Dr. M.Scatizzi RAR Videolaparoscopica

Buongiorno a tutti, buongiorno dalle sale dell'ospedale di Santa Maria Annunziata, formalmente a Bagnaripole ma direi si può dire da Firenze perché noi siamo parte dell'ASL Toscana Centro e dell'area fiorentina.

Siamo in un'area privilegiata perché siamo l'ospedale del Chianti Fiorentino e quindi ovviamente siamo affezionati al buon vino ma anche alle cose fatte bene per quanto riguarda i nostri pazienti.

pazienti. Stamattina abbiamo un paziente di cui vi parlerà la dottoressa Palleschi che è una

nostra specializzanda, siamo in rete formativa con l'Università degli Studi in Firenze per la

scuola di specializzazione in chirurgia generale. Il paziente è un maschio, ripeto, di cui Caterina

ora vi darà tutti gli estremi. Prima di cominciare voglio ringraziare l'equipe della quale poi

poi vedrete i nomi, quindi grazie a tutti, grazie per quello che abbiamo fatto, per quello che stiamo facendo,

grazie anche perché siamo in un giorno particolare, c'è uno sciopero in atto e quindi direi che c'è stata la disponibilità anche di un format organizzativo

del quale devo ringraziare il nostro caposala e tutti coloro che parteciperanno all'intervento chirurgico

e quindi un motivo di fulvio orgoglio per poter fare questo trattamento a un paziente

che come vedrete ha un'affezione tipo neoplastico.

Caterina procedi con l'illustrazione del caso.

Tratteremo un caso di resezione anteriore del retto con TME e confezionamento di liostomia

con approccio videolaparoscopico.

Il paziente è un uomo di 65 anni con un'anamnesi patologica remota non significativa

e senza interventi chirurgici pregressi.

In seguito a sangue occulto positivo il paziente ha eseguito una pancolonscopia con reperimento di una neoplasia vegetante ed ulcerata a circa 12 cm dal margine anale, la quale è stata biopsiata e all'esame istologico è risultato essere un adenocarcinoma moderatamente differenziato.

Ha eseguito quindi gli esami imaging di stadiazione, ovvero una tac torace addome con mezzo di contrasto che ha confermato la lesione a livello del retto medio e ha messo in luce una focalità ipodensa a livello del quarto segmento epatico, sospetta per secondarismo.

Ha eseguito poi una risonanza magnetica della pelvi che ha confermato la lesione del retto e ha evidenziato l'infonori sospetti sia a livello del periretto sia in serie pelvica extra mesofasciale.

In seguito a questi reperti imaging il probabile stadio della neoplasia è un T3aN1.

La focalità ipodensa epatica è stata studiata con una risonanza magnetica del fegato che l'ha descritta come una cisti complessa.

Il caso è stato successivamente discusso al GOM ed è stata data indicazione ad esecuzione di una chemioradio neodiubante.

Il paziente ha avviato quindi la chemione odiobante con lo schema Folfirinox di cui ha eseguito 6 cicli con una successiva attacca di restaging che non ha evidenziato malattie a distanza.

Ha eseguito quindi la radioterapia associata a capecitabina e una risonanza magnetica di restaging che ha visto la scomparsa delle adenopatie ed una riduzione della lesione del retto.

L'ultimo attacco di controllo è stato eseguito il 30-10-2024, negativa in senso oncologico.

Il paziente viene posizionato a supino, a gambe aperte, in Trendelenburg.

L'induzione dello pneumo peritoneo è eseguita mediante posizionamento di ago di Beres.

Successivamente eseguiranno un accesso umbilicale con introduzione di trocar ottico da 12 mm

E poi posizioneremo gli altri tre trocar, ovvero due da 12 mm, uno in feed ed uno in ipocondro destro e un terzo trocar da 5 mm in fianco sinistro. Per le lesioni particolarmente basse è possibile aggiungere un ulteriore trocar sovracubico. Grazie a tutti.

bene questo è il nostro caso credo che ora possiamo spengere tutte le luci sì ora poi

magari si può spostare con la ripresa della telecamera perché noi il monitor lo dobbiamo

avere qui davanti vediamo intanto mettiamoci ecco brava spingiamo le luci e la luce della

la sala per questa diamogliela a laura questa qui pronto sì pronto chi è sono piero iacovoni

ciao come stai nella brigata di tutti la brigata di tutti esatto per qualche annetto è vero che ero

po' di tempo. Come stai? Eh

bene, bene, grazie. Bene.

Ti vedo in forma. Mi fa

piacere. La Fiorentina mi pare

che vada alla grande quindi

tutto bene. Infatti ieri sera

ero allo stadio eh Piero che

penso che tu lo intuissi

ovviamente. Bene, bene, bene,

bene. Senti qui va tutto bene

mi fa un piacere enorme

sentirti quindi deduco e tu

sarai il nostro commentatore.

Il caso l'hai sentito? Ma

credo che ce ne siano tanti. Io

sono uno dei tanti. No va bene

va bene Piero. Chi è? Sentite

anche me, Fabrizio Cantore

io sono qui dietro a Dottor Iacovoni

a Roma

ciao Fabrizio, tutto bene, piacere, complimenti

state bene, vedo che anche nonostante

lo sciopero siete lì a lavorare

io ho ringraziato assolutamente

tutto il personale perché

ecco, non vi dico

ma l'organizzazione

diciamo ci ha davvero aiutato

a fare un caso oncologico

e a farlo oggi insomma

esatto, immagino non sia

stato facile

No, allora possiamo iniziare, come vedete io ho segnato il punto di palme per l'ingresso con l'ago di Veres e quindi prego Francesco di darmi il Veres, eccolo qua e cominciamo con l'induzione dell'oppiamo peritoneo.

come vi diceva la dottoressa

noi facciamo l'unica manovra blind

che è esattamente questa

dopodiché andiamo

ovviamente sempre sotto

controllo

visivo per quanto riguardano

per quanto riguarda

l'accesso con gli altri

trocar, avanti

ok ok

è già al massimo

vediamo perché

Marco ciao

ti saluto anch'io allora

chi è? Nereo Vettoretto

Dio santo un sacco d'amici

ciao Nereo

buongiorno a tutti

ti lascio lavorare

e ci sentiamo dopo

grazie grazie Nereo

senz'altro

sta partendo l'opinione

benissimo

Alessandro lascio a te

siamo tutti fra amici

quindi meglio di così

non c'è verso

Bene, sì sì sta andando l'opneumo, noi lavoriamo con l'opneumo normalmente a 12 mmHg ma se la dottoressa ci dovesse dare qualche anestesista che ringrazia ancora qui con noi Laura, se ci dovesse dire che c'è qualche problema noi possiamo tranquillamente scendere a 10 mmHg perché possiamo lavorare in sicurezza anche con l'opneumo un po' più basso.

succede francamente di rado allora questo è l'accesso umbilicale no no va bene va bene

ma tanto l'avevamo fatto vedere prima e questo è l'accesso con il trocar ottico che credo voi

vediate lo vedete ecco l'ingresso quindi in piena e assoluta sicurezza ecco la nostra parete trocar

car ottico e ovviamente senza lama, vedete il peritoneo con il grasso proprio peritoneale,

un altro piccolo sforzo, ecco siamo dentro al peritoneo e ora ci rettilineizziamo rispetto

alla parete per non avere brutte sorprese, andiamo a vedere ora che danno ho fatto con

l'unica manovra cieca di tutto l'intervento, danno 0, guarda Laura c'è un po' di stomaco

gonfio quindi se per cortesia puoi aiutarci, bene ora cambiamo l'ottica e passiamo dall'ottica

a 0° all'ottica a 30°, l'ottica a 0° ci serve solo per avere il massimo di sicurezza

in questo accesso, per il resto poi andiamo sempre come credo facciamo tutti con l'ottica

allora, ora mettiamo il trocar in fosse lì a cadestra, lo mettiamo piuttosto mediale

rispetto alla linea mediana, mettiamoci a fuoco, bravo Matteo, bene, dottor Paroli alla

telecamera dottor Falzetto vai vai Alex mettiamolo come vedete molto vicino

all'uraco che vediamo eccolo qua sempre tutti i trocar rigorosamente

bladeless ottici all'occorrenza e va bene Matteo mettilo te il trocar che

adesso sta mettendo il dottor Paroli casualmente ma fortunatamente cade sul

il punto nel quale poi faremo l'ileostomia. Noi abbiamo fatto ovviamente la consulenza

con le stomaterapiste che ci segnano sempre a questi pazienti l'ileostomia. La nostra

abitudine è quella di fare l'ileostomia ai pazienti sottoposti al Radio Chem Preoperatoria

assolutamente in modo standardizzato, cioè sempre. Quindi proteggiamo l'anastomosi,

Sarà una Knight Griffin con una ileostomia di protezione, loop, questo è il 5 mm e questa volta siamo nel fianco sinistro.

