PAOLO gemelli ernia open

Come? Paolo. Chi è? Ezio. Ciao Ezio, buongiorno. Come va? Abbiamo cominciato da poco. Adesso

non so se presenteranno il caso clinico, credo. Sì, noi siamo nelle fasi preliminari. Adesso

credo che verrà un collega che vi presenterà il caso clinico che abbiamo cominciato a operare.

Va bene, va bene, aspettiamo.

con l'esame istologico successivamente risuoto positivo per l'ageno carcinoma del colombesso

BT1N1 sottoposta a chemioterapia diumante con il successivo collovato radiologico negativo

fino ai giorni di oggi. La paziente riferisce di circa da un mese dopo l'intervento chirurgico

la comparsa di una tumefazione in regione sotto psicoidea che è aumentata gradualmente

appunto di volume

raggiungendo la ragione sopra

con una polterniaria riportata

di circa di 8x10 cm

per cui è sottoposta

indicazione appunto di intervento

chirurgico di plastica

ecco Paolo

eccomi, allora

c'è un difetto

di parete mediano

come avete visto

xifo

con pellicare

adesso noi il sacco era abbastanza luminoso, ha delle aderenze nell'interno che adesso poi andremo a risolvere.

Normalmente il sacco non è sempre, però parte qui molto sottile si sarebbe comunque aperto,

non ha dei fissori subluclusivi nella storia clinica, quindi si sarebbe pure potuto evitare di aprire il sacco,

Vedo che ci sono le aderenze, per cui lo apriamo e poi prepareremo i piani.

Prevediamo di fare un intervento di RIV, cioè con il posizionamento di una protesi retromuscolare, però extraperitoneale ovviamente, quindi retromuscolare ma prefasciale.

Questa è la previsione dell'intervento che contiamo di fare.

adesso vediamo un attimo qua sotto

che vedo che ci sono

le radierenze momentali

prima avete visto un intervento laparoscopico

vero?

sì

questa è la soluzione

open

possiamo dire perché

facciamo una soluzione open in questo caso

è una signora

abbastanza giovane

di 60 anni se ricordo bene

e visto la storia clinica pensiamo che possa essere un'opzione interessante

cercare di ricostruire il più possibile in modo anatomico, anatomo funzionale

la struttura della parete addominale e quindi di fare una ricostruzione anatomica

ma supportata poi ovviamente da una protesi che permette di garantire

che permette di garantire una diciamo buona rischio di recidiva insomma

quindi questa procede da una incisione mediana al di sotto dell'ombelico

E' stata studiata anche dal punto di vista dell'imaging, sta sotto un follow up oncologico, ha visto una chemioterapia aiutante, ha fatto un controllo nell'estate scorsa da un come imaging, è libera da malattie ovviamente.

Questo è ovvio che in tutti i pazienti portatori della paroscele, ma diciamo con una storia oncologica bisogna avere una buona tranquillità che non esistono ovviamente ricidioni di malattia.

questo è ovvio

qui sotto c'è qualcosa che ancora sa

questo è una cosa di routine

che noi facciamo sempre

è stato isolato

per l'aria

si, mi sembra che sia 13 cm

mi avevano detto

io l'ho visitata prima e mi sembra che più o meno

più o meno siano quelle le dimensioni

nella diciamo nell'intervento originario

così come è descritto da

da Rive

da Rive Stoppa

l'apertura del peritoneum come tu sai bene Ezio non è prevista, è prevista

quando nell'anamnesi esiste una storia di subocclusioni però qualche

volta devo dire che la preparazione, come stiamo facendo avvantaggia perché

che permette uno scorrimento migliore dei piani

e quindi tutto sommato mi dispiace che si sia in questo caso pure fatta una...

perché poi non c'è bisogno di fare una preparazione così estesa

perché poi in realtà l'intervento si svolge in una zona diversa da questa

noi facciamo un piano diverso

però qui abbiamo non aperto occasionalmente

perché si sarebbe aperto comunque il peritoneo

per cui a questo punto ci sentiamo di liberare un po' questa struttura

per mettere anche lo scorrimento dei piani in un modo più tranquillo.

