Dr. G. Pozzo Iatoplastica e plastica antireflusso secondo Nissen laparoscopica

Sì, eccoci, sono Pozzo da Moncaglieri, il secondo intervento, stiamo preparando il paziente, adesso inizierà di nuovo la presentazione del caso e lascio la parola alla dottoressa Herranz che vi illustra il caso che andremo a trattare adesso.

Allora, il dottor Pozzo sta per fare una iatoplastica e plastica antiriflusso secondo Nissen laparoscopica.

La nostra paziente è una signora di 69 anni con un BMI di 26 senza grandi comorbidità, allergica solo all'aspirina e non prende nessuna terapia di cronico.

Per una costionale animizzazione per una verosimile ulcera di Cameron aveva fatto una gastroscopia a luglio 2024 che non riscontrava niente altro che una voluminosa ernia iatale di 11 cm associata a una gastropatia.

All'esame istologico delle biopsie fatte, infatti, si vedeva solo una gastrite cronica di grado lieve.

Successivamente faceva anche un transito che vedeva sempre questa ernia iatale paraesofagea anteriore

con migrazione del fondo e del corpo gastrico in cavità toracica.

La visita chirurgica fatta dal dottor Pozzo ad agosto emetteva l'indicazione all'intervento chirurgico di plasticanti reflusso secondo Nissen.

ma per ricovere una SA2 nessun'altra indicazione. Ecco i tipi di erni di atale, la nostra come

marcata è quella parassofagea tipo 2 e procediamo alla plastica secondo Nissen.

Non so se dallo studio vedete il campo, noi adesso iniziamo con il primo peritoneo con

il beres inserito nel punto di palmer ok lega pure questo va tolto il tappino

tutte parti la co2 c'era no no no mettiamo troppo così noi normalmente una volta indotto

approfitto per ringraziare nuovamente il personale del blocco operatorio che ha permesso di la

la diretta dei due interventi, nonostante ci sarà qualche assenza legato allo sciopero,

questo dimostra comunque la serietà del gruppo che per un evento importante come quello del

Palazzini ha voluto esserci. In sala con me c'è la dottoressa Martina, il dottor Nesi,

Francesco Morleo che è lo strumentista, Laura Postiglioni e il dottor Fiore che è il responsabile

vedi anestesia, il personale di sala abbiamo Anna Falcone. Ok dai la bisturi, ok adesso andiamo a vedere

come è quest'ernia, ok siamo entrati sotto visione, adesso controlliamo cavità peritoneale, c'è qualche

aderenza, togliamo l'ago di Veras, inseriamo il nostro trocchio da 5 di sotto dell'oxifoide, una flessura

se vedete anche un po' stirata verso l'alto

perché comunque lo stomaco è risalito su

lo sto più in alto possibile

proprio lì sotto dello xifoide

si si proprio

eh

ok palpatore

tira su bene

si

vedete c'è anche il colon che va all'interno

il colon trasverso

ok

la mettiamo in antitrendello

proprio da 5

ok

Allora mi decoro il bisturi per decidere un po', guarda una scialitica che sgancia, ok,

dammi, mettiamo il 10, mi fai vedere secondo che sono i vasi, ok, qua, in questo caso qua cerco

sempre di mettere i trocar piuttosto alti, siamo immediatamente al di sotto dell'arcata costale,

ok bene, passiamo poi la CO2 di là, mettiamo ancora il 5, più laterale possibile, non so se

avete visto l'intervento il primo intervento di questa mattina che era il posizionamento di un

reflux top in questo caso il trocar quello accessorio da 5 mm lo mettiamo più laterale

in modo tale da non ostacolarci mi dai la joan non è un'altra riusciamo a alzare un pochettino

il letto per favore e metterla ancora un pochettino in anti trend mi dai il cayman che togliamo questa

Ciao Gabri, scusa ero da ruoto ma adesso mi sono staccato, hai già iniziato.

