Redo Myotomy for esophageal achalasia E. Ancona, E. Finotti

Abbiamo un Redum, maiotomi, foresofage e alcalasia, il professor Ancona, siamo tutti ovviamente contenti di ascoltare e vedere.

Buongiorno a tutti, si tratta di un caso di un paziente operato in precedenza di una miotomia secondo Heller

e che dopo 10 tentativi endoscopici per insuccesso aveva questo quadro, mancanza di bolla gastrica, stenosi a livello cardiale.

In questi interventi ci sono vari tipi di difficoltà. La prima riguarda il distacco dell'ala sinistra del fegato che aderisce quasi sempre alla zona della miotomia o della plastica antireflusso anteriore quando ora venga fatta.

E in questo caso, mi dispiace che per mancanza di tempo, a questo punto, cioè pochi secondi dopo quello che avete visto, c'è stata la sezione di un'arteria frenica sinistra non prevista che ha portato diversi tentativi e l'ultrasisio, il bipolare e alla fine il punto emostatico.

Comunque vedete che sostanzialmente la difficoltà è l'isolamento, quindi si apre qui la parse flaccida del piccolo aumento, si punta al pilastro diaframmatico di destra, qui stiamo progressivamente isolando il pilastro.

il tentativo naturalmente in questi casi è sempre di risparmiare i nervi vaghi che vengono a volte presi dalla ganga cicatriziale, qui si sta completando la liberazione del bordo anteriore dell'oiato,

Ecco, tra un po' sarà completata, è suscitata di distaccarsi dalle aderenze con il pericardio inferiore. Qui siamo di nuovo tornati al pilastro di sinistra. Ecco, cominciamo ad avere un buono dominio della zona del giunto esofago gastrico.

Ecco, ora si vedrà anche il vago posteriore, avete visto molto bene. Ecco, a questo punto si decide ovviamente, anzi la nostra prassi, di fare una re-miotomia ma su un altro versante.

Abbiamo pagato lo scotto di tornare sulle vecchie miotomie in altri interventi, avendo anche l'apertura della mucosa e quindi abbiamo visto che è molto meglio andare sul versante della piccola curva, praticamente sul versante destro e quindi per farciò bisogna isolarsi almeno due vasi della piccola curva in maniera da esporre bene questo versante.

La mostasi molto accurata per arrivare ad esporla. Ecco questa è la zona in cui abbiamo intenzione di praticare la remiotomia, cioè su un altro versante, vedete, si fa in maniera abbastanza semplice diciamo per chi è pratico con questo tipo di chirurgia, cioè quella della calasia esofagea.

Si tratta di raggiungere l'esposizione del piano della sottomucosa e della mucosa, si vede molto bene, e poi si scende verso il basso perché la miotomia era incompleta nella parte inferiore.

Si arriva fino a trovare le fibre e arciformi del giunto esofago gastrico. I rischi sono naturalmente l'apertura della tonaca mucosa, però c'è da dire che sul versante della piccola curva i rischi sono un po' inferiori perché è più spesso il tessuto della parete del giunto e soprattutto dell'esofago in questa regione.

A questo punto noi abbiamo l'abitudine di utilizzare una sonda di Rigiflex che viene introdotta, viene gonfiata e che aiuta a identificare le fibre residue, aiuta a completare quindi la miotomia della parte circolare.

Questo è un accorgimento che noi usiamo da tanto tempo e che vedo che pochi hanno adottato, forse sostituibile da un endoscopio introdotto.

Quindi misuriamo la lunghezza della miotomia che è di circa 5 cm sul versante esofageo e 3 cm sul versante della piccola curva ed ora si procede a confezionare una plastica antireflusso in qualche modo.

In questi casi di reinterventi direi che siamo un pochino fuori da quella che è la prassi consolidata di fare la classica plastica di DOR anteriore.

Qui fissiamo la valva del versante sinistro alla diaframma e alla parete dell'esofago.

Questa era la zona della pregressa miotomia che finiva più o meno qui.

Usiamo punti in seta, anche qui stiamo al di fuori della parte operata in precedenza, evidentemente era stata tra l'altro una Heller senza plastica antireflusso.

