Alessandro Palladino Re-Transabdominal Preperitoneal Plasty (re-TAPP) for recurrent bilateral

Volevo innanzitutto salutare la platea, volevo ringraziare il professor Palazzini per l'invito alla partecipazione del 32° congresso di chirurgia della Pado di Gerente, lascio la parola alla dottoressa Chiara Belli, nostra resident, che vi esporrà il caso clinico di oggi.

Non ci siamo riservati neanche sul secondo intervento in cose un po' atipiche.

Prego Cecilia, grazie.

Ok, grazie Alessandro. Allora, il caso di oggi è una re-TAP, quindi un reintervento di TAP eseguito in seguito alla recidiva di ernia inguinale bilaterale

in associazione anche a una riparazione di ernia ombelicale, nel caso specifico di questo paziente.

Il nostro paziente è un uomo di 86 anni, 80 kg per 1,60 m, con un'anamnesi di ipertensione arteriosa,

perplasia prostatica benigna, un'obesità di classe 1, pregresse episodi di pericardite acuta,

appendicectomia e appunto la presenza di un'ernia ombelicale e il trattamento di l'ernia inguinale bilaterale

trattata dieci anni fa per via classica con approccio anteriore alla parotomico.

Quindi appunto già stato trattato dieci anni fa per questa patologia.

All'inizio di quest'anno il paziente mostra appunto l'insorgenza di sintomi correlati a una recidiva di ernia inguinale bilateralmente con associate appunto questa ernia umbilicale che non era stata mai trattata.

Il paziente va quindi a valutazione chirurgica e a marzo di quest'anno viene sottoposto alla TAP bilaterale con correzione del difetto erniario inguinale e a una plastica diretta dell'ernia ombelicale, quindi una raffia a livello ombelicale.

Tutto bene, se non che a ottobre di quest'anno il paziente accede al pronto soccorso per una sintomatologia dolorosa legata appunto all'inguine di destra correlata appunto a una possibile nuova recidiva a livello inguinale e a livello ombelicale.

Viene approfondito il caso con un'immagine radiologico e ecografico in prima istanza dove si vede appunto che il canale inguinale a destra è occupato da tessuto adiposo, tessuto omentale

ovviamente associato a rilievi clinici compatibili con l'ernia inguinale, quindi tumefazione, dolore e dolore locale.

Viene ulteriormente approfondito con l'esecuzione di una TAC senza mezzo di contrasto che evidenzia la recidiva di ernia inguinale bilateralmente con un sacco a sinistra delle dimensioni di 72x35 mm con una porta erniaria di 15 mm

e a destra un sacco di 57x30 con una porta erniaria di 10 con impegno di tessuto adiposo da ambo le parti, ambo i canali.

Qui abbiamo le immagini più suggestive dell'attacca che era stata eseguita, dove si vede sia l'ernia ombelicale che le recidive delle ernie inguinali.

Ovviamente, riportiamo quello che ci dice la letteratura, le linee guida, la TAP infatti è indicata in tutti quei casi di recidiva,

nei pazienti che presentano recidive dopo un trattamento primitivo open per via classica anteriore e nei casi in cui le ernie si presentino bilateralmente.

Il nostro paziente però si presenta con una seconda recidiva e anche qui abbiamo la letteratura che ci dice che anche nei casi di recidiva della TAP il reintervento di TAP è possibile,

però ovviamente con la necessità di tempi operatori più lunghi e complicanze che possono essere maggiori per ovvi motivi

in quanto l'anatomia non è più vergine, è già stata rimaneggiata e quindi abbiamo delle altre protesi

e quindi insomma il quadro è sicuramente alterato rispetto a un quadro vergine o naip.

Abbiamo una slide sulla posizione del paziente e degli operatori rispetto al paziente che deve essere trattato, dove appunto il paziente si presenta supino sul tavolo operatorio

e considerando ad esempio l'ernia da correggere a destra, il primo operatore si pone dal lato opposto rispetto al sito chirurgico da trattare,

quindi a sinistra, e il secondo operatore con l'ottica alla telecamera si pone dallo stesso lato, ovviamente del sito chirurgico.

Per quanto riguarda il posizionamento dei trocar, la tecnica si conduce mediante il posizionamento di tre trocar, quello ottico a livello sovrambellicale mediano da 10 mm e altri due trocar in posizione pararettale a livello della linea umbellicale trasversa.

Il vantaggio ovviamente di posizionare in maniera simmetrica questi due trocar è quello di consentire il trattamento di ernie bilateralmente, quindi lavorare sia a sinistra che a destra spostando solamente gli operatori, quindi il primo operatore si sposta alla destra o alla sinistra del paziente a seconda del sito da trattare senza dover aggiungere ulteriori trocar o spostare quelli già.

presenti. Abbiamo aggiunto anche alcune slide in merito all'anatomia endoscopica della regione

inguinale dove appunto vediamo i difetti in un paziente diciamo vergine in questo caso la slide

si riferisce un paziente non operato dove appunto possiamo vedere le ernie inguinali indirette che

sono le più frequenti o le ernie inguinali dirette importante perché abbiamo dei reperi che vanno

assolutamente rispettati e che ci aiutano molto nell'orientarci e per condurre questo questo

intervento. I repperi importanti sono sicuramente il legamento ombelicale, vediamo poi i vasi

epigastrici, il dotto deferente, i vasi spermatici, sono tutte strutture che ovviamente vanno

rispettate, di cui bisogna tenere conto perché ci permettono di orientarci all'interno dell'addome.

L'ernia inguinale invece diretta ovviamente si estrinseca tra il legamento ombelicale laterale e i vasi epigastrici.

Se immaginiamo di aprire lo spazio preperitoneale, quindi abbassando il lembo peritoneale, noi ci dovremmo trovare ipoteticamente davanti a una situazione di questo tipo.

Quindi sempre con i nostri vasi epigastrici, il dotto deferente, i vasi spermatici e il margine laterale del muscolo eretto dell'addome che delineano degli spazi ben precisi e ci delineano i vari tipi di ernie che appunto si possono presentare.

Quindi come dicevamo prima un'ernia inguinale diretta oppure al di sotto in questo caso della fascia trasversalis e sopra al legamento di Cooper troviamo quelle che sono un po' meno comuni le ernie crurali o le ernie otturatorie al di sotto del legamento di Cooper.

È importante avere ben chiari i reperi anatomici appunto proprio per evitare quelle strutture che durante questa procedura vanno preservate, in particolar modo ovviamente i vasi iliaci esterni per ovvie ragioni che si trovano nel cosiddetto triangolo rosso,

triango detto anche funesto appunto perché lesioni di queste regioni per ovvi motivi sono molto gravi

e il triangolo invece cosiddetto del dolore dove abbiamo delle strutture nervose che vanno preservate

in particolar modo il ramo femorale del nervo genito femorale e il femoro cutaneo

che se appunto lesionati possono dare sintomatologia dolorosa invalidante.

E con questo torniamo all'intervento.

Buongiorno di nuovo a tutti, ringrazio nuovamente il professor Palazzini per l'invito a partecipare

alla sua 32esima edizione del congresso di Chiogia dell'Appalato di Gerente.

Sono Alessandro Palladino, collaboro con il dottor Catena a Cesena.

Abbiamo già partecipato al primo intervento questa mattina, anche sul secondo non ci risparmieremo in termini di particolarità,

volevamo in qualche modo fare qualcosa di diverso, che poi è tutto approvato sotto leggi delle linee guida,

cioè una re-tap contemplata, addirittura preferibile ad una tap che poteva inizialmente,

Questo paziente, come diceva la dottoressa Chiarabelli, già dieci anni fa fece una plastica di erni inguinale bilaterale per via anteriore, quindi lui davanti ha due protesi allo plastica preciso.

Nel marzo ultimo scorso ha fatto una riparazione per via laparoscopica, quindi si è pensato inizialmente a un piano C che potesse essere la TEP.

Le linee guida della Annals of Surgery invece sono molto precise su questo, cioè fattibile, quindi feasible e nello stesso tempo è preferibile una re-tap ad una tap, anche nell'ordine di recidive, infezioni di ferita e tempi di durata dell'intervento chirurgico,

Con una TEP, per quanto si possa inizialmente pensare ad un field nuovo, preperitoneale, di fatto è sconsigliabile nella misura in cui gli outcomes delle re-TEP sono migliori rispetto a quelli delle TEP.

Tutto ciò è scritto, lo abbiamo appoggiato e adesso ci dedichiamo a liberare innanzitutto un difetto erniario, l'ho individuato,

che è questo qua, ed è quello a sinistra, che è quello che all'attacco che ha fatto vedere la dottoressa era visibilmente più grande.

Non ho in questo momento la possibilità, vediamo però, giro il dottor Convertini che mi sta aiutando, di farvi vedere il difetto a destra perché il paziente è in Trendelenburg, non spinto ma accennato, forse da qua si riesce a capire qualcosa.

e in trend edinburgh accennato e lateralizzato sul fianco destro si lavora in senso opposto al

difetto siccome io ho fatto un accesso una open technique laparoscopi sovra umbilicale dovendo

poi dopo andare a correggere anche il difetto umbilicale allora sto lavorando da dove abbiamo

Abbiamo avuto uno stop di tutto.

Roma, senti, è saltato tutto.

Abbiamo...

Check, check, Roma.

Abbiamo un momento, laviamo la telecamera, puliamo l'ottica, disappagniamola.

Volevo, dalle riprese esterne, farvi vedere anche una cosa.

