Roberto Polastri Resezione Anteriore Intersfinterica del Retto Laparoscopica

Presentiamo il caso di oggi pomeriggio, una resezione intersfinterica del retto alla paroscopica.

È una paziente di 59 anni, di 1,56 m per 60 kg, con un BMI di 24,6.

Non assume terapia cronica, come interventi addominali ha fatto un'appendicectomia e una miomectomia uterina alla paroscopica.

Per un riscontro occasionale di anemizzazione ha fatto una colonoscopia con riscontro di una neoformazione rettale a manicotto a circa 3 cm dalla rimanale.

Ha eseguito delle biopsie che sono risultate ad enocarcinoma con un CEA di 1,66 e un GICA di 10,3.

Abbiamo fatto una stadiazione radiologica in cui non ci sono lesioni sospette a distanza, in cui si riconosceva l'espessimento del viscere con dei linfonodi locoregionali mesorettali.

Abbiamo continuato la statazione con un eco transrettale che ci dava un T3 e alla risonanza a circa 1 cm dalla lina dentata si vede l'espessimento patologico noto a manicotto esteso per 5 cm con multipli linfonodi nel tessuto adiposo mesorettale.

Alle immagini della TAC si vede già la lesione con i dinfonodi, meglio evidenziati poi alla risonanza.

Il caso del paziente è stato quindi discusso in sede collegiale GIC con indicazione al trattamento chemioradioterapico neodiuvante.

Quindi dal 19 di luglio al 25 di agosto ha fatto capecitabina con comitante a radioterapia con dose di 45 grey più il boost.

Al termine della terapia ha fatto quindi la ristadiazione in cui si vede all'attacco una riduzione dello spessore della parete da 17 mm a 9 e in sede presacrale un ispessimento dei piani muscolari, verosimile se quella della terapia attinica.

Alla risonanza magnetica però abbiamo un riscontro di una completa risposta della lesione e non sono più riconoscibili le linfodenopatie.

Quindi a questo punto si sarebbe potuto pensare a un trattamento più conservativo, ma abbiamo comunque fatto una rivalutazione endoscopica con evidenza della persistenza di una piccola lesione che alla biopsia è risultato un adenocarcinoma.

Queste sono le immagini della ristadiazione e dell'attack dove non è più riconoscibile chiaramente la lesione.

E' stato quindi proposto l'intervento a 12 settimane, randomizzato secondo uno studio che stiamo facendo che è uno studio nazionale Timisnar.

Allora, girate il letto verso di me per piacere, mi da l'altro trocca, verso di me, ancora? Basta?

da un altro troccare togliere quel po di trendeleburg che c'è non vedo niente carlo

po la telecamera vedo perché mi appaiono tutte eccoci qua adesso abbiamo lo zoom una pinza

passa di là Carlo

benissimo

prendi Carlo

crochet

pinza lui

un po' più distante Carlo

dai prendi Carlo

facciamo un po' il lavoro di prima

facciamo lo scolamento colo epiploico

proviamo ad abbassare la flessura

che è un po' più complessa

rispetto a quella di stamattina

e vediamo

dove poi c'era una bella ridondanza

perché il signore aveva il suo bel colo

un lungo come la fame

togli 3D Carlo

senza sporcarti

senza venire indietro

vedi che questo è un vero 30 gradi

al termine della chemioradioterapia

eravamo lì lì per non operarla

neanche quello che si chiama

un approccio organ

preserving ecco

poi invece abbiamo trovato che c'era un'altra

ulceretta prima dove c'era

il grosso tumore

l'abbiamo biopsata

e ci ha dato ancora dell'adenocarcinoma, per cui non potevamo rischiare di tenerla lì.

Poi è una donna giovane.

Vi sarete confrontati con gli oncologi, visto che era in mano loro.

Sicuramente.

E loro dicevano che non potevano far nient'altro, non è che ci siano molte opzioni.

Sì, noi tutti questi malati li discutiamo in quello che ormai dal punto di vista multidisciplinare, tutti i pazienti sempre, specie i tumori del retto perché ogni tanto i tumori del colon non hanno bisogno di un approccio multidisciplinare,

hanno bisogno di una consulenza dopo l'intervento chirurgico per vedere se è il caso o meno di fare della chemioterapia

ma di solito è molto utile l'approccio multidisciplinare nei tumori del retto

direi indispensabile ormai

come vedete questa signora è un po' più cicciottella dell'altro

le facciamo un po' più di fatica ad abbassare la flessura

poi dipende dai punti di vista

perché ho finito un intervento

poco fa in cui

ho chiesto al chirurgo

ma ti dà fastidio tutto questo grasso

c'è una marea

di grasso per i viscerali

no perché

ma non è grasso

soggettivo

insomma

dipende da dove uno parte

sì appunto

sono rimasta così un po' perplessa

ma ho detto vabbè

no no io personalmente odio odio il grasso preferisco operare i magri

questo perché si ha il pancreas proprio sotto visione diretta

questo è il piano che cercavamo dall'inizio l'accollamento delle due fasce

tira un po' giù

piano piano che qui c'è qualcosina

dai una garzina

mettila tu Carlo

non far uscire il trocar

mettila lassù

ok lasciamo la garzina lassù

e poi vediamo se riusciamo

a tornare indietro

mettiamo un po' di trend per favore

non uscire

non uscire con il trocar

non uscire con il trocar

Fabio dov'è Fabio?