Ora abbiamo posizionato i nostri quattro accessi standard e partiamo con l'intervento.

Per cortesia ora abbassiamo il letto e poi diamo il Trendelenburg e il fianco destro.

Un'altra delle particolarità che credo sia comunque piuttosto condivisa nelle nostre sale operatorie è la nostra abitudine di avere il paziente fin dall'inizio in Trendelenburg e in fianco di destra

e questo significa che non cambieremo, se tutto va bene, la nostra posizione per tutto l'intervento, quindi anche il distacco colo-efifloico lo eseguiremo in questo modo.

Guarda Laura, c'è sempre un po' di gas nel... non so se... vediamo... guarda un po'... guarda un po' Lauretta, sì... ecco, prova a muoverlo un attimo, fammi vedere dove siamo... eh sì sì, ci sei, ci sei, guarda, si vede benissimo, prova un po'... eccolo là, Ale, Ale, era quel filino d'aria che ci rompeva le scatole, bene.

bene allora proviamo a abbassare ancora un po' il tavolo e poi diamo ancora Trendelenburg e ancora

fianco eh no no no no allora lasciamolo così allora dateci il fianco sì ancora ancora Trend

sì sì il Trend arriviamo a circa 20-25 gradi e il fianco su 15-20 e quindi insomma è una posizione

andiamo ancora con il trend

no ora sta dando

ancora un po' di trend

stop

e ora tutto il fianco che ci da la possibilità

di avere

forziamolo

questo è un letto operatorio della trunf

e devo dire che ci da grande soddisfazione

riguardo alle posizioni

si si

siamo arrivati al massimo

ancora un po'

eccoci ora siamo al massimo

come vedete

Avendo ovviamente l'impossibilità di mettere un divaricatore, questo è il nostro traiz, vediamo quindi bene le strutture di riferimento, noi in questo caso vediamo la nostra vena mesenterica inferiore.

ulalà, ale, bravo

tirami su il colon, perfetto

ok

eccola qua, vena mesenterica

inferiore

e noi qui dovremmo avere

l'arteria mesenterica

inferiore, questa forse è la colica

sinistra, vediamo

andiamo a vedere Matteo

benissimo, diamo un'occhiata

anche al sigma, com'è

qui c'è anche una di verticolosi

del sigma

ma anche fastidiosa per il paziente infatti stamattina mi chiedeva conferma anche dell'asportazione

della diverticolosi, lo vedete com'è piuttosto fisso qui e anche il sigma e qui si vede bene

lo scavo pelvico con il Douglas e quindi la neoflasia è del retto medio ma è certamente

Quindi fortunatamente torna tutto rispetto alle premesse preoperatorie.

A questo punto noi andiamo con la radiofrequenza, cioè utilizzeremo il sistema Kaiman con la...

Mi fammi vedere un attimo qui Matteo, un po' meglio. Mi dà una garzina? Ok. Mettiamo dentro una garzina.

Piero, Fabrizio o Nereo

parlate, chiedete, dite

sentiamo un po' di ritorni

non lo so se è possibile

perché sentiamo un po' di confusione

che credo sia la regia

presumo

esatto

che sono un po' cacciari

ok

Ok, allora noi abbiamo questo sistema di radiofrequenza che è un Maryland ed è articolato all'occorrenza.

Meglio adesso?

Sì, meglio.

Ok.

Ora siamo meglio isolati.

Dottor Paroli sta facendo delle prove tecniche di fuoco.

Ok, ci siamo?

Il sistema è a posto?

Ok.

La nostra abitudine è fare una piccolissima finestra di sotto della vena mesenterica inferiore,

che è qui come voi vedete,

metterci una garzina e poi andare a fare il distacco con l'epiploico

e quindi prepararci la...

Allora, fammi prendere la garzina, c'è quest'ansa che ci sta dando qualche fastidiucio.

Vediamo se la convinciamo a stare al suo posto con una garzetta.

Questa è la nostra garza, censita ovviamente.

Vai Matteo, fammi vedere qua.

eccola qua ok quindi qui abbiamo il nostro piano di stolt c'è qualcuno che

ha parlato che deve parlare ho sentito in il primo tempo e la vena

fondamentalmente anche se poi ho capito che va a mobilizzare la flessura esatto

non fa sì sì allora nell'ambito del retto devo dire che quando c'è un sigma

ma particolarmente ridondante, essendo abituati a fare una legatura bassa e quindi al di sotto dell'emergenza

e abituati nel senso che possiamo farla agevolmente sia tecnicamente che correttamente secondo il punto di vista oncologico

noi andiamo allora raramente a conservare la flessura splenica e facciamo soltanto un distacco sul piano posteriore

fino alla flessura asplenica senza però fare un completo distacco colo epiploico. Non siamo

abituati a lasciare l'epiplon addosso al colon e quindi a utilizzare il legamento gastrocolico

come accesso all'elettronavità degli epiplon, ecco però questo è diciamo l'approccio più standard,

cioè questa finestra che come voi vedete va verso l'immagine inferiore del pancreas e verso la

doccia parietocolica, però non la percorriamo fino in fondo, ci lasciamo qui una tendina

e poi quando andremo a fare la parte dell'arteria, che più o meno dovrebbe essere qui, vedete

anzi qui vediamo l'emergenza dell'arteria mesenteria inferiore dalla horta, si vede

bene? Perfetto, qui lasciamo i nostri due centimetri circa, ovviamente per conservare

il plesso ipocattico superiore e poi abbiamo ovviamente qui probabilmente l'emergenza più o meno in questa sede,

vedevamo un'arteria qua che potrebbe essere, forse sì sono i vasi gonadici, qui dietro ci potrebbe essere comunque

l'arteria colica sinistra e quindi percorriamo questo piccolo tratto dall'emergenza della mesenteria inferiore

fino all'emergenza della colica sinistra, lo libereremo dai linfonodi del lilo che portiamo sempre via

e quindi poi, ora questo è un, come avete visto, è un maschio piuttosto giovane per la malattia

e quindi diciamo conservare il pressico gastrico, conservare poi quando arriveremo a livello del inferiore

e quindi diciamo dell'isolamento sul Denonvilliers, la banderella di Walsh e quindi conservare tutte le funzioni sia l'eiaculazione che non deve essere retrograda che soprattutto l'erezione e quindi ovviamente abbiamo ancora una motivazione più grande a che tutto sia perfettamente conservato.

Bene, Matteo, andiamo lassù, cominciamo a prendere, ecco, Alessandro con la sua mano ora ci aiuterà, vediamo, scusami, no, in alto, un po' più in alto, bene, perfetto, vediamo se si riesce a vedere, vedete, il lomento è stato tutto rivaltato in alto, io direi di cominciare staccando questa porzione di lomento qui, che è una porzione che comunque poi verrà via, mi sembra di intravedere la milza in fondo, no?

forse mi ero fatto un film, è qui sicuramente, eccola, si vede la milza, bene, e quindi procediamo sia direttamente al distacco colonico-ifloico

che alla preparazione in doccia pareto-colica sinistra della flessura, quindi andremo un po' di sotto, siamo già andati,

un po' di lato e un po' medialmente, ecco, noi aggiriamo, tra virgolette, la flessura in questo modo.

ora qui non so come sarà sotto il punto di vista delle circonvoluzioni vedete siamo molto vicini

al colon qui ok alla mi prendi dall'altra parte qua viene un po indietro matteo vediamo ecco

alla perfetta molto bene vedete pur essendo in trend ellenburg non abbiamo una geometria e ci

Ci impedisce di fare manovre che secondo me sono assolutamente sicure perché c'è la planimetria del cavo peritoneale che ci permette di avere anche un possibile orientamento degli strumenti in addome senza che questi confliggano.

pur nell'ambito della posizione, come abbiamo detto ripeto, di Trendelenburg spinto e di fianco

destro spinto. Voi che abitudini avete? Utilizzate quattro o cinque trocar? Ormai da un po' abbiamo

a disposizione il robot e quindi il retto è comodo, sai meglio di me insomma, è comodo farlo così e non ci spostiamo più da lì.

