A. VALERI Feocromocitoma

Pronto? Sì, pronto Valerio. Con chi parlo? Con Costanzo Natale. Ciao Natale. Ciao, come stai? Abbastanza bene, sì? Sì, bene, grazie. Tutto bene? Bene, grazie.

Senti, io sono andato avanti perché il malato noi eravamo già col malato addormentato, è un paziente con un feocromocitoma sinistro di 3,5 cm, è un paziente di 50 anni, abbastanza magro, abbiamo iniziato l'intervento con un approccio classico trasperitoneale,

ci accendete la scialitica

vi facciamo vedere la disposizione

dei trocar

che è quella classica

che utilizziamo noi

questo è l'ombelico

come abbiamo fatto stamattina

il primo trocar si mette per via

open

che è messo sull'ascellare anteriore

circa

4 dita trasverse

al di sotto dell'arcata costale

il trocar per la mano destra

è sull'ascellare posteriore

e il trocar per la mano sinistra

è sulla hemiflaveare

allora entriamo dentro

abbiamo nell'attesa di collegarci

già mobilizzato la flessura colica sinistra

fagli vedere Carlo, spingete l'ascellitica

qui c'era il colla flessura colica sinistra

C'era una grossa cisti renale che è qui sotto il palo col quale sto reggendo il blocco sprenofancreatico, questo è un grosso bombè della cisti renale di sinistra, qui la vedete meglio, vedete?

Qui stavamo sbagliando piano perché entravamo più profondamente. Il piano di sezione dei ligamenti laterali della milza e del blocco ospedale pancreatico deve rimanere esatto.

E allora noi abbiamo fatto questo piano e vedete come si apre a mod di libro di Atlante avendo sezionato lungo questa linea i ligamenti laterali, ho sezionato il ligamento sospensore della milza

Il fondo gastrico, qui c'è la vena diaframmatica superiore che scende verso la nostra vena renale e qua vedete la vena splenica sopra il pancreas e come avendo fatto un'ampia mobilizzazione della flessura colica sinistra e del blocco splenopancreatico si apre un mondo.

Si apre un mondo e a questo punto qui vediamo la vena splenica, la vena, scusatemi, renale al di sotto e la diaframmatica. Questi sono i due fili di Arianna che ci portano sulla nostra vena surrenalica, che ovviamente a sinistra si, diciamo, getta nella vena renale.

Ecco, io stresso sempre, come ho detto anche stamattina, con l'alto surrene, la necessità di mantenere integro il gerota per trovare questo giusto piano di clivaggio che ci permette così di avere questa ampia visione.

Qui vedete l'arteria splenica e a questo punto noi incidiamo il gerota al di sopra del bordo superiore dell'avena renale che io ritengo il più importante punto di refere per portarci sull'avena surrenalica.

anche se per esempio l'amico Fugliese considera più utile la diaframmatica, stamani abbiamo detto che per esempio per via retroperitoneale come fa l'altro amico Rocco Bellantone può essere molto utile la vena sempre diaframmatica, io preferisco seguire il bordo superiore.

eccolo lì

esatto

campo un pochino indietro

liberiamoci ancora meglio

apriamo ancora un pochino meglio

sì perché sta qui

sulla nostra destra

eccola qui

non lo so sai perché di solito

è un pochino più

diciamo mediale

qui siamo troppo sopra l'ilo del rene

per cui la diaframmatica

poi scende di qua

quindi io la

La cercherei un pochino più di qua.

Naturalmente c'è ragione.

Piano piano, ecco la qua.

Ecco la là.

Vedi?

Ecco la là, perché ci sono questi due punti di refere.

Siamo molto mediali, quella che vedete pulsare in maniera importante è la orta,

questa che tocco con la pinza, campo, campo Carlo.

Siamo un pochino fuori fuoco ragazzi, non so come mai.

Ma più che sporco siamo fuori fuoco, avvicinati Carlo, avvicinati, mettiti a fuoco e cerchiamo di vedere bene, no così non vedo bene, scusami, così o ci si pulisce o ci si mette a fuoco, perché altrimenti se non si vede bene ora è un problema.

Ora si vede un po' meglio, brilla un po' ma insomma delicatamente si fa questa manovra, la massa, come va la pressione?