Ora procediamo a fissare il fondo gastrico e la parte anteriore del fondo gastrico al bordo sinistro della nostra miotomia.

C'è un po' una cosa anomala rispetto a quello che viene fatto quando si copre la miotomia stessa facendo la dorsi quando è fatta sul versante anteriore ma qui essendo fatta sul versante destro ci sarebbe il rischio di stenosare con la plastica antireflusso e quindi rifare un meccanismo potenzialmente capace di produrre disfagia.

Quindi qui prendiamo la parte muscolare che si trova tra le due miotomie, è una sutura continua, vedete, che alla fine terminerà con un aggancio al pilastro.

I reinterventi nella chirurgia del giunto esofago gastrico non sono semplici. Io ne ho effettuati molti, credo che farò probabilmente anche qualcosa di scritto su questa esperienza che è abbastanza straordinaria per numeri.

Quindi evidentemente i risultati non sono così buoni come quelli che si possono garantire con un intervento classico per prima intenzione, però si tratta sempre di malati come questo che hanno realmente una qualità di vita molto peggiorata dall'intervento subito.

questo aveva avuto, avevo detto prima, 10 dilatazioni inefficaci e quindi era arrivato al punto di non avere altra chance che quella del reintervento.

Ecco qui vedete praticamente il reintervento è finito, qui si vede la miotomia libera, ecco viene solidarizzata, fissata con una clip, la sutura, si controlla la trazione,

Si vede che c'è la possibilità di tirarla e quindi si ricolloca un'altra clip per aumentare la tensione sul versante inferiore e l'intervento è finito e questo è il risultato in cui si vede il passaggio e si vede già aria nel stomaco.

Ecco questa è l'esperienza che abbiamo raccolto fino al 2013, vedete che la mediana dei sintomi è stata molto buona e tenete presente che abbiamo solo però come detto il due terzi di buoni risultati, in alcuni casi abbiamo dovuto fare delle dilatazioni ancora, in alcuni casi il malato è andato incontro poi addirittura a una resezione esofagogastrica.

Però certamente tenendo presente la serietà e la qualità della vita deteriorata di questi pazienti, il fatto di poter dare due terzi di risultato con un reintervento ben codificato in un certo modo, come ho fatto vedere, ha il suo valore. Grazie.

Congratulazioni anche se non ne ha bisogno. Ci sono commenti?

L'unico commento è fare ancora una volta in più i complimenti perché all'inizio della mia carriera dal professor Zannini mi sono interessato molto di manometria esofagea, molto di acalasia, di acalasia vigorosa e quindi mi rendo conto che questo intervento è veramente bello, scolastico, ben fatto anche per via laparoscopica, veramente complimenti.

Più che una plastica antireflusso, sì ero abituato a chiamarla così da molto tempo, più che una plastica antireflusso sembra una ricostruzione dell'angolo di Is, non è una Dor, non è una Toupet, non è una...

Sì, però ha due strati, quello sinistro e quello destro, quindi è come una ricostruzione allargata, una semidorsi.

E della Nissen cosa ne pensa dopo un intervento di Akalasia? Perché molti sono favorevoli al lavoro.

Nell'ambito dei reinterventi per Calasia che va male, da parte della mia esperienza ci sono anche alcune Nissan che ho dovuto disfare e trasformare in Toupet, quindi noi abbiamo ottimi risultati veramente con la DOR,

Devo dire che siamo talmente contenti di quello che abbiamo ottenuto con l'intervento classico codificato che non mi sento di cambiarla, non ho mai visto reflussi patologici, sarà perché di fatto non si tocca tutto il legamento di sospensione del giunto esofago gastrico se si fa la miotomia sulla parete anteriore non occorre fare altro,

Non occorre circondare l'esofago, questo avrebbe sbagliato e quindi la DOR funziona molto bene.

La tecnica di merendino qual è l'indicazione residua a suo giudizio?

Di merendino?

Sì, cioè l'interposizione di un tratto di tenue tra l'esofago dopo aver resecato per le pluri recidive, le stenosi cicatriziali.

