F. CORCIONE Emicolectomia destra

Si sveglia? Ci ho dato un po' presto per svegliarsi, volete chiamare l'Eclelia? Vistuli?

Abbiamo uno premio basso, per favore.

Come si trova che a volte entrano bene, a volte? Mi dai il bistro, forse è poco stretto la cute.

5 ancora. Tagliamo l'insufflatore. Prepariamoci le suturatrici pure.

La colettomia totale ci prepariamo, 55 pure, per la colettomia totale.

Allora via, lateralità verso di me, tutta, tutta, tutta, tutta, tutta, tutta, poco, poco ancora di Trendelenburg, tendremo, tendremo, vediamo il tumore, come? Anche l'epatica, lo so, tracisio, un grasper, non c'è né Olympus né Eticon in sala, come lo fanno avere in colettomia.

prendi qua piccolina e si fa vedere un po la ok solleva bene spinge appena

appena basta basta basta vedere qua la lateralità è massima

andiamo qua poi qua fa vedere sopra se ne vedevi un po più mediale fernando

piglialo qua qua qua dove sta la mia ok spingi in alto no no in alto in alto

solleva spingi in alto e in profondità fa vedere qua qua che c'è vabbè non si

gatto gatto, vabbè, qua è tutto colon sommerso dall'epipolone, questo lo stacchiamo sopra

l'epipolone, lasciamo tutto questo adesso, Garzina, non si vede la mesentenica, allora

a questo punto ci fermiamo, sono le 9-5, aspettiamo 5 minuti e poi cominciamo, Stefano,

si prof ma loro ci avvisano prima quando c'è il collegamento no si ci avvisano prima con audio

e ci dicono prof fra un attimo la mandiamo sullo schermo se lei preferisce e quindi mi comeva

aspettare loro sì tanto ci vedono sempre vabbè sanno che sono pronte capito sì io magari posso

anche sollecitare però penso che sia inutile riprese esterne le abbiamo nel caso che si

abbiano dovrebbe mettere un telino di copertura sì sì sì la tensione che ti fai male la un po di

meno un po di meno così facciamo vedere il disegno disegniamo ecco perfetto possiamo alzare un po il

tavolo, alzare un po' il tavolo, figlio da Stasi, alziamo, ok, la lateralità è massima

verso di me? No, dopo, dopo, allora dopo me la dai, metto in posizione, ok, dopo mi dai

la massima, ci prendiamo a sezionare il pipolo, un po' di lateralità e un po' di trendere

in volo adesso, ok, alziamo un po' il tavolo, ok, perfetto, va bene così, allora noi operiamo

perché siamo sullo schermo

Corcione

grazie

pronto Corcione

maestro buongiorno

ben trovato

non si sente più niente

si è fermato a maestro e non sento più niente

pronto Corcione

buongiorno

buongiorno professore

mi sente?

pronto?

ecco adesso mi senti?

si buongiorno professore

Buongiorno, come stai?

Bene, bene. Ben trovato.

Ci vuoi illustrare il tuo programma?

Sì, come no. Intanto un ringraziamento a Giorgio perché ha saputo portare avanti il discorso di Matteo in maniera encomiabile,

soprattutto in un momento in cui abbiamo grosse difficoltà economiche e organizzative.

Quindi complimenti a Giorgio e a tutto il suo staff e grazie per questa opportunità.

Noi abbiamo, siccome abbiamo avuto l'onore e il piacere di avere un invito per due giorni, abbiamo voluto dedicare questa giornata alla chirurgia colorettale, riservandoci domani invece di dedicarci alla chirurgia upper GI foregut surgery, se così si può dire.

Il mio programma di oggi partiamo con emicolettomia destra per un tumore stenosante della flessura

che abbiamo appena intravisto qui, non lo tocchiamo per motivi oncologici.

Continueremo con emicolettomia sinistra e poi avremo una proctocolettomia totale.

Quindi tutto colon in una giornata in modo da sviscerare tutte le problematiche

dai tipi di approccio all'anatomia chirurgica e quant'altro.

Quindi per colore destro la patologia colorettale.

Benissimo, benissimo.

Questa è stata la nostra idea quest'anno, anche per dare i palazzini e dare i messaggi straordinari da un punto di vista didattico

e quindi credo che il migliore messaggio sia quello di far vedere tutto quello che può accadere dal vivo per interventi differenziati, chirurgia colorettale.

Partiamo con questa emicoettomia destra, un paziente anziano operato di prostatettomia radicale

con un'ernia inguinale sinistra

che trascureremo

un colon, ripeto, un colon destro

stenosante

fatto tutta la diagnostica preparatoria

ovviamente dalla coloscopia TAC

partiamo con

preparazione intestinale

praticamente zero, un clistere a naveglia

partiamo con

per questo intervento con

il posizionamento di quattro trocars

che non so se avete

l'opportunità di vedere adesso

se la regia manda le immagini esterne, che rappresentano un po' idealmente

l'immagine speculare di quello che noi utilizziamo per il colon sinistro.

Ecco perché faccio vedere il colon destro e poi il colon sinistro.

L'unica differenza è questo trocar dell'aiuto che è posto leggermente più in basso

in corrispondenza della forse liaca destra.

Poi l'ottica è sempre al centro dell'addome, le mani del chirurgo laterali a una distanza di 7-8 cm dal primo trocar e al di fuori della linea disegnata dai vasi epigastrici.

