F. CORCIONE emicolectomia destra

siamo collegati si franco ti sento adesso adesso mi senti sì sì sì perfettamente allora come ti

avevo detto per farti ovviamente rendere omaggio alla tua scuola e si prende l'omaggio perché ci

avete lavorato molto sotto tutti i punti di vista vi devo dar atto di essere stato di essere stati

tra i primi a volere a propagandare e a consigliare l'anastomosi intracorporea per l'emicotomia

destra, noi ci siamo arrivati in un secondo momento grazie proprio alla vostra spinta

e quindi andiamo a trattare il caso di una signora che per una rettoreggia ha fatto una

coloscopia e ha un polipo che non era emorragico però la displasia severa grosso polipo del cieco

ma soprattutto aveva una rettoreggia da angiodisplasia quindi due piccioni con una

fava angiodisplasia del cieco dove ecco qua vedete qua abbiamo ancora l'esterno

ah ancora all'esterno

qua si vede il polipo

se potete darci l'interna

grazie

allora no no scusami

l'immagine esterna è un attimo

Silvio perché?

vedi la disposizione dei trocars

il trocar dell'ottica

voi lo mettete un po' più laterale

si noi lo mettiamo dove

io lo metto quasi al centro

come nel rettomira sinistra

mi piace dominare l'addome

in modo più perpendicolare

ma queste sono preferenze

La cosa interessante, non so voi come fate, il quarto trocar io lo metto qui sulla linea d'incisione della mini-laboratoria di estrazione.

Anche noi facciamo, anche io e anche la scuola.

Vabbè, perché prima io lo mettevo di qua, poi mi sono reso conto che quando si va a fare la sezione, soprattutto il contrasverso,

qui non abbiamo questo problema perché ci rimetteremo nelle sezioni leocegali un po' sull'ascendente,

e comunque arriveremo alla flessura

chiaramente

e la perpendicolarità che puoi dare

alla strutturatrice rispetto al colon

chiaramente favorisce

una sezione più idonea

più corretta

viceversa quando questo trocar era da 5

lo mettevo qui

per utilizzare con questo

attraverso questo trocar

indirizzava la struttura che non era mai perpendicolare

perché per quanto potevi articolare

era sempre obliqua

Ti confesserò che anche io adesso uso sezionare il colon dal trocca al sovrappubblico

e l'ho operato vedendo operare un mio amico che si chiama Franco Corcione.

Perché in realtà noi ad Alessandria utilizzavamo la mano destra, dove adesso tu introduci l'ultracision

e da lì si faceva questa sezione che non è mai perfettamente particolare.

Quindi è stato reciproco lo scambio di indicazioni.

Perfetto, ma così si cresce.

Se date adesso le immagini interne, spegniamo un po' la luce, ci date la luce laparoscopica per piacere.

Avete le immagini interne?

Sì, perfetto, vediamo qualche...

Allora, qui vedete che strana vascolarizzazione questo circo, come se ci fosse proprio un'ipervascolarizzazione.

Questo è il pulipo.

Eh sì, si vede anche la deformità.

Ecco, qua c'è questa angiodisplasia e si vede anche intorno a questo peritoneo, non lo so, come se avesse una ipervascularizzazione, è incredibile.

E quindi il mio obiettivo è quello di fare una resezione dell'ascendente con un anastomosidio qui, diciamo, flessura.

Sì, trasverso porcimale.

La prima cosa che, ripeto, lo facciamo a beneficio della sala, per il colon destro bisogna andarsi a ritrovare i landmark anatomici, ecco questo è il colon che sale lì, c'è una fessura molto molto alta, molto alta, quindi va bene.

Allora, i landmark anatomici, perché a sinistra noi lo ritroviamo subito, dopo avremo due emicolettomie a sinistra, una per diverticolosi e una per cancro.

Qui invece non abbiamo un landmark che appare davanti ai nostri occhi.

La signora è obesa, c'è un 32 di BMI.

Eh, si vede, è anche grassa dentro, perché è grassa fuori.

Le donne almeno dentro sono magre, qui c'è un po' di aderenza e voglio chiarire anche il quadro, penso che come voi non si pensa più a fare preparazione, stiamo con i pazienti a prendere caffè e chewing gum già dalla sera dell'intervento

E devo dire, grazie anche al fatto che l'anastomosi intracorporea riduce l'esposizione delle ansie,

io per anni ho difeso l'approccio extra, l'anastomosi extra, perché volevo che i vantaggi fossero praticamente irrisori.

E devo dire, proprio sulla spinta dei gruppi come il vostro, poi mi sono deciso a provare,

perché sono sempre dell'avviso che bisogna farsi l'esperienza per dire sì o no.

Devo dire che è stato sorprendente sia il fatto di avere un decorso postoperatorio sicuramente migliore per i pazienti,

che hanno meno male, hanno meno... ma soprattutto è drasticamente crollata quella che era una noia di questi interventi,

almeno nella mia esperienza, non dico una costante, ma capitava spesso di avere un laparocele in sede di laparotomia di estrazione del pezzo

che avveniva sempre in corrispondenza del trocar dell'ottica.

Sì, mi ricordo che tu allargavi leggermente l'ottica.

Esatto, trazioni esercitate sui mesi, trazioni esercitate sulla parete alla fine portavano poi a un ritardo della canalizzazione da un lato e l'incidenza, devo dire, piuttosto alta di la parocella.

Allora il paziente che si opera e che sta bene poi rimane deluso se a distanza di tempo può sviluppare una parocella e dover essere rioperato.

Oggi Pasine non tolera più niente, quindi...

Forse non tolera più niente perché anche noi medici qualche volta esageriamo nel coltivare la vita.

E a far credere alla gente che tutto è facile, che non ci sono le complicanze, che non ci sono...

Questo non è... Mi sembra che sia un boomerang, che ci si sta di torcento contro.

Adesso poi è diventato uno sport nazionale quello di denunciare i medici.

Stendiamo un vero pietoso.

Mamma mia.

Ci deve essere di là un dibattito con Nordio, l'ho ascoltato mentre voi stavate preparando la sala.

Un dibattito dove? Lì nell'altra sala?

Un dibattito di carattere legale sulle problematiche della sponsorizzazione.

non parlava di problematiche medico-legali

però lui ha fatto una dissertazione sul fatto

che i magistrati lo dicono sempre

che su 100 processi contro i medici che iniziano

poi a condanna ne vanno una parte molto minima

però comunque intanto per anni

devi tenerti l'avvocato che ti telefona

e c'è un po' di adesenze

non è proprio scorrevole

Ok, allora adesso abbiamo liberato queste aderenze, vogliamo adesso andarci a cercare il nostro primo landmark, se mi mettete il monitor e poi Peppe invece, ok, puoi lasciare adesso il meso, andiamo a individuare quello che è il nostro punto di partenza, che è la corda dei vasi gliocolici, per fare questo lateralità verso destra del tavolo per piacere,

Grazie dottoressa.