Sì ma sto togliendo solo le aderenze, questa è un'ernia paresofagea di quelle che

piacciono a te con il colon in mediastino grazie questo croce non è che vada ok bene

mi ha tolto l'aderenza joan ci sistemiamo metti il palpatore ok ti alzo il fegato ecco

vedi, abbiamo il colon trasverso, lo stomaco che è completamente erniato su, un po' come quella che avevamo fatto tanti anni fa,

eh, l'abbiamo fatta diversa, così, eccolo qua, sì, sì, ecco qua, vedete la cavità, se abbiamo ridotto all'interno,

ok solo perfetto così allora dai una juan damiano si intiene adesso noi andiamo a inciderci il sacco

prendi sullo stomaco non sui vasi ok tira giù verso il basso croce inciderci il sacco così

Buongiorno, sono Rigamonti da Roma, mi scuso c'è stato un contrattempo con l'audio sostanzialmente, abbiamo visto più o meno tutto in video ma con l'audio ci siamo di formare, mi scuso per questo e adesso ci siamo.

Ok, perfetto. C'è anche il dottor Marino che è collegato, che è il mio mentore. Infatti dicevo prima che sono quegli interventi che piacevano a lui quando si occupava di questo tipo di patologie.

c'era una ernia paresofagea che non so se avete visto c'era il trasverso

dammi questo

adesso abbiamo già ridotto tutto

era un po' sottostadiata dal preparatore

adesso noi iniziamo ad approcciare il sacco

in maniera delicata in modo tale da agganciare la

ok bene mi tieni giù il sacco adesso lascia pure prendi prendi prendi e fai una presa più

importante ok tira verso il basso e verso di te verso di te ok bravissimo così il sacco lo

asportate totalmente sì sì sì anche perché tende poi dopo lasciare comunque dei frammenti

di sacco favorisce poi dopo una recidiva e quindi chiaro ok se ci spostiamo di qua sul pilastro in

sinistra se cerchiamo di ridurlo in cavità per via smussa dopodiché quello esportiamo

preferibilmente si su questi interventi quasi ok qua si intravede il nostro esofago che è

è ancora un po' piantato, adesso allora entra dentro con il palpatore, entra dentro, ok

perfetto, adesso ci spingiamo ancora sulla sinistra facendo attenzione a non aprire la

pleura, qualora accadesse normalmente faccio una sutura con un bullock riassorbibile senza

mettere drenaggio. Certo è sufficiente un minimo di collaborazione per l'anestesia?

Si ma la collaborazione è ottima per cui c'è sempre questo tipo di interventi preferisco

sempre isolarmi l'esofago nel mediastino e magari già sottopassarlo in mediastino con una fettuccia

a 12 grazie una cavità piccola come il mediassino senza l'aspirazione dei fumi concrete difficile

rischiamo poi dopo di non visualizzare nulla ok mi dai poi una pulita al cayman dopo che

esci pure adesso ci sganciamo ancora il sacco di qua qua c'è il lipoma giù così fammi vedere qua

adesso iniziamo a mobilizzarci un pochettino il fondo e il pilastro di sinistra

cerco di sganciarmi ancora un po' qua

allora lascia un attimo la tua presa

questo vedete il sacco che abbiamo asportato

adesso parzialmente dobbiamo ancora farci la parte qua a sinistra dove c'è il lipoma

e lo facciamo in maniera

con un po' più di cautela

perché spesso

a sinistra è più semplice

entrare, aprire la pleura

entrare in del caiman

entro pure qui

ok, bene, allora riprendimi

il sacco, questo livello qua

andiamo a cercarci la

cross, ok

tieni qui, perfetto, tira verso di te

perfetto

ci sganciamo con un po' di piccolo

ancora, entra pure, in questa dissezione è importante anche la collaborazione con chi

chi ti tiene l'ottica perché è fondamentale, ha dei continui movimenti, ci permette comunque

di disseccare, di spingerci verso l'alto che, ok indietro, in questo caso specifico

devi arrivare molto in alto, eh sì, comunque devo cercare di ridurre il più possibile

l'esofago per cercare poi di chiudere, sganciamo anche il sacco da sotto, andiamo al pilastro

di s'intravedere il pilastro di sinistra che è completamente sfiancato, in questo caso