la paroscopia preferivo

5 trocca comunque sul retto

per le trazioni soprattutto quando si va

in fondo

li metto più o meno come te e quelli a sinistra

uno sopra e uno sotto

diciamo così a fare un quadrato con l'ottica

in mezzo nell'ombelico

più o meno quindi più o meno come i nostri

insomma

anche i passaggi

sono più o meno

gli stessi prima la vena

mi trovo completamente d'accordo

vedi come si vede bene

la riflessione

che è qui

e quindi qui siamo sul told

e qui sotto abbiamo la capsula di Gerota

e se siamo sull'ambito giusto

è come se si sbucciasse

una caramella

eccoci qua

andiamo Matteo

vediamo qua

qui sembra ci sia un po' uno zig zag

della flessura sì sì Ale va benissimo è così perfetto bene ok credo che vediate piuttosto

bene il nostro diciamo il punto di riflessione quindi siamo su un piano che teoricamente

dovrebbe essere avascolare e per ora mi sembra che più o meno ci siamo sul piano giusto che

speriamo di mantenere e di tenere a

vascolare. Tornando al caso clinico posso

farti una domanda? Certo! Giusto perché

più che altro di gestione che ho letto

che ovviamente è stato discusso in sede

multidisciplinare e ho visto che però è

stato candidato a fare il Folfilinox

quindi non solo capicitabina e

radioterapia. Come si comportano

anche i vostri oncologi su queste

Questa indicazione la stiamo riservando solo a casi particolarmente avanzati, devo dire la verità, anche se vedo che qui in questa sede anche un T3N1 è stato candidato a fare questo tipo di terapia.

Allora ti dirò che a loro secondo i risultati progressivi degli studi di fase 3 e dei monitoraggi che via via vengono fatti, devo dire piace molto.

Che vuol dire? Vuol dire che abbiamo una prospettiva temporale in senso di sviluppo soprattutto in metastasi a distanza favorevole per questo gruppo di pazienti, ecco perché giustamente anche i nostri la riservano a pazienti potenzialmente con stadi più avanzati di questo,

Ma nei pazienti giovani, questo è un paziente che ha poco più di 60 anni ed è un paziente che partendo da quel presupposto che voi avete visto e poi dopo non è una metastasi ma comunque c'erano dei linfonodi anche fuori dalla fascia mesorettale che poi fossero realmente linfonodi malati o no.

Questo ovviamente non lo sappiamo e non lo possiamo sapere perché non abbiamo fatto nessuna biopsia, ma tutto questo ha indotto, visto anche che questo paziente è particolarmente fit, nel senso che non ha nessuna comorbidità particolare e quindi la tripletta Folfilinox è una tripletta piuttosto impegnativa perché poi dopo fa la capecitabina durante la fase della radioterapia.

Insomma, è una schedula che non tutti si possono permettere, ma se il paziente se la può permettere, è giovane e il caso è potenzialmente un po' più avanzato di quello che possiamo vedere, i nostri oncologi amano molto questo tipo di approccio.

Grazie, grazie mille.

Ma figurati, ovviamente come credo tutti facciamo ormai noi abbiamo una delibera in regione toscana che ci impedisce, mi da un'altra carzina Francesco, poi giuro che gliela rendo, scriviamola ovviamente.

abbiamo una delibera della regione che impone preoperatoriamente e quindi non solo postoperatoriamente

ma preoperatoriamente per tutti i casi oncologici il passaggio in gruppo oncologico multidisciplinare

ovviamente ci sono i casi nei quali la discussione si limita a una comunicazione

trasmissione cancro e colon destro, adenocarcinoma, stadiazione negativa e

emicolettomia destra, fine della trasmissione. Oppure casi come questo o

per dire il tratto digestivo superiore e quindi cancro gastrio dove come sappiamo

anche lì le indicazioni per quanto riguarda la chemioterapia neadjuvante le

sono sempre più pressanti e in fase di espansione dove magari invece c'è una

Una discussione che ci vede protagonisti insieme agli oncologi, ovviamente insieme agli anatomatologi e comunque il caso lo condividiamo perché poi dopo la responsabilità dell'andamento, anche se poi ognuno ha le proprie responsabilità professionali, ma insomma diciamo che il caso deve essere ovviamente condiviso tutti insieme perché questo implicherà poi un impegno assolutamente condiviso.

Per quanto riguarda la soluzione di questi casi, che sono comunque casi sempre un po' più complessi di un cancro del colon, il retto è un argomento che si sta sempre più caratterizzando per alcune soluzioni che sono anche parzialmente diverse a quelle del cancro del colon.

Noi abbiamo istituito recentemente una unità operativa semplice dipartimentale di cui il responsabile è qui al mio fianco che è il dottor Paroli e questo perché? Perché abbiamo una forma collaborativa già in atto per i cancri complessi e più rari cioè pancreas e fegato.

noi abbiamo nove ospedali che hanno la chirurgia nella nostra ASL e abbiamo focalizzato gli stessi a concentrare per quanto riguarda la chirurgia una serie di patologie

e per quanto riguarda l'area fiorentina su cinque ospedali noi saremo lab di riferimento proprio per il trattamento di questi pazienti,

cioè dei pazienti affetti da cancro eretto sottoperitoneale e quindi diciamo abbiamo anche la responsabilità di essere un po' capofila e quindi gli altri colleghi verranno, l'istituzione è molto recente, verranno a eseguire gli interventi chirurgici qui da noi anche perché anche noi dovremmo, ecco Ale guarda un po' se tu riesci a aiutarmi qua, magari tu mi tieni giù un attimo questo perché è esattamente così, perfetto,

perché dovremmo avere il condizionale come diceva qualcuno è d'obbligo il robot quindi dovremmo avere quindi la possibilità di avere un po' più giù Matteo

perfetto la piattaforma robotica qui in questo ospedale e quindi come tu giustamente dicevi da quando hai il robot i casi del retto li fai tutti al robot

E credo che sia una cosa più che giusta proprio perché sappiamo che molte sono le indicazioni ma certamente un vantaggio in termini complessivi e quindi di risultato su questa patologia è già consolidato in letteratura che gli possiamo avere con la disponibilità del robot.

E quindi la radioterapia è già qui da noi, noi abbiamo un'endoscopia forte con tutta una serie di possibilità di endoscopie operative successive per le eventuali complicanze, abbiamo la ragione interventistica che non è in questo ospedale ma che comunque può avvenire ed è disponibile con una reperibilità per i trattamenti eventualmente sempre che si rendessero necessari.

Quindi diciamo che nell'ottica di un risparmio e di una funzionalizzazione noi saremo centro di riferimento per 5 ospedali dell'area florentina empolese.

Allora, vediamo di lavorare un po' da quest'altra parte, così si accerchia il nemico.

Vediamo, qui c'è un po' di papocchio.

Ok, Ale, prendimi qua, vediamo se si riesce.

proviamo a entrare qua, vediamo se questo è un accesso buono per andare in retrolavità degli

epiflon, diciamo i numeri complessivi nostri sono intorno tra 20 e 25 cancri del retto all'anno ma

i numeri complessivi di tutta la nostra area fiorentina potrebbero arrivare intorno a una

sessantina complessivi quindi insomma diciamo se i colleghi verranno a operare qui da noi

e quindi i casi saranno concentrati nel nostro ospedale diciamo potremo raggiungere volumi da

alto flusso ecco questo è ovviamente l'intento per far tutto questo ovviamente ci deve essere

un affiatamento totale una fiducia tra noi assoluta perché sennò queste cose non si

fanno ora con questi strumenti ci possiamo avvicinare abbastanza alla parete del colon

però insomma se possiamo stare un po più distanti è una cosa ci tranquillizza vediamo se può un

certo punto qui vediamo comparire la parete posteriore dello stomaco allora avremo la

certezza di essere nel posto giusto francesco ma stamani si vede benissimo con l'ottica ma

da quale armadio l'avete tirata fuori?

porco boia

che mirabolanti

grazie

e che quindi

la diretta fa bene in questo senso

chi è il caposalo

che ha tirato fuori dai cilindro

cose meravigliose

noi abbiamo

un sistema integrato dell'Olympus

abbiamo un rientro

abbiamo di nuovo

un rientro in sala

dalla regia

nell'audio. La comodità di questo sistema di radiofrequenza è che una volta attivato fa

tutto da sé, non dobbiamo tenere il dito a pressare fino a che il ciclo non sia completato perché lo

strumento una volta chiuso fa tutto da sé e poi il taglio è meccanico e quindi è un taglio a lama

fredda perfetto qui c'è un po un po stiamo andando verso un po un papocchio

vediamo ora se riusciamo qui siamo molto vicini vediamo se ci allontaniamo un po

appiccicato lì lo senti si sente si vede vabbè ora vediamo se pian pianino io ho

secondo un po' appena appena più giù vediamo se io qui riesco a costi perfetto benissimo vediamo

se qui c'è un passaggio sembra di sì vediamo da quest'altra parte qui abbiamo la garzina quindi

Quindi vediamo se questa è la strada giusta.

