MASCHERONI BYPASS GASTRICO FUNZIONALE CON FUTIDECTOMIA

Vi sentiamo bene?

Perfetto, adesso anch'io.

Buongiorno a tutti, sono Marco Freschi, benvenuti a Roma.

Vi ringraziamo.

Cosa ci proponete?

Allora, io sono la tuada di Milano Humanitas Pio X, l'operatore che è già in attività è il dottor Mascheroni

e stiamo proponendo un bypass gastrico funzionale con fundectomia, la tecnica di Lesti, classica.

La paziente è una donna che ha un body max index di 43, ha un'età di 50 anni.

il motivo per cui abbiamo scelto questa tipologia di intervento è dato dal fatto che ha una

storia di reflusso gastroesofageo abbastanza significativa con un'endoscopia che dà un

quadro di esofagite di tipo B e il fatto che la valutazione dietistica sconsigliava un

restrittivo puro perché la paziente gestisce un bar con tavola fredda per cui ha un comportamento

alimentare abbastanza tipico del barista che tende a mangiucchiare pizzette tutto il giorno,

assume bevande dolci, quindi il profilo alimentare non era favorevole per un intervento di tipo

puramente restrittivo. Dal punto di vista psicologico la paziente non aveva

problematiche significative, non erano presenti disturbi del comportamento

alimentare, diciamo che è una golosa pura. L'intervento di bypass gastrico

secondo Alestie è quello che noi preferiamo utilizzare in pazienti obesi

perché consente di mantenere l'esplorabilità sia endoscopica sia radiologica dello stomaco escluso

e consente soprattutto in caso di patologia delle vie biliari l'accesso diretto alla papilla di water per un eventuale esame endoscopico.

Adesso stiamo facendo la prima parte dell'intervento che è la fundectomia, cioè l'asportazione della regione del fondo dello stomaco, qui siamo arrivati già al livello della zona dell'angolo di Is,

e vedete che in alto è possibile vedere il panicolo adiposo di Bessey, evidente, che ci indica il punto di arrivo della nostra dissezione.

La dissezione in questa zona qui è sempre abbastanza delicata perché facilmente ci sono vasi che danno sanguinamento.

Poi quando abbiamo finito questa parte vi facciamo vedere perché la fundectomia di solito la facciamo utilizzando un repere sulla piccola curva 7 cm da cardias e adesso siamo arrivati proprio in fondo alla fundectomia e poi vi facciamo vedere la posizione dello stomaco anteriore.

Qui indubbiamente i mezzi di emostasi a disposizione consentono di affrontare questa regione che è un po' sempre pericolosa con un po' più di tranquillità e vedete che il collega Mascheroni sta scoprendo proprio il pilastro diaframmatico di sinistra

e qui usiamo alcune lacinie posteriori per avere lo stomaco ben mobilizzato.

Queste lacinie qui creano problemi poi quando si procede alla fundectomia

perché creano difficoltà nel passaggio a livello della parete posteriore dello stomaco

per cui è sempre meglio liberarle bene e direi che adesso sono liberate sufficientemente bene.

ecco questo è l'ultimo tratto che viene sezionato in modo da ottenere la piena visibilità della

regione sottocardiale ultima sezione ecco adesso asciughiamo un po questo sangue che si era

accumulato e vi facciamo vedere bene la parete anteriore dello stomaco, allora nello stomaco

è inserita una sonda di calibrazione a 32 French, la sonda viene utilizzata a 32 French perché in

questo modo noi abbiamo la possibilità di far passare un endoscopio normale quindi non serve

vede anche un endoscopio pediatrico, ma un normale endoscopio che consente sia diagnostica

di tipo endoscopico tradizionale, sia eventuali biopsie e tutto quello che possa servire.

Adesso sta eliminando un pochino il grasso di Belsay per accedere bene alla zona dell'angolo

Adesso vi facciamo vedere dov'è il sondone.

