Luigi Sofo Colectomia Subtotale Laparoscopica

Buongiorno a tutti, stiamo trasmettendo dal Policlinico Gemelli, dalla Chirurgia Addominale del Policlinico Gemelli.

Il caso che andiamo a operare oggi è una ragazza di 27 anni con una colite ulcerosa che si è manifestata la prima volta nel 2012

che risulta refrattare alla terapia medica.

Il dottor Sacchetti adesso ci presenta il caso

e poi facciamo qualche commento rispetto alle strategie chirurgiche di questo tipo di malattia

che comporta una serie di valutazioni e di algoritmi di trattamento chirurgico

che sono complessi e soprattutto che negli ultimi anni sono abbastanza cambiati

in relazione a numerose variabili.

Cercheremo di sintetizzarle e di schematizzarle perché sono importanti.

Perché questa chirurgia, a parte gli aspetti tecnici, è una chirurgia che va molto ben organizzata e programmata

proprio sotto il profilo della pianificazione del trattamento chirurgico, dei tempi chirurgici.

Possiamo lasciare accesa la luce generale finché non entriamo in laparoscopia?

Buongiorno a tutti. Il caso di cui parliamo oggi riguarda una ragazza di 27 anni con diagnosi di pancolite ulcerosa nel 2012.

Trattata dal 2015 al 2020 prima con infliximab, poi con vedolizumab, sospesi per sviluppo di anticorpi per quanto riguarda l'infliximab e mancata risposta alla terapia per quanto riguarda il vedolizumab.

Questi sono anticorpi monoclonali, i cosiddetti biologici, che ormai negli ultimi 10-15 anni sono diventati il trattamento di scelta per i pazienti con le malattie infiammatorie croniche intestinali, vado a dire colite ulcerosa e Crohn.

Vai, continua Franco.

Dunque, quindi dalla sospensione del vedolizumab ha iniziato esclusivo trattamento con farmaci steroidei da marzo 2020 con sviluppo di successiva steroidodipendenza.

A marzo 2021 episodio di polmonite interstiziale bilaterale SARS-CoV-2 relata e da ottobre di quest'anno, da ottobre scorso,

riacutizzazione di malattia della rettocolitulcerosa con sintomatologia dolorosa addominale, rialzo degli indici di flogosi e diarrea mucoematica,

per cui è stato ulteriormente aumentato il dosaggio di terapia steroidea.

Agli ultimi esami abbiamo l'ultima pancolonscopia del 23 ottobre che documentava dal colon trasverso sino al retto una mucosa intensamente iperemica ed ematosa, fragile e spontaneamente sanguinante, con una scomparsa pressoché totale del reticolo vascolare.

Venivano documentate diffuse e minute erosioni con alcune ulcere superficiali.

Il colon sinistro appariva tubulizzato con un maio endoscopico di 3, quindi il livello massimo di attività di malattia endoscopica.

All'Rx addome in bianco, sempre del 22 ottobre, c'erano livelli idroaerei di pertinenza colica con ingombro fecale,

e le feci compattate a livello del colon destro.

Non c'era aria libera, non c'erano segni di megacolon.

Attualmente il quadro clinico della paziente riguarda circa 10 scariche mucoematiche al giorno

in apiresia costante, con indici di flogosi lievemente aumentati,

16,9 l'ultima proteina ciriattiva, senza una relativa anemizzazione.

L'ultima ammoglobina era di 12.1 grammi decilitro. In considerazione della steroidodipendenza, in vista dello stress chirurgico, alla paziente è stata somministrata terapia pre-operatoria con idrocortisone per via endovenosa.

Ripasso la parola al professor Sofo.

Quindi, sintetizzando, è una paziente con rettocolidulce rosa di lunga durata che è diventata refrattaria, ha avuto quello che viene definito una second failure ai trattamenti medici.

Quindi di fatto è una second failure e quindi c'è un'indicazione a rimuovere tutto il colon e il retto, questo è l'indicazione, questo è il trattamento della rettocolite ulcerosa che deve essere sottoposto a un trattamento chirurgico,

per poi ricreare la continuità intestinale con la costruzione di una pouch iliale, costruendo una J-pouch e costruendo una pouch ano-anastomosi all'apice della pouch.

Però questo trattamento non può essere fatto o non è nella maggior parte dei casi fatto in un unico tempo. Ci sono varie opzioni, varie scelte. Se vedete nello schema che vi sto presentando nella diapositiva, il trattamento può teoricamente essere condotto in un unico tempo, ma ormai i casi per i quali questo trattamento di proctocolettomia restaurativa in un unico tempo sono ormai una estrema minoranza.

Sono i casi in cui il paziente o la paziente arriva all'intervento chirurgico in condizioni ottimali.

Nei tutti gli altri casi, e quindi la stragrande maggioranza dei casi che vengono operati per l'ottocolito ulcerosa, il trattamento si articola in più tempi, in particolare è possibile effettuare un intervento in due tempi,

vale a dire con la colectomia totale nel primo tempo, poi la costruzione della pouch e poi protetta eventualmente da una stomia di protezione, una stomia escludente e poi chiusura dell'astomia stessa.

Questo sistema così articolato trova il suo razionale nel fatto che i pazienti che arrivano per colite ulcerosa refrattaria,

e questo è il caso, hanno un trascorso di trattamenti medici prolungati nel tempo

che comportano al momento dell'intervento chirurgico una serie di problemi.

In particolare i pazienti trattati con steroidi, come in questo caso, come corticosteroidi,

hanno una percentuale di potenziali complicanze perioperatorie che è aumentata di 5-6 volte rispetto a una condizione di normalità.

Ma anche gli antitnf, i cosiddetti farmaci biologici, portano con loro un aumento del rischio perioperatorio,

quindi di complicanze perioperatorie, nell'ordine di 2-3 volte rispetto a una condizione di normalità.

Poi molto spesso questi sono pazienti che sono parzialmente malnutriti, questa è una ragazza giovane relativamente in buone condizioni nutrizionali, hanno un'altra possibile problematica come in questo caso è che i trattamenti corticosteroidei prolungati nel tempo possono dare una parziale insufficienza surrenalica,

Quindi questi pazienti nel perioperatorio vanno coperti con delle dosi di corticosteroidi fino alla seconda, terza, quarta giornata e qualche volta anche di più.

Tutta questa condizione propone, consiglia e ormai è dimostrato che la strategia migliore è quella di differenziare la terapia chirurgica promuovendo, programmando in un primo tempo una colectomia subtotale.

Si rimuove tutto il colon e si lascia un moncone rettale, ed è quello che faremo oggi, si confeziona una ileostomia terminale, si lascia il moncone rettale abbandonato a livello dello scavo pelvico, poi si svezza la paziente da questi trattamenti, quindi si sospendono gradualmente i corticosteroidi, si sospendono gli antitnf se ancora la paziente lo fa,

si controlla la condizione di sufficiente funzione del cortico surrene della basiente stessa, si lascia che si sfiammi il campo operatorio e a distanza di 5-6 mesi, 4-5-6 mesi, anche di più, 7-8 mesi, si propone il trattamento di ricostruzione.

questa è la strategia del subtotal colectomy fest

cioè io prima faccio la colectomia subtotale

nella paziente che potenzialmente mi può creare

o generare problemi di tipo postoperatorio

perché il subtotal colectomy fest?

perché non c'è la fase ricostruttiva

quindi seppure c'è qualche piccolo problema di complicanze

non mi compromette la parte più delicata

cioè la parte della ricostruzione

E vi ricordo che nella parte di ricostruzione, quella in cui si confeziona la pouch ileale, l'anastomosi pouch anale,

la possibile sviluppo di complicanze peripauch, di complicanze settiche, è l'elemento che a distanza può compromettere tutta la chirurgia

e è responsabile della cosiddetta forma di pouch failure.

Il subdotal colettomilfest è un tipo di atteggiamento che si è dimostrato così efficiente, così efficace che negli ultimi anni,

vedete questa è una casistica che viene da Domani o Belgio, da DOR, che è uno dei più grossi chirurghi che si occupa di malattie infiammatorie intestinali,

e ormai quelle tre colonne riguardano tre periodi differenti successivi di tempo.

nella colonna più a destra, la componente verde che corrisponde alla subtotal colectomy fest è diventata preponderante, ormai stiamo parlando ovviamente di rettocolite ulcerosa, la subtotal colectomy fest è fatta ormai nella stragrande maggioranza dei casi, 85-90% dei casi.

E questo è l'intervento che noi faremo oggi.

Attenzione, vale la pena sottolineare che questa colectomia totale fatta per malattie infiammatorie croniche intestinali deve essere condotta con determinati criteri che esamineremo nel corso dell'intervento,

perché questa colectomia subtotal, colectomy first, non deve seguire i criteri di tipo oncologico, vale a dire di asportazione completa anche dei mesi,

perché intanto non ha un senso perché non ci sono linfonodi da asportare

e poi perché bisogna avere una condizione di rispetto il più possibile di alcune arcate vascolari

soprattutto a destra per esempio dell'iliocolica che nel tempo successivo della ricostruzione della pouch

può essere importante avere indenni per poter in taluni casi in cui la pouch per esempio non arriva fino al piano degli elevatori dell'ano

Perché poi ricordate che nel momento in cui si costruisce la pouch, l'idioterminale confezionato a questa pouch, a questa J-pouch, deve poi arrivare l'idioterminale e in quei casi avere indenni, i rami dell'idioterminale, può aiutarci per effettuare delle piccole, che poi spiegheremo dopo, procedure che ci consentono allungamento di questa pouch.

Ora iniziamo. Iniziamo se ci fai vedere un attimo la posizione dei trocar. La posizione dei trocar è una posizione abbastanza standard per la chirurgia del colon.

Il trocar ottico da cui inizieremo, con trocar da 10, è posizionato più o meno nell'epigastrio, un po' più vicino all'ombelico pubblico, scusate, alla linea xifo-ombelicale.

ho fatto con l'ago di Verres

poi c'è un secondo trocar

che è questo

da 10 mm

che è posizionato in fossiliaca destra

e altri due trocar da 5

una sul fianco di sinistra

e l'altro in fossiliaca destra

vicino alla linea mediana

vi faccio notare

se si riesce a vedere

avvicina un attimo

questa ragazza è una ragazza di 27 anni

assolutamente normale

Vedete, c'è un po' più di poliuria di quello che uno si aspetterebbe per una ragazza così giovane. Questo è effetto del trattamento prolungato di corticosteroidi. Questa paziente ha una forma, sia pure ancora iniziale, non francamente conclamata, di caching di atrogeno legato ai farmaci.

Bene, iniziamo un attimo, scaldiamo la telecamera e iniziamo. Adesso vi chiedo di ascoltare per qualche minuto le problematiche legate all'organizzazione di questo campo operatorio, se ne occuperà di questo la nostra strumentista, presentati e raccontaci un po' tu.

Buongiorno, sono la strumentista del Polinio Gemelli, mi chiamo Gliottone Mara.

Oggi eseguiremo l'intervento di colectomia subdotale da paroscopia che consiste nell'asportazione del colon fino al retto intraperitoneale che viene sezionato e affondato.

Come ha detto il professor Saffo, al termine dell'intervento si confeziona l'osteomia terminale in fianco destro,

estro, generalmente in corrispondenza del sito del troga da 5 mm, dopo averlo allargato

per poter estrarre il cono resecato. L'intervento prevede l'utilizzo di un video laparoscopico

e di strumentazione laparoscopica, comprensivi di ferri manipolatori e device ad energia,

ultrasuoni, radiofrequenza o entrambi. Il primo tempo prevede l'induzione dell'opneumo

per i toneo tramite l'ago di Verres che viene posizionato in ipocondrio sinistro, poi dopodiché

vengono posizionati quattro trocar, uno da 10 mm ottico e due da 5 mm in ipogastrio e fianco

sinistro e infine un ultimo trocar da 10 mm in fassa e liega a destra. Lo strumentario

laparoscopico ha le caratteristiche similari alla chirurgia open con pinze da presa più o

meno cruente, forbici, pinze bipolari e portaghe, con una lunghezza che varia dai 28 ai 36 cm

e un calibro che deve essere idoneo per poter essere utilizzati attraverso i trocar da 5

e da 10.

Questo intervento si inizia con la resezione del sigma e l'operatore, l'equip e il servitore

vengono posizionati dalla destra del paziente, il videolaboroscopico alla sinistra.