Marco hai fatto un bel pezzo con una preparazione latero-mediale, è sempre così?

Sì sì, io Piero assolutamente, hai visto, circondo il nemico da tutte e due le parti,

cioè faccio una piccola strada medio-laterale e poi faccio una bella strada latero-mediale,

però come vedi poi sono andato cioè diciamo che è un po' anche a seconda di come troviamo la flessura

qualche volta visto ci sono flessure molto semplici raramente che ci danno la possibilità di andare anche in un senso quasi unico per intendersi

più frequentemente facciamo così cioè facciamo un'aggressione bipartisan

sì sì sono d'accordo

tu hai

la parte più difficile alla fine

esatto ma tu hai più o meno lo stesso approccio o fai un tunnel più lungo

medio laterale? parto prima da dove sei partito adesso tu da metà del trasverso

e vado in senso laterale ok poi quello che tu hai già fatto lo faccio dopo

però più o meno lo stesso l'importante ovviamente è vedere l'immagine

pancreas e spero che lo vediamo e evitare di infilarli che qui credo che sia il rischio

maggiore hai visto ogni tanto abbiamo uno primo peritoneo che ci sta andando via e abbiamo anche

un ritorno in sala dell'audio un po fastidioso non so come mai quando Piero apre il suo microfono poi

si sente anche in realtà non solo la voce di dottor Iacoboni ma il canale... infatti la chiudo immediatamente...

ah lo senti anche te Piero il... eh sì poi lo chiudo subito dopo aver parlato... ok questo sai è un dato

tecnico e non so evidentemente c'è un unico canale che fa il ritorno della regia e anche la

circolanti hanno tutta una serie di segni convenzionali che ovviamente ci permettono

poi dopo anche di essere sicuri di aver risolto allora in linea di principio cerchiamo sempre di

lasciarne una per volta però hai visto io ora ne ho una sotto la vena mesenterica inferiore

qui ci serviva una garzetta allora temporaneamente ora appena abbiamo finito questa parte renderemo

delicatamente ok mi da una joan quando faccio manovre un pochettino più diciamo impegnative

aspetta Ale fammi vedere bene in panorama Matteo benissimo allora qui dovremmo essere già in

retrolavità degli epiplon guarda bravo tira su Ale fammi vedere se abbiamo che non abbiamo visto il

nostro repere eccolo là che è la parete gastrica posteriore che noi abbiamo intravisto e che ora

vi facciamo vedere meglio vai avvicinati Matteo ok vai eccola la la vedete questa questa è

esattamente che ha preso molto vicino Alessandra paritegastria posteriore quindi siamo effettivamente

in retrolavità degli Epiplon ci dovrebbe mancare poco a recuperare la flessura perché noi qui siamo

molto vicini mi sembra alla meta di sganciarci bene allora guarda Ale questo

lo prendo io se riesco Ale bene e tu tirami giù questo

perfetto molto bene e vediamo se riusciamo a bene ok sembra una garza

enorme una gazzetta 5x5 ecco giusto per dare le proporzioni e le dimensioni del

della nostra visualizzazione così perfetto e questa è la nostra traccia di

lavoro allora eccola va bene si vai prendi tu perfetto hai preso credo anche la

dell'ilosplenio già sfioccati che comunque non sono molto lontani quindi

ora andiamo verso in margine inferiore della coda pancreatica siamo molto distali ok perfetto

francesco che sta a questo punto gliela posso dare bene mi dà la joanna ancora un secondo

quando facciamo manovre un pochino più ampie e un po più anche diciamo potenzialmente pericolose

preferisco togliermi di mano lo strumento che comunque uno strumento gentile e vedere con

questo ecco allora io provo a tenere il colon nostro tu guarda un po se mandi su questo perfetto

ok e andiamo a vedere se ritroviamo la nostra geometria di lavoro che qua ecco bravo matteo

ottimo e qui siamo credo più o meno nella sede nella quale dovremmo riuscire a sganciare mi dà

un attimo da aspirare vedo qualche goccia di sangue laggiù verso la milza quindi mi impaurisco

mi ha dato una bipolare che è gentilissima sotto il profilo diciamo di quello che ci possiamo fare

però vedete porta un po' di fumo meno male che noi abbiamo un aspiratore grazie Francesco vediamo

se abbiamo ottenuto qualche cosa mi sembra meglio vero ok di nuovo il caimano ok e andiamo a vedere

ora qua verso il bordo inferiore pancreas di sganciare completamente eccolo qua credo che

sia visibile io lo sento anche palpatoriamente quindi siamo sulla fascia di fredet lo vedete

bordo inferiore pancreas che stiamo bene perfetto qui dobbiamo essere sempre ma

insomma in questa particolare condizione qui su questo organo che tende ad arrabbiarsi

veramente una cosa terrificante sotto il profilo della gestione soprattutto per il paziente

ovviamente bravo Matteo ok bravo Ale fammi vedere così perfetto mi sembra che possiamo quasi

accontentarci eh sì credo che possiamo provare anche tieni su gli si da un colpetto qui ma forse

ce n'è neanche bisogno tanto ce l'ho che dice glielo diamo qui vedete c'è un adesione nel

momento che potrebbe darci un qualche fastidio poi nel far scendere con trasverso di stale però poca

roba è comunque mi sembrerebbe vedete che ne dite io credo che sia sufficiente il grado di

mobilizzazione che ne pensate anche secondo me va bene ok allora vediamo si puliamo andiamo su

una pulitina all'ottica visto che stamani ci hanno dato cose mirabolanti queste ora io sequestrerò

esatto me la metto nell'armadietto e così allora vediamo qui dovremmo avere la nostra

garzetta qua sotto eccola la qui abbiamo l'esenterica e la abbiamo la garza bene

come vedete siamo quasi arrivati in cima ora finiremo comunque eccolo qua avete visto questa

manovra è questo è il pancreas che avevamo già scollato di sopra vedete margine inferiore della

coda pancreatica e qui abbiamo ovviamente ora tutta la parte man mano svilupperemo di distacco

dalla doccia parietocolica sinistra. Comunque mi sembra che si stia vedendo piuttosto bene. Vedete

se il piano è a vascolare con queste manovre delicate di dissezione per via smussa abbiamo

la possibilità di guadagnare molto spazio e quindi poi di renderci più agevole ora le successive

manovre comunque abbiamo con queste manovre di aggiramento in doppio senso ottenuto quello che

volevamo ok allora a questo punto direi andiamo a vedere l'ilo vascolare arterioso ecco la vena

non la fai quindi adesso, la farai più distale?

Eh perché io vorrei ora conservare la arteria colica sinistra, quindi la vena generalmente

la faccio intramesiale se è possibile, se no qui già pronta è la sezione qui, qua

su in cima, però come sapete questa è un'area che non ha particolare importanza sotto il

punto di vista della linfettomia e quindi diciamo che la linfettomia importante è qui sulla

emergenza dell'arteria, siamo d'accordo, dell'arteria mesenteria inferiore e quindi qui

ora faremo una linfettomia che se anche dovesse prevedere la conservazione della collina sinistra

maryland perché cambiando l'inclinazione possiamo agevolare in alcuni punti la dissezione secondo me

ovviamente è molto questione di abitudine ok vai matteo veniamo qua alla prima sera vista

l'emergenza eccola qua questa è l'emergenza la vedete questa è l'emergenza quindi noi ora

Ora andiamo a fare, bene, ora quindi noi andiamo qua e facciamo la dissezione dell'ilo vascolare.

Stai scoprendo l'emergenza della sinistra.

Esatto, che dovrebbe essere questa.

Sì, sì, sì, probabilmente qui.