Perché in queste manovre ovviamente essendo un feo, io direi di pulire un attimo la telecamera, scusatemi ma non ho una visione brilla, puliamo la Ferbenino, acqua calda, il malato è stato preparato con la doxazosina 5 mg al giorno per una settimana.

E poi c'è il bravo anestesista.

L'acqua è buona, ci siamo sentiti anche prima.

Sì, complimenti dottoressa.

Fammi vedere, scusate, Carlo, ma non è pulita bene questa...

Volevate sapere qualcosa?

No, volevano sapere appunto la preparazione, Elena.

La preparazione è quella che concorre...

Non funziona l'aspiratore.

Prendiamo per buona quella del professor Marnelli, con il quale collaboriamo ormai da molti anni.

C'è capitato di trovare pazienti che rispondevano in maniera esagerata alla preparazione con un'ipotensione importante. Il Mannella aveva pensato in un primo tempo di ridurre la terapia ma ci siamo trovati a brutti scherzi intraoperatori, mentre Andrea era vicino alla ghiandola prima di clampare la vena, picchi ipertensivi importanti.

Quindi anche questo è stato un accordo fra noi di mantenere comunque il dosaggio pieno ricoverando magari il paziente o la paziente i giorni prima per evitare l'ipotimia.

L'altra cosa importante, come messaggio anche agli altri colleghi anestesisti, è che ci siamo di aiuto reciproco durante l'intervento perché se la pressione arteriosa, qualora ci sia un picco, non scende quando il chirurgo clampa la vena, ci sono dei vasi accessori che devono essere cercati e clampati velocemente.

Ecco, questo ce ne siamo accorti e quindi ci siamo di aiuto reciproco, come dice Andrea a filo ad Arianna.

Ebbene, è giusto che sia così.

D'altra parte sono venuto a Firenze, credo, nelle stesse sale operatorie che stavo utilizzando adesso.

Sì, esatto.

Siamo sempre gli stessi.

Siete sempre gli stessi.

Proprio per vedere questa tecnica sono venuto un po' di anni fa.

Ruota un po'. Eh sì, c'era ancora il professor Borrelli, mi ricordo.

Quando sei venuto, campo indietro Carlo.

Ecco, come vedi c'è questa vena piuttosto robusta, grossa e molto mediale.

Ecco, mi dai la vaggia aspirazione.

Ovviamente più è attiva la secrezione e ovviamente maggiore è la dimensione della nostra vena.

e qui questo paziente è un paziente sintomatico, un paziente che ha problemi significativi di pressori

e quindi ci si aspettava di trovare una bella vena e l'abbiamo trovata.

Sì, ma più grossa la vena è meno probabile che ci siano altre vene accessorie, insomma.

Esatto, esatto.

Per cui chiusa questa dovrebbe essere risolto il problema.

Sì, dovrebbe essere più serena la questione, anche per gli anestesisti.

Mi dai il disect, Carlo, un po' più ampio, e poi se ruotatela a 30 gradi,

in modo da darmi la visione da quella parte, perché io voglio vedere lì,

io posso sottofassare con maggiore serenità questa grossa vena.

cerca di inquadrare un po' meglio se puoi. Questa è una vena abbia tassa grossa, se la

rapportate alle dimensioni del nostro disset, si no no con la L ce la facciamo,

M si no con la M ce la facciamo, ce la facciamo. Ecco qui l'abbiamo dissecata

direi completamente, vedete no sarà mezzo centimetro questa vena surrenalica.

è abbastanza grossa

no Carlo così

non mi fai vedere bimbo mio

dammi la vaggia aspirazione

fammi vedere la garzina

la garzina è sempre molto utile

in questa

in qualsiasi tipo di

chirurgia mini-invasiva

vedete come le clip

hanno preso completamente

la vena

quindi io la taglio

usando la forbice e non

non l'ultracision perché ho avuto dei problemi, l'ultracision vibra e può far saltare via le clip.

Quindi quando abbiamo un margine ampio ok, ma quando il margine è meno ampio meglio tagliare con la forbice.

Ok, allora, ora la pressione quanto è Paolo?

