Laparoscopic distal spleno pancretectomy for a 10 cm mucinous cystic adenocarcinoma G. Belli, L. Ci

Belli, Cioffi, Russo, Fantini, D'Agostino e Belli.

Chi è che presenta?

Buongiorno.

Il piccolo allora, non il grande.

C'è un errore di omonimia, chiamiamolo così.

Buongiorno, un saluto ai presidenti e ai moderatori, ringraziamento per poter essere qui.

Presentiamo il caso di una donna di 65 anni con una lesione cistica della quota pancreatica di circa 10 cm.

Abbiamo messo qualche taglio TAC per farvi rendere conto più o meno delle dimensioni della massa e abbiamo deciso di affrontarla in laparoscopia con 4 trocar da 10 come noi facciamo sempre secondo una procedura standardizzata.

Partiamo come sempre dall'apertura del legamento gastrocolico all'altezza più o meno della parte traslucida del buscello dove iniziano a partire i vasi brevi verso la milza per accedere alla retrocavità degli epiploni.

In questo caso di solito per visualizzare il corpo pancreatico ma viste le dimensioni della lesione cissi come vedete una volta aperta la retrocavità ci troviamo subito di fronte alla lesione che è nettamente voluminosa quindi la difficoltà iniziale sarà soprattutto quella di maneggiare la cissi senza compromettere l'integrità di parete perché appunto il nostro sospetto era di una lesione di tipo mucinoso quindi possibilmente degenerata e evitare qualsiasi contaminazione neoplastica.

Anche le aderenze della parte posteriore dello stomaco col corpo pancreatico e con le cissi erano notevoli e come vedete abbiamo dovuto medializzare la dissezione cercando di ampliare il più possibile per visualizzare il corpo pancreatico per l'eventuale successiva sezione del parenchima.

Chiaramente una volta avuto una buona mobilizzazione pancreatica come sempre eseguiamo un'ecolaparoscopia intraoperatoria sia per visualizzare la successiva transdisezione che per motivi oncologici per valutare anche l'interessamento linfonodale.

Una volta stabilita la linea di sezione pancreatica si procede alla dissezione e qui vediamo una serie di vasi collaterali dovuti anche alle compressioni della massa cistica nel retroperitoneo e questa è una vena che andava verso la vena splenica che era stata deposizionata rispetto alle sue normali posizioni.

Una volta liberato il corpo pancreatico affrontiamo come sempre prima il margine superiore del bordo pancreatico andando a ricercare l'arteria splenica, deve essere una dissezione come sempre cauta, noi di solito la facciamo con l'uncino per fare una dissezione più fine.

e come vedete qui si vede l'avventizia dell'arteria splenica che viene sottopassata e come sempre noi la mettiamo su fettuccia, su best loop per poterla trazionare e cercare di clipparla e poi sezionarla.

Questa è una dissezione che va fatta cautamente sia per i rischi emorragici ma soprattutto perché quando la dissezione dell'arteria si avvicina al corpo del pancreas non è purtroppo sempre facile identificare l'arteria.

L'arteria all'origine è al tripode e a volte c'è successo più di una volta di mettere su fettuccio l'arteria epatica, insomma quindi prima di sezionarla siamo sempre attenti, qui non si vede ma di solito noi rifacciamo un'ecolaparoscopia una volta clampata l'arteria, proprio per valutare l'assenza di flusso a livello distale.

Una volta sezionata l'arteria, come vedete, diamo il tempo alla milza chiaramente di svuotarsi tramite la vina lenale e portiamo la dissezione qui sul bordo superiore del pancreas per poi sottopassare il compro poco pancreatico.

Vediamo si cerca di creare il tunnel retropancreatico, vedete qui il sottopassaggio del corpo pancreatico, il passafili che vediamo anche qui il pancreas come sempre viene messo su un nastro umbilicale, questo ci serve per trazionarlo e poter passare poi in maniera successiva l'endogia per la sezione del parenchima pancreatico.

Vedete il pancreas completamente mobilizzato a livello distale, qui vediamo di liberare le ultime aderenze dell'acistico retroperitoneo sul gerotono.

Posteriormente questo ci serve, è utile perché in questo caso essendo molto voluminoso non avevamo visualizzato la vena splenica in precedenza,

quindi prima di passare la GIA c'era utile per qualsiasi motivo, per eventuali sanguinamento,

poi poter ribartare con la manovra del ginnai eventualmente per controllare i sanguinamenti

non avendo visualizzato in maniera diretta la vena.