Sto andando molto molto piano anche perché ripeto qui siamo abbastanza vicini nonostante non siamo proprio a ridosso della horta al plesso e quindi voglio assolutamente vedere e conservare i nervi fogastrici bilateralmente però non voglio nemmeno lasciare l'infonodi che siano poi eventualmente positivi e quindi diciamo implicativi in termini di recidiva ripresa di malattia.

comunque va la pena di andare un pochino più lentamente qui proprio per avere ecco Matteo

bravo Marco io in questa fase uso ancora il vecchio uncino e vedo che vai avanti tranquillo

io vado avanti con la bifolare eh Nereo lo vedi questa è una bifolare quindi diciamo che

anche io cerco di tenere attenzione e corrente la meno invasiva possibile. Qui con l'uncino

ovviamente puoi agganciare qui e tirar su. Noi siamo disabituati ormai a questo però devo dire

che è assolutamente ragionevole. Ecco ora mi sembra di intravedere ancora meglio l'emergenza

però vediamo se è effettivamente questa. Matteo gli occhi della dottoressa sono meravigliosi però

vedete la colica sinistra si si si vede molto molto bene ok noi ora qui ci fermiamo vediamo

di fare ehi la qua c'è ehi allora bene mi dà da aspirare un secondo grazie ok come vedete mi

sembra tutto piuttosto esangue c'è sempre questo gocciolino guarda maledizione speriamo di non

dove sezionarla qui perché no no Francesco no no una bipolare ancora vediamo se è un vasovasorum

o se ho fatto una lesioncina in quel caso ovviamente ci toccherebbe di fare una legatura

alta vediamo mi sembra che ci siamo ok quindi io avrei intenzione di ovviamente conservare la

collica sinistra e fare la legatura bassa quindi ora andiamo a vedere qui

meglio vediamo sì la rettale superiore e comunque l'arteria avvalle nell'emergenza

qui ovviamente qualche volta si trova subito anche un tronco delle sigmoidee

quindi non so ora che cosa vedremo allora l'arteria credo che la vediamo

abbastanza bene. Allora, fammi vedere Matteo, mi dà ancora bipolare? Scusa Marco, a scopo didattico proprio, tu hai fatto una bellissima discezione, mi sembra anche di intravedere i nervi soli.

Sì, sì, guarda ora te li faccio vedere i nervi.

Sì, sì, lo vedi bene. Questa fase la faccio dopo aver aperto bene la finestra orto-mesenterica, perché questo mi concede di sollevare in modo efficace tutta l'asse vascolare e quindi poterlo pelare in modo...

Però questo è l'approccio usuale, è l'unico forse limite dell'approccio medio-laterale ai vasi, rispetto all'open si può anche mimare facendo un approccio latero-mediale e poi andare sui vasi e farli in questo senso.

mi sono trovato bene con questo approccio

guarda che qualche volta

qualche volta quando abbiamo

problemi

e ugualmente lo facciamo anche noi

cioè nel senso qui mi sembrava di vedere

abbastanza bene il tutto

ora sai poi vedi

c'è un sanguinamentino e ti si complica

tutto quindi devo dire che

puoi tranquillissimamente fare l'approccio medio laterale

vedi l'uretere e vieni qua

ci lasci una gazzetta e poi la ritrovi

medio lateralmente assolutissimamente

mi sembra che sia

soprattutto è avvantaggio nei pazienti omesi

esatto

esatto

esatto

se mi sono scomodinato

comunque stai facendo un attimo lavoro

no no sono d'accordissimo

allora questo ora è grasso

cioè è l'infograsso

che ci portiamo via

mi da, grazie Francesco

dell'avena, vedi

io l'avena a questo punto ce l'ho qua

la vedete si vede si vede quindi la fareste lì e io la farei qui perché tanto è inutile perché

così conservo una migliore anche andrà al punto di transizione del mesocolone esatto esattamente

la strada esatto perché se noi sezioniamo qui la vena io lascio tutto il tratto a monte

assolutamente in grado con le connessioni ovviamente che si lasciano intatte di avere

uno scarico forse un po' migliore. Che ne pensate? D'accordissimo. Io poi utilizzo in questo caso,

qui si potrebbe tranquillissimamente fare anche con Cayman, ci metto una clip che è la clip del

riforzo serale e quindi assolutamente abusiva ma soltanto a titolo personale. Questa è una

la pro clip assorbibile e ora ci andiamo a sezionare la vena così abbiamo proprio tutto

già l'ilo vascolare quasi preparato sì sì 60 a carica viola del più bel colore del mondo

Nereo eccoci qua vedi come ok ci fermiamo e qui ora finiamo di pulire qui e questo ci dà la

possibilità poi ovviamente di portarci via ancora un po qui ecco bravo matteo ancora un po qui sto

grassello e comunque si si si si si sempre ormai è default sì sì sì assolutissimamente sì ora

facciamo la scarificazione cioè ma la sezione di tutti i vasi fino al punto dove pensiamo poi di

fare la nostra sezione e facciamo il quindi prima facciamo tutta la parte di completamento anche

dell'isolamento vascolare e poi facciamo il verde prima di fare le sezioni lo vedete il nervo eccolo

qui questo che ora vi prendo è il nervo ipogastrico di destra e qui probabilmente si intravede quello

di sinistra guardate come si vede bene qua vedete e noi ce li dobbiamo lasciare ovviamente sotto

qui abbiamo già la possibilità ovviamente di interrompere ora andiamo a vedere l'uretere

poi facciamo la vascolarizzazione definitiva. Vai, grazie Alessandro.

Partiamo di qua. Ora tra un attimo il dottor Falsetto passerà, che è fra le gambe del paziente,

passerà sul suo fianco sinistro, fianco sinistro del paziente e ci dedicheremo alla seconda parte

dell'intervento chirurgico, che è delicata e importante come la prima, che è ovviamente quella

della total mesorectal excision e quindi dell'accesso allo scavo pelvico, all'ispesso e quant'altro

E devo dire che l'intervento chirurgico per il cancro del retto sottoperitoneale sono di fatto, e credo che possiamo essere tutti d'accordo, due interventi, perché se l'emicolettomia sinistra tra poco sarebbe teoricamente finita, la sigmoidrettomia a punto, per quanto riguarda ovviamente il cancro del retto, no, dobbiamo fare tutta la parte importantissima per quanto riguarda l'oncologia della total mesorectal.

excision e è un altro intervento, tant'è vero in robotica, dimmi se sbaglio, prima

con l'SI erano due docking, ora con l'SI si può fare tutto insieme, però questo

ha conferma che sono due interventi chirurgici che si uniscono in uno, siete d'accordo?

Sì, facevamo così prima, addirittura c'è chi faceva la procedura ibrida, la paroscopia

per la mobilizzazione dei vasi e invece il docking robotico solo per il mesoretto, però era veramente stressante

con il sistema, se sbagliavi anche di pochi centimetri un trocker erano dolori, insomma si doveva spesso e volentieri

rifare il docking con altri trocker.

Quindi era certamente un rompimento di scatola enorme che con l'XI è stato risolto, ma questa conferma però del fatto che effettivamente sono due interventi, sono due fasi ovviamente dello stesso intervento, ma io dico due interventi nel senso che ognuno dei due ha regole leggermente diverse, ha necessità anche un po' diverse e comunque è delicatissima anche la fase,

soprattutto quando andremo sotto le vescichette seminali e arriviamo al denon

vie insomma quella parte nella quale poi dobbiamo entrare dentro il denon vie per

fare definitivamente poi la sezione del retto lì ci sono le banderelle e watch che

i nostri amici e colleghi urologi conoscono molto bene insomma è un'altra

delle fasi nella quale ovviamente possiamo fare dei danni inenarrabili al

nostro paziente. Grazie ancora un attimo, vai così, perfetto, qua ci sono pochissimi ancora

quello che Madre Natura e il Padre Eterno in qualche modo si erano adoperati a fare,

Cioè la rotazione del grosso intestino e l'accollamento sul piano posteriore che si vede con quale scienza dei foglietti e formazione del gerota più profondamente e del TOLT dove noi stiamo lavorando.

Andiamo a vedere qua, c'è un'emorragia gravissima, vediamo.