Questa posizione è una posizione che noi abbiamo preferito dopo varie alternative, dopo aver provato varie possibilità,

perché mentre per il colon sinistro più o meno si è arrivata a una standardizzazione, discuteremo dopo,

almeno per quello che riguarda gli step, il colon destro per la sua variabilità prevede anche una variabilità di posizione di trocarse,

di posizione dell'equip e dell'aiuto. Qualcuno si posiziona tra le gambe e parte in questo senso dal basso verso l'alto,

Qualcun altro preferisce come me mettersi a destra ma partire dall'alto verso il basso. La maggior parte però dei chirurghi va a identificare come primo landmark la corda dei vasi ileocolici che se vogliamo assimilarla alla emicolettomia sinistra rappresenta un po' il nostro filo di arianna come a sinistra rappresentato dalla corda della vena mesenterica.

Qui abbiamo, come dicevo, una variabilità anatomica che non ci permette di essere assolutistici, per cui bisogna considerare che abbiamo comunque delle landmark a cui dobbiamo fare riferimento.

Un paziente maschile in sovrappeso, come potete osservare, quindi questo landmark ce lo siamo ricercati, non è visibile, e ce lo siamo ricercati tenendo in trazione l'ultima ansa ileale.

L'aiuto tiene in trazione proprio l'estremità dell'anza che andremo a resegare qui. Tenendo in trazione, identifichiamo questa corda che è sicuramente una corda idelio-colica e qui, all'estremità di questa, cioè medialmente alla corda, qui noi immaginiamo di intravedere la vena mesenterica.

Il duodeno è qui e chiaramente il nostro obiettivo è quello di eseguire una microlettomia destra, per cui il nostro obiettivo è partire da un landmark conosciuto,

che è costituito, ripeto, da Vasilio Colici, salire in questo senso fino a metà trasverso e tutto quello che è a destra noi lo andremo a preparare e a sezionare.

Quindi se c'è la colica destra, il ramo destro della colica media, ovviamente mobilizzeremo questa flessura epatica dalla testa pancreatica per poi andare verso il tempo ricostruttivo.

Quindi una volta identificata questa corda andiamo a ricercare i vasi ileocolici, vena e arteria, possibilmente identificando se è possibile la vena mesenterica, ci sono qui dei piccoli linfonodi che qualche volta possono...

L'ultraciso è un bellissimo strumento ma fa schizzare quando c'è un po' di grasso e quindi siamo costretti ovviamente a pulire e soprattutto le immagini in HD che noi utilizziamo ormai da tre anni non fanno altro che saltare queste macchettine per cui al minimo ingombro bisogna purtroppo uscire e lavare e pulire l'ottica.

Quindi io vado in questo grasso a cercare i miei vasi che devo identificare prima di procedere all'isezione di quello che sarà il mio filo conduttore e tutto l'intervento come nell'imicolettomia sinistra, cioè il piano di scollamento fra told e gerota.

Qui vedete una corda piuttosto robusta, evidentemente c'è anche qualche linfonodo e noi il motivo per cui andiamo...

Come schizza tanto! Ancora per piacere, grassoso il paziente.

La posizione del paziente è in decubito supino, gambe divaricate, lateralità spinta verso l'operatore, cioè verso sinistra e un leggero trendere in buco per il momento.

Qui vedo adesso, riconosco l'avena e qui penso che siamo arrivati all'avena mesenterica, quindi l'inserzione dell'avena ileocolica nella mesenterica e quindi qui abbiamo identificato il nostro primo landmark.

Purtroppo abbiamo ancora una macchiettina che bisogna assolutamente pulire.

Vedete, questa è l'avena mesenterica, la intravediamo appena, eccola qui.

L'avena è sempre più, in genere, mediale, inferiore rispetto all'arteria,

ma anche qui non ci sono certezze, non ci sono regole.

C'è una variabilità anatomica incredibile.

Ecco, infatti questa credo che sia una variabilità anatomica.

Eccola qui, sono proprio accollati i due vasi.

Adesso puliamoci per dare la migliore immagine ai nostri amici.

Allora, entra. I due vasi sono molto accollati. Dicevo, professore, c'è la solita folla?

Eh sì, è una folla molto importante.

Come sempre.

Come sempre. Beh, d'altra parte è come nei tuoi congressi, eh?

Questi sono rami linfatici. Allora, volevo pensare a questo.

molto opportunamente che c'è spesso

una, diciamo così,

non una sistematicità

dei vasi

ideocolici.

Non c'è uno schema preciso.

Sì, qui abbiamo

questa vena, ecco qui, questa è la mesenterica,

se penso che si vede bene, non voglio scoprirla di più.

Si vede molto bene la vena mesenterica

su cui

si concluisce la vena

ideocolica.

Penso che sono accollati, eh?

Adesso vediamo.

Adesso che abbiamo identificato il nostro primo landmark possiamo con più tranquillità continuare la preparazione di questa corda, perché al di sotto di questa corda, come a sinistra per la vena mesenterica inferiore,

così qui avremo l'opportunità di ritrovarci sul piano di salvataggio, cioè il piano di identificazione agevole del gerota e della fascia di tolda, ritrovando gli altri landmark, cioè il duodeno, qua siamo sui vasi gonadici.

A differenza dell'emicolettomia sinistra però qui siamo in difficoltà perché dopo aver identificato il piano di scollamento noi non possiamo procedere perché abbiamo un ostacolo che è determinato da questa corda dei vasi gliococci.

Vedete, sono due qui, quindi le abbiamo crippate insieme, le possiamo sezionare insieme e quindi dobbiamo sezionare i vasi per poter continuare la nostra dissezione e portarci verso l'alto.

