Mucosectomia endoscopica G. Galloro (NA)

Ora c'è una relazione su quello che è il punto d'incontro più vicino tra gastroenterologia e chirurgia, perché il professore Galloro, mio conterraneo, ci parlerà della mucosectomia endoscopica.

Signor Presidente, signori moderatori, grazie. Grazie a Giorgio Palazzino per lo spazio e al Consiglio Direttivo per l'invito.

Io in realtà ho leggerissimamente modificato il titolo parlando di resezioni endoscopiche

perché per mucosectomia ne intendiamo una in particolare, anche se l'obiettivo è lo stesso

e devo essere sincero, io credo che siamo molto più vicini all'ambiente chirurgico

che non a quello gastroenterologico per quello che è il contenuto tecnico di queste metodiche.

Comunque il problema fondamentale sta in questo, cioè le resezioni endoscopiche hanno un razionale negli adenomi e negli cancer che sono diagnosi istologiche che quindi si ottengono alla fine, dopo l'intervento, mentre la scelta della strategia terapeutica va fatta all'inizio, cioè prima.

Noi come possiamo essere certi di approcciare una lesione nella maniera propria, appropriata? Partendo da un concetto che l'intervento si sceglie sulla scorta delle caratteristiche morfologiche della lesione.

Nella fattispecie parliamo della classificazione di Parigi-Chioto, della classificazione dei pit pattern secondo Cudo, della classificazione del pattern vascolare secondo Hayashi e di alcuni parametri che furono codificati all'inizio del 2000, anzi veramente alla fine degli anni 90, dal National Cancer Center Hospital di Tokyo e che poi in parte sono stati un po' abbandonati.

Ricordando che tutti questi parametri ci servono per valutare la lesione, per sceglierne la terapia più appropriata.

Cominciamo dalla classificazione macroscopica delle lesioni e parliamo ovviamente della classificazione cosiddetta di Parigi-Chioto,

nasce nel 2003, gradata poi fino al 2008 con il simposio di Parigi-Chioto,

Ci dice che noi abbiamo fondamentalmente due tipi di lesione, queste diciamo in azzurro, sottolineate in azzurro, cioè le classiche lesioni polipoide, P e S, peduncolate o sessile, e le lesioni non polipoide, cioè lievemente rilevate, piane, depresse e poi i cosiddetti laterali spreading tumor.

La cosa molto importante è la differenziazione tra lesione sessile e piana ed è il cut-off dei 2,5 mm in altezza sulla superficie libera della mucosa, quando ci troviamo al di sopra dei 2,5 parliamo di lesione sessile e quando ci troviamo al di sotto di lesione 2A.

Io vado molto velocemente sul discorso delle classificazioni, poi dopo se vogliamo ci torniamo in discussione, mentre molto importante è quella dei pit pattern codificata da Shinei Kudo dell'Akita Red Cross Hospital di Tokyo che ha stabilito un raccordo, utilizzando la magnificazione endoscopica,

fra morfologia degli sbocchi delle cripte ghiandolari di Lieberkuhn sulla mucosa

e caratteristiche anatomopatologiche della visione della area studiata

con un agreement fra la classificazione dei pit pattern e l'istologia

che in mani esperte supera il 95-96%.

Passiamo alla classificazione di Hayashi che è anche molto importante

forse un poco più apparentemente più complessa ma molto importante, cioè mette in relazione il pattern ghiandolare e il pattern microvascolare sottomucoso.

Siamo sempre parlando di immagini endoscopiche ottenute con zoom endoscopi o magnifying endoscopi, tecnologie che in maniera più o meno spinta sono contenute oramai in tutti gli strumenti endoscopici di ultima generazione, neanche tanto ultima, dalla fine degli anni 2000 già ci sono,

con un pattern di tipo 1 con colore pari della lesione pari a quella della mucosa sottostante senza pattern vascolare che è tipico delle lesioni di tipo infiammatorio

con un pattern invece ghiandolare, vascolare e regolare tipico degli adenomi, il tipo 2

e con un pattern anarchico sia dal punto di vista ghiandolare che dal punto di vista vascolare tipico dell'infiltrazione profonda del cancro e infine i parametri morfologici del National Cancer Hospital di Tokyo che sono la percentuale di circonferenza luminale interessata alla lesione, la distanza alla linea anocutanea nel senso che è minore la distanza maggiore e la difficoltà della resezione,

l'interessamento, il mancato interessamento, l'interessamento di una sola superficie, di una sola faccia o lo scavallamento su due facce di una valvola di Huston,

è la fattispecie della più distale, e un parametro funzionale essenziale, cioè il lifting sign, positivo o negativo,

la lesione si scolla o non si scolla all'infiltrazione della sottomucosa, codificati ma poi, come vi dicevo, abbastanza abbandonati.

