno intenzione

che potessi fare ok adesso passiamo allora dall'altro lato io mi sposto mi spostate per

cortesia i pedali dobbiamo girare il letto appena verso di me la pinza e la forbice

Allora, repere, spine liaca, che è qua, stavolta iniziamo di qua da mediale, c'è qualche cosa che non funziona? Ah sì, ok, ho sbagliato a schiacciare, scusate.

Ovviamente non stacchiamo mai le aderenze tra il colon e il peritoneo parietale, sarebbe un errore gravissimo, strategico.

Sì, adesso, eccoli qua gli epigastrici, si vedono bene qui che puntano, eh?

Sì, sì, sì, sì.

Questo è un reperto importante.

Ecco gli elementi del funicolo.

Qui sembra un po' più facile la preparazione, perché è un'ernia diretta, che è questa qua.

C'è la fascia trasversalis che si intravede qua.

mi dai la bipolare adesso che va davanti un po', raddrizza l'immagine Simona per favore. Talvolta

queste manovre di trazione sono molto comode, basta farle in maniera delicata senza strappare

eccessivamente e facendo l'emostasi subito, per cui io nella mia mano destra ho una pinza bipolare,

In modo che se ho necessità di coagulare, coagulo subito.

Ecco, nelle grosse di rete fai qualcosa sulla trasversale, su un'applicatura, una legatura?

No, abitualmente no. Cerco però di mettere sempre, di stare molto attento al posizionamento della rete,

che deve essere coprire bene il difetto

per cui

il rischio è talvolta di mettere una rete

o troppo in alto o troppo in basso

allora bisogna calibrarla bene

per quello che la rete ampia

ti tutela di più da questo punto di vista

si devo dire che io

ho provato anche per un certo periodo

a fare un'applicatura

o con un loop

o con appunto un paio di punti

perché

pensavo che forse

c'era stato qualcosa in letteratura

che si diceva, che forse riducevano un po'

l'incidenza di sieromi, in realtà

nella mia esperienza questo non è cambiato

in maniera significativa

anche perché devo dire che comunque

sono comunque pochi i sieromi

che ho visto

l'ho fatto invece altre volte

perché con

con la protesi che utilizzo io, il buco diretto vuol dire mancanza di aria di aderenza

e quindi metto un loop per avere un piano su cui appoggiare la protesi

in modo che prenda su del tessuto,

se no lì in realtà si crea un cuscinetto di gas che non fa delire la protesi, solo per quello.

No, no, vediamo bene. Adesso andiamo a rivedere il cooper anche di qui.

Qui si vedeva molto bene prima la vena. Sì, pulisci per favore.

pulita qua

ecco qui si vede molto bene

la fascia trasversalis

mi dai per favore la forbice

fammi vedere Simona

per cortesia

bene, andiamo

che è qua

eccolo qua

adesso stacchiamo un po' meglio qua

ok

Ok, adesso puliamo un attimo, mi dai la garza qua, altra pinza, adesso lo spostiamo immediatamente,

Ecco fatto, vediamo un po', stacchiamo qua, vediamo se dobbiamo parietalizzare meglio qua,

no, non ho la pinza giusta

forbice

e io direi che è così

siamo quasi contenti

facciamo saltare questo

ci scontriamo

una pinza

scusate, Nicoletta, arrivederci

ci vediamo lunedì

scusate, sto salutando la nostra caposala

che ci ha aiutato

oggi davvero

con grande professionalità

grazie Nicoletta

figurati

ovviamente dovremmo ringraziarla

anche noi quindi di riflesso

non sembra ma tutto quello che

sta fuori è fondamentale

perché noi possiamo lavorare in tranquillità

e quindi

devo dire che

c'è molta

disponibilità e quindi

questo ci facilita molto

nel nostro impegno

oggi è da ieri che

i nostri

I nostri operatori di sala operatoria lavorano insieme a Roma e quindi facendo vedere penso anche delle cose molto interessanti, questa forse è la più banale come tipologia di intervento, ma serve anche questo.