Dopo aver resecato il colon, come ha detto il professor Sogo, si allarga l'incisione del trogar da 5 mm in fossa e liega di destra, si estrae il colon resecato e in quella sede si confezionerà un'iliostomia terminale.

Si reintroduce l'opneumo peritoneo e si posiziona i drenaggi. Grazie.

Grazie. Ecco, allora andiamo. La posizione, questa deve essere la posizione normale. Mettiamo il Trendelenburg per cortesia e un po' di tilt della paziente verso destra. Mi dai lei, Johanna? Spegniamo le luci di sala. Sì, troppo, troppo, troppo Trendelenburg, di meno.

Allora, adesso seguiamo il colon nel suo decorso.

L'estensione di malattia è una pancolite, ormai vi ricordo che le pancoliti vengono definite quelle in cui la malattia si estende al trasverso.

Vedete, si vedono abbastanza chiari i segni di questa malattia. Non è un colon particolarmente compromesso nella parte esterna, ma la rettocoliturce rosa è una malattia fondamentalmente di mucosa.

Ecco, allora iniziamo un attimo dal Sigma, ok, ecco, Paola mi aiuti mettendo il, questo, prendi questo, ok, dammi, allora, come strumento utilizziamo il Kaiman articolato,

Mi dispiace non avere un ritorno, è uno strumento a radiofrequenza che è molto efficace nelle mostre, è piuttosto veloce, spero che la mia voce arrivi chiara, potrebbero esserci dei vasi sigmoidei,

allora faccio una doppia coagulazione

e il taglio lo faccio dopo

vedete, i mesi per fortuna

insomma è una caratteristica in realtà

della

rettocoli dulcerosa

sono sempre piuttosto

ti dico qui Paola per cortesia

lascia ti aiuto io a posizionarmi

doppia coagulazione

la trovo comoda questa manovra

perché mi garantisce

da una efficace

emostasi

dei tessuti

Ora, caratteristica che distingue questo tipo di chirurgia dalla chirurgia normale, la chirurgia oncologica e la chirurgia più frequente, noi non abbiamo necessità di effettuare una linfadenectomia e pertanto noi non abbiamo necessità di fare questa linfadenectomia.

Per cui la resezione viene condotta in prossimità del bordo mesocolico del colon stesso e questo ha un altro vantaggio chirurgico che la superficie di peritoneo che poi a fine intervento è esposta all'area di speritonizzazione è decisamente inferiore.

Andiamo un attimo verso giù. Un altro vantaggio di questo strumento, che devo dire trovo abbastanza utile, è quello di poter angolare la punta, è tra l'altro uno strumento molto veloce, devo dire, di poter angolare la punta per asseguire un pochettino la linea di coagulazione e taglio che a noi serve per la...

ecco, possiamo un pochettino

abbassare il monitor

sì, me lo avvicini pure un po'

però mi sembra che le immagini siano

abbastanza chiare

ed esplicative di quello che stiamo facendo

sì, ciao Luigi

io non so se c'è qualche

possibile domanda perché

non so

Luigi, mi senti?

sono Claudio Cuoco

chi è? Claudio, dimmi

Claudio Cuoco

sì ti sento non benissimo dimmi tutto

ciao buona giornata

anche a voi

volevo dirti che le immagini si vedono

si vedono bene molto bene la

trasmissione cioè si riesce a seguire

bene questo concetto che hai espresso di

seguire proprio da vicino l'intestino

cercando di preservare quanto più

possibile i mesi anche al fine di evitare

Non so se ci fate caso, questo strumento è anche molto veloce, in realtà ormai tutti gli strumenti hanno cambiato velocità,

dico sempre io, questo è un vantaggio

in un intervento come questo

che potenzialmente può essere anche piuttosto

lungo, riuscire a

ad avere

dei tempi di

applicazione dello strumento di taglio

è certamente un vantaggio

Luigi ti volevo chiedere

se ci vuole dire qualche cosa su

qual è la lunghezza del retto

che lasci generalmente

allora la lunghezza del retto

ecco direi che può essere

abbastanza questo, in genere

Come orientamento la lunghezza del retto è quella del promontorio, taglio il moncone rettale più o meno a livello del promontorio.

La ragione è che ho bisogno di un moncone che nello stesso tempo non sia eccessivamente lungo e rimanga all'interno dello scavo pelvico,

ma non voglio intaccare o interessare nella demolizione il retto extraveritoneale, perché poi se no nel momento in cui confezionerò la pouch potrei trovarmi di fronte a un numero significativo di aderenze e questo potrebbe creare qualche problema.

C'è qualcuno che propone o ha proposto in passato per esempio di lasciare un moncone lungo per portarlo fino alla parete addominale anteriore in regione sovrapubblica e lasciare una fistola mucosa?

In realtà un vero razionale per questa ragione non c'è, non ci sono dei veri vantaggi in questo tipo di manovra.

Devo dire che all'inizio della mia esperienza laparoscopica, pensando di trovarmi più avvantaggiato, ancoravo il moncone alla parete addominale anteriore con alcuni punti.

Però in realtà, sulla base del razionale del presupposto che mi avrebbe facilitato a ritrovare il moncone al momento della seconda chirurgia,

In realtà non vi è necessità, al momento del secondo intervento del confezionamento della pouch il moncone si trova abbastanza facilmente e non vi è alcuna necessità di ancorarlo poi nel primo.

Tra l'altro un moncone molto lungo poi nel momento di confezionare la pouch può crearvi qualche difficoltà perché la manipolazione del moncone rettale, se il moncone è lungo può essere un pochettino più complicata perché questo moncone tende a caderti vicino.

Insomma, non trovo che questa soluzione della sezione a livello del promontorio sia più che adeguata e sia un buon compromesso tra le varie esigenze.

Sì, sono d'accordo con te, assolutamente. In effetti, specie dopo che gli interventi vengono fatti per via laparoscopica, è quasi sempre abbastanza agevole ritrovare il moncone.

Io qualche volta mi sono aiutato nei casi in cui magari era un po' più complesso.

Scusami Claudio, stavo sperando. Siamo qui a livello di quello che sarà poi il livello di sezione, adesso andiamo in senso prossimale.

Dicevo a volte se per caso c'è qualche difficoltà ci si può aiutare magari introducendo un EGAR attraverso per via anale che te lo può rendere più a genovo l'identificazione, in quei pochi casi complessi di identificazione.

Però, ripeto, se hai l'accortezza di lasciare un moncone che nello stesso tempo non sia troppo lungo, cioè che sia all'interno comunque dello scavo pelvico, al di sopra della riflessione peritoneale, non ci sono poi molti problemi a trovare il moncone.

Sì, sì, è vero.

Continuo in senso...

Ecco, la sezione del moncone erettale la fai successivamente.

La faccio dopo perché ho paura che poi in questa posizione di Trendelenburg il moncone una volta sezionato mi scivoli verso l'alto e diventa un po' più difficile manipolarlo, ma insomma non so nemmeno se è veramente molto importante questo dettaglio.

ci sono alcuni dettagli che si fanno per abitudine nella convinzione che questo possa essere effettivamente la soluzione migliore

ma non è però un dettaglio importante

confesso che lo strumento ha un altro elemento di comodità che magari apparentemente non è importante

ma che io lo trovo, ripeto, comodo, che non ho la necessità di mantenere il pulsante di azionamento dello strumento costantemente premuto, perché è sufficiente attivarlo e fa tutto lui.

poi ti avverte con il e poi anche la forma della punta dello strumento di fatto è un

maryland vabbè che ormai tutti questi strumenti sono diventati tutti con una

sorta di punta maryland che indubbiamente ti aiuta ecco quella più adatta per la chirurgia

sì perché in certi momenti ti consente anche di fare una sorta di dissezione avvicinati

in genere

nella maggior parte dei casi

non c'è bisogno di usare clip

qualche volta per sicurezza

se intravedo

sento del rumore

non so se qualcuno

che vuol fare qualche domanda

sembra un po' di rumore di fondo

niente quindi

Vedete, in questa manovra per esempio avere questa articolazione dello strumento un po' mi aiuta, anzi mi aiuta, non un po'.

E poi l'altro vantaggio è che indubbiamente questa strumentazione avendo una lunghezza di applicazione, il Morse, ecco qui a questo punto mi posso sezionare un pochino, non mi serve molto, anzi tendo normalmente a scollare il meno possibile queste manovre di scollamento della doccia periodocolica

perché preferisco avere meno superficie possibile esposta a possibili aderenze successive.

Infatti la cosa che mi ha impressionato sin dall'inizio della laparoscopia fatta in questo modo per questi pazienti,

rispetto all'esperienza che avevo prima della chirurgia open, delle vecchie ecolettomie,

è la quantità veramente... stendimelo verso così, è veramente un po' così.

qui posso un pochettino ecco usare meno angolazione non ti sento non ti sento claudio

scusami ora sì oggettivamente nella chirurgia la parotonica molto spesso sei costretto a fare

delle maggiori mobilizzazioni perché se no non riesce a vedere bene certo mentre invece la

la paroscopia ha il vantaggio che andando

direttamente dove vuoi

puoi ridurre al minimo

la mobilizzazione per questo tipo

di interventi

Pronto, mi sentite politico Gemelli?

Pronto, mi sentite Gemelli?

Vai tu! Pronto Gemelli,

mi sentite? Sì!

Buongiorno, chiedo scusa qua alla regia

vi ricordo che avete

due interventi voi, quindi siete

voi che dovete decidere cosa mandarsi poi di immagini di uno dell'altro ok interessanti e

ringrazio ancora allora io dai franco franco e no vieni paolo tu qua e lascia lui ok ecco io

Io adesso vado in senso dal distale al prossimale e penso che avremo adesso un passo e collegamento

al professor Giuliante per...

Tieni questo un secondo.

Posso?

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Sì, buongiorno, sentiamo molto bene, professore.

Io dalle immagini vedo un fegato, immagini laparoscopiche vedo un fegato.

Ok, allora adesso abbiamo cominciato, intanto se mi passate per favore le diapositive per la presentazione del caso.

Stiamo iniziando un'epatettomia destra laparoscopica ed è un paziente di 58 anni, la cui storia comincia con un cancro del sigma, istologicamente un ras mutato G2, con metastasi multiple bilobari epatiche.

Vedete che qui nello schema sono riportate 11 metastasi nel lobo destro, 2 metastasi nel lobo sinistro, il tumore del sigma non era sintomatico e questa era la situazione di partenza.

Vedete che sono una serie di metastasi qui a destra, qui è la prima, qui c'è un'altra piccola, parliamo di metastasi numerose ma piccole, ripeto, 11 metastasi a destra, qui ne è passata una a sinistra e poi ce ne sono una serie di altre a vario livello, con vari rapporti con le radici sovraepatiche e con i peduncoli portali principali.

vedete qui un'altra più periferica, qui ancora, qui ancora, qui, tutte nel lobo destro, quindi una malattia prevalentemente a carico dell'emifegato destro, qui ce n'è un'altra, qui ce n'è un'altra, ancora e a carico del lobo sinistro ce n'erano due.

quindi il primo approccio per questo paziente è stato un trattamento sistemico

basato con l'uso di una tripletta di farmaci, il Folfoxiri più il Bevacizumab

ricordo che era un paziente con K-RAS mutato

terapia che il paziente ha eseguito per 7 cicli fino a settembre di un paio di mesi fa

alla risonanza magnetica c'è una risposta parziale alla chemioterapia

e quindi noi abbiamo pianificato una two stage epatectomy perché la collocazione, il numero delle metastasi a destra richiedeva un'epatettomia a destra

e abbiamo ottenuto questa ricostruzione tridimensionale nella quale poi entreremo nel dettaglio successivamente

che fa vedere intanto la numerosità delle metastasi a destra, vedete che sono rappresentate con queste lesioni giallognole da questa parte, mentre ce ne sono due solamente a sinistra con il tumore del sigma asintomatico in sede.

Il piano era fare un'epatettomia destra più due resezioni epatiche limitate, ma la valutazione volumetrica ci dava un volume di fegato residuo eccessivamente ridotto, quindi che non consentiva di fare in prima battuta un intervento del genere.

In un primo tempo è stata eseguita la resezione laparoscopica del SIGMA, quindi nemicolettomia sinistra,

più due resezioni epatiche a carico del segmento 2 di queste due lesioni che erano solo la superficie posteriore del lobo sinistro.

Vi facciamo vedere, un attimo di pazienza perché passiamo alla ricostruzione,

Vi facciamo vedere quello che ci consente di ottenere una valutazione tridimensionale di questo genere.