C'è uscito un po' di smoke. Ecco qua. E adesso si apre tutto a pagina. Adesso prendi qua Federica, prendi qua. Quindi l'aiuto adesso sospende la corda, me la tiene in trazione, solleva. Esatto, io ho due mani libere per poter continuare questa dissezione.

Professor Corcione?

Sì, Franco Ruotolo, riconosco la voce.

Sei vicino al professore, se posso essere utile qualche volta me lo dici.

E come no? Sei sempre utile.

Comunque l'avena e l'ideocolica sono le uniche formazioni che costantemente stanno insieme, poi invece l'acolica media è incostante e il tronco di L è variabilissimo, quindi vedremo l'ascesa lungo il bordo destro dei vasi mesenterici superiori, la finestra duodenale, la fascia digerota in altro tolve.

E' il motivo per cui si parte da un vaso di sicura e anche di semplice identificazione, come il vaso gliocolici, e poi andare verso l'imprevedibile.

Franco, il professor Banna, mentre tu stai scollando, tolto in alto e gerato in basso, vuole che ci indichi l'uretere, lo psoas, il genito femorale e i vasi gonadici. Grazie.

Sì, allora, intanto saluto Piero Banna. Nel momento in cui identifichiamo questo piano di scollamento, personalmente non mi preoccupo più di andare a identificare né i vasi gonadici né l'uretere.

Lo faremo adesso chiaramente su esplicita richiesta perché nel momento in cui noi siamo tranquilli che questo piano integro, come mi sembra che lo sia, tutto quello che decorre posteriormente chiaramente non può essere assolutamente danneggiato dalla nostra dissezione.

che è una dissezione come vedete eseguita per trazione e controtrazione, manovre molto semplici in un piano che deve essere avascolare, ci sono microscopici sanguinamenti, l'ultraciso in questa fase serve a poco e vedete come nel momento in cui è identificato il piano questo scolamento è rapido e sicuro.

I vasi gonatici e l'uretere chiaramente decorano sotto l'opsose qui, qui lateralmente, qui sono i vasi gonatici, l'uretere lo vedete, non è questo, vediamo un po' se si muove, eccolo qua.

Si muove, si muove.

Ok?

Si muove bene.

Vasi gonatici e uretere, coperti da questa fascia sottilissima.

Ha detto che si ritiene soddisfatto della dimostrazione anatomica.

Siamo molto contenti.

Ma perché non parla, Banna?

Ebbene, ma sta a distanza.

Ah, va bene.

Però segue.

Adesso il professor Corcione

sta lavorando nell'area di Fredè.

Che sarebbe quest'area di Fredè?

C'è l'acido adenale,

il mesocolone è sollevato in alto,

se lui lo fa scendere in giù,

il foglietto posteriore si appoggia

al pre-duodeno e quella è l'area di Fredè

che era presidente della società francese

di chirurgia. Insomma, nel 30

Io penso che questi riferimenti anatomici che di volta in volta Franco Ruotolo ci regala sono importanti per memorizzare anche la dissezione, gli step chirurgici.

e non esiste chirurgia senza anatomia

quindi avere il professore di Matteo

in signa chirurgo

e Franco Ruotolo in signa

chirurgo sicuramente ma anche

soprattutto anatomico

per me non può essere motivo di

grande onore e soddisfazione

ma credo che sia

qui c'è il tumore, vedete, molto duro, molto grande

io appena appena

lo sottendo in modo da

poter continuare questa dissenzione

fin quando posso, sono praticamente

arrivato a circondare l'acido denale che questa mi porto verso il primo duodeno lateralmente e

continuo questa mia dissezione verso la flessura epatica credo di essere anche arrivato onestamente

quindi ci possiamo accontentare adesso ritorniamo sulla nostra dissezione vascolare tenendo sempre

in mente il nostro percorso che parte dalla mesenterica e sale verso il colon trasverso

Quindi è una sorta di torta che noi dobbiamo sezionare e come dicevamo qualche volta anche nelle nostre riunioni qui con Franco Roto, considerato da tutta la variabilità, il segreto non è quello di cercare di identificare per forza tutto quello che vediamo dandogli un nome e un cognome, ma capire quello che va preservato e quello che va sezionato.

Quindi, tracciando questa linea, adesso la tracceremo così, vedete qui abbiamo il legamento rotondo, quindi siamo a metà trasverso, tracciando questa linea, tutto quello che è a destra di questa linea noi lo porteremo via.

Ci laviamo pure un po' subito dopo perché questo grasso ci ostacola la visione ogni volta che schizza una gocciolina di... ecco qua, ok.

Anche perché sarebbe difficile andare a identificare i vari vasi che sono fortemente variabili a questa altezza.

Quindi tutto quello che è a destra della vena si seziona.

Poi possiamo anche cercare di dare un nome e un cognome, come spesso succede, ma ripeto, c'è una tale variabilità.

A me è capitato qualche volta in diretta, e qui c'è Franco che può confermare, vogliamo lavarci così, che non abbiamo saputo interpretare i vasi che trovavamo, pensavamo a una cosa o un'altra cosa, poi alla fine varie interpretazioni lasciano il tempo che trovano perché comunque, ripeto, noi dobbiamo devascularizzare tutto il colon destro e quindi nel grasso è un po' più difficile giostrare e andare rapidamente per questa dissezione.

Qui ci approcciamo il pancreas che chiaramente medialmente ha la C, quindi bisogna essere molto attenti.

La paroscopia ha favorito molto lo studio approfondito dell'anatomia regionale in tutta la chirurgia che è eseguibile o comunque per la quale è possibile fare la paroscopia, questo è importante.

