Webinar: Resezioni Epatiche con Tecnica Parenchymal Sparing

Buonasera a tutti, benvenuti al nostro diciottesimo webinar di Laparoscopic

che praticamente segue il nostro congresso che, come sapete, è da 40 anni, dal 1985 che stiamo organizzando

e per dargli un pochino più di diffusione abbiamo organizzato anche questi webinar.

Questa sera abbiamo un partner molto importante, persone che si interessano di chirurgia epatica da una vita,

L'amico Grazi è uno degli allievi di Gozzetti, uno dei padri della chirurgia epatica che ho conosciuto tantissimi anni fa, è stato anche il mio presidente di concorso, quindi ne è passata di acqua sotto i ponti.

Poi abbiamo Donadon da Novara, Izzo da Napoli, Massani da Treviso, Ravaioli da Bologna.

Tutte persone ben note a questo tipo di chirurgia.

Quindi diamo la parola a Grazi che introdurrà i suoi moderatori e ci illustrerà di che cosa parla. Grazie.

Grazie mille, buongiorno a tutti. Grazie Giorgio, questa è una bellissima occasione.

Ti ringrazio per lo spazio che ci dai.

il tema di oggi è il trattamento delle metastasi epatiche con la chirurgia ed in particolare con

la tecnica di preservazione del parenchima per fare questo abbiamo invitato intanto quattro

esperti in ordine casuale senza che nessuno me ne voglia Andrea Belli che sostituisce oggi il

professore Izzo dell'Istituto Pascale di Napoli ma Marco Massani che invece lavora a Treviso e

direttore della chirurgia di Treviso, anche lui esperto, dedicato una vita al mondo della

chirurgia epatico, organizza ogni anno un ottimo, bellissimo convegno proprio su questi

temi. Abbiamo Matteo Ravaioli, caro amico di Bologna, si occupa di restrizioni epatiche

e di trapianto di fegato, fa parte ovviamente perché il trapianto di fegato in questa patologia

sta prendendo sempre più spazio e poi abbiamo un altro grande amico Matteo Donadon, oggi ordinario a Novara

per tanto tempo amico di collaboratore, stretto collaboratore di Guido Torzilli

che è uno degli autori, primi autori principali che ha pubblicato in tema di resezione epatiche con risparmio di fegato.

Come abbiamo pensato di organizzare questo webinar, il webinar sostanzialmente sarà diviso in tre parti.

Abbiamo una prima parte introduttiva sul perché la tecnica del parenchymal sparing, perché si è affermata, qual è la filosofia e la base.

Dopodiché avremo un video fatto insieme a Giorgio qualche mese fa, sarà una specie di re-live.

di una resezione epatica fatta appunto per metastasi epatiche multiple con tecnica del risparmio.

E infine avremo un ultimo blocco di considerazioni sui temi più scottanti

che riguardano il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche, fra cui appunto il tracheato di fegato.

Ci saranno diapositive, insomma, sarà una conduzione vocale su un tema di diapositive

e avremo una decina di domande interattive a cui sono ovviamente invitati a rispondere i miei quattro co-conduttori,

ma sono invitati anche a rispondere tutti i partecipanti che si sono linkati a questo webinar.

I risultati verranno visti sostanzialmente in diretta con l'aiuto dei tecnici di Giorgio Palazzini,

Per cui, oltre alla discussione fra noi cinque, possiamo anche discutere dei risultati che ci vengono proprio dai partecipanti al webinar.

Per cui, se ci sono altre considerazioni da fare, Andrea, Matteo, se no, partiamo con la condivisione del primo blocco di diapositive, sperando di riuscire a farcela, ovviamente.

Allora, questo è il titolo, ovviamente vi devo dire che non ho nessun conflitto di interesse su

questo argomento, così sembra che vada di moda e quindi lo faccio anch'io. La presentazione che

i dati che vi proporrò vengono da tutti, da lavori pubblicati in riviste per review

con Impact Factor, in quanto che potete anche trovarli sul web, e ho cercato di citare tutte

le fonti, spero di esserci riuscito, tutte le fonti che ho messo insieme. Questa è una piccola

agenda, non ve la starò a elencare completamente, ma sono gli argomenti che ho pensato di trattare

insieme a voi. Iniziamo quindi nel dunque. Storicamente il trattamento chirurgico delle

metastasi epatiche, in particolare quella del tumore del colorecto, è nato come l'esecuzione

di resezioni anatomiche che erano sostanzialmente epatectomie maggiori, mono o bisegmentectomie

E questo è stato il mood che è andato avanti per molto tempo.

Oggi il paradigma moderno della chirurgia è cambiato e favorisce molto il tema del risparmio di parenchima

con l'esecuzione di un vasto numero di interventi che possono essere resezioni alla domanda,

quelle che noi chiamiamo resezioni wedge, seminotectomie, resezioni non anatomiche,

non anatomiche, ma tuttavia che vengono caratterizzate sostanzialmente da due caratteristiche.

Il primo, di preservare più possibile il tessuto epatico funzionante

e il secondo, quello di cercare di garantire un margine di parenchima di sicurezza

intorno al tumore che possa cercare di proteggere il paziente dalle recidive,

in particolare quelle in sede.

Quindi questo è graficamente quello da dove siamo passati a dove siamo arrivati.

A sinistra vedete quelle che sono le resezioni epatiche maggiori, in questo caso viene proposta

una epatectomia destra, quello che viene sottolineato è che alla fine resta poco del fegato da

da poter usare magari anche per ulteriori interventi chirurgici,

mentre a sinistra vedete gli interventi che risparmiano parenchima,

possono essere diversi, ma soprattutto vedete un esempio

se arriva a risparmiare quasi tutto il fegato per supportare la vita del paziente

e per metterlo a riparo da magari futuri trattamenti

che possono essere eseguiti sul fegato che è rimasto.

Quali sono le chiavi di questo passaggio? Innanzitutto la prima chiave di passaggio è il fatto che con le resezioni anatomiche comunque il tasso di recidiva era molto elevato, arrivava al 60-70%,

per cui ovviamente, lo sappiamo tutti, questo avviene anche nelle restrizioni epatiche,

ma con le epatectomie maggiori il problema si poneva perché?

Perché con un'epatectomia maggiore è difficile poter arrivare a ripetere il gesto chirurgico

di esportazione di ulteriori metastasi dal fegato perché il fegato residuo rimane molto poco.

Inoltre, come ulteriore fatto, oggi, e ne parleremo anche per quel che riguarda i margini,

Il più recente e più moderno trattamento con la chemioterapia, che spesso consente di ridurre la quantità di tessuto metastatico che c'è nel fegato, ha permesso di estendere indicazioni alla chirurgia.

E quindi anche qui evitare non più sempre e solo resezioni anatomiche, ma resezioni che possano essere sfruttate in maniera che il paziente che ha risposto alla chemoterapia possa soffrirne.

Infine abbiamo un grande guadagno che ormai è definito come scritto sul marmo,

l'uso dell'ecografia intraoperatoria. L'uso dell'ecografia intraoperatoria ci permette

oggi non soltanto di fare una diagnosi di dove sono le metastasi all'interno del fegato ma

l'ecografia intraoperatoria è lo strumento principe che ci guida all'interno del fegato,

Ci può far vedere quelli che sono i rapporti fra le metastasi e lo scheletro del fegato e quindi ci può consentire di eseguire resezioni mirate non più soltanto sui principali direzioni del fegato ma resezioni alla domanda che vengono costruite in base all'esigenza del singolo paziente.

Sicuramente questo è già inserito nelle linee guida, va portato nelle linee guida più recenti

che sono quelle dell'NCCN. Che cosa ci dicono le linee guida? Le linee guida ci dicono che oggi il

trattamento chirurgico, il trattamento delle metastasi epatiche resta chirurgico, poi può

essere il trapianto, può essere la resezione, di questo ne discuteremo poi, ma il trattamento

soprattutto delle metastasi epatiche resegabili è quello di eseguire una ressezione epatica.

Questo ovviamente sulla base della topografia del fegato e della distribuzione delle metastasi

all'interno del fegato. Ovviamente non è previsto un debulking, oggi le linee guida non ci dicono che

che asportare l'80% del tessuto epatico porta a un miglioramento della pronis del fegato,

per cui questo non è raccomandato dalle linee guida.

Tuttavia è possibile, come abbiamo detto prima,

eseguire riresezioni e nuovi trattamenti anche per cutanei,

nel caso della recidiva, in pazienti che ne possano posuffrire.

Altro punto cardine delle linee guida è il fatto di inserire all'interno del

percorso della resezione epatica il concetto di fegato residuo e cioè una

valutazione preliminare al trattamento chirurgico dei volumi del fegato nel

caso il paziente abbia un fegato volumetricamente insufficiente usare dei

stratagemmi in genere di radiologia interventistica come l'embolizzazione portale o la radioembolizzazione

oppure come chirurgico la resezione in due tempi o l'ALPPS che possono consentire al paziente

comunque di arrivare alla terapia chirurgica con le resezioni. Infine le linee guida oggi

dicono che c'è lo spazio per fare un trattamento negli ovanti, ne abbiamo accennati poco tempo

fa, nella diapositiva scorsa, uno dei fatti che hanno portato al considerare il trattamento con

resezioni che risparmiano il parenchima è che la terapia neoadiuvante può modificare

efficacemente la malattia così da renderla attraente per il trattamento chirurgico.

Cosa non dicono invece le linee guida? Le linee guida non dicono se il trattamento

deve essere eseguito con una resezione anatomica o con una resezione non anatomica e in questo

secondo gruppo ovviamente rientrano quelle che risparmiano il parenchima e quindi le linee

guida lasciano ai chirurghi, al giudizio del chirurgo, la verifica di quale può essere il

il trattamento da applicare al singolo paziente.

Quali sono i punti chiave della resezione che presepita il parenchima?

Intanto due, li ho già accennati.

Il primo è quello di avere un adeguato margine di resezione,

e cioè che ci sia un margine di parenchima sano

che avvolge la metastasi cercando di prevenire la recidiva locale. Di questo ne parleremo

successivamente, ci sono diverse modalità di crescita delle metastasi e questo possono

influenzare l'outcome del paziente. Quindi resezioni che lasciano un adeguato margine

ma preservano il massimo del tessuto epatico consistente. Abbiamo già detto quali tipi di

resezioni sono resezione wedge, segmenti ectomialità limitate, resezioni non anatomiche, oppure

una combinazione di queste resezioni, magari una segmenta ectomia e una resezione limitata

fatta in un altro segmento. Questo ovviamente è assolutamente in contrasto con le resezioni

maggiori, quelle proposte da Couinaud, quelle che asportavano almeno tre segmenti epatici

durante la manovra chirurgica.

Però dobbiamo fare comunque una sottolineatura.