credo metteremo una mesh, probabilmente quando c'è un buco così grande preferisco sempre

ok, prendiamo un po' di qua, ecco qua, questo l'abbiamo sottopassato, adesso noi normalmente

facciamo sempre una mesh, una fettuccia, la sagomiamo sul difetto, è una mesh in

materiale bioreassorbibile. Ok, allora Damiano prendi sopra, mettiamo sopra la mia pinza,

passa sopra, gira la pinza, gira, chiudi lì, perfetto. Adesso chiudo con due clip la fettuccia

a differenza dell'intervento che abbiamo fatto prima

qua non è necessario abbracciare in maniera importante l'esofago con la fettuccia

cioè stretta perché tanto serve solo per trazionarlo a destra e a sinistra

bene, completiamo ancora la dissezione

avete visto che il sacco è stato asportato quasi completamente

se lo sganciamo ancora dal pilastro di sinistra

in questo istante è la responsabile

del mio gruppo della coloproctologia

io cerco costantemente di appassionarla

all'apergiai ma non ci riesco

perché comunque

però

continuo

ok

vedrai che prima o poi ce la fanno

oltre ad essere molto brava

sulla coloproctologia

è veramente appassionata

per cui

in questa chirurgia qui sei un leader

Ok, adesso finiamo ancora qua a destra, ecco vedete comunque il sacco è stato asportato,

l'esofago asportando il sacco, come dicevamo prima, adesso andiamo ancora a mobilizzarci

l'esofago, l'esofago scende in maniera importante, allora sposta l'esofago verso

destra, andiamo ancora a sganciare tutta questa parte qua, soprattutto credo per chi si avvicina

a questo tipo di chirurgia è importante la mobilizzazione dell'esofago, perché come

mi ha insegnato il dottor Marino, se non si mobilizza l'esofago poi dopo c'è la recidiva

quasi sicura, possiamo mettere mesce, di tutto, di più, però esatto, ok, vediamo un attimo

Scusami, il Cayman è a radiofrequenza?

di che ditta è?

della B. Brown

ok

adesso direi che si vede meglio

allora mi dai una Joan un attimo

aspetta fammi passare

andiamo a vedere l'esofago ancora di qua

allora

portalo a sinistra

andiamo ancora a sganciarci un po' all'esofago

di qua

facciamo per via smussa

qua c'è la pleura che a sinistra spesso è sempre

attaccata

e quindi cerchiamo di, allora dammi il caiman, adesso una volta, si si si, si tra l'altro

come tutti i pazienti piuttosto anziani che spesso pedopano delle comorbidità e quindi anche il

supporto anestesiologico per il ventilatorio soprattutto in questi pazienti qua è importante

ecco noi adesso abbiamo cercato abbiamo rimosso il sacco abbiamo ci siamo spinti molto molto verso

l'alto tra l'altro la signora ha anche una scogliosi per cui non agevola il tutto quindi

indietro qua che c'è qualcosa che sanguina, l'aspiratore, bene, indietro, ok Damiano fai

vedere, ecco se vedete, cioè questo è l'angolo di IS, direi che è ampiamente ridotto, poi

dopo asporteremo il sacco e iniziamo poi dopo a prepararci quella che è la fase ricostruttiva

c'è un troppo perché sfiatto forse non so una valvola forse questa dove cerca

canon abbiamo un po' di problemi di tenuta del pneumo mi fai passare il filo c'è il filo della

bipolare che si incastra sotto ok ok adesso ci portiamo il sacco di là allora riesce a prendermi

il sacco qua così io riesco a lasciarmi prendi pure prendi sotto no qua questo dello qui perfetto

vedo sul monitor quello 2d che ci sono delle macchie su qua ci avviciniamo al lipoma anche

assieme collegati ok pulisce l'ingresso del ciò che è un momento un po noioso

però dell'asportazione del sacco per cui però è molto delicato sa da fare insomma

a volte quando abbiamo dei dubbi sulla visualizzazione

sulle grosse ernie

usiamo anche il gastroscopio

all'interno

in modo tale che

hai anche un feedback tattile

su quello che sono le pareti dell'esofago. In questo caso non è necessario perché è isolato bene sotto il mediastino.