Vedete che abbiamo già assegnato qui a 7 cm d'arcadias

con un po' di blutimetilene il punto in cui dobbiamo procedere al posizionamento

della venderella che viene utilizzata.

adesso vedete che c'è il sondone nella cavità gastrica lungo la piccola curvatura e noi andremo

a sezionare lo stomaco in questa direzione per ottenere la frondectomia classica secondo lesti.

Se volete vi possiamo mandare una immagine schematica del tipo di intervento, vedete che c'è la piccola porzione di stomaco sottocardiale, in questo disegno la fundectomia non è molto estesa, abbiamo preso l'abitudine?

si si lo vediamo molto chiaramente

lo vedete

noi utilizziamo un'assa biliare

cioè quell'assa che va

dal traiz

allo stomaco

adesso vediamo

ecco adesso vedete

che abbiamo

stiamo per andare a sezionare

lo stomaco

forse c'è ancora

Stiamo andando a sezionare lo stomaco per ottenere la fundectomia che vedete è abbastanza abbondante adesso.

Vediamo molto chiaramente la tipologia di intervento che ci state facendo vedere dimostra come questa chirurgia deve essere cucita addosso al paziente perché c'è una variabilità in questa tipologia di pazienti molto importante.

Quello sicuramente. Stavo dicendo, noi facciamo l'ansa d'altraezza di 100 centimetri e poi l'ansa alimentare di 150 centimetri.

Ecco, vedete che siamo proprio rasi al sondone di calibrazione.

e adesso completiamo la resezione gastrica in modo da avere poi un tubolo gastrico alto

calibrato sulla sonda da 32 French. Adesso diamo sempre qualche clip di emostasi a livello della

della rima di sezione dello stomaco che sono sanguinamenti modesti ma fastidiosi se non

vengono subito controllati, soprattutto sul versante che rimarrà nello stomaco. Adesso

si procede alla sezione dello stomaco verticale, si crea una sorta di piccola sleeve gastrectomy,

La strutturatrice è indirizzata verso la regione del grasso di base che è molto visibile.

Di solito servono due cariche di endogia 60 per ottenere la sezione completa dello stomaco.

Si verifica sempre di togliere bene la regione fundica per non lasciare un fondo eccessivo

perché altrimenti se si realizza una tasca gastrica un po' troppo abbondante

c'è il rischio che poi il paziente non ottenga un calo ponderale ottimale

perché la componente restrittiva del bypass sarebbe modesta

ed il bypass gastrico conta molto sulla restrizione alimentare

più che sul malassorbimento.

Adesso vediamo se è stata sufficiente questa seconda straplerata, ma di solito ai congressi

ce ne vuole sempre una terza e di fatti dobbiamo fare la…

È il bello della diretta.

È il bello della diretta.

Adesso facciamo l'ultima straplerata e poi, ricordandoci che questi sono in 7 centimetri

da Cardias, dovremo andare in questa zona per preparare la zona dove fare l'anastomosi

gastro-digionale e soprattutto lì dovremo inserire la venderella di Goretex che serve

la camera che si è sporcata ecco quando abbiamo fatto il collegamento

noi avevamo già iniziato l'intervento noi di solito utilizziamo 5 trocar per

fare l'intervento 3 trocar da 10 e 2 da 5 mm il trocar da 5 mm è quello alto

alto epigastrico sotto xifoideo e il trocar che è posizionato a livello dell'ipocondrio

destro del paziente. Trocar centrale e sovrombilicale e poi ci sono due trocar in emi addome di

destra che vengono posizionati uno a livello dell'emiclaveare anteriore e uno un pochino

più laterale. Adesso dobbiamo andare a liberare un pochino la vista più lontano dallo stomaco.

il passaggio per la benderella. Giri il capellotto verso di me, ti fio il capellotto. Facci vedere

un po' che c'è un po' di sangue, anche di qua, e adesso inseriamo la benderella che verrà

poi posizionata intorno allo stomaco e la benderella verrà poi fissata sul calibro di 32

French utilizzando un punto non riassorbibile. Fammi vedere come sono messo con i portali.

