DE PAOLIS BONIFICA INTRAOPERATORIA

Allora, per cortesia in sala ricominciamo il collegamento, di nuovo buongiorno a tutti e a chi è in platea, questa è l'ora del pranzo per cui molti saranno andati a riposarsi dopo le fatiche del mattino.

noi riprendiamo se poi qualche moderatore è con noi sia modo di chiacchierare

altrimenti procediamo con la descrizione del caso clinico

si tratta di un signore, scusate io ho un riflesso nello schermo

ecco adesso ne ho dato via, ho un riflesso del vostro monitor nello schermo

potete? No, va bene

è un signore di 75 anni ricoverato con un accesso dal pronto soccorso

per un modesto ittero, comunque 4 di bilirubina totale prevalentemente diretta.

Il paziente ha i primi accertamenti risultato avere una litiasi della colecisti e un sospetto di litiasi della via biliare.

Alla colangio risonanza è stato confermato avere una dilatazione delle vie biliari,

un impilamento di calcoli nella porzione distale della via biliare, si è confermata la litiesi della Colecisti

e una modesta di restringimento in prossimità dell'ultimo tratto della via biliare

Avremmo interpretato come più verosimilmente un quadro infiammatorio con questi calcoli residuali nel tratto intermedio della via biliare.

Abbiamo quindi convenuto con i nostri amici e colleghi endoscopisti di effettuare una bonifica intraoperatoria,

quindi un rendezvous che come sapete prevede il tempo laparoscopico di colecistectomia e quindi la conferma della litiasi con una colangiografia

o comunque il passaggio di un cateterino che l'endoscopista può recuperare per procedere poi a una RCP.

Ora c'è qualche nota di infiammazione, vedete che il malato, abbiamo iniziato ora l'intervento con un accesso classico ottica e non belico,

Non so se avete anche l'immagine esterna, la vogliamo dare, ma nulla di particolare.

Classico accesso con l'ecistectomia laparoscopica, se avete in ombelico l'ottica, il crochet nel fianco di sinistra e in ipocondrio un palpatore con quattro trocar, la joanne nella mano sinistra, il fianco.

Il quadro intraoperatorio, avete visto che c'è una certa fragilità ed iperemia, segnale di un quadro di modesta flogosi apparentemente.

La colecistia è nascosta da questo poco di aumento che è venuto a occupare la porzione al di sopra del fegato, con un'aderenza lassù,

l'ecografia la colecisti in realtà mi sembra la colecisti come dicevamo con

una parete abbastanza spessita andiamo a fare attenzione sulla colecisti stessa

a un'infiammazione del corpo non corrisponde affatto un'infiammazione a livello dell'infundibolo

e degli elementi e viceversa, quindi ciò che si trova poi nella zona un pochino più delicata

non è detto che sia preventivabile a una prima visione sul corpo della colecisti. Un hilo più

non so se qualcuno

si sono io

chi sei?

mi chiamo Girardello

sono uno dei moderatori

che sono

ho cominciato adesso

il

ho aperto adesso il collegamento

mi ripeti il nome scusa?

Girardello

ah bene

dove sei?

come attività?

ancora in umanità

San Milano, a Rozzano. Intanto do il benvenuto qui a Roma a te e alla tua

equipa e alla tua sala operatoria. Ho sentito che sarà un'equipa estremamente

complessa perché ci saranno anche gli astroenterologi.

Sì, abbiamo come dicevamo stamattina dovuto cambiare in corsa un po' il

programma della mattinata e di conseguenza ringrazio intanto la disponibilità innanzitutto

di tutti i collaboratori qui della sala, del personale del reparto perché sapete che già

le dirette sono in grado di alterare le dinamiche più tranquille quando poi si creano ancora

delle novità in corsa e ancora di più. Dicevo che abbiamo cambiato il programma e abbiamo deciso di

portare in sala operatoria questo signore, la presentazione l'abbiamo fatta un momento fa,

molto semplice, un caso di tirasicolecistocoledocica che essendo la decisione quella di approcciarla

con i randevuri, chiede appunto la presenza degli endoscopisti che ci hanno dato la loro disponibilità e fra poco arriveranno.

Quindi la complessità in sala aumenta un pochino, spesso si discute su quale sia ancora nel 2017 il miglior approccio all'itiasi con le cistocore docica

E nelle discussioni è vero tutto il contrario di tutto, come si dice, io stesso ho avuto periodi diverse con convinzioni non tanto diverse quanto necessità di adattare alla situazione diversa che può variare da ospedale a ospedale la decisione di effettuare un tipo di approccio e di strategia piuttosto che un altro.

Allora, io sono un anestesista, ho incominciato la chirurgia laparoscopica nel 1989, quindi qualche annetto fa, quindi le prime colecisti e via di seguito, quindi ho seguito un po' tutta la storia della chirurgia laparoscopica che in fondo è partita dalle colecistetomie,

Ho ancora avuto discussioni accanite con i miei chirurghi su cose che ormai più o meno

penso che vengano adattate più al paziente che alla sede, cioè non so, fare subito dopo

una colecistite operare al volo, non operare al volo, aspettare 36 ore, 36 ore, se è un

Un paziente anziano se ha i calcoli nel corredo può fare prima l'RCP, dopo l'RCP.