Vai, vai, vai.

Lateralità.

Ancora un po'.

E poi alziamo un po' il tavolo.

Poco, poco tra in Telemburg.

Vedete le ansie adesso pian pianino scivono verso di me.

A questo punto individuiamo l'ultimanza.

Afferriamo il meso dell'ultimanza e lo lateralizziamo.

Vai.

Perfetto.

Stringi e lateralizzati.

lateralizzando delineiamo il nostro lento, che è la corda dei vasi leocolici,

che è quella che praticamente legheremo, qui si individua il duodeno,

per cui in questo angolo, alla fine di questa corda, qui decorre la vena mesenterica superiore.

In quest'angolo inizia la nostra preparazione dei vasi.

Immaginiamo perché ovviamente se non lo scopriamo, questa signora che talmente cicciottella che non permette di vedere neanche i vasi in trasparenza,

allora immaginiamo questo percorso, quindi ci andiamo ad aprire la corda, poi dopo perfezioneremo questo passaggio e andiamo nel grasso, ecco qua, a scoprire i nostri landmark, cioè i vasi idrocolici.

è veramente nel grasso

si vede molto

si vede molto bene

mamma napoletana

troppo pastiera

e non solo

comunque non so se in questi giorni

ti sei collegato al sito

Agenas

sono usciti i dati

del programma nazionale esiti

sul 2012

e comunque

la chiugia laposcopica del colon

è ancora limitata

al 26%

27% in Italia delle prestazioni

come fanno a fare

queste statistiche

come fanno a codificare

se non c'è un codice

di identificazione

questo probabilmente perché

di tutti aggiungono all'emicolettomia

a destra il codice

5421 la paroscopia

questo è l'unico modo

c'è un problema

un attimo in sala

Sì, sì, forza. Mi fermo, mi fermo. C'è un problema anestesiologico in corso.

Per carità.

Che è successo? Problemi con l'anestetico volatil. Ok, mi fermo. Fate le cose vostre. Niente di grave, allora.

Dillo a Michele, a Jack, ci laviamo un po'? Nel frattempo, così non perdiamo tempo.

Ditemi voi quando posso. Lavati un po', là c'è una macchiettina. Ditemi voi se, quando posso, eh?

Allora una cosa che non vi ho detto ma probabilmente la conoscevate prima di me, da un po' di tempo usiamo questi trocar per l'ottica che sono stati concepiti proprio per l'ottica, possiamo o no?

No, in quanto c'è all'interno tutto un sistema di spugnette che permettono di evitare l'istagno di segrete all'interno del trocar

e quindi impediscono, o perlomeno riducono al minimo, la possibilità che durante i movimenti di uscita dell'ottica si possa sporcare l'ottica.

Allora, che vuoi fare? Ok, avviciniamoci.

ci ripostiamo allora via, ecco qui, si vede bene, la vena che comincia a comparire,

penso che questa sia la mesenterica, sì sì, assolutamente, no no no, sto parlando qui,

ecco qua, volete chiamare? Volete chiamare Jack? Perché c'è questa voce, c'è questa voce potente?

No, si deve abbassare, devi dare un'immagine, va di qua però, eccola qua, eccola qua,

Ci apriamo meglio lo spazio verso la corda e andiamo medialmente alla mesenterica stessa,

navigando nel grasso. Se metti in asse un poco meglio qua. Ogni tanto si sentono dei

Adesso parleremo di colon, Silvio, perché oggi abbiamo adesso...

Prima abbiamo spaziato tra surrene, pancreas e deniatale, adesso ci concentriamo colon, quindi colon destro e colon sinistro.

Poi il colon destro ancora qualcuno ne discute, tu cosa ne pensi? Vagano ancora la pena certe discussioni tipo ma no non vale la pena con un loro quarto con un taglietto trasversale lo faccio oppure?

hai ragione

non dovrebbe proprio esistere

noi siamo

come scuola tu sai che

è stato uno dei pallini di Pinuccio

il colon destro

perché lo facevano in pochi

quindi ci interessava

trovare una strada

una giustificazione, io credo che sia un intervento

molto bello e anche molto

così educativo

nel senso che non è mai uguale

la vascolizzazione presenta

più irregolarità

quindi anche più impegnativa

quindi anche impone

maggior controllo

sicuramente, io quando

all'inizio soprattutto

nelle nostre esperienze c'erano questi discorsi

avvenivano questi discorsi

io dicevo, mi va benissimo

col tagliettino fare un'emicolettomia

destra, ma come?

se sei capace di farla

come la si fa la paroscopia, chapeau

esatto

è praticamente impossibile

assolutamente

sono pienamente d'accordo

l'azione della doccia parietocolica

è chiusa proprio

all'origine della

assolutamente

è l'esposizione oncologicamente corretta

perché si è andata all'origine del vaso

e ha portato via tutto il panno

linfatico che ricopre la vena mesenterica

che è lì che stanno i linfonodi

anche se in questo caso

potresti essere molto più

risparmioso

ma l'abitudine credo che poi ci porti poi a ripetere sempre le stesse cose, insomma, la dimestichezza più che l'abitudine.

E qui accediamo al duodeno e adesso andiamo a cercare di recuperare come a sinistra il nostro piano di dissezione tra toldo e gerota, quindi il concetto rimane lo stesso.

Se tu adesso prendi qua, poco poco più in qua, qua, la corda, fagli vedere, afferra bene, no, no, no, qua, sul peritoneo, mai rimasi, esatto, e lo sospendi.

Perfetto, basta, senza esagerare.

Allora, tira lateralmente, allora andiamo sul duodeno, veramente rimane al di sotto,

E con manovre che vedrete spesso in questi giorni di trazione e di controtrazione, per via smussa, andiamo a individuare il nostro piano di salvataggio.

Ecco qua, quindi il duodeno già è mobilizzato verso il basso, lateralmente qui abbiamo il cerota che si intravede qui, lo vedete, il famoso piano di sezione di cui abbiamo discusso di cercarlo come individuale e come avanzare.

Per me questo sta rivedendo la soluzione migliore, la più rapida, entrate in un piano di sangue, vi portate in senso mediale laterale, qui medialmente adesso apparirà il pancreas.

Ti passo Roberto Polasti che vuole salutarti e che farà anche lui qualche commento così evito di essere troppo iperespormi.

Ciao Franco.

Ciao, come stai?

Benissimo, c'è tutto il Piemonte nord-occidentale che ti controlla.

Senti, complimenti ancora per gli interventi di stamattina.

