N. VETTORETTO Linee Guida ACOI per l’Appendicectomia Laparoscopica

Possiamo iniziare, buongiorno, grazie di essere intervenuti.

Non so se sta funzionando questo microfono, oppure sta funzionando? Bene.

Quindi buongiorno e grazie a tutti voi di essere intervenuti.

Sono molto contento, ringrazio anche per l'organizzazione e per aver la presidenza di questo simposio

sulla appendicectomia e sul registro di appendicectomia

perché la SUCP da oltre un paio d'anni, l'idea di partenza è stata di Pinuccio Spinoglio,

poi con me e con altre persone nell'ambito della SUCP abbiamo voluto portare avanti questo progetto

dal punto di vista squisitamente scientifico.

Noi sappiamo che oggigiorno realizzare degli audit, realizzare dei registri,

soprattutto per interventi così diffusi come l'intervento di appendicectomia ha una grande importanza a valenza scientifica e in questo il lavoro importante che hanno fatto i colleghi nell'ambito della COI,

Poi nello stilare le linee guida non fa altro che rinforzare proprio dal punto di vista scientifico l'importanza che la comunità chirurgica italiana con SUCP, ACOI e anche altre società che vorranno partecipare e che parteciperanno

possa dire qualche cosa di importante sulla diffusione di questo intervento, sulla prevalenza di una tecnica laparoscopica rispetto all'open e di tante altre cose che vedrete e che vedremo durante la sessione odierna.

Naturalmente l'invito è quello di partecipare in maniera attiva e il moderatore sicuramente è un professionista in questo, il professor Randolfi, che però è raffreddato e con una virose piuttosto importante e poi l'invito successivo è quello di aderire e di partecipare al registro e nelle relazioni successive vi verrà detto quali sono le modalità.

A questo punto il mio ruolo di presidente si ferma, casomai vi prenderò la parola alla fine per trarre le conclusioni e ringraziarvi ancora. Buon lavoro.

Semmai lascia la parola al professor Landone.

Grazie Angelo, buongiorno a tutti. Scusatemi, sarò brevissimo, proprio perché sono molto raffreddato.

Angelo ha già spiegato come nasce l'idea del registro, non è assolutamente in antitesi con la COI.

La COI ha sviluppato le sue linee guida, noi invece abbiamo sviluppato il registro per avere un'idea in Italia di cosa si facesse e cosa si farà, sperando che questa appendicettomia laparoscopica prenda sempre più piede, soprattutto per il training per i giovani, per addestrarli alla tecnica laparoscopica, addestrare anche gli anestesisti in modo che poi il percorso possa essere molto più semplice e facile.

Ma perché un'appendicectomia laparoscopica?

E allora vediamo Vettoretto che cosa ci dice sulle linee guida COI.

Prego.

Stiamo seduti.

Va bene.

Così va benissimo, se è molto più informale...

Solo l'unica cosa per andare avanti, ecco.

Ok, perfetto.

Allora, il capitolo appendicectomia laparoscopica in letteratura è un marasma.

Questo 260.000 voci lanciando le parole su Google, più di 2.000 articoli su PubMed, 69 RCT, 86 tramite analisi, review, e tutte direi di una qualità piuttosto bassa.

Questo è quello che emerge da questo recente studio di Capisce che dice che non ci sono in realtà dei dati per poter mettere in piedi delle raccomandazioni basate sull'evidenza.

Non a caso proprio uno studio randomizzato sull'appendicectomia e la paroscopica

viene preso ad esempio su come non fare uno studio sull'appendicectomia e la paroscopica

perché il campione era insufficiente, perché ci sono dei flows metodologici importanti.

Questo dà un po' un'idea di quello di cui dovremmo parlare.

L'evidenza fa un po' acqua da tutte le parti in questo campo.

Un po' di chiarezza l'ha fornita questa meta-analisi di Stefan Sauerland, che è stato anche il revisore esterno delle nostre linee guida, che nel 2004 ha stilato, poi aggiornandole nel 2009, questa meta-analisi importante che ha messo perlomeno dei paletti metodologici fissi.

Cosa c'è in evidenza? Questo è un lavoro recente pubblicato sul BMJ e tutto ciò che troviamo è un'evidenza che va al massimo come qualità, si può definire moderata o bassa qualità o moderata qualità.