Insomma queste cose le abbiamo vissute un po' tutti, in tutti questi anni.

È vero, come hai detto tu, tutto è il contrario di tutto.

Di tutto, esatto. Mi dai una clip perché mi è scivolato il crocevole.

A distanza di tutti questi anni penso che la cosa più logica sia adattarsi un momento al paziente.

si dipende l'età dipende come come ha reagito all'evento dipende un po da

tutto ecco qualche volta ti dicono no facciamo prima le rcp poi magari in

realtà le rcp ti complica la vita verissimo

facciamola con i cisti e poi dopo facciamo le rcp e poi dopo ti travi nei

pasticci perché dipende insomma secondo me dipende molto forse il fatto di poter lavorare tutti

assieme è la cosa migliore anche se effettivamente non è molto semplice allora io credo che la scuola

l'equipe poi sviluppa delle strategie abbastanza comuni laddove la disponibilità degli endoscopisti

è una disponibilità piena come abbiamo noi con possibilità di organizzare in modo relativamente facile, ma toglierei anche il relativamente, noi abbiamo facilità, grande collaborazione e credo che la tattica di avere una singola procedura per il paziente sia indubbiamente un vantaggio notevole.

dove viceversa la situazione non è così favorevole perché gli endoscopisti sono a volte in sale distanti

con un lavoro che non riescono a smaltire, con anche un riconoscimento delle loro diverse abitudini

per cui un conto è lavorare nella propria sala, un conto è andare in un'altra

che se coadiuvati nel caso del randevù dalla presenza di un filo guida

sono endoscopisti che preferiscono la loro procedura

e se come ho disegnato anche mi sono trovato in passato

endoscopisti bravi che preferiscono bonificare prima la via biliare

con alto successo e fare poi subito dopo la colecistectomia

mi sono trovato con questo tipo di strategia, l'ho condivisa

Non me ne sono pentito. Poi abbiamo fatto un discorso su quale potesse essere, e ne potremo parlare, il momento migliore per la successiva colecistectomia. Questo è un fatto interessante anche dal punto di vista economico, dei costi eccetera.

Ripeto che però il paziente a cui viene proposta una singola procedura con una soluzione in unico tempo non disdegna certamente questa opportunità.

No, per questo ti dicevo che è anche un po' legato, non solo, vabbè, anche le condizioni del paziente, per l'amor di Dio, non metto mia mente in dubbio, ma è legato un po' all'organizzazione.

bravissima

non è sempre semplice organizzare

una cosa di questo genere

soprattutto se ti capita abbastanza

in urgenza

se puoi organizzarla con due o tre giorni

di anticipo va bene

ma se ti capita in urgenza

però significa che il malato

soggiorna

due o tre giorni

il malato soggiorna due o tre giorni

in attesa di una procedura

ormai con i tempi ristretti

l'esigenza viene anche prima o meno

Con i tempi ristretti, i problemi di costi, è chiaro che comincia a diventare anche questo, oltre che per il disagio del paziente stesso che deve immaginarsi due o tre giorni di questa attesa, se poi per caso si va verso il fine settimana, si slitta di un weekend.

insomma sono facilmente

hai ragione però non tutti gli ospedali

sono organizzati

non tutti sono organizzati

infatti e questo fa sì

che la

metodica si apra ancora

a tante discussioni

per l'appunto che non si limitano all'aspetto clinico

ma investono anche

altri ambiti

anche sull'aspetto clinico

poi c'è discussione

perché una qualche

Qualche evidenza in letteratura che questa sia forse la procedura migliore è stata portata, vi sono ormai molte cose scritte in letteratura a tal proposito.

Però anche questi lavori qualche bias di arruolamento ce l'hanno e quindi la verità non è mai così certa sul fatto di fare il miglior risultato con questa tattica.

allora io sto anche un pochino guadagnando tempo gli endoscopisti a questo proposito benissimo

allora noi possiamo procedere a questo punto alla colangiografia vedete che abbiamo effettivamente

un cistico grosso che giustifica il fatto che la via biliare sia occupata a sua volta da alcuni

detriti facciamo con una piccola incisione un'apertura del cistico per far passare il

volevo ancora vedere l'inserzione della via biliare che sembrerebbe essere prossima a questo

punto vedete si vede abbastanza bene no? andiamo a incidere più vicino alla colecisti e delle

forbici Alberto prenditi un possiamo già mettere anche il cateterino per farlo arrivare in vicinanza

mi fai vedere qui i bisturi

il cateterino

ho fatto l'incisione

penso che ci voglia l'introduttore

no l'introduttore

mi mandi giù

ok

mi dai un momento un'altra

via la forbice

va beh la teniamo

per il dopo

andiamo a fare una piccola incisione

sul cistico

c'è ancora qualcuno? siamo collegati?