E' ancora altina, perché ora io ho clippato la vena. Se ti scende abbiamo la speranza di non avere altre grosse vene.

i landmark in questa chirurgia a sinistra

come si diceva anche stamattina

sono il polo superiore del rene

che è questo che io tocco al di sotto del gerota

sono il blocco sprenofancreatico

che avete visto come deve essere completamente mobilizzato

e la vena renale

questi sono i landmark

che hai visto, seguendo la vena renale

Inizialmente anche io come te pensavo che fosse qui dove ora ho la mia punta di ultracisione e invece eccotela qua e quindi il seguire il bordo superiore della vena renale ci dà la possibilità associando anche per carità la visione della diaframmatica,

se la si vede, come questa volta avevamo la fortuna di vedere, la possibilità di orientarci e poi di fare la chirurgia di loggia, cioè di portare via tutto il grasso che c'è nella loggia surrenalica, compresa la ghiandola.

Ora io mi porto lateralmente per isolare e sganciare con l'ultracision il grasso dal polo superiore del rene, vedete che qui sotto compare il colore tipico del parenchima renale che deve essere denudato nella sua forzione superiore, sul polo,

Perché in questa maniera noi, punto primo, non tocchiamo la ghiandola e nel caso di malignità non rischiamo di rompere la capsula della ghiandola e portiamo via tutto il grasso che la circonda.

E qui si apre poi tutta la discussione se in la faroscopia sia il caso di affrontare i tumori maligni, cioè i carcinomi. Ne abbiamo discusso anche di recente qui a Firenze quando è venuto il mio amico Rocco Bellantone a trovarmi.

Difende molto dalle dimensioni. Se le dimensioni del tumore non sono particolarmente ampie e se si ha la presunzione di poter eseguire un intervento senza aprire la capsula,

allora diciamo che, avvicinati un po' Carlo, possiamo sperare, cioè possiamo anche affrontare l'intervento in mini-invasiva.

Se il tumore è grosso, assolutamente vi sono segni di infiltrazione di organi circostanti, anche se il mio amico Franco Corcione so che ha fatto dei bellissimi interventi anche in caso di necessità di fare lesioni in molti organi,

però in letteratura pongono molta cautela a affrontare in laparoscopia un tumore surrenalico che possa avere dato caratteristiche di infiltrazione sugli organi circostanti.

La capsula non deve essere interrotta, se si interrompe allora conviene fermarsi, togliere lo primo peritoneo e convertire perché purtroppo è riportato in letteratura il sealing sui trocar e quindi come si diceva per la chirurgia del colon a suoi tempi.

Per cui se uno rompe la capsula di una lesione sospetta per tumore surrenale, come dà una clip, è bene che si fermi e che converta.

se invece uno ha anche una massa di medie dimensioni 7 cm

e riesce maneggiandola come faccio io a non rompere la capsula

e si tratta di un T1 o T2 perché non farlo in la faroscopia

però è molto legata all'esperienza, alla capacità e all'abitudine del chirurgo

Quindi dare delle dimensioni d'amblè non è possibile. Qui vedete come c'è l'arteria renale che si evidenzia subito dietro la vena e ci si appoggiava sopra la neoflasia.

quando arriviamo in questa zona bisogna sempre stare molto attenti

proprio perché la ghiandola si appoggia

e qui vedete, guardate il feocromocitoma quanto è cattivo

guardate che peduncolo importante ha

ecco perché io dico

ma anche venoso, vedi sono due vasi

uno vicino all'altro e questo spiega come mai

l'anestesista mi dice che ancora fa specchi ipertensivi. Allora ora gli metto

una bella clip qui sopra perché fidarsi visto gli ultrassuoni è bello

ma con questi vasi nel fiocromo io preferisco fare così e dimmi Paolo se

cala la pressione. Ecco in quel momento in cui manipolavo la pressione è arrivata

a 235 nonostante la preparazione ecco perché dico sì il chirurgo deve

deve essere capace e avere la sua esperienza in questa chirurgia.

Ma se io la faccio con un anestesista che non è capace, ora non è per fargli complimenti come i miei,

o perlomeno abituato a affrontare questo tipo di patologia,

rischiamo di fare un bel intervento ma di avere poi un outcome pessimo del paziente.

Quindi l'importante è il gruppo, l'equip, l'esperienza del chirurgo,

ma ci vuole un concetto di alto flusso che a mio parere, più che essere alto flusso del chirurgo che ha fatto tutti gli interventi, è alto flusso della struttura.