Ecco, qui ci possiamo anche fermare.

Non ha difetti sottomelicali, li abbiamo già accertati.

Allora, adesso vedete, questo è il piano che andiamo noi a cercare.

E' un intervento che si fa dopo che si è raggiunto un affiatamento con la propria equipa e si fa a due mani, io adesso opero la mia parte controlaterale, poi il professor Gossetti che mi aiuta opererà la parte mia, cioè senza che io cambio posizione.

Adesso si scolla un po' lo spazio preperitoneale sottofasciale, che è questo che stiamo preparando, per evidenziare bene la parte posteriore, la guaina posteriore dei retti.

I retti stanno qua sotto, non c'è bisogno di fare un grande scolamento. Nel vero intervento di stoppa, che però nessuno fa a questo livello, la protesi in realtà deve essere messa in questo piano.

il vero intervento di stoppa

e questo è il tempo

che è obbligatorio da un puntista anatomico

quando facciamo

il tempo sotto ombelicale

cioè quando si scende

al di sotto dell'arcate

di Douglas

come voi sapete non c'è più

la guaina

posteriormente allora la protesi

viene in realtà messa nel proprio ritoneo

ma in questo spazio ovviamente non c'è motivo

Adesso vedete che noi siamo arrivati ormai al collato, questo è il retto, io adesso vedete, avete visto la contrazione, io farò qui, praticherò un'incisione e scollerò, qui addirittura si intravede già il retto,

per cui già c'è uno spazio

e mi creerò lo spazio che è necessario

per il posizionamento

della protesi

sarà interessante

dove? qui?

sotto la paroxifoide

è certo

questo dobbiamo metterlo meglio

lo tiro soltanto qui fuori

questo scollamento

è il

se vogliamo essere un po' pignori

per chi si occupa soprattutto di questo tipo di chirurgia

non dico specialistico

ma insomma con uno speciale interesse, è il terzo tempo e il terzo step della connessione dei componenti secondo Ramirez, perché il primo tempo, come sapete, il primo step è la dissociazione del sottocutaneo della poronellus e del grandoblico, quindi fasciale,

Il secondo tempo è l'incisione sulla linea semilunare, mentre il terzo tempo è la preparazione della guaina dei retti.

Questo è un tempo normalmente abbastanza esangue, l'importante è non entrare nei ventri muscolari, se no qualche sanguinamento ci sta.

c'è un po' la pazienza, piano piano si raggiungono

c'è chi lo fa

in modo più rapido col dito

insomma ci sono tanti modi

questo poi fa parte un po'

delle abitudini personali

però sostanzialmente

vedete che la guaina qui

la signora

da un puntista parietale

è abbastanza vergine

nel senso che non ha fatto

interventi precedenti

per cui questo ci facilita

e quando invece si fanno

i rare interventi

ovviamente questo è un po' più complesso

poi vi farò vedere

che esiste anche la possibilità

di fare un quarto tempo di dissezione

che è quella

del muscolo trasverso posteriore

quella che adesso viene codificato

molto da Rosen

che è una variante

diciamo che

è un'estensione

della component separation

di Ramirez

un attimo

si qui c'è un po' di grasso che si è ordinato dentro

la componente, vedete che c'è una

una componente di grasso

che è penetrata nell'interno

si vede bene il bordo

del retto che si è allontanato

non viene ovviamente nella parocelli

il problema della parocelli

Ezio, tu mi confermerai

che dipende molto dalla

tempestività con cui si ripara

purtroppo noi abbiamo

Spesso abbiamo l'occasione di operare laparoceli che si sono cosiddetti trascurati e quindi essendosi trascurati arrivano a laparoceli complessi perché si sono andati a allontanare sempre più sui margini laterali retti.