Adesso chiudendo il nodo, se ci riusciamo dovremo avere una calibrazione proprio sul

sondone da 32 French. Se, come in questo caso, si vede che è persino un po' largo,

poi dopo possiamo ripassare un secondo nodo che stringa un po' di più la

calibrazione del vendaggio. Ecco, possiamo togliere il sondone adesso e

guadagniamo ancora quei 2 mm di chiusura della venderella in modo tale da

ottenere una calibrazione ottimale. Avete visto che l'anestesista ha

ha rimosso il sondone di calibrazione e noi andiamo a passare un secondo nodo più stretto di 2-3 mm.

Adesso facciamo una calibrazione che dovrebbe essere ormai ottimale.

Dopodiché taglieremo l'eccesso della venderella di Gore-Tex.

Adesso aspiriamo un po' di quel sangue che si era accumulato prima

e andiamo a controllare la sezione della parete dello stomaco

se per caso ci sono degli insanguinamenti significativi.

Questa è una clip remostatica.

ecco, falli vedere bene

fortunatamente

c'è solo qualche

sanguinamento parcellare

nulla di significativo

e la preparazione

dello stomaco

del tubulo

gastrico è ultimata

adesso

scusami, solo una mia

personalissima curiosità

la bandiera non viene rivestita in nessun modo

io pensavo

ai tempi del vendaggio

quando c'era l'hosted page

qui non c'è possibilità che si verifichi

una cosa del genere

no, la venderella

è una venderella semplice di Gore-Tex

non può essere regolata

noi abbiamo

utilizzato il Gore-Tex

perché l'unico

vero rischio di questo

di questa venderella

come qualsiasi corpo estraneo

è che possa

possa determinare un decubito endogastico. A noi sono capitati fino ad ora tre casi di decubito su circa 600 pazienti, quindi l'incidenza è veramente contenuta.

Il decubito endogastico della benderella si manifesta con un recupero ponderale del paziente e la benderella decubitata nello stomaco si può rimuoverla abbastanza facilmente per via endoscopica

e se il paziente che nel frattempo ha già avuto un discreto calo ponderale

riesce a stare un pochino attento all'alimentazione

si evita anche di doverla riposizionare.

Noi in un caso l'abbiamo dovuta riposizionare perché tendeva a recuperare peso

e negli altri due casi si era abbastanza stabilizzata il calibro dello stomaco

che non abbia avuto necessità di fare le interventi.

Adesso il dottor Mascheroni stava preparando quella porzione di stomaco sopra la venderella

che dobbiamo utilizzare per l'anastomosi gastro digiunale, in modo da eliminare il grasso

che a volte non consente di vedere bene le pareti dello stomaco.

Vedete che adesso è ben visibile lo stomaco, adesso facciamo una piccola emostasi

Però vedete che qui c'è una porzione sufficientemente ampia di stomaco per poter fare l'anastomosi con il digiuno.

L'anastomosi la facciamo con il sistema semimeccanico utilizzando un'endogia da 30 mm e qui abbiamo sufficiente spazio per farlo.

Adesso dobbiamo fare sdraiare la paziente togliendo la posizione di Trendelenburg e dobbiamo andare a prendere il traiz per ottenere i primi 100 cm di digiuno a partire dal traiz.

Qui c'è sempre il rischio di avere qualche difficoltà, però abbiamo visto che se si riesce a vedere il colon e si riesce a sollevare il meso del colon, di solito il traiz è lì.

Sarà l'ansia successiva o questa? No, deve essere questa. Ecco, questa è l'ansia del traiz.

Adesso noi ci siamo fatti un pochino l'occhio e l'abitudine sulla conta in centimetri del digiuno e quel passaggio equivale a 5 centimetri del digiuno.

Quindi contiamo 100 centimetri di ansa alimentare, di ansa scusate, di ansa biliare, non alimentare.

Ecco, io lascio andare il gatto di vino un pochino più distante.

Devi girarlo però, adesso devi girarlo.

Lo riprendi da lì, sei sicuro?

Ecco, meglio controllare due volte.

Sì, sì, mi dai la giurata.