mettiamo un altro altro car così lavoriamo meglio che è quello che dobbiamo già

mettere all'inizio solo che siamo fatti un po prendere dalle aderenze dai due

pinze una a me e un'altra a lui vedo niente

la vena tienimi giù il traiz va carlo guardati no no no non da lì da quello

lì su che è più comodo. Quello lo tengo su, tieni solo giù il trice, tieni giù il trice. Qui Carlo,

sempre le stesse cose dottoressa no prima ho visto una roba dopo di lei una cosa non tanto bella cioè

no era un colon destro che sembrava abbastanza semplice con e invece poi aveva una un'ansia

che era contigua al ceco e quindi era stata presa dal tumore e quindi hanno dovuto convertire e aprire perché non riuscivano.

L'ansa era a 60 cm praticamente dalla valvola ileocecale e poi aveva preso anche i vasi spermatici per cui è diventato un intervento un po' più complesso, quindi di cose varie ne vediamo.

prendi qui Fabio

questo prendi

tu sei contromano

non puoi lavorare

poi in realtà

ogni caso è diverso dall'altro

non c'è un colon

uguale all'altro

c'è sempre la sorpresa poi

non è che

poi questi malati che sono già stati operati

eccetera non si sa mai dove si va

a parare

eccoci qui quasi ci siamo

dovremmo vedere la garzina dall'altra parte perché l'abbiamo messa un po in basso ecco

perché non la vediamo però eccola la comunque sappiamo che c'è non so neanche se spingere

tanto di più la mobilizzazione ci stacchiamo un po la vena sicuramente mi dai il caiman per favore

tieni sul trasverso per favore carlo vieni un po indietro io non capisco bene ecco lì c'è il

pancreas e qui c'è una velenazza però non vorrei che ci fosse. Decidiamo più tardi se è il caso o meno di

andare a smontare anche tutto qua. Tieni un po' su Carletta. Si può tornare indietro poi. Eh si,

spiace un po' perché noi siamo un po' rigorosi dal punto di vista metodologico per cui se

cominciamo da una parte vogliamo andare avanti di lì ecco però ogni tanto bisogna essere un

molla qua Carlo, togliamo la gazza che abbiamo messo qui sotto, anzi teniamo, la vacce ne sono

due, piano piano, puliamo l'ottica che è un po' sporchina, ci date il Trendelenburg per cortesia?

No, ancora ancora, però non vedo niente Carlo, fammi togliere queste anse, stacchiamoci un po'

messe lì stavo dicendo io vedo una garza sì sì infatti l'abbiamo messa come repere fra un po

ne vedremo un'altra penso che è quella che l'ha messo su nella flessura eccola là lassù perfetto

ci sono queste due gaze vediamo se è il caso di secondo me come abbassamento dovrebbe già

qua si è mosso qui dicono che si è mosso si muove eppur si muove eccolo là è lui

è lui

Iddu

Carlo mi

bisogna prendere la xamamina

prendi su

vediamo quello di sinistra

dove?

specie in pazienti giovani

più maschi che femmine

però bisogna cercare di

conservare tutti i nervi

posteriormente

ops sto macellando tutto qua io dammi la bipolare mi sono fatto un po prendere

uno di quegli aghi retti forbici perché non ci sono le forbici quelle giuste quelle tagliavano

operazione cioè fare la tme bisogna che uno tenga su l'utero cosa fai carlo molla allora proviamo a

mettere quest'ago così non ci rompe tanto le bale quest'utero dai poi di solito quando ci sono degli

uteri così esuberanti cerchiamo di attrarre l'utero e appiccicarlo alla parete ecco non lo

l'annesso. Pieno di miomi quell'utero. E infatti per cui era quello che ci diceva

TAC nonostante lei sia già stata operata di una sportazione di un mioma. Bene altri

altri due almeno grossi, non è che siano bellissime le ovaie però, tira su, no infatti però dai un

clemer curva a me, ok così dovremmo lavorare un pochettino meglio dall'aspiratore un attimo,

eccoci qui, allora qualcuno mi aiuta, perfetto, crochet, come vede i nervi sono salvi qui dietro