Allora, augmented endoscopy, l'endoscopia aumentata, l'endoscopia potenziata per valutare la lesione e soprattutto per fare diagnosi differenziale fra lesioni infiammatorie, neoplastiche benigne e neoplastiche maligne, cioè diagnosi di natura della lesione, dell'infiltrazione parietale, della previsione del rischio di metastasi linfonodali.

Con questa tabella, in questa tabella, io ho riassunto quello che è riportato nelle varie classificazioni e nella letteratura più accreditata e più recente.

Cioè la cromoendoscopia tradizionale per ciascuna delle metodiche, io qua vi ho riportato i livelli di evidenza e i gradi di raccomandazione,

utilizzata per valutare la morfologia secondo Parigi-Chioto

con un'attendibilità diagnostica dell'80% soprattutto per quello che riguarda le lesioni tipo C

cioè quelle depresse.

Quando alla cromoendoscopia tradizionale aggiungiamo la zoomendoscopia

possiamo valutare oltre all'aspetto macroscopico anche il pattern ghiandolare secondo Kudo

E come vi dicevo prima la diagnosi differenziale di natura della lesione, la presunzione di infiltrazione di parete e la valutazione del rischio di metastasi linfonodale della lesione arrivano in mani esperte al 96-98%.

Quando invece sostituiamo alla cromoendoscopia tradizionale la cromoendoscopia virtuale, valutiamo il pattern ghiandolare e il pattern vascolare secondo IASCI,

abbiamo un performance status che sfiora il 95% nella diagnosi differenziale di natura della lesione di infiltrazione parietale.

Quindi, altra cosa importantissima, mai eseguire biopsie nelle lesioni che sono candidabili alla resezione endoscopica, quindi tutto ciò che è morfologicamente fit for endoscopic resection non va biopsiato, mai,

Perché la biopsia è rappresentativa solo di se stesse, non necessariamente, anzi quasi mai, dell'aspetto istologicamente più grave della lesione, non supera quasi mai la muscolare smucosa e mentre invece a noi interessa valutare la infiltrazione parietale.

Oltre al fatto che può indurre un falso no lifting sign, per cui io bioptizzo la lesione, non ho capito granché, poi la mando al professore Riegler che è un grosso esperto di questo tipo di trattamenti e lui avrà difficoltà, potrebbe avere difficoltà nello scollare la sottomucosa dalla muscolare perché con le biopsie si creano delle microaderenze sottomucosomuscolari che possono impedire il no lifting sign.

Perché se questa è la mucosa con le sue ghiandole e la lamina propria è la muscularis mucosa, questa è la sottomucosa che come sappiamo nel colon e nel retto si divide in tre terzi, SM1, SM2, SM3, di circa 1000 micron ciascuno e la muscolare, la sierosa dove c'è, dal patologo noi che cosa vogliamo sapere?

Vogliamo sapere se abbiamo di fronte una high grade dysplasia che dopo il simposio di Vienna sappiamo poter dire in maniera univoca occidentali ed orientali è un cancro early intra-ghiandolare, se abbiamo di fronte una lesione early intra-mucosa, se abbiamo una lesione early sotto-mucosa SM1, cioè che interessa solo il primo terzo della mucosa, purché V- è delle meno, vale a dire che non interessi per contiguità né strutture vascolari né strutture linfate.

Per ottenere questo è evidente che è necessario dare al patologo l'intera lesione in estensione superficiale e profonda o se non altro la mucosa e la sottomucosa o se non altro la mucosa e almeno il primo terzo della sottomucosa cioè almeno i primi millimicron di sottomucosa perché il patologo ci possa dire se la lesione infiltra o meno l'SM2.

E allora abbiamo detto cosa noi utilizziamo per fare la nostra scelta, le domande finali sono queste, quali lesioni sottoporre a una resezione endoscopica e quale tipo di resezione endoscopica eseguire, una IMR cioè una mucosectomia o una ISD, una resezione della sottomucosa.