Voi vedete abbiamo la possibilità, è un sistema che consente di manipolare l'immagine e di pianificare al meglio l'intervento.

Qui siamo in fase, vi ripeto, all'inizio, diciamo pre-inizio della strategia del trattamento.

Queste sono le due metastasi a sinistra e vedete abbastanza bene, anzi decisamente bene secondo me, tutte le metastasi che sono nel lobo destro e vedete i vari rapporti vascolari, alcuni dei quali critici in relazione alla sovraepatica destra e al peduncolo portale destro.

Quindi tornando alla storia che stavamo riassumendo, il paziente fatto l'intervento il primo tempo, quindi la resezione colica e le due resezioni epatiche a sinistra,

è stato indirizzato nell'immediato posto operatorio a fare un'embolizzazione portale, vedete la portografia e l'embolizzazione che è fatta in maniera tale da embolizzare i settoriali posteriore e anteriore lasciando un moncone del ramo portale destro in modo da facilitare poi la sezione in sede operatoria.

a distanza di 3 settimane

dall'embolizzazione portale

la tomografia

la TAC di controllo

fa vedere molto bene

gli esiti dell'embolizzazione

tutto questo materiale

iperdenso che vedete nell'emifegato destro

e una buona ipertrofia

dell'emifegato sinistro e del caudato

questo è uno degli esiti

di una delle due resezioni

questo è l'altro esito della seconda resezione

eseguita nel primo tempo

Vedete il ramo portale sinistro e qui si intravede il moncone del ramo portale destro libero, volutamente lasciato libero secondo la tecnica che con i nostri radiologi interventisti preferiamo eseguire,

cioè una tecnica omolaterale, parlo della tecnica dell'embolizzazione portale, e prevalentemente settoriale, cioè dei due settori, anteriore e posteriore.

Quindi torniamo alla nostra ricostruzione, vedete la volumetria che passa dal 26% prima dell'embolizzazione portale al 37% e vedete qui in viola gli esiti delle resezioni.

Ma la freccia lì non si vede? La freccia non si vede. Io sto indicando... Voi vedete la freccia sul vostro schermo? L'indicatore, la freccia del mouse, la vedete?

Comunque questa è la ricostruzione, vedete a destra, allora abbiamo la ricostruzione post-embolizzazione portale. Non si vede l'indicatore. Non so se si può in qualche maniera fare in modo da far vedere qui.

fine delle presentazioni

vi chiedo un attimo di pazienza

perché stiamo

cercando di

avere una

ok

c'è la freccia? non lo so

adesso vedete il mouse

mi spiace che prima non sia stato

utilizzato

comunque queste sono le due

esiti delle resezioni

a sinistra e vedete

la riproduzione

dell'embolizzante nell'emifegato destro. Adesso possiamo vedere ulteriormente quello che noi riusciamo a ottenere dalla ricostruzione tridimensionale che è uno strumento che noi utilizziamo in casi di particolare interesse per vari motivi.

In questo caso vedete che abbiamo l'embolizzante nella parte sinistra dello schermo e vedete che si vede molto bene il piano della sovraepatica media, si vede molto bene una variante anatomica che presenta questo paziente,

e cioè l'arteria epatica destra che viene dall'arteria mesenterica piuttosto che dal tribo deciriaco

e vedete che decorre posteriormente e a destra del tronco portale

e questa collocazione in questo momento della ricostruzione tridimensionale

lo vedremo esattamente riprodotto nel campo operatorio in laparoscopia,

la cosiddetta visione caudale lungo il piano della cava.

Noi abbiamo la possibilità quindi di studiare in questo senso, e lo utilizzeremo nel corso dell'intervento, i rami della media da sezionare, i rami inferiori, ci sono delle radici inferiori, vedete una e due della sovraepatica destra,

Questa è la sovraepatica destra principale, questa è il moncone del ramo portale destra e qui i due rami arteriosi settoriali, ma noi andremo a sezionare, diciamo, a questo livello l'arteria epatica destra.

Quindi, no, torniamo un attimo, perché non c'è lì? No, no, no, continuiamo un attimo, dobbiamo finire un attimo la presentazione. Finita? Ok.

Adesso passiamo al tavolo operatorio, facciamo vedere un attimo come sono collocati i trocar,

come è organizzata la sala operatoria, se ci potete far vedere.

Allora, intanto vedete, questo è il paziente, ovviamente gambe divaricate, e questa è la posizione dei trocar.

Il paziente in occasione del primo intervento aveva eseguito anche un'idiostomia di protezione, questo è l'ombelico e noi abbiamo un trocar per l'ottica, vedete che è pararettale, diciamo a destra dell'ombelico più in alto rispetto a una linea trasversa parombelicale.

qui c'è un altro più laterale sotto l'arcata costale

vedete che arriva qui, quindi a un paio di centimetri dall'arcata costale

sovra ombelicale, leggermente a destra, un terzo trocar

e infine uno epigastrico

vedete qui in basso la fuoriuscita del

questo è un drenaggio toracico che viene utilizzato per

il clampaggio del peduncolo extracorporeo

e poi abbiamo l'attrezzatura di cui tra un attimo parleremo.

Il campo operatorio, noi abbiamo nell'attesa del collegamento eseguito la colecistetomia

che credo abbia sicuramente meno interesse nel rapporto al resto dell'intervento.

Abbiamo collocato la fettuccia, il tornichè, questo è il drenaggio toracico che poi fuoriesce dalla parete e viene fuori all'esterno come avete visto, che viene utilizzato per un clampaggio del peduncolo che vedrete utilizzare nel corso dell'intervento.

Abbiamo fatto la colecistetomia e vedete che si vede intanto un fegato sinistro ipertrofico, grossolanamente, come impressione, ecco questo è il lobo sinistro che è adeso alla superficie diaframmatica come esito delle altre resezioni che sono state fatte laparoscopicamente nell'altro intervento,

l'ipertrofia del quarto e vedete che si vede abbastanza chiaramente una linea di demarcazione legata all'embolizzazione portale.

Adesso poi procederemo nei vari passi a identificare la sua repatica media e a procedere all'intervento.

Allora, intanto voglio presentare i colleghi che sono qui al tavolo operatorio con me,

Al tavolo operatorio c'è il professor Francesco Ardito, c'è il dottor Razionale che lavora con noi, poi c'è la dottoressa Tiziana Iacobucci che è la nostra anestesista con la quale lavoriamo da tantissimo tempo sugli interventi di chirurgia epatica.

Poi abbiamo gli infermieri di sala operatoria strumentisti, Matteo Derrico e Federico Salis che sono parte integrante assolutamente della nostra equip che quotidianamente affronta questo tipo di chirurgia.

e volentieri magari possiamo spiegare la strumentazione che stiamo utilizzando

e do la parola a Matteo Terrico.

Buongiorno a tutti, sono Matteo Terrico, sono strumentista della Fondazione Colchino Gemelli

e lavoro molto spesso con l'equipe del professor Giuliante.

Tra i vari per affrontare questo intervento oggi abbiamo a disposizione due tavoli servitori,

uno per la chirurgia open con i ferri tradizionali per un'eventuale conversione ma anche per iniziare e concludere l'intervento

e poi ci sono i ferri laparoscopici, sono ferri per la chirurgia laparoscopica in generale

ma in modo particolare abbiamo alcuni strumenti un po' più in particolare, un po' più nello specifico

e sono il gold finger che è uno strumento articolabile e in questo caso può essere utilizzato sia come dissettore ma anche come retrattore

e viene utilizzato per circondare il peduncolo epatico

e per posizionare quello che è il tourniquet

che vi ho fatto vedere prima il professor Giuliante

poi c'è la pinza bipolare

che è una pinza bipolare fenestrata

che è una pinza che utilizziamo frequentemente

per gli interventi di chirurgia laparoscopica

poi tra i vari ferri

vi sono anche gli endobulldog

dei ferri con il loro applicatore

e abbiamo i porta clip

per le clip emolock di varie misure

E uno strumento cardine per questa chirurgia è il CAIMAN, che è uno strumento a energia bipolare,

è uno strumento a energia bipolare a radiofrequenza, ma la particolarità di questo strumento è che si può articolare,

poi come vedremo anche nel corso di intervento, per raggiungere la parte posteriore del fegato.

La visione è una visione 4K, ma abbiamo la possibilità anche di avere una visione con l'ottica in docianina.

abbiamo sempre a disposizione la sonda ecografica, la paroscopica

e un altro strumento che viene spesso utilizzato in questa chirurgia

per fare la chirurgia è un strumento a ultrasioni

ed è il Misonix

mi parlerà più nello specifico Federico Salis del Misonix

lascio la parola a lui

sono Federico Salis, l'altro infermiere di sala

e ricollegandomi allo strumento che descrive il collega

Il Misonix è uno strumento ad ultrasuoni che aspira e ha irrigazione in contemporanea e grazie all'impatto con i tessuti di parenchimi molli come ad esempio il fegato va a creare questo effetto cavitazionale preservando però tessuti elastici come vasi e nervi.

e non so se vogliamo dare un accenno della posizione chirurgica del paziente

mi pare che l'avessimo già detto prima

il paziente viene messo in posizione supina

gambe divaricate con dei poggiapiedi al termine del letto

in quanto la posizione chirurgica sarà un antitrendelenburg spinto

e il braccio sinistro fuori a disposizione dell'anestesista

sta per il monitoraggio emodinamico continuo tramite incanulamento dell'arteria radiale

e diciamo questo, oltre ai classici eccessi venosi.

Qui abbiamo lungo l'arto inferiore sinistro montato il Misonix che noi utilizziamo

in modo tale da avere possibilità di movimento durante l'intervento.

Se la dottoressa, l'anestesista Tiziana Iacobucci vuole dire qualche parola sulla monitorizzazione e sul controllo anestesiologico

che è fondamentale per questo tipo di intervento, sarei grato alla dottoressa.

Buongiorno a tutti, innanzitutto mi fa piacere portare il saluto anche della parte degli anestesisti.

Da parte mia, ecco, vorrevo sottolineare come da anni collaboriamo con l'equipe del professor Giuliante,

abbiamo sempre avuto un'ottima intesa e soprattutto abbiamo cercato di portare a termine

quelle procedure che potessero favorire quanto più possibile l'atto chirurgico.

Il nostro protocollo prevede un monitoraggio standard che va dall'incannulazione dell'arteria radiale

che ci consente chiaramente di avere sotto controllo la pressione arteriosa in continuo.

Posizioniamo un catetere venoso centrale, oramai da anni provvediamo alla messa a punto del PIC

il giorno prima dell'intervento, così da ottimizzare sia tempi che costi.

E con questo riusciamo a portare avanti un monitoraggio completo,

pressione, stroke volume variation grazie all'utilizzo del vigileo

e possiamo mantenere una pressione venosa centrale compresa sotto valori di 3 più o meno di stroke volume variation intorno a 15

che consente chiaramente quanto più possibile una chirurgia pulita e con scarse perdite ematiche.

Il protocollo prevede ancora il riscaldamento del paziente che facciamo con mezzi di coperte come voi conoscete di riscaldamento attivo, liquidi caldi e per il resto l'anagesia che pure controlliamo viene curata e controllata attraverso pompe di infusione a rilascio graduale.

Per il resto credo di aver detto tutto, vi auguro buon lavoro e mi auguro che questa nostra giornata insieme possa essere utile per tutti. Buon lavoro.

Bene, ho dimenticato un'altra persona da presentare che ci aiuterà nella gestione soprattutto della riproduzione tridimensionale, che è la dottoressa Caterina Mele che fa parte della nostra equip che è qui in sala operatoria con noi.

Abbiamo cominciato la fase di mobilizzazione del fegato destro con la sezione del legamento rotondo, la sezione del legamento falciforme e ci stiamo spostando verso destra.

Voi vedete molto bene, credo, sul diaframma le vene diaframmatiche che convergono verso la sovraepatica destra e questa fase ci consente di, analogamente a quanto avviene per via

open di fare appunto una mobilizzazione del fegato adesso. In realtà a sede con la tecnica

laparoscopica la mobilizzazione del fegato come vedrete non sarà una mobilizzazione

completa ma sarà una mobilizzazione parziale che ci consenta di procedere con quelle che

che sono le fasi proprie dell'intervento di epatettomia destra.

