SIPAD G. GUALDI Il ruolo del moderno Imaging

Adesso passiamo al nostro prossimo relatore, il collega Gualdi, che ci parlerà del ruolo del moderno imaging.

Bene, intanto naturalmente grazie dell'invito, che è naturalmente una cosa che mi onore e mi fa molto piacere.

Allora, diciamo subito che l'imaging della colelitia si è subito una marcata evoluzione negli ultimi dieci anni.

Le metodiche tradizionali sono rappresentate come sappiamo tutti dalla radiografia diretta dell'addome dell'ipocondrio destro e dall'ecografia ma queste tecniche convenzionali sicuramente mantengono un ruolo di primo livello nella valutazione del paziente ma per ottenere ulteriori informazioni si può ricorrere alla tomografia compoterizzata e soprattutto alla colangio RM.

Qui vediamo un esempio di una radiografia dell'ipocondrio destro con la calcolosi e qui chiaramente una ecografia.

Diciamo che l'imaging ha un ruolo importante anche nella storia naturale della litiasi, perché può dimostrare lo stato litogenico, cioè quando il contenuto di colesterolo supera la capacità di solubilizzazione della bile e si formano i precipitati di colesterolo.

Ecco come in questo caso la sludge che noi possiamo vedere molto bene.

Questa condizione sappiamo che rappresenta un fattore di rischio per la formazione dei calcoli di colesterolo.

Eccoli qua.

Bene, io ho distinto due tipi di situazioni, quella del paziente asintomatico e il paziente sintomatico.

Vediamo nel paziente asintomatico come la diagnosi sia occasionale in corso di un esame eseguito per un altro motivo.

o si studia il rene, si guarda l'ipocondrio destro e si trovano i calcoli in colecisti.

E questa è una situazione che nella nostra pratica succede con una frequenza notevole.

Il 10-15% della popolazione adulta ha l'itiasi biliare più frequente in colecisti,

l'1% per anno dei pazienti asintomatici svilupperà complicanze

e il 20% di questi pazienti svilupperà sintomi nell'arco della propria vita.

Ora noi sappiamo tutti che l'ecografia possiede un'alta accuratezza diagnostica, una sensibilità dell'84%, una specificità del 99%.

Il valore non elevato della sensibilità è proprio dovuto alla difficoltà di rilevare, come in questo caso, calcoli nel dotto cistico o nella via biliare principale.

Questa è una formazione lidiasica impuneata nell'infundibolo, qui è facilmente riconoscibile, ma non sempre c'è questa situazione ideale.

C'è un boicottamento. Che succede? Forse dobbiamo tornare indietro. No. Paziente asintomatico, dicevamo.

Bene, paziente asintomatico, inoltre l'imaging gioca un ruolo importante perché ha un valore predittivo nella stratificazione del rischio.

In effetti le tecniche di imaging e soprattutto l'ecografia possono dimostrare lo sludge biliare e sappiamo che questo è un rischio teorico di sviluppare calcoli e screzzi pancreatici, possono dimostrare multipli calcoli, nel frattempo vedete che le immagini scorrono e vi dimostro quello di cui sto parlando, e questo è un rischio di ostruzione della via biliare principale.

possono dimostrare calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm

e sappiamo che questo può essere indicativo di un rischio di tumore o di colecistite acuta

possono mostrare calcoli inferiori ai 5 mm

e sappiamo che questo può essere un rischio di pancreatite

possono dimostrare situazioni come quella della colecistia porcellana

in cui è dibattuto se possa esserci il rischio di tumore

ma possono soprattutto dimostrarci l'ispessimento parietale. L'ispessimento parietale che è una situazione che dobbiamo guardare con particolare cura. Ecco, ho portato questo caso per dimostrarvi come l'ispessimento parietale sia difficile da diagnosticare e da caratterizzare soprattutto.

Questo è un paziente in cui avevamo fatto la diagnosi di adenomiomatosi e di colecistite cronica. Vedete le immagini sia assiali della risonanza magnetica sia la colangio-RM con la dimostrazione dell'adenomiomatosi e della colecistite in cui si è trovato anche il cancro della colecistite.

Per dimostrare come un ispessimento parietale può essere dovuto a cause molteplici e in effetti nel cancro della colecisti quello che dobbiamo soprattutto guardare è l'ispessimento parietale, vedete questo è un paziente con una calcolosi, ovviamente l'abnorme, l'irregolare, il marcato, l'ispessimento molto vascolarizzato delle pareti della colecisti, tra l'altro responsabile di una colata neoplastica che ha infiltrato il coledoco.