quando il muscolo retto si allontana

in qualche modo ci crea delle difficoltà

e questo è quello che succede

ovviamente quando

il paziente

per qualche motivo non si opera

di nuovo

l'altra parte psicologicamente

il paziente con la parocele

è un paziente particolare

perché in realtà sta vivendo

un successo della chirurgia

e soprattutto lo vive dopo un intervento

già eseguito

Quindi dipende anche dall'entità dell'intervento che è eseguito, per esempio la signora è una signora che è stata operata per una neoplasia, allora è chiaro che quando poi gli viene diagnosticato un laparoscele c'è talvolta una tendenza psicologica a dire vabbè me lo tengo, non crescerà, adesso non mi va di operarmi e così via.

E devo dire che qualche volta c'è anche la compiacenza del medico, non dico del chirurgo, ma del medico che vede il suo paziente che ha risolto un problema importante come magari una patologia neoplastica e comincia a scurare una patologia che per lì non è grave ma potrà un giorno diventare seria, talvolta anche peggiore addirittura della neoplasia.

quindi questo è per esempio un messaggio

che mi permetterei di dare

ai chirurghi

ai giovani chirurghi per fare un grosso follow up

dei loro pazienti

per fare una diagnosi precoce di la parocele

ma dovrebbe essere dato anche ai medici di base

perché

visitando i pazienti se trovano

la parocele non trascurino

questa evenienza

di dover fare un intervento chirurgico

è il paziente

E' il paziente, è tutto un insieme di problemi che portano a trascurare l'intervento chirurgico e a rinviarlo, poi compaiono i laparoceli complessi, difficili, i disastri di parete che spessissimo dipendono proprio da una trascuratezza iniziale.

adesso noi abbiamo fatto la prima parte

ma adesso la ripasseremo tutta perché

lo scorrimento non sarebbe sufficiente

e ricominciamo a rifarlo

in un modo molto più estensivo

scusami Paolo

su Pierluigi

ciao Pierluigi come stai?

bene grazie

ti vedo in ottima compagnia

cerca di dire a Francesco

di tenere la testa un pochino indietro

perché limita il campo visivo

in realtà dovrebbero venire

dietro a me

dovrebbero venire ora dietro a me

e poi tenere i marini lì

e casomai

suggerisco adesso agli operatori

se è possibile di mettersi

dietro non potete?

e allora vedrete meglio

quando Francesco farà il tempo

dalla parte mia

mi dovete credere sulla parola

se non credete io sto cercando di raggiungere

quasi, posso dire quasi

non proprio, il margine laterale

del retto

è chiaro che trovando immaginario del retto

incontro i nervi intercostali

allora i nervi intercostali

devo dire la verità che noi spesso

li sezioniamo e vi devo dire che non c'è nessun problema

però si può cercare

di evitare

in qualche modo facendo una piccola incisione

del perimisio del trasverso

questo è il trasverso che sto toccando ora io

e in modo tale che

il nervo viene isolato

e portato ancora più lateralmente

qui per esempio non so se lo vedete

questo punto qua, lo vedete?

Si vede? Questo è il nervo intercostale. Se io adesso faccio così, vedete, faccio un piccolo incisione a questo punto, io posso entrare sotto il permesso delle trasverse, avete visto che si vede?

e posso scollare e portarlo in là

con un'incisione prolungata

per tutto il tratto

io faccio la cosiddetta

separazione dei componenti posterior

quella di Rosen

che permette un avvicinamento in genere di 2 cm per parte

ma ha il vantaggio

di poter isolare il nervo

non mi limito a questo

che forse non c'è bisogno in questo caso

però vedete che il nervo riesca a spostarlo

senza doverlo selezionare

però ripeto, si può tranquillamente selezionare

se vi faccio vedere un caso magari di sezione, qui c'è un nervo che si seziona, vi assicuro che da un punto di vista funzionale o da un punto di vista clinico il paziente non ha nessun problema, lo facciamo spessissimo e non succede nulla.