Alcuni passaggi anatomici che prima erano trascurati adesso vanno valorizzati a lume della metodica paroscopica.

Abbiamo riscoperto qui la nostra vena, il nostro filo guida, un poco di bipolare per piacere, non necessariamente vale la pena andare a lavorare sulla mesenterica, la bipolare per piacere, grazie.

e ok

andiamo a lavarci

4 trocars sono in genere sufficienti

qualche volta ne aggiungiamo

addirittura un quinto

ormai c'è la tendenza a farlo

anche in monotrocar

non fa parte delle mie idee

in questo momento, almeno per questa chirurgia

ok

e qui lasciamo il pancreas

eccola qui

Franco un'altra cosa importante

oltre al fatto che

facendo così

così i vasi colici assumono l'alleggiamento del cistico rispetto alla via biliare principale,

cioè si ortogonalizzano, tirando verso l'alto il mesocolon, i vasi che emergono vengono attratti verso l'alto

e la mesenterica continua il suo decorso distale, venendo quindi preservata da ogni possibile avvicinamento pericoloso,

perché vengono tirati verso l'alto e quindi la mesenterica piomba in basso ed è avvantaggiata la dissezione.

Questa come la chiameresti, Franco?

Per mostrare l'altezza della colica media.

L'unico repere costante è ilio, colica, arteria e vena che vanno sempre insieme.

Se sono sposate non si abbandonano.

La colica media a destra è incostante e poi la colica media a vena fa quello che gli pare.

Sbuca da solo sulla mesenterica superiore, fa L e così via.

Ci sono anche qui dei piccoli linfonodi, questo è un piccolissimo vasellino.

Io non credo che siamo ancora sulla colica media, Franco.

Siamo ancora troppo bassi per la colica media.

Si corregge come colica destra.

Penso di sì, prof.

Ecco, qui adesso andiamo verso l'acido denale.

Il tumore è molto grande, quasi opprimente, pesante.

Ecco qui il pancreas che appare bene qui.

Si vede molto bene.

L'acido denale.

Sì.

E adesso l'altra attenzione la dobbiamo prestare in questo isolamento del mesocolone dalla testa pancreatica perché chiaramente dobbiamo andare a identificare i vasi del tronco di L, anche lì grande variabilità anatomica e quindi anche lì grande possibilità di errori.

Laviamoci ancora per piacere, laviamoci ancora, c'è molto grasso in questo caso.

La variabilità anatomica a livello della regione del tronco di Helle, ma è pure vero che se si va sotto al pancreas, insomma su un margine distale del pancreas, il tronco è sempre riconoscibile.

Per i chirurghi bravi come lei, prof.

Entra un po'.

No, è che ai nostri tempi si aveva una variabilità molto minore dal punto di vista anatomico.

Ah sì, sì, sicuramente.

Beh, questo devo dire, ma non lo dico io chiaramente.

È uno dei grandi meriti della chirurgia laparoscopica.

Sì, l'ho già detto, ha riscoperto l'anatomia.

In tutte le patologie si può dire, anche dalla semplice colicistectomia.

Dovunque, è vero.

No, siamo sempre sporchi. Ecco qui, qui ci avviciniamo al tronco di L.

Siamo sempre un po' sporchini, per piacere voglio far vedere bene.

Diciamo che questa fase vascolare ovviamente è quella che prende un po' più di tempo,

Il chirurgo deve fare molta attenzione soprattutto alla dissezione in questo grasso. Poi l'altra fase, quella più demolitiva, sarà certamente più rapida, meno problematica. Entra un po' qui.

Franco, buongiorno. Vincenzo Stanconelli.

Oh, caro Presidente, Presidente, me riconosco le voci.

Sono qui seduto vicino al Professor Di Matteo, che vedo sempre con grande, enorme piacere, sempre e tutti gli anni.

e anche in altre occasioni, volevo solo salutarti, dirti che stiamo seguendo il tuo intervento

e c'hai un concorrente perché c'è anche Pinuccio che sta eseguendo un'emicolectomia destra.

Pinuccio ha grande esperienza e poi faremo due cose diverse alla fine, adesso non so se stiamo facendo le stesse cose,

Concettualmente sì, lui le fa meglio di me, ma alla fine faremo due cose.

Bene, complimenti sempre, buon proseguimento.

Grazie.

Puoi mi dare la bipolare?

Scusa Franco, mi senti?

Sì, ecco il nostro denuncio.

Piero, Piero mi senti?

Piero?

Io ti sento bene, Piero, ciao.

Ora finalmente i giovani mi hanno ceduto il microfono, perciò non potevo parlare prima.

volevo dirti solo una cosa

come tu sai io appartengo

da una scuola e da una famiglia chirurgica

di chirurgi

anche per motivi familiari

e c'è un aforisma

che mi ha sempre colpito e corrisponde al vero

quando tu vedi

un intervento che si svolge

in maniera

apparentemente facile

e sangue

senza problemi

con facile identificazione

dei piani anatomici

non è che l'intervento è facile

è che il chirurgo è bravo

quando invece vedi un intervento

pieno di sangue

con tante varianti anatomiche

un bordello che non ti dico

è il chirurgo che è scarso

Franco complimenti, grazie

grazie, grazie Piero

grazie per queste belle parole

adesso datemi la garzina

qui ci sono anche dei piccoli linfonuti

che asportiamo perché siamo proprio

sulla testa del pancreas

stiamo andando a cercare alle gare i vasi abbiamo abbiamo un po criticato banna perché lui ha

parlato di bordello e tu hai detto ti ringrazio delle belle parole ma in tempi di bugabunga

non ci fa più senso niente qui c'è un infiltrazione credo anche un po della perché vedo che c'è una

una certa resistenza della massa a essere trazionata.

