RUFFO neoplasia del retto superiore resezione anteriore di retto PME VL

Pronto? Mi sentite?

Sì, siamo qui.

Ci sentite?

Buongiorno.

Bene, arrivati al 31° congresso.

Io sono Roberto Russo di Milano.

Sarò con voi assieme alla dottoressa Di Ravello.

Bene.

Vedete, c'è un eco.

Se volete vi presentiamo il caso, se non avete visto la prima diapositiva.

No, la diavola abbiamo vista.

Ok, perfetto.

Quindi questa è una signora che...

Ogni tanto c'è stato qualche problema a trasmissione, non con voi, se intanto volete ripresentarlo

nel caso qualcuno si fosse messo in collegamento con voi.

Possiamo ritornare sull'immagine?

Allora, vediamo se riusciamo a ritornare, eccoci qua, la vedete?

Sì.

Quindi una donna di 50 anni, normopeso, anzi diciamo magra, non ci sono comorbidità di

rilievo, apenicettomia alla paratomica, infatti vediamo le aderenze che ci sono all'apenicettomia

qui sull'infossodiaca destra, eccoli qui, abbiamo messo il trocar quindi cercando di evitarle,

l'asportazione di un fibroma uterino e una cisti ovarica sinistra. Ha fatto una colonoscopia a 15

centimetri dalla margine anale, c'è un manicotto stenosante non valicabile nemmeno con lo strumento

sottile, motivo per il quale gli ha fatto poi una colon-tac che ci ha fatto vedere una stenosi

estesa dal retto sigma al retto superiore praticamente con colon a monte regolare,

Quindi possiamo tornare con le immagini in sala.

Andiamo a vedere un attimo giù in pelvi, quindi in modo da capire che cosa ci aspetta se si vede già la neoplasia.

E tra le donne è molto magra, quindi avremo problemi, anzi abbiamo problemi al contrario,

di cercare di mantenere i piani integri.

Ha un sigma molto lungo che si rovescia su se stesso.

E qui vedete che speriamo un po' che facciamo il citologico del liquido.

Questa è la neoplasia, la vedete? Si vede bene.

Questo è il tumore.

quindi un sigmo è pieno, non è un giunto retto sigmo

diciamo che andremo a regolare

la transizione qui all'imbucco dello scavo pelvico

facciamo un periodo di citologico

per vedere

posso intervenire?

ciao sono Santo Giannessi da Pistoia

una domanda

diciamo preliminare

alla fase chirurgica

sul tipo di approccio

vedo che non c'è nessun tatuaggio

nella serie della lesione

normalmente

normalmente per esempio noi siamo così mai d'accordo con gli anestesi, con gli endoscopisti

che tutte le lesioni intraperitoneali, quindi diciamo dalla riflessione dal retto medio

fino al ceco, insomma fino alla fessura corica d'essa vengono tatuate per una più facile

individuazione durante un intervento laparoscopico, ecco voi invece vi comportate in un altro modo?

No ci comportiamo uguale, solo che questa era una suboccludente, cioè quindi non passava

nemmeno il colonoscopio quindi

era una fiducia che si sarebbe vista molto bene

e quindi abbiamo evitato

lo spandimento

di china eccetera

che magari qualche volta può dare un po' di fastidio

nel retto non la facciamo mai

esatto, nel retto non la facciamo mai

come nel tuo caso

intraperitoneali sì ovviamente

questa essendo suboccludente non ci siamo preoccupati

di farla chinare

quindi direi che

era per una puntualizzazione

no no giustissimo assolutamente

perché chi sta a vedere

come tipo d'approccio abituale

il tatuaggio io credo sia utile

poi chiaro in situazioni tipo questa

diventa super

il tatuaggio è fondamentale per non diventare amati

in molti casi

però ecco

sono d'accordo con te, deve essere chiaro

e dovrebbe essere concordato con gli endoscopisti

che nel retto, nei tumori del retto basso

quindi extraperitoneale

il tatuaggio non serve

anzi diciamo che fa

ci compie alla vita

diventa tutto nero

non si apisce più niente

quindi concordo sul fatto che

nelle lesioni estraperitoneali

non serve e non deve essere fatto

infatti

se volete usciamo anche un attimo

per farvi vedere il posizionamento dei trocar

volendo

dunque

eccoci qua, questo è il campo operatorio

trocar centrale per la telecamera

trocar del primo operatore

in fossili a cadestra

Scusa, il trocar centrale è in ombelico?

Sì, sovrambelicale, appena sovrambelicale.

Io non amo l'ombelico, ma amo proprio andare appena sopra l'ombelico.

Questo è il trocar in fossiliaca destra,

il secondo trocar del primo operatore.

Il secondo operatore tiene la telecamera e questo trocar che è sotto xifoideo,

il terzo operatore tiene questo trocar che è in fianco di sinistra.

Usiamo i cinque trocar come tecnica.

Non cambia niente, solamente perché rende un po' più semplice,

secondo me è fare la flessura come siamo abituati noi, cioè farla praticamente scivolando

sopra il pancreas e poi lo vedremo insieme. Allora c'è questo piccolo sanguinamento ma

è legato al fatto che ho usato come avete visto prima le forbici per tagliare le aderenze

che sono naturalmente presenti sulla prima ansa digiunale del traiz, eccola qua, che

poi ci servirà quando andremo a fare la mobilizzazione della fessura per scivolare sopra il pancreas

che è qui e quindi la vena deve essere poi legata all'origine e questa è l'origine

praticamente della vena mesenterica inferiore.

Normalmente questa è la strategia da sotto verso l'alto per mobilizzare la fessura e

non da sopra.

Esattamente, è proprio così.

Siamo abituati così, abbiamo imparato un po' così, questa è la scuola di Sartori,

non so se qualcuno di voi se la ricorda, e quindi questo è quello che siamo abituati a fare.

Discutevo prima con Marco Rigamonti che nella donna, in persone più magre, è un po' più difficile,

un paziente di prima in cui abbiamo fatto una micotomia sinistra come adesso,

Era un paziente un po' più grasso e quindi è stato molto semplice separare la fascia di tol da fascia già rotta.

In questo caso sicuramente è un po' più difficile perché l'accollamento è un po' più precario, vedete,

però abbiamo dall'altro punto di vista il positivo che qui si vede tutto in trasparenza,

vedete questa paziente è veramente magra, quindi aorta, questa sarà la nostra arteria mesenterica che si vede già in trasparenza

e la vena è qui, i piani sono veramente abbastanza facili in questo caso

la sfida sarà un po' tenere integre i due piani

vedete che non è già più integro perché qui c'è già un piccolo buco

ma insomma, questi sono proprio dei vedi

il nostro piano è questo, vedete il piano di accogliamento

qui sotto si vede già il rene, il piano di accogliamento tra Tol de Giarota è qui

proseguiamo tenendo la vena un po' più in su

e le fornici

Tanto per vivacizzare la discussione, una domanda tecnica, vedo che utilizzi gli ultrasoni ma anche le forbici a lama free, diciamo le forbici, ecco questa scelta è così, motivata da quale tipo di esperienza?

Perché in genere, io e altri, chi c'è che utilizza la frequenza, il gassure, l'ultra scission, ma ecco, una combinazione di strumenti in alternanza si vive raramente.