Infatti preferisco sempre salire in mediastino e isolarmelo partendo dall'alto verso il basso.

Ok, adesso proviamo a tirare fuori questo, tanto bisognerà spezzettarlo.

Togli la valvola, qua si passa. Ok, lo mandiamo ad analizzare.

si si mandiamo sempre prendi la fettuccia si mandiamo comunque il sacco orniario di armi

presofagee ok tirala verso di là verso destra ok qua c'è ancora un po' il lipometto che va tolto

in addome per cui mobilizziamo un po' il fondo gastrico, no buttalo tanto, ok lascia un attimo

l'esofago, vedete che comunque non c'è più la tensione che c'era prima, possiamo ancora

eventualmente sganciarlo qua, ma direi che è abbastanza mobile, è mobilizzato molto

bene, non ci sono sanguinamenti, controllo sempre, non ci sono sanguinamenti perché

che poi spesso nel posto operatorio è sporcato.

A volte possiamo anche lasciare un drenaggio, però in questo caso magari non credo.

Ma spesso in queste ernie giganti i vasi gastrici brevi diventano i vasi gastrici lunghi.

Eh sì, infatti...

Come ti comporti?

Ma se non c'è una grossa trazione non li lascio lì, perché comunque sono totalmente

trazionati verso l'alto, qua siamo già, non li seziono perché qua c'è già la milza,

per cui...

Sì, si vede bene, questo è l'applicamento freno-pundi, manari.

Ok, vediamo un po', adesso in realtà sì, ci sono, magari è possibile, vediamo un po'

forse mobilizzandolo sopra qua, qua in realtà lo stomaco va un po' sganciato e quindi allora ci mettiamo di qui,

vediamo se il nostro caiman fa il suo dovere, ancora il legamento, così, sì il vantaggio di queste ernie è che comunque

normalmente il fondo è molto mobile, lo svantaggio è che quando stanno per anni lo stomaco, soprattutto il fondo

il fondo compresso e mediastino, poi dopo il paziente richiede un po' di procinetici

prima di iniziare ad avere un buon svuotamento, però...

Ah, dai, c'è ancora.

breve lì, ma... dietro, allora riprendi la fettuccia, a questo punto andiamo a mobilizzarci

faccio ancora un po' il fondo, so che questa è una manovra che piace molto al dottor Marino

perché lui le approcciava sempre in questa maniera

infatti sono d'accordo che dovrei mobilitare tutto ciò

anche se è grossa e sono delicamenti si sono avvocati, quello va liberato

che perché la plastica comunque deve essere tension free

o almeno la plastica la fai tension free

vediamo un po', tieni pure in tensione ancora, puliamo un attimo solo il caiman, probabilmente

entraste, probabilmente c'è ancora qualcosetta, no dammi il caiman poi, facciamo ancora una

adesso puoi tirare verso il basso la fattuccia

ok vai sopra

e blocca

ah ok

dobbiamo forse ancora sganciarci questa parte qui

allora tienimelo così

aspetta dammi il caiman

ma l'obiettivo è di lasciarli tendenzialmente

perché

no no tieni sempre in tensione

andiamo ancora a pulirci un po'

lo stomaco di qua

ok

che lascia pure, prendi la fettuccia

così, qui sotto

Joan per favore

e sopra qua, tieni

la fettuccia verso il basso

facciamo la shushai manur, vedete che comunque

il fondo gastrico è

molto floppy, per cui adesso possiamo

dire che è una nissen

ok

iniziamo adesso la iatoplastica

tieni pure

ok, si

Sì, posizioniamoci bene solo qua, devo vedere bene i pilastri, in questo caso qua la chiusura adesso la approccieremo dal basso verso l'altro ma non oltrepassati i tre punti chiuderemo poi dopo l'atero medialmente.