Tu addirittura hai proprio la sensazione soggettiva del peso e della voluminosità della massa.

Questa è una sensazione che io non credevo potesse essere così.

Nei grossi tumori è ovvia, ma comunque non è frequente fare questa osservazione per uno spettatore come me.

si ha questa sensazione

nelle piccoli tumori impalpabili

c'è l'handicap dell'assenza

della sensazione tattile

nella proscopia

ma chiaramente questo si perde nei tumori grossi

dove hai esattamente la sensazione

di poter toccare qualcosa

di arde, di duro

di occupazioni, di sostituzioni

del tessuto normale

sì sicuramente

ok dammi un'ultracisio

altra domanda da 100 milioni di euro

a Franco Ruotolo

qui non è un vaso venoso

siamo sulla testa del pancreas

non lo conosco

non lo conosco

cistico

il professor Banna mi vuol demotivare

ecco qui

qui ci siamo

è una biforcazione

sembra la colica media

e comunque

è una biforcazione

adesso se mi date un po' da lavare l'ottica

perché vedo che c'è ancora oltre sciso

qui siamo sulla colica media

si vede molto bene

siccome la biforcazione può essere a diverso livello

distale oppure

altra variabile

ecco

in questo caso da quello che puoi giudicare

per me è un'esperienza

diciamo così un po'

che non ho esperienza di queste valutazioni

laparoscopiche

secondo te è piuttosto centrale

o periferica rispetto all'origine

E' centrale, qualche volta è molto più periferica, siamo quasi all'origine diciamo, è il motivo per cui io sto liberando solo il ramo destro dovendo conservare metà trasverso e facendo una cosa alla fine che non farà pinuccio mi sento più tranquillo, nel senso che io farò l'anastomosi out e quindi facendola in out io potrò scegliere dove resecare il ramo destro.

il mio colon molto più facilmente

che se fossi in laparoscopia

e questi sono

quei casi limiti perché

la conservazione di quel ramo

di questo ramo mi porta

ad avere una buona vascularizzazione ovviamente

del trasverso che rimane

però mi comporterebbe anche un problema

di

diciamo di identificazione bene

dei rami terminali perché se vado a legare

la colica all'origine è chiaro

che posso avere dei problemi

poi di

ischemia e ecco che questo è il ramo destro all'origine ecco anche io l'impressione che

sia molto vicino sia molto centrale la la diramazione della collica media e si vede

proprio anche perché tu sollevi molto a questa clip non mi piace datemi da togliere una clip

per piacere troppo vicino all'altra siamo anche non metterla perché tanto con l'ultra ci siamo

questo si può sezionare

o trascisano direttamente

Franco, come tempo vascolare

quindi hai fatto prima vena e arteriocolica

poi abbiamo visto

l'arteriocolica destra

poi quel ciuffo di vasetti che erano venosi

chiamiamoli tronco di L

e poi l'articolica media ramo destro

giusto?

esatto, questa è l'interpretazione

ufficiale

possiamo

essere d'accordo su questa interpretazione

qui adesso prendi un po'

Adesso Fernanda, esatto, attenzione ai rami, no no prendi un po' più giù qua dove non ci sono vasi, esatto, stringi bene e solleva, ok grazie.

Sorpresa, sorpresa, pensavamo di aver legato l'elle, rimane ancora questo ultimo vaso.

Franco, però l'elle non è una considerazione, cioè la colica media può sboccare per conto suo, la vena, la vena colica destra superiore di un'altra struttura.

Quindi uno, ad esempio, uno schema di colica media, vena, che sbocca nella mesenterica superiore, è questo.

Soltanto che uno li aspetta a quel livello facendo tanna, capito?

Eh sì, però quello che... no, prima abbiamo detto, abbiamo già legato l'elle, invece no.

Abbiamo detto che abbiamo legato un ciuffo di vene, abbiamo legato un ciuffo di vene che realizzano una confluenza...

Il nome di elle, lui la chiamava bipode, un altro il tripode, però alla luce anche dei nuovi studi la confluenza sulla mesenterica superiore vena è quanto mai variabile, uno però attende quei vasi a quel livello.

La configurazione tipica è colica media, gastroepiproica destra e vena pancreatica anteriore inferiore, ma questo è lo schema conoscitivo, però poi nel singolo caso tutto ciò che afferisce sul bordo destro sotto l'istimo del pancreas appartiene al concetto venoso di Enle che si chiamava Giacobbe.

Io qui c'ho un problema adesso, perché vedete questi due rami? In linea teorica noi li abbiamo interpretati come colica media, rame destra e rame sinistra, però mi vanno entrambi verso la flessura, vedete?

Vedete che questo è esattamente il mio meso sezionato e secondo il concetto che abbiamo detto prima, perché io direi che se vogliamo identificare, questo è tutto il destro che si biforca e il sinistro è questo qui, vedete qui, eccolo, e quindi questa è un'ulteriore variabilità, segnala Franco, perché il ramo destro si biforca subito all'origine in due rami,

che però andando a destra, uno verso il colon ascendente, uno verso la fessura, vanno sezionati entrambi.

Siete d'accordo?

Guarda Franco, questa è l'arteglia che va su, i francesi la chiamano l'arteglia dell'angolo colico destro, di Gregoire, pensa un po'.