Questa è la garzina sotto la mesenterica.

bravo, esattamente

hai visto?

quindi sei fermato, perché giustamente adesso

c'è solo da vedere l'uretere

esattamente, che mi sembra

tra l'altro avevi già intravisto

che si è pure mosso, ma insomma

ora lo vediamo in modo assolutamente

migliore

qui poi ci sono mille fosse

e fossette e mi da l'occasione

per ricordare

un grande maestro di chirurgia

che ci ha lasciato recentemente

che è Cristiano Uscher

al quale ero particolarmente affezionato

purtroppo

e che era un maestro

di tutte queste

diciamo e anche un appassionato

di tutte queste tipologie

e varianti anatomiche

e quindi un pensiero

eccolo qua

vedete l'uretere?

un pensiero e un ricordo

a Cristiano

mi sembra

infatti mi sembrava di averlo visto

già da questa parte paura c'è qui un gocciolino di ancora di sangue ora vediamo da che cosa vedete

qui al di sotto al di sotto della fascia del gerota e poi verso lo scavo fervido si trasforma

fascia di valdaier abbiamo il nostro uretere e se ci teniamo sul piano giusto l'uretere non lo

possiamo perché vedete c'è una fascia sopra vedete non a voi ovviamente a chi ci sta magari vedendo

i miei specializzanti, gli studenti e quindi se rimaniamo nel piano giusto l'uretere praticamente

non possiamo sezionarlo ma siccome spesso e volentieri poi questo piano giusto si perde

è sempre bene vederlo e scansarlo. Lo vedete come ce l'abbiamo sempre diciamo nel campo

operatorio marginalmente e giustamente l'uretere c'ha un sacco di movimenti, fa la sua peristalsi

ricordandoci e chiedendoci per cortesia di non sezionarlo e lui muovendoci

ci fa vedere meglio vedete l'arteria iliaca comune di sinistra e

l'uretere di sinistra allo scavalco qui si vede benissimo arteria uretere

scavalco vedete si vede bene ecco e qui ritorniamo quindi lì c'è l'ingresso da

si dista al mesoretto esattamente qui ritorniamo come vedete dentro al peritoneo e qui eccoci qua

e qui ora dovremmo abbandonare il nostro uretere al suo destino e qui dovremmo progressivamente

distanziarci come vi dicevo questo signore ha anche dei diverticoli che gli hanno dato pure

Infatti stamani mattina quando siamo andati a salutarlo in reparto, noi generalmente i pazienti che fanno la preparazione, noi facciamo preparazione meccanica e con gli antibiotici solo nei pazienti che saranno sottoposti a interventi per il retto sottoperitoneale dove è prevista un'iliostomia.

secondo le linee guida attualmente ancora vigenti di Eras Society, anche se come voi sapete ASCRS, SAGES e più recentemente anche EAS e l'Associazione dei Chirurghi Froctologi Europei,

non mi ricordo come si chiama come sigla, hanno esteso, rifortato in auge la preparazione

meccanica anche per il colon, preparazione meccanica ovviamente con antibiotici assunti

per os, ma insomma mentre le evidenze in questo sono ancora a nostro giudizio da consolidare

Per quanto riguarda il retto, lo studio danese poi esteso al multicentrico europeo ci ha chiarito che l'aggiunta degli antibiotici nell'ambito dell'intervento per cancro del retto quando si prevede un'ilostomia di protezione,

con l'aggiunta degli antibiotici diminuisce il numero delle infezioni sia superficiali che profonde per quanto riguarda appunto i pazienti sottoposti a questa chirurgia.

Quindi abbiamo da qualche mese, circa sei mesi, fatto un convegno qui da me su questo e dopo abbiamo modificato la nostra linea di indirizzo a tal proposito.

dà una mano grazie vieni qua su Matteo perché penso che ancora vedi come è bello ancora fisso

sul piano posteriore si questa diamogliela ancora attenzione ecco a lei andiamo qua ecco angelica

grazie guardate l'uretere come si vede bene come quando ha terminato la radioterapia la

radioterapia l'ha terminata esattamente dieci settimane fa ha avuto una buona risposta ho visto

Sì, hai visto dalla stadiazione che è di due settimane fa, quindi ha avuto comunque già all'ottava settimana un'ottima risposta.

A noi è stato poi perché abbiamo scelto di fare questo caso per il nostro congresso e per la partecipazione a questo congresso,

se no l'avremmo potuto fare anche una settimana prima.

Ma comunque sappiamo da letteratura che entro la decima massimo dodicesima settimana non dovremmo pagare niente sotto il punto di vista delle maggiori complicanze e soprattutto della maggiore fibrosi che si ottiene dopo radiochemioterapia e quindi fra le 6 e le 8 settimane noi generalmente tendiamo ad 8 settimane operiamo questi pazienti.

Talvolta andiamo anche a 9 o 10 per motivi congiunturali, ma devo dire che i riscontri della letteratura ci convincono.

Noi abbiamo una situazione buona anche a 10 settimane, accettabile.

Quindi idealmente 8 settimane.

Sì, bravo, idealmente 8 settimane.

Pifolare e una garzina, ce ne abbiamo una dentro, vero?

Noi in realtà la ritardiamo un pochino, andiamo fino alle 12, il Covid ci ha insegnato che obiettivamente non ci sono grandi,

soprattutto se dobbiamo ottenere un devastating significativo continuiamo ad avere riscontri che anche ritardarlo un pochino non succede niente.

Esatto, perché poi sotto il punto di vista con questo schema, con questa schedula, cioè con il Folfilinox e poi la Capicitabina durante la radiochemio,

noi abbiamo, ed è dimostrato, abbiamo una risposta che cresce fino praticamente al 28% di T0, cioè di nessun residuo di malattia,

fino alla dodicesima settimana

quindi anche l'atteggiamento che ci dice

assolutamente

Nereo ora è più che

è sempre la paura di avere

poi come si può dire

una fibrosi che ci rende un pochino più

e questa è comunque molto capricciosa

nel senso che

magari qualcuno alle sei settimane

ce l'ha già e magari qualcuno non la sviluppa

neanche mai insomma questo è

l'unico problema è che nella

totale neodium come mi stai dicendo

e poi la ricanalizzazione dell'idiostomia

perché dobbiamo fare altri due mesi di terapia

esatto

l'unico problema è quello

che devono abituarsi a tenere la stomia un pochino di più

un pochino di più

che possiamo fare

che nei giovani come questo non è un grosso problema

però quando hai dei pazienti un po' più anziani

chiaramente non incontro

allo schema classico

solo con radio e che

vedete

si vedono piuttosto bene

anche se non abbiamo la visione immersiva del robot le fibre nervose di

tutto questo ricco reticolo nervoso che sta in pelvi. Stai lavorando in 2D o in 3D?

No, in 2D però con una 4k quindi abbiamo il sistema Olympus che

ci permetterebbe anche di andare in 3D però ecco devo dire che questo ci

Ci piace molto questa visione, ormai ci siamo un po' abituati e di conseguenza è raro che si faccia poi il 3D.

Vedete, la V ora si vede molto bene, la V intendo dire dell'emergenza dell'arteria colica sinistra, quindi ora scopriamo un altro pochino, mi sembra che comunque la pulizia del tessuto linfograsso sia buona o almeno accettabile, che cosa ne pensate?

ottima molto buona l'emergenza veramente elettrizzata e noi ora mettiamo subito a

questo punto una bella clip esattamente una bella clip e ora sezioniamo con il nostro

cayman cosa che avremmo potuto fare anche senza la clip comunque eccoci e ora stiamo per entrare

nel nostro

già si intravede il nostro

holy space

scende giù per il peritoneo vai

ottimo

mi fai prendere la gazzetta qua su

che dovrebbe essere qui

è ancora bianca quindi va bene

possiamo ancora utilizzarla

ok no c'è un pochino troppo

sangue qua giù

si si grazie

no ma ce ne abbiamo una dall'altra parte

però me ne dia una anche di qua e poi dopo le rendo l'altra

grazie

Ora ricordandoci che la neoplasia è a 12 cm quindi è retto medio,

noi faremo una total mesorectal ma non dobbiamo fare per forza una stomosi

ultrabassa fortunatamente guarda ale centrale bravissimo ottimo vieni matteo un pochino più giù

frizzato qua non che il dottor falsetto non faccia il suo mestiere anzi lo sta facendo molto bene ma

ma è proprio, ecco bravo, un pochino di fibrosi, vedete, si sta trovando, ma è normale, in un retto sottoposto a radiochemioterapia.

perché ovviamente essendo molto vicini

allora aspetta

fammi riprendere a moi

eccolo qua ripartiamo da qui

ovvia

tu tienimi esatto

perché se no Matteo vedi si è

ripulisciti un attimo Matteo perché ti sei

inesorabilmente

hai toccato il viscere ma sta rotolando verso di te

quindi vai

si si si ce l'abbiamo ed è

attivo però

però

Nell'ambito dello scavo felbio hai visto Piero, purtroppo funziona il giusto e comunque siamo costretti a avvicinarci con l'ottica molto vicina al nostro mezzo di sintesi e inesorabilmente ne risente, anche del calore voglio dire.