Non vuol dire che le resezioni con preservazione del parenchima

siano una chirurgia meno radicale,

perché l'obiettivo delle resezioni con risparmio di parenchima

è sempre quello di avere delle resezioni R0,

per cui una delle prime critiche che magari affronteremo anche successivamente nella

discussione è che le resezioni parenchymal sparing siano meno radicali delle resezioni anatomiche,

cosa che non è vero, resezione parenchymal sparing non è un sinonimo di meno radicale. Al contrario,

le resezioni con il risparmio del parentima sono sostanzialmente una filosofia di come pianificare

l'intervento chirurgico e all'interno di questa filosofia di risparmio del parenchima si possono

inserire diverse strategie di trattamento chirurgico della malata. Vediamo innanzitutto

dal punto di vista oncologico quali sono i risultati perché la prima critica che viene

mossa a questo tipo di resezioni è appunto che non siano oncologicamente sicure. Questo è un

un lavoro del 2023 pubblicato sul World Journal of Surgical Oncology dove mostra quale sia

l'equivalenza oncologica delle resezioni parenchymal sparing rispetto alle resezioni

anatomiche. L'odd ratio tra le due resezioni è sostanzialmente simile sia per quel che

riguarda la sopravvivenza globale dei pazienti dopo le resezioni sia per quel che riguarda il

disease free survival. Non c'è differenza sia nelle sopravvivenze a tre, cinque o a tre anni

o cinque anni nella disease free per cui queste resezioni sicuramente sono uguali dal punto di

vista dell'oncologia. Questa è un'altra resezione, una meta-analisi su 18 studi pubblicati invece

nel 2019, ci riporta dati equivalenti, l'odd ratio sia per la sopravvivenza globale che per

la sopravvivenza libera di malattia è sostanzialmente equivalente. Per cui dal punto di

vista oncologico possiamo dire che la dimostrazione che queste resezioni sono assolutamente uguali alle

le resezioni anatomiche è data. Vediamo allora quali possono essere i vantaggi del trattamento

parenchymal sparing. Questa è una prima meta-analisi pubblicata sostanzialmente tre anni fa fra

le resezioni anatomiche e le resezioni parenchymal sparing che prende in considerazione quelli

che sono parametri operatori degli interventi. Il primo parametro è il tempo operatorio e vediamo

che le resezioni anatomiche in genere sono più lunghe delle resezioni parenchymal sparing,

come il tempo chirurgico. Hanno un maggior consumo di sangue rispetto alle parenchymal sparing. Il

il tasso di trasfusione è inferiore, il relative risk è 2.24, la restrizione rispetto al parenchymal sparing,

quindi è un dato favorevole alle restrizioni con il risparmio del parenchima,

e la decenza ospedaliera è più lunga, almeno di un giorno, per restrizioni anatomiche.

che forse più importante ancora è il tasso di complicanze postoperatorie che con un rischio

relativo di 2.28 favorisce l'esecuzione delle resezioni con risparmio del parenchima. Complicanze,

vediamo anche la mortalità, con un rischio relativo di 3.08 questa meta-analisi mette in luce quale

sia il vantaggio delle parenchymal sparing per cui abbiamo dei dati chirurgici sostanzialmente molto

molto favorevoli al alle parenchymal sparing che un altro lavoro pubblicato recentemente e questo di

andrea 2021 dove fa vedere che le sezioni con risparmio del parenchima sono associate ad un

minor tasso di complicanze soprattutto sia per quel che riguarda quelli con alto volume di

tessuto metastatico sia per le resezioni che vengono fatte per metastasi più piccole. Per

cui abbiamo un primo messaggio chiave da questi dati che ci dice che le resezioni con risparmio

del parentima sono sicuramente più sicure delle resezioni anatomiche per tutti i dati perioperatori

messi alla prova. Nel secondo capitolo guardiamo quelli che possono essere vantaggi oncologici e

quindi come possiamo arrivare a salvare pazienti che possano fare una recidiva delle metastasi

nel fegato resecato. Il primo dato che ci viene è uno studio che viene da Houston, dall MD Anderson,

cancer 7, 300 pazienti con metastasi solitari inferiori a 3 cm sostanzialmente. Cosa ci fa

vedere questo studio? Che le restrizioni parenchymal sparing non aumentano le recidive che vengono

realizzate solo nel fegato, quindi le recidive intrepatiche 14% verso il 17%, mentre il dato

più significativo di questo lavoro è che il fatto di poter eseguire delle nuove empatectomie

per metastasi è assolutamente molto più frequente quando si eseguono delle restrizioni

parenchymal sparing 68% rispetto al 24%. Dato invece in contro tendenza che può essere

analizzato, sarà sicuramente fonte di iscrizione, è il fatto che la sopravvivenza nei pazienti

a 5 anni dall'epatectomia, dalla prima epatectomia è 72% per quel che riguarda parenchymal

sparing invece un 47 per cento per le resezioni non parenchymal sparing anche questo è un dato che va

insieme a quello della di poter eseguire resezioni di salvataggio per le metastasi e che dimostra come

la sopravvivenza sia sicuramente superiore infine l'ultimo l'ultimo l'ultima considerazione di questo

lavoro è che le resezioni non parenchymal sparing, quindi le resezioni anatomiche, erano un fattore

indipendente per non eseguire ulteriori resezioni epatiche nei pazienti che avevano la lecidia.

Quindi la salvatibilità del paziente è sicuramente migliore nel paziente trattato con resezioni

limitata. Infine, ultimo dato, anche per quel che riguarda la chirurgia minima, i dati sono

sostanzialmente molto molto favorevoli per quel che riguarda il parenchymal sparing, sia per quel

che riguarda la possibilità di fare resezioni ripetute, sia per quel che riguarda la sopravvivenza

a 5 anni. Quindi un certo numero di considerazioni e vi porrei quindi la prima domanda, il primo

quesito clinico che pongo sia all'audience che ai quattro commentatori, è un quesito

clinico questo abbastanza semplice però può essere fonte di discussione. A ogni quesito

clinico ho anche messo alcuni spunti per la discussione al termine delle possibilità di

scelta delle domande. Questo è il quesito clinico allora un paziente di 58 anni che

che ha una metastasi solitaria di 2,5 cm, possiamo dire 3 cm, nel segmento 6,

molto distante dalle strutture vascolari sia glissoniane che sovrapatiche.

La radiologia preoperatoria non mostra altre metastasi all'interno del fegato.

Il paziente riceve 4 cicli di Folfox con una risposta parziale.

Questo è il primo quadro, abbastanza semplice. La domanda che pongo ai commentatori e all'audience è quale potrebbe essere il vostro approccio chirurgico per questo paziente?

4 scete, epatectomia destra, resezione anatomica del segmento 6, resezione non anatomica, quindi una resezione wedge di un centimetro di margine, oppure ablazione con radiofrequenza intraoperatoria.

Come spunti di discussione, se c'è qualche giustificazione per eseguire una epatettomia destra in questo scenario,

quale è il margine che voi scegliereste per questo tipo di pazienti e una considerazione sulla scelta di

lavereste questa lesione per cui il tecnico dovrebbe mandare in questo momento le domande per tutti, vediamo se lo farà.

Sono già in onda le domande.

Ah, io non le vedo allora?

Tu no, purtroppo no.

Ok, va bene. Aspettiamo 30 secondi, aspettiamo un attimo, poi direi di guardare i risultati e poi commento da quattro.

Qual è l'opinione dei quattro commentatori rispetto a questo caso clinico e i risultati del pubblico a casa.

speriamo che abbia l'aiuto 50-50, abbiamo stabilito 30 secondi di attesa per le votazioni da casa,

così resta il quesito un po' più da poter riflettere per i quattro commentatori.

Ci siamo? Vediamo, eccole qui.

Sì, adesso le vedo anch'io.

Allora, nessuno farebbe un'epatectomia destra,

il 17% farebbe una segmentazione anatomica del sesto segmento, il 78% una restazione non anatomica con un margine di un centimetro

e il 6% una abbrazione con radiofrequenza. Sentiamo un po' i nostri commentatori, che dite voi? Iniziamo da Matteo Donadonna?

Sì, dunque, buonasera a tutti, grazie Gianluca dell'iniziativa del coinvolgimento innanzitutto.

Io naturalmente penso per una restrizione ecoguidata limitata del residuo di malattia che risulta visibile dopo la chemioterapia.

Devo anche dire che ci si potrebbe anche chiedere perché dei 4 cicli di Folfox di una lesione singola di 2,5 cm, ovviamente non c'è un CEA, magari se hai un CEA alto puoi pensare di fare la chemio, però lesione singola anche da linea guida,

sia fosse anche sincrona

certamente metacrona fosse anche

sincrona si presterebbe anche un approccio

chirurgico up front

comunque per stare sul tema tecnico io andrei

sulla C con un tema

personale di nessun

patema sul margine

nel senso che un centimetro di margine

di default no

chiaramente il margine deve essere negativo

ma non

sono abituato a cercare un centimetro

di margine

Andrea Pelli?

Sì, fondamentalmente noi per politica faremo una resezione ecoguidata

quindi diciamo una wedge perché parliamo di una resezione

di una lesione diciamo lontana dal peduncolo vascolare

sicuramente non faremo una segmentettomia

men che mai un'epidettomia destra

anche noi ci attestiamo su un R0

che ecograficamente lo possiamo misurare di un centimetro

però diciamo l'importante è che sia un R0

non è quantificabile, cioè non è il centimetro 0,6 che ci fanno la differenza dal punto di vista prognostico,

penso che sia andato soprattutto dopo che abbiamo terapia, lo faremo sicuramente in un approccio meno invasivo

se il paziente lo permette, diciamo se non c'è altre problematiche connesse all'approccio tecnico,

anche noi probabilmente saremmo andati direttamente per una chirurgia upfront, soprattutto in uno scenario metacrono

in assenza di fattori prognostici negativi

che ci potessero controindicare una chirurgia up front

ma certo una resezione atipica di 6

per renderla semplice con un margine R0

questo sarebbe il nostro approccio

Marco?

Ma sì, anche noi il CI assolutamente

poi giustamente condivido quanto ha detto Matteo

ci vorrebbero altre informazioni per capire

perché il paziente fa un chemio

e tutto quanto

però dal punto di vista del trattamento

assolutamente una resezione non anatomica

con un margine adeguato

che non necessariamente deve essere un centimetro

Matteo Ravaioli?

Sì, penso che fra noi è difficile

avere una discordanza

quindi per tutti noi la risposta è la sì

si può dibattere o meno sul centimetro

o meno di un centimetro

però poi quando fai anche per via coguidata

stare vicino al centimetro

chi può aiutare a essere più sicuro

di fare un R0

Dopo però citerò lo studio che

evidenzia una

concordanza di risultati

per le ablazioni

rispetto alle resezioni epatiche

per le metastasi epatiche fino a 3 cm

Sì, è uno studio

che fai bene a citare

mi pare che ci siano un cinquantino di pazienti

confrontati

resecati versus ablati

con risultati sovrapponibili

No

No, dico ci sarebbe da discutere parecchio, è chiaro che l'ablazione ti può aiutare in determinate situazioni, lesioni particolari, però ecco di principio io non credo che sia corretto ablare una lesione, salvo casi molto particolari, insomma li credo che condividiamo.

Altri commenti?

il problema

della radiofrequenza

è anche

quanto può essere l'operatore dipendente

quindi tu puoi avere un centro in cui

hai un bravissimo

persona nel fare radiofrequenza

che ti dà il 100% di necrosi

anche due centimetri e mezzo ma poi

puoi avere tanti altri in cui la necrosi non la raggiungi

e poi fare la recidiva e poi dopo devi operare

dopo che hai fatto la recidiva dopo la radiofrequenza

quindi concordo nel dire che

che la prima opzione dovrebbe essere quella chirurgica per le metastasi,

anche perché l'altra discussione è gli outcome di questi pazienti

che hanno una mortalità vicino allo 0% in un centro terziario.

Quindi i rischi che questo intervento possa avere mortalità,

complicanze maggiori, sono molto bassi.

Sì, devo dire che concordo con le vostre asserzioni.