Ancora nel paziente asintomatico ci chiediamo quando sia necessario il ricorso a ulteriori tecniche, a tecniche di secondo livello, per esempio a una colangio-RM.

Bene, sempre quando c'è una dilatazione delle vie biliari senza un'apparente causa all'ecografia.

Qui questo lavoro interessante ha dimostrato come la CPRM sia in grado di diagnosticare la causa della dilatazione delle vie biliari in tutti i casi, senza avere nessun falso negativo.

Bene, ancora come sia importante ricorrere alla colangio-pancreatografia a risonanza magnetica nella stratificazione del rischio degli eventi biliari, potendo dimostrare un numero di calcoli superiore a 2, un angolo tra l'asse lungo della colecisti e il dotto cistico maggiore di 92° e il diametro del dotto cistico inferiore a 6 mm.

Queste possono essere chiaramente condizioni di rischio di eventi biliari.

Ancora, l'imaging permette di individuare e di confermare la causa della sintomatologia e questo nel paziente sintomatico.

Vediamo per esempio una condizione, quella della coledocolitiasi, dove è una diagnosi non sempre facile con l'ecografia perché i calcoli più piccoli non presentano un cono d'ombra posteriore e possono non essere rilevati.

Qui è importante anche il Doppler perché c'è un segnale intenso ed eterogeneo che è visibile a livello di superfici iper riflettenti e irregolari ed è dovuto ai circuiti che si determinano tra l'onda acustica del Doppler e la superficie stessa e questo è un dato estremamente importante.

Poi c'è sempre ovviamente la possibilità di ricorrere alla TAC come vediamo in questo caso, guardate come sia ben dimostrabile il calcolo responsabile dell'ostruzione della dilatazione del coleto.

dopo la TAC è un esame facilmente reperibile, è un esame veloce che permette di confermare

reperti dubbi in corso di ecografia, vedete come in effetti i calcoli siano ben dimostrabili

soprattutto quando sono calcoli opachi oppure quando sono estremamente trasparenti, consideriamo

che la TAC rileva però solo il 70-75% dei calcoli biliari e che la sensibilità è maggiore

per i calcoli calcifici, qui vedete un esempio classico di un'attacca che è negativa e invece

l'ecografia dimostra la presenza di concrezioni litiasiche. Sicuramente i raggi X presentano

delle limitazioni, è vero che i calcoli opachi li possiamo rivedere molto bene, quelli che

hanno un alto contenuto di sali di calcio perché hanno proprio questo il tipico aspetto

dei calcoli pigmentati neri o ancora i calcoli in cui c'è nullo contenuto di sali di calcio

Questo è l'aspetto dei calcoli colesterinici puri, vedete il segno della cosiddetta Mercedes-Benz.

I calcoli misti sono chiaramente meglio visualizzabili alla TAC piuttosto che alla radiografia diretta dell'addome.

Un grosso contributo lo sta dando adesso le nuove TAC, la Spectral Imaging, con la possibilità di ricostruire diversi dataset di immagini

ottenute con valori di energia radiante differente emessa dallo stesso tubo che è capace di

switchare rapidamente tra 40 e 140 kV. E qui le serie migliori sono quelle che le ricostruzioni

a più basso kV e le mappe basate sul calcio. Guardate in questo caso come l'attacco convenzionale

non dimostri la concrezione litiasica con la spectral imaging come viene fuori questo

colesterolo. L'imaging che abbiamo detto permette di individuare e confermare le cause

della sintomatologia che possono essere la coledocolitiasi come in questo caso e allora

è più interessante questo lavoro che dice la colangio-RM è necessaria nei pazienti

con calcolosi della colecisti una dialisi dei fattori relativi a calcoli non riconosciuti

con la preliminare ecotomografia e infatti qui vi faccio vedere tre esempi di calcoli

non riconosciuti, dove l'ecografia non è stata diagnostica, eppure la Colange RM dimostra

molto bene le concrezioni litiasiche indovate nel lume colledocico e quindi l'indicazione

alla sfinte erotomia. Ancora, questo è un lavoro interessante, anche se datato, in cui

dimostra come la Colange RM sia paragonabile alla CPRE, all'ecografia endoscopica, e nettamente

superiore all'attacca e agli ultrasuoni. I calcoli piccoli, quelli sotto i 2 mm, non

provocano dilatazione e sono meglio visualizzabili sulle immagini assiali. Vedete, le immagini

assiali come ci dimostra nel lume colledocico la presenza della concrezione litiasica tecnica,

quella che permette quindi di escludere la colledo-collidiasi, permette di non ricorrere

Alla CPR, vi faccio vedere un esempio in cui non solo le immagini della colangia RM sono estremamente sensibili, ma anche guardate come le immagini assiali si prestino idealmente al riconoscimento delle concrezioni litiasiche.