Io sono uno di quei convertiti al colon destro da poco tempo, perché Silvio mi ha fatto una testa così.

Però effettivamente cambia la vita a noi e al paziente.

Complimenti ancora.

Grazie mille, grazie.

Ok, per quello che dobbiamo fare, già abbiamo fatto tanto perché arriviamo qui alla flessura, qui se vogliamo salire verso la colica destra, andiamo a cercare, qui andiamo sul pancreas, qua si comincia a intravedere l'elle, eccolo qua.

La colica destra non è costante, quando c'è la si trova qui, che spicca il suo percorso proprio verso destra, finora non l'ho trovata, eccola qua forse, vediamo un po' se è vero, eccola qui credo, eccola qui.

Un cistico, come diceva giustamente Silvio prima, l'anatomia qui cambia sempre e sapete che spesso, quasi sempre ho la fortuna di lavorare con Francesco Ruotolo, che penso domani ci raggiungerà lì in aula e nei corsi che facciamo abbiamo collaborato anche alla stessura di un libro di tecnica chirurgica laparoscopica

E una cosa che poi abbiamo stabilito di dire sempre, a proposito di microlettomia destra, è che essendo l'anatomia molto variabile, molto difficile da identificare, capire, mettere l'etichetta su ogni cosa che andiamo a individuare,

Allora, per convenzione, indipendentemente dal nome che vogliamo dare a quella struttura che andiamo a identificare, tutto quello che dalla linea mediana va a destra bisogna sezionarlo.

Quindi dal ramo destro della colica media, dall'arteria colica di destra se c'è e a volte credetemi un esperto come Francesco Ruotolo davanti a dei quadri anatomici un po' strani, ne abbiamo visti qualcuno, veramente ha difficoltà anche lui di interpretare l'esatta anatomia.

allora qua c'è un mare di aderenze

ci portiamo verso il bordo superiore del colon

che avviluppano l'anza colica

che è qui sotto

è quasi una disposizione

a canne di fucile

dell'angolo colico

spesso nel colon

questa V coperta

da

a destra è molto più raro

devo dire

e a sinistra costituisce anche un problema

perché se uno ha il tentativo di sbrigliarla

non se ne accorge

finisce nel meso

con il rischio di sezionata

la carta vascolare

spiacevole

ecco qui, mi sto preparando un po' l'epiprona

e poi

Silvio sei tu vero?

si si sono sempre io

confrontami con alcune novità

anche dell'anastomosi

sembra assurdo ma

si cambia sempre

abbiamo standardizzato tutto

e poi, se uno viene qui da un anno,

sono statizzati il concetto,

poi possiamo avere delle evoluzioni,

delle idee, delle evoluzioni.

Ecco qua, finalmente, un po' di respiro.

Allora, questo potrebbe essere il nostro passaggio.

Si ritorna al dinamo tubulo-villoso,

non asportabile endoscopicamente, però comunque...

L'angio-displasia, vabbè, bastava...

Quindi la rettoregia da angio-displasia,

c'era sanguinamento quando ha fatto la coloscopia addirittura,

e quindi per pura combinazione

ha trovato questa cosa

però il sanguinamento secondo l'endoscopista era

era ad angiosplasia

e non da polipo sanguinato

ad enomatopo luvidoso sanguinato

allora adesso prepariamo il colon

la tua manina, figlia qua

perfetto, lateralizzati in basso

in basso, bravo così

ci andiamo a preparare

il colon che dobbiamo

già abbastanza pronto qui

Dimmi se posso.

Abbiamo fatto degli interventi laparoscopici stamattina che potevano essere fatti anche con il robot.

Conoscendo la tua passione anche di scuola, oggi in base a quello che è la vostra normale routine chirurgica, quali sono gli interventi che ritenete di dover fare nell'ottica di dire faccio un atto chirurgico migliore di quello laparoscopico?

Con il robot? Ma questo bisogna chiedere al Pianuccio che ormai lui ha molto esteso le sue indicazioni. Io credo che il retto sia un'indicazione principe della chirurgia robotica. Poi con il robot si può fare di tutto, si fa benissimo anche ovviamente il colon destro con delle anastomosi che durano un attimo perché il robot semplifica la struttura.

però io credo che questa sia una strada ancora da percorrere proprio a livello

di conoscenza dello strumento quello che succederà poi nei prossimi anni sarà da

vedere quindi una strada riservata ai centri che possono come quello da cui io ero

che possono permettersi di fare ricerca più che quello che penso io

fare ricerca quindi è giusto che ci sia un centro come quello di Pinuccio che si dedica a

questa cosa e la persegue

ma io vado più in là

un centro per regione

un centro per città, che ne so

sì, sono d'accordo

che poi lo strumento sia un strumento

fantastico, lo sai anche tu ce l'hai

quindi

considerando che io il primo intervento

di quelli che ho fatto prima di trasferirmi

a Vercelli, quindi il primo

robot che era da Alessandria

è stata una calcosi coledocica

con struttura del coledoco di Renton

quindi non è che è proprio una cosa che

che l'aposcopia sia proprio nelle mani di Lorenzo Novellino,

sembra un gioco da ragazzi,

però la struttura della via Bigliari, l'aposcopia,

credo che sia da considerare una procedura comunque complessa.

Poi il Pancas...

Che comunque bisogna imparare.

Eh sì, perché prima o poi capita di dover dare dei punti.

E poi il Pancas sicuramente...

Il signore è stato anche appendicettomizzato.

Sì, l'ho letto nell'anamnese che...

che la slide

prima del collegamento

era stata mostrata

che era appendicettomizzata

allora serve quella slide

la leggono

quest'anno abbiamo pensato

c'era anche

l'immagine endoscopica

si vedeva benissimo

abbiamo cercato di

dare quante emozioni possibili

non c'è pausa pranzo, vero?

come noi

per adesso sono tutti seduti

Però vedo molte teste a girare sulla destra perché sai che c'è la scala che porta sulla sala dedicata al lancio, ma per ora è tutto chiuso e quindi tutti stanno in sala.

Saranno fuggi fuggi?

Un pochino, ma intanto sarà nell'intervallo tra questo coro e il prossimo, quindi avremo tempo di…

Sì, sì. Ok, ritorniamo sui nostri passi. Adesso piglia qua. Prima di completare la mobilizzazione cominciamo la nostra preparazione dell'ileo. Anche questo è un elemento di discussione. Silvio, a quanti centimetri vai dalla valvola idrocegale? Io ho visto che, ti precedo come mia risposta, grosse differenze non mai viste vis-à-vis della vascolarizzazione dell'entità.

sono d'accordo

c'è chi dice che bisogna andare a 20 cm

di preservare

il primo ramo dell'iliocolica

che poi è legato per cui

non preservi niente

a parte che hai tutto il tempo

di controllare

che la vascolizzazione del moncone ideale

sia buona

poi grazie a Dio

la stomosi ileocolica

è molto molto

meno esposta

Il nostro rischio di fistole rispetto a quella colorettale, che per i motivi noti è completamente diverso. Poi per carità, la fistola l'abbiamo avuta tutti anche sulla...