Assolutamente, poi uno dei miei maestri mi disse una volta che in chirurgia l'intervento più facile è l'apendicectomia, il più difficile è l'apendicectomia, quindi è un mestiere in cui la banalità non esiste.

Direi che qui si vede molto bene l'orifizio della diretta, qui abbiamo visto bene il cooper che è qua, gli elementi del funicolo, i vasi e il deferente, abbiamo visto bene la vena iliaca esterna,

E qui ci siamo lateralizzati fin tanto che basta per non andare a irritare i nostri nervi e quindi direi che dobbiamo accontentarci, siamo abbastanza soddisfatti.

Senti, mettiamo la rete, aspetta, forse qui dobbiamo spostare un po' ancora il lipoma.

Qui è più confuso del solito perché c'è stato questo intervento sulla prostata, che c'è un po'...

Mi dai la bipolare, per favore?

Però, come vedete, è una controindicazione relativa.

Mentre la prostatectomia radicale robotica, io controindico l'intervento laparoscopico.

Non so se sei d'accordo.

Ma guarda non è una regola assoluta, mi è capitato di fare un'ernia laparoscopica a pazienti operati e appunto di prostatittomia non c'è una regola, ci sono riuscito relativamente attualmente e un'altra volta invece sono diventato assolutamente pazzo.

forse però è un approccio un pochino

quando ci si deve

affidare alla fortuna forse è meglio

passare per via anteriore

direi che allora non va fatta come primo

approccio all'ernia laparoscopica

all'ernioplastica laparoscopica

perché è un po' più difficile

ad esempio questo caso non è stato

particolarmente

difficile

però

è molto variabile

dipende molto anche

anche dalla configurazione anatomica del paziente,

dipende da tutta una serie di fattori che possono più o meno ostacolarti.

Arrivo, arrivo, Simona.

Qua c'è il cupo, qui riusciamo a metterlo.

Dobbiamo preparare un po' più di qua, a lato,

staccare un po' qua, i nervi, ecco di là.

Io direi che così è a posto. Se siete d'accordo, incollo.

Sì, sì, sì, va bene, va bene.

Mi sembra che abbiamo ben posizionato e disteso la rete.

Probabilmente dall'altra parte erano maggiori le aderenze, di cui ho visto che è avuto meno difficoltà.

Sì, dall'altra parte è stato un filo più difficile.

Sì, specialmente sul lato mediale dove appunto ce ne aspettavamo e c'erano.

Ok, bene, non ce n'è più. Ah, blu. Allora, mi hanno detto che rispetto al precedente questo strata fix cambia solo per il colore rispetto al precedente.

Guarda, io sono abituato a usare invece il V-Lock e quindi mi diverto di più con... Anche questo qua ha l'ansetta più grande come quello di prima o come quello del V-Lock?

Sì, questo è come quello di prima, soltanto che cambia il colore.

Ah, ho capito, no.

Devo dire che rispetto all'altro bisogna pregare meno San Cirillo, è molto più semplice da centrare, perché normalmente io vengo preso in giro mentre faccio questa manovra, perché dicono che sono vecchio e quindi non vedo bene.

Esatto, esatto.

ecco e io chiaramente poi mi offendo sempre relativamente scherzando mi offendo è non è

che no rete simona tiene una posizione se no io divento matto invece io confido sempre

sulla fortuna che è la prima volta che mi portarono un vlog nella mia vita ho fatto

subito, non è più successo

sì ma è un male comune

quello lì

io mi porto avanti con i giovani

con gli specializzanti

io dico subito, guarda che adesso non ce la farò

quindi non farlo spiritoso

però c'è da dire che questo

non è un

non sono manovre che si imparano

immediatamente, ci vuole un po'