Un altro punto importante è la dissezione a questo settore, sottocostale, qui stiamo ormai alla costola, questa è una dissezione che si può estendere abbastanza, ecco qui il margine costale, vedete l'arcata costale, ed è utile perché permette l'avvicinamento della parte sottosternale, scusate, sottoxifoidea.

Posso Paolo fare una precisazione a proposito della parocele?

molto spesso il farocele viene considerato un aspetto estetico

senza considerare che l'addome o la parete addominale non è un contenitore ma è un organo a tutto rispetto

la presenza di un farocele molto spesso è associata a alterazioni della funzione, della dinamica intestinale

e a problemi della colonna vettelare

Molto spesso, indagando, viene fuori che i pazienti manifestano una lombalgia o una dorsalgia che viene corretta riposizionando i muscoli nella linea mediana.

Sei d'accordo?

Sì, sì.

Quindi la ricostruzione della parete addominale ha la funzione di ristabilire un'anatomia, una funzionalità?

allora questo è un tema

molto dibattuto

ed è giusto farlo in questo momento

con un tempo magari un po' morto

anche prima di poi quando parleremo delle protesi

è il problema

dell'alternativa alla paroscopia

o chirurgia aperta

io non sono contrario ovviamente

alla paroscopia come a tutte le tecniche innovative

ci mancherebbe pure

il problema è questo

attento che qui sotto ci sono i vasetti

quindi poi li rompiamo

Il problema è questo, se vogliamo tentare di ridare una ricostruzione anatomofunzionale, l'intervento non può essere altro che anatomico.

Il problema è se c'è bisogno di fare questa ricostruzione, se c'è questo tentativo. Questo è un argomento molto discusso e probabilmente dipende anche dall'età.

In una persona anziana è probabile che la ricostruzione anatomo-funzionale della parete addominale non sia così importante nella meccanica della parete addominale e non ultima, quindi respiratoria.

e quindi ci potrebbe essere paradossalmente

più spazio per la laparoscopia

per la persona più anziana che per il più giovane

in una persona giovane

o anche adulta

non si può dire certa anziana

come la signora di 60 anni

noi se riusciamo a ricostruire

la linea mediana che poi

è il tendine di tutta la muscolatura

della parete addominale

su cui si esercita la funzione

vera e propria muscolare

credo che sia

ha è diciamo più opportuno

il problema è la ricostruzione

che noi faremo

da questa ricostruzione

atomofunzionale, Francesco comincia pure di qua

da questa cosa

obiettivamente non lo sappiamo, ci sono soltanto

pochissimi lavori in questo senso

uno fu fatto, ora vedete

che il professor Gossetti dalla parte opposta

fa quello che ho fatto io

questo è un tempo che

oggi si fa

a due mani, insomma non c'è motivo

che io di giri dall'altra parte

il professor Gossetti opera come messa

e non meglio per cui se lo fa tranquillamente

da parte sua io rimando a chiacchierare con voi

e tornando al discorso funzionale

ecco appunto il discorso funzionale

volevo aggiungere una cosa ancora interessante

allora ci sono due pubblicazioni

una di scarsa

diciamo forse

metodologia

un altro sono i studi preliminari che ha fatto Rosen

che direbbero che

che direbbero che la ricostruzione anatomica open dà dei vantaggi rispetto alla chirurgia laparoscopica, in senso di stretching, di fisiopropiometria, però è un problema che non si sa.

e questo ve lo dirà meglio poi sicuramente il professor Giannetta, ha stimolato, guarda caso, il professor Giannetta e la sua equip a iniziare uno studio randomizzato che si chiama Labor, che paragonerà in un follow up serrato i pazienti operati per via laparoscopio e per senti open, avendo proprio come determinazione del follow up delle valutazioni sulla funzione motoria della muscolatura.