Per fare questo noi utilizzeremo due essenziali pubblicazioni molto recenti, 2015 e 2014, fra linee guida della Japanese Gastroenterological Endoscopy Society sviluppati assieme a Coloproctology, Chirurgia dell'Apparato Rigerente e Gastroenterology giapponesi

e quelle della European Society of Gastrointestinal Endoscopy per poter dire cosa, come e quando fare qualche cosa per ottenere l'R0 nella resezione endoscopica.

Quindi in conclusione andiamo a dire che cosa? Che quando ci troviamo di fronte a lesioni che non hanno le stigmate della lesione carcinomatosa,

Vale a dire, lesioni con pit pattern 2 secondo cudo, un NICE 1, quindi una lesione iperplastica più piccola di 5 mm, possiamo anche lasciarla la lesione, non perdere tempo a resegarla perché si tratterà di una lesione iperplastica.

Da non confondere con la lesione serrata, anche se l'aspetto potrebbe essere simile, ma il serrato ha un suo pattern ben specifico.

Questo genere di lesioni non superano i 5 mm.

Quando avremo invece di fronte un pit pattern 3L o 4 con un NICE 2, quindi una lesione adenomatosa più piccola o più grande di 5 mm,

metri resezione endoscopica indipendentemente dal tipo di parigi chioto. Quando abbiamo una

lesione serrata con un pit pattern serrato, un NICE2, resezione indipendentemente dal tipo di

parigi chioto perché ricordiamo che la percentuale di rischio di evoluzione cancerosa della lesione

più piccola di 5 mm è elevata, ma è elevatissima quando supera i 5 mm, quindi rischio di infiltrazione

profonda aumenta col diametro e aumenta con la presenza di depressione della lesione e

come dicevamo il rischio di trasformazione della lesione serrata è direttamente proporzionale

alla dimensione. Quando invece abbiamo una lesione di tipo sospetto canceromatoso, vale

a dire come ci comportiamo? In una high grade dysplasia, cioè è chiaro che questi saranno

Sono poi confortistologici, quindi quando avremo una lesione con un pit pattern di tipo 3S o NICE2 a rischio di metastasi linfonodali estremamente basso, cioè parliamo di rischio di metastasi linfonodali che sono dello 0,1-0,4%, resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto, questo tipo di lesione non ha mai un rischio elevato di metastasi linfonodali.

Quando abbiamo un pit pattern di tipo 3S, un NICE2, quindi plausibilmente una lesione intramucosa, resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto, quando abbiamo un pit pattern 3S o 5I con un NICE2 o anche 3, vale a dire rischio più elevato di infiltrazione dell'SM1, resezione indipendentemente dal tipo di parigichiotto.

Ed è evidente che poi se l'istologo ci dirà che è un V-L- potremo mettere in piedi un protocollo di follow up molto stretto per primo anno e poi annuale successivamente, ma se è un V-L- anche se non ha superato l'SM1 è chiaro che stiamo parlando di una lesione che ha infiltrato per contiguità strutture vascolari e strutture linfatiche, quindi per quanto piccola possa essere la lesione è una lesione da operare.

Così come tutte le lesioni che hanno un pit pattern 5IN e un NICE3 vanno solo in questo caso biopsiate e inviate alla chirurgia tradizionale.

ricordiamo che la valutazione del rischio di metastasi linfonodali con l'augmento di endoscopi

è relativamente basso nei early cancer ma è di medio difficile quantificazione

mentre è molto elevato negli advanced cancer ed è molto più codificato e quindi valutabile

ultime due tabelle quando una IMR quando una ISD

sempre la resezione en bloc sempre stiamo parlando diretto

Abbiamo visto quali sono gli addentellati anatomopatologici per quel che riguarda soprattutto la trama linfonodale e quindi la lesione del retto o la si fa in blocco o è meglio riferirla ad un centro che possa farla senza problemi, anche perché la valutazione dei margini di resezione, vuoi laterale vuoi profonda, altrimenti non la avremo mai.

Quindi per lesioni più piccole di 2 cm, considerando che ci dobbiamo portare un centimetro di tessuto sano perifericamente, quindi valutare anche questo quando si approccia la resezione, tutti i tipi secondo Parigi-Chioto con tutti i pit pattern secondo Cudo con lifting sign positivo sono candidabili a una IMR, quindi a una resezione con ANSA.

Dunque i tipi 2A, 2B e i Laterally Spreading Tumor granulari con tutti i tipi di pit pattern secondo cudo e un lifting sign anche focalmente negativo

possono essere candidabili a una IMR come i tipi 2C e i Laterally Spreading Tumor non granulari o granulari misti

con pit pattern 5i, 5n, secondo cudo, anche con lifting sign focalmente negativo,

cioè vuol dire che deve scollarsi per oltre il 90% della lesione,

allora meno di 2 cm dovremo tentare un ISD.