Ok, l'esofago, spingilo più mediale, entra dentro, qua l'esofago è ben isolato, direi che è, ok, bene, sì, dammi il premiclo, allora torna di nuovo su, questo è un filo intrecciato rivestito di silicone, guardate un po' di peritoneo, purtroppo abbiamo un portaghi che non tiene molto.

raiato classica con i punti così è che i pilastri che sono fragili e molto distanti

possano strapparsi infatti adesso a volte io ho esperienza con il rinforzo tramite

Sì, con il dottor Marino l'abbiamo usato parecchio in passato.

Poi in realtà mettendo poi dopo la mesh, tendenzialmente abbiamo poi dopo soppiantati.

Il grosso problema di questo filo è che in realtà quello che ho visto sull'esperienza

che mentre inizialmente ci ostinavamo a stringere tantissimo i pilastri, basta solo avvicinarli

naturalmente senza una grandissima tensione perché altrimenti poi la forza del filo va

a sezionare poi il pilastro stesso. Poi abbiamo utilizzato anche i rinforzi di V-lock ma su oltre

una cinquantina di pazienti abbiamo notato un'importante disfagia post operatoria per

cui li abbiamo abbandonati anche quelli. È stata transitoria di qualche mese però comunque ha dato

qualche problema probabilmente che creano una fibrosi non indifferente poi comunque le alette

creano comunque un danno non indifferente sul pilastro diaframmatico quando passano per cui

non è una curiosità hai visto il valvo posteriore questo eccola qua io credo che la cosa una delle

cose da fare quando si sottona il pilastro di cercare di naturalmente nella dissezione di

risparmiare il più possibile il peritoneo perché ti garantisce comunque l'integrità e comunque di

Un po' sfavorevole, infatti adesso se si è lasciato andare, vediamo un altro punto subito sopra, se mi dà il Joan, taglierlo magari a qui l'indice va, lascia l'esofago un attimo, ok, tanto dobbiamo poi dopo chiudere da qua a qua.

cosa importante ed evitare l'effetto sifone comunque dell'esofago quando si chiude degli

ghiatti così importanti e spesso alcuni hanno la tendenza a chiudere solo nel senso caudocraniale

quindi lasciando questa sorta di sifone che dà una disfagia un rallentato svuotamento invece

a un certo punto bisogna lasciare l'esofago molto plongeante questo e chiudere poi dopo

la pollicisti, mi tieni troppo? Allora lascia l'esopago che adesso lo dobbiamo chiudere da

sopra, prendilo un attimo di nuovo, ok, perfetto, mi dai di nuovo il, allora andiamo a cercare

l'ago, ecco, c'è, ok, dammi l'altro lago, adesso noi chiuderemo la parte superiore del

diaframma, poi toglieremo tutto, sì, questo è il pre-emicron che è un intrecciato non

riassorbibile che è rivestito di 2.0, rivestito di silicone perché purtroppo il 2.0 monofilamento

che ho in dotazione qua ha un ago molto molto grosso, quello che utilizzo per fare il nodo

extraproporeo, questo è un buon filo l'unica cosa che il rivestimento spesso tende un po' a togliersi

notarli ea 15 la sessi si permette una mesh soprattutto nella parte anteriore i pilastri

sono molto sottili adesso posso vedere sono pressoché inesistenti quindi mettiamo le due

questa è molto molto sottile questa parte qua mentre la parte verso la

crusso e saldiamo ancora un punto qua e mettiamo poi dopo la mesh a scavalcare

Questa è la nostra mesh, una mesh biosintetica assorbibile, la FASIX, quella ST della Bard.

Non si può dire, è vero però.

Conosciamo tutti.

È solo perché mi aprono quella giusta.

normalmente segno sempre il lato antiaderenziale con uno scarabocchio

anche sull'utilizzo, sulla forma delle mesh

come dice Marco Patti c'è una never ending saga

nel senso che comunque c'è ci sono studi che ti dicono devi sagomarla, che io ho il mesh,

U-shaped e quindi in realtà io normalmente... Esatto, non A-U rovesciata, A-O e quindi non

allora tieni pure il... Giovanni mi dai la Fasix? Sì sì sì dammi il Cayman un attimo,

togliamo un attimo il legamento anche in realtà poi forse sotto ci sta però ci prepariamo anche

lo spazio. Nelle redo di fundoplication normalmente la metto sempre, nelle grosse

ernie. Fino a lei aveva questo pilastro molto molto sottile.