Quando viene però a destra è peggio?

È peggio, è peggio, anche perché io per esempio non metto drenaggio, quindi se succede è spiacevole.

Bisogna veramente precipitarsi perché hai una contaminazione rapidissima.

nella mia esperienza

anche quando preparavo i colon

ho avuto un paio di complicanze a sinistra

veramente terribili

perché in poche ore

c'è stato un inquinamento del campo addominale

legato al fatto che

queste preparazioni con il push out

che facciamo prima

non erano

non costituivano l'ideale

perché rimaneva comunque

all'interno dell'intestino del liquido enterico che in caso di complicanze

fistulose poi facilmente riusciva nella cavità addominata cosa che invece oggi

lasciando le feci praticamente formate avviene avviene con meno minore

drammaticità meno questo è quello che abbiamo sperimentato adesso negli ultimi

da quando adottiamo questi nuovi criteri di fast-track, tra virgolette, perché voi ognuno fa la fast-track come vuole.

Sì, un po'. Non siamo proprio tutti così rigorosi come vorremmo, però ci proviamo.

Si faceva prima, comunque ognuno di noi fa una fast-track.

Comunque io l'unico dispiacere che ho avuto da quando sono a Vercelli, sul colon destro,

Non è stata una deiscenza laddove si fa la sutura intracorporea, bensì nella parte opposta, cioè dove le clippine hanno per qualche motivo ceduto e si è fistolizzata.

Dal lato della suturatrice?

Esattamente.

Che è numero, sai?

È lì di essere qualcosa che non va.

Che è capitato purtroppo anche a noi.

Che l'obiezione che si faceva ai primi tempi alla struttura intracorporea, ma se poi non tiene, dopo c'è strato, questo e quell'altro, in realtà poi le fistole che abbiamo visto, anche ad Alessandria c'era successo, più o meno la stessa cosa, erano sempre sul versante proprio della struttura, struttura meccanica, non della struttura della breccia di introduzione dello strumento, e quindi qualche aderenza dall'appendicectomia ancora forse c'è.

Poi è posteriore, sì?

Sì.

Ok.

Devi liberarla, se no poi l'ansia non ti sale bene.

Infatti questa bisogna prepararla bene.

Eh, sì.

Dal basso, piccicata proprio, eh?

Sì, sì, è proprio l'esito della penicectomia.

No, no, troppo vicino.

Pinuccio sta lì?

No, Pinuccio mi ha detto che andava in Francia, a Parigi, credo.

O giù di lì, per sempre a chirurgia robotica.

Infatti non trasmettono d'Alessandria quest'oggi.

E' un neprogramma, però lui non ha potuto rinunciare a questa cosa e è andato in Francia.

Noblesse oblige.

Ok, vediamo come sale qui adesso.

Ancora un pochettino ti...

Sì, sì, no, no, ho bisogno per forza di...

Eh, sì.

A me piace, nella stomacitension fli.

Sì, sì, per carità.

Un po' qua.

Allora preparatemi una bianca.

Solleva, bravo.

Il gerote resta integro in basso.

Sì.

A questo punto penso che dovrebbe salire.

Ok, laviamoci, sezioniamo l'ilio e verifichiamo.

Strutturatrice Bianca per la sezione leale, penso che stai d'accordo Silvio.

Sì, anch'io.

Strutturatrice Bianca.

Tu vincesti un premio a un mio congresso sulle microlettomie.

Sì, su una colettomia totale per una poliposi colica con una cancerizzazione al colon destro.

Una donna che ha meno di 40 anni e che sta bene.

Sì, è stata una bella cosa per me e per i miei.

Secondo me mi voglio un po' allungare e portarmi un po' su questa parte qui.

Sì, sì.

Per avere perlomeno una linea di preparazione uniforme.

Il grasso, notiamo nel grasso, quando si dice tutto grasso che cola, si pensa proprio a...

Si vede proprio anche che cola.

Vedi un po' più in qua così te la tieni.

Ok.

Nell'unico momento puoi afferrare anche l'anza perché l'anza è la parte di anza che se ne va.

Quindi è il tuo momento, puoi fare tutti i danni che vuoi.

Ok, tira verso di me poco a poco.

Adesso ci fermiamo.

Mi date la mia stapler perché non entra.

Che è successo?

Ah sì, bisogna...

No, no, è la valvolina, perfetto.

Ok.

Perpendicolare all'asse del lino.

Verso di me tira.

Bravo, mamma mia.

andiamo sul colon, a sezionarci il colon, via qua, lateralizzati, lo guardiamo su

aspetta, dobbiamo esporre meglio il colon trasverso, ecco qua, perché altrimenti

non vediamo, non vediamo non solo, vediamo la superficie, non sappiamo dove fare, perché ci

c'è questo vibron

che ci blocca

anche perché poi

ti può dar fastidio per la sutura

per l'anastomosi

la fessura epatica che è completamente bloccata

guardate qua

c'è questo lembo davanti

eccolo qua

è lì che devi andare

si vede anche il colorito diverso

si, si

trovo che sia molto corretto

il tempo che hai

a susseguirsi dei passaggi

perché così permette al colon

di dare la linea di demarcazione

che pur sempre per magari chi ha

un po' meno esperienza

è più utile per dare anche tranquillità

sul punto di sezione

sicuramente

esce un po'

questo epipron qua che mi circonda

il colon lo dobbiamo

farlo saltare

perché altrimenti poi

non potrò fare bene l'anastomosi

Troppo pizza fa questo effetto, tanto epiblono.

Una flessura epatica lunghissima.

Eh sì, si vede, si vede.

Ecco qua, vediamo un po' di luce adesso.

Devo fare di necessità virtù perché è visto è talmente ripiegato su se stesso

che poi o lo devo ben rettilizzare o resegare perché altrimenti la anastomosi non mi viene bene.

Allora, vediamo qui.

Ti faccio fare una domanda da una gentile collega.

Chi sa chi è questa gentile collega? Ciao, Angela Pezzolla.

Non ho dubbi, cara Angela. Come stai?

Senti, completamente bene, sempre di là, didattico, quindi grazie per questa bella visione.

A proposito di visione, hai fatto un bellissimo corso la scorsa settimana, uno dei miei è stato contento, entusiasto.

Che ne pensi della 3D? Dici qualcosa?

Ho operato in 3D, tu stavi occupata forse in qualche altra sessione.