dottoressa

la signora quanti anni ha che non mi ricordo

è giovane

59 anni

giovane dal mio punto di vista

ma penso da tutti i punti di vista

dal mio è una bambina

all'età di mia figlia

perché ormai operiamo solo più

gli ottoagenari e nonagenari

quindi è una bambina

però non è più un'età perdita

questo non c'è dubbio insomma

è un'eccezione

al nostro malato

classico ecco

che di solito è un maschio un pochettino

spessotto

cardiopatico

tutti ormai prendono

o il Tao o il Nao

con questo 3D si ha una visione

spettacolare

sembra quasi di operare con il robot

che purtroppo non abbiamo

ancora stiamo un po' combattendo

ma finora non ce l'han presa

beh con quello che costa

credo che l'unità sanitaria

e locali siano molto

in dubbio

ma se uno fa

poi alla fine un'analisi costo

beneficio non è poi così

in perdita

però lo dice uno che non ce l'ha

ecco per cui

è più invidia la mia

ad Humanitas pertanto

quindi Humanitas non so se la conosce

penso di sì

caspita

ci lavora un sacco di miei amici

ecco per cui

io ci sono stata 21 anni lì

quindi

praticamente

giustamente

l'amministrazione che è un'oculata

amministrazione privata

ha detto noi lo compriamo

però poi lo usate

eh certo ma questo è il trucco

ma come ogni cosa

poi dottoressa

hanno dovuto tutti adeguarsi

Sì, ognuno aveva il suo giorno e usava il robot, cioè urologi, ginecologi e anche ovviamente i chirurghi, i chirurghi generali, ma quelli che l'hanno usato di più, devo dire, sono stati gli urologi e i ginecologi.

gli urologi sicuramente

senza ombre di dubbio

andiamo un po' di qui

adesso così ci muoviamo un po' meglio

non so cosa

io sento il mio chirurgo dentro

che ulula

ah si? chi è?

freschi tu cosa senti cosa devo fare

pronto un attimo che stiamo stiamo mettendo a posto delle cose vengo subito

un po' servirà qualcuno che mette qualcosa in vagina

si un dito

o una

una palletta

bolla tutto Carlo

rimetti il 2D Carlo

tieni su per favore

crochet

Carlo rompi solo le basse grazie

bravissimo

si vede altrettanto bene

meglio come angolazione

come vede qua ci sono i nervi

qua di fianco dottoressa se c'è ancora perché magari non c'è più eccoli qua si vedono bene

Per cui non trovavo...

Ah sì?

Dove siamo? Su Sky adesso?

Circa.

No, ero sul canale 9 e mi sono trovata sul canale 10.

Solo che non lo sapevo per cui...

Ah sì?

Mi sono persa a un certo punto.

Ci hanno spostato senza dirci niente.

Intanto ho visto che siete andati un po' avanti.

Ho visto questa roba qua.

E beh sì, eh.

nel di frattempo che mi ero persa

tra i canali

forse c'è una adenopatia qui

che abbiamo dimenticato

prendiamola fuori

dammi un sacchettino

oppure la tiriamo fuori così

c'è una adenopatia un po' grossina qui

che non era neanche più segnalata

alla risonanza

grossina

una volta tirata fuori sarà 7 mm

eh sì

crochet

E' un po' il brutto quando si usano le frequenze e non l'uncino, perché le frequenze sia gli ultrasuoni che fanno il piano loro, invece l'uncino segue i piani anatomici.

Intendi dire che è più manovrabile?

Sì, più che altro apre proprio i piani anatomici che sono quelli che ci servono.

dietro Carlo vieni indietro pulisci l'ottica per favore molla quella pinza lì che hai lacerato un

dobbiamo staccare il retto dalla vagina anche perché il meso retto ormai qui è

finito Fabio ecco bravissimo non riesco più a muovermi qui dietro

lo capisco eccoci bravissimo qui dovremmo esserci quasi nel canale anale asteria è scappato

Sì, mi sento un po' preoccupata per dove la stai lavorando.

No, perché? Stiamo isolando tutto il retto fino oltre il piano degli elevatori

perché la signora ha un tumore molto molto basso, è un centimetro e mezzo, per cui dobbiamo andare giù.

Poi quanto è un centimetro e mezzo?

Un centimetro e mezzo dall'aggiunzione anorettale, per cui quello che si chiama un rullier tipo 2, una classificazione particolare dei tumori del retto ultrabassi.

E riuscite a fare l'anastomosi così bassa?

L'idea è quella, visto che gli abbiamo fatto anche una manometria nel preoperatorio e il tono sfinterico è decisamente buono, per cui ci proviamo.

come ha visto dietro siamo giù praticamente all'emoroide non è che ci sia tanto più da andare

è solo sul davanti che non vorremmo entrare in vagina

Carlo mi tiene tutto storto

è così, crochet

tu stai tenendo la vagina Roby?

abbiamo messo una piccola valva in vagina per tirarla un po' su così ci facilita un po' la manovra

sei destruente però

non riesco più a prendere questa pinza

dov'è la vagina Roby?

siamo lì

qui si vede c'è un po' di edema da radioterapia

sì, vedo

tutto l'esito della radioterapia

fra radioterapia

chemioterapia e compagnia bella

con la donna

eh sì ce n'ha questa da raccontare

è qui davanti

che ci lascia un po' così

dai la bipo

puliamo l'ottica

sanguinichiamo un po' dal davanti

dove abbiamo scollato la vagina

vediamo bene Carlo, non riesco prima, ci fa un po di paura qui perché è tanto appiccicata alla

vagina, un attimo di staccare ancora qui sotto, vieni indietro Carlo, tu cosa stai tenendo Carlo,

vagina uscì ancora un po si puliamo l'ottica un attimo così ci riposiamo un po indietro non devi

devi schiacciare, devi tenerla su, la vagina, più che puoi.