Mi domandavo te per quale motivo fai questa fase qui, forse perché è magra, nella persona magra è più facile farlo con le forbici, è per questo?

fredda, lo strumento più preciso che c'è io credo. Poi io sono abituato a usare gli

ultrasuoni, vedrete che in questo intervento useremo anche il Voyant, quindi che è il

bipolare praticamente, che ci permette di avere una coagulazione ancora maggiore rispetto

agli ultrasuoni. Io sono abituato a usare la forbice ramma fredda quando faccio questa

prima parte qui, cioè quando siamo vicini all'anse digiunale, per togliere queste aderenze

peritoneali in modo da non correre il rischio di bruciare l'ansa intestinale, questa è

una cosa che facciamo sempre cercando appunto di stare distante e dai vasi e dal viscere

e quindi l'unica cosa che ci permette di assaggiarti e di non fare danni secondo me sono le forbici

a freddo, questa è la cosa che facciamo sempre, quindi avendo così le forbici a freddo ed

Ed essendo appunto molto magra, credo che io opto proprio per uno scollamento così,

cioè proprio di trazione, non di bruciatura.

Perché se io le brucio, se cerco di bruciare le fasce, le buco sicuramente.

Quindi vedete la sottigliezza delle fasce, qui si vede in trasparenza praticamente, quindi siamo sicuri.

E poi essendo appunto trasparente, praticamente la parte vascolarizzata è poca roba.

Quindi se fosse un paziente un po' più grasso non avrei dubbi a utilizzare le fonti di energia sicuramente.

L'accollamento è questo, faremo altro che buchi perché è impossibile mantenere integra la fascia laterale.

Secondo me per riuscire poi a trazionarla meglio è importante fare questa fase,

cioè mobilizzare un po' la prima sigmoidea, cioè la parte che è la mesenterica che è subito dopo la biforcazione,

perché se noi la solleviamo qui, poi anche a monte si solleva e quindi è molto più semplice maneggiarla.

Questo è un vaso un po' allungato perché avete visto che il sigmo è molto lungo, quindi probabilmente è tirato verso il basso.

La collega sinistra si origina molto distalmente.

Sì, esatto.

annessi da pistola la descrizione degli accessi la parola 5 troppo che sono colori esattamente

io che sono della stessa inizio poi si è passata no no no noi siamo partiti con 5 lui sai che

Sartori è stato consulente qui per un lungo periodo, adesso proprio quest'anno ha smesso di operare, quindi non viene più.

Noi abbiamo praticamente mutuato la sua tecnica e quella dei trocar e quella del battimento della flessura.

Quindi 5 trocker, ovviamente quando è possibile avere i 3 operatori, se no non ha senso, e quindi poi passare a fare la flessura come vedremo adesso fare, cioè andando in retrocavità degli epiplon praticamente scivolando sopra il pancreas.

L'esposizione che si riesce a ottenere con questa posizione è eccellente, non c'è discussione, e in caso di eventuali incidenti che a volte succedono, avere esposto il campo in questo modo con i 5 troppers ovviamente ci dà grandi garanzie di risultati.

quindi io

come molti, è vero che sei passato a 4

anche a 3

se può fare anche con 2, forse con 1

ma

si sono d'accordo, se può fare anche con 1 è vero

con il monotroca però

forse la cosa più importante

è l'apertura degli spazi, Sartori parlava

di tenda

cioè la tenda

la differenza tra una canadese e la differenza tra una tenda

è grossa, eccolo qua, si vede chiaramente

questa è una tenda

se invece non ci fosse questo trocar qua

io fossi da solo, provo a molare il riso un attimo

ecco la mia visione

è questa e non viene ad essere più questa qui

quindi io sono

assolutamente d'accordo

sui 5

trocar

e poi

questa è per l'agio

dell'operatore

della tranquillità e poi come dici giustamente tu

hai un problema

tu hai già due mani che possono lavorare

uno che può prendere un aspiratore

quindi insomma

per carità non cambia niente

un tralocca glielo metti in qualunque momento

però insomma

per un buco di un centimetro credo che non cambi

l'altro elemento

è la riproducibilità

della procedura

con questo tipo di approccio

io vedo anche con i giovani ragazzi che lavorano con noi

insomma

l'approccio è molto più

didattico

rispetto a

all'equilibrio che si vede fare da bravissimi colleghi che peraltro si arrangiano con atteggiamenti

abbastanza occasionali e stemporanei, la procedura in quel caso è più difficile a mio avviso

da riprodurre in un gruppo, questo tipo di posizione, questo tipo di approccio dà certamente

una riproducibilità e l'esperienza del nostro e di molti di noi è proprio questa, cioè

che un approccio standardizzato, codificato e anche sistemico rende la procedura trasferibile

anche per i più giovani, mentre invece con 3 trofers per esempio, io ho provato, sì

chiaramente io magari, quelli che hanno un'esperienza elevata lo fanno, però tutto diventa più

lo stesso temporaneo è meno riproducibile

assolutamente sì, questo era proprio

il cavallo di battaglia di Sartori

di dire che deve essere una cosa riproducibile

cioè bisogna farla

100, 200, 300 volte

come sempre diceva lui

e poi deve essere una cosa riproducibile

e così è stato, io ricordo

uno dei corsi

chi mi sta aiutando qua una volta era

specializzante, era qui a un corso

e lui l'ha fatto operare al suo posto

ed era specializzante

con la sua tecnica e non in tanti si sono accorti che non era lui ad operare

proprio perché era assolutamente riproducibile, magari un po' più lento ovviamente il tutto

però la riproducibilità è la cosa più importante, soprattutto in laparoscopia

dove si può vedere standosene a casa come in questo caso

e quindi uno se lo può riprodurre fedelmente.

Ecco qui, il terzo operatore dalla parte sinistra del paziente è passato in mezzo alle gambe e quindi solleva il mesocolon del trasverso, il secondo operatore solleva invece il moncone della vena, io qui devo ancora liberarmi un pochettino, come vi dicevo prima,

E quindi passando sopra il pancreas che è qui, io arrivo qui dietro, c'è la retrocavità degli epipron e vado a praticamente andare a vedere la faccia posteriore dello stomaco e scivolando sul margine superiore del pancreas praticamente riesco ad arrivare in loggia splenica.

che non posso certo che io utilizzo che sempre questo tipo di fase una caratteristica della

paroscopia 5 x 10 x 5 che è maneggiata con la mano sinistra consente di divaricare le strutture

in maniera traumatica e specialmente questi pazienti magri secondo che favorisce aiuta

a non entrare dentro i mesi

te invece vedo che ne fai

meno perché hai una

tecnica e non c'è discussione

ho capito proprio, tu usi la Bebcock quindi?

la garzina, si si

no no no, io utilizzo

le Joanne come quelle c'è te

però dicevo

il mio collegamento ripeto è piuttosto

stravente, utilizzo

di rullo ordinariamente

una garzina alla paloscopica

cioè una garzina introdotta da Trocar

e le gazzine si utilizzano

regolarmente nella paroscopia

e

utilizzandola con la mano sinistra

la utilizzo proprio per

divaricare le strutture

ecco invece di trazionarla verso l'alto

come stai facendo te

la trazione la fanno i due collaboratori

i daiuti e con la mano

sinistra con la gazzina montata

sulla joan spingo

spingo le strutture

piani mettendoli in tensione

e lavorando quindi per via smussa

questo a mio avviso

è un palato da sapore

anche io a farlo

sono molto d'accordo

sono molto d'accordo e lo utilizzo anche io

solo che

per alimentare la discussione

io sono d'accordissimo

le gazze le usiamo tanto anche noi

qui purtroppo il campo operatorio

è un po' corto

nel senso che il signore è piccolino

è un po' stretto

quindi cerco di mettere dentro meno cose possibili

anche per... è solamente

la ragione di questo, se no la garza è un ottimo

presidio, penso che sia

molto corretto quello che dici

le grasse è ancora più utile

le grasse è ancora più utile, è vero

perché il grasso ti riesca addosso

esatto, ecco allora qui

io ci sono in teoria, adesso mi apro

questo piccolo vero, vedete qui

il pancras è questo, qui c'è la faccia

posteriore dello stomaco, quindi una volta

aperta questa piccola pellecchia

che è la cosa più difficile da fare in questo momento

perché è adesa allo stomaco, essendo lei magra

Il problema è questo, però basta un attimo sfondarla, eccolo qui, io tra un po' sarò dall'altra parte e sarò nell'altra cavità perché questa qui che ho qui dietro è la faccia posteriore dello stomaco.