Lo so, però noi siamo stati in altra sala.

L'ho detto già prima e lo ripeto perché è una cosa che secondo me bisogna discuterne a tutti i livelli.

Secondo me, lo dicevo prima, non è un giochetto che papà ci regala perché così giochiamo meglio.

Secondo me è veramente un reale vantaggio della chirurgia laparoscopica

e devo dire che grazie alla 3D ci sembra sicuramente più naturale lavorare.

Non è tutto oro quello che luccica, nel senso che ho spiegato prima abbiamo un problema di ottiche che vanno perfezionate

perché per chi è abituato alla visione laterale il problema delle 3D è che non essendoci una possibilità di avere i due occhi

I due occhi, come nelle ottiche tradizionali, puntati all'estremità che possono ruotare senza ruotare la testa, si corre il rischio di avere una visione diretta che sotto certi aspetti rappresenta un passo indietro rispetto a chi è abituato all'ottica a visione laterale.

Questo è il grosso svantaggio e per superare questo hanno ideato quest'ottica che abbiamo utilizzato che è un'ottica angolare che si articola più che altro e quindi ti dà sempre una visione frontale ma ad angolature diverse e questo significa che va in parte, in parte ma solo in parte, a migliorare quello che è l'aspetto negativo di queste tecnologie.

Per il resto la profondità del campo, la visione, veramente legata anche al fatto che sono ottiche full HD oltre che 3D, ti permette di lavorare veramente con il piacere degli occhi.

In giornata farei altri interventi con full HD?

In giornata, oggi, ma possiamo farle quando vogliamo, anche dopo.

Però voi non avete...

Eh sì, no, peccato.

Volevo chiedere a Silvio che ha seguito tutti e due interventi, se la visione, cioè il risultato finale che è arrivato a voi è stato diverso quando sul pancreas abbiamo utilizzato gli occhialini?

No, le immagini sono sovrapponibili a quelle che abbiamo in questo momento, cioè non c'erano né sottrazioni né nessun tipo, noi non ci siamo accorti, abbiamo capito che tu lavoravi in 3D perché abbiamo visto che avevi gli occhiali polarizzanti.

Questo è importante. La chirurgia robotica invece quando lavori, purtroppo perdi un po' della tecnologia, però la perdi, invece con la 3D no.

Vedete, io sto purtroppo estendendo questa mia preparazione, è praticamente obbligatorio esporre questo colon che è affossato in queste aderenze epiproiche per avere una giusta sezione ma soprattutto per avere poi uno spazio per una buona anastomosi.

fammi riuscire un po', allora vediamo se mettendo l'epipolon dove deve andare, no no è ancora tutto, accidenti, è tutto affossato, poco da fare, vediamo qua, qua potremmo accontentarci, ok, allora ci possiamo fermare qua, vedi, ok, ok, anche qui volendo, vediamo un po', qua fa una sorta di curva che non mi piace,

se ti togli questo a fare

questo lembo

la parte del meso

ecco questo me lo tolgo

e si esponga tutto

la superficie del colon

dobbiamo toglierlo proprio questo

ok questo mettiamo sul febbre

ce lo ricordiamo Mario?

ok, allora vediamo adesso come

si individua il colon

su cui dobbiamo fare l'anastomosi

mobilizziamo un po' dalla colicisti

lascia tutto

vedete com'è insidiosa questa chirurgia

sembrava un caso semplice semplice

e poi ci sono qualche sorpresa

perché si è messo proprio intanto

la devascularizzazione del colon ascendente

quindi comunque doveva andare sul trasverso

e poi

questa montagna di colon

affossato qui

proprio a livello della flessura

allontaniamo la colecisti

in questo caso i gas epipolici non li abbiamo

asportati

li asporti quando le lesioni

sono più prossime

Sì, all'angolo colico o sul trasverso prossimale ovviamente.

La selezione è trasverso, cioè dell'angolo colico, dell'ascendente o ovviamente anche del trasverso prossimale.

Là è imperativo.

Assolutamente.

Io ho tanzi di duodenocefalo post-emicolettomia destra, proprio per una recidiva locale in sede pancreatica.

È tipico.

e quindi

la tua legge

deve essere fatta

adesso il colon è immobilizzato

e adesso vediamo di nuovo

la nostra linea di sezione dove cade

questo lo portiamo giù

e adesso dobbiamo solo valutare

il limite di sezione, vediamo un po'

allora prenditi di nuovo qua

dobbiamo salire nel meso

inizia di

niente da fare, bisogna per forza

dire se è caldo ancora

per forza dobbiamo arrivare dove diceva lui

per individuare l'esatto passaggio retrocolico quindi l'esatto manovre di dissezione di su un

piano che deve essere più possibile uniforme è quello di far passare un loop intorno al colon

stesso in modo che tirando sul colon si evidenzia bene e qui non l'ho fatto ma

si evidenzia bene che cosa rimane tra ecco qui vedete eccolo qua questo è il

nostro passaggio finalmente se tu metti la tua pinza qua però nei casi di

incertezza delle prime esperienze è un bel messaggio un bel trucchetto

perché mettendo il loop che in effetti traziona il colon verso l'alto si ha una

una linea diciamo perpendicolare al colon, si ha la trazione del meso e quindi il chirurgo

sa esattamente quale deve essere il suo percorso, perché altrimenti soprattutto in questa posizione

si rischia di andare un po' a zig zag nel meso.

E' vero.

Ecco qua, allora adesso non abbiamo altre, ecco qua, non so se lo utilizzi anche tu,

io la utilizzo nei casi difficili, quando c'ho dei mesi molto espessiti, non riesco

a trovare il piano giusto

e allora, ecco qua

è un'ottima idea

siamo arrivati

prepariamo la blu

ecco carica blu per la

struttura del moncone

ok, lascia la tua

entra la tua, allora

se la regia mi dà le immagini esterne

potete immaginare il percorso che fa

tu li lavi, un attimo

la struttura dice

entra dal trogar sopra pubblico

dove andremo poi

a effettuare la nostra mini laparotomia di servizio per l'estrazione del pezzo e Francesco

ecco qua vai entra aprila entra fine corso ecco qua stringi ok tieni così li vediamo da sotto va

bene puoi sparare vedete perpendicolare non facciamo sforzi di angolo perfetto sì bipolare

La situatrice motorizzata non è anche quella come tu dicevi prima per la visione 3D un giochino, secondo me hai dei vantaggi, non strattoni, non tiri sui mesi,

perché comunque quella manuale comunque sottopone, devi fare un certo sforzo di qualunque, il motore aiuta questa stabilità dello strumento.

Allora, io voglio farmi la mia anastomosi qua, per cui questo epipro non me lo devo comunque preparare ancora, vedete?

Eh sì.