Mi ricordo che se ne parlava anche a un bel congresso che avevate organizzato a Foggia sulla chirurgia del pancreas, che si diceva che la chirurgia del pancreas, l'adodenocefalo,

sì, chirurgola

possa per fare molto bene

ma sarebbe bene che venisse

fatta laddove in caso di

una morbilità

che sappiamo incida frequentemente

in quel tipo di chirurgia

ci sono tutti quegli specialisti

no, con lavaggio e aspirazione

che sono in grado

di ovviare

alla complicanza

che è inevitabile

e a far rimanere

la morbilità come tale

e non farla passare

nella percentuale della mortalità

ecco, e così per il

surrene, cioè un feocromo

come questo

io lo affronto molto bene

perché sono tranquillo

no, voglio una clip

di chi mi sta dintorno

e che senza

ora io perché glielo chiedevo

quanto c'ha di pressione per dirla a voi

ma altrimenti

non mi avevano detto mica nulla

Ovviavano al problema e non mi stressavano. Questo è secondo me un punto anche importante, l'abitudine a lavorare e affrontare insieme questo tipo di patologie.

Anche qui in questo grassellino che è proprio soffralilo ci sono dei vasi surrenalici inferiori che prima, il primo surrene che ho fatto era un aldosteronoma e quindi li ho tagliati soltanto col bisturbo a ultrasuoni.

Essendo un feocromo, essendo molto fragili, essendo di dimensioni maggiori preferisco metterci una clip.

Un messaggio alla prudenza credo che debba sempre essere la regola.

Poi un'altra cosa, come si diceva anche stamattina quando mi moderava Angela Pezzolla, io la ghiandola la sostengo ma non la prendo mai,

Perché la ghiandola è fragile, avanti, e va trattata con molta gentilezza per evitare che si rompa e che poi ci dia, vedete come è fragilissimo, c'è un sacco di piccoli sanguinamenti, perché questo è il classico del feocromocitoma.

E la ghiandola deve essere assolutamente sostenuta con estrema delicatezza.

Doppia fresa, ora si vede un po' male, ora ci fuliamo.

E l'ha pulito male Paolo. Ecco, andiamo avanti. Brilla, brilla un po' troppo ragazzi. Ecco, ora brilla un po' meno. Mi dai per favore un altro clip su questi vasini che metto.

Guardate la neoangiogenesi del feocromo e vedete qui quante strutture, non tanto queste piccole, ma posteriormente, lo vedete davanti al mio aspiratore, la pressione è risalita.

Il feocromo è una bestiaccia perché c'è una serie di vasi neoformati e questo è il problema del feocromo.

la neoangiogenesi e quindi pur essendoci stata una una vena che era la bellezza di

mezzo centimetro noi abbiamo trovato un'altra serie di vene più piccole che hanno dato problemi

anche qui c'è un'altra piccolina dai clicchiamo anche qui che tanto una clip in più non ha mai

fatto male a nessuno, al metal detector all'aeroporto gli lasceremo detto che è stato operato da

me che come notoriamente tutti sanno metto tante clip e allora sono un notevole fifone.

Prendiamo semmai il grasso ma non la ghiandola, ora dovrebbe essere scesa perché l'ho quasi

si è staccata completamente

Paolo

ecco che farmaco gli hai fatto?

l'ho preparato in etrofossiato

e l'ho fatto in lapidilla

se no normalmente si usa in etrofossiato

ecco di solito dice

nei spike ipertensivi

intraoperatori

viene usato in etrofossiato

però siccome non l'aveva preparato

ora hai usato

ma hai detto

L'urafidil che sarebbe come molecola? L'urafidil e l'amor. Ecco, ibrantil e è quindi un beta-bloccante, un alfalitico diretto.

Bene. Vedete? Questa è anche un'altra nota molto importante. C'è scritto su tutti i libri, ma per chi deve fare il chirurgo, per chi deve affrontare questa cosa, qui io vi faccio notare l'ennesimo vaso è grosso, che di solito non c'è.

Io infatti ho messo un feocromo anche perché ce l'avevamo e quindi lo dovevamo fare, ma sono stato contento perché mentre prima si è vista una surrenectomia praticamente sangue per un aldosteronoma e per chi deve iniziare questo tipo di chirurgia, la faroscopica direi che è l'indicazione ideale,

il feocromocitoma e per la preparazione e quindi per il problema proprio medico endocrinologico

e poi per il problema anestesiologico e poi anche chirurgico è sicuramente una cosa che se uno non ne ha mai fatti

ne ha fatti pochi, forse conviene che non parta col feocromo, questo è un messaggio.