Vediamo un attimo.

E tu il tumore dove lo senti?

Ma siamo già sotto, puoi fare tu il pezzo sotto o no?

Sopra non riesco a muovermi, perché sono troppo tangenziale.

questa benedetta vagina

allora vediamo

non mi vedo più Carlo

viene un po' indietro un attimo

mi sa che quello che potevamo fare da sopra

l'abbiamo fatto dottoressa

poi adesso viene a fare

il pezzettino da sotto

infatti mi stavo chiedendo

com'è possibile andare oltre

lo so infatti

è un po' un problema

questo

qui siamo già giù giù

oltre gli elevatori ma è una robina piccola sarà un centimetro e mezzo neanche va bene passiamo da

sotto ha dato il microfono al dottor perinotti la parte di sotto la fa uno dei miei collaboratori

che non è un collaboratore normale nel senso che è stato fino a ottobre il presidente della

società italiana di chirurgia colorettale per cui insomma tanta roba come si dice per cui lui farà

la parte perianale e poi a un certo punto ci ricongiungeremo se ce la facciamo estraiamo il

pezzo da sotto tanto vediamo qui dove qui dove ci arriva lasciami qui a me fabio dai una mano

una un'anastomosi ultra bassa termino terminale oppure eventualmente una colla anale fra un po

Poi rifacciamo il verde così vediamo se il colon è ancora buono.

Te ne ricordi le due gazzine, vero?

Beh, l'ho capito questo, eh.

Sì, sì, sì, ci mancherebbe.

Tutto contato qua.

No, no, grazie per il reminder, è fondamentale.

Ogni tanto serve.

Ok, possiamo fare il verde.

quella che vuoi basta che me la dia subito il verde è fatto vediamo dove ci fermiamo noi che

sembra buono si vede bene che qui è ancora tutto buono va bene si vede sì sì togli pure il verde

e adesso aspettiamo il dottor Perinotti

che faccia la borsa di tabacco

un centimetro sotto il tumore

cioè sulla linea dentata

praticamente

il tumore si vede no?

domandina da

via streaming, è possibile vedere

il tempo perineale?

subito subito, adesso ci stiamo

attrezzando eh

due domandine, tutte e due la stessa cosa

poi ci attrezziamo

si può vedere il tempo perineale?

Ci attrezziamo subito. Ci fa vedere qualcosa, Sarci, per favore? Stia in mezzo. Si abbassa? No, no, non c'è, non c'è. Ci stiamo attrezzando, eh, dottoressa? Non disperi.

Ma non è una mia domanda, eh? Queste sono le domande che arrivano dal pubblico.

Ma ci mancherebbe, infatti adesso lo faremo del nostro meglio. Possiamo passare il monitor, il streaming, si vede adesso? Dove?

Sì, si vede.

risposti perfetto benissimo possiamo zoomare un po di più per favore ok la spalla della

del muscolo sfintero interno possiamo dare il microfono al dottor perinotti per favore

vedere un attimo la luce da dentro ci avete ancora la camera dentro buongiorno dottoressa

buongiorno abbiamo fatto una borsa di tabacco a un centimetro dal tumore abbiamo fatto una

borsa di tabacco è molto giù il tumore quindi siamo un po' proprio sulla linea dentata adesso

voglio vedere se si vede perché la parte anteriore è quella più balorda perché più adesa allora mi

fai vedere togliete questa luce qui che vedo dalla telecamera e datemi il taglio per piacere

si voglio vedere dentro la loro carlo vai giù dagli una per cortesia una piccola valva a fabio

ecco benissimo

adesso mettetemi un po' la mia

piano qui, no ma va bene

siamo molto

hai da bipolare per piacere

e da aspirare

o toccami con la pinza blu

ho visto la luce

nella parte anteriore che era la parte

più difficile, toccami qua per piacere

vai tocca

ok grazie

così, così

perfetto

stiamo cercando di arrivare nella parte che loro hanno fatto molto bassa la tme

aspiratore bipolare vai aspira fabio il problema è non aprirsi a cono ma andare

in modo perpendicolare ritrovando la strada perché il problema è

quello di entrare in vagina sulla parte anteriore quindi ecco grazie per la

luce voi avete ancora il gas aperto si quindi quando un dito in vagina spegnetemi la luce un

attimo qua la mia che vediamo la loro fabio carlo vai giù fammi vedere fa carlo mette un dito in

vagina tira su tira lassù di allora rimetti la luce un attimo ha già messo siamo dentro mi vedete

langeberg per piacere ecco abbiamo tolto mi sembra integra anche la parte laterale dove c'è il tumore

qua quindi dovremmo essere a posto è molto basso siamo siamo come faccio adesso devo vedere prima

Prima togliendo, cosa faccio?