Questa era una domanda facile, giusto così per stimolarvi

sulla ablazione con radiofrequenza, anche se forse sono il più vecchio, forse sono anche più vecchi

di Marco Massani. Ai tempi in cui ho iniziato devo dire che l'epatectomia destra, sto parlando

di 30 anni fa, era un'opzione per questo tipo di malati. All'inizio della chirurgia epatica

Questo era. Oggi fortunatamente è cambiato lo scenario ed è cambiato l'attitudine.

Va bene? Per cui se siete d'accordo andremo avanti.

Il prossimo argomento è le restrizioni epatiche con risparmio dei parenchima nelle metastasi

multiple e bilaterali. Vediamo di andare avanti, dovrei andare avanti, non va avanti, perfetto,

si rinnova avanti, eccolo qui. Questo è uno studio ancora del MD Anderson, questo molto recente,

questo dell'anno scorso, 2025, 206 pazienti, tutti avevano più di 5 metastasi epatiche

al tumore del colon retto bilaterali, vediamo cosa è successo, il 44% ha ricevuto una resezione

con risparmio del parenchima, è stato generato un tasso maggiore di R1 per cui margini spesso

non perfetti, diciamo così, al di fuori di quella che è la filosofia

del Paritiva Sparing, 35-28, tuttavia sia la disease free

che la recurrent free survival erano simili, con sopravvivenza sostanzialmente

al limite delle significatività 0.7, senza grandi differenze.

Quello dove c'era la differenza era sicuramente il fatto che i pazienti che hanno fatto parenchymal sparing avevano un tasso di complicanze operatorie legate all'insufficienza epatica molto più basso di quelli che erano le major epatectomi.

Per cui la conclusione di questo lavoro sostanzialmente era che un aumento dell'uso dei parenchymal sparing durante lo studio

che rifletteva un migliorato appoggio di questo trattamento in centri ad alto volume.

Per cui vi pongo la seconda domanda a questo punto.

La seconda domanda è questa.

paziente con metastasi bilovari in numero di 8, la più larga 3.5 centimetri. Il chirurgo,

visto che sono 8, pianifica una resezione epatica con risparmio del parenchima facendo

multiple resezioni wedge. L'anatomo patologo che guarda il pezzo vede un margine R1 in 3 di 8

pezzi operatori. La domanda è quanto preoccupati sareste voi e quindi quale sono le risposte che

provo a suggerirvi? Molto preoccupato perché a questo punto avrei fatto una epatectomia destra

con resezioni controlaterali. Sono poco moderato perché probabilmente potrei fare una chemoterapia

adiuvante, quindi migliorando il mio risultato. Non sono preoccupato sostanzialmente perché i dati

della letteratura fanno vedere che le resezioni R1 in questi trattamenti non incrementano in maniera

in particolare la recidiva locale e l'ultima domanda è dipende da che tipo di R1 riporta

l'anatopatologo, se un R1 parenchivale o un R1 vascolare, per cui invertiamo l'ordine,

sentiamo Matteo Ravaioli, mandiamo intanto il sondaggio per tutti i partecipanti,

intanto sentiamo Matteo Ravaioli che cosa può dirci.

In questo caso secondo me pone l'aspetto non più tecnico e basta

perché parliamo di malattie a bilobare un elevato numero di lesioni

quindi secondo me si entra in un aspetto in cui la valutazione non può essere soltanto tecnica

è un paziente questo che deve fare una chimioterapia prima dell'intervento

non farei subito un intervento con lesioni multifocali

E quindi penso che questo dovrebbe essere il primo aspetto da discutere. Dopodiché farei come è stato scritto la resezione wedge multiple con anche la possibilità di fare un R1 e probabilmente mi manterrei nella risposta C monitorando il paziente e sicuramente se il paziente ha fatto già una chemioterapia ridiscutere il paziente per anche una chemioterapia successiva.

e questo è uno di quei casi in cui si può iniziare anche a valutare

a pensare in determinati criteri selettivi

a inserirlo in uno studio per la votazione del trapianto

quando la malattia ha una multifocalità

che coinvolge tutti e due i lobi del fegato

su questo dato del trapianto ancora la letteratura e gli studi

non ci vengono di supporto

anzi dobbiamo dare consistenza scientifica

come dicevamo prima inizieremo a breve uno studio

riguardo resezione rispetto al trapianto in questa categoria di pazienti, però penso che sia un po'

limitativo discutere solo dell'aspetto tecnico quando la malattia è multifocale al fegato fra

liver sparing rispetto a resezione epatica maggiore. Penso che ci debba essere un discorso di

multidisciplinarità coinvolgendo anche la componente oncologica e il tipo di terapie per

per dare il percorso migliore al paziente.

Allora, prima di dare la parola a Matteo Donadon,

vi racconto che, ma lo vedete anche voi,

la prima risposta non ha risposto nessuno,

mentre invece un terzo, un terzo, un terzo

si sono distribuiti per le altre risposte,

per cui effettivamente non è un tema che sia certo,

Certo, il caso è molto schematico, questo lo riconosco, ma ha scopo meramente accademico

e evidentemente gli approcci possono essere diversi.

Matteo Dalladonna?

Guarda, sì, io non sarei preoccupato per niente.

Nel momento in cui io so di aver fatto una resezione, supponiamo ecoguidata,

con un margine chirurgico-marcoscopico che io do negativo,

il fatto che il patologo riporti un R1 a me non preoccupa.

tecnicamente sapete

negli anni abbiamo distinto tra il parenchima

e il vascular

in entrambi i casi però il patologo non lo sa

perché al di là del cancro il patologo

che vede sul vetrino non può sapere se

noi abbiamo lasciato un vaso che è preservato

nell'organo o se invece

c'è del parenchima

quindi in questo senso una raccomandazione che si può dare

è quella di offrire qualche

caffè al nostro patologo, più di uno

nell'arco di tanti anni per spiegargli

un attimo che cosa

cosa viene fatto in sala. Noi ci abbiamo messo tanti anni in Humaitas a trovare poi un patologo

compliante che capisse un attimo la faccenda perché altrimenti il patologo scrive R1 punto

e basta e sapete come ci sia una differenza di rischio di recidiva diverso se si lascia

del tessuto parenchimare piuttosto che invece la superficie del vaso. In entrambi i casi

comunque non sarei preoccupato perché la prognosi di questi malati comunque in realtà

In realtà dipende da una serie di fattori oncologici, in primis la biologia della malattia, per cui il margine chirurgico gioca un ruolo tutto sommato limitato nel computo generale della prognosi dei malati.

Andrea Belli?

Sì, io sono molto in linea con quello che ha detto Matteo, nel senso sarei molto poco preoccupato considerando che si era...

Andrea, i precedenti relatori si chiamano tutti e due, vabbè io...

Sì, sono d'accordo con entrambi

ma l'ultimo che ha parlato è Donadonna

e io mi sono d'accordo con lui

nel senso che noi non siamo particolarmente preoccupati

quando abbiamo un R1 in un paziente

con questo tipo di presentazione

che come detto è molto schematica

e probabilmente, anzi direi 100%

ha fatto una chemio preoperatoria

che ci ha dato una risposta

perché altrimenti non lo staremmo candidando

all'intervento chirurgico

e i nostri oncologi rifiutano anche

qualsiasi tipo di adiuvante

è un paziente che noi controlliamo nel tempo

e che come si diceva per noi

ma penso anche un po' in generale

i fattori prognostici che determinano

l'andamento di questi pazienti

sono multifattoriali

sarei più preoccupato forse in un paziente

ras mutato che non ha avuto

una brillante risposta radiologica

che ha avuto una risposta

diciamo non particolarmente

brillante ma ne sarei preoccupato

per la prognosi a lungo termine

non tanto per il fatto che io abbia fatto un R1

chirurgica diciamo

probabilmente per un paziente

e penso che molti di voi, i relatori sicuramente

c'erano all'ultimo congresso nazionale

ah e c'è poi parlando proprio dello studio

dell'MD Anderson che avete citato

precedentemente c'era Potei

che ha detto che loro ormai quasi non la controllano

più i patologi dell'MD Anderson

in questo tipo di pazienti

di coloro che è un dato

che non ricercano più la loro patologia dell'R1 nei pazienti con malattia bilobare

e diciamo multipla trattati con parenchima sparing, non vanno proprio più a ricercarlo

su ogni singola lesione, questo per dare un'idea di quali sono quei fattori che probabilmente

influiscono non tanto sulla recidiva locale ma sulla prognosi vera e propria del paziente

a lungo termine, questo sarebbe diciamo...

Marco Bassani?

Io anche non sarei preoccupato sinceramente, ovviamente conscio di aver fatto intraoperatoriamente quello che si deve fare, quindi cercare l'R0, se l'R0 non era fattibile mi accontento di un R1 assolutamente e poi lì c'è da discutere con l'oncologo sicuramente sul cosa fare.

Ripeto, noi cerchiamo quando possibile, quando troviamo un accordo, di affidare questi pazienti ai controlli, non necessariamente di partire subito con una chemoterapia adjuvante dopo una chirurgia che comunque a nostro giudizio è da considerarsi radicale.

Bene, sono d'accordo. Andiamo avanti, continuiamo con il tema del margine. Qualche dato sul quanto il margine è ottimale.

tradizionalmente abbiamo appena detto maggiore o uguale un centimetro per risultati migliori

tuttavia nel 2018 Marconi si ha fatto vedere questa meta analisi su 34 studi ha fatto vedere

come margini più ampi maggiori di un centimetro verso un centimetro erano associati con una

migliorata sopravvivenza a 5-10 anni anche maggiore di un millimetro verso un millimetro

anche questo era significativamente associata con un miglioramento della sopravvivenza

e questo studio del 2018 di Margonis concludeva dicendo che

mentre un millimetro è il minimo, maggiore di un centimetro dovrebbe essere quello che succede normalmente.

naturalmente. Però andiamo a vedere cosa è stato pubblicato più recentemente, e cioè questo è il

lavoro del 2013. Cosa succede con la chemoterapia moderna, con la neoadiuvante moderna, quello che

in qualche maniera è già stato accennato. Quando noi andiamo a vedere le resezioni R1, margine di

di un millimetro, ovviamente il, oddio scusate mi ho sbagliato il coso, quando andiamo a vedere

la sopravvivenza a 5 anni abbiamo una sopravvivenza del 26% verso il 55% per l'R0, per cui sicuramente

un miglioramento. Tuttavia cosa ci dice Marconis? Che l'impatto dell'R1 era assolutamente molto più

pronunciato nei pazienti che avevano avuto una risposta subottimale alla

chemoterapia in 1990 e per quel che riguarda la conclusione alla fine in questo

risultato in questo studio di Margonis lui fa vedere che non vi è nessuna

differenza nella sopravvivenza fra per chi ha fatto la chemoterapia fra se ha

ha fatto R0 o R1, per cui la conclusione che a mio avviso può essere tratto da questo

lavoro è che il margine sicuramente importa, tuttavia nel contesto della nuova chemoterapia

e del nuovo studio di biologia secondo me è sicuramente meno importante e quindi le

le sezioni parenchymal sparing sono comunque sicuri in tutti i parametri oncologici.

Andiamo allora a parlare di quello che diceva Matteo Donadon

dell'R1, dell'R1 vascolare.

Il lavoro del loro gruppo, di primo nome Viganò,

introducono il concetto dell'R1 vascolare,

e cioè il distacco del tumore da un vaso intrapatico lasciando un margine sostanzialmente di zero nel punto dove il tumore è stato staccato

senza avere nessuna esposizione del tumore attraverso il parenchima.