La CPRM, quindi la colangio-RM è l'esame non invasivo di secondo livello di scelta nei pazienti con sospetta coledo-colisiasi. Vedete valori di sensibilità e specificità che sono estremamente elevati e qui vedete concrezioni litiasiche multiple indovate nel lume coledocico.

Ancora interessante quest'altro lavoro che ho trovato in letteratura, che dimostra sensibilità e specificità della Colangio RM, però con una critica, la Colangio non ha permesso di individuare alcuni calcoli di diametro inferiore a 5 mm.

In questo caso alla colangio RM sembrava che questo fosse dovuto a un calcolo e invece la CPR che ci dimostra che questo sembrava dovuto proprio a una stenosi all'origine della colangio retrograda endoscopica che ci dimostra invece che questo qui è sostenuto da un microcalcolo a tale livello.

E allora, interessanti le conclusioni di questo lavoro, dice la colangio-RM senza contrasto per il bioendovenoso è altamente sensibile per la diagnosi di litiasi biliari maggiori di 5 mm, queste immagini non comportano nessuna morbidità, per calcoli più piccoli di 5 mm la sensibilità può decrescere ma questo è un limite potenziale perché può essere corretto con un adeguato follow up senza avere la morbidità della colangio-RM.

colangio endoscopica. Ancora altre situazioni sono la calcolosi intrepatica, dove sicuramente

la colangio RM è estremamente valida nel dimostrare i calcoli intrepatici, metodica

diagnostica più efficace rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi intrepatica

e questi sono dei dati riportati in letteratura, ma soprattutto può essere utile nella diagnosi

differenziale delle ostruzioni biliari intrapatiche, ecco questa è l'immagine di un claskin,

vedete? Un'ostruzione biliare e questa è l'immagine della calcolosi. Ancora naturalmente

va da sé come sia importante anche nella via biliare principale dove proprio in base

alla morfologia della stenosi possiamo distinguere situazioni come la litiasi per la complessità,

una neoplasia per l'amputazione o una flogosi per il classico aspetto a coda di topo. Ancora

le situazioni che possiamo rilevare, la sindrome di Mirizia, guardate come la Colange RM si

presta idealmente alla dimostrazione di queste concrezioni litiasiche nel lume del colletto

cistico, nel lume del dotto cistico, anche se l'ecografia già ci aveva dato un'indicazione,

ma queste immagini chiaramente sono indispensabili ai fini della programmazione chirurgica.

Nella colecistite sicuramente l'ecografia è l'esame di primo livello per la possibilità

di dimostrare l'espessimento parietale per raccolte pericolecistiche, ma sicuramente

sono anche notevoli i dati che possiamo ottenere con la tomografia compatrizzata, con la risonanza

magnetica, l'iperemia della mucosa, l'etema della sottomucosa, le raccolte fluide pericolecistiche

e qui diciamo che in questo lavoro si dimostra come la colangia RM è indicata per studiare

adeguatamente tutto l'albero biliare per individuare eventuali liriasi del

coledoco che devono essere trattate con cpr e bene qui faccio vedere tra

l'altro un'altra indicazione importante della cprm è proprio quella ai fini

della programmazione terapeutica di individuare varianti anatomiche

rilevanti ai fini della colecistectomia come in questo caso un dotto cistico

inserzione mediale sul coledoco qui un dotto epatico destro accessorio

Queste sono condizioni importanti per il chirurgo.

E poi la fistola colecista enterica con la concrezione litiasica che si è andata a indovare nel lume di un ansa tenuale. Bene, poi chiaramente come in caso di pancreatite, la taxia, l'esame di scelta per confermare diagnosi, stagliare la patologia, anche se la colange RM presenta un'accuratezza diagnostica superiore dell'individuare ulteriori formazioni litiasiche, soprattutto nella via biliare principale.

Concludo dicendo che in fondo l'ecografia è l'esame di primo livello ma ha una sensibilità ridotta per la calcolosi della via biliare principale.

La colangia REM è il gold standard nel sospetto di coledocolisiasi e per la valutazione prechirurgica abbiamo visto che può avere una sensibilità ridotta per litiasi inferiore a 5 mm.

La TAC dice che i calcoli colesterinici puri non sono visualizzabili e l'abbiamo visto, sicuramente lo spectra, l'imaging e le nuove TAC possono aumentare la sensibilità nel sospetto di complicanze, sicuramente è la tecnica più indicata.

Grazie.