Sì, certo, non tiro più io.

Forse così è giusto?

Sì, sì, certo.

Volete fare il verde?

Comunque la parete vaginale è assolutamente intatta.

Il problema sarà la borsa.

Se fare una stapler.

Volete spegnere la luce, vedete meglio?

Io non vedo, si vede bene il colon vascolarizzato dove dovremmo fare l'anastomosi?

Dottoressa, state vedendo le immagini?

Allora, sì, stiamo vedendole, un po' confuse.

Ecco, adesso vedo bene, però ovviamente non so se voi avete visto il verde, noi non abbiamo visto niente.

Proviamo di nuovo a rifare il verde per farvelo vedere, dottoressa.

Spegnete la luce per cortesia.

Sì, adesso lo vediamo.

Qui ci sarà l'anastomosi.

Ok.

Grazie, luce.

Fabio, tieni qua Fabio.

Pinza anatomica a me. Proviamo? Sì, proviamo, sì sì. Allora, puliscimi qui un attimo. Ok, io metterei qua, ancora qua dietro un attimo. Stiamo preparando un pochettino per fare il pull string. Ok? Bene, no Fabio?

lasciatemi venire per piacere

il filo del microfono

così

tieni questo

Aghi

taglia

no l'anastomosi l'abbiamo vista

la stiamo vedendo

muschito

ok

il retto e il sigma

dammi due ellis

Adesso il dottor Polastri sta verificando la distanza del tumore e la integrità delle pareti.

Abbiamo qualche dubbio sulla distanza effettiva inferiore della neoplasia perché più di tanto

Allora non ce la facciamo fare una restrizione interfiniterica, chiediamo un congelatore sul margine per essere tranquilli, ok? Dottoressa mi ha sentito?

Sì sì, ho sentito, stavo rispondendo, abbiamo capito.

Perché siamo proprio al limite, allora per vedere bisogna mandare sull'anastomosi, bisogna mandare sul moncone, se no non riesco a vedere.

li mettiamo comunque una... io qua devo mandarlo su se no... eh ma c'ho questo che mi imbroglia qua

eh ma lo perdo poi eh capito o gli mettiamo comunque su una cosa poi eventualmente la

togliamo cosa mi date una... apritemi una sotturatrice si no il polastre cosa prendiamo

la 29 letto adesso vi facciamo vedere il pezzo dottoressa riesce a vedere l'esterno adesso vi

fa vedere il pezzo allora sì adesso vediamo il pezzo siamo andati un po in barca ma adesso lo

vediamo allora il dottor polastri dice che il tumore è lì dove su due parti dove vi fa vedere

con la forbice adesso e la sezione è molto vicina un centimetro dice al tatto così però per maggior

tranquillità facciamo un congelatore per essere autorizzati a fare un'anastomosi o dover fare

sia favorevole approntiamo per poter rimettere dentro il moncone del discendente del sigma

discendente in addome come se dovessimo fare un'anastomosi meccanica poi

valuteremo se se utilizzarla o se fare una colonnata manuale oppure no però

adesso per valutare questa cosa dobbiamo rimettere dentro il moncone perché se no

allora adesso dammi la pinza blu un attimo che qui vai un moschito metti dammi una moschito

piccola piano e non tirare troppi basta allora adesso mettiamo dentro il moncone in addome

dammi un drenaggio per piacere un drenaggio da infilare qua una bengole o qualcosa è troppo

piccolo sta roba qua non riesco a farlo andare qui giù ma come no prendi un si una bengole o

ferri mettimi un po di di luanqui no no va bene va bene così tieni fabio basta ok allora forbice

Carlo

te l'ho spedito dentro

Carlo

tiralo dentro magari se riesci

va bene, dato

allora adesso

datemi per cortesia

uno di quei

togli un po' di ferri, adesso vediamo noi

se è il caso di come si può fare

dammi uno di quei

ali di gabbiano, quelli là

che, sì

questo lasciamo qua

c'è a fare un po' di tabacco qua

dietro non c'è niente

siamo proprio al limite

pinza

dottoressa vede?

si vediamo

ecco qui è la linea Z

e qui siamo al di sotto della linea Z

siamo proprio vicini per carità

sembra morbido ma è difficile fare anche una colonale

adesso vedremo il congelatore

ma qua mi sembra molto

risicata la cosa

vabbè vai con il coso

pulisci

e io ho mandato anche un pezzo di margine che ho ancora recentato qui,

qui un recoup della zona dove si dovrebbe fare l'eventuale colo anale.

Mi è arrivato un commento da una dottoressa che si chiama Castagnetto

che dice perché non fare un'anastomosi colo rettale manuale

considerato il margine distale di sezione ultra basso.