E vedete che la laparoscopia versus laparotomia per l'appendicite è ancora in bilico tra i vantaggi e gli svantaggi, quindi non è considerato, se ci si basa solo sull'evidenza presente in letteratura, ancora non è considerato un beneficio quello della laparoscopia.

E poi è per questo che nascono le linee guida, dove non c'è evidenza ci deve essere perlomeno l'esperienza, il consenso, la riunione degli esperti, qualcosa che possa consentire di superare con la clinica quelli che sono dei dati piuttosto scarsi sulla base dell'evidenza.

E allora nel 2006 le AES ha stilato queste linee guida sulle urgenze, la paroscopia in urgenza, ci sono delle linee guida francesi, ci sono delle linee guida americane che vanno da quelle della SAT a quelle della SAGES, ci sono delle linee guida pediatriche.

E allora nel 2009 ci siamo trovati davanti a un quadro di questo genere e cosa abbiamo pensato?

Facciamo un audit a livello italiano utilizzando appunto la presenza di ACOE sul territorio per poter sondare che cosa in effetti si fa in Italia

perché siamo comunque un paese particolare sotto tanti punti di vista.

Siamo uno dei paesi in cui la laparoscopia è iniziata per prima, in cui per primo c'è stata una standardizzazione della tecnica

che ricordate tutti il famoso pamphlet di Novellino, e quindi abbiamo deciso di sondare e abbiamo avuto qualche sorpresa.

Questo è il questionario che abbiamo mandato, si basava su 15 domande, a risposta multipla, molto semplice,

il campione è stato inviato a 460 centri e hanno risposto più della metà, per cui comunque un campione significativo.

Questa è la percentuale di appendicectomie eseguite con la tecnica laparoscopica in Italia.

Voi vedete che più del 90% dei centri che hanno risposto la fa in percentuali variabili.

Diciamo che più della metà ne fa meno del 50% in laparoscopia di quelle che capitano.

Però c'è anche una fetta consistente, circa il 25%, che fa quasi tutte le appendicectomie in laparoscopia.

Vediamo che non c'è una differenza significativa in queste percentuali per quanto riguarda la distribuzione geografica e per quanto riguarda anche la presenza di questo intervento nei centri maggiori, quindi comunque nelle città maggiore di 500.000 abitanti.

Delle differenze interessanti però, questo è un grafico un po' difficile ma cerchiamo di interpretarlo insieme, delle differenze si possono riscontrare nella tecnica e dove si possono riscontrare tra centri che fanno poca appendicectomia laparoscopica o tante appendicectomia laparoscopica.

Quello che è interessante si vede che i centri che usano di frequente l'appendicectomia laparoscopica di fatto hanno delle indicazioni di tipo all-camera, cioè la usiamo per tutti, non la usiamo per pazienti selezionati.

Per esempio fanno uso di poca tecnologia ad alto costo, ad esempio hanno delle percentuali di chirurghi all'interno del team che sono piuttosto alte che fanno l'appendice clovina laparoscopica.

Cosa vuol dire? Che non c'è, la maggioranza dei centri in Italia da questo sondaggio risulta avere un 30-40% di chirurghi che fanno questo tipo di intervento, mentre gli altri no.

più si diffonde

la tecnica e più chirurghi

sono in grado di farla

questi sono dati su cui pensare

la prima deduzione che ne abbiamo tratto

è che forse serve

visto questa disparità

di vedute

ma anche vista la diffusione

ricordiamo che più del 90%

dei centri in Italia in effetti la fa

anche se poco

serve forse avere

qualche paletto

serve forse avere qualche linea che possa aiutare il chirurgo giovane che di notte si trova ad affrontare un'appendicectomia laparoscopica.

Quindi questo è stato il percorso che è stato fatto, il percorso è durato due anni,

è partito nel 2009 ed è terminato con le pubblicazioni internazionali quest'anno

e si è sviluppato lungo due congressi nazionali a COI e questo è il risultato.

abbiamo riunito

un panel di esperti

li abbiamo fatti discutere

abbiamo rielaborato le loro

discussioni in checkpoint

diciamo un pre-statement

questi statement poi

sono stati vagliati alla luce

della letteratura e

validati da revisori

interni ed esterni

che abbiamo voluto

volutamente prendere al di fuori di ACOI

quindi gente che comunque

Comunque non aveva niente a che fare con il processo di elaborazione di queste linee guida e poi questo è il risultato, un risultato appunto fruibile a tutti tramite un libretto che è stato presentato all'ultimo congresso nazionale a Pestum e che è disponibile per voi e attraverso una pubblicazione appunto che in questo momento è alle stampe su colorectal disease.