Adesso quando arriviamo a 100 centimetri, qui dove c'è la pinza di sinistra sono i 100 centimetri,

per non avere problemi nella manipolazione del digiuno noi utilizziamo una venderella in materiale sintetico

che usiamo per mobilizzare e trazionare il digiuno.

soprattutto nei pazienti fortemente obesi che hanno i mesi corti e tanto adipe,

se la mettete ancora un po' orizzontale adesso per favore,

cioè verticale, in antitrend,

In questo modo sul digiuno si riesce a lavorare molto meglio senza il rischio di provocare delle...

Adesso dobbiamo infilare un pochino, mettiamo due clip come riferimento del segmento distale del digiuno,

quello che dallo stomaco sarà a valle dell'anastomosi.

Portiamo verso l'alto, vedete che si riesce ad accostare abbastanza bene l'ansa digiunale allo stomaco in modo tale da poter realizzare poi l'anastomosi senza eccessive tensioni e quindi tubulo gastrico e stomaco sono ben visibili.

E' ben visibile anche la linea di struttura per evitare di incrociare la linea di struttura della parete gastrica con la anastomosi.

Adesso facciamo uscire un po' di gas.

Adesso con la dissect nel sistema usuale si crea la piccola finestra per inserire la branca della endogia.

A volte esce un po' di materiale biliare che provvederemo ad aspirare e poi con la dissect si fa l'opercolo a livello della parete dello stomaco dove avremmo già meglio coagulare un pochino perché è una zona che sanguina molto facilmente.

quello che vedete è un po' di disinfettante che lo strumentista ha opportunamente messo

e adesso vediamo se riusciamo ad aprire lo stomaco

si vede la mucosa

adesso possiamo andare dentro con un aspiratore

per avere la conferma di essere entrati nella parete gastrica

e di essere in lume gastrico

Vedete che i due forami di servizio sono abbastanza ben allineati.

La benderella elastica consente di spostare il digiuno in modo poco traumatico.

E' scivolato un po' lo stomaco.

Adesso cerchiamo di appaiare in modo ottimale le due strutture viscerali.

Da una parte lo stomaco e di là il digiuno.

E guardiamo dentro che non ci siano dei sanguinamenti, a volte ci sono dei sanguinamenti importanti.

Adesso noi diamo sempre un punto di ancoraggio della parete, punto di scarico della parete digiunale rispetto alla zona affundica dello stomaco.

in modo tale che non si esercitino trazioni eccessive sull'anastomosi appena fatta.

È un punto che noi usiamo in materiale riassorbibile e che quindi ha una funzione fondamentale di scarico meccanico.

Poi per chiudere le brecce usate per la strutturatrice lineare utilizziamo sempre del materiale riassorbibile

e lo facciamo con due piccole continuette doppio strato.

però questo non è sempre possibile per ragioni di sostenibilità anche.

Diamo sempre un punto a livello del margine inferiore dell'anastomosi in modo da accostare. Vedete che l'anastomosi dista circa 7-8 mm dalla rima della resezione dello stomaco.

Ecco, adesso chiudiamo subito questo e preferiamo questo sistema per avere la piena visualizzazione del versante posteriore dell'anastomosi, in modo poi da fare un passaggio con un'altra continua a livello della parete anteriore e avere la sicurezza di una chiusura ottimale.

Adesso questo filo lo deponiamo qui lungo l'immagine inferiore dello stomaco, aspiriamo un pochino per vedere bene che non ci siano dei sanguinamenti a livello della mucosa dello stomaco e diamo il punto per chiudere la breccia di servizio dall'alto.

usate i fili autofissanti

tipo V-Lock o simili?

No, utilizziamo

abbiamo provato a utilizzare ma

abbiamo, preferiamo

fare questa

anastomosi

con un filo standard

perché se

utilizzi fili

tipo il V-Lock o lo

Stratafix ti abitui

troppo bene e quando

Quando ci sono i periodi in cui non arriva il materiale, periodi di magra, ecco, e in questo momento la sostenibilità economica di un intervento diventa un fattore non secondario.

Poi in questo modo abbiamo la possibilità di fare una doppia sutura.

Potremmo dire che con questi piedi che c'è il piede della sopravvivenza normale, il gesto chirurgico è più raffinato, è più complicato e quindi da più soddisfazione.