Pensavo di esserci arrivato, invece no.

Ah vabbè, perché qui vado nel grasso.

E' molto fessuoso il trasverso, quindi...

Aspetta, ribaltiamolo così l'epiplon, così lo vediamo dal basso.

Facciamo una sorta di scollamento con l'epiplon.

Tieni un po' tu l'epiplon, sospendilo in alto.

Perfetto.

E così siamo sicuri di non creare danni al meso.

Sospendi un po' meglio.

Ecco qua, basta liberare un po' la superficie anteriore del colon trasverso.

Vediamo come procedi.

no no, questo è tutto il biblo

ecco qua, sospendi

e comunque in linea di massima il messaggio

che voglio dare anche per

coloro che

come dicevi prima sono ancora molti che devono

incominciare a lavorare sul colon

per via la paroscopica

è che il colon destro

viene un attimino dopo

secondo me dopo aver standardizzato

bene il colon sinistro

si, sono pienamente d'accordo

più semplice il laparo

il colon destro

difficilmente

ti permette di

distrarti

presenta molte insidie

eh sì, perché è l'esperienza

di tutti quelli che hanno

fanno questo tipo

di chirurgia, per esempio la colica media

il ramo destro della colica media

che non è sempre

facilmente identificabile

Puoi anche scambiare il tronco della collica media per il ramo destro perché si porta un po' più verso destra. In realtà poi la bifurcazione è molto più prossima al colon di quanto uno non creda, quindi bisogna stare, oddio non succede niente, al massimo allargherai la recessione verso sinistra, però insomma è sempre un po' più indaginoso. Io sono d'accordo con quello che tu hai detto che ci vuole un po' più di esperienza.

possiamo lavarci un po l'ottica aspetto finisco un po di acqua calda un po troppo spara un po

per l'anastomosi una giovanna me allora adesso step by step silvio di tutti i meccanismi amo

con piacere. Scusa con te, ti devo portare una buona anastomosi. Allora, innanzitutto,

tutto il pezzo lo mettiamo sul fegato di destra, così non ci dà fastidio, non ci dà problemi.

Quell'embetto di grasso che sennò poi rimane là e fa venire la febbre.

Prego, va bene. Allora, apriamo l'anza, la garzina, per sapere i fatti vostri. La garzina

che abbiamo messo all'inizio sta qui, è macolata, grazie a Dio, qua. Vediamo se viene

Bene, bene, lanza, se dobbiamo liberarla ancora, fammi vedere, lanza, lanza, lanza, lanza, eccola qua, bisogna liberarla da queste aderenze post appendicettomia.

allora dicevo

uno dei problemi

che voi sicuramente avete studiato

e voglio sapere un po' come l'avete risolto

quando fai un'anastomosi latero-laterale

isoperistattica

è di come fai a decidere

il punto di incisione

sull'irio è facile

perché mi pongo a un centimetro

dalla rima di sezione

qui e dentro

Io vedo l'estremità del colon sezionata che è questa e mi devo porre il problema di come fare per far sì che la suturatrice entri esattamente per i suoi 60 mm, per i suoi 6 cm

e non mi determini poi invece una astomosi con un lato buio, un lato cieco, oppure stiriamo il colon e facciamo l'incisione, dopo ci rendiamo conto che è troppo corta.

Allora, intanto da te sei risolto il problema.

Ma io uso, questa è una mia tecnica personale, quando il colon tende a venire troppo verso sinistra metto un puntino sul fondo e lo faccio distendere dall'aiuto e poi introduco la strutturatrice e mi faccio un'idea del punto dove devo fare il foro di accesso.

tenendo sempre presente che comunque la strutturatrice nel far progredire la lama e nell'applicare le clip è come se spingessi in avanti il tessuto

per cui se tu sei troppo distale al moncone colico corri il rischio appunto di lasciare un po' di cul del sacco

questo è l'unico espediente che io ho trovato, non c'è un sistema sicuro di far cadere bene fino al fondo del colon trasverso

o in prossimità di questo

perché veramente

è difficile far cadere

è vero, è vero

potrebbe essere

considerato importante

però in realtà hai ragione

in un lavoro di precisione ci vuole anche

questa cortezza

io l'ho risolta più o meno così

e tra le strutturatrici che si possono utilizzare

ce ne sono alcune che

tendono un po' di più a spingere

come dico io il tessuto in avanti

Per cui ti trovi che l'anastomosi viene troppo prossimale a te e lasci il cul di sacco, altri invece che lo fanno un po' di meno.

Allora, io entro qui e questa è la mia linea di sezione.

Certo, sì, perfetto.

Sperando che non sia né troppo lunga né troppo corta.

Corta no, perché...

No, ma non credo che ti verrà benissimo.

Mi chiamate Jack per piacere?

eh no spara io non vedo bene

sta sparando l'immagine come sono

hai ragione anche noi in questo momento

dove tu hai la joanne

c'è molto riflesso bianco

spara un po' come si suol dire

vediamo un po' se si può intervenire là

dai perché è troppo luminoso

non mi piace vai

prova no ancora un po'

ok

spara sempre lì ok

betadine

secondo punto

tu ancori i tuoi

i due capi da anastomizzare

con un punto all'estremità?

No, me lo stava chiedendo anche a Roberto Polasti

che segue vicino a me l'intervento

molto interesse, no non lo faccio

lo facevamo qualche volta

in passato e io

non lo faccio più. Ecco un'altra cosa

che bisogna dire ai colleghi che hanno meno esperienza

che sembra una

sciocchezza ma fare il buchino

giusto non è facile

perché... Quando non lo vuoi fare

esatto

è vero, quando invece

dice no, vuoi farlo, ti viene, poi se non te ne accorgi è anche più divertente.

E' così, andiamo sull'ileo, andiamo sull'ileo, grazie, scusa non è un problema tuo Angiolino,

tirati un po' il trocar, Jack grazie, grazie, grazie, ho fatto prima la prova con la branca

sottile della stampa e poi entro con la branca più spessa, perché ovviamente

l'ira è più fragile e quindi ci sono più possibilità di

determinare l'addrizione... esatto, portalo verso il basso, verso di te, no no, verso di te,

l'acqua francese, abbassalo un po', così ci guadagniamo qualche centimetro, ok, avvicina

Girano un po' a me, mola tutto. Abbiamo guadagnato quei due millimetri in più, siamo quasi a 60.

Ok, e fin qui ci siamo. Adesso, chiusura della breccia.