non sento più la voce

ci sono ci sono

ah ci sei

di solito questo momentino un pochino

ah che gentile che sei

allora aspetto

parliamo nei momenti più

vedete che esce

poi ci sostituiamo con l'aspiratore

e il palpatore

togli pure questo

una Joanne anche di qua

Joanne

andiamo giù intanto

tieni il filo guida

allora

togliere l'abocat

mi sfili questo, sfila quello, aspetta che ce lo stiamo portando via perché, fammi vedere il filo guida che è sceso, scusate, ok, adesso vai, il filo guida serve per far scendere un mandrino che rispetto all'abocat favorisce le manovre poi della guidina, adesso passa la parete con forza pura, perfetto, va bene,

Bene, adesso questo ci mantiene la via, è un micro trocarino quello, mi dai la guida per la colangiografia, sfiliamo adesso questo, l'hai aspirato un pochino là sotto, non va?

così non mi scappa questo mi date il cateterino della colangio lascia pure questo

Prova, aspetta.

Pronto?

Sì.

Non ho mai capito perché questi cateterini per me con angio sembrano vivere di vita propria.

Vanno dappertutto tranne nei posti dove tu vuoi metterli.

Finché non vanno nelle mani dei radiologi, allora poi quando li vedi sono bravissimi loro a percorrere qualunque fratto e qualunque strada.

questo, dobbiamo riconoscerli, prova a scendere col cateterino, vediamo se abbiamo curva

mamma mia, che antipatico, ferma, vediamo se riesco a aiutarmi con l'altra pinza, tienimi

sulla colecisti benissimo ma che allora mandami giù cateterino fino ad arrivare no ma non può

arrivare da lì cateterino perché poi la trova il fermo del no scusate abbiamo fatto un pasticcio

con l'introduttore non può arrivare perché poi abbiamo questo che deve uscire abbiamo inserito

dov'è il cateterino della colangio qual è dei due non vedo questo qua mi dai un abboccato un attimo

Sì, vieni via

Dammi l'Avocat

L'Avocat 14

La punta è forata di questo

Ok

Adesso abbiamo fatto purtroppo fuoriuscire

Siamo tornati indietro con questo

Che poi ci perde, va bene

Ecco, abbiamo finalmente il cateterino

Andiamo direttamente con questo

aspetta perché anche questo

prende un'altra piega

c'è l'infondivolo che ha un pochino

da dietro poi me lo attorciglio

intorno alla mia Joanne

andiamo fin punto

prendi con un'altra Joanne

magari mi aiuti a tenerlo fermo

perché altrimenti mi scivola per la decima

volta

intanto do il benvenuto

al dottor Reggio che

è l'endoscopista

che ci coadiuva nella facciamo la colaggio adesso questo cateterino da colaggio dario se vuoi c'è

una pinza qualunque lo stufato faccio adesso andiamo giù abbiamo il contrasto e la allora

qui mi dai una clip che fermiamo qualcuno con l'acqua deve verificare che scenda il liquido

che la clip non blocchi la discesa del mezzo di contrasto. Mettete pure in posizione il letto

per far entrare l'apparecchio della colangio e la clip con la siringa verifica. Fermi con

ho letto adesso. Allora puoi verificare che scende. Scende ancora? Sì. Va bene. Lasciamo gli strumenti

e veniamo con l'apparecchio. Mi dai poi il contrasto. Questa è sembrata la manovra più difficoltosa di

tutte. Quella di infilare il cateterino? Sì. Sì ma abbiamo... Forse perché uno si aspetta che sia una

cosa semplicissima. L'abbiamo tirato dieci volte e poi invece io li ho sempre visti tornare fuori come delle schegge.

Difatti. Sembrano delle piccole bisce. Adesso questo. No, no, lasciamo per far scendere poi il filo guida.

Se mi date... c'è un secondo... ma non c'è adesso il filo guida, dovrebbe essere fuori. È solo imboccato qui.

adesso verifichiamo

allora possiamo

se riesce a vedere

noi vediamo tutto blu

vedete tutto blu perché

state inquadrando

ah vedete

adesso si posiziona con la telecamera

l'apparecchio

mettiamo

diamo un attimo un ferro e vediamo scopia

così vediamo di aver orientato

correttamente

un colpo di pedale

sulla scopia

quello dove c'è l'immagine

direi che siamo messi

correttamente

questo è solo della canola

che è diverso

invece se vuoi andare a girare

devi farlo da lì con un ago

a questo punto

allora

questo

si mi dai un aghino

sfidiamo

Vediamo l'inizio dell'unago qui.

Sì.

E iniziamo da qua?

No.

No?

È bellissimo.

Voi riuscite a vedere l'immagine della scopia?

Vediamo l'immagine della scopia, non benissimo perché balla un po', ma insomma la vediamo.

Riusciamo a fare il meglio possibile intanto che...

Non l'avete ancora iniettato?