Qualora non ci fosse la disponibilità di CO2 riscaldata,

noi pensiamo che spostare la fonte di CO2 dal trocar non lì dove entra l'ottica

ma su un trocar da 10 laterale possa in qualche modo dar meno problemi di appannamento dell'ottica laparoscopica

i trocar che ho usato sono due da 10 un 5 perché due da 10 non una total 5

Perché poi, uno, essere comodo, fondamentalmente questo è già un intervento che nasce come impegnativo dalla diagnosi, per di più una Total 5 mi avrebbe precluso l'entrare e uscire con portaghi, ago e le protesi,

che invece ritengo più safe di fronte ad un intervento che già ha delle insidie, ragione per cui è meglio essere ultra safe laddove si può, per quanto ci sia anche dell'expertise, non bisogna mai dimenticarsi di essere safe anche con l'expertise.

Una garza, per favore, che la metto dentro. Questo sembrerebbe l'altro difetto, sembrerebbe un cedimento. Ripeto, dopo lo guarderemo meglio quando andrò dall'altro versante.

e si questi sono le lenzuola egizie che abbiamo ultimamente è vero francesca piraccini la

strumentista e qua ci sopporta ci supporta fino alla fine bene andiamo a vedere il difetto questo

siamo tutti in fossiliaca a sinistra non ci serve più questo è il difetto né di qua franci

disegneremo una linea arcuata qui presumibilmente c'era il block prima quindi devo dire che ciò che

che loro promettono è che a 30-60 è fuso, devo dire la verità che così è. Disegneremo

la linea arcuata, fammi vedere bene il difetto, mi mettete ancora un po' di trend per favore

che il paziente ha un bel BMI, dammi una Joan, grazie, grazie, ancora un po', voglio

vederlo bene, questo va giù lì e questo mi sembra il difettone, vieni qui Franci,

spini lì accanto allo superiore, iniziamo ad aprirlo in senso middle to lateral, ci

Ci apriamo una finestra, mettiamo giù, reversati, garzofen, che qui ci impiccia.

Poca camera? Why? Poca camera? Ho un 4D Pneumo.

Dobbiamo riaccendere, mi riaccendete lo PNP? Please?

Perché sennò io qui navigo a vista.

Ok, diamo il tempo all'addome di tornare.

Ah, ecco, quota Pneumo per i toneo.

Fammi, dammi un po' di lateralità. Molto bene.

Prego.

Riuscite a spostare un po' più indietro? Solo perché così io riesco a muovermi meglio indietro, capito?

Adesso noi apriamo una finestra, qui, creandoci lo spazio, buttando giù il peritoneo parietale,

già, come sappiamo, violato in passato.

Quindi, secondo i nostri calcoli, qui dovremmo trovare anche la protesi che fu messa a suo tempo.

guardando il referto dell'intervento chirurgico abbiamo utilizzato una ultra pro abbiamo

utilizzato un ultra pro che forbici per cortesia perché questo secondo me ancora un po presto

possa averla elettrificata per favore grazie quindi monopolar dico bene troveremo sotto

anche una protesi tipo ultra pro. Chiaro in un tessuto, in un field vergine, i landmarks sono

estremamente facili da reperire. Qui essendoci stata già una sutura dobbiamo un po' ricostruire

l'anatomia. Una cosa molto importante che ho imparato dall'esperienza è quella di entrare

con le forbici, lasciare alla CO2 di creare lo spazio e da sola si crea la tasca dove

erniario dopodiché il distacco del sacco erniario dalla degli elementi del funicolo è una pari

attualizzazione di elementi qui una volta aperto il foglietto peritoneale pretorino parietale

sveleremo i segreti di tutto ciò cioè se la pari attualizzazione ancora efficace o se ecco questo

Questo a occhio mi sembra il Cooper, visto in questo modo adesso, però faccio fatica a battezzare subito i landmarks, preferisco ricavarmi un po' di...

Posso supporre che se, come è statisticamente rilevabile, il punto di cedimento è sempre quello più mediano, così come nelle open e anche nelle paroscopiche,

spero a questo punto che la protesi mi abbia mantenuto parietalizzati gli elementi che

quindi siano lì e che non siano esposti a danni ma soprattutto a degli sconvolgimenti anatomici

importanti. Il paziente obeso lo conferma anche a livello preperitoneale. Mi dai per favore una

gara? No ce l'ho qui, vado ad asciugare. Quindi sana e robusta pazienza nel orientarsi un po'

è un GPS che deve essere ricalibrato. Questo dalla consistenza e dalla loggia anatomica mi

sembrerebbe il Cooper che è il punto ultimo dove poi andremo ad ancorare la protesi. Posso avere

le forbici che volevo fare allarcata su? Yes, benissimo. Crearsi una tasca comoda, creare

quello che si chiama ceiling, fare il ceiling, tutto un tetto dove loggeremo la protesi. Parleremo

di più tardi di overlap, dimensioni di partenza, overlap, però a momento opportuno decideremo.

riassorbita, mi accorgo di un tessuto fibrotico proprio qui, difficilmente dissociabile. Mi dai

la garza please non uso questa qua franci sì sì ok vedo già qualcosa sembra una struttura venosa

all'orizzonte allora dobbiamo sempre tenere a mente i due triangoli fondamentali dolore e

terrore quindi nell'approcciarci a questa recidiva quello non è cambiato anzi addirittura ci aspettano

al varco, fibrosi, crea un intrapment nervoso, fusione con i tessuti circostanti, insomma è bene

cercare di essere risparmiosi e cauti, questo lo vedo come una struttura che già incomincia ad avere

diretto. Lo sembrerebbe tutto infatti. Puliscimi per cortesia la John Wayne. Apriamo meglio di

qua. Al paziente è stato messo un catetere vescicale, come facciamo sempre nelle lingue

bilaterali mi sposto in senso middle dove qui ho sempre quella percezione di essere contro il cooper

che lì dove noi dopo andremo ad ancorare la rete la rete la fisseremo con della colla di fibrina

sembrerebbe questo il cedimento dobbiamo liberarlo ancora un po di più io in questi casi uso uno

strumento che odio ma che di fronte a una situazione cicatriziale del genere mi torna

molto utile che il gras per una roba di una bruttezza inaudita è l'unico che

tiene francia tra un po te lo chiedo questo mi sembra il cedimento mi sembra

proprio questo qua e qua c'è il cooper bravissimo allora questo il cooper

questo qui eccolo qui questa arcata del cooper questo è il cedimento è un ernia

diretta interna questa la cd cedimento qua io suppongo che gli elementi siano

stati tutti paritalizzati e sono qui dentro

questa è la mia iniziale diagnosi poi sono pronto a ricredermi prendo ancora la garza per cortesia

uso anche questa sorta di scrub che per via smussa mi aiuta anche a separare i tessuti con

in più la co2 che fa il suo coso un po' indietro buon vecchio batuffolo che ti vuoi lavare che ci

siamo un po' appannati ok fammi vedere soltanto una cosa se nel momento in cui io poi dopo devo

devo rifarmi il mio lembo, sufficiente, sì sì sufficiente, importante di essere risparmiosi

sul lembo, devo fare un po' di sealing perché è ciò che mi servirà poi dopo per far alloggiare

la rete, anche qui me la gioco molto con la CO2, un po' di dissezione in questo modo.

Buongiorno da Roma, ci sentite? Molto bene, buongiorno, chi è il mio boia? Sono Marco

Allora, chiedo scusa, ma ci siamo collegati in ritardo.

No problem.

Niente, vedo che cos'è un'ernia inguinale, giusto?

Sì, bilaterale.

Ti faccio ripartire la presentazione, perché appunto così la dottoressa Chiarabelli,

resident da noi qui a Cesena vi illustrerà il caso per chi per colpa nostra si è collegato in ritardo

no no, grazie

vediamo qua

c'è ci?

si

ci sei?

si, ci siamo

Per chi si è collegato più tardi, il caso clinico di oggi sul tavolo operatorio, il dottor Palladino e il dottor Convertini,

tratta di un reintervento di TAP per una recidiva di ernia inguinale bilaterale precedentemente trattata con TAP.

e nel caso specifico di questo paziente anche della riparazione della coesistente ernia ombelicale.

Il paziente è un maschio di 86 anni, di 80 kg per 1,60 m, quindi in anamnesi ovviamente presenta obesità,

ipertensione arteriosa, iperplasia prostatica benigna, preresse episodi di pericardite acuta

appendicectomia presenta appunto questa ernia umbilicale e in anamnesi anche dieci anni fa

la riparazione bilaterale per via classica anteriore, la parotomica, di ernia inguinale

bilateralmente con protesi ovviamente. Il paziente all'inizio di quest'anno per

per presentarsi di sintomi correlati a una recidiva dell'ernia inguinale,

giungeva a valutazione chirurgica.

E appunto, data l'evidenza di questa recidiva di ernia inguinale bilaterale

e la presenza dell'ernia umbilicale, a marzo di quest'anno va a chirurgia

e viene sottoposto quindi alla TAP bilaterale con correzione appunto dei difetti erniari

e a una plastica diretta dell'ernia ombelicale.

A ottobre sempre di quest'anno il paziente si reca in pronto soccorso per sintomatologia dolorosa a livello inguinale destro

correlato a una verosimile recidiva dell'ernia inguinale e anche dell'ernia umbilicale. Esegue

una ecografia dell'addome che mostra appunto impegno di tessuto diposo a livello del canale

inguinale di destra e appunto segni clinici inequivocabili, insomma correlati all'ernia

inguinale, quindi appunto tumefazione e dolore locale. Esegue anche un attack che mostra

inequivocabilmente la recidiva bilaterale delle ernie inguinali dove appunto si vede

Un sacco, dopo abbiamo le immagini, un sacco erniario sinistra di 72x35 con una porta di 15 mm e invece a destra un sacco di 57x30 con un diametro della porta erniaria di 1 cm.