Il lavoro che è stato fatto è stato quello di selezionare la letteratura chiaramente e di trarre delle conclusioni, conclusioni che hanno un livello di evidenza, abbiamo usato la gerarchia di Oxford per classificarla perché è quella un po' più conosciuta e quella anche un po' più semplice.

E allora cosa vediamo? Passiamole velocemente, se c'è modo di discuterne ne discuteremo volentieri.

La diagnosi. Per la diagnosi i livelli di evidenza più alti sono sul fatto che la diagnosi di appendicite a tutt'oggi è fondamentalmente clinica.

C'è un grosso aiuto nei centri che usano l'ecografia, perché l'ecografia può essere un complemento di fatto all'esame clinico.

La TAC è utile, può avere una buona sensibilità, però è riservata al momento attuale, anche come evidenze, ai casi specifici, cioè dove la clinica e l'ecografia sono dubbi oppure nei pazienti anziani, ad esempio, dove la percentuale di patologia diversa, quindi che entra in diagnosi differenziale con l'appendicite acuta, diventa più importante.

L'osservazione clinica. Abbiamo delle evidenze, questa volta basate su randomizzati controllati anche italiani, che c'è un valore della cosiddetta osservazione attiva, che è raccomandata quando non c'è peritonite ma quando c'è un dolore che va a cavallo tra l'NSIP, il dolore non specifico addominale acuto, e l'appendicite acuta clinicamente diagnosticata.

Per osservazione attiva si intende 24-48 ore di digiuno, liquidi ed antibiotici,

che di solito prevedono un antibiotico a largo spettro rivolto ai gram positivi,

che possa essere una cefalosporina o un'appendicillina, e il metronidazolo.

Questo è più o meno accettato a livello mondiale, diciamo, come indicazione dell'antibioticoterapia.

Sapete che una delle evidenze più forti in campo di appendicite acuta è che l'intervento associato all'antibioticoterapia è più efficace dell'intervento e basta.

Quindi siamo tutti abituati a ragionare in questi termini.

Quali sono le indicazioni? Ci sono delle indicazioni precise ad alto livello di evidenza per le donne fertili.

Le donne fertili sono quelle che in vari studi hanno in diagnosi differenziale dal 15 al 20%, e anche di più in alcuni studi, di patologie di tipo ginecologico, quindi di patologie non appendicolari che vengono scambiate per appendicite acute, vengono interpretate come appendicite acute.

Quindi in questi soggetti sicuramente il valore della laparoscopia esplorativa è validato e quindi anche dell'appendicectomia laparoscopica.

Per gli uomini e per gli obesi ci sono delle raccomandazioni di grado medio-basso. Dopo queste linee guida è uscito anche un randomizzato controllato sugli uomini, in particolare fatto dal professor Zovarez ad Atena, che non dimostra di sostanziali vantaggi nell'uomo.

Negli anziani sicuramente è una metodica applicabile quando non vi siano controindicazioni alla laparoscopia in generale, quindi controindicazioni che potremmo definire di tipo anestesiologico, con un buon livello di evidenza.

Nelle donne gravide non siamo riusciti a raggiungere, differentemente dagli americani, un consenso valido, cioè la laparoscopia non è meglio della laparotomia nel caso di appendicite acuta nella gravide.

Non è meglio perché ci sono in effetti due metanalisi conflittuali in cui si vede che comunque il rischio per il feto è leggermente aumentato in caso di appendicectomia laparoscopica.

Il rischio per il feto non si intende la morte fetale che invece non cambia ma si intende il preterm delivery che come sapete comunque può essere un fattore di rischio.

Quindi alcuni sostengono che in effetti non ci sono controindicazioni, non che sia vantaggiosa, attenzione qua stiamo parlando di si può fare o non si può fare, quindi che non sia vantaggiosa è abbastanza provato, ma che si possa o non possa fare questo è ancora materia di dibattito.

Ed è anche difficile da studiare, perché insomma le donne gravide non sono certo il soggetto ideale per avere un'evidenza che supera il livello 2.

Quindi un randomizzato sulle gravide è un po' difficile da fare.

Questo è un altro tema dibattuto, l'appendice macroscopicamente normale all'esplorazione.

Il consenso a cui si è giunto in Accoglie, ci sono due aspetti da tener conto.