Vedete qui la sezione del parenchima, sono state necessarie due cariche di endogia,

ecco qua la seconda, e a questo punto troveremo la vena, eccola lì,

che è stata anche qui, verrà dissecata e messa su fettuccia, ecco il vestelupo.

Quindi utilizziamo sempre questi vestelupi perché ci permettono una trazione gentile, di poter dissegare il minimo possibile, ma di avere lo spazio per poter passare clip o gie vascolari con una trazione gentile.

Ecco qui, sottopassaggio del vestelupo, allungamento della vena a livello distale e mediale e poi passaggio di gie vascolare per la sezione del vaso.

L'emostasi è buona dal punto di vista vascolare, vedete come la vena era completamente collabita perché avendo sezionato precedentemente l'arteria, la milza ha avuto il tempo durante la dissezione del tunnel retropancreatico di svuotarsi lungo la vena renale, quindi questo è più facile, ci permette di fare una sezione della vena più sicura, oltre a far perdere meno sangue al paziente contenuto all'interno della milza.

Si continua la dissezione mediale liberando la parte posteriore del corpo gastrico dalle aderenze che si erano create con la cisti pancreatica e si procede con la dissezione, queste sono le ultime aderenze retroperitoniali e vediamo che si porterà la dissezione fino a liberare completamente tutti i vasi gastrici brevi dalla grande curvatura che vanno verso la milza fino ad arrivare al diaframma, al pilastro di sinistra dove verrà la mobilizzazione completa della milza.

sempre diciamo medialmente alla milza, vedete che lo stomaco viene retratto con una BEP

da un trocar paracifoideo dall'aiuto operatore che lo traziona medialmente e lo ribalta in

maniera tale da aprire lo spazio che si crea appunto, queste sono le ultime aderenze tra

la grande curvatura e la milza, il polo superiore che vedete lì sull'estremità superiore dello

schermo, si procede alla distensione, questa è una distensione standard, ho visto che

il trasone è un tempo standardizzato di poco interesse ma solo per portare al termine la dissezione utilizzato

e vedete qui il blocco della cisti è un blocco perfettamente integra con la milza e la quota del pancreas residuo.

Queste sono le ultime aderenze, si porta abbastanza alto il polo della milza, ecco qui l'asportazione in blocco del pezzo operatorio.

Poi trattiamo la tanza di sezione qui con il patch mostrato di Votacosil che è questo cercare di ridurre sia gli esanguinamenti postoperatori che eventualmente le fistole del moncone pancreatico, chiaramente sull'incidenza delle fistole non è stato dimostrato un utilizzo reale di questo tipo.

C'è un trial randomizzato multicentrico recente su Anna Sargeri del 2012 a primo nome italiano del professore Montorsi dell'Humanitas che avrebbe dimostrato non una diminuzione dell'incidenza delle fistole per pancrasettomia distale ma una riduzione probabilmente dell'output in prima giornata, quindi la presenza di amilasi sui drenaggi postoperatori e questo avrebbe diminuito l'entità della gravità della fistola,

l'avremmo portata a grado A lo sarebbe esistito, statisticamente significativo.

Chiaramente sono ulteriori, diciamo che per quanto riguarda la reale diminuzione delle fistole

per le pancreas e i tuoi medistali in realtà non è stato dimostrato ancora nessun presidio effettivamente utile.

Sì, non sono io che comando il video.

Comunque come si vedeva abbiamo lasciato un drenaggio che è stato poi rimosso in quarta giornata,

In sesta giornata la paziente era a casa senza nessun tipo di compito. In questo caso siamo stati fortunati, non c'è stata fistola pancreatica.

Grazie per l'attenzione.

C'è qualcuno che vuole, se no ci rimproverano i presidenti. C'è qualcuno che vuole prendere la parola?

Perché come ha visto dall'istologico definitivo, dall'ATAC c'erano dei noteri murali che prendevano contrasto all'interno di questi acisti,

L'istologico definitivo era un mucinoso T2, quindi per motivi oncologici l'infadenettomia prevede per i tumori distali una splenopancreasettomia in blocco.

La diagnosi di tipologia di massa come l'avete fatta? Solo con diagnostiche per immagini preoperatorie?

Sì, abbiamo fatto una TAC, abbiamo fatto un'ecoendoscopia, poi la paziente ha rifiutato la risonanza magnetica per problemi che di solito sono chiusi e non sono tutte aperte di claustrofobia, non ha voluto fare una risonanza e noi difficilmente facciamo una puntura.

Con l'ecoendoscopia l'FNA non lo fate?