Per lesioni più grandi di 2 cm, in tutti i tipi di parigi chioto,

con tutti i pit pattern, secondo cudo e un lifting sign positivo,

positivo, ISD, quindi resezione con IT knife, bisturi libero o quello che sia.

Per i tipi, quello che sia vuol dire un flash knife, un'acqua knife, insomma un altro tipo di device,

tipo 2A, 2B e laterali spreading tumor granulari, con tutti i tipi di pit pattern secondo cudo e lifting sign,

anche focalmente negativo, potremmo continuare a fare un ISD.

Qui c'è l'unico punto parzialmente in disaccordo perché i tipi 2C o i laterali spreading tumor non granulari o granulari misti con pit pattern 5I, 5N, secondo cudo e lifting sign negativo, cioè tutti i grismi della lesione infiltrante, i giapponesi partono sempre con una ISD, col tentativo di fare una ISD.

Mentre invece la European Society of Gastrointestinal Endoscopy si dissocia e con un atteggiamento più prudente da un punto di vista oncologico, anche se più invasivo da un punto di vista operativo, propone la chirurgia.

Anche se, asterisco in un punto finale delle linee guida stilate lo scorso anno, si dice che nel retto le difficoltà di approccio chirurgico tradizionale e l'alto tasso di outcomes funzionali negativi, oltre al rischio di un'eventuale possibile amputazione addomino perineale, potrebbero favorire l'esecuzione di una ISD.

Quindi, per eseguire una IMR o una ISD in osservanza delle linee guida che abbiamo appena visto, in primis studio morfologico della lesione con cromoendoscopia per la valutazione morfologica e la classificazione secondo Parigi, cromoendoscopia più zoom per la valutazione del pit pattern e cromoendoscopia virtuale più zoom per la valutazione dei pattern vascolari.

Per la selezione del tipo di trattamento a cui inviare il paziente, valutazione della dimensione della lesione, valutazione dello studio morfologico della lesione e infine valutazione del lifting sign, positivo o negativo, ricordandosi sempre non biopsia a meno che non ci troviamo già di fronte a un carciofone che vogliamo direttamente inviare al tavolo operatorio.

Sempre IMR o ISD en bloc nel retto è imperativo e non si può derogare da questo.

In determinate situazioni nel colon è possibile pensarlo,

ancorché recentissimamente Takairo Fuji nel 2016 e nel 2015 ci dice

quando è accettabile una P-SMIL, cioè una resezione non en bloc nel retto,

solo se abbiamo una lesione 2A o un granulare con un pit pattern 3I o 3S,

massimo 4 e un ice 2 resegabile in non oltre 3 pezzi o un granular mixed in cui non si frammenti sempre da portare in 3 pezzi in cui non venga frammentato però il nodulo maggiore e ricordandosi di seguire sempre un percorso formativo codificato

di avere a disposizione di sapere utilizzare tutti i presidi per le possibili complicanze che sono fondamentalmente la perforazione perché certo in un intervento l'emorragia, il sanguinamento intra procedurale non può essere considerato una complicanza

E ricordando questa frase di Takahisa Matsuda che è da alcuni anni il direttore dell'endoscopia del National Cancer Hospital che dice che siamo di fronte a metodiche complesse, raffinate ed è indispensabile seguire rigorosamente le linee guida perché l'empirismo che purtroppo è un problema che affligge molto gli occidentali e non solo gli italiani

è un viatico per ridurre il performance status e generare outcomes parziali o, peggio, negativi.

Grazie.

Peppe, hai fatto un intervento molto esaustivo, troppo esaustivo.

Io mi permetto di dire, perché sei un fratello minore e per me lo sai, però,

io imito gli altri relatori, perché, guardate, credo ci siano argomenti da intervento,

ma io credo che difficilmente, andando avanti così, ci rimane tempo per discutere

che è la cosa più interessante

soprattutto per voi colleghi

chirurghi, per cui prego insieme a Marco

effettivamente i prossimi

saremo ancora più severi

anche perché

voglio dire, mentre viene il collega

che ora chiamerà Marco

voglio dire anche questo, che noi quando parliamo

Peppe Gallori è una persona che ha esperienza internazionale

però se va a parlare in America

in un'altra parte si mantiene nei tempi

perché in Italia no? Finché saremo così

saremo sempre una provincia

grazie