Certo, ma più che colo rettale è colo anale perché il retto proprio non c'è più,

siamo più giù del canale anale

siamo sotto la linea dentata

quindi sicuramente fare un'anastomosi

potrebbe essere

un'opportunità

ma dobbiamo essere certi che

siamo

su un margine sicuro

oncologicamente sicuro anche facendo una colonale

perché se no l'alternativa è fare una miles

cioè fare un'amputazione

cosa che non

speriamo di no però

perché la

La fibrosi per la regressione tumorale era un fattore di confusione anche alla palpazione perché c'era fibrosi dovuta alla radioterapia, quindi evidentemente non siamo certi di essere stati, apparentemente sì, ma...

Pronto? Buongiorno!

Buongiorno!

Buongiorno!

ciao buongiorno sono Giovanni Casella

da Roma con Lidia Castagneto

scusate ci siamo imbucati da un altro canale

complimenti per il bellissimo intervento

mi senti?

io vi sento, non so se vi sentono loro

sentite?

sì sì sentiamo

senti visto che dobbiamo aspettare

posso farti un paio di domande?

sì in realtà il primo operatore

non c'è, sono io

l'aiuto, però dimmi pure

e vabbè

senti ma

la distanza dall'ano

è praticamente nulla

ma perché non programmi già

di fare un'anastomosi manuale

se gli fai una borsa di tabacco

là sotto finisci comunque

sulla mucosa anale

eh lo so, di fatti però

sia dalla

perché la borsa di tabacco lì ti do

un altro 20 e mezzo

eh lo so, no ma adesso noi abbiamo messo solo

la testina per valutare il margine

e decidere se è possibile fare un accolo anale

o addirittura dover fare una Miles

perché il problema è che

se avevo in mezzo

il moncone del colon

che stava lì

non riuscivo a valutarlo

per cui abbiamo messo una testina

abbiamo chiuso e l'abbiamo rispedito in addome

per poter valutare meglio adesso

in base all'esito del congelatore

se fare una colo anale

o spingerci oltre

perché come ti dico

sia l'esplorazione rettale che la risonanza

sembravano esserci 3 cm

E tre centimetri potevano essere sufficienti per tentare un'intersfinterica con un'anastomosi anche meccanica, ma in realtà c'è un po' confusi la fibrosi della radioterapia, per cui adesso dobbiamo essere certi di questo.

Però la tua obiezione è giusta.

giusta fammi capire scusami il programma quindi diciamo se procedi a fare l'anastomosi fai un

anastomosi manuale in questo punto sotto sì sì sì sì sì è per forza perfetto sì sì no sono

perfettamente d'accordo però avendo visto la no no ti ripeto forse hai visto la testina mettere

la testina ma era semplicemente per poter avere il canale libero da valutare senza l'ingombro

del moncone colico in mezzo

però non posso buttare il moncone colico

aperto in addome

per cui gli ho solidarizzato una testina

benissimo

grazie

figurati grazie a te

senti quali sono

perché anche volendo fare una colonale

secondo te qual è poi

il destino

diciamo funzionale

della paziente

i risultati funzionali

esatto

questi li sappiamo sempre

quando chiudiamo l'ileostomia

sappiamo tutti che

io sulla Coloano

forse l'ileostomia

quella è una

praticamente un'astomia

però sai è una paziente

molto giovane quindi

anche in accordo con lei

nel rispetto ovviamente

dei principi oncologici

rischiando magari un po'

sui funzionali si era deciso di provare

a fare di tutto per evitargli

l'astomia definitiva

però questo ce lo dirà

esclusivamente il risultato adesso

del congelatore oncologico perché

se

non siamo certi

shiftiamo verso la mais

se invece fosse libero

si può fare una colonale

e allora

li sapremo purtroppo

quando

Quando nel post operatorio chiuderemo l'ideostomia, noi quando facciamo un intervento del genere normalmente se decidiamo di fare una coloano diciamo sempre che in futuro si può shiftare verso una colostomia definitiva

perché se la qualità di vita è scarsa

si fa un discorso preliminare col paziente

sulla possibile miglioria con la gestione di un'astomia definitiva

su questi tutti i nostri pazienti sono informati

e non è capitato, non era una cosa infrequente

che dopo qualche periodo qualche paziente ci abbia chiesto

di fare un'astomia definitiva

bravo la mia domanda è infatti

proprio per questo

sì sì assolutamente

però ripeto

a fronte di una

donna giovane

avendone parlato prima molto bene

stiamo cercando di capire

quale sia l'opportunità

migliore per lei

è chiaro che

se fai l'anastomosi fai un'ileostomia

in questi casi sai

praticamente

quella è quasi una colostomia perineale

voglio dire stai proprio fuori

lo so

ma noi la facciamo comunque

la facciamo di prassi

poi la chiudiamo dopo qualche mese

previa ovviamente controllo funzionale

cioè non funzionale

controllo radiologico dell'anastomosi

dicevo che in questo caso

c'è stato un buon grado di regressione del tumore rispetto con aspettando perché noi stiamo