Posso disturbarti? Con questo, chiaramente la mia domanda è, non dico frequentemente, ma nei pazienti grassi questo è un passaggio, almeno a mio avviso, delicato, nel senso che uno dei problemi è quello di riuscire a passare, come stai facendo, sulla faccia anteriore del pancreas e non perdersi profondamente.

Hai da suggerire qualche trucco o tecnica particolare per evitare questo problema?

Sì, è proprio questo, secondo me è questo trocar qua che è fondamentale e questo qui, cioè il posizionamento dei trocar, perché se questo trocar qui è posizionato bene e ti tiene sul mesocolon del trasverso, si stacca automaticamente il mesocolon dalla faccia anteriore del pancreas, eccolo qua.

E così pure se io prendo il moncone dell'avena con questo trocar qui, vedete che si crea questo spazio qui e come vi dicevo prima facendo questa manovra che abbiamo fatto con le forbici a freddo proprio perché siamo vicini al digiuno, ci separiamo, ci portiamo via questa ansa dell'intestino, prima ansa del traiz e il pancreas si vede in trasparenza, il pancreas si vede proprio bene.

Bene, io qui probabilmente sono anche entrato un po' più in qua, potevo entrare qua, vedete in trasparenza,

qui sono già in retrocavità anche qui, basta aprire questa parte qui, sono in retrocavità e il pancreas mi rimane giù.

Rimane il fatto che se ho tutto sotto controllo, cioè nel senso che capisco bene dove è il pancreas, capisco bene dove è lo stomaco, eccetera,

bene, se no nulla mi vieta di andare a fare la classica via, cioè quella latero-mediale, non medio-laterale come sto facendo io in questo momento.

qui c'è una vena un po'

c'è un'arteria un po' ingrossata

si prego

posso intervenire nella discussione

della domanda che ha fatto il collega

devo dire una via per una via

un'alternativa in alcuni pazienti

particolarmente adiposi

con un mesocolono

particolarmente adiposo

con situazioni difficili può essere

quella che molti utilizzano invece di principio

la via

up down

incidendo primariamente

il legamento gastrocolico

passando quindi sopra il colon trasverso

invece che da sotto al di sotto

incidendo il legamento gastrocolico

che poi andrà

in ogni caso perrotto

nella fase successiva

anche questa è assolutamente una cosa

se posso

finivo l'argomento

l'alternativa dicevo

può essere in alcuni casi

quella di passare dall'alto

cioè incidendo il legamento

gastrocolico primariamente

facendo entrare la CO2 nella retrocapità dall'alto e diventa un po' più agevole in quei casi fare poi

la procedura dal basso ma anch'io concordo con te che finché è possibile tutte le volte che è

possibile anche io preferisco passare dal basso per via trans mesocolico con questa tecnica che

che stai portando avanti in me a brillare

forse è anche un po' più divertente

questo, nel senso che

forse è più anatomico, avete il pancreas bene

come rimane sotto

la faccia posteriore dello stomaco

questa è una via che a me piace molto

e mi convince molto

qui c'è un'aderenza ed è appiccicato

quindi adesso praticamente qua

siamo nel corpo del pancreas

verso la coda

tra un pochettino, anzi adesso ci metterò una garza

e vado lateralmente

medialmente, mi ritroverò subito questa garza e quindi eccolo qua, questo si vede molto

bene, rene, pancreas, stomaco, insomma qui secondo me dal punto di vista anatomico abbiamo

pochi dubbi. Allora io adesso posiziono una garza qui così, vedete quanto mi porta via,

io sono d'accordissimo con te quando mi dicevi di usare la garza, sicuramente sì, però

vedete questa camera che piccola che è e quindi quanto mi porta via questa garza che

di solito invece viene inghiottita in questa zona

di solito qua c'è un mesocolon

importante

la garza rimane qui, fa una specie di

elevatezza

che misure ha?

a vederla

sembra una garza

abbastanza grande

sono garze per la paroscopia, sono misure precise

oppure è la visione

che magnifica eccessivamente

io utilizzo le 5x10

questa è 5x10

questa è 7,5

per 7,5 mi dicono

7,5 per 7,5

ah quindi

e bisogna accontentarsi di quello che c'è

evidentemente è la malata

che è piccola

si si infatti la donna è proprio piccola

ecco qui entra

per i toni qui dietro avete visto guardate

come si vede bene proprio

si apre lo spazio

e quanto noi siamo riusciti ad andare

ovviamente lateralmente

tanto

meno fatica faremo adesso

Io forse qui mi sono fermato un po' precocemente perché le fasce erano proprio attaccate, erano di scarsa soddisfazione e quindi mi sono proprio fermato.

Questo che a parte utilizziamo anche la bipolare che dà migliori garanzie di, ovviamente, di amostasi.

In questo caso è bene secondo me andare per strati, cioè non cercare di fare un passaggio unico per andare dietro perché poi è la volta che si arriva poi in retroperitoneo, come può anche accadere molto spesso.

Andando per strati forse si riesce a capire di più qual è la strada corretta.

sulla coda del pancreas

sul corpo coda

quindi ci sta a dire che siamo nella zona corretta

certo siete spendaccioni voi

l'hanno detto anche prima

hai ragione ma era solamente perché c'è il

il collegamento

esatto l'occasione è questa

cos'è fu l'uomo ladro di provare nuove cose

prima si diceva che

bipolare ovviamente

c'è una maggiore possibilità di

di amostasi

ecco qui in questo caso verrebbe la voglia

di andare su di qua

perché la loggia protocollica è questa

ma invece in questo caso bisognerà che come vedete

il terzo operatore che è quello che ha il trocar

a sinistra

ha sollevato l'aumento

e quindi io cerco di separare l'aumento

che lascerò poi su

dal colon

perché lo spazio corretto è questo

cioè lasciare l'aumento

in alto

Esatto, vedete come si apre proprio lo spazio, quando io tiro un pochettino di più lo spazio che si apre è questo, un momento che rimane su.

Come diceva qualcuno è una chirurgia di posizioni, è una chirurgia di posizioni, vero?

Esatto.

La posizione è fondamentale e l'esposizione.