Impegno di tessuto adiposo nei canali inguinali.

Le immagini della TAC dove appunto cerchiate in rosso vediamo l'ernia ombelicale e le recidive di ernia inguinale, si vede chiaramente la pervietà e l'impegno di tessuto a livello del canale.

Qui avevamo riportato le linee guida in merito al condurre l'intervento di TAP.

Se Alessandro vuoi parlare, dicevo le linee guida che ci mostrano come la TAP sia indicata appunto in quei casi in cui i pazienti presentano un'ernia inguinale bilaterale oppure nelle recidive di ernia dopo approccio laparotomico anteriore, approccio classico.

Qui avevamo la linea guida invece sui reinterventi di TAP in seguito a recidiva dove anche qui vediamo che la TAP si può fare una seconda volta ovviamente con tutte le problematiche che si trovano nei pazienti già operati.

quindi i tempi operatori vengono allungati da aderenze, da un'anatomia già alterata

e quindi esitano anche poi in maggiori complicanze successivamente.

Il posizionamento degli operatori rispetto al paziente che si trova supino sul tavolo operatorio,

vediamo che il primo operatore si trova al lato opposto rispetto all'ernia da trattare,

Quindi ipotizzando ad esempio un'ernia inguinale a destra, il primo operatore si pone alla sinistra del paziente e il secondo operatore che regge l'ottica si pone invece dallo stesso lato del difetto da correggere.

Per quanto riguarda il posizionamento dei trocar abbiamo il trocar ottico sovra ombelicale a livello della linea mediana sovra ombelicale da 10 mm attraverso il quale viene introdotta l'ottica all'interno dell'addome e indotto lo pneumo peritoneo.

Il posizionamento dei successivi due trocar da 5 mm è a livello pararetale, a livello dell'ombelicale trasversa e questi due trocar, questi ultimi due, sono simmetrici.

Questo consente il trattamento dei difetti bilateralmente, semplicemente spostandosi gli operatori e senza aggiungere ulteriori tropperi.

Infine avevamo presentato una slide anatomica, di richiamo anatomico, però se il dottor Palladino voleva aggiungere qualcosa?

cosa sì allora anche di qua è un piccolo difetto cedimento diretto questo che sto isolando in

questo momento è la precedente accollamento devo dire che il filo che abbiamo utilizzato ha retto

molto bene il peritoneo si è ben accollato e qui di fatto aderenze ricordo ci fossero state a suo

tempo delle aderenze da pregressa appendicectomia ma qui non ne vedo non si sono riproposte

l'altezza è quella spinelia cantero superiore linea arcuata a tracciare una linea sul difetto

e cerchiamo di separarlo in questo modo tra l'utilizzo di questi device è comodo soprattutto

tutto in questo caso perché laddove c'è un piano cicatriziale c'è una neoangiogenesi che cosa che

normalmente su un peritoneo peritale vergine è più che sufficiente un paio di forbici

elettrificate e ho notato che spesso su un tessuto cicatriziale come questo vedete si

crea quelle neoangiogenesi che fa sanguinare sporca il campo sono momenti insomma che si

possono evitare ecco sia siamo non siamo un trauma center e quindi le cose troppo

semplici non ci interessa a parte quella che perché guardate che il troppo semplice spesso

è quello che ti dà problemi poi dopo faccio riferimento per esempio le famose con le cisti

facili ma con le cisti facile no è vero sono le più pericolose sono le più

pericolose perché vai vai spanizzo come si dice a modena vai bello carico

dopodiché il guaio dietro l'angolo allora cerchiamo di tornare indietro

fammi vedere qua di difetto mettiti sempre la testa in giù

A sinistra ho già isolato il cupero, ho già isolato e mi sono già liberato tutto. Di là sono pronto per mettere la protesi.

Di solito, lavorando nella fase demolitiva a 12 mm di mercurio e invece fissando la rete e soprattutto ricostruendo il peritoneo parietale a 8,

Allora, non mi piace fare lo stress test sulla sutura, mi spiego? Preferisco a quel punto fare tutta la parte demolitiva, dopodiché la parte ricostruttiva, mettere il paziente ad un PNP fisso senza stressare la sutura dall'altro lato.

Capito.

Non faccio, demolisco, ricostruisco, demolisco, ricostruisco, anche perché poi dovrei tirare su un'altra volta lo pneumo e mi tira la sutura, insomma si può fare tutto in una cosa sola.

Anche il discorso dello sciogliere la colla, di mettere a temperatura le colle per evitare che ti faccia l'effetto albume, lo si scongela una volta sola, è successo anche quello, l'effetto albume nella tempistica non precisa nel decongelamento della colla.

certo

allora mi dai per cortesia un paio di forbici

ma

la pregressa rete

della TAP

di marzo

allora si è

essendo una

assolutamente

non

non me la vado a cercare

se la trovo la saluto caldamente

e cerco di sovrapporgliere una nuova

più ampia

però quella lì oramai

tra l'altro essendo come ti dicevo

un ultra pro è parzialmente

riassorbibile, ragione per cui faccio fatica

se no forse dammi per cortesia

hai una Bipo?

me la puoi dare?

mi date un po' più di lateralità

verso di me per favore

visto che era marzo 2021

mi sarei aspettato

qualcosa in più

no no no

una capacità di assorbimento

di integrazione cellulare oramai le protesi che guarda non dico il buon vecchio prolene perché mi

sembra di apprezzo molto il futuro anche se do un occhio al passato però il problema dopo tre

ore era già era già fuso è quando facciamo le liechtenstein col polene dopo tre ore era già

appiccicato e ti ricordi poi sono macro porose sono protesi che vanno incontro a una reazione

granulocitaria rapida assia devo dire che quello che dicono e promettono è vero mi dai la garza

Allora anche qui cerchiamo il landmark, ti sei un attimo sforcato, tra un secondo ti faccio lavare.

Vai Giron, vuoi lavarti.

Il tuo intervento per la neoplastica inguinale era quello per via anteriore, era con protesi o senza protesi?

Con protesi, con protesi, sì, e ben per quello che infatti fu scelta la via posteriore,

Proprio perché trova la sua massima indicazione

La bilateralità

E la recidiva

Sì sì era stato fatto dieci anni fa

Una Liechtenstein

Non so che protesi avesse messo

Perché ripeto lì ci siamo stati veramente molto lontano

Però si presume sia stato un prolene

Dieci anni fa

Diciamo che si contano un po' su

Due dita della mano

Le novità in termini di

Eccola qua vedete

Questo qua sembrerebbe parte della protesi, adesso lo guardiamo meglio, sembrerebbe quella parte di protesi che non viene riassorbita, tu secondo me devi starmi sopra sai, così io mi muovo, bravissimo, esatto, andiamo qua.

Questa mi sembra quella parte di protesi, sì, sembrerebbe di sì, sembrerebbe proprio la parte di protesi appiccicata di là, ok, allora non andiamo di là, cerchiamoci il Cooper, ripeto, la fortuna sarebbe,

adesso non voglio dire che è già passata ma la attendiamo sempre, che gli elementi sono rimasti parietalizzati, sono protetti, mi spiego, perché in tutto quel marasma qua il disastro...

Il problema è quello, il problema è che non riesci più a riconoscerli. Mi dai per cortesia la bipo? Eccolo lì, vogliamo inseguire quell'altro piano lì, voglio andare a vedere quel piano lì, che cos'è? Magari devo girarci dietro. Bipolare.

per favore le forbici devo dire che learning guinale bilaterale tutto sommato è un bel

esercizietto insomma racchiude un po tutto e anche in termini di training e di learning

Secondo me prende un po' tutta la chirurgia laparoscopica, anche maggiore, lo dico per il discorso degli specializzanti della formazione, come l'appendicectomia laparoscopica anche l'erninguinale dovrebbe essere l'intervento d'appannaggio dello specializzando.

Ecco, perché è un bel esercizietto. Mi dai per fornacione? È un bel esercizietto.

Anche se personalmente non credo che sia un intervento così semplice, così come si professa rispetto all'appendice.

è un ottimo esercizio

la qualità c'è tutto

però lo specializzando

deve essere già uno specializzando

un po' scafato

sì sì sì

assolutamente

non deve avere un expertise

che sia partito

da le movimentazioni basilari

in chirurgia laparoscopica

qui cosa sento?

questo potrebbe essere lui?

Cuperino? Vediamoci

Vediamo qui, indietro, mi puoi togliere un po' di zoom, per favore?

Buono, apriamoci questa parte qui, fammi vedere, buoyant, please.

Che peccato non potersi vedere a Roma, dai, mi manca, mi manca, mi manca,

mi manca perché è un congresso al quale ho sempre partecipato, è sempre piaciuto.

Poi sai, sono sempre i momenti in cui...

Indietro, please.

ti incontri, fai due chiacchiere, è sempre un modo per tenersi visti, come si suol dire.

Sì.

Mi metti la testa in giù?

Voilà, garza a me, fammi vedere bene il ceiling, garza a me.

Non riesci a darmi i 30 gradi al contrario?

La testa in giù?

Bravissimo.

Questa è tutta la protesi che si è fusa, o sono questi elementi del funicolo, vediamo un po'.

consigliamo poi al paziente

nel posto operatorio

di portare uno slip elastico

contenitivo

per almeno 2-3 settimane

è una nostra

buona vecchia abitudine

che continuiamo

a mantenere

eccola qua

la vedi la protesi?

ecco la qua

avvicinati

questo qua io direi che sia il funicolo

Che dici? Questo qui è il funicolo, vedi? Questo è il funicolo che vedi se ne va per i fatti suoi, questo sembra il messere, diciamo così, cerchiamo di pulirla un attimo per chiarci la tasca.