E questo qui praticamente attiene allo schema, un giorno lo prendiamo, delle mille variabilità che ci sono.

Però uno aspetta i vasi a livello di sicurezza, come stai facendo te.

sì il problema è che bisogna perciò dicevo questa distensione deve essere

molto oculata molto meticolosa proprio perché bisogna capire bene dove andare

l'anatomia cercarsela perché eccolo qua bravo

dammi da lavare e mi date poi la bipolare noti ci dobbiamo anche lavare

diego ce l'abbiamo dai lavati bipolare non è sempre sporco però è sempre

se paga una clip troviamo venuto che si è ritratto secondo me non mi da lavare prima

fare di ripulare ancora si eravamo che avevamo sezionato qui no dammi una

perfezioniamo anche la preparazione verso la flessura epatica sotto siamo sotto al tumore

abbiamo ormai circondato ok qua vediamo se possiamo ancora salire e qui siamo arrivati

datemi di nuovo il precision poi sezioneremo l'epiplon e poi ci allargheremo verso la doccia

noi questi vasellini, il grasso, sono piccoli vasellini che o li identifichi bene nel grasso

tutto adesso, prendiamo l'epipolo, il vantaggio di, ecco qua siamo arrivati, prendi qua l'epipolo,

aspetta fammi arrivare qua, ma qua già ci siamo, questo lo facciamo in auto, il vantaggio

Il viaggio di fare l'anastomosi out, che soprattutto in questi soggetti così corpulenti, così grassosi, tutta questa emostasi minuziosa, anche dei vasi dell'arcata di violano e quant'altro,

questa, scegliendo bene il punto in cui si vuole effettuare l'anastomosi, lo possiamo fare senza problemi.

Molte volte ho visto anche in diretta colleghi che dopo un'accurata dissezione di tutto il meso hanno resecato il colon per l'anastomosi intracorporea e poi l'hanno dovuto resecare perché era francamente ischemico.

Sono piccoli problemi che nell'economia dell'intervento possono incidere parecchio.

Io mi rendo conto che è molto più elegante un'anastomosi intracorporea, molto più laparoscopica se così si può dire, però e devo dire che il decorso per quello che riguarda i primi due giorni può essere anche, anzi è sicuramente migliore perché noi lo facciamo non in tutti i casi, raramente piccoli tumori, donne giovani,

ma sul piatto dell'economia dell'intervento

io onestamente nonostante che grossi chirurghi di grande esperienza

mi invitano sempre a cambiare la mia opinione

io cambio sempre le mie idee quando ritengo che bisogna cambiarle

allora piglia tutto qua adesso

credo che ancora oggi purtroppo non mi hanno convinto totalmente

per cui nella maggior parte dei casi l'anastomosi è out

quindi come faremo oggi

spinge un po spinge un po adesso andiamo sul duodeno a scheletrizzare verso i

gas epiproici che già abbiamo sezionato al basso quindi troveremo proprio un

piano di dissezione direi quasi naturale tira qua adesso Federico qua verso di te

anche quella dei gas epiploici di destra, giusto?

Sì.

Ecco, appunto, quindi stai partendo

con lo schema che faceva il professor Valdoni

dal punto di fanghetina sulla grande curva

stai andando lungo la grande curva

verso il piloro

e quindi quella stazione viene via

perché il tumore è localizzato alla flessura

quindi merita anche quella

l'exeresi, la stazione 6

sottopilogica

quella che il professor Sartori chiama

l'emicolettomia quasi di tipo 2

esatto

che bisogna

assolutamente poi

per i rapporti col duodeno

che quella stazione vada via

anche se si appartiene

a me è capitato

in due casi

di dover rioperare pazienti operati

di amicolettomia destra

una volta proprio da me

una volta in open ad altri chirurghi

e di dover fare una duodenocefa

una volta è stato possibile

un'altra volta no, che è recidive proprio a livello peripancreatico, vedete il mio piano di dissezione dove è arrivato, vedete, il mio piano di dissezione posteriore, ecco qua, esatto, quando si può fare, io sono orientato nel mio piano di dissezione, vedete, tutto preparato dal basso e adesso andiamo invece rapidamente

mani, sotto la joanne. Siamo tranquilli in questa dissezione laterale di non poter provocare

danni alle strutture retroperitoneali per la dissezione che abbiamo fatto del gerota

e quindi qui giriamo la flessura, ritroviamo la nostra garzina che è stata messa lì da

basso e comprendiamo questa mobilizzazione quindi è sviluppato la tasca di morison in alto ed è

aperta e adesso vengono colica destra lungo la linea di accollamento qui ci sono aderenze ci

sono aderenze queste chiaramente congenite tra il colon ascendente peritoneo parietale quanti

schermi ci sono quest'anno franco sempre 8 3 7 8 macello sempre così macello sono esattamente 12

12 forse anche se vediamo e c'è anche il qatar evidentemente ci sono chirurghi

che hanno esperienza

il Qatar

Franco però tu modestamente stai al centro

boh

sono raccomandato

proprio al centro

ma quello che è importante

che non è che stai al centro

proprio tu

di questo ci complimentiamo

ma di fronte a te ci sono

Stan Canelli

Ruotolo e Di Matteo

Sono quasi emozionato, quasi quasi scappo, cerchiamo di mobilizzare l'ultimanza dal peritoneo posteriore il più possibile in modo da avere una buona mobilizzazione di tutto il complesso iliocolico nell'estrazione, ok, esce ancora un po', rivediamo l'iliaca, rivediamo l'uretere, ok, e adesso rivediamo la nostra anatomia, vedete tutto è mobilizzato,

Togliamo questa calzina per piacere, mi date una calzina pulita da lavare prima, adesso esce un po', vediamo un po', una calzina pulita e adesso diamo l'immagine della faccia di gelato.