L'esposizione, poi io sono, magari so che trovo il terreno fertile, sono assolutamente un convinto fruitore dei tre trocar,

vedete i tre trocar che cosa mi danno

per me è semplice

non c'è discussione

anche secondo me non c'è discussione

uno trazione qua, uno trazione qua

uno trazione qua, c'è su di qua

ci va chiunque

posizioni, trazioni corrette

giuste, riproducibili come dicevi

assolutamente la cosa

l'insegnamento è questo

ma a questo tempo

qui lo fanno regolarmente

la prima cosa è che fanno gli specializzanti

Quindi con questo tipo di approccio. In altri tipi di approccio, a mio avviso, anche questo tempo può avere qualche difficoltà, perché l'esposizione non è come questa. Questa è l'esposizione che chiunque, ma insomma, la manovra, la procedura è ampiamente facilitata.

sì, io trovo più difficile andare in retrocavità

partendo dal gastrocolico

cioè per me, perché poi magari

uno parte da una chirurgia

se non è un qualche abesone gigante

sì, esatto

magari uno parte da una chirurgia

da per G.A.

in retrocavità ci va

da lì di consuetudine, ma chi parte

con una colla rettale, cioè secondo me

fa meno fatica

i piani suoi sono questi, ecco

secondo me, e vedete

dove ho messo la garza, quindi dove mi rimane il pancreas

è quello qui, è qui sotto

quindi insomma

alcuni sostenitori

dell'approccio up to down

quindi dal gastrocolico

sostenevano in passato

che l'approccio

invece dal basso

aveva un maggior rischio

di pancreatiti o di fistula pancreatica

perché magari

in certi pazienti, in particolare con il mesi

molto

molto molto ricchi di tessuta di posto qualcuno poteva anche rischiare di entrare nel pancreas

in effetti anch'io ricordo le prime esperienze non era così facile la via dal basso perché

riconoscere il pancreas dal grasso però è questione di metodo e di poca esperienza

esattamente allora là c'è lo stomaco mi rimane sullo stomaco quindi la flessura quasi è già

abbassata, vedete qua, con questo cerchiamo di ritrinizzarlo

un attimo

perché è attaccata ancora qui

cioè io sono entrato qui adesso

se mi faccio tutta questa parte

della loggia periodocolica mi si ritrinizza subito

però vado un attimo ancora più alto

di solito mi fermo quando vedo

la faccia posteriore dello stomaco

e aprendo qui

e togliendo la garza mi compare

sicuramente, ecco

quindi qui c'è lo stomaco

e questa parte qui, qui c'era il vaso che avevamo visto

in trasparenza prima

diciamo che la milza e dietro queste aderenze io mi guardo bene andare a togliere perché sono

ma fatti sempre la flessura che si la flessura se anche se qualcuno che con questo si è parlato di

situazione in cui

la flessura si può anche non abbattere

io credo che, ripeto, si parla sempre

di standardizzazione e poi

anche credo di, in questo caso

di tecnica, perché

se non abbatte la flessura

probabilmente dovrei fare una restrizione

meno estesa, perché altrimenti

non è detto che il colon

discendente arrivi

alla riflessione

esattamente, perché piuttosto che pasticciare

dopo, tornare dentro, non arriva una cosa o l'altra

io preferisco abbassare sempre la fessura

non arriva

no tira ma non tira

no ma non tira

se non abbatte la fessura tira

vedete la differenza

io stavo sbagliando adesso perché stavo uscendo di qua

e qui era sbagliato

invece rimanendo vicino all'intestino

e lasciando su tutto l'omento

eccomi qua dove sono

quindi io la fessura me la abbasso così

se invece rimanevo dalla parte di qua

non andava bene perché andavo verso la mista

secondo me

io penso che non è sbagliato

che porti via un po' di mento

sì esatto

però è più semplice così

però non è necessario

non è indispensabile

però non è un errore

non è un errore però così è più semplice

è più chiaro insomma

quindi hai tutto sotto controllo

mi rivolgo ai miei colleghi di scassa

scusate io intervengo spesso

ma vorrei monopolizzare la discussione

visto che sei rimasto indietro

in precedenza

allora mi ritengo

nessun problema

grazie

neanche da parte mia

no no

era per

qualche battuta

sono contenta che adesso

rimani collegato bene

almeno per ora

ok

c'è una toscana in sala con noi

se può interessare

chi c'hai?

è una ragazza di Firenze

si chiama Masini Gai

lavora qui si

fa la specialità

si è specializzata adesso

come si chiama?

si chiama Gaia Masini

Masini è il nome di Firenze

è vero, Fiorentinissimo Masini

ma sei

te dove stai?

ho perso un po' di dati all'inizio

Sicilia?

noi siamo a Negrale

ah a Negrale

mi sono perso completamente

la parte iniziale

avevo capito

Anne Graal, figurati

qualcuno di voi

qualche ginecologo di voi

dei vostri è venuto da me

qui a Pistoia

abbiamo fatto

un po' di interventi

per endometriosi profonda

le sessioni del retto

incombinata con un ginecologo

e ora non mi ricordo

qualche nome

quanto tempo è passato?

dipende quanto tempo è passato

è un anno fa forse ora è un po' sì un anno ma non molto più, non più di un anno, un anno e mezzo

e allora adesso è venuto Ceccaroni credo

Ceccaroni non mi dice nulla, qualcuno che è diventato direttore poi credo

come?

che direttore? direttore di ginecologia

eh Ceccaroni

allora forse lui credo, ora non mi ricordo, forse lui

eh sì sì perché il nostro ginecologo, quindi dello spiagge di storia è in stretto contatto con loro

e quindi i primi casi lui ha approcciato ha messo a punto insomma il trattamento

dell'endometriosi ai primi casi l'ha fatto con loro e la parte chirurgica la

faccio qui l'ho fatta io si è fatta insieme la Masini è lì davanti io non conosco

ma se vuoi venire in toscana ci penso io

come aveva fatto il concorso recente dal luglio no c'è qui da noi è per chiamata

non c'è il concorso perché siamo un privato convenzionato al concorso in toscana l'hai

fatto lo dice io sto facendo un po di campagna acquisti capito aveva certo allora l'avevamo

ho capito. Non hai neanche qualche milanese nella tua echipa? No, milanesi no. È un periodo un po'

ha fatto un po' di difficoltà questa zona qui. Adesso ci siamo. Tornerò dall'altra parte.

Il tumore del... è rimasto dove il tumore? Guarda che sigmo è lungo, è quello qua dove...

Ecco adesso il secondo operatore tiene le arterie quindi basta scivolare sotto

le arterie per trovare il suo piano. Quindi per preservare la fascia presacrale che dovrebbe

essere questa. Questa è la fossetta sigmoidea che è la riflessione peritoneale. Visto che

Lasciamo giù la fascia presacrale, che è proprio un velo.

Qui siamo alla testa del promontorio sacrale, quindi se riesci a girarti, metti il tè dritto,

Qui è ancora chiuso, quindi per quello che faccio fatica, quando mi libero da questa parte qua,

ho tutto in mano e quindi siamo a posto.

Ecco, cerchiamo di mobilizzare il retto un po' di più, perché poi quando si viene su con la suturatrice

riusciamo a mantenere una corretta...

quindi il promontorio è qua

il tumore è qui

quindi ho sigma pieno

un giunto

è un giunto

un giunto, un sigma

di strada

quindi se vai 5 cm sotto

è sufficiente

infatti qui mi giro, io direi il promontorio

l'ho lasciato alto, qui sono in retto pieno

mi sono retto prossimato

se siete d'accordo girerei

direi di sì

noi ci siamo trovati insomma si utilizza da un po di tempo il verde indoscianina il test sì sì sì

poi lo vedremo fare una storia utilizzano sempre insomma la voce da qualche sicurezza in più non

qualche certezza in più non sicurezza assoluta che ovviamente ma sia una consolazione la

La consolazione, sì. Soprattutto quando può avere, nel caso in cui, diciamo, avessimo qualche decenza,

uno diceva di averla visto, però io l'ho fatta anche il 20, sono tranquillo.