Eh? L'ho fatto ridere.

E da noi, noi lo chiamiamo Filippo.

Come lo chiamate, Filippo?

Filippo.

Principe Filippo, non ti schiacciare troppo.

La Fortuna vuole anche, io poi la chiamo, la chiamo, la chiamo, e che ha un peritoneo parietale spesso adiposo, tale per cui, vedi, io poi dopo il mio flap, indietro un attimo, giro che facciamo vedere, io ho flap a sufficienza ancora.

Usiamo per chiudere poi un filo tipo V-lock.

Ma di fatti questo è un aspetto molto importante, il flap.

Sì, assolutamente.

Prevedere, prevedere, prevedere, man mano che si procede con l'intervento, il flap e controllarlo ogni tanto, condivido.

Sì, esatto, perché per i tonnelli soprattutto particolarmente sottili, ti trovi dall'altra parte e neanche non si dica.

Invece io mi faccio una controllata così, capisco quanto ne ho, quindi di qua dobbiamo riparare.

Lì abbiamo trovato gli elementi già parietalizzati perché abbiamo trovato il difetto, abbiamo trovato subito il cooper, qui dobbiamo parietalizzare forse ancora un pochettino qui, mi dai per cortesia le forbici, mi dai ancora Joan, metti un fuoco, per favore giro, ok molto bene, questo non dovrebbe essere nulla perché se questi sono gli elementi di qua ho il vuoto assoluto.

Io mi gioco molto la carta CO2, nel senso ne abuso e ne faccio veramente una dissipazione. La CO2 proprio io la sfrutto al massimo di dove può aiutarmi, così come tendo a non aprire, a meno che non serva, l'aspiratore, perché anche l'idrodissezione potrebbe essermi molto comoda.

se serve ce l'ho l'abbiamo attaccato vero francia abbiamo attaccato l'abbiamo attaccato non l'abbiamo

attaccato basta va bene è un problema se serve siamo pronti ok qua non c'è niente hai un

passafili please me lo puoi dare mi dai così brava e insomma come avevo detto mi ha perdonato da un

un lato ma l'altro mi chiede anche gli interessi, se lo siamo cercati noi, andiamo in punta

di Voyant, la punta Maryland in questo caso mi aiuta tantissimo perché è sottile, poi

ho dato una lavata a giro, crea una definizione sulla presa importante, non è grossolana,

è molto molto dettagliata, è molto precisa esatto, la punta Maryland in questo caso è

è molto buona

mi vuoi pulire le punte a proposito?

stiamo utilizzando

mi sono dimenticato

una telecamera 4K

abbiamo una Olympus 4K

predisponibile per la 3D

siamo in attesa che arrivi

mi hanno detto di non chiedere regali

a novembre

perché sennò poi babbo natale

non ti porta le cose

è inutile andare

come dico le mie figlie

andare al Toys adesso a novembre

perché sennò poi te lo scala dal conto te lo scala dal conto allora noi stiamo aspettando

che arrivi babbo natale che ci porti l'ottica 3d che perché abbiamo già i monitor cablati per

il 3d siamo pronti per il 3d prossimo anno saremo in 3d il verde si sa è anche quello

Dobbiamo switchare l'ottica, dobbiamo cambiare l'ottica, non è integrata con quella che normalmente si usa, dobbiamo cambiare l'ottica come abbiamo fatto stamattina.

il più è collegarla insieme poi switchare quando serve si fa tutto non credo che siano quei 30

secondi che ti fanno perdere tempo a maggior ragione che così si dà all'anestesista il tempo

di iniettare appunto il verde di endocianina e quindi a quel punto lì molto bene io direi che

gli elementi ti do anche questo franci perché mi sporca le joanne grazie molto bene pulirei

ancora un po qua questa è tutta la rete la sua parte fusa con il peritoneo parietale di là che

tipo di rete utilizzerai oltre a pro metterò una 12 12 15 ripropongo la stessa rete un ultra pro

12 15 è molto molto malleabile maneggevole proprio apotesi che stiamo utilizzando da tanto abbiamo

abbandonato il il prolene e non abbiamo avuto dolore entrapment con l'ultra pro

che è quello che è l'altro problema che si potrebbe porre e l'abbiamo preferita

una rete parzialmente riassorbibile ad una completamente non riassorbibile e

uso colla di fibrina per fissarla al cooper appunto qui cerco di aprirmi

ancora di più questa tasca andiamo a cercarci il cooperino indietro giro

Adesso ti metti 30 gradi, lato mio.

Che tipo di recidiva era, secondo, dalla visione, se si è riuscito a capire?

Due dirette proprio. Le prime due che abbiamo trattato chirurgicamente nel marzo scorso erano due indirette.

Adesso ha fatto il cedimento diretto.

Diretto?

Sì, lo temo che abbia fatto un cedimento diretto.

questo sta a dimostrare che

un vero e proprio sacco erniario di fatto

non lo trovi

soprattutto di qua a destra

dove era già più piccola

e vi rimando a quello che ha fatto vedere l'attac

quella di sinistra

quella più grande, proprio più piccola

quella che una volta etichettavamo come punta d'ernia

capito?

ecco qua

Jean, vediamo di farci un po' di tasca

qui ancora poco a poco

mettiti in laterale che entro

entro il laterale visione di qua poi ti lavi no problem

voglio fare un po di sealing qua ancora un secondo giro

vediamo questo entra dentro molto bene voglio fare questo vedi capire se qui

dietro io ne ho ancora ok metteremo una appunto ultra pro 12 12 15 comoda ragion

per cui mi serve avere eccolo qui il cuperino ecco mi serve avere una tasca ampia se indietro che

entro col mio ferro di destra è già sagomata no la sagomo io la smusso fondamentalmente eccolo

qui eccolo qua si esattamente smusso un po gli angoli indietro please allora questo se questo

Questo è il cooper, indietro un attimo, dobbiamo, indietro ancora, bravo, meno, meno, meno, questo dobbiamo farlo avanzare ancora di più, ok?

Perché questo va portato avanti, indietro che trovo il mio ferro, questi dobbiamo portarli ancora più avanti, fammi vedere dove sono loro, i nostri alimenti, vai più sotto Tata, questo è tutto, ti avvicini please?

Mi puoi dare le bipo, per favore? Grazie, grazie.

Giro, mi dai la garza, please, che andiamo a prenderci la garza.

Campo pulito e non spari sul rosso ti evita un sacco di fraintendimenti, eh?

Assolutamente, poi soprattutto in una situazione del genere.

Uh, ragazzi, dobbiamo poi lavorare un po' sul ceiling di qua.

Va bene, qua.

Questo me lo voglio portare più avanti perché a me se non concesso, ma lo sono loro.

Questo me lo prendo io di qua.

Peritoneo? Fammi vedere il peritoneo, quello più veloce.

È tutto impattaccato. È verosimile che lui, il suo pregresso, eccolo qua, vedi che c'è ancora pezzi di protesi, il suo pregresso lipoma preerniario sia stato abbandonato in cavità e che sia questo, capito?

non so se lanciare il messaggio

quando trovate il lipoma preerniario

al primo giro toglietelo

potrebbe anche essere

un'idea

che nel momento in cui si trova il lipoma preerniario

loro se ne vanno qui dentro

per i fatti loro

io devo cercare di prendere bene qua

mi dai per cortesia

Voyant

d'altra parte nella tecnica

della Liechtenstein classica

o comunque con qualsiasi tecnica

si vada a ricostruire nella open

il lipoma

si porta

legato alla base reseccato

abbiamo sempre

scritto così sui referti

in questo caso

me lo ritrovo ancora più

permaloso di prima

loro dove sono?

vanno giù di qua e vanno giù di là

quindi si presume

che loro se ne vadano giù di qua

non devo mai perdere gli elementi

del funicolo?

anche perché sono l'unico riferimento

in questo momento è l'unico riferimento che ho

perché li ho trovati

mi attacco a qualsiasi cosa

anche il discorso di

poter

trattare una recidiva laparoscopica

con una

plastica anteriore

non so quanto possa essere

easy

questo è un caso

veramente limite

perché

Perché non sempre la chirurgia atomica risulta più agevole, soprattutto sugli operati, rispetto alla chirurgia laparoscopica.

Non lo so, questo è protesi, vedi? È tutta protesi.

fammi vedere dove sono gli elementi

allora gli elementi sono qua

e se ne vanno lì dentro

però se ne vanno qui dentro

ragion per cui io questo

lo posso tirare su così

vedi capire

qui sotto

se io faccio male a qualcuno

o a qualcosa

questo che cos'è abbiamo aperto dietro

fa vedere indietro please

si un po' di peritoneo qua

ok altro difetto

potrebbe essere anche il

il rezius controlaterale

si esattamente

esattamente

mi dai

aspetta che metto una garza

dietro please

così intanto facciamo emostasi

e non sporchiamo

potrebbe anche essere

il rezius controlaterale

adesso poi c'è la possibilità

di poter mettere un'unica protesi

che vada da una parte all'altra

si

esattamente

Che non è anche questo come dirlo, perché bisognerebbe fare ancora più dissezione, far passare una protesi più lampia davanti, che vada proprio a ponte. Adesso vediamo, se la dissezione mi porta ad avere un piano comodo per poter fare una stoppa, allora ci vado dietro.

vediamo se c'è ancora la collega che ha presentato il caso clinico letteratura cosa diceva rispetto

alla tep che su dottoressa chiarabelli ti cedo la parola indietro please guarda sempre metto

se sporco c'è un pappannato no qui sotto aspetta franci ok vai adesso così abbiamo una immagine

nitida. Sei ancora sporco però, non sei nitido sai. Eccomi qua. Come dovremmo vederci bene noi.