partecipando a un trial in cui vengono randomizzati i pazienti per la chirurgia a 8 o 12 settimane

dopo la neodiuvante questa paziente è a 12 settimane tre mesi e la regressione è stata

stata molto buona però proprio per questo secondo me diventa molto difficile poi la valutazione

soprattutto clinica del tumore residuo perché anche con la rettoscopia si vede una zona di

fibrosi non si vedeva più una grossa neoformazione e non sai mai bene se in effetti

nonostante che la biopsia abbia dato la presenza ancora di un adenocarcinoma

nel margine inferiore sembrava quasi che ci fosse una zona di fibrosi

quindi che ci potesse consentire di fare un'anastomosi colonale

grazie, grazie e complimenti

grazie a te

restiamo quindi in attesa

sì in realtà noi qui al blocco abbiamo la postazione per l'esame estemporaneo

ma devono venire su gli anatomopatologi

a quest'ora gli anatomopatologi a volte siamo riusciti a reclutarli

quindi stanno già lavorando, grazie

a meno male

anche per spiegare bene all'anatomopatologo

la parte evidente, macroscopica

perché l'ha aperto lui il pezzo qui

per valutare in sala

quindi molto spesso è meglio esserci

per spiegare bene come è avvenuta l'apertura

in modo che si possano orientare

perché se no può esserci

un'incomprensione del messaggio

come?

che potrebbe capitarle di avere un anno definitivo.

Sì, assolutamente sì.

Noi abbiamo, proprio nell'ottica anche dell'ERAS,

soprattutto in pazienti complianti come questa era,

un counseling preoperatorio abbastanza importante,

sia dal punto di vista infermieristico che medico,

perché viene spiegato tutto, soprattutto la possibilità di istomia e tutte le procedure che portano all'ERAS

quindi con la mobilizzazione, la nutrizione pre-intervento e vengono chiamati a colloqui abbastanza accurati

ecco quindi da questo punto di vista no. D'altra parte effettivamente è un'età estremamente

giovanile perché 59 anni al giorno d'oggi è un'età di pieno lavoro. Certo certo mi spiace

di questo momento di stallo ma d'altra parte non si può fare nient'altro. Non si può fare

altrimenti no cioè è molto più giusto e prudente aspettare un attimo ma certo ma intanto ci sono

tante sale che quando contemporaneamente si staccano da questo momento vanno a vedere le

altre sale poi magari non tornano più ma le altre sale sì ci sono altre sale per cui possono andare

su altri canali non è un problema sì sì su altri canali intendo ecco appunto cioè non c'è non è

tempo perso, uno può

anche vedere altre cose

credo che, ho capito

sì sì sì

hanno problemi, no?

una sottolatrice dell'Etico, vabbè ma

è arrivato il dottor Polastri

dagli

allora, dice che i margini

sembrano indenni, c'è un'ottima risposta

alla neodiuvante

c'è qualche sporadica

cellula neoplastica, quindi

più che altro fibrosi, diciamo

Noi nella nostra biopsia preoperatoria abbiamo beccato proprio qualche sporadica cellula, non lo so, vediamo, allora, qui la borsa di tabacco, guarda qua sotto.

Allora passiamo al programma.

Sopra sì, sopra ce n'è, è qua sotto che manca, qui è proprio...

Allora facciamo una colonale.

Allora, dammi una pinza ad anello.

Eh sì perché non si riesce a...

allora dammi una pinza

una bengolea

come prima

adesso

attacca

devi orientare il pezzo Carlo

allora tieni questo

poi glielo metti a lui

buttami via questo

allora

adesso ti ho chiuso quindi il pneumo dovrebbe venire

perché è chiuso qua

tieni mettiglielo

vuoi?

allora io rimetto dentro

dentro datemi una garza dammi una garza che gli chiudo questa roba qua un telino una garza quello

il pezzo dottor polastri vuole visualizzare bene lavare sotto vedere i monconi da dentro anche si

Si vede bene il profilo della TME completa, i nervi che sta indicando, laterali che sono non sanguine, il promontorio e tutta mi sembra bene.

E là si vede il canale anale in pratica sotto i muscoli elevatori che si vedono lì.

Quella è la mia garza che è praticamente al bordo della rima anale.

quindi in realtà siamo stati radicali sui vari versanti

ma il problema è che non c'è più spazio per fare una borsa di tabacco sotto

e fare un'anastomosi meccanica

come si diceva prima col collega che ha fatto quella domanda giustamente

beh è una scelta che ha fatto la paziente

se è stato prospettato

può sperare

nei prossimi mesi che si rimettono

a posto le cose

può sempre tornare

verso la mare

il tentativo va fatto

ed è stata resa edotta

delle eventuali sequele funzionali

che come sappiamo

in una colonale

come abbiamo detto prima sono sempre un'incognita

perché così è

allora

si dammela

eh ma io se non mi

l'ho chiuso

altro che dentro

se voi me la portate lì vicino quella roba

la prendo io da fuori

l'ho presa prima

ok

è giusta così

no adesso vi ho tappato

il temo peritoneo vengo indietro

che non ci siano problemi

nella parte alta

ma non ci sono né raccolte

né niente, né versamenti

come vuoi

allora, datemi una forbice

mettete

ah, ce l'ho la forbice, ce l'ho, scusa

non è girata

L'unica cosa che non ho tagliato, dammi un bisturino, dategli il microfono.