Sì, anche per scriverlo su un altro operatorio che è stato fatto, quindi insomma da avere una...

Esatto, esatto. Noi abbiamo avuto, abbiamo fatti diversi, una settantina in pari casi,

ci sono anche delle pubblicazioni, ma abbiamo avuto uno che è stato emblematico,

in cui io ho fatto la resezione

e poi la resezione

attraverso il fanese

ho rimesso

ero pronto per fare l'anastomosi

e col verde si è visto un tratto

ma di tipo 20 centimetri

completamente privo di vascolarizzazione

inaspettatamente

perché l'aspetto macroscopico era proprio

del tutto tranquillizzante

avevo fatto anche la prova di Valtone

o comunque insomma la prova di test

di vascolare

tagliamo sezionandolo al catamaginale a freddo però anche in questo caso la

tecnica ci ha consentito di fare una rivestizione e di portare a casa

l'intervento che certamente sarebbe andato in corso a complicanza se non c'era questa

procedura in questo in questo caso credo ci abbia salvato un'obbliganza ecco poi

poi ho avuto anche

un caso invece con prova

del tutto positiva

test

il cg test senza

problemi che invece ha fatto lo stesso

la decenza

a riprova che

diciamo la origine

della causa della

decenza ha un'origine

multimulti

non è soltanto

la vascularizzazione che è un elemento determinato

si si sono convinto anche io

che sia assolutamente utile

perché sulla vascolizzazione

non c'è il minimo dubbio

ecco qui clippiamo

le morale d'aria

la rettale

la clippo qualche volta

la clippo potrebbe interferire con l'anastomosi

ma questa è grossa

è vero è vero

questa però è grossina

tutto sommato vale la pena

dai

poi le diretti

ovviamente faccio per tenere accesa la discussione è chiaro che in questo caso

non prevediamo nessuna derivazione storico mare è ovvio ma nel caso in cui fosse stato

un retto basso quindi avrei dovuto fare noi facciamo di principio una derivazione utilizzeresti

un'idostomia come oggi

la maggior parte di noi

o ancora la coloscomia trasversa?

no, un'idostomia con preparazione

dell'intestino

oppure sedo

idostomia con intestino preparato

mi sembra che ci siamo con la preparazione

siamo giusti

e quindi andiamo a fare la transizione

carica viola

potresti toccare il promontorio?

sono un po' perso con un'immagine così vicina

bravo bravo

il promontorio è qua

e quindi io sto qui sotto

abbondantemente

è comoda perché

l'articolazione

non occorre di appoggi, non occorre di nulla

quindi in teoria è libero

ma in pratica vedrete che me ne occorrerà un'altra

è sempre così

c'è scritto che taglia fino a qui

se mi basta no non basta

in questo caso però con un bacino così stretto

anche se è una donna che però è minuta

questa strutturatrice va bene

perché l'articolazione è esterna, non occorrono appoggi interni, quindi diciamo che con questa si trova molto bene.

Sarebbe interessante anche avere notizie o comunque indicazioni, lo dico anche per la collega anestesista

che insieme a noi, sul percorso, sulla preparazione, se fate un percorso ERAS,

l'approccio, il tipo di atteggiamento anestesiologico durante l'intervento, facciamo venire l'anestesista in sala, mi sembrerebbe interessante chiarire un pochino, noi facciamo per esempio un ERAS, percorso ERAS classico e anche la gestione durante l'intervento a parte l'anestesista è orientato a questo tipo di, quindi con un basso rapporto di fluidi,

non utilizziamo piasce a fine intervento

Adesso facciamo venire l'anestetista in sala

così facciamo due chiacchiere insieme a lui

anche noi facciamo il protocollo ERAS come preparazione

usiamo poi immunonutrizione e maltodestrine preoperatoriamente

non viene fatta la preparazione intestinale se non per i retti

la terapia del dolore è molto ben seguita

sia pre-operatoriamente

quindi con il tappo block

che post-operatoriamente

con eventuali

dispenser

che tengono il paziente

coperto dal dolore

nelle 24-48 ore

e quindi

adesso vediamo

se mi arriva l'anestesia in sala operatoria

poi facciamo due chiacchiere anche con lui

ecco

questo è il nostro colon

vedete la mobilizzazione questo era quello che dicevamo stavano andando in qua invece

stando in qua questo è il traiz questa è la nostra arteria mesenterica legata all'origine

si potrebbe provare a mobilizzarla ancora volendo un pochettino però tutto sommato

forse proprio per togliergli la curva può valer la pena perché è un po' curva quindi tutto sommato

che colonna avete? è una colonna dell'Olympus è un monitor un 4k e 5 olympus che è un

4K 55 pollici

l'unico problema

è che

poi vedrete che per fare l'indocianina bisogna cambiare la telecamera

perché il 4K dell'Olympus

non va d'accordo con l'indocianina

e quindi c'è questo piccolo

ecco perfetto

una cosa abbastanza

comunque rapida

si è rapida

la pinza scusa

qua ce ne sono proprio metri

mi sembra ben rettilineizzato

diciamo che arriviamo fuori bene

e adesso facciamo la mia

protomia sovrapubica

mettiamo l'Alexis

usciamo con la telecamera

vi facciamo vedere la regezione fuori

poi andremo a fare la mastomosi

riusciamo a inquadrare da fuori

così poi

vedete già l'esterno?

vediamo voi

vedete noi, allora aspettiamo un secondo

se volete così

questa è la telecamera in sala, ci vogliono quei 10-12 secondi

per passare poi la telecamera all'interno

quando vedete il campo operatorio

me lo dite così cominciamo

visto che sono stata tirata in ballo

come anestesista

vi faccio qualche domanda

tanto siete in stand by

fino a che ora

quante ore prima

date

alimentazione

al paziente

le maltodestrine vengono date anche alla mattina stessa

quindi poi con liquidi chiari

può assumere liquidi chiari

fino a 2-3 ore prima dell'intervento chirurgico

quindi non gli date

un sostegno

2 ore prima dell'intervento

come liquidi chiari

può bere fino a 2-3 ore prima dell'intervento

la maltodestrina la date anche la mattina stessa

dell'intervento chirurgico

ho capito

se invece il paziente è in sala per la pomeriggio

fa colazione

la sera stessa la minestra

se viene operato presto

se torno in reparto pomeriggio la sera stessa

prendo una minestra

se no, se finisce il pomeriggio

dipende, è chiaro che

non è una cosa

è un dogma, è una cosa

dipende da paziente a paziente, ci sono quelli più collaboranti

quelli meno, insomma anche se non vuole mangiare

si insiste per forza

è chiaro che viene messo in poltrona

se si può già la sera stessa, viene tirato fuori dal letto

ho avuto delle brutte esperienze

con i miei chirurghi quando ho cominciato

questo tipo di

nuovi sistemi

no anzi c'è proprio

una cosa che

ecco arrivato

io ho insistito per dire che

dipendeva da paziente a paziente

da la lunghezza

dell'intervento, da che ora veniva

fatto e dal paziente

stesso ovviamente

perché se hai un paziente come è capitato a me

di 81 anni che fa un intervento di 9 ore cardiopatico puoi pensare di metterlo in

piedi dopo due ore l'intervento mi sembrava perlomeno un filino azzardato. Ho qui di fianco

a me Massimo Zamperini che è il nostro primario dell'anestesia che è quello che è in sala da noi

oggi e quindi ecco due parole con lui se volete. Mi sento male sai. Mi senti? Ci sentite? Volete continuare con il fannestill? Direi che lo stanno già facendo.