Un po' dipende dalla dimensione dell'esofago, perché se l'esofago è un esofago che ha dimensioni di 6-7 cm, allora se proprio le cose vanno male conviene fare la resezione esofagogastrica classica.

Devo dire che l'anno scorso in un caso con una recidiva, con un'apertura accidentale della mucosa in una maniera che non si poteva considerare assolutamente sicura,

il fatto di poterla riparare senza fargli una stenosi, ho fatto una merendino e per il momento va bene, però aspetto anch'io con curiosità di vedere col tempo, perché credo che siano diverse le indicazioni della merendina.

Professore, un consiglio, complimenti, un consiglio per questi pazienti che hanno recidivato, quella mucosa che non è protetta, bisogna avere qualche accortezza in più nel post-operatorio?

No, bisogna essere attenti a non dare bruciature alla mucosa durante la fase, voi avete visto che io ho più strappato la circolare che coagulata, perché si assanguina un pochino, pazienza, solo quando proprio c'è qualche volta qualche arteriolina, allora con la bipolare però in maniera da non darsi fare l'emostasi.

Anche se quest'attuna è scoperta, poi non ci sono problemi.

Presidente, posso andare?

C'era il professor Brescia che...

Scusa, innanzitutto anche io mi associo ai complimenti,

perché si nota che è un'esperienza quasi unica in questo tipo di interventi,

anche se si vede questa nota di tecnica personale,

perché in effetti è una cosa un po' atipica.

nel fare la sutura

e fare la miotomia

forse l'uso della endoscopia

potrebbe aiutare?

sì

per suturare io credo che

no, credete, non sto parlando

del professor Ancona con la tua esperienza

io mi metto sempre nei panni

di chi non ha una grossa

esperienza, fare una miotomia

così sicura come l'hai fatta te

non è sempre così

facile

Stavo dicendo che per fare la struttura il chirurgo deve fare quello che gli viene meglio. Per conto mio non si possono dare tante cose, devi fare così, devi fare colà. Dove il chirurgo si sente sicuro è giusto per rispetto del malato che faccia quello che adoperi gli strumenti in cui è più sicuro.

Il mio urto con l'azienda ospedaliera, con chi la amministra, con tutte queste cose qua, è nata sempre da questo aspetto. Io ho sempre difeso, anche nelle gare, in quello che loro vogliono fare, il diritto del chirurgo a usare quello strumento, quell'ago, quel filo, quella madonna in cui si sente più tranquillo.

Io una volta ho avuto uno scontro mi ricordo proprio con la farmacista che faceva il capo di una gara così di appalto che disse durante la discussione che tanto un filo vale l'altro si sa perché qualche chirurgo vuole un filo e qualche chirurgo ne vuole un altro

oltre evidentemente dando un giudizio molto anche negativo sul piano etico verso la nostra professionalità.

Allora io le risposi, guardi, devo dire che se lei dovesse essere operata di un cancro del retto,

vorrei sapere se vorrebbe un chirurgo tranquillo, che ha il suo filo, il suo ago, quella cosa lì, a cui è abituato,

che è diverso magari da quello a cui sono abituato io.

Io gli dico allora vorrebbe avere un chirurgo tranquillo che opera, allora questa si è inalberata e ha detto ma lei mi augura che mi venga un cancro del retto, io gli ho detto io non glielo auguro perché lei non è in grado di escluderlo.

è meglio non parlare

affrontare questo problema

e dovremmo stare qui un paio di giorni

però ecco, io vorrei associarmi

ad Ancona

perché anche io ho avuto modo a Rimini

qualche giorno fa di parlare della stessa cosa

noi dobbiamo essere un po'

mantenere la nostra autonomia

io non posso immaginare

che debba usare

quello che vogliono loro

a prescindere dalle scelte

ma anche professionali

se vogliamo anche di politica e economia sanitaria

dobbiamo fare noi

ma questo proprio in senso generale

a prescindere da questo aspetto che hai detto te

quindi sono pienamente d'accordo con te

allora grazie

grazie professore