Non di principio, se abbiamo proprio un dubbio, perché questa era una lesione tra l'altro sintomatica quindi andava comunque a chirurgia.

e sinceramente

per sapere la tipologia di massa

ovviamente tu dici che poi a posteriori

era un tumore

sì però nel caso specifico c'era un attacco

con dei noduli morali che prendevano contrasto

con segno indiretto di possibile trasformazione

se poi diciamo che il dosaggio

è CA19-9

dell'acisti c'è una specificità

inferiore al 60%

quindi se un paziente va a chirurgia

per noi se poi dovesse essere enoplastica

c'è spillaggio dovuto alla

molto spesso si fa

l'FNA

in econdoscopia su queste masse

si sono d'accordo però dico

a meno che non esce mucina franca

il dosaggio di CEA 19-9

è veramente poco specifico su questo tipo

di lesione

nel caso dubbio si però questo era un paziente che andava

anche il citologico puoi fare

si ma anche il mucinoso

se non è degenerato

è da tuttora dimostrare

ma è anche per escludere

altri tipi di malattie

il seroso non si opera

l'IPMN di queste dimensioni

la operiamo lo stesso

una cosa volevo chiedere

come tecnica

ho visto che usate la fettuccia

per tirare i vasi

sollevare i vasi

sull'arteria secondo me

va bene, sulla vena

non c'è il rischio che poi scivoli

perché se la

chiudete

in tensione la vena

no, noi di solito passiamo

non so se si è visto

può rientrare

può ritornare indietro un attimino

non so se si è visto

noi di solito passiamo la fettuccia

per mettere la GIA

poi prima di chiudere la GIA portiamo via il vessel loop

e spariamo

però la GIA la mettete in momento di tensione

la chiudete in momento di tensione

no la passiamo

il principio è quello di mettere le suturatrici

in ogni caso col vaso

non in tensione

no però come dicevo forse non si è visto

Noi mettiamo il vesselup, mettiamo la GIA, prima di chiuderla leviamo il vesselup e poi chiudiamo.

A me pare di aver visto il contragono, ma va bene, il problema è che fa passare il concetto giusto.

La posizione del malato, non so se l'hai detto.

Come la colecistetomia francese, supina, colecistetomia classica, diciamo gambe divaricate, milleggera, antitrend.

Domande?

L'unica cosa, non sono molto d'accordo con Francesco per quanto riguarda il FNAB transecoendoscopico perché il rischio è quello di rompere la capsula se è un mucinoso abbiamo un'invasione.

Oggi questa tecnica viene utilizzata prevalentemente quando hai un gist che non puoi aggredire dall'esterno ma lo aggredisci per via transgastrica il più delle volte.

La domanda che mi pongo è perché non una PET, perché in genere questi tumori nella parte della capsula captano e sono molto più convincenti della natura della cisti.

Quindi che è una cisti non semplice ma che è una cisti diciamo con tutti gli aspetti neoplastici.

Sì in teoria si può fare una PET però dicono che siamo in un paziente sintomatico, cisti di 10 cm, noduli murali, va a chirurgia questo paziente?

Perché hai avuto la domanda che diceva perché avete levato la milza, giustamente tu hai detto per motivi oncologici perché a questo punto una paziente giovane, sintomatica e quant'altro più fai meglio è.

Ieri abbiamo visto una brillantissima linfadenectomia a orto cavale, quindi dove necessariamente non sempre, anche se adesso si discute se per il retto dobbiamo o non dobbiamo andare a legare l'arteria mesenterica all'origine, che cosa vale la pena.

Quindi dicevo questo perché oggi la PET da questo punto di vista ci dà una mano in più perché ci fa vedere eventualmente altre assunzioni in regioni che non corrispondono alla PET.

Sì, forse potrebbe aver dato il cui, però diciamo che queste sono degenerazioni a volte nemocinosi che non sono francamente adenocarcinomi, sono molto iniziali.

B per fare una spleen preserving

voi avete visto come stava

la cisti con la vena

in più se poi avessi trovato

tumore una persona di 65 anni

non so se sarei stato felice

di non aver fatto la linfadenettomia

completa all'ilosplenico

una precisazione

che dobbiamo essere sempre d'accordo

ma io intendevo una FNA

in ecoendoscopia transgastrica

la diffusione lì è molto

È molto difficile se tu trovi un piano di adesione tra la cisti e lo stomaco, siccome ho visto che c'era una zona di adesione.

Altre domande? Grazie, passiamo alla successiva.