Allora, intanto uno dei vantaggi di questa anastomosi, che ho potuto apprezzare da quando la eseguo,

è che andiamo a controllare l'interno e vediamo se ci sono sanguinamenti,

cosa che purtroppo era impossibile fare quando facevamo anastomosi altica

con i due colpi di GIA

dove avevamo effettivamente un'incidenza di complicanze emorragiche post operatorie

molte banali ma che allarmavano il paziente

in un caso però importante perché la paziente fu politrasfusa

e poi facevamo un'endoscopia in terza giornata

per un'emostasi di un piccolo vasellino

proprio dell'anastomosi

che non fa mai cattività

a destra

si si

zufflando tutto il colon

con grande gioia dell'endoscopista

allora quindi

il primo vantaggio è questo

di poter validare

la bontà dell'emostasi

della stapler

secondo è che

adesso per la chiusura

ci sono varie opzioni

Noi l'avamo standardizzato in un modo e nell'ultima full immersion l'abbiamo cambiata proprio discutendo con un collega proprio di Torino su il punto debole di questa anastomosi e come poterla risolvere.

Allora, il primo punto qua non si discute. Adesso serve lui per tirarmi l'anastomosi verso di lui. Il secondo punto che non si discute è quello dell'angolo inferiore, l'alto, e quindi la necessità di ruotare l'ago, preferisco fare così, e mi chiudo l'angolo inferiore.

che chiaramente non potrò vedere più quando andrò a chiudere la breccia.

Vedete? Solidarizzo il punto inferiore.

E fin qua penso che ci sia poco da variare.

Assolutamente.

Allora, un altro di questi viali.

Qual è il problema?

È che questo punto posteriore,

possiamo fare 3D qua.

Perché non abbiamo utilizzato il 3D?

Vedi la nastromosi?

Ecco qua.

Allora, qui mi sembra abbastanza buona anche la tenuta di questo punto,

Però normalmente essendo un punto posteriore, adesso lo lascio anche un po' più lungo, ecco qua, troviamo l'ago, quando andiamo a fare adesso la continua anteriore e arriviamo qui, essendo posteriore rimane uno spazio tra la parte anteriore, vedete questa che sembra un po' sfrangiata, e quello che poi invece posteriormente abbiamo già applicato.

Allora, ho stabilito, perché poi alla fine della discussione di tempo da oggi faccio così perché voglio ridurre al minimo le complicanze di questa chirurgia, di mettere un altro punto prima della continua che mi blocca però anteriormente l'angolo inferiore, ovvero sia così.

Tu lo usi il V-lock?

Sì, e trovo che sia veramente un bel filo per questo tipo di applicazione.

Allora, io mi sono anteriorizzato con questo punto praticamente.

Sì, compuendo, sì.

E mi dà più sicurezza perché adesso ho la classica rima inizio e fine.

Ben allineata, certo.

Non un punto, diciamo, oscuro che sarebbe questo.

Guardatemi adesso la continua.

Altro punto che sto spiegando ai giovani.

Quando si usa la continua, la continua la facciamo partire non al di sotto del punto superiore,

ma addirittura anche un po' al di sopra.

Abbassa la tua, qui.

Lascia, lascia la tua per un attimo.

questo perché

vi faccio vedere subito

il passaggio bellissimo

in 3D

però anche in 2D

se uno ha l'esperienza lo fa

allora perché vedete

questo passaggio

che in linea teorica ancora

il filo all'inizio

all'inizio della satura

non è mai ermetico

vedete c'è sempre

anche se spingiamo

come se fosse secondo me un po' debole

Sono d'accordo, faccio anche io, faccio la stessa identica cosa, hai ragione, perché il primo passaggio non è stabile, è meglio andare laddove la sutura è già completata dalla macchina, sono pienamente d'accordo.

il vantaggio di questo block

per chi non lo conoscesse

ormai penso che pure le pietre lo conoscono

che si blocca ogni passaggio

lo svantaggio è che ogni passaggio

lo devi mettere in trazione

perché altrimenti dopo rischi di lacerare tutto

per cui almeno nella mia esperienza

io preferisco perdere un po' più di tempo

tra un passaggio e l'altro e bloccarlo

piuttosto che tirare poi ogni due o tre passaggi

Sì, è più traumatico. Roberto Pollasti voleva, condivido l'idea di farti questa domanda, quando usi il 3D in questa fase particolare dell'intervento ritieni di avere un ulteriore vantaggio oppure non trovi?

Non si è capito, ma mi sono un po' incavolato con i miei, perché non mi hanno messo il 3D su questi interventi.

Ah, quindi sei dell'opinione che è la sottoposta.

La 2 c'è una magnificata, guarda.

Eh sì, perché la terza dimensione che ci manca comunque.

Due interventi che secondo me col 3D sono bellissimi per noi, poi purtroppo per voi cambierà poco.

Un retto, basso e uno stomaco.

Prevedisco uscire sempre, almeno in questa fase, non unire.

Subito, se non fa un passaggio unico.

Mucosa molto asirosa, diceva il mio maestro.

Allora se invece lo fai un passaggio direttamente da un lato all'altro, prendi tutto un blocco.

Appena appizzi con la mucosa, avete visto?

Altro messaggio, bloccare il bilocco alla fine della continua.

Sì, sono d'accordo.

anche io non mi fido

del fatto che non dovrebbe

ritornare indietro

meglio usare un film

che non mi fido

non vale la pena

nei primi casi

il blocco era completamente

non l'avevamo bloccato bene col doppio passaggio

però mi sento più sicuro

si si hai ragione

vedete l'importanza

di questo punto perché io

il punto posteriore guardate come

in profondità qua dietro

difficilmente ci sarei arrivato, invece il mio end point è questo punto più anteriore

e quindi è di più facile accesso per questa sutura.

Cambiando argomento, tu fai molta chirurgia gastrica, laparoscopica,

usi il V-Lock anche per la sutura della breccia di ricostruzione, per esempio di una resezione totale, allo stesso modo?

Sì, esattamente. Il concetto dell'anastomosi o esofago digiunale o gas digiunale è uguale a quello che state vedendo adesso, cioè breccia, stapler e chiusura della breccia.

allora, altro punto

di discussione

e anche questo l'abbiamo standardizzato

in questo modo

adesso

chiudiamo qui

poi vi faccio vedere

mi serve per bloccarmi

il biloc

due passaggi, poi lo taglieremo

cortissimo

a questo punto però

ho fatto mia anche un'osservazione

di un chirurgo americano che si chiama Barry Solki, che sicuramente conosci come colui che ha pubblicato

una delle più grosse casistiche di emicolettomia destra per Crohn.

Cosa dice? Dice giustamente, qualunque anastomosi andiamo a fare a livello alto,

gastroesofageo, gastro digiunale, esofageo, e qualunque anastomosi andiamo a fare a livello basso,

colorettale, colo anale, eccetera, noi possiamo fare la prova, l'air test, la prova col blu, la prova idroprematica, eccetera.

Questa anastomosi invece non possiamo testarla.