E' questo il concetto.

Ma c'era un nostro vecchio farmacista ospedaliero che diceva ma dai usate questi che così vi mantenete sempre in forma.

e quindi faceva di necessità

virtù

si va verso il basso la benderilina bianca

che ti rompe un po' i coglioni

anche io non uso mai sulle anastomosi

ma lo uso solo per chiudere il peritoneo

nelle ernie inguinali

la paroscopica perché lì ti cambia la vita

beh si lì è molto

molto più comodo

tanto non ne facciamo tantissime

quindi spendiamo poco

adesso siamo quasi

Siamo quasi arrivati all'altezza del filo del primo accostamento dell'anastomosi.

Magari asciughiamo un pochino per vedere meglio, però si vede abbastanza bene.

Penso che questo potrebbe essere anche l'ultimo punto che passiamo.

Adesso lo annodiamo subito perché ovviamente c'era il vaso finale.

Adesso sta dando il nodo finale fra il filo della parete anteriore e il filo della parete

posteriore.

Ci si è messo di mezzo un po' di grasso che poi toglieremo fino a dopo che così si vede

meglio.

Come vedete la comodità di questo sistema di sospensione del digiuno è che il digiuno

Uno rimane accollato allo stomaco senza alcuna tendenza a fare trazione sulla ferita,

fino all'anastomosi, fino a quando avremo finito.

E questo è un grosso vantaggio perché spesso quando si fanno le anastomosi

fra digiuno e stomaco, nebbepas gastrici,

Si ha la necessità di forzare la posizione del digiuno spingendolo verso l'alto e qualche volta si hanno delle lacerazioni del digiuno.

sono capitate a tutti quelli che fanno chirurgia bariatrica, sono lacerazioni spesso minime,

misconosciute durante l'intervento che si manifestano dopo poche ore con un quadro acuto di tipo peritonitico

e andare a fare una revisione di un bypass gastrico appena operato non è effettivamente la cosa più semplice.

Per cui questo sistema nella nostra esperienza ci ha consentito di ottenere sempre una buona mobilità del digiuno senza rischiare di avere delle lesioni accidentali da trazione.

adesso siamo quasi ritornati verso l'alto alla posizione del primo punto della breccia di servizio

che è qua, adesso lo passiamo ancora una volta e poi il dottor Mascheroni fa il nodo finale alto

però direi che il risultato finale è buono

Ecco, lì c'è il moncone del fondo gastrico che poi toglieremo alla fine.

Adesso dobbiamo riposizionare la paziente in posizione supina, non di antitrendelle, in burga.

Poi giriamo un po' la paziente verso la sua destra.

Se vuoi abbassarlo appena appena, adesso è venuta persino alta.

Ecco, vedete che ci sono le clip che avevamo posizionato per segnare la direzione del digiuno e quindi noi andiamo avanti a contare il digiuno da qua.

E cerchiamo di mandare il digiuno nell'emicampo addominale di destra del paziente in modo tale che non ci intralci nella misurazione.

e facciamo passaggi di 10 centimetri, che ormai ci siamo un po' calibrati l'occhio.

All'inizio lo misuravamo proprio con le sonde centimetrate,

solo che c'è il rischio di concentrarsi di più sulla pinza centimetrata

e magari di lesionare con una pinzata in avvertità il digiuno, il piccolo intestino.

e 100

non c'è tanto da tirare su

un po' più piccolo

un po' tirato

e se no andiamo indietro

e lo facciamo qua che è più molle

ecco stiamo

scegliendo il punto

migliore per fare

poi la

anastomosi dove

l'intestino è meglio mobilizzabile

adesso come prima

facciamo

un opercolo

Voi vi sarete chiesti perché avevamo lasciato questo qui, lo abbiamo lasciato perché adesso lo utilizziamo per mobilizzare il tene di stale.

Ecco, io vado da su. Cosa succede, Gabi? Un attimo, pulisci la camera.

Adesso vedete c'è l'ansa che porta il paziente un pochettino più in piedi.