Quali sono i loro risultati? Sono 340 resezioni esplorate, 136 pazienti,

dipendente dal tipo di crescita della metastasi, nell'R1 vascolare 4% per le metastasi che avevano

dipendente dal tipo di crescita della metastasi, nell'R1 vascolare 4% per le metastasi che avevano

una crescita o pushing oppure a crescita desmoplastica rispetto al 29% di quelli che

avevano una crescita che rimpiazzava nella crescita appunto il tessuto epatico, ma ne parleremo

indipendentemente dal tipo di crescita della metastasi, nelle R1 parenchimali invece il tasso di recidiva era estremamente più elevato

indipendentemente dal tipo di crescita della metastasi.

Per cui la conclusione del lavoro era che quello che è sicuramente dipendente per la recidiva locale

è l'R1 panichimare, meno al contrario l'R1 vascolare non è associata dal punto di vista significativo

alla recidiva locale, in particolare nelle metastasi che crescono in forma pushing,

quindi che si espandono, crescita espansiva o quelle di tipo desmoplastico.

Sempre un altro lavoro, questo invece il primo nome è Procopio, scusatemi, ho fatto casino,

qual è il key message, qual è? R1 vascolare è sicuramente accettabile e non deve essere

paragonabile ovviamente all'R1 parenchimale. A questo punto, altra domanda, vi faccio il quadro,

una metastase colorettale di 3 cm è in contatto con vena sovraepatica destra alla confluenza

epatocamale. Voi potete ottenere un R1 vascolare staccando la metastasi dalla

sovraepatica oppure l'alternativa è fare una epatectomia destra per garantire al

paziente un margine R0. Qual è il vostro approccio preferito? Le risposte sono

sono epatectomia destra con margine R0, parenchymal sparing con R1 vascolare,

dipende dal tipo di crescita, se è conosciuto da un'eventuale biopsia preoperatoria,

dipende ovviamente dalla risposta alla chimioterapia

e penso che come discussione bisogna fare una biopsia preoperatoria

per determinare il tipo di crescita

e quindi avere una idea di come comportarci

quando le metastasi sono attaccate ai vagi.

Intanto che il pubblico vota,

sentiamo, rifacciamo il giro.

Marco Massani.

Allora, io in un caso come questo

non mi porrei neanche il dubbio di fare un'epatetomia a destra, sinceramente.

Andrei per una parenchymal spading, assolutamente.

Quello che qualche volta forse è poco considerato sono i rapporti con l'albero biliare quando andiamo in situazioni differenti, perché è più facile che la lesione infiltri l'albero biliare piuttosto che l'asse vascolare, però insomma stiamo parlando di situazioni comunque particolari, ma io in un caso come questo assolutamente non farei mai una patica mia a questo.

Andrea Belli?

Sì, anche noi partiremmo chiaramente con l'ausilio di un buon imaging preoperatore

e soprattutto di un eco intraoperatore che ci confermi questo rapporto di scuola

diciamo preferiamo un parenchema sparingly dove il detachment è possibile

soprattutto per lesione singola diciamo di queste dimensioni

Matteo Ravaioli?

Sì, no, assolutamente non farei mai una ipotetomia destra in un caso come questo

e in questo caso secondo me può aprire la discussione che poteva essere fatta anche inizialmente

sul fatto che con le tecniche meno invasive, la paroscopia, la robotica, fare la chirurgia liver sparing può essere più complesso

e alcune volte il tema è se si fa un intervento open perché si fa liver sparing

o si fa in robotica o in paroscopia con una risoluzione epatica maggiore

perché è tecnicamente più facile rispetto a un liver sparing open

Non è questo caso, però nell'argomento che stiamo trattando oggi questo potrebbe essere un tema di discussione.

Comunque, tornando alla domanda, assolutamente non è patetomia destra e la resezione della lesione distaccando la solepatica.

Se vuole fare una domanda a Matteo Donodomba mi sembra quasi cronastico.

Dica una cosa sulla biopsia.

Sì, sì, ti dico due cose

una è anche sulla risposta alla chemioterapia

che in realtà secondo la mia esperienza

non cambia l'approccio tecnico

cioè la risposta alla chemio la cerchiamo

per determinare il fatto che la biologia

sia under control e quindi il paziente

sia

quantomeno in una fase

di malattia stabile

perché comunque quando hai un contatto vascolare

è veramente rarissimo che il paziente

poi dopo la chemio abbia

la lesione con un margine libero

rispetto al vaso

La morfologia della malattia resta la medesima. Sulla biopsia purtroppo no, dico purtroppo nel senso che noi siamo sempre stati molto contrari alle biopsie, però se uno avesse in casa un patologo che con una fila di 12 cellule prelevate in maniera eccellente fosse in grado di dare una definizione di questo tipo, allora diventerei il fan più accanito delle biopsie percutane.

D'altra cosa che volevo dire, anche per chi ci ascolta, è che il tema del pushing verso invece il tema infiltrativo

storicamente è comunque un filone che nasce dall'epatocarcinoma perché anche l'R1 vascolare

è tutta una chirurgia che nacque con l'epatocarcinoma che ha quasi sempre una crescita per espansione,

per comprensione non infiltrativa, per di più perché è capsulato.

e la stessa cosa fu traslata poi

nello studio delle metastasi

e venne fuori poi questa diversa classificazione

che però io non credo che ci sia oggi

un patologo in grado di definirla sistematicamente

va bene

procediamo

per aggiungere un argomento di discussione

se c'è un minuto

dando per assunto che tutti faremmo

il parenchymal sparing abbiamo detto

che però ci può stare la lesione intraoperatoria

ci può stare qualcosa di diverso

Se è un paziente con una lesione singola di 3 cm, con fluenza epatocavale,

quindi senza right inferior per dirci di salvataggio,

voi valutate comunque una volumetria?

Perché se è un paziente che per una lesione iatrogena o qualcosa

va incontro a un'epatettomia destra per una lesione così piccola,

poi c'è un rischio effettivo di insufficienza.

Volevo sapere, per discutere voi come vi comportate,

se è una cosa che è un dato che guardate comunque o meno.

La mia risposta è no.

No, rapido gli altri perché andiamo a un altro pezzo e poi il video.

Vai, risposta è rapida.

Anch'io no.

Matteo Cesaravaioni?

No, no, l'ho detto, no.

Marco Massari?

No, no.

Perfetto, sono d'accordo anch'io, no.

La risposta è no, però giusto averci pensato.

Andiamo avanti, passiamo all'R1 parenchimale invece questa volta.

Andiamo alla recensione R1. La recensione R1 invece pone un po' più di problemi perché la recidiva globale è 83% sulla R1 parenchimale, la recidiva locale è il 31.4%, la recidiva on-site solo il 12.8%,

tuttavia l'on-site è quella che non impatta praticamente sulla sopravvivenza.

Quali sono i fattori prognostici sfavorevoli per queste recidive locali?

Sono le metastasi sincrone, parenchymal sparing ovviamente

e soprattutto quelli che non hanno risposto alla chimioterapia preoperatoria.

Questo è per quel che riguarda R1 parenchimali.

Un altro lavoro è quello di Andreo, 345 pazienti, pubblicato nel 2021.

La recidiva, secondo lui, la recidiva locale non è vista più frequente fra R1 e R0,

tuttavia lo status R1 peggiora la sopravvivenza globale dei pazienti

e loro la considerano come un sorrogato della biologia della malattia,

quindi dicono che è un processo peggiore.

Il key message di questa conclusione è il fatto che l'R1 parenchimale è sicuramente un marcatore di biologie aggressive della malattia

e almeno a mio avviso, ma l'avete detto anche voi, l'R1 parenchimale dovrebbe essere evitato quando è possibile.

Infine, ultimo argomento, il fatto che la chemoterapia neoadiuvante può migliorare l'approccio al margine,

questo è un lavoro molto recente, maggio 2026, per metastasi epatiche multiple, quello che abbiamo già detto quando abbiamo parlato della recidiva,

il margine del tumore delle metastasi più grandi non sono associati a una sopravvivenza peggiore riguardo alla risposta.

Per cui questo sostanzialmente era un concetto che era già emerso dalla vostra discussione.

Quindi ultima domanda prima di passare al video.

I dati che il margine R1 ha un impatto minimo in pazienti che rispondono alla chemioterapia

dovremmo riconsiderare le linee guida che dicono che il debulking è proibito

quali sono le risposte che vi propongo

sì dovremmo riconsiderare il debulking

quindi accettando l'R1 in pazienti selezionati che hanno risposto alla chimioterapia

no l'R0 dovrebbe essere rimanere lo standard universale

C, gli ineguiti in realtà si riferiscono a un R2 intenzionale e quindi questo è un altro argomento,

oppure ci serve uno studio. Sentiamo Marco Massari.

Allora, io sono un accanito sostenitore che quello che dobbiamo guardare è la biologia della malattia.

tutto il resto ovviamente importante è chiaro che partire con l'idea di fare un r1 non va bene

trovarlo incidentalmente dopo è una cosa completamente diversa l'outcome peggiore di

questi pazienti è legato al fatto che hanno una biologia della malattia differente non è l'r1 di

per sé a cambiare la prognosi quindi io andrei a selezionare sulla base della biologia questo è

Romaglioni? Sì, sono d'accordo

e considero debulking

però l'R2 non l'R1 incidentale

L'R1

diciamo non lo considerate in principio

un debulking, c'è anche

uno studio mi pare dell'anno scorso

che ho suggerito su debulking

su malattia colorettale che è uscito negativo

però secondo me andrebbe invece

valutato l'R1 non di principio

però chiaramente non come

una defeat chirurgica

Noi già di pratica in realtà facciamo resezione epatica in pazienti con malattia polmonare sotto controllo in istituto, quindi de facto facciamo un debulking epatico perché consideriamo, andiamo a una pulizia d'organo epatica e mantenere sotto controllo con terapia o stereotassi sistemici eventuali secondarismi in risposta a livello polmonare.

Quindi per me sicuramente sì, però vanno inquadrati in un contesto multidisciplinare di MDT molto ben selezionato.

Allora, vediamo le risposte che ha dato. La domanda era se possiamo sostanzialmente includere il debulking nell'eleguida. Sì, 59%, perché i dati supportano accettare l'R1 nei pazienti che ha risposto alla chemoterapia, ed è la maggioranza dei pazienti, scusate, delle risposte.

18% R0 dovrebbe rimanere uno standard universale, uguale a 18%, stiamo parlando di mele e pere perché le linee guida si riferiscono a un R2 intenzionale e non al resto.

Però direi che il 60% di chi era con noi dice che sostanzialmente l'R1 dovrebbe essere accettato ai pazienti selezionati.

Bene, io adesso interromperei questa narrazione e chiederei al tecnico di far partire il nostro video,

su quale ovviamente possiamo continuare la discussione.

Ci condivide lo schermo?

Ecco, questo è un intervento eseguito poco tempo fa da noi, una donna di 45 anni,

che nel 2022 aveva fatto un'emicolettomia, dopodiché è stata un piccolo particolare, ovviamente non sempre le cose vanno come vogliamo,

aveva fatto nel marzo del 25 l'acolettomia sul totale e delle restazioni atipiche in Spagna,

dopodiché aveva fatto folfiri e bevacizuma in Spagna ed erano rimaste 4 metastasi dopo tutti questi trattamenti.

una la vedete qui, altre due metastasi sono qui

e la terza è in mezzo al peduncolo

abbiamo pensato come tutti questi pazienti

di eseguire un trattamento parenchymal sparing

prima della restazione l'abbiamo pianificata con una ricostruzione 3D

abbiamo 4 metastasi, la A, B, C e D

la C è quella più impegnativa perché è sul paretima

siamo partiti proprio con l'idea di fare resezioni limitate e parenchymal sparing

anche perché la paziente era già stata operata.