Tu sei la testa laterale. E aggiungo per cui tutto questo, se loro questi sono gli elementi del funicolo.

Io questa roba qui me la posso anche portare. Scusami. Sì grazie. E poi si è accartocciata, guarda qua.

Eccoci qui. Quindi che la TEP e la TAP comunque da preferire alla TEP. Sì, sì, sì, sono qua. Stavo

Stavo cercando la diapositiva, la vedete?

Sì, di livello 3 la retappa è esposta con l'operazione, quindi di 4 a 5 la tappa è superiore alla tappa.

Ok, grazie.

Questo è lui, questo mi sembra che sia il Cooper, assolutamente il Cooper.

vediamo però c'è questa parte qui in mezzo che non dovrebbe esistere detta come vuol

detto perché se gli elementi se ne vanno giù di là a sarà pezzo di protesi possibile è anche

perché un minimo di slip ci deve averla avuto assi altrimenti il problema è la la retrazione

cicatriziale dopo ti devi lavare giro che voglio dire bene e come succede anche in

biliopancreatica

la colecisti

nei momenti in cui trovi quelle colecistiti acute

eccetera, con la retrazione sulla via biliare

e questa è una cosa

preter naturale perché è dovuta

chiaramente a un innesto protesico

che si è riassorbito, ha fatto il suo lavoro

e si è fusa

ecco, quindi la retrazione

degli elementi

potrebbe trarre

un inganno

bene, ok, vieni sotto Giro

però direi che qua ci siamo

mi aprite per cortesia un port

ok

elementi se ne vanno giù di qua

che sono questi qua

vanno giù di qua

facciamo un po' di distezione così

tornando al cooper

il cooper ce l'ho sempre davanti ai miei occhi

mi fai indietro su

ok

ti chiedo per cortesia Franci

se mi dai un passafili

per favore

ecco qua

cautamente vediamo di fare un po' di distezione in questo modo

Se c'è qualcosa di strano nelle sue strutture. L'anatomia normale non dovrebbe prevedere alcuna struttura trapposta in questa posizione qua. Ripeto, meglio un dubbio in più che una certezza in più di aver fatto un disastro.

meglio un dubbio in più prima

che una certezza in più dopo

direi

indietro un secondo

qui dopo dobbiamo fare un po' di emostasia

molto bene qua

ok mi dai

indietro un secondo

un passafili un secondo

voglio andare a verificare

questa recidive

i terreni

già violati

indietro piano piano piano piano sono di là impazziscono ok muy bien gli elementi vieni

qua sotto qui giro cooper eccolo qui garza buono perfetto ok ricostruendo uno dicendo

andiamo a mettere l'apotesi appiccicata qua ok mi dai la garza ah Franci dammi un'altra garza per cortesia

anzi ti do quella sporca guarda e così cerchiamo di essere un po' più puliti

la donna delle pulizie del mio studio prima mi fa dottore è veramente l'unico vero molto pulito

ho detto non lo dica in giro che sennò dopo mi rubano il bonsai mi rubano il bonsai

ho detto lei è veramente quello più pulito no c'è un modo soggettivo di essere pulito

ti devi dare una lavata giro tu secondo me perché siamo un po appannati e facciamo brutta figura il

letto più di questo non si può abbassare vero andrea si è tutto base ok molto bene facciamo

un po di pulizia stando a ciò che io ho capito facciamo un po di mostrasi qua questo è il cooper

di cui sento la sua durezza e la sua consistenza esattamente fino a scoprirlo completamente eccolo

qua poi indietro please questo è ciò che rimane degli elementi con mi dai la bipo che c'è quel

caccia al globulo rosso ora anche di qua questo il cooper gli diamo una sedata molto bene vediamo un

un attimo. Allora, gli elementi del funicolo che abbiamo trovato qui, che vanno giù bellamente

per i fatti loro, parte di protesi appiccicata agli elementi del funicolo che abbiamo dissociato

da questo tessuto qua, questa è porzione che rimuoviamo dal peritoneo parietale perché

che ci serve per far alloggiare la protesi direi che abbiamo il nostro slice qui mi faccio ancora

un po di pulizia qui soltanto per far atterrare bene la protesi dopodiché io procederei a

posizionamento delle due reti che andiamo a fissare con collo di fibrina e vi faccio

vedere uno strumentino carino sono quei giochini che mi compro ogni tanto che sì no beh una cosa

stupida costa anche poco verrai quindi non è che quei giochini che ogni tanto mi posso permettere

e stiamo perdendo pneumo exactly right si contro il paziente qui da basso mi dai per cortesia un'altra

joanne ecco questa parte qui dobbiamo tirarcela via perché va peritoneizzata ecco qua apriamo

un porticino da 5 se non riusciamo a sfiatare. Abbiamo una domanda. Prego, grazie. La leggo.

Allora. Da dove? Ah no, viene dai collegamenti esterni. Ah ok, ho capito un'altra cosa. No,

no, c'è una domanda via chat. Ok, ok. Allora, se la protesi del pregresso intervento è adesa

ai vasi liaci

reintervenendo nuovamente

per via la paroscopica

non c'è elevato rischio di provocare

un danno vascolare importante

di bloccarlo? Nel senso di

ostruirlo? Per via

bestrinseco?

Per via bestrinseco? No

secondo me la tensione

che esercita il tessuto

muscolare di un

vaso come quello

iliaco

difficilmente può essere

Cioè non è una stenosi a manicotto? Faccio fatica a pensare che si...

No, parlavano, chiedevano se c'era la possibilità di fare un danno agli atrogeno vascolare, tirando via la protesi sia ad essa ai vasiliari.

Ah beh, certo, non mi azzarderei mai a rimuovere una protesi che è lungo una struttura, su una struttura nobile, che sia un vaso, che sia un funicolo spermatico come questo.

No, no, assolutamente, nel momento in cui non mi dà problemi, io ho la capacità di ricostruire l'anatomia, di riportarla ad un'anatomia comprensibile, dico sempre nei reinterventi, di arrivare ad un'anatomia comprensibile, non sarà mai l'originale, mai e poi mai.

e una volta che io ho capito dove come devo riparare il difetto non mi ostino a rimuovere

la protesi a maggior ragione che questa è una di quelle ipotesi come ci hanno detti nel corso

della diretta è una protesi rognosa perché è parzialmente riassorbibile è fatta apposta mi dai la

garza tolta io la garza davvero non ne ho nessuna dentro bene mi pulisci per favore lo strumento

tu ti pulisci l'ottica please che facciamo ancora pulisci l'ottica che siamo un po sporchi abbiamo

Abbiamo iniziato già a decongelare le colle, vero?

Perfetto.

Ah, grazie.

Tieni qua, Franci.

Yes, thank you very much.

Sei appannato?

No, sembra resti nitido.

Ok, vediamo qui.

Paritalizziamo, creiamoci la tasca, facciamo un po' di emostasi.

Mi dai per favore la Bipo?

Noi l'abbiamo lavorato qua, quindi dobbiamo stare qua.

Mi dai una garza?

Ne ho già una?

Addio, c'è ragione.

Andiamo a prenderla a giro?

Eccola qua.

Anche l'uso della bipolare, secondo me, in questo caso, torna veramente molto utile.

Noi usiamo questa Gaillet, la troviamo anche molto precisa, la usiamo molto sulle mosse, anche sul letto epatico, quando serve.

Ecco qua.

Ho visto che non usi corrente monopolare, è solo in questo caso?

No, no, la monopolare la uso. In questo caso preferisco utilizzare Bipo e device a ultrasuoni e radiofrequenze perché mi danno una sicurezza in più sull'emostasi.

Non va, proviamo un'altra volta. Mi controllate per cortesia la Gaillet che non mi sembra sia in forma in questo momento. Provo? Mi dai per cortesia la Voyant?

franci se sarà deconnessa che ne so fammi vedere ancora che tasca abbiamo la tasca che dobbiamo

attaccare qua lo abbiamo tirato giù da qua qui siamo a muscolo e tirate fuori un po di gas ok

Ok, indietro, indietro please, ok, vediamo di fare un po' di sealing, tiro un po', concedo alla anidride carbonica di andare dentro,

dopo ti devi pulire un'altra volta, giro perché siamo sporchi, indietro please, indietro please, indietro, avete verificato la gaia,

Siete d'accordo il mio modellatore? Marco, vero Marco? Marco, che dici Marco? Io direi che qui è sufficiente, mi sembra di sì.

Benissimo, allora lascio una garza di qua.

Forse un pelino ancora qui a destra sulla spina di via.

Tu faresti ancora meglio sulla spina di via che faresti ancora un po' più di tasca.