Ecco c'è collegato il dottor Zamperini che è l'anestesista di sala operatoria nostra che è anche il primario dell'attrezzatura intensiva.

Eccomi qua, buongiorno a tutti, piacere Massimo, ditemi tutto, cosa volevate chiedermi?

No, volevamo sapere un po' i criteri con quale gestite l'alimentazione del paziente pre e post operatoria, la terapia del dolore post operatoria e intra operatoria

e poi l'eventuale riabilitazione, chiamiamo così, per l'emociliazione.

Sì, per quanto riguarda l'alimentazione abbiamo già un protocollo ottimizzato con i canoni ERAS

e quindi questo se ne occupa poi il reparto di chirurgia da quando ha ruolo il paziente.

Per quanto riguarda invece il controllo del dolore o comunque la gestione anche post-operatoria

più che intraoperatoria, abbiamo un servizio di acute pain service che si occupa di tutto

il percorso del paziente anche nel posto operatorio con un team dedicato ogni pomeriggio di un

infermiere e un anestesista che segue questi pazienti. Noi usiamo vari tipi di tecniche

ovviamente, al giorno d'oggi l'uso quotidiano dell'ecografo, blocchi di parete, blocchi

centrali e quindi insomma ci ci aiutiamo anche in questo senso nella vostra realtà come va

ho capito comunque guarda diciamola

Stiamo mettendo in evidente una cosa, cioè che un certo tipo, anche noi avevamo un anestesista e un infermiere dedicati a passare sui grossi interventi, a fare tutti i vari controlli eccetera e gestire le terapie antitavorifiche.

La carta vincente è sicuramente la multidisciplinarità, l'essere un ottimo team e cercare di dialogare, questo porta sicuramente a ottime vantaggi.

presente che questo tipo di protocolli, vabbè il protocollo del dolore no, però certi tipi

di protocolli, l'ERAS, certi tipi di cose si possono fare solo su pazienti particolari,

cioè particolari, su tutti i pazienti, però ci sono pazienti che sono particolari, cioè

sono difficili da gestire.

Secondo me non dovrebbe esserci delle battaglie fra chirurghi e anestesisti su una cosa di questo genere, nel senso che se l'anestesista dà un parere negativo a manovre troppo avventuristiche su pazienti malati, cardiopatici, gravi, anziani o che hanno avuto problemi intraoperatori, forse andrebbe rispettato questo.

Assolutamente sì, poi è importante anche condividere e stratificare bene il percorso e il rischio del paziente, perché comunque bisogna mettere sul tavolo tutte le complicanze che possono esserci post-operatorie, al di là dell'atto chirurgico stesso.

Spesso non sono complicanze chirurgiche, ma sono complicanze proprio…

Beh, dovuta alla comorbidità del paziente, certo, assolutamente sì, più comorbidità ci sono, più il rischio post-operatorio è elevato sicuramente, è di difficile gestione.

Problemi abbastanza grossi raccontavo con pazienti che secondo me erano pazienti complicati

durante l'intervento hanno avuto delle complicanze chirurgiche, l'intervento si è prolungato nel tempo

ed erano pazienti anziani e cardiopatici magari, e quindi con problemi anche respiratori

Nel post-operatorio pensare di gestirli come si gestisce un paziente cinquantenne, magro e brillante mi sembra tutto idiota, però evidentemente non ero capita, dicevano che io gli mettevo i bastoni fra le ruote.

Certo, bisogna rompere questo muro.

All'inizio, quando abbiamo incominciato questi protocolli, siccome venivano ruolati tutti, anche quelli, noi avevamo anche pazienti brutti, pazienti che avevano problematiche anche per l'anestesia, eccetera, e questi ovviamente poi avevano dei problemi grossi.

perché non respiravano, facevano ticca, avevano problemi

insomma, se tu tieni un patente in Trendelenburg per un certo numero di ore

puoi avere il più bel respiratore di questa terra

ma se già è un broncopneopatico cronico, mi spiace, i problemi ce li ha

sì, sicuramente la complicanza è dietro l'angolo dopo

possibile certo ecco no volevo solo mettere appunto l'accento sul fatto che si noti capisco

sicuramente questa comunicazione a canali unici a senso unico non ha portato niente nel passato

ecco perché comunque negli ultimi anni soprattutto anche qui da vabbè qui da noi insomma siamo

riusciti ad avere un dialogo ottimo insomma ed è l'importante questo insomma continuare a parlarci

e condividere i percorsi, ma soprattutto preparare bene il paziente, più comorbidità ci sono meglio va preparato e quindi si evitano poi i rischi di complicanze post operatorie, quale insufficienza respiratoria e ricoveri in terapia intensiva, insomma che è meglio evitare.

Ecco sicuramente un'anestesia senza opioidi o comunque con opioidi minimizzati con i blocchi di parete insomma un approccio multimodale al dolore questo ti dà grandissimi risultati insomma e dai nostri numeri l'hai visto insomma ecco.

Sì sì, ma io sono d'accordo, volevo mettere in evidenza che è effettivamente una situazione multidisciplinare, bisogna rispettarsi. Io ero anche per, figurati, per una specie di fisioterapia, sia pre che post, sicuramente può giovare anche questo.

E questo viene fatto qua?

Magari non è lungo, basta pochi giorni, però sarebbe importante perché tanta gente non sa respirare tanto per incenderci.

No, no, poi il paziente non rimane allettato, viene seduto subito, messo in poltrona, insomma viene subito stimolato, anche lo stesso giorno dell'intervento.

Però se è un paziente, è necessario che ci siano tanti pazienti che sono più collaboranti e quelli meno collaboranti.

e poi l'anestesia gioca un ruolo fondamentale

lo sai meglio di me, insomma alla fine

quello che vai a fare intraoperatorio

come gestisci il dolore

si si, va bene?

ottimo

questa cosa di ogni tanto

di raccontare

quello che può succedere se non ci si

se non ci si

esatto, se non ci si confronta

si si, sono d'accordo

ok, ti ringrazio

bene, figurati, buona giornata a te, buon lavoro

anche a te, ciao

Nel frattempo abbiamo visto la parte esterna, la resezione del colon, che duratrice circolare avete utilizzato, la 29?

Una 29, sì sì, una 29 corta, sì, è vero, ma non siamo particolarmente bassi.

quindi avete la circolare elettrica o no usiamo quella quella quella vecchia usiamo

partecipare sono una commissione di gara per l'acquisto di strumentare la paroscopio della

toscana si è visto insomma si sta cercando di introdurre anche verranno introdotte anche le

sudoratrici elettriche, le piattaforme elettroniche, sia delle elettroniche che della Johnson,

che insomma danno qualcosa in più, ovviamente hanno una modalità di utilizzo devo dire

più semplice e quindi meno traumatica, credo anche per il paziente, però ancora insomma.