E qua ci sono le due anse affiancate, quella che proviene dal traiz che è quella superiore

e l'altra che è misurata a 150 cm dall'anastomosi gastro-digionale che è quella inferiore.

Per essere sicuri possiamo fare così e vedete che ci sono le due graffettine che avevamo utilizzato per il repere.

E adesso possiamo fare l'anastomosi.

Possiamo farlo entrare qua in mezzo?

Che cosa?

Ah, sì, guarda, dammi da pulire.

Scusate, stiamo pulendo bene la camera perché così abbiamo una visione ottimale.

non è ancora sporco, lo bagnano. Omar mi dai il pulisci tubo? Ecco, c'era bisogno di un po' di liquido caldo per

pulire bene. Mi potete portare a venti il ricambio del gas? Puoi mettere il paziente un po'

adesso portiamo un po' il paziente in posizione di anti-trend

facciamo uscire un po' di gas

e facciamo l'altro opercolo sul tenue

adesso qui spesso esce bile perché è l'ansa che proprio viene dal duodeno

ma però per tutta volta siamo graziati. Vedete la differenza di calibro che c'è

fra un'ansa di Juno e un'ansa invece dell'Ileo, che sono ben diverse.

Adesso per l'anastomosi utilizziamo una carica gialla da 45 mm,

sembrerebbe che le due anse si accostino abbastanza bene. Devo dire che pur essendo

una donna ha il meso abbastanza corto perché l'anastombosi, l'ansa del tenue distale fa un

po' fatica a salire e anche in questo caso la benderella elastica arancione è di grandissimo

Adesso è accostato bene, facciamo la sezione, guardiamo quando esce con la stapler che non ci siano dei sanguinamenti imprevisti perché anche qui a livello del digiuno a volte i sanguinamenti dei margini mucosi sono abbondanti e facciamo esattamente come con l'intervento precedente,

Cioè diamo un punto di scarico dell'anastomosi qui in modo tale che si eliminano trazioni meccaniche importanti e poi dopo provvediamo a chiudere i tramiti della strutturatrice con una doppia continuetta in Valkyrie.

Allora l'intervento poi si conclude con la sezione del tenue tra le due anastomosi, quindi questa è la tecnica classica, la dual loop che consente il grossissimo vantaggio di fare la maggior parte dell'intervento lavorando nella stessa posizione,

quindi non c'è necessità di cambiare la posizione del chirurgo o della videocamera, semplifica molto.

L'altro grosso vantaggio è che non andando a sezionare i mesi non si ha interruzione dei mesi,

Quindi si riduce a zero quasi il rischio di erni interne perché la mancata apertura dei mesi non crea il presupposto per i formassi di erniazioni abnormi.

Possono capitare come in tutta la chirurgia dei fatti subocclusivi o occlusivi da briglia, però sono veramente eventi rarissimi.

Mentre nei bypass gastrici con ansa e la ruclassica il rischio di avere delle radiazioni interne è abbastanza elevato.

Guarda che c'è la cosa sporca lì.

Puliamo un attimo la camera così si vede bene.

Si può abbassare un pochino?

Il letto, può abbassare il letto.

In toto, è un blocco concassato.

Basta, basta, anche se devo abbassare, perché già si deve mettere a terra.

Ecco, adesso partiamo con la continuità superiore, vedete che fortunatamente si è riusciti ad ottenere un tramite di accesso della strutturatrice meccanica lineare abbastanza piccolo,

in modo che si possa chiudere il tramite agevolmente, senza grosse difficoltà.

Abbiamo la conferma che non ci sono sanguinamenti endoluminali e che questa è sempre una cosa molto buona perché a volte succedono.

Adesso stiamo cercando di affrontare i margini in modo che non ci sia esubero di mucosa del tenue e ci stiamo riuscendo bene.

ecco l'ultimo passaggio prima di annodarsi con il filo già posizionato sempre per affrontare

le duranze del terno e si sono affrontati bene, non ci sono esuberanze di tessuto mucoso.

Ecco, asciugatino, vedete l'anastoma si va più o meno da qui a qui ed è ben affrontata.