Non lo so perché ho il riquadro del picciolo in picciolo che mi impedisce di vedere meglio.

no no no no

qui va benissimo direi

dopodichè questo viene su così

e chiudiamo la porticina

direi che è a posto

ti do la garza

mi tenete il tre quarti

arriva, bene, una garza pulita

per cortesia, così

tu intanto ti vuoi, se entro dentro

con una garza, dopodichè se per favore

ti pulisci per bene

giro, così abbiamo

una visione migliore

degna di una 4k via ok nel frattempo allora visto che il momento marco mi senti come il

momento è propizio io mi farei aprire le due ultra pro e la 10 15 per favore io cambierei

anche i guanti molto importante avendo maneggiato finora strumenti all'esterno contatto con la cute

del paziente eccetera eccetera

nel momento in cui tocco la protesi

osservo un religioso rituale

che è quello di cambiarmi i guanti

quindi è una cosa

che abitudinariamente io faccio

approfitto per fare

una domanda visto che c'è la ripresa esterna

vedo i trocar da 10

ma si intuiva ovviamente anche dal fatto che

introducevi e estraevi

le garze senza problemi

sì esatto

come dicevo

io non vado a spese anche in termini

di chirurgia di estetica ecco sono sicuro che un'ottica da 10 mi dà la possibilità di avere

un campo ancora più ampio io utilizzo il secondo 10 per introdurre la protesi per introdurre il

portaghi con il filo e non star lì ogni volta a dire uso il 5 mi sposto sul 5 perché devo

recuperare il filo tirarlo fuori dal 10 ragazzi è un intervento che deve essere fatto con come

come dire, tranquillità, senza dover badare alcune volte anche l'estetica.

La sutura la faremo intradermica, correggeremo il difetto estetico con un'ottima sutura intradermica.

In termini di la parocele, che è la cosa che mi si potrebbe chiedere, ma sul 10 chiaramente si espone molto di più alla parocele,

Noi chiudiamo gli accessi, chiudiamo gli accessi da 10, nell'accesso ombelicale correggeremo con una ventral patch, perché anche questo nel 30% dei casi questo paziente potrebbe andare incontro a una recidiva della recidiva di un'ernia ombelicale.

La ragione per cui, siccome gradirei non vederlo mai più, allora metterò un ventral patch, chirurgicamente parlando, chiaramente.

Chiuderò l'accesso da 10 al fianco destro, quello da 5, insomma, non è descritto la sua chiusura per strati.

Quindi questo lo correggerò, il perio umbilicale lo correggo, lo collego con l'ernia umbilicale, lo correggo con un ventral patch,

che è un altro mesh che noi usiamo nella correzione dei difetti ombelicali,

userò una 6 di diametro e il 10 invece in fianco destro lo correggo

chiudendolo con un filo di presciuttura diretta. Mi sposto un

attimo al tavolo madre che vado a modellare la protesi. Cambio dei guanti,

è possibile è possibile fare la ripresa esterna anche certo dove mi posso appoggiare parla con

Gabriele per le riprese esterne dicevate per la protesi sì tu riesci a mettermi qua ultra pro

10 15 ecco rimpiango del vecchio prolene il fatto che fosse rigido che tu lo mettevi dentro ragazzi

Ed era una cosa impressionante, questo vedrete che c'era un po' da battagliare, questo è un po' da battagliare, la tiri da un lato, smusso, come dicevo, semplicemente gli angoli di un rettangolo, li vado a smussare, e poi per orientare, e verrebbe una cosa del genere, per orientare il Cooper,

mi dai un centimetro per cortesia che secondo me 15 in quest'uomo che tutto

sommato adome piccolo magari possiamo arrivare a 13 3 centimetri 2 3

centimetri al metodo gioverebbero molto termini di spazio se mi date per cortesia

va bene proviamo una cosa per tagliare il gesso

e viene una cosa di queste dimensioni d'accordo per orientare cooper versus porzione laterale

faccio una cosa del genere ok mi dai anche l'altra ovviamente la parte più acuta verso

il cupo. Esattamente. Per cortesia la protesi. Si vede la ripresa esterna sulla protesi? Sì,

visto che mi trovo dal lato di sinistra, andrò a correggere il lato destro, dopodiché ci

invertiamo. Mi dai per cortesia una Joan e caricami prima la protesi. Aspetta che ti do

la garza, Franci, perché altrimenti qua c'è troppa gente in questa pancia, troppa roba. Di là non ho

garze, vero? Ci guardiamo? Ho garze? No, no, è solo questa, vero? Ok, teniamo il trocar. Si è un po'

arrotolata? Niente, allora la mettiamo dentro, guarda. Queste sono quelle garze. Ok, teniamo il trocar. Arriva?

è arrivata

grazie a fuori siamo in pari

ok

bene adesso arrotolo la protesi

amo di sigaretta

la carico sulla joan

parallela alla joan

dopodiché

sempre quella comodità di avere il port da 10

vedi il trocar da 10

mi consente proprio di non dover muovermi

e fare dei grossi movimenti

è già qui pronta

viceversa se avessi deciso di mettere il 5

avrei dovuto

un trocar dei 10 ti serve sempre

perché la protesi in qualche modo devi pure metterla dentro

ragion per cui

dimmi

io la metto alla cieca

tu la metti alla cieca

io proprio ragazzi

io odio lavorare alla cieca

sempre

nel senso di preferisco avere

ripeto non mi costa nulla

mi dai una joan per cortesia

sono d'accordo con te

la protesi la butto dentro

va bene tanto rimane lì lago il filo non lo so ragazzi tutto questo per per non fare 5 mm ma

non lo so marco mi dovrò forse svezzare anch'io a questa cosa ha capito mi svezzerò anche a questa

era anch'io il trocar da 10 capito adesso c'è il waltzer adesso c'è il waltzer della rete della

la protesi. C'è il waltzer della rete, tiro io, tiri tu, tiro io, tiro tu. Ce lo andiamo a spostare

più per sebbile laterale, lì dove lui ha già per una volta deciso di recidivare, con calma,

è un gioco tra me e del materiale protesico. Certo. Vince chi ha più pazienza. Hai avuto

l'esperienza di protesi

autogrippanti

provai una volta un autogrippante

ho avuto modo di

provarla ma non mi è

piaciuta perché lì hai one shot

cioè ti ripeto

sarò stato magari io che in quella prova

ero, non ero

in forma, non lo so, probabilmente

non ho ben compreso l'utilizzo

dell'autogrippante eccetera

ma quando la inserivo

a contatto, sai che a contatto con i

i tessuti

allora lì mi si accartocciava

mi si appiccicava un po' dove voleva lei

allora siccome lì potevo ancora scegliere

il vecchio Prolene

io non mi sono tirato indietro dal vecchio Prolene

ho detto no, io torno alla vecchia

adesso sistemiamola meglio

si, ha i suoi

vantaggi

ha i suoi vantaggi

nel senso che quando sei riuscito a metterla bene

sul Cooper

si esatto, mettimi il piatto

adesso la parliamo a testa in su

allora di solito punto con la joanne il cooper che mi uso sempre come punto fisso esatto e poi

da lì cerco di svolgerla anche qui mi affido molto al materiale che si appiccica facilmente

a contatto con il tessuto e mi può tornare utile frazioni di secondi in cui io decido

poi di riposizionare la rete e di trovarle una sua dimensione migliore.

Vedi come vedi, ci vuole della pazienza perché quando tiri da un lato,

lei ti molla dall'altro, cosa che invece era stata ovviata dall'utilizzo dei tucker,

ma anche lì i tucker non mi piacciono molto, non mi piacciono per niente.

Poi su una recidiva men che meno, non sai mai che cosa passa lì,

nella misura in cui la cicatrice

il tessuto cicatriziale

ti tira dei brutti scherzi

un filo indietro che prendo il mio lembo di peritoneo

facciamo un'altra cosa

allora guarda

non voglio risparmiargli neanche un pezzo di rete

a questo paziente qua

perché se ha slippato

se ha slippato

ma lui è anche bello robusto

un paziente di 83 anni

quelli ancora iperattivi

capito

si fermano davanti a niente

Indietro per cortesia, dammi un po' di campo, cominciamo da capo.

Cos'è questo rumore?

Indietro per cortesia, gira piano piano, vieni qua, dammi il 30 gradi laterale.

Ok, ripeto, qui diventa una lotta tra me e lui, tra me e lei.

È una discreta memoria, capito?

Tu in che ospedale lavori, Marco?

Marco? Io lavoro da, vabbè adesso Verduno, trasferiti da un anno ad Alba, lavoravo ad Alba, ma poi abbiamo unito Alba Bra, Cuneo 2 e adesso siamo nell'ospedale unico di Verduno, provincia di Cuneo.

Ok, allora io non vorrei dire, fammi vedere come viene indietro un attimo, se lo tiro su, se mi si accartaccia un'altra volta.

Cooper è qua, se riuscissi a dare ancora qualche centimetro più su,

sarei ancora più felice, però ti muovi come in un negozio di

specchi, di vetri, come la tocchi da un lato, ti si sposta, però io penso

che a questo punto questa possa essere, io questa me la gioco con la colla, il

Cooper è tutto coperto, mi do anche questa cosa qui, che magari si appiccica un po',

che questa

la fossetta intermedia

la fossetta mediale

la fossetta laterale sono coperte

sono coperte

che dici Marco?

io la fisserei

dammi un po'

vedi che si muove appena tu la sfiori

si muove

nel momento in cui riesci a fissare il cuper

riesci forse pure a tirarla

un pochino più su

in modo che fa perno

esatto

L'angolo. Esatto. Dai, è lei. È lei. Colla. L'aggeggino di cui vi parlavo, e questo simula quella che una volta avevamo come... è un distributore della colla che fa effetto spray, nebulizza. Indietro che trovo il mio ferro.

si vede l'effetto di nebulizzazione

rimango un po' a distanza

esatto

nebulizza

un'altra Joan che intanto le diamo un po' di

di tensione

ok qui bisogna avere molta pazienza

lasciarla agire

ci vuole qualche secondo

noi non abbiamo problemi

ok

convinto?

Continua a girare con 12 dpnp.

Dpnp.

Ok?

Lo preferisco perché...

Basta, togli, abbassa, togli.