Si toglie? Sì, allora se si toglie andiamo incontro comunque a un certo grado di complicazioni che ci sono come in tutti gli interventi chirurgici e a un potenziale gesto inutile perché se poi all'istologia l'appendice appare anche microscopicamente oltre che macroscopicamente normale è stato un intervento che qualcuno potrebbe anche giudicare inutile soprattutto se sfortunatamente questo paziente ha avuto delle complicanze.

dall'altro canto ci sono

dal 13 al 26%

delle cosiddette endoappendicectomie

oltre a questo

negli studi che comparano

terapia conservativa ad appendicectomia

acuta

nell'appendicità acuta si vede che

in effetti c'è un

13% di questi pazienti

trattati conservativamente

cioè nel braccio della terapia conservativa

diciamo, che hanno bisogno durante lo stesso

ricovero di un intervento poi

in acuto

e c'è una percentuale

che va dal 20 al 30%

di pazienti che entro l'anno

poi avranno in effetti

un altro ricovero sempre per la stessa

ragione. Quindi mettendo insieme

le cose il consenso di esperti ha pensato

che, ed è più o meno la linea

che ultimamente a cui

stanno tendendo anche nelle ultime review

che si vede. Se c'è un'expertise

tale nel centro

di riferimento

di cui si parla

tale da permettere un basso livello di complicanze per l'intervento di appendicectomia laparoscopica

e qui ognuno di voi deve fare i conti con il proprio ospedale,

allora è giustificato togliere un appendice apparentemente normale dopo l'esplorazione.

La conversione, non ci sono delle indicazioni precise per la conversione,

però gli esperti sono giunti alla conclusione che visto che in laparoscopia si può fare un adeguato lavaggio

si può fare un'adeguata esplorazione, si può fare tutto ciò che si può fare anche attraverso un McBarney

qualora fosse necessaria una conversione, la conversione deve essere una conversione vera

quindi non è consigliata una conversione da laparoscopia a McBarney

se non in caso di difficoltà tecniche, cioè questo può essere previsto nella curva di apprendimento

ma non deve essere un'indicazione fornita dalle linee guida.

Per quanto riguarda la tecnica operatoria i livelli di evidenza sono piuttosto bassi,

però abbiamo voluto comunque dare delle indicazioni.

La triangolazione deve essere mantenuta, la posizione dei trocker più frequenti in Italia,

La taglia, diciamo, differentemente dall'estero, è trocar ombelicale, trocar sovrapubico e trocar infossiliaca a sinistra.

Le dimensioni, la posizione possono variare, non danno in effetti degli svantaggi significativi.

Esiste adesso, sapete, il doppio trocar da 5 mm o piccoli trocar anche da 3 sovrapubici con il trocar ombelicale,

che fanno benissimo la loro funzione, tenendo conto anche dell'aspetto estetico.

Per il mesenteriolo si possono usare una serie di device, non è però importante usare l'alta tecnologia,

quindi gli ultrasoni, per fare un mesenteriolo anche se infiammato non è considerato mandatorio.

Il loop è considerato adeguato nel caso che la base sia sana.

Se la base è gangrenata o perforata, allora è meglio usare un'endogia per togliere anche un tassello di ceco.

Importante un'adeguata resezione, quindi non lasciare il moncone troppo lungo per evitare le appendiciti acute del moncone,

che sono documentate, la protezione della parete addominale, qui ci sono importanti studi sulla, sapete, le tecniche miste,

Ci sono delle tecniche, soprattutto nel paziente pediatrico, che sono molto usate.

Quindi l'appendicectomia cosiddetta videoassistita, isolamento dell'appendice e sterilizzazione attraverso il tramite di un trocar e poi appendicectomia di fatto aperta, trattamento del moncone e del mesenterilo per via aperta.

Queste in realtà sono gravate comunque da infezioni di parete, che sapete che l'infezione di parete è uno dei vantaggi maggiori della laparoscopia.

Con la laparoscopia le infezioni di parete sono ridotte praticamente a zero,

tranne che in questi casi in cui la parete non è protetta.

Quindi nell'estrazione del pezzo è importante usare un sacchetto o comunque estrarre l'appendice protetta dal trocker.

I lavaggi completi sono raccomandati solo in caso di peritonite,

perché uno, sapete, c'è un lavoro retrospettivo, in effetti non ha un grande livello di evidenza,

che dice che ha osservato un aumento delle ascesse intra-addominali nei casi di appendicectomie per appendice non complicata.