Lisi di aderenze, sempre stare attenti, soprattutto per i giovani

perché andare dentro il fegato è particolarmente facile in questi casi.

Il video ha una componente particolarmente rossa

perché, non lo so perché, noi usiamo molta acqua

e quindi questo ovviamente influisce

sui colori del coso

legamento epato inferiore della cava

che dobbiamo sezionare

perché dobbiamo essere certi

di cosa andiamo a capire

c'era il pericolo di dover sezionare

la vena sovlepatica

questo è il Makuuchi

scusate, la paziente aveva una inferiore

una sovlepatica inferiore

questo è il legamento di Makuuchi

che viene sezionato

ovviamente se avete delle domande fatele in modo così da rendere la narrazione forse più

più fluente per chi ascolta so che molti lo fanno con una sottolettrice meccanica questo

a me piace continuare a farlo con i punti perché penso di risparmiare soldi perlomeno almeno queste

cose qualcuno lo struttura con una sottolettrice meccanica nessuno di voi no no io spesso poi

dipende quanto quanto è lunga però spesso sì. Meccanica? Io anche. Con la mascolare? Sì con la

mascolare. Io la uso la meccanica anche nel trapianto però poi dopo un po la ripasso

perché ho avuto dei casi in cui poi dopo anche sparando apparentemente bene sanguinava dei punti

soprattutto se la pressione cavale è molto elevata. Io lo faccio sempre che ho punti devo dirvi un po

un po' perché così lo faccio vedere specializzando,

un po' perché mi illudo di risparmiare soldi al Servizio Sanitario Nazionale.

In effetti qui a Careggi c'è stato l'anno scorso il problema dei dispositivi medicali,

degli elevati costi, e devo dire che ci hanno chiesto di ridurre l'uso di questi dispositivi.

Sì, non la utilizzerei solo per fare questo,

quindi se uno deve fare solo questo pezzo non userebbe nessuna trattrice.

sul discorso del training comunque fai più che bene

perché sono manovre che altrimenti gli specializzanti

non vedono e non imparano

tutto quello che è possibile fare a mano

io cerco di farlo a mano perché loro possono almeno vedere

a volte gliele faccio fare

dopo aver isolato le vene

l'ecografia intraoperatoria

purtroppo quel giorno lì avevamo un nuovo ecografo

che non sapevamo

non c'era disponibile

la scheda per

per attaccare il video

per cui è una ripresa con la telecamera

abbiamo la metastasi

quella più grande

situata nell'ottavo segmento

Gianluca

posso chiederti una cosa

adesso ci fai vedere

hai già fatto

hai isolato posteriormente

hai preparato la destra

ma

diciamo da un punto di vista così metodologico

fare l'ecografia prima di cominciare una dissezione può essere può rendere la cosa

meno complessa nel senso che comunque dopo 6 degli artefatti legati al fatto che qualche

clip lamenti se metti qualche c'è il figlio il consiglio insomma è quello di fare l'ecografia

prima di fare qualsiasi tipo di mobilizzazione ma non so se siete d'accordo insomma se l'unica

cosa da questa era vedi che aveva delle aderenze delle era già stata resecata per cui in qualche

maniera come dico in generale come condivido condivido condivido queste sono le metà se

avete visto sono quelle superiori ogni metà se l'abbiamo messa l'abbiamo numerata con una

lettera per rendere in qualche maniera più più capibile la narrazione questa era la b

B, quelle superiori erano molto vicine, lasciare un ponte di parenchima ci sembrava una cosa

un po' particolare, per cui abbiamo pianificato di farne con un'unica resezione e piuttosto

che fare il clappaggio del peduncolo alla Pringle, visto che tutte le metastasi erano

una destra, abbiamo optato

per fare una esclusione

epatica

solo del fegato di destra

voi fate Pringle e basta?

è una cosa vecchia che non si fa più?

l'ho fatta perché era bella così?

voi fate pringole e basta?

io faccio Pringle

completo, noi facciamo

Pringle anche noi

si, pringole

facciamo lo clampaggio

totale dell'ilo

a meno che non è proprio facile

ma di principio prima normale. Qui lo stavamo facendo per il video insieme al congresso di

Giorgio Palazzini per cui ci era sembrato così insomma più didattico e più esplicativo farlo

in questa maniera abbiamo isolato i rami portali condivido che ha poco senso però alla fine abbiamo

fatto l'intervento solo con una emipatica sostanzialmente il fegato di sinistra è sempre

stato vascolarizzato. Questa era l'arteria, l'arteria destra. Forse era un retaggio dei

tempi della mia crescita dove questa aveva una certa... era di moda farlo e ogni tanto lo faccio.

Ma noi, ti dico, noi una volta, anche noi una volta lo facevamo praticamente di principio,

isolarti a seconda di destra e sinistra. Poi una volta ci è capitato di lesionare

la porta facendo la manovra

e ci è passata la voglia

perché poi si sta male

è stato molto complesso

e quindi abbiamo

adesso primo il completo

e insomma

e isolando

l'emifegato di destra

porta arteria che tipo di clampaggio fai dopo?

clampo solo gli elementi di destra

e no ma tipo intermittente

10 minuti, 5 minuti

no no no va davanti

cioè clamp gli metti di essa per tipo? clamp ha bisogno senza guardare molto tempo se ne ho

bisogno clampo e vado avanti la restrizione qui l'ho fatta non uso spesso il kusa vi devo dire

preferisco la vecchia kellyclasia quindi incisione della glissoniana col bisturi e

poi dopo kellyclasia sostanzialmente vuoi sempre kusa? no io non ho mai usato il kusa se non per

prove sempre kellyclasia specialmente in open quindi elettrobisturi kellyclasia poi uso uno

strumento di energy device che può essere dal thunder bit al liga su una seconda con l'ultra

ci sia una seconda un po anche delle ondate di provvigione che ci sono e poi lacci che quello

che faccio io adesso lo vedrete io uso spesso quello della play divide che a me piace abbastanza

è veloce funziona funziona bene disponibile voi sapete che qui a careggi eccolo che qui

a careggi abbiamo gare su gare abbiamo una burocrazia molto importante questo strumento

è disponibile ha fatto tutte le gare mi trovo bene devo dire sostanzialmente uso questo lo

durante l'intervento insomma però kellyclasia e isolamento e bipolare insomma

quindi sostanzialmente la tecnica che fa Matteo De Lodon.

Marco Bassani?

Noi usiamo parecchio il Cusa, anche se non mi piace tantissimo, non vorrei dirlo.

Andrea Belli?

In Open spesso il Cusa anche noi, c'è il Cusa Bipolare o a volte anche il Cusa elettromedicale, più spendazioni.

Ma io devo dire, poco tempo fa vi ho fatto una ecografia intraoperatoria per vedere il margine delle metastasi, penso che siano procedure che facciate anche voi.

Dei dire che secondo me, adesso magari è una considerazione un po' del piffero, ma la chirurgia robotica dove è difficile usare il Cusa, è difficile per motivi tecnici sostanzialmente, ha portato a mio avviso di nuovo in prima linea la kellyclasia.

perché con la chirurgia robotica sostanzialmente

quello che si fa è una specie di kellyclasia

per cui fare la kellyclasia secondo me è una cosa che

bene o male anche in open

soprattutto i giovani dovrebbero imparare a fare

almeno avere una conoscenza

facciamo una resezione per cui abbiamo deciso di clappare

clappiamo soltanto gli elementi di destra

lì c'è la sovraepatica media

che era a cavallo delle due metastasi

che stiamo cercando di preservare

kellyclasia secondo me

non so

è come il primo amore del liceo

che alla fine non si dimentica mai

a me il Cusa

devo dire annoia

particolarmente

ma annoia non perché non è maneggevole

perché non mi diverto

Matteo Donadolma ha detto che anche i torsili

lacci da quando usa l'energia

meno

sì sì confermo

anche lui

si è evoluto un pochino perché le vecchie oddio non so stato io vi giuro che è successo tranquillo

arriva la domanda a mi sono collegato ci prima ero al cellulare non sia scrive la mia domanda

riferita a domanda 1 quando la relazione è preferita diametro 2 cm la relazione b

fabbricanti come ci sono dei soldi per zero ma chi vuole rispondere uno va a rispondere

non ho capito bene la domanda

quando l'ablazione

quando è consigliata l'ablazione

io penso che l'ablazione

per quello che mi riguarda

l'ablazione soltanto per metastasi

multiple, magari piccole

che durante

una restazione epatica

costringerebbero a fare

un danneggiamento

o un'asportazione enorme

di parenchima e che con un'ablazione

possono essere risolte

altrimenti l'abrasione la vedo veramente oppure nei malati che non possono essere operati però

l'abrasione ancora per le metastasi, nonostante lo studio di cui parlavamo prima, sostanzialmente è

uno spazio molto limitato. Voi che dite? Io sono d'accordo, lo studio, il collision,

probabilmente è stato quello che ha. Io personalmente la vedo come qualcosa che ti

può aiutare intraoperatoriamente

in determinate situazioni

sono d'accordo con te

di principio direi no

Voi l'ablazione

intraoperatoria la usate spesso?

A noi qualche volta la usiamo

non spesso, non è vero

ma ci è capitato di usarla

poi adesso

abbiamo cominciato ad utilizzare

anche dell'etropurazione

con i radiologi

che

noi abbiamo una discreta esperienza

di ablazione

soprattutto in lesioni bilobari

multiple intraoperatorie

sia open ma anche in mini-invasiva

diciamo nel senso

però la lesione con tumor burden

basso in paziente fit

anche noi siamo in restrizione 100%

io inizierei ad essere

non tanto per i dati del collision

sono discutibili

descrivono anche una tecnica che non è proprio

con l'ablazione che facciamo noi chirurghi in sala operatoria

c'è il controllo angiografico

insomma è qualcosa di un po' diverso

è comunque da validare

però diciamo io non sono così alieno

ad approcorre un paziente

non particolarmente fitto

diciamo anziano con una buona risposta

alla chemioterapia

anzi provocatoriamente ci sono scenari

in cui magari

piuttosto che fare lezioni

molto, tecnicamente

molto complesse magari per una lesione

risposta di un centimetro

centro parenchimale profonda, sempre uno scenario multiplo. Io non sono così alieno dal fare una

resezione mini invasiva delle lesioni facilmente approcciabili e magari bruciare una singola

lesione profonda di un centimetro in un paziente che magari in terza giornata sta a casa senza

dovergli smontare tutto il fegato e c'è una buona risposta in un paziente di 78 anni che non sono

così il contrario in assoluto. Matteo Sodano intendevo se veniva utilizzata la tecnica di

radioterapia intraoperatoria

con elettroni, la YORT

o a tecnologia all'avanguardia

a elettroni ad altissima energia

utilizzate per la terapia FLASH

oppure se non si usa per queste chirurgie

penso che la risposta

se condividete è non si usa per queste

chirurgie, siete d'accordo?

Sì, almeno noi non lo facciamo

Eh?