Poi sulla via di accesso, mentre prima ho detto se avessi avuto l'esperienza che ha Rocco Bellantone

o che si sta facendo anche Fugliese sulla via posteriore, un aldosteronoma di un centimetro e mezzo

questo può costituire un'ottima indicazione anche per l'approccio retroperitoneale, ecco un feocromo anche non enorme di 4 cm come questo io trovo che tutto sommato con tutti questi vasi da acclampare eccetera la via transperitoneale che sto seguendo forse si può considerare il gold standard

Standard, ecco. Non so che ne pensi tu, Natale.

Sì, sì, sono d'accordo io. Io poi non ho per niente esperienza di via retroperitoneale.

Con questa mi trovo bene, non ho problemi.

No, no, è il gas che finisce la rombola.

Naturalmente seleziono i malati, preferisco non operare i femminili.

Certo, certo, assolutamente.

No, no, ma lascialo, anche se fischietta.

No, c'è un allarme che ci segnala che abbiamo finito il gas nella bombola e ora la stanno per cambiare.

Ora è ipotesso.

Il malato ora si è addirittura ipotesso, però anche qui conta la preparazione che gli è stata fatta prima.

Prima il malato non deve arrivare vuoto perché ovviamente appena noi togliamo il feo si riaprono il letto capillare periferico e quindi abbiamo l'ipotensione.

Se non c'è un volume ematico sufficiente l'ipotensione postoperatoria può essere anche molto grave.

Ora scusate questa caduta dello pneumo, un secondo, cambiano la bombola.

Noi anche senza pneumo o con pneumo basso intanto questa manovra la possiamo fare.

Scusa, ci date la luce in sala?

no no fai vedere con questo pulisci fai vedere l'estrazione ovviamente avviene dal trocar che

abbiamo posizionato all'inizio con metodica open Kelly ora dobbiamo allargare perché altrimenti

non esce la scialitica quando potete bisturi fammi vedere qua si bisogna chiamare l'endocrinologo

per prendere il pezzo perché sui feofromo vengono sempre per prendere mi dai il bisturi e un

un divaricatore, è ancora piccolo il taglio perché la massa poi non è così, divaricami

un pochino il coso, io vi faccio vedere la massa perché il feocromo stamattina abbiamo

Abbiamo visto il classico colorito camoscio del tumore della corticale e ora invece ci sarà sicuramente il colore bruno del feocromo che origina ovviamente dalla midollare.

Quindi, ecco, questa è la massa, qua abbiamo un surrene che è stato schiacciato. Ecco, voi vedete come, e io ne ho fatta una, la possibilità di enucleare il fiocromo dalla corticale.

E questo è il concetto sul quale si basa l'adrenal sparing. Noi ne abbiamo fatta una proprio perché come vedete, come sto facendo vedere, il nodulo ha un suo piano di clivaggio dalla ghiandola.

Se ora la apriamo vedete la capsula assolutamente integra e l'aspetto tipico del feotromo.

No, semmai si può fare con il personale all'offense space, essendo...

Ah, c'è un po' di trauma? Allora, hai messo un paio di punti?

Eh, ma non si sa se ce la fanno fare, cioè se si può fare in diretta.

Vabbè intanto mettiamo, poi così si passa, non so se basta, dammelo un altro, un altro dei passi, spiffera, forbici, ora riduciamo un pochino, mi alzate un pochino il letto per favore?

una Kelly

stop

aspetta fammi prendere la fascia

sono molto comodi

questi aghi

che sono 5 ottavi

per chiudere i fori

in apaloscopia

sembrano fatti apposta

ah sono fantastici

tieni

aspetta vai

taglia Kelly

se in open space

non c'è dal trauma

ci poteva fare Kelly e punto ancora punto come sarà domani chi è riferibile oggi Kelly

scusa dai taglia qua Kelly no questo lo riutilizzo così facciamo risparmiare

nel frattempo l'hanno cambiata, forbici, tieni, tieni, il pigiano, il pigiano, il pigiano, perfetto

Pulita questa, puliamo l'ingresso del trocar, c'è una femmerino, sì sì, la colla l'abbiamo preparata.