In questa fase questo tipo di strumento che stiamo utilizzando è particolarmente utile,

in questa fase come nella resezione delle lesioni dei segmenti posteriori,

perché io adesso sto con lo strumento che voi vedete ad energia qui sulla destra dello schermo,

entro dal trocare pigastrico che facevo vedere prima

e la possibilità di articolare lo strumento è particolarmente utile

dobbiamo lavare la telecamera però, scaldarla un attimo

intanto se ci sono delle domande sulla attrezzatura, sulla posizione

su quanto abbiamo detto finora, sulla gestione anestesiologica, vi prego di intervenire qualora riteniate di chiedere delle cose interessanti.

Andiamo sotto un attimo.

Mi vuoi dare l'aspiratore? Un attimo che volevo aspirare questo sangue qui dietro, esatto, perfetto.

Allora noi adesso stiamo andando in paralleli alla cava sottoepatica che è sulla parte destra dello schermo,

Questa è la sede della cava retroepatica e io sto facendo la mobilizzazione del piano posteriore del fegato con l'incisione del legamento della riflessione peritoneale sul piano pre-renale, quindi ci avviciniamo poi alla loggia surrenalica.

e questa fase è una fase molto importante perché ci consente di approcciare la parete laterale destra della cava

e come abbiamo visto dalla riproduzione che adesso io pregherò ogni tanto la dottoressa Mele di inserire

man mano che compariranno le strutture vascolari di riferimento, in modo tale da capire l'utilità di avere nei interventi più complessi,

quali può essere una ipotetomia destra la paroscopica come questo caso di avere

una ulteriore guida un ulteriore conforto un ulteriore diciamo un

ulteriore valutazione metti un po fuoco che si

Adesso vedete qui si vede la loggia surrenalica e dovremmo vedere le due vene.

Se la dottoressa Caterina Mele ci fa vedere questa ricostruzione preparata grazie all'azienda che si è occupata della ricostruzione tridimensionale,

potremmo inserire un attimo

avvicinati per favore

il

Caterina se ci riuscite

come vuoi, metti la riproduzione

ma che stanno vedendo, loro?

eh lo devi far vedere tu allora

allora tu adesso dovresti alternare

con una, dovresti far vedere

alternare il quadro

intraoperatorio con la riproduzione

non si può mettere picture in picture?

mi dai l'uncino che apriamo

C'è qualcuno che vuole intervenire, fare delle domande?

C'era prima il nostro moderatore dal Massimo, credo, che ci aveva introdotto all'inizio,

che non so se vuole intervenire o farsi tramite di domande da parte di qualcuno.

Mi dai il distruttore? Forse devi tirare un pochino meglio, Francesco.

Pronto, mi sentite?

Sì, eccomi, chi è?

Buongiorno, sono Dal Massimo, sono Roberto Russo, io sto seguendo qui Dal Massimo.

No, non ho domande da parte dei colleghi, peraltro voglio dire, sia le immagini laparoscopiche

che abbiamo in questo momento

che l'immagine

della ricostruzione

tridimensionale sono

molto esaurienti

come è stata per l'altro la presentazione

per cui per adesso seguiamo

con attenzione

e qualora ci sia

qualche collega che avrà da porre le domande

saremo i primi a interrompervi

a disturbarlo

grazie della presentazione

siamo con voi, buon lavoro

molto bene, allora questa è la prima bipolare

Questa è la prima vena inferiore, destra, che si incontra sul piano, questa è la cava, qui siamo sul surrene e questa è la prima vena che noi incontriamo e che andiamo a sezionare.

E quindi la mobilizzazione in questo caso, per queste vene si possono utilizzare ovviamente delle clip, si possono utilizzare delle suturatrici,

In genere, siccome l'intervento non è brevissimo e obbliga a manipolazioni del fegato durante varie fasi dell'intervento, noi preferiamo utilizzare delle suturatrici perché alle volte le clip messe a questo livello possono saltare

e quindi possono essere causa di sanguinamenti che diventano molto fastidiosi nella gestione del campo operatorio.

Qui torniamo alla mobilizzazione che non abbiamo ovviamente completato perché qui siamo a livello del, vedete una delle metastasi affioranti qui che si intravede sulla superficie inferiore e ancora una volta a questo livello è utile la flessibilità, la possibilità di piegare questo strumento che adesso utilizzeremo tra un istante.

Ecco, vedete che angolando l'estremità noi sicuramente abbiamo un vantaggio nel...

Allora, io direi che adesso continuiamo la mobilizzazione e passerei la parola al professor Sofo dall'altra sala.

Quindi ci sentiamo tra un po'. Grazie.

D'accordo, grazie.

Buongiorno, siamo sull'altro intervento

ok, allora allarghiamoci

di nuovo

molla Giuseppe

noi abbiamo proseguito lungo il colon

di sinistra

il colon discendente

in senso di stale prossimale

si vede molto bene che qui

il colon comincia ad essere ischemico

abbiamo cominciato

a sganciare la flessura

giuseppe

la flessura splenica

Così, dammelo. E continuiamo sempre con la tecnica che abbiamo definito prima. Quindi sezione in prossimità del viscere. Ecco, avvicinati. Continuiamo con questa doppia applicazione lì dove pensiamo ci siano vasi più grossi.

fino ad ora non è stato necessario usare clip

avvicinati Paola

ok

siamo più o meno alla flessura

subito sotto la flessura

che abbiamo già sganciato prima

se c'è qualche area che non ci soddisfa

per la coagulazione effettuata

durante le varie fasi dell'intervento

ti controlli le mostasi, la perfezioni

perché può esserci qualche piccolo

vedi qualche volta può capitare in qualche punto

di avere un problema

di mostasi da perfezionare

però una volta che sei certo

di questa cosa

delle mostasi effettuate

a fine intervento è tranquillo

questo tipo di approccio

diciamo di tipo

avvicinati, prossimo

è chiaro che, allora qual è il problema

con questo approccio utilizzare

l'eclip, è molto complesso

perché non hai

è molto

complesso andare a cercare vaso per vaso

nei vari punti

nei vari segmenti del colon

quindi per forza devi affidarti a una tecnica

di questo tipo

con questo

di questa paziente la parte

esterna è tutto sommato abbastanza

in buone condizioni

qualche volta quello che può capitare

dammi una garzina

tieni scusa dammi dammi dammi una gallina e la bipolare no anzi sulla

sangue colato dal mese adesso comunque mi vado togli un attimo molla un attimo

questa sgancia e l'indietro paola ecco dammi la bipolare tieni questo così ok

Ok, continuiamo ancora adesso sul trasverso, si demarca bene la... dammi un attimo qui.

Vedo che vi citate a lasciare gardine, ma in genere li lascio in posti dove sono facilmente recuperabili, qui in questo punto sono sicuro di non avere problemi a recuperarli,

so dov'è, vai un po' in alto a vedere

e poi ne lascio sempre

non più di una di questo

quando sono gazze così piccole

ok

andiamo adesso, continuiamo adesso

con il

no no va bene va bene

no no ma mi sembra

no ma per carità

ti ringrazio anzi perché è una giusta obiezione

no? fammi vedere

ecco qualche volta

vedi non sanguino tanto dai punti

di sezione, ma dai punti di presa, perché comunque un po' di infiammazione c'è. Quindi qualche volta

il problema non è tanto sull'area di sezione, ma proprio sull'area di presa. Ok, ritorniamo di qua.

Dammi l'altra, Johanna, ancora. Mi fai vedere, Paola? Tieni così. Dammi col manico così. Tieni

in questo modo. Paola, mi centri un attimo? Scusa. L'area del trasverso è spesso l'area un po' più

un attimo. Allora, dammi adesso il caiman. Tieni Giuseppe. Io ho scollato nella parte in cui non

Non eravamo in onda, ho cominciato a staccare il grande aumento, perché preferisco lasciare se possibile, se non è molto infiammato, in genere non lo è l'aumento in sede perché è una sorta di protezione.

È stato fatto prima tutto il gastrocolico.

Come?

È stato fatto prima il gastrocolico, voglio dire.

Sì, non ho fatto il gastrocolico, proprio cerco di scollarlo dall'aumento steso senza sezionare, diciamo, più possibile in prossimità della margine del colon.

Ecco, aspetta, Paola si è storta.

Ok, tieni così.

Adesso non si vede benissimo perché io come posizione il trocar, questo trocar è sopra, ci sono quasi sopra col trocar ottico,

d'altra parte non mi conviene andare sull'altro trocar in fianco destro perché tra un po' arriverà il momento di andare a sezionare il retto

perché poi mi dovrò spostare verso destra

e verso destra mi sposto

alla sinistra del paziente

cambio il tilt

però prima di far questo stacco

il moncone rettale

seziono il moncone rettale

dammi l'altra Johan

molla Giuseppe

tieni così

un'altra Johan

scusa Giuseppe lascia a me

ecco così

dammi la coagulare

la bipolare

dai su avvicinati Paola

abbiamo torna indietro noi abbiamo continuato la mobilizzazione del dell'emi fegato destro vedete

che c'è la cava in primo piano visto di infilata ricordate che noi abbiamo sezionato qui una prima

dorsale. Adesso il il passafili, aspettate che mi

ripiazzo un pochino meglio, il passafili, vicinati, sì, il passafili non è stesa

bene però, aspetta un attimo, fammi togliere, fammi togliere, un attimo, un attimo, piano Francesco, un attimo, vedete il fegato

destro è completamente libero, questa è l'area nuda del fegato, la retroperitoneale e qui siamo

nella famosa visione caudale della cava. Questa è la seconda dorsale inferiore che credo che

che siate vedendo anche in ricostruzione,

eh Caterina?

Ok, vediamo se riusciamo a fare questa cosa,

non lo so, se no mettiamo...

tienimi questo così,

un po', un po',

no, dobbiamo andarci dall'altra parte, no?

Scusate, no.

Allora, lascia questo,

tieni questo,

alzami un pochino di là.

Allora, è chiaro che gli strumenti poi vanno,

diciamo, l'ingresso degli strumenti

sfrutta il trocar a seconda della situazione nella quale ci si trova

adesso stiamo cercando di utilizzare

stiamo utilizzando il trocar più laterale

non vedo bene, attenzione

ovviamente sono dei movimenti che vanno fatti molto delicatamente

questa è la più alta delle due vene inferiori

come vi ho detto anche per

mi dai le forbici per favore

anche per vene un pochino

più piccole

noi preferiamo utilizzare la suturatrice

più che delle clip

sul piano cavale

perché ripeto

noi qui continueremo a lavorare

e quindi c'è la possibilità

che muovendo

i ferri, utilizzando i ferri

mi era piccolare

si rischi di far saltare poi delle clip dal piano cavale

E' una cosa che non è una cosa bella durante l'intervento.

Adesso noi stiamo...

Chiedo scusa, questa è un'ipotesi o deriva purtroppo da qualche dispiacere?

No, no, guarda, è molto semplice.

Adesso, per esempio, in una fase in cui noi non eravamo collegati, ma forse vedevate in piccolo...

Allora, se tu mi tieni questo...

Allora, noi abbiamo qui la suturatrice di prima, no? I punti della pinza, qui per esempio, d'accordo? Allora, per andare a lavorare qui in fondo, io faccio dei movimenti che sono, ovviamente io sono concentrato sulla punta dello strumento, ma facendo questi movimenti, e quindi di ingresso, di uscita e di trazione,

adesso il fegato è un po' sceso e lo dobbiamo ritrarre verso l'alto, si rischia, facendo i movimenti di ingresso, ma anche su questo piano qui, di far saltare delle clip, capisci?

Quindi è una questione di opportunità proprio. In passato è successo e quindi in passato noi in relazione alle dimensioni usavamo delle clip anche quelle col gancetto, più stabili eccetera, che però poi per motivi, ripeto, per motivi non sempre prevedibili al 100% rischiano di saltare.

Questo secondo me è un qualcosa che si può evitare semplicemente utilizzando, preferendo utilizzare le suturatrici.

Io direi di andare avanti.

No, grazie. È un consiglio secondo me, per quel che posso valutare io, per l'amor di Dio, molto importante.

Considerando il fatto, come nella sezione che è stata appena fatta,

che a volte purtroppo l'introduzione di una strutturatrice è più difficoltoso che posizionare una clip.

Beh non c'è dubbio, sì sì ne ho capito.

Quindi però è preferibile prendersi questo fra virgolette rischio o difficoltà all'inizio

piuttosto che trovarsi con una complicanza o comunque con un dispiacere emorragico dopo per aver posizionato una clip.

Esatto, è chiaro che nella situazione in cui noi ci dovessimo trovare nell'impossibilità per spazio, per posizionare una suturatrice, mettiamo le clip, però ecco come atteggiamento generale il consiglio che ci sentiamo di dare è questo.