Siete malato un po' più in piano, cioè non tanto girato ancora verso di qua.

E poi mi dai un... dammi un Langenbeck poi.

Adesso alziamo solo questa roba qui, se no... Fabio?

Abbiamo sprecato una strutturatrice.

Eh lo so però.

Dai punti, vai che mi prezzerisci, tieni così Fabio, ferma.

Voglio un po' più di Trendelenburg.

Aumentate per cortesia un po' il Trendelenburg, se è possibile.

Non so l'ago.

No, no, no, allora, per carità.

Tengo io Fabio, così sei più tranquillo tu.

Come vedete siamo proprio sul bordo.

Una garza a me per piacere.

Ovviamente sarebbe stato molto più semplice poter fare una borsa di tabacco

che è una sutura meccanica

ma

non c'era lo spazio

prendiamo un altro più corto

ecco dato i quattro punti cardinali

in modo da solidarizzare l'ansa

e poi poterla sganciare dalla testina

della suturatrice

che abbiamo già orientato dall'interno

adesso ci va un bisturi per togliere quella borsa di tabacco

perché

è talmente stretta

che è una pinza

riuscite a vedere?

mi fate vedere l'interno però adesso

Sì, no, vediamo l'esterno, vediamo la zona perineale ed è quello che ci è stato chiesto anche via internet.

Sì, anche perché è sempre abbastanza difficoltosa questa, dammi una, eh ho stretto, perché, dammi una ellis per cortesia che non scappi dentro quella roba lì, forse non hai tagliato ancora il filo, sì, la forbice è piccola, sembrava fatta apposta per tenere la borsa, bisturi.

Direi che quella parte della sutura era perfetta.

e stretta dalla borsa di tabacco così siamo più tranquilli anche sulla vascolarizzazione

negativo quindi siamo ulteriormente tranquilli dal punto di vista oncologico ok va bene cioè

quei pezzi che aveva mandato come secondo seconda scelta di sì avevo recentato la parte che era

rimasta ancora sovrose sì sì sì sì nella parte sinistra chissà se no chissà se c'è il professor

Sì, ok. Mi chiedeva un collega prima se nonostante che fosse una specie di colostomia questa qua,

facciamo lo stesso l'ideostomia, ho detto sì.

Cioè io non sono, essendo un anestesista non sono molto certa, però un'ideostomia me la sarei aspettata, insomma.

Infatti gliela faremo.

mi sembra anche giusto

di protezione

funzionasse anche

ma insomma

sono suture

se avessimo fatto un vero pull through

si poteva anche non fare

l'astomia

sì però queste

sono suture fresche

cioè far passare

feci su una sutura fresca

non mi sembra

molto intelligente

Sì.

Quasi, dottoressa, abbiamo tenuto occupata tanto oggi.

Eh, vabbè, sono qui per questo.

eh però sono sulla linea dentata

tu ne hai dati 8 no?

completamente

tolto il dimericatore di Lone Star

e si vede benissimo

che c'è un tentativo di retrazione

che è una cosa

che ci fa piacere tutto sommato

perché la rima

anastomotica rimane

all'interno perché uno dei

svantaggi è quello dell'ano umido

Fabio con questo fai un po' così

dagli un po' di

un po' di

gel

tieni, a te l'onore di tagliare

il finale

allora dategli il microfono a Luda

dai

dagli il microfono a lui così conclude

dottoressa io la saluto

ripasso il microfono al dottor Polastri

la saluto anch'io

la ringrazio per la

bella prestazione

vi auguro che vada tutto benissimo sia a voi che alla signora ovviamente

sì soprattutto alla signora io penso

dottoressa

mi dica

resta da fare solo più l'astomia che faranno i miei collaboratori

il dottor Perinoti e il dottor Somaglino

lo ringraziamo per l'attenzione

vi ringrazio moltissimo anche da parte del dottor Palazzini

e da parte di tutti

Vi informo che siete quelle che avete avuto più domande, va bene?

Ah bene, mi saluti tanto Giorgio che è un caro amico, speriamo di vederci il prossimo anno, devo fare una serie di ringraziamenti interni a tutti i miei collaboratori, il dottor Perinotti che ha fatto metà dell'intervento, il dottor Somaglino, il dottor Maiello, la strumentista Elena Bargero, il nostro anestesista che come sempre latita ma lei lo sa.

e basta

grazie ancora

grazie ancora

buona serata

buona serata anche a voi

arrivederci

va bene