Diagnostica funzionale P. Iovino (Salerno)

Incominciamo con la professoressa Iovino, con Paola, che accorperà la prima e la terza relazione perché il dottor Sarnelli non è potuto giungere in tempo.

Grazie Paola.

In particolare ai miei moderatori ringrazio tutta la SIPA per l'invito rivoltomi. Mi tocca raddoppiare il mio malgrado perché il professore Sarnelli non poteva venire, quindi questa prima parte è la sua relazione che mi ha mandato.

Lui si occupava in particolare dell'inquadramento appunto della fisiopatologia della malattia da reflusso.

Come faccio? Vado io o va lei?

Vado io.

E come? Più? No, meno? Qua. Ok.

Perfetto, grazie.

Allora, prima cosa la definizione, anche perché in questo caso siamo in un ambiente, come ha detto giustamente il professor Erigler, misto.

Vale la pena che una serie di cose vengano ribadite.

Questa è una definizione vecchia che però è stata in realtà ripresa anche ultimamente dalla Consensus Conference di Montreal del 2006

come definizione dei pazienti affetti da GERD hanno alterazioni fisiche o comunque della cosiddetta quality of life

che risultano direttamente imputabili al refluito gastrico in esofago.

I numeri di prevalenza che voi conoscete sicuramente sono impressionanti, cioè sono 18.6 milioni in America, in media un 40% della popolazione lamenta sintomi acidocorrelati e nel sud Italia il 20% della popolazione riferisce sintomi acidocorrelati.

Da un punto di vista clinico, noi ovviamente suddividiamo in maniera anche abbastanza semplice i sintomi intipici e atipici, intendendo per tipici la cosiddetta pirosi, come bruciore retrosternale e rigurgito, mentre invece atipici, imprettamente esofagei, come il dolore toracico, non cardiaco, la disfagia, extraesofagei.

Vi ho riportato qui quella che è la classificazione a cui comunque oggi facciamo tutti riferimento che è quella di Montreal in cui è più semplice forse seguire perché si evidenzia chiaramente che le sindrome sintomatiche sono quelle dei sintomi tipici per poi andare a quelle con reale alterazione mucosale e tutto l'extraesofageo si basa su associazioni già sicure,

quindi già di evidence-based medicine e altre invece ancora che non sono certe.

Da un punto di vista pratico, la maggior parte dei nostri pazienti rientra in questo grosso gruppo di malattie da reflusso non erosive,

cosiddetti NERD, una piccola percentuale, più o meno un terzo, è quello che noi riscontriamo di erosivo,

patologia inclusa in generale come alterazioni mucosali, quindi anche Barrett e poi l'adenocarcinoma.

Un discorso a parte che però è proprio questo, non è facile distinguere dal NERD, è l'esofago ipersensibile.

Da un punto di vista fisiopatogenetico è sicuramente una malattia multifattoriale

che però vale la pena definire come maggior imputato proprio quello che è il giunto gastroesofageo.

Poi possiamo riassumere in quelle che possono essere le alterazioni anche a monte come la clearance esofagea oppure a valle come per esempio un risk factor ormai sicuramente acclarato è quello dell'obesità attraverso l'incremento della pressione intra-addominale

Oppure può essere la cosiddetta acid pocket, questa specie di tasca di acidità gastrica che si siede proprio al di sopra del cibo che noi mangiamo e rimane sotto lo spintere e quindi continuamente crea questi refluiti acidi anche nel post brandiale dove sarebbe ovvio pensare che il cibo tampona l'acido.

Da un punto di vista pratico sappiamo anche che non possiamo fermarci a una pH metria delle 24 ore che ci dice quanto tempo abbiamo di pH al di sotto di 4, ma dobbiamo assolutamente vedere la relazione che c'è tra sintomo ed eventualmente esposizione acida.

Tutto ciò parte dalla barriera, abbiamo già detto che il giunto è il più importante, si compone della parte intrinseca liscia che è lo spintere esofageo inferiore, tonicamente contratto,

che viene abbracciato dal diaframma crurale e in questo modo la parte striata crea un rafforzamento, quando tutto in sede, dello sfintere, insieme ovviamente anche ad altri importantissimi componenti come l'angolo di is.

I più importanti momenti di alterazione del giunto sono proprio quando la pressione dello sfintere si riduce, quando ci sono i cosiddetti meccanismi definiti transient, cioè i rilassamenti transitori dell'ES e la presenza di ernia iatale.