Adesso vai più giù, scusami, dai, coraggio, no, devi salare, devi tirare un po' più in su, Francesco.

Allora, aspettate, scusate perché avevo fatto, qui stiamo, qui, però così non vedo, si mi stai spostando, Razio?

Ecco, qui vedete dal basso, vedete la diaframmatica destra, qui, qui c'è la diaframmatica destra e quindi stiamo al ridosso del legamento di Makuchi, in pratica, che è qua.

adesso lo spero di farvelo vedere meglio in una fase successiva adesso io direi andiamo a prendere

l'arteria epatica destra che è un altro punto importante diciamo della dell'intervento mi dai

un cino allora noi abbiamo fatto la collecistetomia vicino di per favore questo è l'arteria cistica

questo è il dotto cistico. Se noi solleviamo verso l'alto il cistico, esponiamo la parete laterale destra del tronco portale, incidiamo il peritoneo

e adesso non so se voi avete la rappresentazione all'interno del quadro operatorio tridimensionale

perché noi qui dobbiamo trovare, mi aspetto di incontrare l'arteria epatica destra

in quella posizione, diciamo, quella variante anatomica che ho cercato di farvi vedere prima.

Era posteriore se ben ricordo, no?

Esatto, che era posteriore e quindi dovremmo trovarcela a questo livello. Qui compare il tronco portale, eccolo qua, vicino. Questo è il tronco portale e io mi aspetto di trovare qui sotto, eccola qua, l'arteria epatica.

Mi dice la dottoressa Mele che dovreste vedere nello schermo anche la ricostruzione in piccolo, la riproduzione in piccolo, quella della Medix per intenderci, quella tridimensionale.

Ecco, allora adesso lavoriamo sul fianco del tronco portale e andiamo a esporre l'arteria che se non ricordo male, insomma da come abbiamo visto è molto posteriore e in questo devo dire che è stata molto rappresentativa quella rappresentazione cromatica.

Facciamo un pochino di spazio, stiamo andando verso la regione Ilaria e qui ovviamente tutto,

come sappiamo, la laparoscopia è molto magnificata, ma gli spazi sono molto piccoli.

eccola qua

aspetta, incino

tirati indietro

vediamo

allora

incidiamo ancora meglio

e cerchiamo di esporre

ancora meglio la parete posteriore

queste per esempio sono delle fasi

che nelle resezioni

per esempio

laparoscopiche

adesso mi viene in mente per colangio carcinomi

Noi facciamo, per fare la linfadenetomia regionale, il disettore, cerchiamo di ampliare questo spazio, perché questo è un linfatico e quindi lo possiamo sezionare e ci dà ulteriore spazio.

non non riesco a questa è una buona esposizione del tronco portale vediamo

Allora, approfitto per dire anche due parole sulla scelta che noi abbiamo fatto di non fare nel primo tempo

la legatura intraoperatoria chirurgica del ramo portale destro

che è un'alternativa che spesso si utilizza

ed è una tecnica che viene assolutamente utilizzata

noi adesso però mettiamo un altro trocar da 5

qui a

diciamo

pararetale

sinistro

perché così

il professor Ardito può mettere

un ferro

che mi

traziona verso sinistra

dai la croce Olmi qualcosa

dai dai

che mi traziona verso

sinistra

il

mi traziona

In questa maniera abbiamo un accesso molto più comodo.

Vediamo un po' di scollare meglio. Vedete che adesso con le due mani completamente a disposizione e la trazione verso sinistra, l'esposizione del peduncolo epatico è migliore.

vorrei farvi vedere questo passaggio e poi vi ripasso la parola all'altra sala

vediamo un attimo qui se riusciamo

allora questa è l'arteria

e allora abbiamo sbagliato nell'identificare la struttura all'inizio

perché chiaramente bisogna fare i conti con le dimensioni che ovviamente i vasi arteriosi acquistano

Allora, quello che io pensavo all'inizio fosse il tronco portale, questa in realtà è l'arteria epatica, che come vedete ha delle dimensioni maggiori rispetto a quello che abitualmente è.

Mi dai un lacetto rosso? Ecco, chiaramente questo corrisponde alla imbolizzazione portale, perché c'è ovviamente un'arterializzazione della...

Allora, noi adesso, tirati indietro, mi dai una clip?

E adesso quello che noi facciamo abitualmente è, intanto reperiamo questa, poi mettiamo una bulldog sull'arteria e andiamo a controllare con l'ecografia la correttezza di quello che abbiamo detto, cioè che questa è l'arteria epatica.

chiudiamo questo

mi dovete dare un altro

passafili

quello più angolato

così facciamo un po' più di spazio

la bulldog

aspettate un momento

la rimontiamo

un secondo

in maniera corretta

possiamo vedere l'ecografo?

ecco

intanto vedete

Guardate il campo operatorio come si è nettamente demarcato l'emifegato, perché chiaramente alla chiusura della porta si è aggiunta anche quella dell'arteria e la vascolarizzazione del fegato sinistro.

adesso

mi dai

dove è la Caterina

ci dai una mano per favore

c'è un problema

ma non è mica frizzato

c'è un qualche problema

abbiamo un problema con l'ecografo

non sappiamo perché

ok allora facciamo così

passiamo la linea

al professor Sofo

e poi vi riprendiamo con questa valutazione

che è molto importante

di preliminare alla sezione dell'arteria epatica

comunque questa evidenza

è molto chiara

vedete come si è demarcato

in maniera più netta

diciamo la linea

tra emisegato destro e sinistro

passate pure la linea

si vede benissimo, si grazie

comunque poi la rivediamo in neodopper

per fare un passaggio cruciale

d'accordo a dopo, grazie

eccoci siamo ancora

con voi

sul colon

Ok, allora adesso fammi vedere Paola, andiamo a vedere, abbiamo ricontrollato, un attimo molla, un attimo, adesso ricontrolliamo molla, allora a questo punto siamo, ecco, fammi vedere Paola qui,

Allora, guardiamo un attimo la doccia parietocolica, avvicinati, dammi la bipolare un attimo, prepara la Lecce non 60.

Allora, controlliamo il punto di sezione che ho pulito, vai giù, vai giù, e quello che dicevo prima, ecco, che vi voglio far notare è che l'emostasi controllata, perfezionata è più che accettabile, va bene, così non ti dà problemi, ma soprattutto l'area di scollamento, pulisci l'ottica un attimo per cortesia, su, veloce, vai, vai, vai.

Con questo approccio, diciamo, di prossimo ai vasi, piuttosto piccola, per cui in questo modo, vieni, fai vedere Paola, fai vedere qua, vieni giù, la superficie di scollamento del peritoneo è veramente modesta in questo modo.

Allora, ruotiamo adesso il colon dall'altro lato.

Una possibile complicanza da sindrome aderenziale?

Riduce molto la complicanza da sindrome aderenziale in questo modo, no?

dammi adesso il lavaspira e poi preparami l'ecelon, a questo punto la parte della... dai,

dai, dammi un'altra Johanna, trasverso che abbiamo potuto sezionare da questo lato,

lo abbiamo completato, avvicinati Paola e possiamo, vieni indietro che lo prendo meglio,

il colon aspetta che provo a prenderlo dal meso che è più comodo forse no mi spostate per cortesia

il monitor un po più in basso un po più verso i piedi del paziente dammi c'è una cisti ovarica

dammi una si va benissimo il lecelon per cortesia mi fai vedere paolo allora posso piegarlo un

pochino perché mi è più comodo mi fai vedere avvicinati fammi essere sicuro che non ho preso

tieni questo così un attimo dammi un attimo un'altra johan tieni fammi vedere qui sono da

sopra ok adesso l'ho stretto e penso che possiamo si sta penso che si stia un po contraendo ok

Ok, aspettiamo i 20-30 secondi.

Tieni, guarda in alto.

Ecco, dammi l'altra, Johan.

Avvicinati, Paola.

Mi fai vedere il moncone?

Ecco, il moncone è sopra più o meno al promontorio.

Adesso è caduto.

Si vede bene?

Non sento.

Dammi la bipolare.

L'aspiratore, l'abipolare.

Sì, si vede bene, Luigi, il taglio.

Dammi l'abipolare che perfeziona un po' le mostasi qua.

Questa è la, a mio parere, la...

Sempre sul discorso di cercare di ridurre al minimo le aderenze post-operatorie.

Qui c'è anche il discorso della fertilità.

Sì, certo, c'è il discorso della fertilità, però voi sapete che la fertilità è un problema abbastanza importante dopo la proctocottomia restaurativa.

C'è però un lavoro del 2017, mi sembra, su un numero importante di pazienti in cui veniva comparato la bipolare.

La fertilità, impazienti operati con tecnica open, c'è una voce che si inserisce, non lo so, con tecnica open e tecnica laparoscopica.

Sì, sì, la sentiamo.

Un attimo, volevo solo dirvi una cosa, se gentilmente potete chiudere i microfoni quando non parlate, che si sente un ritorno.

Ok.

Ok, grazie mille.

Allora questo è fatto, qui è staccato, il colon chiaramente adesso incomincia un po' a dare, dammi la lince che togliamo la garza, stavo dicendo c'è questa serie in cui venivano comparati la tecnica laparoscopica, la tecnica open e l'impatto sulla fertilità, adesso dobbiamo spostarci dall'altro lato e chiaramente dobbiamo spostare anche a tilt il paziente da questo lato.

e dopo chirurgia laparoscopica della proctocolectomia restaurativa i risultati sulla fertilità, quindi sul mantenimento della fertilità erano decisamente migliori, quindi chiaramente fare gli interventi in laparoscopia ci aiuta molto, aiuta molto il paziente ad avere meno problemi di avvicina e guarda dammi l'aspiratore, si è un po' raccolto un po' di sangue, dammi l'aspiratore.

Infatti anche sulle riunioni che erano state fatte dalla società italiana di chirurgia colorettale, uno dei motivi per i quali veniva suggerito nei centri ad alto volume dedicati,

perché questo ovviamente come chirurgia laparoscopica

è una chirurgia che deve essere fatta proprio in centri dedicati

ma proprio si sottolineava

diciamo come c'è tutta un'evidenza in letteratura scientifica

che la fertilità nelle donne operate per via laparoscopica

viene mantenuta in una percentuale sicuramente maggiore

che dopo interventi laparotomici

per cui è sicuramente un aspetto che almeno nel sesso femminile

va tenuto in grande conto

Mi dai una garza per cortesia? Da pulire? Dammi una Johan. Ecco adesso devo chiaramente spostarmi il piccolo intestino da questo lato. Fammi vedere qua. Questo è il sangue che si è raccolto prima. Dammi un'altra Johan. Fammi prendere qua. Ecco qua. Questo è un problema di... c'è un'aderenza che abbiamo tirato. Su.

Dammi la Johan e dammi la bipolare. Mi dai la bipolare? Sì, l'ho vista. Vai, mi fai vedere

l'aspiratore. Mi pulisci la punta? Ti avvicini che vedo un attimo se l'abbiamo sistemato ancora o

c'è ancora. Credo che questa fosse un'aderenza tra l'aumento e la parete. Dai, dammi la bipol...

sì, era qui che è sanguinato

dammi la bipolare e poi il caiman

ti avvicini Paolo?

non serve Paolo, non serve quella manovra

ok, dammi il caiman

fammi vedere qui su

avvicinati Paolo, fammi vedere

c'è il colon completamente

preferenzialmente Luigi per far uscire poi il pezzo

userai diciamo lo spazio che prevedi di fare

allora in linea di massima cerco di usare quello qualche volta se il pezzo è molto grande o dammi

l'aspiratore di una johanna se il pezzo è grande faccio un piccolo fan e stile ecco dammi la johanna

hai avuto problemi a volte utilizzando diciamo il forame su cui poi fai di riostomia problemi

tipo prolassi

o ernie parastomali

perché si era un po' allentato

il passaggio

ma qualche

di importanti no

comunque considera che se

serve lo puoi allargare un poco

ma un punto di fascia non è un problema

per metterlo

dai una garzina

questi sono pazienti come tu accennavi

in terapia cortisonica

per cui magari con una muscolatura

che è malperata

No, guarda, problemi grossi, no.

Il problema grosso dell'eliostomia terminale è difficile che ti dia problemi importanti,

anche sotto il profilo di eventuali problematiche, fammi vedere Paola che devo pulire,

di occlusioni postoperatorie, per esempio sono molto poco frequenti.