Quindi si diceva come mai, in aperto non ne abbiamo mai, in laparoscopia invece osserviamo delle ascesse per appendiciti che non sono appendiciti perforate o gangrenate.

Quindi probabilmente anche il lavaggio intensivo in questi casi può avere un suo ruolo.

Allora questo è quello che ipotizza, è tutto da dimostrare, anche perché, e qui vorrei stimolare anche poi la professoressa Pezzola sul registro,

ci sono delle cose che si possono fare soprattutto per quanto riguarda il lavaggio e la standardizzazione della tecnica,

uno dei punti forti delle linee guida a seggia che per la prima volta hanno accentuato e sottolineato questo aspetto è la standardizzazione della tecnica,

O tutti parliamo la stessa lingua oppure possiamo continuare a fare mille studi e se ognuno fa quello che vuole i risultati saranno sempre bassi.

Quindi il lavaggio per esempio è uno studio sperimentale fatto su un unico studio che va a analizzare la superficie peritoneale e la quantità di lavaggio necessaria ad abbassare il livello batterico a livello sottopatologico.

Facendo un rapporto tra la superficie peritoneale e la quantità di lavaggio viene fuori che per un lavaggio accurato, cioè sufficiente ad abbassare il tasso batterico patologico, si deve lavare in un uomo di peso medio con circa dai 6 agli 8 litri di liquido.

Cosa che nelle peritoniti fatte in aperto facciamo anche abbastanza di frequente, ma voi sapete che la paroscopia è necessaria una pompa per istalti, è necessaria un infermiere che possa cambiare continuamente le sacche di lavaggio, insomma ci sono dei problemi per cui credo, almeno dal punto di vista, dopo aver sentito vari colleghi, che un lavaggio di 6 litri e la paroscopia non sia sempre fatto.

E finisco con la curva di apprendimento, abbiamo dei livelli piuttosto bassi che dicono che oltre le 20 appendicectomie uno ha superato la curva di apprendimento per l'intervento.

E' chiaro che se c'è un'esperienza laparoscopica precedente, quello che ha stabilito la consensus di esperti, in effetti la curva può essere anche più breve.

Vi invito, perché a Torino presenteremo la revisione di queste linee guida delle AES, tra cui ci sarà anche la revisione dell'appendicectomia, e è stato fatto un grosso lavoro anche di aggiornamento sulle stesse linee guida COI.

Per finire, e qui concludo, in effetti con due provocazioni, con una provocazione, questo è un lavoro curioso che fa vedere in effetti come quanto viene pubblicato poi in realtà non entra a far parte del quotidiano.

Questo chirurgo si lamentava di aver provato che nella sua unità di chirurgia l'appendicectomia open andasse meglio di quella laparoscopica con degli studi retrospettivi.

I suoi colleghi semplicemente non l'hanno ascoltato e sono andati avanti per la loro strada.

Però questo è un sondaggio SEGES invece fatto sull'utilità delle linee guida e fa vedere che in effetti le linee guida sono un'esigenza sentita dai chirurghi, sono un'esigenza sentita anche dalla popolazione.

Ed è importante che le società scientifiche si facciano carico di stilare, di fare delle conferenze di consenso, di stilare delle linee guida, di dare una mano ai propri membri per poter fare la best practice possibile nell'ambito anche di questi settori. Vi ringrazio.

Allora grazie, complimenti. Vediamo se ci sono domande. Iniziamo un po' a scatenare la sala altrimenti qui ci addormentiamo tutti. Prego.

Grazie, sono dell'ospedale di Imola, più o meno abbiamo un atteggiamento conforme a quanto presentato.

Una domanda di tecnica è questa, l'affondamento del moncone.

Allora ci sono degli studi di evidenza piuttosto alta sull'affondamento del moncone che è dannoso.

Questi studi sono fatti in aperto, quindi non in laparoscopia, però è una delle poche cose su cui c'è un'evidenza.

Scusatemi, non riesco a non dire una cosa che è troppo interessante, perché è proprio l'EBM che qui stiamo valutando in generale.

Il registro che noi faremo, mi auguro che avrà un successo importante, anzi sicuramente serve proprio a dare questo tipo di risposta,

perché la domanda è quanti di voi affondano il Moncone?