Sappiamo pure che sono pochi in realtà i lavori che hanno realmente evidenziato un ruolo per l'ipotonia dell'ES, è pur vero quello detto ormai nel 1986 da Carilas, però in linea di massima l'ipotonia dell'ES non sembrava fino ad oggi così importante rispetto al resto dei fattori di rischio

e ultimamente in realtà si sta rispolverando con dei parametri nuovi della manometria ad alta risoluzione,

cioè i vari integrali che si stanno facendo della pressione dell'S che sembrano molto più utili da questo punto di vista.

Il rilassamento transitorio dell'S lo vedete in una deglutizione normale, parte l'onda peristaltica,

si rilassa lo spintere che è il terzultimo e questo tipo di rilassamento dura sempre pochi secondi,

A differenza invece del transient che non è preceduto da nessuna deglutizione e comunque ha un tipo di rilassamento molto più lungo ed è molto più semplice che in questo momento ci siano anche dei reflussi.

Infatti in sé è un evento fisiologico, sappiamo che è un meccanismo proprio per provocare la fuoriuscita anche di aria, per evitare un problema comune che abbiamo specialmente nel post-prandiale.

In sé però è anche la causa più frequente di reflusso gastroesofageo. Non è tanto importante, anzi non è assolutamente importante quanti transient ci sono nei soggetti sani rispetto ai soggetti con reflusso.

è importante invece quanto rifluiscono di più durante quei transit i pazienti con riflusso.

Infatti le vie nervose che si attivano con una stimolazione per esempio da cibo

che provoca il cosiddetto rilassamento proprio cettivo del fondo gastrico

fa sì che si stimolino le afferenze vagali e parte poi il circuito effettore

che provoca un rilascio dell'ossido nitrico con il cosiddetto rilassamento transitorio dell'ES.

In realtà quindi sono sicuramente indotti dalla distensione dello stomaco prossimale

e si hanno quindi intuitivamente durante il post-prandiale.

Un discorso che devo dare atto da gastroenterologa in primis che i chirurghi avevano ragione

è stato sicuramente quello dell'ernia iatale.

Per anni noi abbiamo studiato, ai miei tempi, che l'ernia iatale non aveva alcun valore da un punto di vista fisiopatologico, ma era una casualità concomitante, mentre invece gli studi che hanno condotto il gruppo di Chicago e di Carilas negli ultimi anni ci ha sicuramente molto cambiata la prospettiva.

Questa è un'aggiunzione perfettamente nella norma, quando il legamento freno-esofageo comincia a indebolirsi o ancora più a non esercitare più il suo ruolo, si ha lo scivolamento di tutta la parte dello spintere superiormente e si crea quindi la cosiddetta cavità ernaria con l'alterazione completa della struttura anatomica ma specialmente funzionale.

Normalmente questa è una manometria convenzionale, abbiamo anche da un punto di vista pressorio la coincidenza tra crura diaframmatica e l'ess, non li riusciamo a distinguere, mentre invece in un tracciato per quanto convenzionale in cui c'è lo sdoppiamento dei due fattori, quello intrinseco e quello estrinseco, incontriamo prima ovviamente la crura diaframmatica e poi l'ess risalito.

Ed è proprio questo il meccanismo con cui continuamente poi c'è la risalita dalla sacca erniaria dell'acido che viene quindi come se fungesse da serbatoio e costituisce il cosiddetto rireflusso.

Discorso a parte l'ipersensibilità esofagea. Sappiamo perfettamente che una gran quota dei cosiddetti nerd in realtà noi non li riusciamo a spiegare da un punto di vista diciamo così fisiopatologico.

Infatti, questa è una diapositiva secondo me bellissima che vorrei che nella nostra pratica clinica fosse continuamente ricordata, paradossalmente noi sappiamo che quanto più c'è acido tanto meno si sente.

Noi arriviamo a quadri di assoluta iposensibilità nei Barrett, cioè non sentono nulla, mentre invece abbiamo esofagi persensibili che si lamentano tantissimo, dove in realtà l'acido noi non lo vediamo e vediamo molto poco di tutto quello,

Invece è aumentato moltissimo il corteo della sensibilità viscerale e probabilmente è la grossa quota, per quanto ancora difficile da distinguere, del GERD refrattario, cioè refrattario al cosiddetto trial con inibitori di pompa ormai obbligatorio.

Questo è un tracciato semplicissimo di pH metria dove si vede come i pazienti possono percepire heartburn in assenza assoluta di reflusso ed è dovuto proprio ai meccanismi alterati della sensibilità viscerale sia a livello periferico, quindi una ipersensibilità recettoriale e poi di tutti i circuiti a monte,

cominciando dalle corne dorsali del midollo spinale fino a quelli che sono i sistemi di modulazione centrale.