E allora io non ci perdo niente, dice lui, e rinforzo, ci faccio un piccolo sovraegitto

che mi dà più sicurezza e mi va a rinforzare la mia linea di sutura.

E' vero che è un passaggio aggiuntivo che noi in chirurgia avevamo dimenticato, però purtroppo, o per fortuna voglio dire, ogni tanto ragionando sulle cose del passato fa anche piacere ritornarci indietro.

allora se un chirurgo dice

io su 100 anastomosi

ne ho avuto una sola decenza

e dice anche emotivo

facendo così io gli devo credere

e devo seguirlo

fin quando non ho la dimostrazione

che è sbagliato

che tipo di filo stai usando?

un PDS

un PDS di scorrimento

rapida

non hai mai pensato di usare

di nuovo il V-Lock per esempio?

farraginoso

Ho seguito proprio le indicazioni di Berrisolchi, lui usava il buloc prima e questo dopo, anche per un fatto placebico per il chirurgo che diceva che aveva fatto due suture.

Allora dicevo prima si condannavano i duplici strati, i triplici strati, ricordate? Non è in effetti uno strato, un duplice strato come si intendeva una volta perché prima era mucosa, mucosa, poi si era muscolare, poi si era osirosa eccetera.

Questo è il piano nostro, quello buono l'abbiamo già realizzato, questo è un supporto di un'anastomosi che come se la proteggessi non può tendere a tastare la validità.

Invece quante volte quando facciamo le prove col blu vediamo dei piccoli leak e possiamo correre a riparo.

Qui il riparo purtroppo, tra i fili visti precedentemente, è scivoloso per cui posso poi tendermelo più in là ogni due o tre passaggi, un po' in trazione.

E' cinque minuti più, però allora da quando abbiamo adottato questo sistema, scusatemi mi tocca un attimino,

non abbiamo avuto

ed è quasi un anno

Fistula, abbiamo avuto un reintervento

pensavamo alla Fistula invece

era raccolta

quel signore che teneva

un mese al ritratto, una cosa stranissima

è schematizzato l'Epipolon

praticamente

perché evidentemente nelle manovre

di dissezione

dell'Epipolon, di scolamento dell'Epipolon

l'avevamo necrotizzato

aveva un quadro addominale

strano, un po' peritonitico

e quindi lo

lo rioperammo e invece

era solo questo, facevamo l'asportazione

delle tipe.

Comunque se non ricordo male al tuo ultimo congresso hai fatto omaggio

del corno, a tutti se non ricordo male

di un cornetto

portafortuna.

Ci vuole, ci vuole, non è vero ma ci credo

diceva quello, che bei tempi

eh sì

è rimasto solo palazzini

Eh ma puoi sempre ripetere l'esperienza.

Eh no, tu sai che cosa mi aspetta?

Eh lì c'è, ne hai da divertirti.

Incentiviamo il palazzino, facciamo semestrale.

Una cosa qui però, è grasso o è mucosa?

No, è grasso.

Ok, adesso l'ultimo punto di discussione,

credo che voi non siate d'accordo nel chiudere il meso.

Lasciate tutto aperto, è vero Silvio?

Scusami, non ti ho sentito per un attimo, dimmi pure.

Siete d'accordo sulla chiusura di questa finestra?

Ma io abitualmente la chiudo, tu la chiudi?

Io la chiudo, io la chiudo.

Ah, la chiudi.

Ricordavo che Pinuccio non la chiudeva, dì di qua.

Abbiamo avuto fasi diverse, adesso non so quale sia la sua fase, l'ultima.

qualche volta la trattavamo anche col t-sucol

ha messo in un concesso

che veramente

consenta

una riparazione

io ho smesso di usare il t-sucol

perché mi sembrava anche

un po' forte dal punto di vista

proprio della spending

e faccio quello che fai tu

chiudo con una struttura continua

qualcuno so che usa

il V-lock

trovo che sempre per la spending

non sia il caso

uso del biclile esattamente come mi sembra

che tu stia facendo

io preferisco chiudere

no perché abbiamo

dei casi proprio

sono descritti in letteratura

abbiamo dei casi di

di agno interno

il scivolamento delle ansie

un passaggio

non troppo stretto

non troppo ampio

è molto ampio, è inutile chiudere

quando facciamo le collettomie

destra e trasversa

magari per lesioni importanti del trasverso medio, io allora non faccio la

ripetitorizzazione dell'ilio, dell'anastoma osilio discendente a

seconda di come uno si spinge in basso, ma in questo caso secondo me è meglio farlo.

Molla tutto tu, tieni qua, verso il basso, verso il basso, verso il basso, che significa

un altro passaggio e via

tieni così

no non puoi anche lasciare

che ci facciamo una pausa pranzo?

noi no

i palazzini stanno a mangiare

gli altri

stanno a mangiare

però c'è ancora parecchia

però in sala c'è ancora molta gente

quindi

evidentemente l'interesse non cala

nonostante il calo della glicemia

Sono 8 schermi in contemporanea, no? Come sempre.

4, 7, 7, 2, 9, più 10 addirittura, perché ce n'è uno più grande alla destra che gli anni scorsi non mi sembra che ci fosse.

Comunque qua mi ha raggiunto il professor Ruotolo che ti farà poi accompagnare i prossimi interventi.

Io mi sono già allargato a sufficienza stamattina con te.

No, no, grazie, è stato preziosissimo, i commenti, le osservazioni, ed è sempre un bellissimo scambio di esperienze.

Certo, anche perché ormai è uno scambio che è anche datato, con suetudine, che aiuta molto nel nostro lavoro, e anche la reciproca fiducia.

E di amicizia.

Certo. Drenaggio o non drenaggio?

No, quando intervento è lineare e liscio. Lascio il buon Angiolino a recuperare i due pezzi. Un po' da lavare a me. Vediamo la pelvi. Ok, tutto pulito. Ok. Allora veramente ci andiamo a prendere un caffè e poi con Franco Ruoto lo riprendiamo.

Esattamente.

Colon sinistro.

Perfetto, ma ti seguirò e ti permetterò di intervenire.

Grazie, grazie a voi.

Grazie Franco, grazie ai tuoi colleghi, a tutta l'equipe che ti supporta molto, molto bene, come sempre.

Mi supporta, io comunque il ringraziamento lo faccio domani, però tu consideri che stamattina alle sette e mezza il primo paziente era pronto,

Per Napoli è un qualcosa di unico. Sono le due e un quarto e abbiamo finito quattro interventi, credo comunque importanti.

Grazie Franco.

Allora, un ringraziamento a tutta l'equipe.

Se non ci dovessimo più sentirci, ci vediamo venerdì prossimo.

Ci vediamo sempre. Grazie, a più tardi.

A presto, ciao.