Se tra un anno noi vediamo che il 50% o il 30% affonde il moncone e non ci sono complicanze, è un dato molto grosso, con dei numeri molto più importanti di quelli che ci sono in letteratura.

E credo che in laparoscopia nessuno o quasi nessuno affondi il moncone perché o c'è il laccio oppure c'è la suturatrice.

Con la suturatrice io che faccio la pedicectomia laparoscopica ormai da 20 anni non uso più la suturatrice perché ho avuto una decenza su suturatrice, sul retto, quindi in effetti non la utilizzo più.

Uso sempre il laccio anche nelle gangrenate, nelle perforate, proprio quelle che ormai non c'è più nulla, a volte nemmeno il laccio perché quando è gangrenata il moncone appendicolare ormai è chiuso.

Quindi non c'è nessun problema, tubi di drenaggio.

Per quanto riguarda gli ascessi, io ho 6 litri di acqua da lavare, ma li uso nelle peritoniti stercoracee, sinceramente.

Non ho mai lavato un appendicite, anche gangrenato, con 6 litri di fisiologica.

Insomma, probabilmente un paio di litri, mezzo litro, giusto per togliere il materiale purulento e drenare.

Non ho personalmente un aumento di incidenza di ascessi, non credo che sia legato alla tecnica laparoscopica, assolutamente non ci credo.

Ma il registro serve anche a questo e soprattutto a questo.

Altre domande?

No, una piccola considerazione.

Ognuno di noi potrebbe dire il modo come affronta il mesenterio, il moncone, eccetera,

proprio perché c'è questa esigenza di raccogliere più dati,

perché tu puoi dire a te il loop ti lascia più tranquilli,

io potrei dire che nella gangrenosa non me la sentirei mai,

di mettere un loop e metto sempre l'endogia,

è proprio qui che nasce la raccolta

di questi dati in maniera forte

e soprattutto perché lo diremo

è una patologia che

palestra

ai giovani per i giovani

e quindi è qui che dovevo dare un forte messaggio

hanno molta confusione

e quindi abbiamo l'obbligo di dare un messaggio

un po' più forte di quelli che finora abbiamo dato

Bene

allora altre, prego, ancora domande

sì

penso che ognuno di noi abbia

esperienza a tal proposito, quindi è capitato

C'è stato Cistiovari che è capitato altre cose che in corso di appendicettomia laparoscopica abbiamo dovuto affrontare.

Ecco, il nodo del dibattere, perlomeno in letteratura, poi l'esperienza personale di ciascuno sappiamo che è diverso,

ma il nodo del dibattere in letteratura è se trovo una patologia di genecologica l'appendice la tolgo o no?

Questo è il vero...

Sempre, sempre.

Invece no, nel senso che...

proprio per questo dovremmo fare

il guida, faremo il consenso

perché in realtà

se c'è un'altra causa

di dolore che giustifichi

la sintomatologia e la clinica

l'appendicectomia profilattica

non è indicata, questo è quanto

dicono i lavori

ad alto livello di evidenza

vedete ci sono tante cose

e io stesso lo faccio

perché intendiamoci, mi è capitato

però è a questo

Questo che serve qualcuno che vada ad analizzare tutta la letteratura, degli esperti che si mettono insieme e ne parlino per poi dare delle indicazioni perché malauguratamente se vi fosse una complicanza e dalla complicanza nascesse una litigation, una malpractice, una denuncia sarebbe difficile da giustificare.

Insomma le linee guida ci aiutano, non sono certo una legge assolutamente, però ci aiutano molto. Personalmente io faccio l'appendicectomia quando è necessaria con altri interventi tranne se apro il mediastino, cioè non associo un intervento sul mediastino per ernie iatale con un'appendicectomia laparoscopica, come non associo nemmeno l'ernia con la colicistite acuta ernie iatale,

sempre perché aprendo il mediastino si può infettare per un'eventuale sepsi addominale

mentre per gli interventi addominali se c'è necessità la socio tranquillamente

c'è un'altra domanda

Lattanzio Andrea

ho sentito che qualcuno nelle gangrenose non mette il laccio

secondo me è un messaggio da non far passare questo qua perché si apre il moncone

non ho capito scusa ripeti

E' un messaggio probabilmente sulla base appendicolare nelle gangrenose, secondo me ho sentito che, penso che l'abbia detto lei, nelle gangrenose, forse ho capito male, lei non mette il laccio sulla base appendicolare.

No, no, io metto il laccio.

Ah, ho capito male, allora.