Ovviamente che cosa succede?

Che davanti a stimoli assolutamente fisiologici al di sotto della soglia

in realtà si scatenano tutte le sensazioni che normalmente accompagnano il sintomo

quando c'è effettivamente un reflusso acido.

In conclusione la patologia è multifattoriale, sono moltissimi i danni fisici ma specialmente i sintomi legati al reflusso nell'esofago ma pur presentando gli stessi sintomi si vede che c'è un range di manifestazioni molto ampio, i principali meccanismi sono quelli che riguardano l'aggiunzione, sicuramente una grande importanza ad oggi all'ipersensibilità esofagea.

giusto perché io non sapevo di questo quindi chiaramente mi sono interfacciata

riporto quello che è il ruolo in realtà della diagnosi in tutte le sfaccettature

come abbiamo visto della malattia da reflusso gastroesofageo

quindi nella parte cosiddetta organica, nella parte invece realmente di reflusso

in cui il compito è di vedere reflussi sia acidi che non acidi

nella parte motoria perché comunque ha un ruolo importantissimo la motilità di tutto l'esofago

e in quella funzionale. Questi sono quadri che sicuramente sono a voi molto familiari, l'endoscopia fa da leone e la seconda sessione sarà tutto su questo, quindi non mi posso proprio dilungare,

Però per dire come questo tipo di evoluzione ormai sicura da Barrett tramite i vari low e high grade dysplasia fino al cancro siano delle realtà che con la diagnostica odierna siamo in grado in gran parte di tipizzare.

Ma come è già stato detto e ripeto nella precedente relazione già accennato, i veri canoni della malattia da reflusso non sono quelli, ma solamente in un terzo dei casi noi abbiamo realmente un'alterazione mucosale, nella gran parte dei casi parliamo di sintomi.

La cosa molto interessante che ormai viene continuamente attuata è questo, noi non possiamo più dire e non è più necessario effettuare per forza studi di nessun tipo ambulatoriali per diagnosticare la malattia da reflusso gastroesofageo.

Le consensus internazionali ormai ci dicono molto chiaramente che davanti a sintomi tipici come pirosi e rigurgito, in assenso ovviamente di segni d'allarme, noi dobbiamo postulare che sia un GERD ed effettuare un trial terapeutico con inibitori di pompa per un tempo necessario e solamente dopo si può rivisitare eventualmente la diagnosi.

Quindi importanza enorme a tutti quanti i sintomi. Abbiamo moltissimi questionari che sono validati, che sono stati tradotti e validati in moltissime lingue.

E' stata questa una review pubblicata ora su This is of esophagus del gruppo di SMOUT che ha rivisitato tutti questi questionari dando appunto i pro e i contro di ognuno che ci consentono una diagnosi, ci consentono un follow up e anche la diagnosi dei sintomi extra esofagei.

In più sono state introdotte metodiche ormai negli ultimi anni che sono di gran attualità come l'APH in pedenza, se ne parla molto ma ancora ad oggi facendo un riassunto è quanto riusciamo effettivamente a modificare la diagnosi della malattia da reflusso con l'APH in pedenza rispetto a prima.

Noi partiamo dal 2008 in cui dicevamo che questi test, come ho già detto, in realtà devono essere effettuati solo dopo che sono stati saggiati gli inibitori di pompa e che non sono stati sufficientemente utili per migliorare la sintomatologia.

E quindi hanno un senso nel prechirurgico, perché chiaramente il paziente deve essere inquadrato bene, e anche per distinguerli da quelli che sono i quadri cosiddetti tra virgolette di esofago funzionale ipersensibile o del cosiddetto proprio heartburn funzionale.

Cosa ci offre di più la pH impedenza? Ci offre sicuramente la possibilità di vedere, proprio nel vero senso della parola perché con l'impedenza si vedono i riflussi non acidi, ci offre la possibilità di misurare una clearance del bolo fisico e sicuramente i riflussi acidi che prima erano solo un abbassamento continuo di pH e non riuscivamo a cogliere il riflusso che invece con l'impedenza si riesce a cogliere.

molto bene ma specialmente quello che è cambiato è li abbiamo sempre usati questi tipi di indici

però li abbiamo sempre potuti correlare solo con il reflusso acido ora li possiamo correlare con

il reflusso non acido e sono sicuramente in quest'ultimo lavoro appena pubblicato su clica

gastroenterologi e patologi oltre alla solita esposizione anormale all'acido delle 24 ore

che rimane la misura di outcome più sicura cioè di risposta alla terapia o comunque in generale non solo a quella medica anche come vedremo a quella chirurgica ma anche è molto importante perché il ventaglio del SAP cioè della cosiddetta associazione con i sintomi per mezzo della pH impedenza si è arricchito di tutti i reflussi non acidi e si vede come sia sicuramente molto utile per valutare l'outcome.