Metti fuori la mesh. Ok, così. Sì, sì, sì, va bene.

Allora prendi, ecco, questo è il lato antiaderenziale che ho segnalato con questo

tira di là, da sinistra, andiamo a fissarla con dei punti di valkyrie

I punti di fissazione saranno riassorbibili? Sì, utilizzo un 3.0 riassorbibile

La mesh si riassorbe nel giro di un anno circa, vero? Sì, 18 mesi

poi in realtà adesso sul mercato ci sono

un sacco di mesh

che addirittura con le microparticelle

di titanio

che promettono poi

dopo la visualizzazione

attraverso la risonanza magnetica

del corretto posizionamento

però in realtà

poi dopo mi auguro di no

ma in caso di recidiva

la sintomatologia è evidente

da solo

esatto poi tendenzialmente nelle recidive le recidive sono se quasi sempre la mia

non tendo mai a fissarla in basso perché tanto poi dopo c'è la la fundo plicazio che che la

tiene poi dopo in serie normalmente fisso lateralmente allo hiatus in modo tale che

aderisca bene tanto poi dopo con i movimenti ispiratori esatto ok tira verso il basso

C'è una Joanne che mi ha perso la fettuccia.

Certo, però uno degli errori che si faceva una volta era proprio quello di prendere l'emibrappa anteriore troppo bassa.

Esatto.

tale da ecco prendila l'univalva qua lasciala che tu c'è tanto così no dai apri la pinza dai

adesso abbiamo perso la coda si si ma va bene solo che il primo è sempre un po e quanti punti

dai un paio? Due di solito. Purtroppo siamo riusciti a incollinarci. Lascia la valva,

lascia la valva, lascia la valva. Premi la fettuccia. Come si dice, dai un po' a strada.

Perché non scorre? Un po' a strada. Un po' a strada. Un po' a strada. Un po' a strada.

Dopo vediamo un po'.

Tira verso il basso, sotto, prendi stato fisso, tienila forte, devi avere male le mani.

Che cos'è? Scusa Gabri, credo che tiri un po' sotto la tua pinza, dovresti liberare ancora quel grasso lì.

Adesso sto guardando appunto quello, adesso dammi lo forbice, facciamo saltare il punto, andiamo a vedere un po'.

Basta liberarlo ancora un po'.

Allora dammi, questa deve salire così, ecco, e qua, che tira un po'.

Eh, è lì, sì.

Ecco.

punto lì, bravo

proprio rasente lo stomaco

l'avevo già visto prima

però tira su l'esofago

verso l'alto

ecco qua, il problema è qua

prendi lo stomaco

scusami

no no, me ne ero già accorto

solo che un po' per pigrizia

eccolo

c'è un po' di dipoma posteriore

ottimo, ecco lì

Ecco, adesso non si muove più.

Perfetto.

Ecco, lascia andare.

Ecco.

Ecco, adesso vedi che è fermo, lì non si muove.

Ottimo.

No, hai fatto un magnifico intervento, non andare a perdersi dentro un punto lì.

Ah sì?

Adesso è completo, anche perché adesso vedi la sutura è mediana, non è girata a destra,

deve essere mediana così, anteriore.

Ok, poi...

Eh, va quasi bene così.

Vediamo dove metterlo, secondo punto.

Ancora un secondo punto alla De Mister, poca roba.

Perché adesso è bello ampio, mette uno qua in basso.

Sì, sì, adesso è perfetto.

Basta un punto vicino.

Posizioniamo la mesh.

Forse è meglio fare come fai tu adesso, due punti vicini che non un punto a uno.

perché almeno se muovo un po' c'era sempre ancora uno.

No ma preferisco non farla tanto lunga perché...

No no deve essere cortissimo, secondo quello che penso io.