Sì, sì, senza dubbio sì, sembra proprio di sì, noi sembrerebbe addirittura che il

prezzo fosse sovrapponibile

quasi a quelle vecchie

quindi io credo

sì, non troppo

però sì

dipende un po' dalla farmacia

dalle varie realtà

anche voi

avete le gare centralizzate regionali

sì, sono centralizzate regionali

per il pubblico, questo negare è un privato

convenzionato e quindi

siamo un po' favoriti

esatto, quindi siamo un po' favoriti

in questo

quindi se la farmacista è brava se l'economo brava si porta a casa lo stesso prezzo della

ecco adesso facciamo il verde io farei anche mezza fiala tutto sommato perché la donna è

magra quindi potrebbe bastare una mezza fiala la telecamera prima dopo esatto discussione

finita quindi vi faccio vedere quello che facciamo noi nel senso che noi mettiamo il

pezzo dentro che però può essere

tirato fuori in qualunque momento

e facciamo il verde

vedete siamo passati

con

il verde deve ancora essere fatto

poi siamo già passati allo schema

dell'ottica, quello per l'indocianina

e però secondo me

noi siamo abituati così, ce la facciamo in questo momento

perché poi così possiamo vedere

sia il moncone del retto

che il colon

anche io faccio così

però c'è chi lo fa a fine

una volta fatta la nostra così fatta che mi ha avviso però poi devi smontarla quindi forse vale

la pena vedere se c'è schimia prima ecco in questo momento io credo che sia più opportuno fare l'effetto

esatto secondo me sì anche perché puoi tirare fuori il pezzo operatorio ancora puoi

riresecare se c'è un dubbio quindi ecco il verde è stato fatto in questo momento e quindi

Quindi che da 20 secondi dovremmo cominciare a vedere qualche cosa.

Pensa, più o meno, anche perfettamente, quante volte l'utilizzo del verde ti ha portato a fare una riresezione

quando invece c'erano delle immagini cliniche, voglio dire macrocopiche buone, come in questo caso che vede pulsare l'arteria.

Sì esatto, noi abbiamo cominciato da un anno circa a fare il verde in maniera sistematica in tutti i colon, in tutti i pazienti, quindi in un anno non si sono mai verificati i casi in cui siamo dovuti ritornare dentro e riresecare, però è ovvio che ci crediamo e quindi prima o poi mi aspetto un qualcosa per cui il verde possa esserci utile,

però è troppo poco tempo che lo utilizziamo

in maniera sistematica

prima ogni tanto così invece adesso

tutti i colon e fino adesso

il risultato è sempre stato più o meno questo

è molto interessante

non c'è minimo dubbio

e adesso un po' nel rettare

sì adesso un po' nel rettare

quello lì sotto

aspiriamo un attimo

e anche qui verde ne arriva

come dicevo prima

io invece ho avuto

un'esperienza

rispondevo all'amico, ho avuto un'esperienza di un caso solo, da un anno anch'io più o meno

ne utilizzo quasi in tutti i casi, all'inizio un po' occasionalmente, ora da un po' di mesi invece

regolarmente in tutti i casi, ho avuto un caso solo in cui abbiamo evidenziato un'evidente schimia

del moncone del cono discendente, ma piuttosto lunga, era circa 20 cm e abbiamo resecato

effettuare una resezione, quindi un solo caso, mentre altri facevano tanti.

Discutivo prima con Rigamonti, l'aspetto macroscopico era normale, tanto che noi abbiamo fatto la resezione

corporea e reintrodotto il pezzo in addome in quel caso noi non abbiamo fatto come ha fatto

ora lui lasciando la fan esteri aperto col coperchio dell'alexis abbiamo chiuso una

sutura fatto la sutura quindi è passato un po di tempo 20 sarà passato 10 minuti in più rispetto a

lui e quando siamo entrati in addome si fa ancora l'aspetto ma per scoprire incoraggiante sinceramente

c'erano gli presenti, quindi me lo ricordo bene, e il verde era clamoroso, lo scalino

lì tra la zona verde e quella grigia purtroppo. Questo ci ha consentito di fare una riresezione

e poi il vento è andato dove doveva andare. Secondo me questa esperienza ci ha incentivato

proprio a farlo sempre.

Visto che avete predisposto per una stomosi termino-terminale, è la vostra scelta di base o avete delle idee?

Facciamo sempre la termino-terminale, io credo molto ai termino-terminali, non ho dubbi, mi piace uscire da sopra sotto, di solito si cerca sempre di fare una termino-terminale, la Ney-Griffen classica.

sul discorso di prima

io volevo dire che prima discutevamo con Rigamonti

che lui usa una tecnica un po' diversa

per fare il meso del colon

cioè prima di uscire

dove lui ha deciso di regolare

la transizione fa il meso

all'interno quindi con

ultrasuoni con quello che è

questo secondo me può essere positivo

in un senso perché mi rendo conto subito

se schemizzo o meno però

io preferisco invece tirare fuori il pezzo operatorio

e quindi fare le legature che avete visto prima

magari con passafili da una parte

quindi l'accio da una parte

e l'energia dall'altra

anche perché si può sentire meglio con le mani

se c'è l'arteria che pussa

si può vedere meglio

si può scorrere sotto

vedere bene la raccata di Riolano

forse avendo il pezzo in mano

dopo la transizione

secondo me è un valore aggiunto in più

fare il meso fuori dalla Fannesti

ripeto rispetto a farlo all'interno della cavità dominale e quindi sono molto più rari

anche perché la misurazione del pezzo quindi quello che deve arrivare nella pelvi si fa meglio

a mio avviso si fa bene anche fuori forse meglio no ma si fa bene quindi quello che dicevi che il

il valore aggiunto è quello

per fare la transizione

anche nella terra marginale

della cata marginale fuori

ecco a me la chiama così

quindi uscirei qui

non ti incaponisci

abitualmente nel cercare

il punto preciso per l'uscita del pistone

oppure

diciamo dove te lo dice

lui va bene

ci ho pensato tante volte

qualche volta mi incaponisco qualche volta no

non c'è una ragione

io preferirei non incaponirmi

a essere sincero

diventa sempre uno stile

di là

ho visto e ho fatto

forse anche delle anastomosi

tutte davanti per esempio

lasciando la linea della transizione

del retto dietro

eppure

l'ho vista fare

l'ho fatta anch'io

quindi tutto sommato

l'accanimento nel cercare necessariamente

la fuoriuscita, più o meno vicino alla linea di sezione meccanica non è così

indispensabile, come si pensava all'inizio, questo lo dico anche se i tanti giovani

stanno a sentire, non occupa nemmeno quello. Vedete che l'ansa si dispone sotto

quindi poi metteremo l'evice, cioè la colla che tiene il mesocolon appiccicato

alla parte posteriore in modo che l'ansa, eccolo lì, quindi il meso verrà disposto

così e attaccato al peritoneo posteriore praticamente in modo che le ansie non abbiano

modo di andare sotto e quindi magari occludendosi determinano distensione e vadano a fare una

trazione sull'anastomosi. Quindi questo è quello a cui stiamo molto attenti di solito. Io sto attento

molto alla morbidezza, alla vascularizzazione, queste cose qui, il resto forse un pochettino