vedete che un po' di fibrosi si trova, guardate, queste sono le 10 settimane

quei pochi retti che si fanno senza radiochemio

qui è una bellezza perché entra dentro la pressione dell'anidride carbonica

e praticamente in 4 secondi siamo in fondo

di incidere la fascia pelvirettale e quindi uscire fuori dove ci sono quelle fastidiosissime vene

presacrali e quindi qualche volta si accendono i sanguinamenti e poi sono difficilmente coercibili

non so se vi sia mai successo ma a noi qualche volta si no non sto articolando io sto solo

utilizzando la mia forza e si articola da solo siamo arrivati un pezzo giù vedete ok bene ora

facciamo la parte laterale destra prendo io vai Ale e tu ovviamente fammi vedere un po qua ok

ottenere degli angoli di incidenza che sono sicuramente più utili ok vai matteo

focastrici questo in questo caso è di sinistra

scusate ora me lo pulisce un attimo eh Francesco mi dà la joanna intanto si

bene qui vedete comunque le scicchette già si sono lasciate al di sopra viene un pochino più

giù Matteo e cambia un po' orientamento nel senso vedi un po' come vedi se tutto affacci

lì sopra bravo perfetto così è perfetto bisogna andarci piano piano con tutta la pazienza di questo

mondo e ottenere via via vedete che poi lo spazio si trova però ci vuole molta pazienza

si comincia a vedere il pavimento pelvico ok bene andiamo a fare un po' sul versante

questo è il versante anterolaterale sinistro cioè posterolaterale sinistro vediamo posterolaterale

destro a che punto siamo qui abbiamo il colon che ci viene un po' in bocca bene bene Ale

perfetto Ale aspetta ti do una mano così vai benissimo benissimo e io ora vado

ora prendi su ecco ottimo vedete no un pò più in su appena così vai Alessandro un po'

anteriormente e entriamo posteriormente rispetto e in questo punto che noi interrompiamo la faccia

dei non vie e ci entriamo dietro anche perché ora dobbiamo andare a trovare la parete del retto ok

vediamo vedete anche qui e ora dovremmo essere a buon punto anche per ripetere siamo a 12

centimetri dal margine anale ecco vedete la parete del retto ok così così perfetto Marco

eccomi dimmi Piero il tumore anteriore o posteriore non mi ricordo il tumore posteriore

quindi qui siamo già abbastanza ha visto questa è la fascia si guarda qui eccola qua vedi io l'ho

già lasciata anteriormente queste sono le vescichette seminali e quindi io so il denon vie che qua davanti

e io sono già entrato questo è già retto è qui davanti quindi ora devo se fosse stato anteriore

avresti avresti sacrificato anche la fascia eh a malincuore ma avremmo potuto ora lui ci ha avuto

una risposta straordinaria quindi devo dire che sotto sto profilo non so è una domanda alla quale

forse sì ecco però ora qui vedi piero ora qui ci faccio circonferenzialmente trovo il punto

di sezione e comincia a fare la sezione perché credo di essere ragionevolmente ben sotto

i 12 cm dove abbiamo la neoflasia e poi ha avuto fortunatamente anche un'ottima risposta

alla chemioradioterapia e quindi siamo anche in una condizione di buona, come si può dire,

cioè l'avvicinanza eventuale a una neoflasia sottoposta a radiochemoterapia

come sappiamo basta ci sia 1-2 mm di distanza specialmente in quelle molto

basse e noi facciamo un intervento sotto il punto di vista oncologico corretto

noi qui saremo credo qualche centimetro al di sotto

che ne dici sono d'accordo ma tutti a dove si è a roma sono a roma si è comunque complimenti

anche a chi ti aiuta perché per farla con quattro troccher deve essere aiutato bene

assolutamente il dottor paroli ti ringrazia e dottor falsetto ha detto si manderà un

cadeau ora per natale quindi dacci l'indirizzo se hai piacere io qui al tavolo c'è un produttore di

olio e di miele straordinario quindi possiamo in natura ricambiare le tue parole di gentilezza

grazie comunque Piero mi pulisce un po' ci siamo ci vorranno almeno due ariche penso comunque

vediamo vediamo ma casomai la si mette come facciamo qualche volta davanti quindi vediamo

vai vieni Matteo qui siamo già anche qui vedi non lontani vedete le chiappe del mesoretto si

vedono bene eh qui con con l'aria nel mezzo eh bellissimo sei molto bene

Fumansala. Vedete che in questa fase, tutto sommato, ci può essere utile avere anche l'articolazione

Questa si chiama manovra di retroversione. Stiamo in una, diciamo, parvenza di chirurgia della

la farucele nel senso guardiamo dal basso verso l'alto e questo ci dà una

maggiore capacità di penetrazione di visualizzazione dello scavo pelvico

Alessandro se vieni indietro un attimo Matteo ecco perfetto

l'unico problema è che quando siamo articolati così è un po' più difficile

entrarci vai ok aspetta proviamo a venire ancora un po' di qua non dovremmo essere molto lontani

ok qui ci siamo ora dobbiamo andare un pochino ecco no tu vieni quale qua vai e tu vieni matte

a vedere se ok vedi perfetto ma no io lo riprendo io meglio ti preoccupare o vai questa mi sembra

qui si è appena appena vedete però ci si va con l'anastomosi deve stare sempre molto attenti a

dà la joanna e vediamo ora se ci riportiamo diciamo con il viscere nasse per capire se

effettivamente abbiamo ecco così e fammi vedere matteo perfetto il peritoneo guardate quanto si

siamo andati giù dal periferico del Douglas ok mi sembra che forse da questa parte c'è

qualcosina ancora da pulire però non so se sia conveniente perché possiamo io direi

che si può cominciare a pensare ok ci dà la macchina una signa 60 con la carica del

colore più bello del mondo viola ogni riferimento puramente casuale assolutamente casuale

assolutamente casuale che comunque è la misura ideale delle graffette per il reddito sì sì sì

sì ora al di là del colore che ovviamente diciamo per noi fiorentini ha un significato particolare

potevano farla di altro colore infatti io ho cominciato a consumarne molto di più da quando

quando hanno cambiato ovviamente scherzo ma ci piace comunque diciamo che quella posizione del

trocalo un po' più mediano rispetto alla norma agevola il posizionamento lo vedete eh lo vedi

qui mi sembra chiudo e ora vediamo quanta ce ne rimane poi capiremo se metterne una da 45

un'altra a 60

mi fate qualche commento

mi dite se vi sembra

che la TMS sia stata eseguita

in modo corretto

a parte ce lo dirà poi l'anatomofatologo

quello sicuramente

però direi di sì

e poi come è promesso

dalla direzione

avrai a disposizione

il robot

è tutta un'altra visione

è molto meno fatica

purtroppo è così

la verità è questa

questo è un intervento dove

il team è fondamentale

le trazioni, fare vedere

l'ottica, cambiare

devo dire che questa chirurgia

qui per farla

in modo adeguato

o hai una squadra adatta

o non la fai oppure la fai

male

non c'è nulla a fare

datemi una 60

siamo d'accordo?

guardate dove siamo andati

quindi le vesicchiette seminali si vedono molto bene scusami Matteo fammi arrivare se riesco ad arrivare perché poi dopo c'è anche vai vai laggiù allora vai le vesicchiette seminali una e due vedete e qua giù abbiamo sezionato il denon vie e siamo dentro con il retto eccolo qua e ora vediamo se con il secondo vai vai indietro ora grazie Matteo se ora con il secondo colpo riusciamo a ottenere una sezione

completa io penserei di sì

vedete abbiamo questa

medializzazione come giustamente

è osservato è una cosa

che ci fa molto comodo

sempre cioè durante tutta

la fase della total mesorectal

ma anche per

un inserimento più corretto

della macchina che comunque

con l'articolazione vedete

no no lo so lo so

quindi bene Alessandro

si rassu da quella parte

io riprenderò se riesco no no fammi vedere più lassù la macchina bravissimo ok tiro su al massimo

ok credo che sia uscita credo che sia nostra vediamo tesoro mio voglio una 28 esattamente

di che colore? Brava! Allora, Joan, grazie, bene, Francesco, perfetto, vediamo se è il nostro, è il nostro!