Anche perché ci vuole una strumentazione fatta

per bene, non penso che sia

per tutti qui stiamo legando un ramo un ramo che andava alla metastasi della della media

d'acqua devo dire con la radiofrequenza e la bipolare tanta acqua sempre decisamente

del parenchymal sparing è che facendo resezioni limitate adesso qui è un caso fortuito aprendo

il fegato alla fine puoi anche modificare la tua tecnica e cioè aprendo dei nuovi fronti

delle nuove tranche di resezione, alla fine puoi decidere che magari una resezione che

avevi pianificato di fare da una parte del fegato può essere eseguita nella stessa maniera

resezione parenchymal sparing da davanti includendo le due metastasi questa è la

due metastasi, quelle che erano più in alto, l'emostasi, bipolare, acqua, lo stesso, un

po' di TachoSil, che a noi piace molto. L'altra metastasi, se vi ricordate, all'inizio del

video l'avevamo marcata come molto posteriore, noi mettiamo il TachoSil anche solo come sigillante

attaccare, dopodiché facciamo l'ecografia e vediamo che le metastasi posteriore che io

posso sollevare con un dito, cosa che penso parrete tutti, sono molto molto vicine alla

traccia di resezione che abbiamo appena fatto per cui alla fine invece che proseguire e fare

una resezione portando il fegato da dietro alla fine decidiamo di scavarci e fare una

resezione parenchymal sparing da davanti includendo le due metastasi questa è la

metastasi che era sul peduncolo questo è un video per cui non riesco a fermarvelo ma dovrebbe esserci

dei dei marker la metastasi più posteriore che vedete bene niente non c'è una quella sul sul

parenchima sulla confluenza dei peduncoli resta nella confluenza dei peduncoli per cui decidiamo

di cambiare la strategia invece che approcciare la metastasi del sesto segmento dalla parte

e posteriore decidiamo che la nostra via preferita è quella anteriore e quindi allarghiamo la trancia

di resezione da davanti per includere le due metaste del residuo che sono sempre del fegato

di destra. L'operatore è venuto molto avanti con la telecamera per cui adesso andiamo a ricercarci

i peduncoli anteriori, questa è la vena solevatica destra, andiamo a ricercarci i peduncoli anteriori

del figlio di destra, questa è la prima metastasi che è lì, quindi un detachment

dalla vena sovraepatica e quella appunto la metastasi che avete visto prima, quella

che si chiamava C, qui si vede bene che il margine è un R1 vascolare, il mio aiuto sta

cercando di tenere la metastasi con la maggior delicatezza possibile che è lì sopra, questo

Questo è il peduncolo del settimo segmento, la metastasi è attaccata al peduncolo, è lì insomma, non è attaccata ma è vicina al peduncolo e quindi viene distaccata dai peduncoli, era da una parte la vena sovraepatica destra e dall'altra parte peduncoli per fare un detachment complessivo della lesione.

Vena sovraepatica, peduncoli.

Posso dire una cosa Gianluca?

Certo!

Ecco, tu con la tua mano sinistra stai lussando la lesione da sotto a fuori, che è la classica manovra che si deve fare in chirurgia del fegato e che è quella che a mio modesto parere manca un casino quando fai questa chirurgia in meninvasiva.

non c'è dubbio

è che a me personalmente

io dico sempre a tutti che probabilmente ho dei limiti

nella mini-invasiva

io mi rendo conto che

appunto volendo emulare

questo approccio che ti dà la possibilità di scavare

nel fegato perché

da una parte e dall'altra spingi fuori

e in mini-invasiva non lo puoi fare

no, no, però

qui ritorniamo al discorso di cui parlavamo

pochi giorni fa

alla fine tu ti falli alle sezioni mini-invasive

chi è che farà queste manovre?

perché un po' di manualità qui la devi acquisire

sì, non sono impossibili da fare

ci sono nostri colleghi anche italiani bravissimi

che fanno vedere anche dei video eccellenti

paradossalmente a volte si dice

il tema della riproducibilità di questa chirurgia

parecchi ma sparing estrema alla Torzilli

può essere un tema

ma lo stesso tema c'è appunto

per questi interventi di mini invasiva

cioè della difficoltà

i laboratori chiamano questi interventi

una Torzillata classica

per cui i due peduncolini

con

due piccoli clamp

il peduncolo è lì

e quindi a questo punto abbiamo

la vena solepatica, il peduncolo di 7

e quindi a questo punto

abbiamo fatto quello che vi guido

sottolinea come il tunnel

il controllo vascolare successivo

per vedere che tutto sia rimasto aperto

il dopper che facciamo

a destra per verificare

che l'abbiamo fatto a scopo soltanto

accademico e questo è l'impianto

finale della resezione

col peduncolo, il tunnel là sotto

e le metastasi che sono

state asportate

ok, commenti?

nessuno vuole

Torzillata classica Matteo?

direi proprio di sì

Guido sarebbe molto contento

e ti direbbe complimenti, cosa che ti dico

anch'io, certamente, insomma,

anch'io, certamente, insomma, parenchymal sparing in pieno, per cui

sicuramente la paziente sarà nata bene,

non hai problemi di volume residuo,

rischio di insufficienza epatica

non c'è, e se la paziente

è recidiva, cosa che fa parte della

storia naturale della malattia, hai la possibilità

di recuperarla, aderenze a parte

che sono sempre una bella rottura, ma quelle

sono indipendenti dall'approccio,

quindi in termini di

major verso minor, e quindi

è fatto più che bene.

ti ringrazio

lui ha un conflitto di interesse

essendo il promotore di questa tecnica

per cui non possiamo avere

allora se voi siete d'accordo

vi proporrei gli altri temi

della discussione che avevo preparato

per

per terminare

il webinar

parte seconda

alcuni argomenti

alcuni argomenti topici

innanzitutto

qual è il problema

dell'ALPPS. ALPPS è sicuramente una tecnica importante soprattutto per quando il paziente

ha dei volumi residui molto limitati. Abbiamo dei trial già visti, trial randomizzati che

comparavano l'ALPPS con l'Autostage Epidectomy, sicuramente resezioni con l'ALPPS superiori,

perché la resezione è il 92%, non ci sono differenze nelle complicazioni immediate,

tuttavia c'è un scotto in termini di mortalità sull'ALPS molto superiore per quel che riguarda l'altro verso la parenchymal sparing.

C'è questa analisi sempre dello studio Ligero pubblicato nel 2021,

dove fa vedere che l'ALPS ha una maggiore sopravvivenza rispetto alla to stage hepatectomy

e ci sono più pazienti che sono liberi da malattia dopo la prima ALPPS.

Una meta-analisi fa vedere che il 98% delle ALPPS possono fare il secondo stadio,

mentre soltanto il 78% delle tustegge epatectomi.

Le complicanze minore ovviamente superiore alle con le ALPPS.

Alps e parenchymal sparing non sono due filosofie che competono

servono soltanto di differenti popolazioni

le parenchymal sparing quando è possibile fare una resezione completa

lasciando un future liver regman normale

mentre l'Alps ovviamente ha il problema dei volumi

e quindi cerca di riparare a questa soluzione

La terza alternativa che viene fatta ormai abbastanza frequentemente come alternativa all'ALPPS è la deprivazione venosa, abbiamo questo studio del 2025 dove fa vedere che la resecabilità fra deprivazione e ALPPS è molto simile, 84 verso 90%, con una sopravvivenza altrettanto simile, 42 verso 30%, però bisogna dire che la deprivazione è sicuramente maggiore.

meno invasiva perché si fa per cutaneo, mentre l'ALPPS ha bisogno di due interventi successivi.

Messaggio chiave, il chirurgo deve avere nel suo portafoglio tutte le modalità

che gli consentono di poter modulare i volumi per poter offrire ai pazienti

una strategia chirurgica adeguata.

Quindi domanda, il paziente ha 12 metastasi bilobari che hanno risposto alla chemoterapia,

il future liver rendment per la resezione il 22% del volume totale

voi cercate di fare, di esportare ovviamente le metastasi

qual è la strategia che preferireste

una conventional two stage hepatectomies

e quindi pulire prima il fegato sinistro

fare l'embolizzazione portale

fare l'embolizzazione portale aspettare e poi fare un'epatectomia destra allargata, fare l'ALPPS con

l'allegatura della vena porta e quindi aspettare in 7-14 giorni per

fare l'epatectomia destra allargata, fare una deprivazione venosa oppure

considerare di mandare il paziente a Matteo Ravaglioni per fare il trapianto di

fegato. Sentiamo Matteo Ravaglioni per primo.

Sì, quando una malattia è così multifocale e il numero è così elevato di lesioni, sicuramente la discussione con un team che fa anche i trapianti e il protocollo sul trapianto penso sia corretta e venga fatta.

Dopodiché, per quel che riguarda l'aspetto tecnico, negli ultimi anni abbiamo molto virato verso la deprivazione venosa come metodica di ipertrofia, quindi sicuramente quella adesso è la nostra prima scelta.

Andrea Belli?

Sì, sì, sì, ho sentito.

Chiaramente dipende molto dalla distribuzione anatomica delle lesioni,

la qualità, insomma, tutte le variabili che ci siamo detti anche precedentemente.

Di scuola proveremo comunque una parenchima sparing se è tecnicamente pianificabile,

altrimenti noi l'ALPS, una procedura che abbiamo fatto raramente per un'età di discorso,

per un'età di discorso, quindi faremo probabilmente attualmente una deprivazione venosa

anche se abbiamo iniziato da circa un annetto

un annetto e mezzo ad associare la vena

prima facevamo l'embolizzazione standard

adesso di routine stiamo facendo questo

e diciamo che ci stiamo settando

su questo standard

per la refera all'altra pianto

entrano in gioco sicuramente una serie di variabili

da fare probabilmente all'inizio

del percorso terapeutico

perché vanno in gioco una serie di variabili

che riguardano il primitivo

la stabilità, tutte le tempistiche

diciamo sì, probabilmente da fare all'inizio

del percorso terapeutico questa considerazione.

Marco?

Io potremmo aggiungere anche un E con una one stage anche,

che sono dei dati a favore, l'embolizzazione,

fare in un unico intervento l'epatettomia più l'arbonifica

con risultati buoni.

Ma sono detto questo, il nostro approccio è fare,

in un unico intervento l'epatettomia più la bonifica

penso di conoscere la risposta

di Matteo Donadon

io sono

abbastanza allineato anche con

quello che ha detto Andrea

cercherei di fare il possibile per evitare

una right resection ectomy

in un caso del genere

devo anche dire che 12 metastasi

non sono poche ma non sono neanche dei numeri

così impegnativi

se sono così mal posizionate

da richiedere un'amputazione così importante

proverei il punto C

e farei poi anche io una one stage

possibilmente cioè un intervento unico

seppur di una

tristezionettomi con la bonifica

poi a sinistra

però il vostro gruppo di guida avete fatto adesso

un lavoro pubblicato

come abstract

sulle pazienti rissecati con più di

10 metastasi ipatiche

sì corretto dicendo che sono

quelli che chiaramente vanno un po' meno bene

rispetto a quelli che ne hanno

ne hanno meno di 10

ma che comunque la sopravvivenza a lungo termine

è comunque una sopravvivenza ragionevole

e adeguata per una malattia metastatica

impegnativa

qui il tema è tecnico che tu ci poni

non è tanto oncologico

io su un paziente

che ha 12 metastasi

ho sempre paura

di fare poi

un intervento complesso

ad alta morbidità e mortalità

non è una passeggiata

e quindi al di là del volume

che ovviamente devi avere

ma è anche tutto un tema ilare

da performare e fare

quindi se si può evitare

secondo me è un vantaggio

per il paziente

oltre al fatto che se li pianti

una retesectonetomi

e poi tre metastasi a sinistra

qualsiasi altra recidiva

che abbia in quel poco fegato

che gli lasci

di sicuro non sarà più operabile

certo

andiamo allora nel campo spinoso

dove Matteo Romagnoli

può dire la sua

trapianto di fegato

trapianto di fegato per metastasi

argomento estremamente di moda, è stato pubblicato il TRANSMET Trial di ADAM 2024 sull'ANSET,

sopravvivenza del trapianto superiore sicuramente alla chimioterapia da sola,

che era quello che questi pazienti sarebbero destinati ad avere.

ovviamente lo studio SECA-II che fa vedere una sopravvivenza a 5 anni dell'83% se i pazienti

vengono trapietati con criteri estremamente definiti e una conclusione delle linee guida

SLD che i pazienti con metastasi epatiche non resecabili con criteri di elegibilità molto

stretta devono essere candidati al trapianto. Adesso quest'anno è stato pubblicato quest'ultima

analisi di questa meta-analisi da Sumro, sopravvivenza un anno con il trapianto di fegato

96,6%, a tre anni 73%, recidive 63%, soprattutto extrepatiche in particolare a livello polmonare.