Sui vecchi libri di chirurgia si vedevano delle plastiche con 5-6 punti,

delle sciarpe

enormi che davano

delle disfagie terribili

certo ma poi se vedi

quando fai

un reintervento

basta un punto così che poi

viene per staccarlo

delle volte devi proprio tagliare tutto

certo

basta un punto che avvicina

non è necessario

la raddrizziamo un attimo

posizioniamo

non tirare più adesso

lascia tutto

complimenti bellissimo intervento

riposizioniamo solo

la plastica

la mesh

un puntino qua

un puntino lì

anche due

uno lì e uno in alto

adesso con le mesh

è un'altra cosa

ci pensi a quella che aveva fatto nel 2004

che era enorme

più di questa

più ha dovuto accontentarci della sutura

però dopo è stata bene lo stesso

20 anni fa

anche di più

quant'è questo?

se prendemelo di là

quanto è lungo? 15?

no 12 un po' cortino

e poi sono gli ultimi punti

alla fine dell'intervento

e con la tridimensionale

voi vedete bene

noi vediamo un po' peggio

ma si vede bene anche così

io pensavo peggio

pensavi che

fossero necessari gli occhiali

si pensavo che con la 3D

cioè

switchare tra la 3D e la 2D

devi fissarla poi sul pilastro

devi fissarla

Sì sì, ho la orta, adesso la fisso poi più in basso.

No, non sulla orta.

Non la fisserei sulla orta, dammi ancora un punto.

No, sulla orta no.

Eh no, vabbè che è biocompatibile però non così tanto.

Dammi la 12 va.

Mi permetto di scherzare perché siamo tutti contenti di aver visto un ottimo intervento.

Sì, giusto.

Ok, ce la fissiamo qua, chiuso l'elettro.

Intanto poi, adesso lasciando, la plastica sale su.

Sì.

Sul pilastro.

Dove?

Ottimo.

Forbice, poi mi dai la Joanne.

Due, ok.

Togliamo di lì, togliamo.

Dami la Joanne, che ti tolgo la...

No, no, devo tagliare, sì, devo tagliare la fettuccia.

Ok, dammi la Joanne.

Bene.

Bene.

Scusami, normalmente non dai un terzo punto gastro-gastrico per evitare, no, lì proprio lì, in quel punto, floppi, sì, sì, sì, comunque lei è molto, lei credo che sali su, ok, bene, adesso noi andremo avanti, lei ha anche un elinguinale, provo a girare,

portiamo un attimo questo fegato

che sono aperto più volte qua

dammi l'aspiratore

diamo un'aspirata

mi dai lo spray?

ma si ho la bipolare

dammi la bipolare va bene

si solo

ok

l'aspiratore

una bella pulita

ok qua a posto

Intanto complimenti perché è stato un ottimo intervento,

è vero condotto bene con tutte le regole, perché il problema fondamentale come si diceva,

si discuteva stamattina anche per altre cose, è che questi sono interventi che a parte questo

in modo particolare che era un'ernia molto grossa una fermagna eccetera ma sono interventi di

patologie funzionali quindi non neoplastiche e quindi devono garantire un risultato migliorativo

questa è stata vista glielo lascerei abbiamo il consenso quindi è data non c'è consenso per

per toglierlo devi lasciare per forza

ma no

chiudiamo il consenso plenario

toglielo

forse è sempre così, dammi il 10

la cieca, fammi vedere qua

ok, sì, ci sono

la girate un po' verso

Adesso mi date i pedali della vincolare, ok, fammi vedere indietro, fammi cercare la pinza, non mi vedo, ok, avvicinate lo schermo per favore, mi ripariamo anche l'ernia inguinale, alzate un pochettino il letto per favore, ok, così va bene, si apre un altro.

ok mi dai una

una Joanne

più vicino

noi adesso stiamo facendo

si si siete in diretta

ti vediamo

si si certo

abbiamo visto anche il sistema varico

ah si

solo che non era indicato

non abbiamo neanche chiesto

il consenso

è certo

possiamo sentire il ginecologo

eventualmente se vuole venire

tanto fuori c'è il marito

così fanno anche loro

se posso dire non è sufficiente

il consenso del marito

bisognerà

proporre la signora un altro intervento

credo non ci siano

alternativi

tanto avendo fatto l'intervento

nella poroscopia

si ecco la croce che mi ha proposto un po lì ok

purtroppo siamo un po messi male con i troppo per la mia tale

abbiamo chiamato anche il nostro ginecologo

la signora non ha il consenso

però ha questo cistoma

cistiovarica

bisognerà poi dopo

se la tocchi ancora un po'

con quella pinza si rompe e via

il consenso te lo ricavi così

quanti anni ha?