Ecco qua, e questo è l'aspetto, vedete, il pavimento pelvico di fatto, e questo è l'aspetto della nostra

total mesorectal. Sì, sì, e com'è giusto il retto sale su, il moncone va verso l'alto, vuol dire che siamo

andati molto bassi esatto perché cambia totalmente direzione perfetto mi sembra ecco che credo

possiamo essere soddisfatti a questo punto verde indiocianina tra un attimo allora francesco le

rendo siete pronti ogni verde indiocianina bene un attimo solo che faccio la scheletrizzazione

Ale, ributtiamolo giù, mi dà, ok, vediamo dove, allora, ora si riporta verso il basso la nostra,

eccolo qua, il nostro Sigma, benissimo, ora andiamo a prendere, bravo, prendi tu questo,

Ale, ce la fai? Vuoi che lo metta io, perché tu sei contro natura, esatto, così, perfetto.

no, sei contro natura

no, questo mai, ci mancherebbe altro

ecco, no no, lascia pure perché

prendo io qui, benissimo

ecco, prendi un pochetto più in su

ecco, bene Matteo, perché se no i nostri

ospiti non ci vedono, sì, sì, sì

prego, prego, certo

noi purtroppo ancora con questo sistema dobbiamo

cambiare, ecco, esattamente

Alessandro, se ce la fai a mettere

qua, ce la fai?

te la, qua, te la do io

costi, benissimo

ok, allora ritorniamo

questa

è stata attaccata all'altra fonte luminosa

però vedi

che luminosità

questi sono i misteri

della scienza e della tecnica

comunque

questa è la nostra

vena e arteria

rettali superiori

che sono state sezionate

e noi ora vorremmo

arrivare più o meno qua

per vedere

quindi ripartiamo di qui ecco Alex se me la tieni anteriormente così perfetto ok

quando si parla di ekip è così ora andiamo a fare la scheletrizzazione

prima il verde in diocianina così poi dopo non abbiamo più incertezze

ancora un vaso sì marginale certo no ma lì per lì mi sembrava di essere arrivato sulla

parete ha visto mi sembrava un pochino strano però come si dice a Firenze è meglio aver

paura che buscarne e quindi ci siamo un attimo fermati eccola la parete no un po meno a che

mettiti, ristringi il campo

mettiti in

ah cambiamo

allora vai, facciamo sta manovra rapidi

quindi devo

soltanto

cavoluce

si tesoro, può andare

e ci da l'altra

aspetta eh, si si

si fissano

eccolo qua, ok, bene

aspetta

ecco Matteo, bravo

riaccoppia per bene

mi date la ok fatto benissimo purtroppo ancora con questo sistema l'ottica è diversa da quella

che utilizziamo la fontana luminosa lo stesso sul 4k non ce l'abbiamo e allora abbiamo messo

il full hd con la prospettiva di sì sì sì sì sì sì sì tensione facciamo switchare anche lui

sì abbiamo cambiato la telecamera un attimo solo si tesoro mio aspetta un

secondo che è quella date un'occhiata è quella sotto vero abbiamo fatto uno

scherzo siamo a buon punto è esatto hd sdi molto bene vediamo quando ci dà

l'ok che si vede e noi proseguiamo sì sì sì sì e io arreglo tutto il resto

così si può lasciare tutto a posto? Perfetto, perfetto. Allora, si vede? Non ancora, abbiamo ancora la visione, ecco adesso sì.

Ok, allora dicevo abbiamo cambiato l'ottica, questa è una full hd perché su questa abbiamo il verde indiocianina,

ahimè questo sistema non è ancora un sistema completamente efficiente sotto questo profilo,

Comunque abbiamo scheletrizzato fino al punto dove noi pensiamo poi di portare in giù il nostro discendente, a questo punto Laura ci puoi fare il verde in diocianina.

Noi avendo fatto la scheletrizzazione completa intra-perfetto, intra-addominale ovviamente abbiamo la possibilità di vedere con precisione se questo è un punto adatto alla sezione perché ovviamente ormai è totalmente devascularizzato.

Quindi qui dovremmo avere il nostro scalino del verde, più o meno qui, vediamo, le ansie intestinali ci sono, guardate belline come si vede la vascolarizzazione e essendo molto fortunati noi abbiamo esattamente individuato lo scalino, vedete, che ovviamente va giù per un paio di centimetri e noi ci terremo più o meno qua per la sezione.

Bene, Ale, lascia pure qui, prendi la rima di sezione, no no, aspetta, aspetta, scusami Matteo, guardate il mesoretto, ok, bravo, prenditi la rima di sezione, ok, e noi andiamo giù a vedere il moncone del letto, andiamo, vai Matteo su in retroversione, verso l'alto, eccolo qua, lo vedete?

lo vedete il nostro moncone lo vedete tutto verde ok bene a questo punto cambiamo ancora

ci date alexis si fa l'incisione luce e intanto facciamo la sezione poi andiamo a fare la night

griffin marco certo la conservazione della collica sinistra da una bella garanzia assolutamente sì

Sì, ora però ti dico se dà anche una garanzia di, io non sono uno che bestemmia, ma di bestemmiare perché tu lo sai che questo punto di fisso qualche volta ci impedisce di arrivare agevolmente nello scavo pelvio o il discendente, capito?

Quindi ci sono i suoi pro e i suoi contro, ora te lo dico subito, sotto il punto di vista della scolarizzazione è magnifico, avete visto come arriva bene?

bene allora ok uno e un altro come sì sì se no noi possiamo provare a accendere questa qui eh bene

un attimo stai facendo l'incisione di servizio sì sì abbiamo allargato non facciamo un funnestil

abbiamo allargato il quarto trovar che è molto mediale in fossa elica destra ok e ci mettiamo

un alexis mini qui ok e poi dopo ora ve lo facciamo scusatemi ma perché si può scusami

matteo fai vedere con la telecamera la telecamera vi mandiamo le immagini della telecamera esatto

comunque piero ci vedete ora siamo ancora sull'esterna si sono la telecamera chirurgica

la vediamo e avete spento l'insufflazione perfetto state vedendo l'incisione di servizio vai un po

in là perfetto ecco adesso la vediamo la vedete l'incisione di servizio adesso la vediamo perfetto

eccola qua ok ancora un attimo ok alexis piccolo eccolo qua protezione totale della parete ok

Ok, potrebbe forse anche bastare? No, ne abbiamo dato un altro.

Ora prendiamo con una pinza anello il nostro pezzo operatorio, eccolo qua.

E questo è il nostro mesoretto, eccolo qua, lo vedete?

Lo vedete? Si vede lucido l'integro.

Qui davanti c'è un pochino appena di discontinuità, però ecco, eccola qua.

eccolo qua ok vediamo oplà qui c'è mi dà un'emostatica allora andiamo a vedere

sono andati molto in su speriamo ora che ci arrivi sì forse sì allora ci dà il rastrello

mettilo qui di là perfetto ok e questo è il nostro pezzo operatorio ora andremo a vedere

chi c'è fuori degli specializzanti e mi stanno sentendo chi è che può venire giù a aprire il

pezzo operatorio così magari facciamo vedere anche la distanza cancro mi da aghi testina

pinza e il bisturio elettrico e facciamo la scheletrizzazione del monconcino

direi che possiamo anche dirsi soddisfatti

no ancora un attimo scusate appena si grazie Francesco

andiamo a vedere ora se ci arriva

e se no si farà saltare la sinistra

vediamo, si può spengere di nuovo, hai accesso il gas, perfetto, portiamolo, no no è già al massimo, va bene, va bene, va bene Giulia, ok, croceo il meso, mi dà da aspirare, ok, mi dà da aspirare, togliamo un pochetto di Frendelenburg,

potete chiudere il vostro microfono

se non parlate per favore

perché stanno arrivando dei suoni di sottofondo

che disturbano

ora vado giù a sparare

no giù il trendelenburg un po' meno

vieni Ale vieni da questa parte

mi date il

panchetto

grazie

grazie

grazie

mi butta un pochetto di

proprio buttare un po' di

Mi sembra, eh? Ale, tu ce l'hai te ora? Occhio, eh? No, tutto dritto. Tirami su e laggiù e vediamo che io

possa stringere adeguatamente ok abbiamo una 28 carica viola anastomosi secondo night griffin

fatta e ora vediamo ecco bene il distale va mandato per l'esame istologico fede ora si apre

questo è l'anello da mandare come immagine distale di sezione guardate 360 gradi fede

questo si manda allora apro sul versante ovviamente anti mesenterico e arriva fino

al al mesoretto anteriormente allora mi dà la la siringa va bene ragazzi a posto ok bene ora

si fa la prova prova prova prova se pneumatica col blu pneumatica noi normalmente pneumatica

drenaggio nello scavo felbio e ileostomia sì e abbiamo finito vi faccio vedere solo il pezzo

un attimo

grazie

grazie a voi della pazienza

eccolo qui

questa è la cicatrice

guardate, questo è l'unico

residuo, io penso che non ci sia assolutamente

niente

magari anche negativo

esatto, arriviamo con il

forfilo inox, come voi sapete ripeto

al 28% quindi

questa è l'unica cicatrice che è

rimasta di tutto quello che c'era

Qui dietro c'è un po' di spessimento, ovviamente potrebbe essere fibrosi e quindi siamo far away rispetto a dove siamo andati alla sezione e questa è la nostra Total Mesorectal Excision.

Complimenti, bravissimi.

Grazie, grazie, grazie a voi, grazie a tutti per il commento, un abbraccio e buon proseguimento di congresso, grazie.

Complimenti a tutti.

Ciao Fabrizio, ciao Piero, ciao Nereo.

Ciao Marco, è stato un piacere risentirti.

Anche mio, grazie Piero.