Il problema che invece c'è quando mi dai una calza per asciugarmi la mano,

nell'iliostomia terminale

diciamo del primo tempo

no, non ci sono grossi problemi

non ho avuto grossi problemi con l'astomia

il problema in genere

contrariamente a quanto succede

da me un'altra Joan

con l'iliostomia escludente

dopo aver confezionato la pouch

lì qualche problema

in più c'è in termine di

occlusioni

lì qualche cosa

può esserci un po' di più

ma su quest'iliostomia no

fammi vedere adesso

può essere anche

problematico proprio far arrivare

bene l'ilio

molto spesso specie i pazienti

magari proprio magri

ci può essere la necessità

di dover risalire

abbastanza parecchio

per trovare un'ansia corretta

stiamo parlando

dell'iliostomia escluente

stiamo parlando dell'iliostomia escludente

dopo aver confezionato la pouch

Giusto? Esatto, esatto. A volte bisogna salire parecchio per trovare un'ansa più a destra, che diciamo ridimorbida per il confezionamento della pouch.

Devo dire che quel tipo di liostomia escludente post-pouch ha un altro problema,

che ha una certa incidenza fino al 20% di occlusioni post-confezionamento della pouch.

Tanto è vero che è un problema così aperto che si sta cercando di valutare

se si riesce a ridurre

il numero dell'iliostomia

escludente

post-pouch

e una delle strategie

è proprio quella

di

immaginare

in definitiva

due sono le strategie

una è la

subtotacolettomifest, vale a dire

io non faccio la pouch subito

che è la parte più dedicata

la faccio dopo a paziente

che sta decisamente meglio dal punto di vista clinico, ha tolto i farmaci, dal punto di vista nutrizionale sta meglio.

Immaginate che questa paziente nel postoperatorio sarà costretta a fare del cortisone per mantenere quella parziale insufficienza corticosurrenalica di tipo iatrogeno

legata ai trattamenti che ha fatto finora. Questo certo non ci facilita la possibilità di avere complicanze.

Allora per la pouch si dice che se tu fai il subtotal coletto Mifest ti aiuta perché riesci poi a svezzare la paziente da questo tipo di farmaci.

La seconda strategia è quella di ipotizzare un numero inferiore di gli ostomie escludenti, però avendo un atteggiamento molto aggressivo su eventuali complicanze della pouch.

Di che parliamo? Parliamo fondamentalmente delle complicanze di leak e eventuali ascessi per i pouch, per esempio Bemelman che è un altro dei chirurghi molto esperti in malattie infiammatorie croniche intestinali propone di monitorare il paziente già dalla seconda o terza giornata in maniera intensiva con la PCR

e se c'è un rialzo in terza o quarta giornata di PCR andare subito a effettuare un'attack della pelvi

ed eventualmente un drenaggio di un eventuale raccordino leak per i pouch.

Tutto questo a sottolineare come le ileostomie escludenti sono comunque un problema

sia nella fase di confezionamento

che poi nella fase di

ricanalizzazione

tra l'altro questo è un problema tipico

dell'iliostomia escludente

oriente il coso al contrario

non vedo niente

per esempio non dell'iliostomia

c'entra qui?

c'è il colon destro che è retroperitoneale

ha delle aderenze

stavo dicendo

Ma non è, insomma, le complicanze invece da gliostomia terminale come queste sono modeste, sì c'è un po' di prolasso, ma alla fine questo dopo 3-4 mesi, comunque dopo 4-5 mesi la smonti, quindi alla fine se c'è pure un po' di prolasso lo recuperi e lo sistemi al momento dell'intervento definitivo.

Non so se Claudio sono stato sufficientemente chiaro.

Assolutamente sì. In effetti è un problema molto dibattuto. Il problema è che questi pazienti molto spesso quando fanno una pausa hanno un'unica opportunità.

e il rischio

lo sai benissimo

tu che ti occupi di queste cose

il rischio di omosexi

per i pouch

è la più temibile

probabilmente delle complicanze

che ci possono essere

in questa chirurgia

che può

determinare il malfunzionamento

completo

della pouch

e la necessità a volte proprio anche

di rimuoverle

Per cui anche la scelta, pur nelle migliori condizioni di nutrizione e di assenza di terapia farmacologica cortisonica, di non fare l'idioscomia è sempre una scelta molto difficile,

difficile perché se c'è la complicanza infettiva se c'è la sepsi per una filtrazione per i pouch

si può creare poi una sclerosi della pouch con una successiva così ridotta compliance che il

funzionamento è veramente pessimo insomma io quelle diciamo per fortuna poche complicanze

settiche che ho avuto con deformazione e rigidimento della pouch hanno funzionato

I numeri sono quelli, tra le forme complicate da sepsi un quarto delle pouch alla fine è destinata a fallire, però ti ripeto ci sono adesso degli atteggiamenti diversi nel dire vediamo un attimo su Total Colette Mi Fest da un lato e dall'altro un atteggiamento più aggressivo per il trattamento delle complicanze precoci.

Allora mi chiedono di poter vedere, fammi vedere Paola, di poter avere un attimo il collegamento dall'altra sala.

C'è un braccio così, eh?

Sì, lo ho detto, lo ho detto.

Che cazzo.

Ok.

Ok, allora.

Siamo tornati con voi, vediamo il tatuaggio sulla glisoniera.

Bene, allora vedete che c'è un'evidente demarcazione ischemica, se mi date due pinze.

Adesso ci siamo preparati per fare la valutazione con il verde endocianina che ci darà un'ulteriore demarcazione.

Intanto vi faccio vedere, questo era il laccio che avevamo messo attorno all'arteria epatica destra e abbiamo messo una clip, non abbiamo ancora sezionato, abbiamo messo una clip attorno all'arteria epatica.

Vedete che c'è una parte ancora vascolarizzata qui, per cui evidentemente troveremo delle arterie più sopra.

questo è il legamento

rotondo

questo è il quarto segmento

però questa parte del quinto

è vascolarizzata

quindi evidentemente c'è qualche ramo arterioso

che non viene

da questo tronco

arterioso destro

di grandi dimensioni

facciamo questo verde

che ci da una

togli di qua, questo non ci interessa

si, aspira

Adesso passiamo alla funzione col verde, vedete che si evidenzia la parte vascolarizzata, questa è la parte non vascolarizzata,

che non viene raggiunta dal verde e qui dobbiamo finire la demarcazione, perché si perdeva un po' nella demarcazione ischemica classica e quindi questo ci aiuta ulteriormente come...

io qui non vedo bene però devi andare

più su, devi andare qua

con l'ottica, vai, rapidamente

asciuga, veloce

vai, veloce

si, si

andiamo, vediamo

aspetta, allora questo

siamo sulla sommità del quarto posteriore

mi dai un ferro per abbassare

scusate un attimo, ci dobbiamo

ripiazzare per

vedere meglio il margine

posteriore che è qui

Questa demarcazione ischemica dovrà essere confrontata con la sede della mida della sonda della sovraepatica media.

Perché bisogna tenere presente che quando si provoca un'ipertrofia del sinistro, l'ipertrofia determina una rotazione dell'emifegato ipertrofico e quindi, adesso io sono con l'ecografo, immagino che voi vediate l'immagine ecografica, non so se vedete l'immagine ecografica.

No, abbiamo l'immagine laparoscopica.

Allora adesso vi passiamo all'immagine ecografica, ma vedrete che abbiamo avuto dei problemi tecnici a collegare l'ecografo con la diretta, adesso ci riproviamo, comunque in questo momento vedete che c'è la sonda e al di là della sonda, la sonda in questo momento evidenzia la media, ok ce l'avete?

Vedete? Perfetto. Allora, sì però non trovo più la media adesso. Allora, noi adesso dobbiamo individuare la media, eccola qua, ecco la media, e vedete rispetto alla demarcazione ischemica è un paio di centimetri più a sinistra,

Ma questo è perché l'ipertrofia del quarto fa da tetto obliquo sulla media, non so se mi spiego, perché il piano di resezione dell'epatetomia destra normalmente è sostanzialmente verticale, ortogonale rispetto alla glissoniana, in questo caso invece diventa obliquo da destra verso sinistra per effetto dell'ipertrofia e della rotazione del quarto.

Quindi la media noi ce la troveremo, vedete la media si vede molto bene, credo adesso con il segnale, vedete, aspetta, toglimi questo e vediamo dove sta l'indicatore, dove sta l'indicatore?

no ma le immagini sono bellissime

ecco queste sono le radici

della media

e guardate la immagine

intraoperatoria

vedete la sede

dissonante

diciamo così

tra la sede della media

e la sede della demarcazione

che abbiamo fatto

e il problema

ripeto adesso lo vedremo sicuramente

nella dissezione è che noi dovremo fare un piano

obliquo e non ortogonale vedete qui arriviamo sul margine ecco guardate

ancora la differenza tra la sede della media e il margine ischemico non so se

ho reso l'idea di questa problematica che l'ipertrofia del sinistro pone ma è

sempre così è tutte le volte che si fa un'embolizzazione portale con la media

la continuiamo a seguire verso l'alto e qui c'è lo sbocco sulla cava qui in

alto, eccola qua. Guardate ancora una volta la discrepanza tra la sede della media, che

è indicata dalla sede della sonda, e la linea di demarcazione. Ecco, adesso io seguo la

media, vedete? E segue tutta di qua, noi ce la potremmo, è inutile segnarcela a questo

punto perché ce la troviamo, noi di solito utilizziamo questa metodica, questa tecnica

per segnarci il decorso della media

ma a questo punto, in questo caso

è un po' superfluo

cioè superfluo, è molto utile sapere

che in un piano molto più profondo

è più a sinistra

ma segnarci qui la media non ci aiuta

come piano di resezione parenchimale

ok, allora

nel senso che va conservato

quel tetto di parenchima

esattamente

allora completiamo la sezione

della chiusura

e quindi praticamente fa

fa diventare più simile, in questi casi, e per questo queste sono più difficili tecnicamente,

fa diventare il piano che abitualmente è un piano ortogonale,

fa diventare un piano obliquo, cioè lo avvicina a quello che è il piano di sezione della settoria di rettomia posteriore-destra.

Quando noi facciamo una resezione di 6-7, passa fili grande, quando noi facciamo una resezione di 6-7, cioè del settore posteriore, la linea di sezione è praticamente orizzontale, mentre l'epatettomia destra ha un piano, possiamo mettere pure il più sotto, aspetta un attimo, lo facciamo dopo.

E questo rende l'epatettomia destra post-embolizzazione portale un po' più complessa tecnicamente.

se ci salta ci dà fastidio

non per altro

solo per quello

solo che io così non la metto bene

ok, perfetto

l'uncino, il disettore

l'uncino, fuoco

ecco, qui siamo sul piano portale

che è questo qui

ok, dopodiché

noi adesso

dobbiamo sezionare, qui c'è il caudato

facciamo una linea di sezione a questo livello

torna indietro

torna indietro

Torno indietro, torno indietro, fammi vedere, scusami, la colecisti, il letto colecistico, ecco, allora, questo è il piano, torno giù, noi adesso facciamo una linea di demarcazione, mettiti orizzontale per favore, facciamo una linea di demarcazione,

orizzontale

dovremmo sezionare qui

il fegato destro

dal caudato

se volete

se non ci sono domande in questo momento

possiamo ripassare a loro

la linea

e noi iniziamo la resezione

parenchimale

d'accordo grazie

e complimenti per le immagini

sono contento che si vedano bene

aspetta Franco

non ci incrociamo

Stiamo cambiando la telecamera perché preferiamo utilizzare la 4K per la resezione.

Siamo tornati nell'immagine, mi dai il Cayman per favore?

La Croce Olmi, adesso tu dovresti con questo tirare il legamento rotondo, l'aspiratore,

Allora, adesso noi abbiamo la possibilità di avere la trazione sul legamento rotondo che abbiamo sezionato

verso sinistra, e vedete che ci aiuta nel rettilineizzare in una certa maniera il piano di resezione.

E adesso, gradualmente, speriamo di riuscire a farvi vedere anche le potenzialità del verde indocianina nella profondità del parenchima, perché questa è una cosa molto interessante sull'utilizzo del verde indocianina,

Perché al di là della demarcazione ischemica visibile sulla superficie, in genere riusciamo a vedere la persistenza della colorazione col verde endocianina anche nella profondità del parenchima, che in questo tipo di intervento, proprio per la problematica a cui facevo riferimento prima, potrebbe essere particolarmente utile.

Adesso vedrete che cominciamo a utilizzare il clampaggio del peduncolo, qui siamo sulla placca colecistica, dicevo comincieremo a utilizzare il clampaggio del peduncolo, che noi utilizziamo in maniera intermittente.