No, aspettavamo di cercare di darvi la migliore delle immagini possibili, adesso vediamo.

Riesci a collegare? Ok.

Proviamo a dare scopia un attimo.

Passa molto poco, abbiamo un cateterino molto lungo, perde un po' qua, perde un po' tanto.

Qui l'innesto.

Mi date un'ago da insulina?

Non capisco perché.

E un attimo la scialitica.

No, no, ma è di qua. È tutto. È dell'altro contrasto perché è colato fuori da questo...

Scusate, ma è possibile che questa siringa non innesti?

Mi date un'altra siringa?

Sì, ma è laghino con... Mi date un'algo normale?

Attenzione che ne è caduto uno lì. Ecco.

Quello è quello di prima?

Quello è il sulino. Questo qui va bene.

Allora, vediamo se adesso, danoscopia, si vede, si vedono dei difetti di riempimento, li riconoscete? Forse voi siete lontani, ma...

No, più che altro ogni tanto diventa chiarissimo, però insomma si vede lungo il percorso che ci sono dei buchi, chiamiamoli così.

Sì, bravissima, quella è l'escrizione, vedo dei buchi in questo percorso.

Il passaggio in duodeno non è ancora avvenuto, non è pronto e questo è un altro segnale di... va bene, la colangiografia conferma e quindi possiamo procedere.

Sì, lo avviamo, mi cambi la siringa, mi dai acqua, adesso però devi farmi vedere Alberto, se no non lo vedo, lascia pure.

Ancora un momento, laviamo, se vuoi dare un colpo di scopia perché diluire a volte favorisce anche la visuale, ti è sufficiente Dario? La tua mano, stop scopia, non è bello farla vedere.

Va bene, tagliamo qui. Allora, accorciamo tutto questo lunghezza e col filo guida togliamo di mezzo la siringa della colangiografia. Andiamo al capo della… ce l'hai tu il capo?

Ok, stiamo facendo scendere, speriamo che la clip non dovrebbe bloccare il passaggio del filo guida perché se passa il contrasto questo a sua volta scende, un colpo di scopia, vedete che noi vediamo a forma un'ansa prima di sbucare,

No, noi vediamo solo blu.

Ora è passata, ora è passata.

Possiamo fermare la scopia?

Sì.

Va bene, avete visto il passaggio del filo guida in Duodeno o comunque ci credete?

Vi crediamo.

Va bene, allora sospendiamo la scopia perché adesso è compito degli endoscopisti.

Cercheremo di farvi vedere le loro immagini che sono sempre suggestive.

Qui si è sposizionato, è uscito. Va bene, lo tengo io.

Sì, sì, Dario procedi pure.

Oh, Dottor Barletti, un saluto.

Ora noi abbiamo una grande collaborazione con gli endoscopisti.

Ora riusciamo a darvi l'immagine endoscopica.

lei sta riprendendo lo schermo o l'uscita del canale endoscopico

e qui la collaborazione si estende ad anestesista e endoscopista

perché ricorderai come all'inizio ognuno combatteva su questo fronte

Sì, c'è una certa battaglia a livello della faccia del paziente

Esatto, ma anche in questo si è capito che la collaborazione

Dopo che qualche tubo è uscito.

per nulla facile la loro azione, dicevamo che è vero che il filo guida favorisce ma altre cose sfavoriscono

e qui rientra il discorso che facevamo inizialmente di quanti amino anche fra gli endoscopisti non essere favoriti dal filo guida

purché nella loro sala ci sia tempo e modo di operare bene e viceversa qualche volta trovare l'agevolazione della papilla individuata dal filo che esce.

Abbiamo scritto anche qualcosa in letteratura a proposito, ecco il filo guida, vedete le immagini, chiedo al dottor Barletti se può stare un pochino laterale rispetto allo schermo, riesce così?

Io vedo un filo, penso sia il filo guida.

Si vede?

Sì.

Bene.

Eccolo qua.

Ecco il filo guida.

Non è detto che il vedere il filo guida renda così immediata la visione della papilla.

Anche qualche volta, vedete, si torna in stomaco.

Bisogna assumere, questo lo diciamo per chi in platea avrà certamente a sua volta modo di commentare con i propri specialisti.

ecco la papilla che

credo che tutti conoscano

adesso tecnicamente la procedura

consiste nel recuperare da parte

dell'endoscopista il filo guida

adesso vedremo arrivare

dalla punta dell'endoscopio

ecco che

progredisce indietro

ti recupera un po' di filo guida

ecco questo lo faccio io

dall'esterno della parete del paziente

e la pinza va a catturare

sì, in modo che entri

nella dormia che fa da

ritiriamo quel tanto

da fare magnifico

vedete

adesso l'endoscopista

ritira e tocca

a me far progredire

il filo guida ed è una

garza bagnata che favorisce

di questo filo guida che potrà

invece progredire il papillotomo

al di là

delle ragioni

prima di ordine organizzativo, di vantaggio della singola procedura,

io credo che vada sottolineato come grande vantaggio,

è effettivamente, mai l'azzeramento, perché sarebbe bello parlare di questo,

ma l'abbattimento della percentuale di peramilasemie, diciamo.