Lo stesso non possiamo non parlare di quella che è la manometria ad alta risoluzione, se dovessimo studiare 36 tracce così chi fa motilità come me potrebbe anche impazzire, per fortuna abbiamo questo,

Con l'avvento del contour plot, questo è stato un regalo di Ray Klaus, si è potuto vedere ad oggi questa manometria in cui si vede perfettamente in un'unica bideata lo sfintere esofaggio superiore e inferiore, come parte l'onda, come si rilasta lo sfintere e sono aumentati in un modo esponenziale tutti i parametri che abbiamo a disposizione.

Questo lavoro appena pubblicato fa il primo bilancio verso la manometria convenzionale, sicuramente è molto più vantaggiosa in termini di accuratezza diagnostica, non c'è paragone, vedete l'EPT con quella sigla si intende Air Resolution Manometry rispetto alla convenzionale ed è anche molto importante per l'aggriment tra chi lo effettua questo esame perché c'è molto più accordo.

Quindi c'è sicuramente una superiorità e deve essere preferita per lo studio della motilità esofagea.

Quello che è probabilmente molto interessante per i chirurghi è che ormai è stato dimostrato che la manometria ad alta risoluzione ha una sensibilità e una specificità del 92 e 93% rispettivamente,

C'è la metodica assolutamente migliore per evidenziare l'ernia iatale e per tipizzarla nei vari sottotipi che sono importanti e danno la gradualità del problema.

Sicuramente non possiamo più pensare di fare una diagnosi con un esofago baritato, è un errore, non la possiamo fare, ma non la possiamo fare neanche con una gastroscopia.

Quindi cosa dobbiamo ricordare? Non usiamo la radiografia con bario, la gastroscopia si fa solo in presenza di segni d'allarme

o se ci sono dei pazienti che ovviamente hanno un alto rischio di complicanze.

Non si ripete la gastroscopia se non ci sono sintomi nuovi, a meno che non stiamo parlando di un Barrett e tutto un altro discorso.

Le biopsie di routine per un'esofagite non si fanno, a meno che non parliamo poi ovviamente di eccezioni come l'esofagite osinofila oppure sempre del Barrett. La manometria esofagea non è per la diagnosi di malattia da reflusso, non lo possiamo dire, però sicuramente ci dà delle armi molto efficaci per l'ernia iatale e per la motilità.

giusto velocissimamente

cosa c'è di nuovo, presente e futuro

di che cosa

possiamo ancora armarci

ci possiamo armare

della neonata ma in realtà

già utilizzata, Air Resolution

manometri insieme

all'impedenza, quindi vediamo

motilità e transito del volo

insieme e chiaramente

compensiamo

sia il dover fare

due esami contemporaneamente

abbiamo una visione molto più integrata del problema. Molto interessante è la baseline impedance, questo è un gruppo italiano che lavora molto su questo tipo di argomento e ha dimostrato come in pazienti con esofago ipersensibile,

Quindi pH impedenza normale con comunque un functional heartburn che può rispondere e non rispondere agli inibitori di pompa, quindi c'è una grande differenza e i volontari sani noi con la baseline impedance notturna siamo in grado di dividere questi gruppi che ad oggi non sono divisibili in maniera semplice.

Quindi è una grossa opportunità, ma c'è di più, ci dice praticamente quest'anno che si può avere una sonda di impedenza che si utilizza direttamente nel canale endoscopico che viene posizionata a 8 cm dall'aggiunzione

e direttamente possiamo, quindi nel paziente che si sottopone a una gastroscopia, vedere se l'impedenza basale è alterata e quindi avere una specificità molto elevata, 95%, per la diagnosi di GERD.

In più questo è il gruppo di Sifrim, ormai a Londra, che ha rivisitato l'utilità del dosaggio della pepsina nella saliva con tre campioni e in realtà è stato abbastanza fallimentare,

nel senso che solamente alzando moltissimo la soglia quindi dai 16 proposti a ben più di 210 si riesce a ottenere una specificità del 98% ma una sensibilità bassissima per cui è veramente poco interessante se non pensiamo solamente a quello che è il medico di base che quindi può utilizzarlo come screening.

In conclusione l'impedenza è il nostro test, la pH impedenza delle 24 ore, però dobbiamo fare meglio. Sicuramente la baseline impedance e il test della pepsina necessitano di molto lavoro. Grazie.