Anche per un discorso di pressioni preferisco essere lineare nella parte demolitiva, nella parte ricostruttiva.

Possiamo per cortesia basculare...

Sì, girare il paziente verso di me.

Please.

Come li chiudi, Flavio?

Attenzione al tuo carrello, Franci.

Ok.

Ok, di questo diffusore della colla bisogna sostituire poi l'augello, perché chiaramente si potrebbe essere ostruito, quindi piuttosto che fare l'effetto autocolla, cioè butti dentro e viene addosso a te.

Mi alloggiri ancora un po', Andrea?

La colla c'è l'acrilato?

Sì, no, no, è la, perdona, la colla dici? No, quella di fibrina.

Sì, ah, fibrina.

Colore di fiumina, sì, sì.

Mi dai per cortesia, Joan, Joan?

Voglio vedere se di qua...

Mi tira, mi... per cortesia.

Sì, grazie, ragazzi.

Il Cooper era qui.

Questa è la letta dall'altro lato, vedi?

Grazie, l'abbiamo visto.

Esattamente prima.

Mi dai per cortesia una guarda?

Forse c'è da dare un'ultima pulitina qui.

Sì, c'è da dare una pulitina qui.

Guardo dentro?

No, non schiacciarmi, giro, please.

Mi metti a testa in su, ancora un attimo, che voglio vedere il pavimento.

Andiamo qui.

Adesso mi metti i 30 qui.

Quindi se qui è dove ho la rete, è qui dove devo mettere anche l'altra, dall'altro lato, di sicuro.

Mi dai per cortesia Voyant?

Fammi vedere che qua.

Qui invece la protesi non l'abbiamo reperita, perché secondo me è qui sotto, appiccicata qua.

Sì, qui non si vede in effetti.

sei sicuro no una c'è cerca deve essere qui di fianco no vieni dietro dove è il mio garzofen

qua qui sulla a sinistra no a sinistra va a vedere qua qua qua qua eccola qua eccola qua

Sono andato a infilare qui sotto. Molto bene. Il paziente rimane con noi una notte e domani se tutto va bene va a casa.

Certo, sì.

Rimane una notte.

Un'ora dei sargeri per notte.

Sì, praticamente sì.

Noi lo facciamo rutinariamente perché la geografia del territorio non ci consente.

di mandare tutti i pazienti a casa

alla sera dell'intervento

alla sera dell'intervento

non so lì a Cesena come siete

il territorio come si sviluppa

noi le bilaterali

le paroscopiche le animassimo

una notte le facciamo stare

in casi selezionati i pazienti li mandiamo a casa

nel momento in cui l'intervento

però è tradizionale

con la chirurgia tradizionale

dobbiamo fare un po' di mostro

perché non mi va bene

dammi la pinza bipolare

noi ci siamo

come progetto aziendale

ci siamo posti che l'intervento debba

terminare entro mezzogiorno

come orario

per poterlo dimettere nel tardo pomeriggio

altrimenti li lasciamo

provire una notte con noi

no no noi

noi li animassimo in casi

selezionati e mandiamo a casa la sera diciamo che in casi estremamente stretti la sera mandiamo a

casa un paziente che ha fatto anestesia generale definiamo il pedale a me ok adesso io voglio andare

a vedere dov'è il mio cuperino che dovrebbe essere qua se qui c'ho quella qui c'ho questa

Infatti, vi dai adesso Voyant, please?

Sì?

Mi è una parvenza di vecchia rete, mi sembra di trovarla qua.

Eh, forse adesso è più una sensazione tattile che visiva.

Sì, mi sembra di sentirla qua, una vecchia rete.

Poi non ci dimentichiamo che questo paziente ha anche la rete...

Eh, anche la rete anteriore.

Garza, please.

Garza.

Mettimi dritto.

poi sì la sensazione tattile è quella di avere il cover proprio qui mi piacerebbe averne anche

una associata visiva perché anche l'occhio vuole la sua parte assolutamente ok eccolo qua è lui

è questa qua questo è lui avvicina qui giro please come è questa no dicevo solo queste aderenze qui

non pensi che ti possano ostacolare si paritalizzano bene probabilmente si è tutta aderenza dietro

please va bene avanti please questo crema crema stera tutto crema stera ok faccio ancora questa

parte qua se forse lì c'è questo bene indietro un attimo please facciamo questa aderenza qua

ma è il gioco del tessuto cicatriziale mi dai per cortesia adesso la garza

Dammi un'altra, Joan, che ho paura che con la Bipo di sfrangiartela.

Vieni qua.

Ja, Garza asciutta.

Mela così, direttamente dentro.

Ok, molto bene.

Ole, il giro rimane di là.

Andiamo a vedere dentro.

C'è da fare un po' di emosso sì lì con la Bipo, se me la dai.

Bipo a me.

Penso di averti sporcato, ma ti faccio pulire dopo.

Dentro qua.

Ole, fammi vedere Garza.

andiamo ad asciugare oh esatto chiudimi un po' l'opneuma perché mi è sceso un po' in questo

momento mi aiuta lo so che fa un po' di fumo però andiamo a vedere se abbiamo risolto il

problema emostasi muy bien garza me entra nel trocar siate un po' mi fai vedere adesso allora

diamoci una pulita giro con l'acqua calda bollente se me lo dai per favore no non va

l'aspiratore mi serve da aspirare please quando ci siete io aspirerei laverai aspirerei il conto

ok nel frattempo laviamo la telecamera ok nel frattempo che facciamo i mostri con la garza

appoggiata lì facciamo laviamo l'ottica facciamo una serie di cose certo ecco qua la camera mi

sembra anche abbastanza linda e pinta l'aspiratore va tutto magicamente tutto magicamente tornato

fammi vedere fisicamente dov'è l'ecuper non sporcarti se riesce per quei movimenti qua così

molto bene recupero eccolo qua ok eccolo qua lavo e aspiro molto bene allora mi do un'altra lavata

e aspirata mi dai una joan per cortesia così abbiamo lavato anche la garza la joan la rete

te la chiedo fra un secondo la colla siamo è a posto? aspetta un attimo giro

per favore che la devo districare mi tieni il trocar please che se no mi

porto tutto via buono di qua andiamo di là andiamo di là ok vieni mi sembra che

l'hai mossa se sia a posto ah dammi lì guarda guarda guarda guarda

lì bipo subito non perdermi quella immagine lì che mi piace molto proviamo ad

Ad aprire un port da 5, prima che la valpadana diventi valpadana.

Ok, buona.

Dammi fare per Cooper, è qua.

Ok, benissimo.

Protesi, mi dai ancora una guarda nel frattempo?

Guarda dentro.

Mi dai un atteggio anzi, senza spingere a me, lo spingo io.

Sì, questa emostasi meccanica la preferisco, perché in qualche modo si quieta da solo.

Abbiamo l'esperienza della chirurgia con dei sanguinamenti molto più copiosi che un vasellino che con la magnificazione del 4K sembra una roba molto più grande.

Sì, anche una zona dove appunto si autolimita e insistere certe volte è peggio.

ok lasciamola qui un secondo

mi dai la protesi

ok

questa mi viene dal lato

di là

e questa mi viene dal lato di qua

tieni qui per cortesia che mi faccio la sigaretta

sigaretta

ecco qua

anche qui stessa tecnica dall'altro lato

puntare

il cooper

unico punto di ancoraggio

e

distribuire la rete in modo tale che la possa distenderla in maniera ottimale di solito ecco

qua ho riferimento della rete controlaterale potrebbe tornarmi utile fai vedere il cooper

meglio ok il cooper dovrei averlo presumibilmente sotto la mia joan di sinistra con l'altra provo

di incrociare i ferri e ridistribuirlo un'altra volta spesso è la stessa tasca che è giusto

giusto c'è che è sufficiente però anche lì è preferibile come da letteratura non c'è delle

grosse tasche uno per il discorso del sieroma che si potrebbe venire a creare ematomi si che

è comunque uno spazio che non esiste quindi far la tasca secondo me taylor ed è la cosa

migliore è assolutamente indicata fare una tasca per quanto possa essere ampia

e quindi darti una comodità maggiore però corri rischio appunto di crei

assolutamente uno spazio che da inesistente diventa esistente quindi

accumulo di liquidi corporei poi dopo aver fatto una dissezione come quella di

oggi puoi immaginare che si possa fare il

sieroma e l'edema e sai sono sempre cose che un paziente anziano dà molti

problemi certo oggi poi è un caso veramente particolare cioè non è così frequente stiamo

perdendo un po di pneumo andrea se pensi che sia meglio la colonia mettila un po più indietro no

vediamo se questa lotta impari qualcuno prima o poi la vincerà quanto ho ok ma sempre 12 13

e dici va bene, ok, fammi sempre trovare il mio, mi vai dentro, giro per favore, questo è lui,

allora questo deve andare su, questo è questo angolo qui, lo porto su lì, non mi andare troppo lontano, giro please,

mi potresti dare uno strumentopolo migliore? No, stavo pensando al dissettore, dammelo, perché forse lo provo,

Che magari con la punta più precisa, sempre il solito Maryland, riesco a tenerla più ferma e a fare dei movimenti molto più, meno grossolani.

Mi viene un po' indietro che voglio vedere una cosa, per favore.

Allora, questo è il nostro flap.

No, mi fa questo gioco qua.

Niente, no.

Vediamo se devo guadagnare qualcosina qua.

Indietro, please.

Fammi vedere il cupolo.

Mi dai un'altra, Joan?