Beh, perlomeno si sa che arriva dal cistico,

salendo dal basso

qualche volta non è che ci imbrocchi

proprio bene

abbiamo visto le RCP

estremamente complesse

e spesso

incasinate

difficili

infatti è chiaro che

fino adesso il trauma su questa papilla

di fatto non vi è stato

la loro azione

ecco qui

è assolutamente mirata

Esatto, mi diceva di nuovo, sì, il dottor Reggio, quello che dicevamo prima, la procedura in un unico tempo è molto gradita ai pazienti, me lo sottolineava il dottor Reggio, loro che hanno esperienza ovviamente della manovra fatta, paziente sì in sedazione, ma comunque sveglio.

se volete poi

sentire il commento anche

dei nostri endoscopisti abbiamo un microfono

se a procedura fra un momento

volessero fare le loro considerazioni

perché poi si tratta del loro

lavoro perché ormai

la parte chirurgica

sulle RCP

complesse magari

le sedazioni diventano

spesso delle vere e proprie anestesie

senza

Senza intubazione e roba del genere sono abbastanza pericolose, perché la sedazione profonda nel nora, diciamo così, qualche volta può essere abbastanza...

Chiedo al dottor Barletti di spostarsi un po' alla sua destra, così, dato che alle sue spalle c'è la camera, si vede?

sì sì si vede

effettivamente possono essere qualche volta

lunghe indaginose

faticose anche per l'anestesista

e pericolose per il paziente

certo

è ovvio che

fare questa procedura

insieme durante

l'anestesia

dà sicurezza a tutti insomma

compreso

gli dai tutto il tempo che vuoi

al gastroenterologo per fare sto lavoro

insomma

non si sente pressato

presso dall'oddio

scende la saturazione

scende la frequenza

cioè il patente è stabile

e puoi prenderti tutti i tempi che vuoi

sì

e questo dovrebbe essere

il nostro pensiero

e ciò che guida anche la scelta

adesso parte le considerazioni che ormai facciamo nostre

perché a questo ci abituano

cioè dicevamo di costi

di tempi

ma se

Ti lascio venire il filo un po' di più. Dicevo, al di là di tutte queste considerazioni, mi temete solo un limite, mi scappa la guida. Ho perso la guida, non tiratela. Io l'ho persa tutta, tanto ormai voi siete a posto.

stavo dicendo

che tutte queste

considerazioni in effetti

non dovrebbero essere nostre

al di là del fatto che non è che

non ci facciamo carico

delle considerazioni economiche

però se come tu dicevi

adesso torniamo alla procedura

hai un microfono

credo se te lo fai dare

no no te lo porgono

Siamo sopra, abbiamo posizionato un filo guida nella via biliare intrepatica, adesso veniamo indietro col papillotomo, forse il dottor Balletti dà ancora un piccolo taglietto lì, la posizione della sfintero non è mai buona purtroppo durante il randevù, questa è l'unica roba che lo rende complesso, per il resto è veramente una metodica semplice.

l'endoscopista è molto aiutato dal chirurgo

la bile già esce

adesso useremo un litotritore

perché un'altra delle cose

che la rendono un pochino

indaginosa per noi

è il fatto che le apparecchiature delle sale radiologiche

spesso sono

non sono ottimali

delle sale operatorie rispetto alla vostra

scusa, ho sbagliato

e allora in genere preferiamo usare

dei dormia

o dei litotritori un pochino più robusti

per non rimanere incastrati anche per non fare cattiva figura verso il chirurgo

cattiva figura verso il chirurgo ormai abbiamo imparato talmente ad apprezzare l'aiuto di endoscopisti e radiologi interventisti

che credo vada riconosciuto in tutte le situazioni

richiede indubbiamente il suo tempo

Quindi ormai abbiamo tutti fame di sale operatorie e questa fa sì che una procedura in sale operatoria che impiega più tempo debba fare slittare magari un paziente.

Questa è una realtà, ma rispetto a quello che dicevamo prima, cioè il vantaggio che ne può derivare in termini di bontà di risultato, apprezzamento del paziente e sicurezza soprattutto.

Ma è un po' perché consideriamo le sale di endoscopia come sale fuori, non sale operatorie, ma in realtà adesso, al giorno d'oggi, visto che esistono quasi tutti i grossi ospedali, esiste il Nora, che sono le sedazioni al di fuori della sala operatoria,

quindi comunque anche gli endoscopisti hanno gli anestesisti e roba del genere eccetera, queste sono comunque procedure che durano tempo, non è che sono istantanee, cioè fare un RCP se è complessa puoi metterci anche più di un'ora, un'ora e mezza, non è una cosa immediata.

Perché il gastroenterologo ci si mette, è una procedura da cinque minuti.

Questo può pensarlo forse un amministrativo, ma uno che le ha viste sa che non è così.

Sa che non è così, esatto.