di pazienza

e ho notato che anche

che i più giovani

non è che lo facciano

con quell'immediatezza

che di solito li contraddistingue

no no no infatti

oggi sono qualche piccolo trucchettino

adesso vedo che questo qua è un po' più morbidino

poi vabbè il passaggio con l'asola più ampia

è più semplice

però con il V-Lock che ha l'asola molto più piccola

un altro trucco che io chiaramente

non spiego mai

agli alzandi perché se mi prendono in giro

io non gli spiego niente

è appena lo passi

pungi con la punta sulla parete

in modo che non ti scappi fuori

perché se no ti spari proprio

ecco qui abbiamo anche più

peritoneo rispetto alla parte

controlaterale

quindi è un po' più semplice anche questo tempo

Silvia mi sembra che

questo filo funzioni bene

Silvia Ghezzi è la nostra

specialista di prodotto

che oggi ci sta

sta facendo il tifo

qui in sala operatoria

allora potrebbe passare a trovarmi

bisogna sfruttare

la situazione congressuale

anche per le relazioni

certo

adesso mi congratulerò moltissimo

per la tua sala operatoria

eccetera con il marito della tua caposala

con cui lavoro

ah certo

un po' di campo anche

senti una curiosità personale

invece tu in termini proprio di risultati

cioè questi famosi sieromi

che impressione ha avuto

comunque che dati avete

in questo senso

ma dunque io devo dire che

la sensazione è che

in alcuni casi

ci sia un certo grado

di edema e quindi

verosimilmente al di sotto c'è

un po' di siero

Però non è una condizione che ci ha preoccupato o ci preoccupa troppo, perché devo dire che tende a riassorbirsi da solo, per cui alla fine grossi problemi non ce ne dà.

Sì, abbiamo tolto la... sì, bene, ricontrolliamo di là. Lì c'è un punto ancora che non è ben... forse qui conviene mettere un punticino.

Io preferisco chiuderlo perché lì c'è la rete. Ho avuto un dispiacere, uno per fortuna, solo uno, in cui una mancata chiusura completa,

che un'ansa si è infilata in un pertugio provocando un'occlusione intestinale nell'immediato decorso post-operatorio.

E allora sono molto, molto prudente su questo tempo. Non so se è esperienza anche tua.

Sì, non è stata una complicazione diretta, l'ho visto all'inizio dell'esperienza, ma non le facevo ancora io.

Ho visto una decenza della struttura del peritoneo che ha dato un quadro occlusivo,

che ha richiesto una riesplorazione laparoscopica e una ristruttura,

però parlo ancora dei tempi in cui il peritoneo era chiuso con le metalliche.

Poi non l'ho più visto, personalmente i sieromi, quello che credo di aver imparato è che una

delle cose più importanti è non fare assolutamente nulla, se non in casi eccezionali, ma a me

non è mai capitato, si riassorbono tranquillamente, bisogna solo tranquillizzare i pazienti.

Mi è capitato di riesplorare una ernia laparoscopica bilaterale

Ma perché nel post-operatorio ha avuto un dolorino

E' andato in un'altra struttura dove gli hanno diagnosticato una recidiva

E quindi questo è arrivato, si è trovato in porto soccorso un collega un po' più giovane

Che non aveva confidenza, insomma io me lo sono trovato direttamente in sala operatoria

Non aveva assolutamente un fico secco

ahimè

quindi i seroma

sono un problema

forse un falso problema

non sono poi così frequenti

dipendono secondo me molto

da come

fai la dissezione

non dall'ampiezza della dissezione

ma da quanto traumatizzi i tessuti

sono nettamente più frequenti

nelle grosse dirette

nelle oblique esterne non ci sono

praticamente mai, io poi faccio molta ecografia

quindi me li rivedo magari spesso in ecografia, nelle oblique non ci sono praticamente mai, basta un po' di compressione e basta.

Certo, sono assolutamente d'accordo con te.

Bene, io direi che considererei concluso l'intervento, vi ringrazio per l'attenzione,

scusate se abbiamo avuto qualche piccola emorragia di troppo,

ma direi che alla fine

possiamo considerarci moderatamente

soddisfatti

certamente ringrazio

tutti voi, tutta la vostra equip

e poi personalmente è stato veramente un piacere

risentirti e rivederti

altrettanto

ci vediamo l'anno prossimo spero allora

speriamo di cuore

buon congresso a tutti, ciao Roma

ciao e grazie