intelligentemente

chi ha organizzato questo studio

cioè il professor Gianetta e il suo collaboratore

Cesare Stabilini

l'ha limitato, guarda caso, se ricordo bene

a pazienti che sono diciamo

non anziani ma di una già una certa età

o sbaglio? Esatto. Perché? E hanno fatto bene

perché quella sarebbe

sarebbero proprio

l'indicazione che potrebbe essere dire

a parità dei risultati

allora tutto sommato io mi faccio una bella laparoscopia

che obiettivamente

è più agevole, è più rapida, ha un posto operatorio migliore e soprattutto evita alcune

complicanze di parete che la chirurgia aperta ha. Questo è lo stato dell'arte attuale

su questa situazione. Mi sono detto male?

Perfetto, ritornando allo studio pubblicato vorrei dire che sia i risultati della riparazione

la luce qua per favore

con tecnica open

secondo Rives

confrontati comunque con una popolazione

di controlli sani

sono deficitari entrambi

però

non c'era una selezione d'età

esatto

esattamente

infatti è così la situazione

è una cosa molto interessante

eh ma Francesco

ne abbiamo fatte qualcuna

di questi interventi

qualcuno per cui ormai

lui sa quello che deve fare

io so quello che fa lui

lui sa quello che faccio io

l'equipe è questa

oggi non vi sticciate

no oggi no

ma ieri abbiamo cenato bene insieme

abbiamo visto poi

un riassunto delle partite

insomma tutta una cosa un po' serena

Pierluigi Poli è contento del risultato della partita

che ieri non era iniziata bene

non parla

io parlo

io ho la vicina e sono pochi

non vorrei annoiare

comunque

ritornando a noi

la chirurgia

diciamo di parete

facciamo un discorso che è un po'

quasi filosofico

è una chirurgia che

ormai è risaputo

non è che lo diciamo noi che ci dedichiamo un po' più tempo, ma in realtà è una chirurgia che sta prendendo piano piano, non entrare nel ventre muscolare per favore, che sta prendendo un aspetto di chirurgia, non posso dire specialistica, un po' specialistica e quindi è chiaro che si va un po' sul sofisticato,

cioè prima sarebbe stato impensabile mettersi a fare gli studi sulla ripresa funzionale della parocele

ma chi l'avrebbe mai immaginato di entrare in un settore di chirurgia non tanto gratificante, noiosa

non amata dai nostri nonni, dai nostri padri della chirurgia

quindi importava ben poco di riparare le pareti

oggi invece grazie a tante cose competenze ma anche tecnologie ci sono

delle esigenze che sono ben diverse sono esigenze ben diverse quindi si va

addirittura sul sofisticato perché in realtà è sofisticato è sofisticato

andare a fare degli studi che sono peraltro anche complessi da un punto di

vista proprio di esecuzione sulla fisiologia della parete addominale e

taglia pure, il paritone poi lo ritrovi sotto

c'è qualche cosettina

qualche sanguina

facciamo un po' di mostasi per evitare

che si sporchi il campo

prego

sono io?

ah perché siete avanzati, scusate non avevo visto che era avanzata

la telecamera

c'è qualche fibra muscolare

che adessa

quando sanguina questa zona qua

normalmente ci sono fibre muscolari

che si sono adesi alla parete sotto

se no normalmente non c'è il motivo di sanguinamento

poi normalmente poi dopo riprende

si riprende

il segreto diciamo di questi interventi

c'è mica un divaricatore più piccolino?

no aspetta scusa

ecco qua grazie

potresti tenerlo detto?

ti dispiace?

grazie

aspetta che ti mando giù le anze

vai

diciamo che

quando ci si trova un po'

che non si capiscono i piani

Il segreto è sempre quello di seguire i ventri muscolari, quando si perde un po', l'importante è seguire il margine del retto e andare giù finché poi si supera l'ostacolo di un'aderenza, di un processo cicatriziale o qualcosa del genere.

scusate un attimo ma facciamo approfondire un po' il malato

perché si era leggermente

Paolo, ciao, sono Dalila

Dalila, ciao, come stai?