E quindi comunque è la somma di due procedure che richiedono infermieri, anestesisti, monitoraggi, roba del genere, eccetera.

non è una passeggiata

se lo fai tutto in sala operatoria

si sommano ma è la stessa cosa

anzi risparmiano anestesista e qualche infermiere

alla fine brava

queste sono le considerazioni che dobbiamo portare

ai nostri amministratori

quando leggono un po' troppo semplicisticamente i numeri

e non invece l'insieme della situazione

riuscite ad avere le immagini perché la procedura continua a svolgersi qualche volta forse vi

copriamo vedete se è qualche volta sì comunque adesso visto che c'è dentro cos'è il nitro

tritore quello che ha inserito adesso una testa davanti riesce ancora dottor barletti a destra

fai un passetto verso destra

se puoi, grazie

lo so che adesso ci dite che dobbiamo divagrire

adesso usiamo un fogarty

quello che di troppo di solito

sono le teste, anche per i chirurghi

anche per i chirurghi, hai ragione

ha sempre la testa davanti alla telecamera

è sempre quella

che andrebbe, ecco

come Robespierre diceva

provate con un fogarty ora

Sì, abbiamo raccolto granché con il nostro Dormi, adesso proviamo con il Fogarty.

Vediamo?

Di nuovo radiologicamente si riconosce il repere che va nella via biliare intraepatica.

Vediamo?

Vediamo un attimo.

Come vedete il catetere a palloncino Fogarty, gonfiato sul più piccolo, 8,5.

Stop.

Stop, un attimo.

Ora cambiamo il mezzo di contrasto.

In questo momento vediamo il vostro cateterino all'interno della papilla, che entra nella papilla, ma non vediamo altro.

La radiologia... vedete?

No, non ce l'han fatta vedere, per cui...

Aspetta, perché si vede il palloncino che sta scendendo col controllo colangiografico.

...escono dei piccoli frammentini, ora vediamo se la nostra...

Adesso siamo posizionati sulla parte radiologica.

radiologica

e invece su quella endoscopica

ecco

riuscite a vedere

la parte endoscopica

un piccolo calcolo

piccolo, non so se è piccolo

in grosso, non ne ho idea

comunque è passato

sforzando un po' attraverso

la papillotomia quindi

la viabiliare era di un centimetro

quindi un calcolo di 7-8 mm

probabilmente

potete spostare leggermente il monitor endoscopico alla destra

leggermente così da

no scusate è scivolato

ecco

vedete il palloncino

vediamo

si il palloncino lo vediamo

vediamo che stiamo tirandolo giù

si si lo stanno vedendo

un palloncino un po' più grande

subi 11,5

ora in prossimità della regione papillare

ricambiamo

e rigonfiamo il pallone

a 8,5

si calibra

la dimensione

l'estensione del palloncino

che nella parte più ampia

il pallone viene gonfiato maggiormente

nella parte terminale

sposta un attimo la testa se puoi Berletti così vedete la parte idroscopica

si vedo che esce palloncino

ultimo passaggio

volete farne ancora uno ma io penso che

può inquadrare la radiologia adesso cortesemente

vediamo

si vede bene il cistico dilatato

sta uscendo

fate vedere adesso

sta venendo indietro detriti

ecco non so se vedete

l'endoscopia ora si sta

con quest'ultimo lavaggio ripulendo

la via biliare da numerosi detriti

scusa pensate

di lasciare un drenaggio

un drenaggio nella via biliare

penso che non lo lasceremo

se ci sono per esempio

problemi sul cistico nelle

le coccistite acute

o se no direi che è sufficiente

per far uscire

si vede ora

quanta porcheria

non ho capito se gli lasci un drenaggio oppure no

perché si è spento l'audio

no, l'idea di non lasciare il drenaggio

anche perché mi pare che la procedura

sia stata molto efficace

e poi comunque

hai una

sfinterotomia lì

quindi lo sfintero è abbastanza

È ampia la spintelotomia senza dover pensare che vi siano altre difficoltà all'eventuale eliminazione degli ultimi detriti di piccolo diametro che possono rimanere.

Volevano verificare ancora l'epatico di destra, non so se vedete l'immagine radiologica, a me sembrava pulito, vediamo l'uscita ancora una volta, scusa Barletti ci fai?