No, è la professoressa Pezzolla che ha detto preferisco la suturatrice nella gangrenosa.

No, no, ho capito male.

Allora in un messaggio è venuto fuori che tu dicevi e forse questo è captato loro ma l'ho captato anch'io e quindi è bene chiarirlo perché so come la pensa lui, cioè tu hai detto che ti trovi molto bene con un laccio, anzi anche nella gangrenosa metti il laccio, addirittura alcune volte nella gangrenosa non ci vuole neanche il laccio.

quando voi avete

le forme necrotiche

in cui non c'è più

il ceco

non è più in contatto con l'appendice

è completamente mollato

io ho esperienza personale

e ormai l'appendice è necrotica

e sta tutta da un'altra parte

quella zona di ceco

dove non hai più una base appendicolare

non puoi più andare a mettere

un laccio

Allora o ti prepari il ceco e ti spari una sottratrice, oppure personalmente io ho soltanto drenato e non ho avuto nessun problema.

Queste sono esperienze personali, poi vedremo, è il registro a questo senso?

Sì, è il mio punto di vista, poi vengo da un'esperienza oltre Alpe, dove onestamente non ci davano queste indicazioni.

sull'endogia

l'unica

indicazione che ho appreso

io sull'endogia

è quando c'è

il coinvolgimento della base

appendicolare, cioè io metto sempre

il laccio

ne ho fatto una la settimana scorsa

perché aveva il coinvolgimento

della base appendicolare

solo in quel caso io metto l'endogia

porto via un

un concino di cieco

e basta

altrimenti solo l'accio

il mesenteriolo solo con la pinza bipolare

non spendo soldi

due trocar da 5 mm

il trocar ombelicale da 10

e basta

e poi l'appendice la faccio uscire col sacchetto

non me ne voglia

la industria

non metto quello che costa troppo

quello da 10

che mi fa spendere un sacco di soldi

Poi la Puglia è una regione che ha un po'…

Cosa usi? Il dito di guanto?

No, no, no, ci sono i sacchetti comuni senza il braccio.

A costo zero il dito di guanto?

A costo zero e lo tiro fuori dall'ombelico.

Ok.

E lo tiro fuori dall'ombelico.

Va bene, altre domande? Prego.

Volevo chiedere, in caso di sospetta neoplasia dell'appendice,

oppure quando in un secondo momento si ha una diagnosi di neoplasia dell'appendice,

e il comportamento del...

grazie

la letteratura

e ti rispondo un attimo

io

una cosa è il mixoma appendicolare

e una cosa è il cancro appendicolare

in appendici mixomatose

allora l'appendicectomia classica

la paroscopica va benissimo

nel caso di cancro dell'appendice

deve necessariamente seguire

un'emicolectomia destra

anche perché la mortalità è elevatissima

nel carcinoide

il carcinoide è diverso ancora

di che con una stadiazione molto particolare

discussa potrebbe bastare

una cosa

si no

i discorsi

ex post li possiamo far tutti

il problema è l'ex ante

quando vediamo una mucocela

appendicolare cosa facciamo?

c'è un grosso dibattito

generalmente

il dibattito verte

verso il non prendiamo rischi

e facciamo

l'appendicectomia per un mucoccele

vero, che quindi può essere

un pseudomixoma, facciamo l'aperta.

Questo è l'orientamento.

Però non ci sono evidenze

perché sono talmente rari

che non ci saranno

mai. I registri

servono proprio

ad andare a cogliere le cose

piccole.

Per cui questo è

uno dei campi in cui sicuramente

questo registro ci darà delle risposte

nel futuro. Se posso aggiungere una cosa

nel dubbio ex ante, come dicevi

intraoperatorio di neoplasia

io dico sempre

nel limite del possibile

quando è sicuro di fare solo

lo stesso, solo l'appendicectomia

di non fare una resezione iliacecolica

perché sarebbe

un non curativo

se fosse un cancro. Allora limitiamoci

all'appendicectomia, aspettiamo

l'esame istologico e il reintervento

sarà più semplice

perché se facciamo un'iliacecolica

Dopo dobbiamo reinterminare lo stesso con più problemi.

C'è un'altra domanda?

Sì, Simone Giungato, sono uno specializzando della professoressa Pezzolla.

Volevo fare una domanda. Ci siamo soffermati inizialmente sulla fase clinica, quindi diagnostica dell'appendicite acuta,

che credo che ultimamente si tenda più a avere l'ausilio, come avete detto, di una strumentazione.