Il messaggio chiave di questo lavoro è sicuramente che il trapianto è un'opzione da scegliere che rappresenta la definitiva sostituzione del parenchima quando questo non può essere risparmiato o non si può ipertrofizzare. Sia il trapianto che l'ALPPS ovviamente l'abbiamo già detto trattano pazienti con malattie estese

sia il trapianto che l'abs ovviamente l'abbiamo già detto trattano pazienti con malattie estese

che non sono ressecabili l'ALPPS vada soprattutto alla ipertrofia del parenchima in qualche maniera

è una filosofia che si basa sull'ipertrofia e consente di poter fare una resezione epatica

in pazienti che hanno volumi discutibili di parenchima al contrario il trapianto di fegato

ovviamente risolva il problema, elimina il problema del volume e fa sì che tutto il fegato possa essere ripiazzato.

Le differenze sono sicuramente a favore del trapianto, purtroppo i pazienti che devono fare il trapianto

ovviamente devono fare un'immunosopressione per tutta la vita, cosa che non lo fa.

Il fatto che il trapianto sia dipendente dalla disponibilità di organi, secondo me oggi è un concetto che deve essere messo in forma dubitativa.

in Spagna, al recente congresso di Ginevra, hanno portato dei dati che il tempo di attesa

per il trapianto di feghe in Spagna è di 10 giorni, per cui evidentemente il problema

del tempo di attesa con i DCD e tutte le macchine da perfusione viene in qualche maniera

sorpassato. La recidiva del trapianto è sicuramente polmonare, mentre la recidiva

collaps è sostanzialmente intrepatico. Diciamo che questa è una, non starò a perdere molto tempo su

questa diapositiva che vorrebbe in termini grafici rappresentare l'albero decisionale,

se il paziente può fare con una chirurgia parenchymal sparing probabilmente dovrebbe

fare questo, se il volume del fegato è insufficiente ma aumentabile allora dovrebbe

deve fare tecniche o di deprivazione o di ALPPS, quando invece il paziente è assolutamente

non reseccabile anche con l'ipertrofia, allora deve fare il trapianto e si risponde ai criteri.

Il messaggio finale è che tutte queste metodiche devono essere a disposizione del chirurgo

e devono essere basate, devono modificare la strategia del chirurgo sia come biologia

della malattia che come aspirazione alla resezione.

Andiamo a una domanda numero 7, paziente di 52 anni, 15 metastasi, stabile al FOLFIRI e Cetuximab per 8 mesi, la malattia è sostanzialmente giudicata non resegabile anche con l'ALPPS, il paziente ha i criteri del TRANSMET e quindi non ha malattia extrepatica.

la domanda è qual è la vostra raccomandazione, penso che sia questo punto facile,

continuare la chimioterapia perché il trapianto di fegato resta a livello sperimentale,

mandarlo comunque per una valutazione per il trapianto,

cercare di fare l'ALPPS cercando di spostare il limite per la ressecabilità

e questa è una risposta che ho messo soprattutto per Marco Massani,

cercando di mettere una pompa di infusione a livello dell'arteria

gastro-adrenale per cercare di ridurre ulteriormente la massa neoplastica con

la chemoterapia intraarteriosa. Per cui sentiamo Marco Massani che cosa ci dice.

Allora, la risposta più logica, più ovvia, sarebbe quella di riferire il paziente perché

venga valutato per il trapianto. Noi siamo dei fan, come tu hai già detto,

nella chemioterapia intraarteriosa, però ovviamente le indicazioni sono da considerarsi

molto attentamente, perché comunque è un intervento chirurgico, sapete meglio di me

cosa consiste, per cui i risultati che abbiamo avuto sono stati buoni, cosa vuol dire buoni?

arrivi al 25

più o meno 30% dei pazienti

non resecabili

che dopo seconda linea

stiamo parlando di pazienti che hanno già fatto

una chemioterapia, arrivano poi all'intervento chirurgico

ma è chiaro che con i dati

che abbiamo adesso

considerare di riferirli

a un centro per trapianti

credo sia ancora corretto

Matteo Ravaioli

il trapianto

e i risultati

del studio randomizzato

infatti ormai sono ben presenti e quindi penso che sia fondamentale la collaborazione anche fra i centri potobiliari che non fanno trapianti, la collaborazione con i centri trapianti per gestire in maniera ottimale questi pazienti e quello che dicevi tu è vero anche in Italia per quel che riguarda la carenza di donatori, una volta si era molto più selettivi nel trapianto di fegato perché c'erano pochi organi,

negli ultimi anni c'è stata un'esplosione

dei donatori a cuore fermo

che rappresentano il 30-40%

del pool dei donatori

che hanno aperto nuove indicazioni

in più sono calati moltissimi

pazienti che facevano il trappianto per le patite C

grazie ai farmaci antivirali

quindi si è aperto un pool

di donatori disponibili anche per le indicazioni

oncologiche che ha permesso

di esplorare l'efficacia di questi trattamenti

per questa categoria di pazienti

quindi nel caso che hai fatto vedere sicuramente

all'interno di un protocollo in un centro trapianti che andrebbe arruolato, adesso il tema che si sta sviluppando e di cui appunto come dicevo prima abbiamo questo progetto europeo in comune è valutare pazienti che potenzialmente fanno resezioni complesse, multibilobari rispetto al trapianto, ma per far questo ci vogliono degli studi randomizzati e sicuramente non abbiamo ancora dei dati per questa categoria di pazienti.

pazienti. Matteo Donadon? Sì sì sono assolutamente d'accordo sul caso specifico lo invierei a un

centro tra pianti faccio solo un commento sul punto A perché ho visto un 23 o 28 per cento

di persone che hanno risposto continuare la chemioterapia io credo che sia comunque sbagliato

nel senso che è giusto invece indicare anche al paziente di fare una seconda volta una terza

opinion ovviamente in centri qualificati per trovare risposte comunque locoregionali sia

sia la stessa chirurgia magari ripensata se in un centro non è considerata fattibile

o appunto il trapianto in un caso come questo.

Andrea?

Nel caso specifico sicuramente penso che un paziente può considerare l'opzione trapianto

che rimane sperimentale perché gli studi sperimentali stiamo parlando

nonostante i dati dell'unico trial randomizzato.

Sicuramente un paziente che se è un raso al type,

dopo 8 cicli di cetuximab

che dovrebbe dare il massimo

dello shrinkage possibile

almeno potenzialmente

dal punto di vista

di quello che la chemioterapia moderna

può offrire nei pazienti

che non sono suscettibili di immuno

se non è resegabile

è un paziente che va comunque

almeno inviato a un centro

in grado di valutarlo

per l'inserimento in uno studio

in cui è incluso il trapianto

e valutare appunto

seni arruolabili. Matteo Ravaioli ci vuoi dire brevemente quali sono i criteri?

Ma sostanzialmente deve essere stato asportato tumore primitivo, il paziente deve fare una

chimioterapia, essere responsivo alla chimioterapia per almeno tre mesi, avere una malattia stabile

e non avere malattia extraepatica. Questi sono i tre grossi criteri, poi dopo ogni protocollo

si può differenziare nell'essere un po' più selettivo

o meno selettivo, però sostanzialmente

sono questi i criteri principali

Mutazioni geniche?

Quelle in alcuni studi

vengono inclusi soltanto quelli che hanno

fattori polinossi più favorevoli

in altri protocolli vengono incluse

quindi in questo momento

è un po' un punto interrogativo

Ok

Stiamo avvicinandoci

alla chiusura perché

mancano pochi minuti

Abbiamo inserito soltanto, così mi dite il vostro parere, sui danni fatti dalla chemoterapia,

perché alla fine la chemoterapia fa danni, la chemoterapia ha associati ingiuri,

sappiamo che l'oxaliplatino causa l'iperplasia nodulare rigenerativa nel fegato,

che rappresenta oggi uno dei fattori prognostici sfavorevoli sui risultati della chirurgia,

l'irinotecano causa la stereotipatite, mentre invece il cinquefloracile causa soprattutto la steatosi.

È soltanto un'immagine per vedere come cambia il fegato, cambia dal punto di vista istrologico,

quindi non è più un fegato normale, è un fegato alterato morfologicamente

che il chirurgo deve tenere in considerazione prima di operare un paziente.

Abbiamo dei dati, sì, c'è questo dato del 2017, 788 pazienti da 800 internazionali,

sicuramente la sindrome di occlusione dei sinusoidi aumenta la morbidità e l'insufficienza

post operatoria, la steatoepatite aumenta invece le complicanze chirurgiche in generale,

mentre l'infiammazione laborale è uno dei componenti che incrementa la mortalità e la morbidità in senso negativo.

Sempre il gruppo di Matteo Donadon aveva fatto vedere come la dilatazione dei sinusodi e l'iperplasia nodulare rigenerativa

abbiano regazione solo dopo nove mesi alla sospensione della chimioterapia,

mentre invece sia la steatosi che la steatopatite persistono dopo intervalli più lunghi

quindi sono due gruppi di patologie da tenere assolutamente in considerazione

il punto chiave è ovviamente di considerare questi pazienti e di valutare la funzionalità epatica

perché l'epatectomia maggiore nei pazienti che hanno danno da chemioterapia

possono avere delle complicanze serene

Esistono delle possibilità di valutare questi danni prima dell'intervento? Sì, forse. Questo è il primo studio, questo APRI score, cioè il rapporto tra transaminasi e l'indice delle piastine che predice alcuni dati, soprattutto i sinusodi, la simulazione istruttiva dei sinusodi con una sensibilità del 87% e una specificità del 69%.

sicuramente la piastrinopenia è uno fra i criteri principali per verificare questi danni

e ci sono dei dati che fanno vedere che la risonanza magnetica con l'ingadolino

può far vedere quadri suggestivi per sindrome di ostruzione dei sinusodi.

Nel 2021 c'è questa serie di neoberghe che fa vedere le restazioni epatiche laparoscopiche

dove fa vedere che perlomeno alcune forme di danni non impattano sull'outcome per l'operatorio

eccetto per l'iperplasia nodulare rigenerativa che invece è associata con un peggioramento dei risultati chirurgici

con aumentate perdite sanguigne e morbidità superiore.

Implicazioni pratiche, bisogna cercare di evitare epatecnomia maggiore in questi pazienti per il rischio

di complicanze, limitare la chimioterapia a meno di 6 cicli quando è possibile, sicuramente se il

paziente fa il biopsicismo aspettare almeno cinque settimane prima di fare l'intervento chirurgico e

poi una valutazione della funzionalità epatica con anche la scintigrafia per verificare effettivamente

scintigrafia che non tutti i centri fanno, non tutti i centri hanno a disposizione però

per verificare anche la funzionalità epatica di porzioni del fegato molto limitate.