Yeah.

sai cosa che potrei mettere il ventre metto il ventre piatto diciamo così

dobbiamo fare una cosa del genere mettiamo il ventre nella protesi quello

non sagomato a pesce mettiamo dietro magari mi viene più comodo come si

appoggia meglio sul cooper ok qui sono sul cooper qui sono sul cooper mi fai

vedere se io faccio un movimento o così inizia a piacermi però con della verità mi avvicini

ti avvicino a cui lui e cooper dietro un attimo poco poco non tantissimo è come prima marco qui

è chiaramente a un certo punto uno dei due decide di trovare una sua dimensione io spero semplice

la trova

lo so

è in questi momenti che dico

che mi manca il prolene

però

io direi che qua

che qua

siamo giunti

forse dietro si è un po' ripiegato

esatto, eccola qua

ma niente

ripartiamo

ci deve stare

Le dimensioni dell'apotesi sono quelle. La tasca io non gliela faccio più grande perché se no c'è stata prima, ci deve stare anche adesso appunto.

dobbiamo avere pazienza

eccola qua

si si poi diventa poi

un aver pazienza

lenti che faccio

quando cerco di

trovarle la sua strada

sono fondamentali

questi qua perché

però guarda qua

per favore

io la fisserei sul cooper

e poi dopodichè

e poi la tiri leggermente indietro

esattamente

questa la devo fare extra ruotare così

questa la metto così

e questa la faccio extra ruotare così

lo so che fate il tifo per me

assolutamente

avvicinati giù qua

avvicinati giù qua

che secondo me c'è un lembetto

che posso sfruttare

dietro poco poco

dammi un po' di campo

vedi che cos'è

questo è il famoso

di poma di prima

indietro poco poco

dammi un campo migliore, ok, dietro qui sul peritoneo, fammi vedere il cooper, ancora, mi fa questa cosa qui che ti dirò che mi dà una noia pazzesca, facciamo che mi dai la colla, perché così, poi io sono maniaco, maniaco sto dicendo, maniacale su queste cose qua,

cioè ti giuro poi mi parte veramente la cosa dire no no devi essere così e così devi essere qui c'è

il cupero avete visto l'effetto della nebulizzazione si tiene a distanza ok joan please ok fammi vedere

qua giro le fossette sono tutte chiuse ed è sul cooper ok allora visto che sono di qua

incomincierei a chiudere, V-lock. Se tiri leggermente il lembo di peritoneo si adagia

ancora meglio. Sì esatto, questo intendevi. Sì esatto, in modo che lei si adagia meglio giù,

esatto, perfetto. Portiamo per cortesia lo pneumo a 8, apriamo un port per arrivare a 8,

e che adesso a muoversi con 8 di pneumo

mi fai vedere per favore

adesso

infatti non ti nascondo

io lo tengo a 10

tu lo tieni a 10 lo porti a 10

ma io se posso

lo porto a 8 preferisco sai

o meno trazione

poi ovviamente

dipende anche dalla cavità addominale

la vedo un po'

piccolina questa cavità

mi date un po' più

Un po' di lateralità ancora, per favore.

Ok, ok.

Vedere.

Ferro in mezzo.

Va sotto.

Joan.

No, nella testa hai un'immagine, no?

È stato giusto.

Nella testa hai un'immagine che deve essere fatta in quel modo.

Quindi non ci sono alternative.

Dammi un po' di campo per cortesia.

Comunque era giusto.

Ci stava, dicono.

la piccolissima, ci stava tutto, la spintarella ci stava

metti in mezzo, facciamo due passaggi, lui è tanto, è un po' di questo adipe peritoneale importante

che noi lo sfruttiamo tutto, ce ne sta ancora uno qua, ce ne sta ancora uno qua

per il mezzo per il mezzo ecco infatti eccolo qui l'abbiamo trovato il buchino poi ti do questa

joan che da pulire forse franci dami l'altra brava pit stop diciamo un po ago sempre sotto

visione direi che è chiuso e direi che è chiuso e metto un altro vicino solo perché c'è questo

lembo di peritoneo parietale che è molto molto adiposo capito? Si, abbondante, capito. Utilizzi

la fam possiamo già bascularlo verso il lato sinistro

ancora un po basta così gianni appunto mi dai da pulire l'accesso che magari

c'è un pochettino di valvole sporca molto bene come mai siamo scuri a no

sulle quando facciamo le anastomose intracorpore nel caso di colon destro e

E non da ultimo l'ho usato su una raffia, sempre circa quello che diceva il mio primario, abbiamo avuto un'urgenza, una perforazione,

fosse come andare un po indietro una perforazione di una anastomosi gastro digiunale in corso di

duodeno pancreasectomia radicale probabilmente un discorso di a distanza di un anno 8 mesi una

cosa del genere e allora ho usato questo filo per la raffia inizialmente in video in laparoscopia e

e volevo iniziare come al solito con il Vicryl classico, però il cercine della perforazione era fin troppo, abbiamo trovato una peritonite agghiacciante,

perché il signore anziano l'aveva già da 3-4 giorni, quindi puoi immaginare il delirio che abbiamo trovato in quella pancia.

e ho iniziato con il Vicryl ma non mi dava alcuna sicurezza

allora a quel punto ho preso un V-Lock e abbiamo fatto la raffia con un V-Lock

e devo dire che il paziente sta bene, chirurgicamente a posto

è un filo che va premiato secondo me

assolutamente, io sono due anni quasi che lo utilizzo ormai sulle ulcere perforate

ti dà soddisfazione e soddisfazione e per chiudere le brecce le brecce d'accesso nella

stoma si intracorpore e non ti nascondo che da ultimo sto utilizzando anche in open a questo

questo filo. Sì. Ed è, diciamo, usiamo sia il V-lock sia il Fiblock. Sì. Il Fiblock

a meno, forse il peritoneo un po' più su, che dici? Sì, in effetti. Sì, eccolo qua.

Ah, eccolo qua. Il V-lock lo trovo più, personalmente lo trovo. Dietro? Un po' di

campo vantaggioso nella te si nella tenuta nella tenuta all'inizio cioè il buloc da più garanzia

slitta di meno all'inizio chiude sempre bene il film block che a quel dadino finale che sì sì sì

però tiene tiene peggio nei punti iniziali cioè devi passare due volte sullo stesso quando parti

devi ripassarci su però poi fondamentalmente sono sovrapponibili diciamo sì sono due fili

che hanno un'ottima valenza forse eccolo qua il lembo questo qua vedi che è molto molto è

molto robusto sì sì facciamo un po' di andiamo indietro mi date un po' più di lateralità verso

di me che ho il braccio di là completamente dall'altro lato dammi un po' più di lateralità

sì grazie hai margine ancora vieni ancora sì sì ok adesso sono più comodi se è il caso poi

torniamo indietro eh sì perché forse forse all'inizio se è il caso possiamo andare indietro

adesso dobbiamo rimetterlo apposta ok bisogna chiudere il lembo qui sotto che è questo qua

dammi un po di campo non troppo però fai avanti indietro come al solito

adesso mi piace di più se tanto spesso è molto spesso se sei costretto a fare due passaggi

Ah sì, per forza.

Il lago non ti basta.

Infatti l'agio di curvatura non è sufficiente per passare tutto.

Mi dai un po' di focus?

Girolamo, non dimenticare di me.

Se mi vuoi dare anche un po' di zoom.

Il letto è tutto basso, no?

Domanda come al solito, per un amico.

Non era tutt'altro che facile questo paziente.

visto il periodo invernale, tardo-autunnale

ci siamo cercati volutamente il feddo per il letto

però insomma siamo di mare, no?

esatto, tanto oggi non ti aspettano a casa

come?

tanto oggi non ti aspettano a casa

no, no, oggi a casa

oggi devi stare al palazzini, punto

oggi siamo di palazzini

mi dai per favore lago mi dai un po più lateralità verso di me ragazzi il braccio

completamente un po più di trend si può avere che mi creo senza dover dargli per forza ok

altro pneumo uso direttamente la posizione a costo zero io direi però che di esserci direi

di essere arrivato è la famosa battaglia che abbiamo vinto si è rigirato lago noi facciamo

ago a te ok adesso ci facciamo un giro periferico direi che qua scusate si puoi mettere l'antitend

mi dai una mano qua su questa cosa qua va dentro buono perfetto acqua please si si lo possiamo

già in cominciare a raddrizzare sì sì ok lato sinistro lato destro adesso c'è un cinghietto

dati una garza che l'ottica please mi dai anche la te giovanna adesso ripareremo estraiamo i trocar

sottovisione de suffiamo per bene il cavo addominale se volete rimanete con noi e vi

facciamo vedere come ripariamo il difetto umbilicale mi tieni il trocar per favore

certo rimanete con noi dall'esterno per vedere la riparazione del difetto umbilicale e e basta

va bene mi avvisano che mi è finita la slot mi avvisano che è finita la slot riusciamo a fargli

vedere un attimo non ne ho idea di quanto ci voglia il tecnico deve andare a riccione a

installare per domani ma voglio dire ce la facciamo ok desuffiamo noi andiamo avanti

mi metti qua dentro mi guardi per cortesia il trocar da 5 rapid mo ok allora io ho ordini

di scuderia che abbiamo concluso e vi ringrazio tantissimo per essere stati con noi complimenti

e grazie a voi per la pazienza la disponibilità per le domande per non essere stati così una

pinza normale che devo non essere stati così aggressivi sulle domande ci ha fatto molto

Questo è l'ernia ombelicale e come ripeto andremo a riparare dall'esterno con un ventral patch.

Ti do, esci piano piano da qua, mi dai una pinza normale, desuffliamo, tiriamo via il gas.

Grazie ancora, buon congresso, buon lavoro.

Grazie.

Ciao, grazie Marco.