o meno ecco estremamente soft e senza alcuna trazione si scende debiti vabbè

le debiti e manopole come dire sappiamo noi però mi sembra proprio benissimo

qualche test tipo ma se abbiamo dei dubbi si è successa mi sembra ma mi

sembra molto bene mi sembra che non ce ne sia bisogno

facciamo praticamente

così mai

vedete che poi alla fine risulta che

anche più basso di quello che si pensa

non c'è evidenza

dell'utilità

quanti test negativi

e poi

considerazioni psicologiche

del chirurgo

io lo faccio come sempre

però so anche che non serva a nulla

infatti

bene noi qui praticamente

abbiamo finito mettiamo la colla

una confermazione

personalmente non sono molto d'accordo

dicevo su questa ultima affermazione

credo che un test

pneumatico piuttosto che

con l'utilizzo del blu di metilene

possa evidenziare

delle imperfezioni

dell'anastomosi che possono

essere corrette con un punto

eliminatorio

altrimenti sono misconosciute

oltretutto visto che non è

un grosso problema di tipo tecnico

non è tanto meno di tipo economico

e il controllo

dell'anatomosi

abbia un qualche tono di idea personale

puoi avere ragione

anche io sono d'accordo

però tante volte

pneumatici test pneumatici negativi

e poi fistole

quindi non è una cosa

è vero comunque

questo è un discorso che

trova sempre chi è d'accordo

e chi non è d'accordo assolutamente

io sono d'accordo

con quello che diceva lui

peraltro

perché anche io poi abitualmente

lo faccio regolarmente il test

ma non ci sono evidenze

che hanno dimostrato la validità

cioè l'efficacia

della prova, quindi alla fine

questo va detto per chi ascolta

per chi la ricomincia

o comunque si dedica

è un test che è estremamente rassicurante

o comunque

anche a me è successo di fare il test

a volte di mettere dei punti successivamente per la presenza aerea e quindi l'idea empirica

sembrerebbe andare nella direzione dell'efficacia, in realtà poi non ci sono lavori che hanno

dimostrato che serve effettivamente a prevenire o a diagnostiare tempestivamente un difetto

dell'anastosio, questo era che dicevo, non serve a niente in senso tassativo.

Poi però io se devo dire dipende un pochettino anche da cosa vogliamo fare, cioè bisogna essere rigorosi su certe cose, per esempio settimana scorsa un test pneumatico positivo, debolmente positivo, punti di sutura, ripetuto il test, test negativo, non è stata fatta un'astomia, deiescenza dell'anastomosi.

quindi anche lì

in che strada ci porta

questo è il discorso

ho messo dei bei punti

va bene così

in realtà poi chiuso male

con il

chiuso male il colon

e quindi aria un po' ne passava

non aveva sufficiente pressione

e tante cose

e quindi

anche se è vero

test positivo all'inizio

quindi dato dei punti di sutura

ripetuto il test negativo sì sì fatto il blu di fatto la vera di doccia nina e questo è

quello che è successo non si sa mai qual è la causa che ha visto che aveva messo la cosa per

fissare sempre facciamo sempre in modo che le ansie non scivolino sotto se poi le ansie si

distendono perché perché si verificano occlusione la distensione potrebbe causare una deiescenza

dell'anastomosi perché magari tirano

sull'anastomosi dilatandosi

e quindi preferiamo sempre

fare questa manovra

anche in chirurgia aperta

vedo che non metti il drenaggio

no, non mettiamo il drenaggio

perché siamo in peritoneo

sul sigma non lo mettiamo

mentre sul destro io lo metto

sul colon destro lo metto

sul destro lo metto

e anche in questo caso

recentemente

un diagnosi precoce di un destro

che stava benissimo

di un spandimento di aria dal drenaggio e siamo tornati in sala operatoria il giorno dopo, proprio guidati dal drenaggio. Sul destro io ho molta paura perché una fistola qui mi porta a pochi problemi, una fistola sul destro mi porta a una peritonite generalizzata e prima vado in sala operatoria sul destro meglio è, assolutamente.

sul destro sono molto prudente

però diciamo che su questo tema

lo sai ci sono

grandi discussioni

chi non drena mai niente

chi drena solo il retto

io il resto non lo dreno

anche perché ho avuto

qualche esperienza negativa

al contrario cioè

destro drenato, drenaggio tranquillo

malato che non stava tanto bene

ma alla fine poi

e c'era la decenza

quindi potrebbe anche essere un falso dare un messaggio falsamente tranquillizzante quindi

certo il testo genere quando ci complica a me abbiano le mie esperienze e diceva un caso

stava bene difficile perché si contamina subito la cavità peristoneale quindi i germani stanno

male secondo me nel destro di una verità io credo che non serva davvero mentre nel sinistro

più giù si va

e più lo ritengo ancora utile

poi ci sono alcuni che non creano mai niente

se no non è tutto basso

è un tema indubbiamente

aperto

io sono terrorizzato

dai destri perché appunto come dici tu

magari stanno male subito

in questo caso non è stato male subito

non so perché

però effettivamente la peritonità del destro è diversa

da una deiescenza di un retto

di un sinistro

che ci permettono

la gestione più tranquilla

il destro poi

anche che cosa fare, dismontare tutto

fare un'ostomia terminale

è impegnativo

se intervieni subito

in genere si rifalla la stomaca

esattamente

se arrivi

a distanza di giorni, malato in condizione

settico, localmente

un quadro complicato

a volte ci siamo trovati anche noi

che fanno doppia ostomia

è certo come anche noi è chiaro assolutamente che non la voce non dice il vero ma infatti io

io infatti mi ricordo ancora uscire che un congresso diceva io ho 16 per cento delle

scienze sul destro diceva e chi ne ha di meno mente così cioè io sono d'accordo sono sul

destra che chiedeva stamosi fare cosa faccia è tutto diverso per me quindi

le scienze sono frequenti a volte si legge letteratura

vedendo cianina devo dire siccome la paroscopia il problema della del destro mi avviso è faccio

si può andare avanti ancora parlare così nel destro la questione e la paroscopia non so che

la sua esperienza è il tempo la sezione del tempo in mezzo normalmente in open si utilizza la la

transilluminazione si vede bene la vascolizzazione del destro del tenue la paroscopia questo

strumento non ce l'hai quindi a mio avviso il punto critico delle micro elettroni adesso la

paroscopica era, prima del verde endocianina

era assicurare

la vascularizzazione dell'ultimanza

col verde endocianina

a questo punto sembrerebbe

risolto, quindi io sono un po'

più tranquillo ora, ti dirò la verità

Sì, è vero

e devo dirti che sono d'accordo anch'io

tutti i dispiaceri avuti sul desto sono sulla transizione

cioè sulla trancia

transecata, mai sulla anastomosi

l'anastomosi

la chiudiamo, intracorporea

a doppio strato eccetera, non c'è mai lo spessore

è proprio sempre sulla transizione

quindi effettivamente l'indocianina

ti fa vedere che magari l'angolo non è ben vascularizzato

e quindi puoi ritransecare

sono assolutamente d'accordo

assolutamente sì

è vero, va bene

complimenti per il tuo intervento

grazie è stato un piacere

complimenti, complimenti davvero

eccellente

da parte del professor Casini

per la vostra presenza al congresso

complimenti a tutta l'equip

non so se avremo altri collegamenti con voi

nel caso sarà un piacere

noi abbiamo finito

questo era il secondo intervento

ci vediamo l'anno prossimo

grazie

grazie, arrivederci

arrivederci