Adesso recuperiamo l'ago del punto che avevamo dato inizialmente e facciamo un ritorno in

adesso quando ha finito di annodare lasciamo andare le anse e vedete che si dispongono già

nel modo migliore per poter fare la la sezione del tenue adesso possiamo tornare qua curiamo

un attimo la camera e vedete che qua qua sotto si vedono i reperi della dell'inizio dell'ansa

E qui dovremmo trovare il pertugio che avevamo fatto per portare in alto il digiuno.

A questo punto se non ci sono colpi di sfortuna particolari si può infilare la stapler e sezionare lo stomaco, cioè sezionare il digiuno più possibile vicino all'anastomosi fra stomaco e digiuno.

Per non avere altrimenti un cul di sacco molto importante che non aiuta nel meccanismo di restrizione alimentare del bypass gastrico.

Adesso mettiamo qualche clip di emostasi perché il digiuno è sempre balordo.

A noi è capitato più di una volta di avere dei sanguinamenti dalla sezione del digiuno

e quindi preferiamo sempre mettere una buona clip neumostatica.

L'operatorio segue delle particolari indicazioni?

Ormai da due anni non mettiamo più il sondino nasogastrico.

Il paziente fa in prima giornata, cioè domani, un controllo radiologico con meso di contrasto.

Se non ci sono problemi, domani pomeriggio inizia a bere, noi diciamo sempre ai pazienti di bere all'inizio con il cucchiaino e non in modo esagerato e manteniamo i pazienti ad una dieta liquido-semi liquida nelle prime due settimane dopo l'intervento.

Se non ci sono problemi, a volte può capitare la febbre post-operatoria da disventilazione polmonare, il paziente viene dimesso in terza giornata.

Devo dire che io che sono vecchio all'inizio su questa dimissione in terza giornata ero un po' preoccupato, ma ho visto che effettivamente il paziente accetta ben volentieri di andare a casa in terza giornata,

perché dopo la prima giornata praticamente è in ospedale ma non fa più nulla dal punto di vista sanitario

e quindi la sua dimissione è ben accetta al paziente.

Adesso togliamo il pezzo, abbiamo visto che alla fine è molto più semplice la rimozione del pezzo

spazio senza utilizzo di sacchetti che a volte creavano più difficoltà nella rimozione che un

vero aiuto. Lo stomaco, a meno che non venga massacrato durante l'intervento, non si rompe

mai, non si spacca mai. Abbiamo mantenuto l'abitudine di posizionare un drenaggio a

A fine intervento, adesso vi facciamo vedere come mettiamo, c'è un back house, adesso aspiriamo anche se c'è un po' di sangue o altro.

Il drenaggio lo mettiamo esattamente dietro l'anastomosi, in modo che anche dal punto di vista funzionale non abbia tendenza a creare problemi meccanici

e sia efficace nel segnalare eventuali problemi.

Ormai il collega Marinari mi ha convinto anche lui che non conviene fare il blu di metilene

perché c'è un lavoro in letteratura che dice che il testa blu di metilene

è correlato ad una maggiore incidenza di complicanze.

si è sporcata la camera un attimo solo

quindi non facciamo più il test al blu di metilene

facciamo scorrere il drenaggio dietro lo stomaco

e lo lasciamo dietro l'anastomosi

in modo tale che sia dietro l'anastomosi

e risalga verso l'alto

dove c'era la regione della fundectomia

che è un'altra, è l'unica zona in cui si possono eventualmente avere dei fenomeni emoragici.

Questo sondino lo appoggiamo lì con il suo grasso che lo copre.

Lo rimetti a posto.

E praticamente l'intervento è finito, perché tolto il pezzo e posizionato il drenaggio,

Poi rimuoviamo i troccardi accesso in visione.

Quindi non possiamo altro che ringraziare tutti voi, farvi tutti i nostri complimenti e ringraziare anche per la partecipazione.

Ci rivedremo in questi due giorni?

noi non siamo

non veniamo a Roma

perché siamo un po' presi qua

quindi

auguri per un ottimo congresso

e ci vedremo

va bene?

grazie mille

complimenti