Ecco, di nuovo l'immagine endoscopica, qualcosa è uscito ancora effettivamente e qui, bravo

a uscire porcheria si aggiunge un ulteriore lavaggio.

se c'è ancora roba lo dreniamo

l'impressione è che effettivamente

continuando nei passaggi

porcheria ve ne sia ancora

allora forse un piccolo stand

a questo punto potrebbe

avere un senso

mi dicono

probabilmente

si è formata una

parata di fango biliare

che è rimasta bloccata

dal calcolo

tirato via il calcolo

il fanobiliare incomincia a muoversi

io sarei dell'idea di non

drenarlo però

se anche voi direi che

la sfinteo è ampia infatti

la sala cosa dice?

lo drenerebbero?

mi chiedono di chiedervi la vostra impressione

tu me l'hai detta, l'impressione tua anche

di una buona bonifica

che non meriti un drenaggio, io sono d'accordo

io non posso rappresentare

i duemila della sala

posso dire la mia

opinione ma

se no dobbiamo fare un'inchiesta

piuttosto complessa

l'esperienza che le vie

biliari hanno questa capacità

di più

parliamo e più sembra volerci

smentire però si

auto bonificano

le vie biliari hanno la capacità

una volta tolto l'ostacolo di

fai un ultimo lavaggio

Così vediamo se... perché qui possiamo anche commentare, lo chiedo anche agli endoscopisti, il fatto di mettere un stent ci garantisce lo svuotamento biliare e su questo siamo d'accordo, ma non so quanto poi favorisca l'ulteriore bonifica di materiale che possa essere lì.

e dato che qui

siete d'accordo

essenzialmente il discorso è che

non si sposti qualche calcolo

che poi aumenti la pressione

non so se avete sentito il commento

del dottor Barletti perché era lontano

dal microfono

anche loro mi dicevano

no, lo stent non ha significato

ovviamente di favorire la bonifica

quanto quello nel caso

di un movimento di un calcolo

che andasse a impattare nella papilla

di non creare un'ipertensione

esatto

io sono abbastanza fiducioso che questo

ok vai

stiamo lavando la via vigliare ora

un ultimo lavaggio ancora si

con il pallone vai su

vediamo

ancora un po'

senza filo

stop

ok

però in questo non voglio influenzare

se vi sentite più tranquilli con un piccolo stand

non dubitiamo

direi che

quest'ultimo ulteriore calcolo

mi convince

che forse

non è una via biliare così

banale, semplice

da non sottovalutare

anche in questi rischi di cui parlavamo

perché qualcosa

il signore ha fatto una bella raccolta

di magma

ha fatto una bella raccolta

dal primo passaggio della dormia

che sembrava non volerci dare soddisfazione

adesso

vediamo

quale stand

pensate di utilizzare

un Tannenbaum

è una

uno piccolo stand

con delle alette che

ne sfavoriscono

la mobilizzazione

o almeno lo dovrebbero fare

rischio di dislocazione

non sempre vero

e qualche volta si preferisce mobilizzare tutta la colecisti preventivamente

per non avere poi il tempo della colecistectomia ad anse distese

qui mi premeva arrivare alla definizione del problema biliare

quindi magari un po' di fatica la faremo

speriamo di non avere

una situazione troppo scomoda

l'endoscopia?

ora dobbiamo, sì

quando uscirà

un loop eventualmente per la via

biliare

poi spiego la

radiologia

questo catetera

dei marker come vedete

posto a 5 cm

l'uno dall'altro così si può avere

un'idea anche

lo si dovesse misurare si molla ora si svita ora svitiamo e diamo libero accesso alla protesi il

collega tiene il catetere che abbiamo testemesso in tensione in maniera tale da consentire il

passaggio della protesi come vedete a queste alette che dovrebbero ridurre ok smonta pure

ci siamo e ora mi sposto ecco la protesi è scesa bene si è collocata con le sue

alette che dicevamo non impediscono poi la retrazione ma indubbiamente la

mantengono un pochino più ferma perfetto perfetto miliare eccolo qua si intravede

bene io credo che gli endoscopisti

abbiano veramente fatto

un buon lavoro

e se adesso appunto ci svuotate

comincerai già

se mi dai

l'ottica pulita a vedere

non so se potete avere anche

l'immagine

della laparoscopia

vedete che sono stati non bravi

bravissimi perché

di là che ci stanno svuotando ora lo stomaco

lo vedete, avete anche l'immagine

non c'è distensione

a valle importante

abbiamo il campo pressoché equivalente

a quello che avevamo a inizio intervento

quindi davvero

molto molto bene

sono usciti, perfetto

io li ringrazio anche a nome vostro

no, vi ringraziamo

noi, grazie da parte

di tutti noi

e anche da parte del dottor Palazzini

per questa parte così diversa

dal solito

Il protagonismo del chirurgo fa sempre sì che si tenda a fare magari procedure in cui il proprio ego possa essere arretriato.

Fermi, fermi, fermi, ci stiamo portando via la colonna, attenzione, ci sistemate la colonna perché l'apparecchio della colangio si è agganciato, bisogna far ruotare l'apparecchio della colangio, credo che sia lì in alto agganciato, molto bene.

riportiamo

dicevamo invece Palazzini quando ha detto

ma avrei un rendezvous ma non credo che sia

ma ha detto no guarda

non abbiamo fatti

ed è sempre una procedura interessante

se puoi farla

torniamo con la posizione adesso

a Malato in Antitrenderenburg

e quindi

benvenga che questo caso sia

stato

alla nostra osservazione

allora possiamo sfilare

sfilare

Sì, il cateterino va bene. Ci date l'antitren d'Ellenburg. Il nero ce lo lasciamo là. Sì, lascialo pure lì. Poi indietro con l'immagine. È tutto un po' rosso, tanto rosso. Tanto rosso. Allora credo che sia proprio un problema di collegamento. Non solo il sangue ma anche la colecistica di solito non è rossa.