Adesso avvisiamo tra qualche istante i nostri colleghi e amici anestesisti, approfitto anche per salutare la professoressa Lidiana Sollazzi che ci assiste quotidianamente nella nostra attività di chirurgia epatica.

Allora, dimmi, possiamo un attimo solo, adesso vi faccio vedere solamente il clampaggio del peduncolo e restituisco la parola tra un istante al professor Sofo.

Questo è il tourniquet, il drenaggio toracico che abbiamo visto prima e vedete che da fuori, dall'esterno, noi possiamo manovrare e far scorrere il drenaggio toracico e ottenere il clampaggio del peduncolo.

Eccolo, Tiziana Clampato. Ecco, adesso il clampaggio è stato realizzato.

Diamo la parola al professor Sofo e ci rivediamo tra qualche minuto.

Scalda l'ottica, per favore.

Allora, fai vedere un campo ampio.

Allora, pulisci un attimo l'ottica, per cortesia.

Dai, su.

Paola.

Siamo a destra e stiamo continuando a scendere verso, avvicinati Paola, c'è un colon destro molto lungo, però nessun problema, scendiamo tranquillamente come abbiamo fatto finora tenendoci vicini al colon.

Qui a destra è importante evitare di sezionare l'iliocolica all'origine perché proprio l'iliocolica è il vaso che può essere utile nel caso in cui al momento di costruire la pouch sia necessario effettuare un allungamento.

In alcuni casi se l'estremità della pouch non arriva al piano degli elevatori, una tecnica possibile è quella di sezionare la parte distale della mesenterica superiore.

Però questo si può fare a condizione che l'arcata ileocolica, in particolare il ramo ileale dell'arcata ileocolica, sia integra.

Questa è una tecnica ben descritta che è importante.

Ora in open l'arcata ileocolica riesci anche a vederla, in laparoscopia nella parte distale, non all'origine, è un po' più difficile.

e allora la tecnica è quella di mantenersi molto vicini alla parete del colon preparati

No, ancora per... C'è un po' di... Ancora bipolare. Porti la bipolare a 40. Avvicinati Paola. Su.

Avvicinati Paola. Fammi vedere se c'è... Mi dai? Fammi vedere. Ok. Lava spira. Pulisci intanto la

il motivo di usare la bipolare

e non la radiofrequenza

in questi punti

è che è più piccola

il morso

lo strumento

e quindi è più efficace

dal punto di vista

dammi intanto il caiman

ti avvicini un po' Paola

pulite un attimo poi l'ottica

appena abbiamo finito questo passaggio

dammi la bipolare

un attimo ancora che c'è un puntino

Fatti dare un'altra bipolare che questa si è bloccata. Avvicinati, avvicinati. Ok, vieni un po' indietro, spostati a sinistra. Pulisci l'ottica, su, pulisci. Fatti velocemente dare, dai, dai, dai.

vai un po' a sinistra Paola

dobbiamo risistemarci meglio

riposizionarci

fammi vedere a sinistra

ecco finalmente siamo al cieco

mi fai vedere qua

Paola a destra devi andare adesso

senza ruotarla

fammi vedere così

è un colon incredibilmente lungo

fammi vedere dietro

fammi vedere, dammi l'aspiratore

su, l'aspiratore

togli questo

mi togli indietro, vieni

dammi un'altra Johan per cortesia

mi fai vedere indietro Paolo

a destra

mi dai una calza per asciugarmi le mani

Lumi, Gini, mi senti?

Sì, certo

Dicevo, secondo me

uno dei motivi per cui

come hai sottolineato all'inizio

con quella tabella

Negli ultimi anni con l'avvento della chirurgia laparoscopica si è anche avuto un notevole incremento delle colectomie sul totale risparmio del retto come primo tempo dell'intervento di procto-colectomia restaurativa,

non più limitato alle urgenze ma anche quando si va ad intervenire in elezione come in questo caso, secondo me è anche legato al fatto che la colettomia totale laparoscopica è comunque un intervento molto lungo e complesso e abbastanza affaticante per il chirurgo.

Per cui l'idea di fare contemporaneamente anche la proctettomia e la pouch oggettivamente rischia di trasformare in un intervento estremamente pesante per il paziente e per il chirurgo.

Sicuramente, questo sicuramente, certo, questo sicuramente.

Cioè in fondo la parte della colectomia in chirurgia open era più rapida sicuramente di quanto non sia per via laparoscopica.

Sì, sicuramente.

E' meno affaticante, diciamo, in laparoscopia c'è sempre il problema del colon trasverso che è spesso interminabile, insomma.

in alcuni casi e questo mi sembra

uno di quelli

questo ha dei mesi

più spessi di quello che immaginavo

sinceramente

e poi

è molto sanguinolento

non so bene forse

l'effetto del

cortisone

non lo so qual è

però vedi che molto spesso

il sanguinamento non è dal punto in cui

tagli ma proprio dai tessuti sopra

vedete qui per esempio adesso

C'è proprio una fragilità del grasso, che comunque è un reperto abbastanza frequente nei pazienti trattati per lungo tempo con cortisone.

Sì, sì, assolutamente. Devo dire che è frequente, non frequentissimo, però quando ti capita, come in questo caso, non è proprio una cosa ideale.

poi rischia di essere un tantino

pure noioso

bagnoso non penso

perché anzi

io sono del parere

che la differenza tra

vedere i filmati

già pronti e preparati

per i congressi

e vedere gli interventi dal vivo

è proprio legata al fatto

che dal vivo

è sempre più complesso

non si sa mai esattamente che cosa si trova

E c'è la chirurgia vera, perché comunque quella dei filmati già fatti è sempre una chirurgia in qualche modo artefatta, scelta, selezionata, c'è un bias diciamo all'origine.

si ho capito aspetta un attimo fai vedere dietro il colon lo stendiamo un po di più

legatura molto periferica e lo so d'altra parte poi a destra proprio è assolutamente

e ti sto dicendo

una tecnica di risparmio della colica

fammi vedere

è lunghissimo sto colon destro

non so perché

di risparmio della colica media

per sempre nell'ottica di riuscire a

fammi vedere

di avere un'altra

possibilità

di allungamento

all'omento di confezionare la pouch

ma francamente

Sono situazioni molto particolari, normalmente.

C'è un'arcata marginale per tutti i reggiti, per me è il miglior.

L'arcata marginale, esatto, è quello.

Mi sembra veramente assai complesso.

In realtà sono descritti, sono casi quasi aneddotici, voglio dire pochissimi casi, però è descritta come possibilità alternativa.

Sono molto belle le immagini del lavoro, ma che poi praticamente sia fottibile quanto sia fattibile,

francamente non lo so, non è preso bene il colon.

Scusa, fammi vedere, fammi andare di nuovo qua a sinistra, fammi vedere qua a sinistra,

molla, molla, molla, ecco, stiralo un po', perfetto, stiralo un po', avvicinati, avvicinati Paola,

Vedete, basta toccarlo

e sanguina

questo è proprio

perché lo strumento è efficace

nelle mostre, molto efficace

però sono proprio

nel tendere i tessuti

che avviene questo

qui addirittura succede che

quando avvicini le ganasce

dello strumento

diciamo

in qualche modo lasciando i tessuti

sanguina

questa fase qui

si molto molto

fragili in effetti

è un po' di pazienza e

facciamo delle prese un po' più piccole

ci infiegheremo un po' di più però

stavola sei troppo storta

no voglio così

ecco

credo che stia cominciando a tirare

dimmi più

infatti questa paziente ha dei mesi

che in alcuni punti rassomigliano molto

a quelli del Crohn

sì, in quanta consistenza

sì, assolutamente sì

scusa sei molto

un po' di pazienza e arriviamo a far tutto

in questo momento la malata

ha un tilt a sinistra

sì, poi mi farebbe

fai uscire un po' di fumo

anche comodo per esempio

non questo, l'altro

fallo fare a lei

stendere un po' di più il colon

ma con questi mesi così

Sì, fragili, un po' paura, confesso, a stenderlo molto.

Paola, non... e praticamente a testa in giù, come...

Vedi, vedi, i punti di presa sono...

Qualche altra domanda, qualche commento?

Non so se c'è... ecco, vedi?

Dammi la bipolare, avvicinati.

Mi dai il lavaspira e poi di nuovo il...

puliscila un po' quella pipolare

perché si è formata un po'

ok dammi la

dai forza

questa paziente

aveva fatto una preparazione

del colon

meccanica

avvicinati

si una preparazione

ridotta perché questa paziente aveva

10 scariche

di buco sanguinolente

nelle 24 ore

soprattutto dei chirurghi laparoscopici soprattutto però insomma chiaramente non si

torna indietro e non ok dammi un attimo vieni indietro molla tieni questo io non so se visto

visto che questa è un po' più...

Ecco, qui, diciamo, di nota tecnica importante,

ribadisco quello di essere molto vicini alla parete del colon

per evitare la sezione del ramo ilare dell'iliocolica, ecco.

Vedi, vedi come sanguina proprio a...

Dammi la bipolare.

Mi togliete questi fili che mi vanno in mezzo alle gambe?

Fermo.

Ok.

Vi dammi, fai uscire un po' di fumo.

Fermo.

Sì.

Felice Giuliante chiede una parte di collegamento con loro.

Per me va bene.

Guarda lì, ti prego.

Avvicinati, Paola.

Non so se siete tornati sulla sala dell'epatettomia destra.

Siamo collegati con voi, ci vedete?

Credo.

Sì.

Bene.

Allora, noi adesso, se torno andiamo un attimo indietro,

Noi adesso abbiamo iniziato la resezione tra il quarto e il quinto e come vedete la direzione è obliqua, non è verticale come quella abitualmente caratteristica dell'epatettomia destra.

e nella profondità della resezione cominciamo, abbiamo sezionato alcuni peduncoli sia sovraepatici sia glistoniani,

vedete che si vedono le radici sovraepatiche, adesso noi siamo in clampaggio,

Ma vedete che non c'è sanguinamento e questo è dovuto sicuramente al 50% al clampaggio ma 50% al controllo che gli anestesisti fanno della situazione emodinamica del paziente.

perché non c'è sanguinamento di ritorno e questo è legato al controllo emodinamico che l'anestesista, la dottoressa Jacobucci, in questo momento riesce a tenere con questo paziente.

E questo è fondamentale perché, come dico delle cose banali, ma insomma il clampaggio del peduncolo controlla il sanguinamento portale arterioso ma non quello di ritorno dalle sore patiche e quindi quello può essere controllato solo dal mantenimento di una situazione emodinamica fondamentalmente di ipovolemia,

che comunque mantenga una giusta diuresi, una giusta valutazione di quelle che sono le implicazioni a livello di equilibrio acido-base eccetera.

Quindi è fondamentale che ci sia un'equipe anestesiologica dedicata e affiatata con il chirurgo che fa questo tipo di chirurgia,

perché è chiaro che il rischio principale rimane l'emorragia di questa chirurgia e è chiaro che da un punto di vista generale come impostazione generale,

E' chiaro che l'anestesista tende a salvaguardare, ovviamente deve, ovviamente fa parte della sua attività, mi dai un altro po' qua, scusa, a salvaguardare la…

Chiedo scusa se intervengo, purtroppo mi chiamano da un'altra parte, non potrò più essere con voi, però volevo veramente farvi complimenti per l'immagine, soprattutto per quanto è stata esattiva la presentazione, nonché gli aspetti tecnici e chirurgici.

Volevo se potevo magari, è stato già detto io l'ho perso, la colorazione col verde in questo momento chirurgico può avere una utilità nella dissezione?

Sì, infatti adesso noi ci prepariamo a rimettere la funzione di verde endocianina proprio per vedere se il piano si demarca e si evidenzia in media.

Se avete un attimo di pazienza, ritorniamo. L'avevo detto prima, forse l'avevo accennato, l'utilità del verde endocianina nella profondità del parenchima ha una sua validità, ha un suo ruolo.

il bianco

un attimo solo di pazienza

dove si fa il bianco?

il 3?

non ho lo schermo

mi date l'acqua?

dai, mi riusci

si? ok

allora, noi adesso

rimettiamo il verde in docianina

ecco, vedete

che siamo

questa è la parte chiaramente

vascolarizzata, abbiamo una corretta vascolarizzazione nel piano che stiamo dissecando.

Ora, come ho detto all'inizio, penso che volessi dire questo, collega, perché io purtroppo

non so chi è l'interlocutore, chi è che mi sta...