Ciao Lucio Pennetti, volevo chiederti una cosa, ormai alle soluzioni tecniche ci avete abituato anche nei casi più difficili, se tu non avessi trovato, data la dimensione della massa, hai trovato un piano di scollamento dal retroperitoneo, se così non fosse usato per criteri oncologici o per motivi tecnici avresti variato il programma o no?

No. Nel senso che inizialmente ci avevate abituato a convertire a quei casi in cui c'erano difficoltà di isolamento dal piano retroperitoneale.

Se tu avessi trovato una situazione del genere, attualmente avresti continuato...

Ah beh, di infiltrazione del duodeno, come qualche volta mi è capitato.

Cioè che non isolavi come ha isolato ora la massa dal retroperitoneo, cioè che c'erano solo queste adesioni.

Allora io converto quando non riesco a procedere in laparoscopia, non se procedo lentamente, se mi fermo, nel senso che dico non so più che fare e allora converto e questo può capitare quando c'è un'infiltrazione dell'uretere dove devi chiamare l'urologo a mettere degli stenti, eventualmente sezionarlo, ricostruirlo.

Mi è capitato una volta per una infiltrazione della parete anteriore del secondo duodeno e l'ho convertita in open, alla fine dell'intervento in open ho fatto una resezione di una pasticca duodenale e devo dire che la signora,

era quindi un T4

la signora ormai sono 6 anni

vive benissimo

come a dire che

bisogna cercare di essere sempre radicali

e le conversioni mie

sono queste

quando ripeto o non procedo

o ritengo di non procedere bene in laparoscopia

ma qualche volta

anche se c'è un'infiltrazione

vado per dire dei vasi gonadici

si procede in laparoscopia

perfetto grazie

un abbraccio

a te

mi porto verso l'ilio

ovviamente sulla

sull'anza da sezionare

ancora bipolare per piacere

bipolare

abbiamo un striscetto a blelli

che

eh la vedi

questo è un buon escamotaggio

ecco i palazzini servono a questo

ovviamente a parte

far vedere dal vivo

quello che succede in Salvatore

dare anche qualche input per

qualche astuzia tecnica

ognuno di noi poi ruba all'altro

lì dove

Ci sono mesi spessi come in questo caso, io cerco di identificare i vasi marginali, ma come vedete spesso nel grasso è difficile procedere e un buon escamotage è quello di procedere con la bipolare,

e che comunque assicura un'emostasi piuttosto efficace e poi ovviamente il nostro armonica che di per sé già ha la sua efficacia dimostrata ormai nelle mani di tutti.

Siamo praticamente arrivati anche qui e a questo punto togliamo la garzina, è un bene, l'ha tolta già, vedete l'importanza di contarle queste garzine perché non mi erano secondi di averla già tolta.

Repertiamo quindi l'angolo, l'ilio, l'ultimanza ileale con la mia Joan, rivediamo se non ci sono sanguinamenti, no, e a questo punto desuffriamo per l'anastomosi out.

Togliamo il Trendelenburg, lasciamo solo un po' di lateralità e sfruttiamo l'inserzione del primo trocar, la ferita del primo trocar, quello dell'ottica, per questa mediana.

Allora, ritornando al discorso anastomosi in, anastomosi out, una critica che condivido per questo tipo di incisione è la possibilità di avere più laparoceli postoperatori.

L'unico problema di questa incisione è che comunque è una incisione piccola che vi permette però in caso di anastomosi out di poter estendere in alto e in basso come volete a vostro piacimento questa incisione e quindi andare a sopperire a tutti i problemi che ci possono essere.

A me è capitato di dover allargare questa incisione per un problema di emorragia che non riuscivo mai a capire da dove veniva ed era dall'elle.

Vogliamo togliere un po' di lateralità?

Solleva un po' con la...

Un po' di lateralità? No, togliamola.

Ok, grazie.

Il trocar ci fa da guida.

Solleva il trocar sempre.

Ok.

Puoi andare via.

incisione comunque piccola forse un po contratto clelia un po contratto il paziente impressione

mia sono un po e l'incisione peri come vedete peri ombelicale creare impressione mia un po

è importante ovviamente repertare l'ultima ansa perché con questa incisione difficile poi capire

dove andare in addome, grazie alla Joanne mi ripeto l'ultimanza,

proprio correre rischi, aspetto oncologico in primis, diciamo sempre non bisogna eseguire la

cosiddetta spremitura del tumore e quindi a maggior ragione in diretta, pinza occhiello

per piacere, vedete la difficoltà proprio, siamo sul tumore e ci riportiamo al di fuori dell'addome

l'anatomia interna, ecco qua, eccolo qui, così non abbiamo possibilità di sbagliare, il tumore è qui,

eccolo qui, vedete com'è duro? Si vede fisicamente, visivamente, l'epipro che abbiamo sezionato è questo,

E uno dei vantaggi, come dicevo, è quello di poter scegliere esattamente, riducendo al minimo la possibilità di ischemia del colon, il punto in cui eseguire l'anastomosi, pinza.

Ci date un po' di sciolitica per piacere. Ripeto, allora, i vantaggi di questa anastomosi, ho elencato prima gli svantaggi. Svantaggi rispetto a quella IN meno elegante, meno laparoscopica, di costo nei primi due giorni sicuramente peggiore rispetto all'anastomosi IN.