noi sul nostro schermo

abbiamo dei colori buoni

non so se la cosa

debba partire da noi

vuoi sentire?

se vuoi do

se mi dai un attimo vado in cabina regia

un secondo

aspiriamo qui

aumentiamo ancora un po'

l'antitrendelenburg

e un po' di posizione

togliamoci questa clip

ok fermi

vediamo se bastano le clip

quella cistico un po' largo, dammi pure la clipatrice, questa è la Challenger, ho già portato il mio messaggio, per cui adesso andranno a vedere,

una volta un pochino l'immagine da farmi vedere meglio, sì, da questo lato, ascolta non è che non vediamo, vediamo, però vediamo tutto un po' sul rosso, ecco,

La prima clip ha ricaricato quella. Qualche volta il cistico è così grosso in questi casi che è necessario mettere un loop. Ora mi pare che invece sia corretto.

mi sembra ben circondato

volevo mettere un'ultima clip

adesso sulla

colecisti perché non si

sporchi il campo

e poi cosce

cosce

adesso la procedura si conclude con

la colecistectomia ovviamente

senza altre

necessità particolari

se non vi sono problemi

sulla fase ultima

in un caso come questo

noi non dreniamo neanche

il focolaio chirurgico

continui a vedere tanto rosso

perché

si vedo tanto rosso

ma è un vantaggio

se per disgrazia

dovessi avere qualche sanguinamento

non si vede niente

potrebbe essere un vantaggio

no adesso

a parte gli scherzi

direi che i colori

sono virati un po' sul rosso

ecco tutto qua

però stanno cercando di far qualche cosa

perché mi è apparso

una roba strana

così vedi meglio, io posso darti più

luminosità da qui però credo che sia

appunto un problema di

mi dicono che sia un problema di trasmissione

perché proviamo a dare questo

può essere, comunque guarda che

l'intervento si vede benissimo comunque

no

il problema è sicuramente di qua

perché Palazzini non può avere problemi

di trasmissione

non facciamo un mito

è il nostro mito

e quindi io sono risposto a

no, il problema è che qui ci sono

tantissime

tantissimi segnali che arrivano

può anche essere che un segnale

si alteri e sia difficile

da individuare

siamo stati anche

diciamo disconnessi se vogliamo

chiamiamo così per un certo periodo

per cui può darsi che

è andato un po'

un pallone, qualche cosa

sulla linea, però

direi che comunque si vede bene

vedo che è una parte che riesce

a togliere

quindi non credo

che abbiamo grossi problemi

No, non ha poi particolare

rilevanza certamente questa

parte della procedura

Ho qui il tecnico

ti informo

ce l'ho qui proprio di lato

che sta

dandosi da fare

c'è un po' di pusso a questo livello

vedete che

stiamo di qua

ah

quindi il colore è arrivato

incomincia ad alternarsi

un momento

ah bene bene bene

questo paziente faceva antibiotici

prima?

li ha fatti all'ingresso in pronto soccorso

come vedi c'è effettivamente

anche una componente come dicevamo infiammatoria infiammatoria si lasciamo

pure in giù e tu glieli lasci dopo in questo caso si la procedura questo

riscontro di un letto che a livello dell'infondibile aveva addirittura una

piccola raccolta quel magma si una goccia di bile mi suggerisce il dottor

buona giustamente che uscita può avere anche inquinato giustifica 48 ore di

copertura antibiotica e poi chiaramente la clinica ci indirizza. Mi hai dato un sacchetto?

Ti dirò che anche io preferisco non fare antibiotici se non le ultra short eccetera

però non bisogna neanche colpevolizzare gli antibiotici di tutto, non bisogna esagerare.

Ok, grazie. Ci portiamo via il gas per l'uscita, ci accendete la sciaritica, lasciami venire via con tutto lo strumento. Grazie, mi date le forbici.

Io credo che a questo punto mi spiace tenere la linea per un tempo che avete probabilmente da gestire meglio che non vedere l'estrazione di un sacchetto.

con la colecisti

abbiamo visto una cosa molto bella

quindi ti ringraziamo molto

ci diamo appuntamento più tardi

avremo ancora delle cose

se non so

il programma lo prevede ancora

mi pare che ci potesse

tornare la linea

tra un'ora e mezza

avevamo un'ernia recidiva

la paroscopica che forse

al pari di questi interventi di oggi

se mi date conferma

io vi ringrazio

va bene te lo faccio sapere da parte della regia

comunque ti ringrazio

anche da parte di

Palazzini per quello che

hai fatto perché questa cosa

diversa dal solito

estremamente

didattica

e bella

grazie ancora e congratulazione

a tutti compresi i tuoi endoscopisti

Grazie ancora di averlo a te. Ciao a presto.