Mi sentite?

Sì, adesso sì.

no esattamente volevo dire questo

io sono Roberto Russo da Milano

sono qua a Teatro Mansi

ciao grazie

e io purtroppo devo lasciarvi

perché mi chiamano da un'altra parte

vi lascio altri commentatori

però personalmente complimenti per l'intervento

e per tutto quanto

è stato un piacere potervi vedere e imparare

grazie, grazie mille

grazie ancora e buon lavoro

grazie, grazie

mettiamo una clip

aspetta poi lo cambiamo quando ci fermiamo

Allora, eravamo arrivati a questa radice sovraepatica, questa è una radice del quinto segmento che dal quinto segmento va verso la sovraepatica media

che noi stiamo lasciando in un piano più profondo da questa parte,

tirati indietro, a destra, ecco questa è un'altra delle radici della sovraepatica media.

Se mi ridai il Cusa, possiamo andare avanti, qua non...

Eh? Sì sì sì, no, dobbiamo sezionare qui.

Allora, questa va, sì un attimo solo, aspetta, vai, questa sezioniamo.

Questa è un'altra radice inferiore ovviamente del quinto verso la media,

stiamo per declampare se mi dai una garzina che lasciamo nella nella trancia

andiamo a declampare

questa è la manovra che è fatta

con questa tecnica extracorporea

è veramente di una semplicità

straordinaria

declampato

datemi la cosa

una pinza da mettere qui per favore

un po'

ok possiamo passare la linea

al professor Sofo

mi date l'aspiratore

ricambiamo l'affare

fammelo mettere da qua

aspetta un attimo

fammi aspirare fammi vedere un po adesso che facciamo facciamo ditemi quando c'ho di nuovo

la linea allora dammi di nuovo la joan hai di nuovo la linea luigi ok giriamo ecco se paola

ci segue un attimino così così dammi un'altra joan mi riposiziono dammi la joan tieni questo

Scusami Paola, tieni questo, molla Giuseppe, scusami, tieni così Giuseppe, verso il basso, ok, dammi per cortesia, ok, dammi adesso il... ecco siamo vicino all'idioterminale finalmente, c'entra meglio così si vede di più.

ancora ribadisco la necessità di stare molto molto vicino al questo è questo trover che

scusami ecco dai pieni pieni riprendi ti trovi bene a sfruttare la curvatura del

cayman anche diciamo in tratti più semplici come questo comunque un

forno curvo secondo te è più agevole da utilizzare? Ti aiuta sicuramente, ecco, mi fai vedere

un attimo, avvicinati Paola, più a destra, più in alto, prepara l'ecelon in un'altra

Perché poi nella fase di estrazione, soprattutto se uso il... io provo a usare l'allargamento della breccia del trocar, è un po' più complicato se poi devo tagliarlo con l'ilio ancora non resecato.

In questo modo invece è più semplice.

Vai più giù Paolo.

Ruota un po' così.

magari giro un po' l'ottica dall'altro lato

vediamo un po' se si vede meglio

sposta a destra

fai vedere in basso

direi che quasi ci sono

sposta a destra un po'

ok

avvicinati qua

ok fammi vedere qui

molla Giuseppe per cortesia

se qualcosa ti è ancora attaccato

qui sotto

questo mi serve un po' di staccarlo

per consentire

all'ilio di arrivare

non molto

comodamente

fai un po' di disinserzione

del mesentere

adesso mi dai

la lecce non so

dai la Johan

il punto dell'astomia è stato già predeterminato

no il punto dell'astomia

in genere è quello

dell'inserzione del trocar no?

si però dico che è stato

già determinato come sede precedentemente lo segnale precedentemente no beh no perché comunque

mi dai la legge non è il sul margine esterno del del retto questa è una storia transitoria

generalmente non lo so io li comunque qualunque tipo di istomia se non è fatta d'urgenza su un

un paziente insomma che non ha visto prima preferisco sempre un attimo mi aiuti un attimo

scusa siccome non gira a destra però devo accompagnarlo io no devo essere col colon

che accompagna se no non ci riesco molla un attimo quella questa cosa giuseppe mi devi

aiutare però scusami claudio dicevi scusa no dicevo che io generalmente sul paziente in

elezione comunque la sede dove penso di fare l'astomia cerco di valutarla sempre prima

con il paziente da sveglio, mettendolo seduto, mettendolo in piedi, comunque facendo una serie di movimenti per essere certo che comunque la posizione, per quanto questa sia un'astomia temporanea, non vi crei problemi perché comunque sarà l'astomia che dovrà portare sia questa terminale come sede che poi la successiva derivativa comunque per tanti mesi.

e se va a capitare in una piega

insomma ci sono tante

differenze di conformazioni che conosci

bene, che non voglio correre mischi

che poi

il succo è leale

che poi è micidiale come

potenziale

nei confronti

del puter

pulisci l'ottica un attimo

in questi casi

normalmente sono assolutamente d'accordo

con te, quello che faccio, in questi pazienti

poiché in realtà è condizionata dalla posizione del trocone, la posizione del trocone è abbastanza standard,

normalmente non trovo molto utile, non lo faccio, non lo faccio ordinariamente,

a meno che non si tratta di pazienti un po' obesi, perché altrimenti questo non...

Tieni così? Tieni? Lascia un attimo, scusate, ho qualche difficoltà, perché la paziente in realtà non è piccolina,

quindi paola fermo un secondo vieni questo così ecco qua lo calzo mi guardi in alto paola perché

A bipolare perché in queste manovre abbiamo un po' tirato bipolare.

E Johan, mi dai la Johan? Fammi vedere.

Adesso dammi l'aspiratore. Adesso controlliamo l'emostasi,

andiamo su, togli quella, ok, confermo, è un colon molto, il colon destro non so perché,

sì sì molto lungo veramente normalmente il questi sono spesso accorciati non era questo il caso no

assolutamente ma ecco a paola andar dietro raccogliere un po di vedere vedere qua qui

a vedere qua a vedere qua dalla ok ora mi controllo ancora il che sia tutto staccato

dammi un'altra Johanna, è un po' più comodo il colon metterlo in pelvi per estrarlo, però

non sempre è possibile, fammi vedere, rimettimi qua, così, dammi il lavaspira, fammi vedere

sotto la colicisti, qui sotto il fegato, ma no, il sangue non mi sembra che ci sia, fammi

vedere fammi vedere qua mi dai una clinch per estrarre il pezzo va bene sì

per lì d'accordo fammi rivedere qua giù ok adesso controllo che l'ilio terminale

possa arrivare guardami mi fai vedere fammi vedere il sito è questo mi fai

Fai vedere Paola, arriva più che comodamente, non so se si vede.

Sì sì, si vede.

Arriva più che comodamente, considerate che l'addome è pure insufflato.

Ok, l'aspiratore e la bipolare.

Puoi prendere la medium. Mi fai vedere? Prendiamo la Lexis S, mi fai vedere qua? Ecco, non so se si vede adesso l'emostasi sulla... fammi vedere qua, lungo il bordo del besocolon tagliato. Fammi vedere Paolo.

Sì, sì, si vede bene.

Vedere qua, qua, ecco, l'emostasi qui sul bordo è buona, fammi vedere, scusa se ti disturbo Mara, mi pulisci la punta qua, fammi vedere, dai dammi un'altra calza così controlliamo bene, si dai veloce, dammi la Gioan,

Allora, vediamo sul margine del colo, come abbiamo fatto a sinistra, controlliamo anche qua che non ci siano punti, fammi vedere qua adesso, vicino qua, mi sembra che sia soddisfacente, perfezioniamo qualcosa, più a destra, vieni indietro, mi sembra che sia tutto a posto, qua, fammi vedere,

segui un po' il margine

ecco qua

vieni indietro

a sinistra l'avevamo verificato prima

qui c'è un po' di

perché entra in delembo

questo è il colon

dammi l'aspiratore

fammi prendere la gazza

così l'asciugo con la gazza che è più pulito

fammi vedere

se c'è qualche coagulo così lo pulisco

questo è il punto del meso che aveva un po' sanguinicchiato prima

però le mostro se mi sembra buona, vieni indietro, no no ferma lì, ferma, ferma, stai solo, ecco così, mi sembra a posto, solo, ok, fammi vedere a sinistra, questo è colon, no no no, qua, ecco, a posto dai, ok, allora, estraiamo la pezza, dai, la clinch, e poi allarghiamo, mi fai vedere un attimo,

Prendilo con una garza, dammi una Johan, ok, fammi prendere due Johan in modo che una Johan me la metto all'estremità in modo da facilitare il reperimento del pezzo.

preferirei il terminale

quello che viene più facile

quello che viene più comodo

ok, fammi vedere

ok, tienilo così

leggero, ok

adesso allarghiamo

l'orifizio

accendete le luci

di sala

questo non lo voglio, girate per cortesia

la paziente verso di me

si toglie la telecamera un attimo

mettila qua non qua dammi la garza dammi una garza mi metti la luce per cortesia

stai fermo con quel ferro con quel ferro devi stare assolutamente fermo ok

bisturi allarghiamo un pochino ma riusciamo a vedere scusate mi è scivolata la

maschera riusciamo a vedere forse conviene che vi avvicinate con la

con dove la possiamo ridurla però esatto non si vede giriamo un po verso di noi dai una

una pinza chirurgica, basta, una pinza chirurgica, spegnete un attimo il gas, lo spento, ecco

il tappo, sì l'Alexis, i farabbeffini, mettili su, tieni, mi dai il fermo, scusami, dai,

una pinza normale? si vede qualcosa? si si abbassate abbassate sì certo si vede o no?

è storto siamo un po' storti mi dai l'alexis small? me lo puoi dare aperto? si vede o no?

io mi posso fermare un secondo finché non riusciamo a inquadrare bene ma si vede il campo esterno si

vede dove stai mettendo adesso l'alexis si vede aspetta aspetta che non è posizionato bene mi

Dammi la pinza d'anelli, le manovro io queste, dammi delle garze, si vede questa fase?

Si vede, si vede, poi si può allargare un po' fino al campo della telecamera così si vede tutto il colon in tutta la sua lunghezza.

Mi dai un'altra garza per cortesia?

Particolarmente ecco, estratto, dai.

dammi una pinza ad anelli ecco qui si vede l'ileo eccolo ok dammi una pinza lunga per cortesia

perché il buco è un po' largo. Dammi due, sì, guarda, proprio senza problemi. Due farabeffe, un punto di fascia.

Fai una turnbull come versione dell'ultimo pezzetto.

Sì, tieni, tieni, Paola.

Un pancia lasci qualche drenaggio o no?

Sì, sì, assolutamente uno sì.

Dimmi franco quando si può vedere il pezzo. Molla un po'.

Un drenaggio in peli lasci.

Prego?

un drenaggio in peghi dico

si

uso

uso in genere

la breccia del

del trocar

di sinistra

dimmi Franco

quando

aspetta aspetta

non tirarlo tutto fuori

guarda che troppo

metti un centimetro

intanto io lo apro

Ecco, non so se possiamo passare qui per vederlo.

la resezione di tipo oncologica

qui l'iliocolica è sicuramente

stata sezionata

distalmente

e questo mi consentirà

poi se avesse

il momento in cui dovrò confezionare la pouch

ecco

si vede l'apertura del pezzo?

si si

ecco

molto bene

vedete un attimo è pieno di sangue

ed è tipico

della rettocolite

Vedete che non è... guardate com'è rovinata la parete del colon all'interno, non ci sono più... la normale anatomia è completamente persa. Si vede? Puoi avvicinare un attimo, fare un zoomare sul particolare della parete?

ok non va bene e poi ecco andiamo in alto qui ci sono c'è fibrina ecco dove butto questa pezza

ma scusate perché non prendi una pinza qualcosa mi aiuti franco sei proprio davanti però scusa

eccomi qui siamo già sul trasverso e questa è la paziente era sotto corticosteroidi e quindi

Quindi insomma a testimoniare la refattarietà della malattia.

bene, complimenti a tutti

per l'intervento

non soltanto a te Luigi

ma anche a tutta l'equipe che ti ha aiutato

ok

a tutti

ovviamente noi torneremo adesso un attimo

in laparoscopia a controllare

intanto che la posizione

dell'ilio sia corretta

e poi a verificare

un'ulteriore volta le mostre

e posizionare un drenaggio

se volete insomma tornare

nell'altra sala

eh sì, penso che tanto qui ormai è finito

sì, questo è finito

arrivederci a tutti e grazie

ciao, grazie