Ultimo pezzo, ultima parte, l'ecografia intraoperatoria che è diventato una cosa che ripeto ma ormai

penso che sia entrata nelle linee guida banali di tutti i chirurghi che fanno questo tipo di

Non è un optional, in particolare nelle resezioni di risparmio del parenchymal sparing,

perché è il principale metodo per identificare i rapporti tra le lesioni e i vasi. Il lavoro

di una donna, in particolare nel 2013, serve per lo staging, per fare una mappa vascolare,

per guidare la recessione epatica, per vedere se ci sono metastasi epatiche scomparsa,

al momento che oggi non trattiamo perché il tempo ormai è quasi finito, e poi soprattutto

per verificare se esiste la possibilità di verificare aree del fegato che possono essere

schemi o congeste sia per problemi anatomici che per problematiche chirurgiche. Lo tesoriere di

Torino ha fatto vedere come l'ecografia intraoperatoria può aumentare la capacità

di eseguire le sezioni con parenchymal sparing valutando l'emodinamica del parenchima per

per quel che riguarda l'occlusione venoclusiva, riducendo la mortalità e la morbidità maggiore,

e il lavoro del 2015, come questo è ormai accertato, l'ecoeffetto operatoria cambia il piano chirurgico

almeno in un paziente su 5 probabilmente, e può far vedere un 11% tumore addizionale,

quindi tra piante tool indispensabile, non c'è verso.

Facciamo l'ultima domanda, direi perché sono le 8, abbiamo un paziente pianificato per fare una resezione epatica parenchymal sparing per 4 metastasi epatiche, l'ecografia intraoperatoria fa vedere una quinta lesione epatica di 8 mm che è profonda del parenchima e che non è stata vista alla risalmanza preoperatoria.

per cui il problema questo invece è assolutamente comune, cosa fareste?

Facciamo le quattro resezioni epatiche, ignoriamo la nuova lesione perché potrebbe essere semplicemente un angioma,

facciamo una biopsia intraoperatoria della nuova lesione e se il patologo ci dice che è positivo

facciamo una resezione epatica o un'ablazione in aggiunta, non sapendo che fare, che leggere o che scrivere,

comunque facciamo un'ablazione intraoperatoria della nuova lesione

in modo da stare dalla parte dei bottoni

oppure allarghiamoci a un'epatectomia maggiore

per mandare il paziente sicuramente a un intervento oncologicamente fatto per bene.

Alla vostra risposta chiederei anche di quante volte

intanto chi fa l'epografia intraoperatoria

e quante volte cambiano il vostro piano chirurgico

e se fate il mezzo di contrasto

intraoperatorio durante l'ecografia

iniziamo questa volta magari da Andrea Belli

sì

partendo dalle cose che ormai

con le risonanze patospecifiche

la lesione profonda ci capita un po' meno

sinceramente

probabilmente in questo caso

noi la brucieremo

faremo un microwave intraoperatorio

non se abbiamo un sospetto ecografico reale

di lesione secondaria

penso che noi faremo

un microwave intraoperatorio fatto da noi

per quanto riguarda il contrasto

noi lo facciamo

non tanto per questo tipo di lesioni

ma prevalentemente quando abbiamo difficoltà

nelle cose

anche noi faremo radiofrequenza

e faremo però per questa lesione

prima l'ecografia col mezzo di contrasto

per verificare che non sia una falsa immagine

ma che sia effettivamente una metastasi

poi faremo una radiofrequenza

Comunque, Matteo Donadon?

Io valuterei se l'asportazione chirurgica

complica parecchio la procedura

in termini di quello che è stato pianificato prima

probabilmente oggigiorno opterei anche io

per una radiofrequenza intraoperatoria della lesione

senza la biopsia

perché andare a prendere 8 mm di lesione non è banale

e devi avere dall'altra parte il patologo che ti dice in un millimetro di lesione che cos'è

cercherei di portarla via chirurgicamente salvo ripeto che il paziente non va bene

per le altre lesioni già tolte magari l'anestesista non è contento

e il sacrificio di parenti ma è troppo soprattutto per gli 8 mm di lesione

sempre un po' bilanciare la dimensione del nodulo rispetto a quanto fegato porti via, quindi con la liofrequenza.

Ottimo, e Marco?

Ma sì, anche noi assolutamente, se questo cambia in maniera importante quello che è il planning,

gli facciamo le microonde.

Per quanto riguarda l'uso del mezzo di contrasto, lo utilizziamo ma non di routine.

Non di routine?

solo se ci sono dei dubbi

allora per cercare di caratterizzare

una lesione aggiungiamo il mezzo di contrasto

altrimenti no

ok

avevo chiesto a Giorgio

visto che sono le 8 e non vorrei

voi avete altri 10 minuti

di tempo

se avete 10 minuti di tempo

vi porterei su

Energy Devices

così voi mi dite la vostra parere

e dopo di che chiudiamo

Energy device per la transizione in queste resezioni epatiche parenchymal sparing.

Allora, 2016, prima meta-analisi fatta dalla Cochrane, nessuna evidenza per ogni singolo mezzo di transizione

che facesse dire per gli outcome delle resezioni epatiche ci fosse qualche miglioramento.

alla fine poi la stige mi sembra che la kellyclasia era sicuramente più rapide e meno costose del Cusa, dell'Hydrojet e delle altre metodiche con richieste di trasfusione assolutamente uguali.

alla fine poi la stige mi sembra

quella di Ceccarelli

ha fatto questa survey

su 86 centri

dove nelle resezioni laparoscopiche

minori, il più del 5%

usavano strumenti

di sezione

ultrasuoni

o comunque

bipolari

a radiofrequenza

nelle resezioni laparoscopiche

maggiori, il più del 40%

usava il Cusa e, l'abbiamo già detto prima, nelle resezioni robotiche si fa

qualcosa di ibrido che comunque ricorda la kellyclasia. C'è un altro

studio randomizzato di 68% sull'uso dell'idrogeno nel Cusa per le resezioni

epatiche che non ha fatto vedere nulla, mentre un'ultima resezione, un'ultima

la Cochrane Review del 2026 ha fatto vedere che non c'erano dati sufficienti

per dire se la bipolare, la coagulazione comunque bipolare e la kellyclasia

avessero nessuna delle due una superiorità rispetto all'altra.

Per quel che mi sento di dire, su cui vorrei il vostro commento per chiudere,

Quali sono le vostre raccomandazioni per fare resezioni epatiche con risparmio del parenchima?

Personalmente penso che in quelle open la kellyclasia o il CUSA vadano bene comunque, ce l'avete detto prima dell'inizio, ce l'avete detto prima, vadano per la preferenza del chirurgo quando sono entrambe estremamente efficaci.

Nella chirurgia laparoscopica penso che sia utile usare l'harmonic, qualcosa che sia a ultrasuono e a grande frequenza per le lesioni superficiali, mentre invece visto che c'è il PUSA laparoscopico per le resezioni forse più complesse questo sia assolutamente utile e per le resezioni robotiche continuare con la kellyclasia

affinché non ci saranno strumenti

che possono

aiutarci in maniera particolare

su questo non è il vostro parere

iniziamo da Marco Massani

questa volta

noi come detto

usiamo parecchio la distrazione

con il Cusa

usiamo poco

gli energy device

quindi

è vero che

creare roboti ti obbliga

anche a mantenere

a me la kellyclasia piace comunque

non è una cosa che disdegna

assolutamente, anzi mi piace molto

però

usiamo spesso il CUDA

gli AMG device usiamo molto molto meno che in passato

Andrea Pelli

noi usiamo

preferenzialmente CUSA e Bicolare

in OVEN

in maniera obbligatoria, nel senso che

anche noi a volte facciamo la kellyclasia

però per il parenchymal sparing complesso

soprattutto per le R1 vascolari

io trovo il KUSA superiore anche alla kellyclasia perché penso sia più utile in queste circostanze

per l'amniinvasiva e robotica noi siamo la doppia bipolare umidificata

che però sia una kellyclasia ma c'è una magnificazione

c'è un morso che è talmente millimetrico che è quasi paragonabile al KUSA per quanto mi riguarda

è diverso il concetto ma la visione è molto simile a quella che si ottiene

in open con il Cusa

quindi diciamo Cusa o Kelly

o anche diciamo

uno strumento, a volte usiamo

qualche volta uso anche l'Harmonic

con una sola branca

diciamo così, aperta

e faccio un po' di distezioni come se fosse

il Cusa sui vasi

in questa maniera usando l'oscillazione

della cosa se voglio

però li trovo tutti validi

secondo me dipende dal chirurgo

qual è più abituato a utilizzare

ma sono entrato in tutti i metodi validi

come d'altronde tutte le revisioni

della letteratura ci dimostrano

Matteo Ravaioli

usa e rende più semplice la resezione

quindi sia open

anche la paroscopia

e noi anche in robotica

lo facciamo usare a chi sta al tavolo

ovviamente la kellyclasia

deve rimanere nell'armamentario

del chirurgo anche perché

il curso è più lento quindi certe volte

se la resezione è complessa, sanguina, devi accelerare i tempi

può essere necessario fare la kellyclasia

così anche per accelerare il tempo della resezione.

Matteo, donna Don?

Io sono cresciuto con la kellyclasia e uso quella in maniera maniacale,

associata a legature a un energy device nella parte che viene via o ai piccolissimi vasi.

In robotica uso la doppia bipolare o la bipolare sulla sinistra e la forbice monopolare sulla destra.

Sì, anche io faccio così, devo dire.

Anche se però il Syncro Seal è uno strumento che in robotica a me piace molto, sembra grossolano

però funziona bene. Sono solamente provato, riesce a fare la dissezione dei vasi, riesce a fare

sostanzialmente tutto. Secondo me in robotica è sempre una forma di kellyclasia poi alla fine

anche se ha energia

però secondo me

è un grande strumento

sono le 8.10

io sinceramente

vi ringrazio, ringrazio Giorgio

per l'opportunità che ci ha dato

per scambiare queste

idee, spero che

agli ascoltatori che si è collegato

abbiamo fornito dei messaggi che in qualche

maniera siano stati abbastanza

chiari, per cui

Giorgio, a te

io direi innanzitutto grazie a tutti

per la pazienza che avete avuto considerando l'orario. Complimenti al nostro amico Grazi

che ha fatto una lettura magistrale direi. Ti saluto a Rodiello che era collegato con

i suoi specializzanti e io sono l'uomo dei numeri come voi sapete, quindi vi dico che

erano 197 gli iscritti a questo webinar, solo 151 si sono collegati, la media è stata

di 133 persone sempre collegate, come al solito c'è chi entra, chi esce, comunque la media è stata

133, direi che è un'ottima media perché l'82% delle persone iscritte si sono collegate.

Vi complimento con tutti voi di nuovo, spero di avervi i miei ospiti al congresso, così ci darete

una mano con i chirurghi cinesi che hanno grossi numeri, grazie già a contribuito in altre occasioni,

quindi vista la vostra grande esperienza

vi farebbe molto piacere avervi

i nostri ospiti a Roma a novembre

il 12 e 13 novembre

e grazie

speriamo di rivederci quanto prima

buona serata a tutti

vi faremo avere

l'andamento dei collegamenti

in tutta Italia

e in più

vi daremo anche la possibilità di rivedervi

sul sito laparoscopic.tv

grazie infinite e buona serata

grazie Giorgio, grazie a tutti

ciao, ciao, grazie

grazie, grazie mille