Questo trocar l'ha pulito? Scusa Luigia, ci devi pulire questo, senza entrare troppo dentro, perché se no si sporca subito la telecamera.

mi si è sporcata subito la telecamera

tanto è così

vabbè allora

ci dai l'abifolare

l'aspiratore non funziona

ragazzi

allora questo è il piano dell'opsoas

ora controlliamo un attimino

l'emostasi

mi dai l'abifo

il pedale dell'abifolare

mi date il pedale

dell'abifolare

no questo è il pedale dell'ultrasciso

ecco bene

Bene, mi dai il lavaggio e aspirazione, vai avanti, campo indietro, controlliamo l'ilo, campo indietro, indietro, quindi la nostra vena renale, la nostra vena surrenalica, questo vaso accessorio piuttosto importante che andava a finire nei vasi renali, arteria e vena.

Mi sembra che le mostrasi comunque ora sia piuttosto buona, queste bifolari sono veramente buone, queste bifolari funzionano alla grande, sono disposable.

Noi abbiamo anche le bifolari pluriuso, però c'è la giunzione dove c'è la ceramica che si sciufa frequentemente, allora in un rapporto costi-benefici ci stiamo convertendo per la chirurgia, la faroscopica maggiore, sulle usaggetta che hanno un costo modesto.

Ecco qui vedete molto bene l'ilo del rene, questa curva che fa l'arteria renale e come ci vadano dentro per l'arteria inferiore e qui ci si appoggiava la nostra massa, il polo renale che è pulito.

E ora mi fai rimuovere la gazzetta che sarebbe bene togliere perché dice che non fa bene e ora noi mettiamo un drenaggio ma oltre al drenaggio su, diciamo così, consiglio del mio amico Corcione e anche di Basso, siccome questo blocco spenofancreatico vedete com'è mobilizzato,

Loro hanno avuto dei problemi, hanno avuto una torsione del blocco spenofancreatico dopo una surenectomia per via lafaroscopica che ha richiesto un reintervento.

E allora Franco da quando ha avuto questo caso ci mette sempre un po' di colla e ribalta ovviamente a fine intervento il blocco spena pancreatico rimettendolo al suo posto con la colla precedentemente inserita.

Ci date un po' di luce, metto un puntino per fissare questo drenaggio, bene, fammi vedere Paolo, fissiamo il drenaggio anche perché se no si perde lo pneumo e dopo non si può mettere in maniera adeguata la nostra colla di fibrina.

Ora che cosa usiamo? Quixil? 2cc? Quanto costa 2cc di Quixil? Mi dicono poco, ma da chi arriva la voce è molto interessata, quindi non lo so.

Quanto costa un 2cc di Quicksilver?

Quanto costa?

100, insomma 170 euro è come il costo di un ferro disposable.

Mi dai il Quicksilver?

Non ho un ferro.

No, fatti.

Ok, allora inseriamo con l'applicatore Lapharo il nostro Quicksilver.

Siete pronti poi a spostarmi verso, anzi incominciate già a spostarlo verso sinistra.

ruotare il malato

verso sinistra

tienimi Luisa scusa

la diciamo

pressione è fatta

ruotala ancora

perché se no

diminuiamo la pressione

togliete anche

io ho spinto

con la mano

fisicamente

senza usare

finze perché nel frattempo

ho tolto anche questo trocar

di sinistra perché una volta lasciandolo ho infilzato la milza e quindi semplicemente con

questa manovra e riducendo lo pneumo all'interno della cavità ho rinforzato la milza, togliete

anche l'antitrendelenburg, il malato ovviamente è in decubito laterale a 90 gradi, riapriamo

un attimo lo pneumo dove è il gas ecco vedete come ora rifaccio un po di pneumo come la milza

è tornata nella sua posizione la nostra colla la mantiene lì e a questo punto l'intervento

è finito poi ovviamente si controllano i punti i buchi di ingresso che non sanguinano e quindi

Quindi noi vi ristrutturiamo la linea.

Siete bravissimi come al solito, vi riconosco da un po' di tempo.

Tante tante belle cose e a risentirci.

Grazie, arrivederci, ciao Natale.