un massimo glielo fai buccare

dal ginecologo

in un secondo tempo

grazie mille

cosa ha detto il ginecologo?

che è un cistoma semplice

una cisti covarchia

da microchè

e in un secondo tempo consigliano poi dopo

l'asportazione

per cui

no cazzo

C'è sempre il problema medico-legale che non è indifferente.

Sì, ma tu hai ragione, comportati bene, io li avrei tolto.

Eh, lo so, però non...

No, no, ma non... fai come... con senso e tutto.

Perché a 69 anni fanno un altro intervento.

Bisogna raccogliere un intervento dove quando sei dentro fai quello che ti pare.

Un senso onnicomprensivo.

Ecco, ogni complessivo e loro saranno d'accordo sicuramente.

vieni a vedere su, fammi vedere insieme, ok, bene, andiamo a mettere il nostro flap, fammi

ma no

ah guarda

mi ricordi che sono

tutta piegata male

era imbustata male

indietro con l'ottica

ti posso chiedere che tipo di mesh

stai usando?

E' una mesh, quelle, non dico il nome, autofissanti, con i propri lene, adesso fatemi vedere, fatemi vedere lì che c'è del sanguetto che non mi piace, questo purtroppo è un po', fatemi vedere il flap del tritoneale,

cosa mangiamo?

dammi una garza

dentro vero?

andiamo a cercarla

scendimi troppo

quella mesh lì è autofissante

non devi incollarla

no ha già una

un lato con della colla

però c'è il problema che si

schiva

vieni indietro con l'optica

purtroppo che

che si aggancia e quindi, come vedere qua, è una pulita, vediamo solo che non sanguini,

il problema è che quando se la tocchi un po' con la pinza bagnata, umida, si autottiva,

quindi è un po' difficile da, però andiamo giù, mi sembra di vederne,

quel rimasuglio

di legamento

nel legamento non sanguina mica

la boccuccia lì

no

no no no

tiriamo su con la tasca

stiamo lì

scomodo perché

se riesco a passare dietro un braccio

vado meglio

Aspetta, prendo solo l'ago qua, mi tieni?

Sì, ma così va bene, grazie, se no non riesco a strutturare.

Sì, così va nettamente meglio.

Il problema che noi abbiamo è l'ottica predisposta per la 3D,

che in questo caso qua non ti aiuta tanto perché noi stiamo lavorando della parte opposta del monitor,

e stiamo guardando in 2d ma è un'ottica che non riusciamo a girare più di tanto

dietro, tiro dietro troppo perchè ho bisogno di campo, ok perfetto così

naturalmente il portaghi dovrebbe essere a tora drittante ormai non ha più voglia

vedo bene no no no ma non è finito c'era quel buchetto da sotto si si si adesso lo prendo

ci diranno i ginecologi quando faranno la ciste ovarica com'è la tenuta non è almeno

come è venuta l'ermia si vede già adesso che è venuta bene

ok forbici so che il dottor marino scontento perché abbiamo lasciato il

cistoma però sono cambiati veramente i tempi

hai fatto bene

non c'è il consenso

sono altri tempi

noi abbiamo finito

chiudiamo

noi da Roma ti facciamo i complimenti

è stato un intervento

veramente

bello, convincente

condotto in maniera

molto

anche didattica per cui è venuto davvero bene. Mi associo al professor Rigamonti, hai fatto un intervento

fantastico Gabriele. Grazie mille a voi, buon proseguimento e buona giornata. Grazie a tutti.

Ciao Gabriele, saluto a tutta l'equipe e complimenti a tutti quanti.

perché

bisogna essere depurati