L'ecografia in questo aiuta, cosa ne pensa io chiedo alla scuola COI come a tutti voi di quello che è definito Alvarado score come se può essere un aiuto magari a diminuire la percentuale di appendici catarrali, appendici microscopicamente negativi.

L'alvarado score è anche citato nella nostra linea guida perché di fatto è uno score clinico e sebbene abbia delle validazioni di tipo solo retrospettivo è abbastanza accettato, però il dibattito sulla diagnosi non si fa mai sull'alvarado score ma si fa sempre sulla penetranza diagnostica e soprattutto quando si parla di TAC perché il vero nocciolo, il problema non c'è se il paziente è peritonitico,

Il problema c'è se il paziente non è peritonitico ed ha un dolore ed ha una leucocitosi.

Allora ci sono dei casi in cui diagnosticare precocemente una perforazione può essere utile,

per esempio nel paziente anziano.

E allora lì nessuno ha dubbio che una TAC sia utile.

Però è anche vero che grossi studi su database americani, pubblicati anche su JAMA,

quindi nel 2006, dicono che nell'ecografia e nell'ATTAC hanno dato un sostanziale beneficio

in termini di morbidità e di mortalità.

Quindi i dati devono essere considerati nel loro insieme.

C'è ancora l'ultima domanda.

Chiedo scusa, De Mundo, San Paolo.

Ho sentito parlare di lacci.

A me è stata insegnata l'appendicite laparoscopica usando l'ATV35 e io lo uso sempre, non ho mai avuto problemi, vorrei capire se posso continuare o se è necessario cambiare questa modalità.

e poi

il mese

anteriore

comunque lo troviamo

io lo lascio

cerco di rassentare l'appendice

e andare giù

faccio bene?

non ho avuto problemi

credo che sia opinione di tutti

ma lo vedremo con la prossima relazione

quindi questi problemi tecnici

ci andiamo sulla prossima

ma io credo che il laccio sia un falso problema

perché i francesi

La scuola francese non ha mai adottato la borsa di tabacco, la borsa di tabacco è puramente italiana e quindi loro sostengono che addirittura più è infiammata l'appendice meno vada usata la borsa di tabacco perché si può infettare e quindi si può drenare soprattutto la doppia borsa di tabacco, crea uno spazio morto, se si infetta con lo spazio morto si perfora e quindi il cieco va in comunicazione col peritoneo.

In particolare per l'attack, volevo dire che in quei rari casi probabilmente l'attack in bianco non serve assolutamente a nulla, quindi invece può essere utile nella diagnosi differenziale l'attack con mezzo di contrasto artero-venoso, soprattutto il venoso perché nel soggetto anziano il tempo venoso ti fa vedere l'infarto intestinale, che invece il tempo arterioso non ti fa assolutamente vedere.

parliamo di infarti destri in cui la mesenterica superiore è integra

ma sono i rami terminali che sono alterati

e quindi l'infarto intestinale è visibile e intacca soltanto con il tempo venoso

se vuoi dire un'ultima cosa e poi passiamo

rapidamente lancio una provocazione

Sauerland e Kazemeyer hanno fatto una metanalisi

sullo studio stapler versus loop

perché il grosso problema dell'appendicectomia e la paroscopica

sono le escessi intraddominali

Allora da questa meta-analisi non è riuscito a dimostrare che la stapler dà meno ascessi intradominali che non il loop.

Però lancio una provocazione e qui la lancio a voi, perché ci sono degli evidenti universitari e dei grossi centri che possono farsi da promotori.

Sauerland dice che basterebbero 600 casi per braccio, e qui lancio una provocazione anche ai nostri sponsor, 600 casi per braccio per finalmente mettere la parola fine a questo dibattito.

Io non sono d'accordo come altri sull'utilità di fare dei randomizzati per questi problemi, proprio perché sono estremamente costosi e la domanda è quali sono i centri che andiamo a prendere.

invece a me piace molto di più le real world data che vengono dai registri e che potremmo, da qui avremo sicuramente la risposta anche alla domanda dei lacci, no, l'anali, assolutamente, con il nostro registro, abbiamo dati che da un registro nel quale possiamo ipotizzare 5000 o anche più interventi,

Abbiamo dati da estrapolare per anni e pubblicazioni e lavoro per chi vuole lavorare veramente importante e proficuo.