Vantaggi poter scegliere senza problemi il sito di resezione quindi senza correre grossi rischi di ischemia, il confezionare un'anastomosi che per via laparoscopica non possiamo purtroppo confezionare perché io vado a realizzare un'anastomosi laterolaterale anisoperistaltica completamente meccanica e questo purtroppo in laparoscopia non si può fare.

quindi un'anastomosi senza interferenze della mano del chirurgo, cocker, e l'altro vantaggio è il tempo, perché l'intervento diventa molto più semplificato, molto più rapido, credo a parità di condizioni ovviamente, perché l'anastomosi comunque rappresenta un problema importante.

Sento la voce del professore di Matteo, ma non si sente bene.

Adesso sì.

Adesso la sento, professore.

Però prima non la sentivo, diceva qualcosa?

No, no, stavamo mettendo meglio il microfono.

Ah, va bene.

Allora, di lacci per piacere.

Stiamo a debita distanza dal tumore.

Coccher.

Lacci.

Abbiamo preparato bene il moncone colico.

complimenti federica federica complimenti

tieni un po di bipolare ce l'hai taglia paziente obeso così con un grosso

tumore penso che tra l'altro anche chirurghi che sono amanti tra

virgolette oppure partisana se così possiamo dire dell'anastomosi in davanti

a certi tumori intervengono comunque con una stomosi alta.

Cacciamo fuori un altro pollilio, perfetto.

Quindi noi faremo questo tipo di sutura, latero-laterale, datemi una pinza per piacere.

Allora, bistro elettrico a Diego, aspetta un attimo, ecco qua, ok, questo qui, betadine,

Un po' più verso di me, aspetta un po', scendiamo anche un poco sulla tegna qua, un po' più, un po' più, ok, più giù pure, ok.

Allora, i nuovi suturatrici sono quelli che ci hanno soddisfatto dal primo momento, avevamo, ed era una richiesta prestante, non so da parte vostra se avevate la stessa esperienza,

di un cambiamento epocale di queste suturatrici tagli e cuci open, perché avevamo molti sanguinamenti, non tanto dei scienze, ma sanguinamenti, su questo tipo di anastomosi.

In due casi abbiamo dovuto far intervenire nel post-operatorio l'endoscopista, quindi con qualche rischio per l'anastomosi,

perché emorragie che avevano portato a un'anemia importante e quindi con un'emostasi endoscopica effettuata.

Da quando voglio fare gli scongiuri, sono superstizioso, sono napoletano e sono chirurgo,

da quando usiamo queste sudoratrici per il momento, aspettate che attenzione qua, per il momento 0,

no, vedi un po' se riesci a tirartelo un po' più sopra, dico, no, porta un po' più sopra questo colon qua, ok, ok, ok, via, via.

perfetto

non è inutile che vi descrivo le caratteristiche

penso che le sappiate tutti

quindi la possibilità di agire con tre

tiratelo un po'

aspettiamo un po' con la compressione

sono tre file di punti

vai, puoi andare

bebcock, dopo mi dai il punto

bebcock, altra carica

ah, l'altro vantaggio di questa anastomosi

è il mancato inquinamento del campo

perché qualche volta

siccome il colon destro

Questo non viene preparato più. Anche lì abbiamo visto in diretta degli inquinamenti che non è che cambiano chissà che, però la chirurgia è fatta di piccole cose. Mi date l'altra carica? E questa è l'anastomosi? Dai.

Domande su questa anastomosi? Osservazioni dai maestri che sono in sala?

Non ci dovrebbero essere osservazioni. È un'anastomosi giustamente molto divulgata, come tu hai detto, che praticamente in Open si fa sistematicamente e anche io sempre pronto.

Sì, sì, la sento, professore. La sento bene.

Sì, anche io l'ho fatto sempre in questo senso, praticamente è un'antiperistaltica che però si comporta come una terminoterminale perché ha la bocca ampia.

Un'osservazione che volevo fare è che tu hai ricordato molto opportunamente la possibilità che ci sia qualche emorragia da questa anastomosi all'interno del lume.

A me le emorragie gravi non sono mai successe, però devo dire che in Open, naturalmente altre concezioni, altra epoca, altre abitudini anche, io aprivo tutte e due le bocche lasciandole beanti, facendo l'anastomosi e riducendo quindi i due lumi in un lume che è molto più grande.

poteva essere esplorato immediatamente

dopo l'anastomosi

eventualmente anche

esteriorizzando

un po' la mucosa

e quindi era un accorgimento

che poteva mettere a riparo

da qualche complicazione

emorragica che peraltro io gravi

non le ho mai avute

grazie per queste

presentazioni professore

io ho messo due punti, li avete visti

non sono punti che assolutamente hanno un razionale

li metto perché

Perché da sempre li abbiamo messi così, placebicamente, psicologicamente,

chi ha bisogno di qualche cosa, ma ovviamente non hanno un senso chirurgico.

Però purtroppo li metto sempre.

Non c'è sangue.

Mettiamo...

No, no, no.

Non mettiamo drenaggi e lasciamo Diego a chiudere.

Io ho cinque minuti e saremo pronti anche per l'intervento di emicolettomia sinistra,

col vostro permesso.

Perfetto, grazie tanto.

Grazie a voi, ci hai dato un spettacolo veramente molto adeguato dal punto di vista didattico, dimostrativo e anche originale in alcuni passi dell'esperienza. Grazie.

Grazie a lei professore, grazie a tutti gli amici in sala.