Bene, grazie

Ascolta, a proposito dell'aderenza del retto alla fascia

noi personalmente infiltriamo con una rovina diluita

ottenendo così uno scollamento per

Qua?

Grazie proprio al fatto meccanico

cioè dissocio il muscolo dal ventre posteriore

ottenendo poi anche un effetto antalgico post-operato

tu cosa ne dici?

non l'ho mai fatto

non ti so dire, può essere un'idea

sinceramente non mi è mai capitato di praticarla

non so se qualcun altro ha avuto esperienza a parte te

di questa metodica

l'avete fatta voi Ezio, Pierluigi?

No, particolarmente no, però c'è una base fisiopatologica e l'esperienza della TAP, cioè l'anestesia fatta infiltrando lo spazio anteriore del trasverso, quindi ha una sua logica supportata dall'anatomia e dalla funzione.

Possiamo provare, si proverà, sono tutte idee buone, innovative che ci fanno piacere conoscere e apprendere.

Lo proveremo. Ma tu lo fai di routine, Dalila?

Sì, lo faccio di routine. Non tanto per agevolarmi lo scollamento, che magari è solo in qualche piccolo punto,

ma proprio per ottenere quell'effetto antagico che è così importante nei pazienti ottenuti.

Sì, infatti. Beh, lo proveremo. L'idea potrebbe essere sempre una cosa utile.

Beh, d'altra parte, Paolo, l'idrodissezione la utilizziamo anche noi.

No, l'idrodissezione io la uso moltissimo nelle aderenze, negli scollamenti, queste cose sì, come no, però non mi è mai capitata, né ho pensato mai di praticarla per questo tipo di scollamento, questo no.

No, la ropina eventualmente può essere utilizzata.

Questo vedete è un nervo intercostale che lo sezioniamo.

No, si, si, tranquilli.

per la dissezione

senti no, mi interessa per esempio

dato che è un confronto

è un confronto interessante

alla fine dell'intervento

i nervi intercostati

voi che fate? li servate sempre

oppure come faccio io

se mi danno fastidio

così conservo

no, io qualche volta

lo faccio apposta perché mi voglio avvicinare

di più, io ho fatto vedere lì

diciamo la

abbiamo problemi di ritorno audio

Paolo, secondo me

il concetto di tagliare il nervo

che rientra in quel concetto

no nerve, no pain

personalmente cerco di risparmiarli

la mia perplessità

non è mai stata tanto il dolore

ma mi sono domandato

se poteva ridurre il trofismo

questo era un po' il problema

però ho domandato

in giro, ho fisiologi, anatomisti

mi hanno detto che non c'era nessun motivo

di preoccuparsi per questo

adesso non so quanto sia vero

però voglio dire, nel concetto

di risparmiare una funzione, vedete

qui ormai siamo arrivati

dobbiamo tanto vedere sotto se abbiamo la possibilità

di ricongiurci

da una parte a un'altra, perché questo è un punto

importante, noi dovremmo fare una sutura

là sotto, dobbiamo vedere

se ancora c'è ancora qualcosa da rimuovere qua si comunque se uno si può risparmiare tutto ciò che

diciamo evita una sezione e risparmiare una struttura è assolutamente da incoraggiare

quindi non c'è motivo di che siamo passati ormai praticamente dall'altra parte ecco faremo una

domanda ho visto che la cicatrice del precedente evento è più lunga di quella di pochissimo di

di 2-3 cm, però io l'ho sentita prima, no direi di no perché l'ho sentita con la mano

prima di visitarla, quando ho visitato la paziente, la parete sotto l'ombelico tiene

benissimo, è completamente chiusa, vi dirò che se fosse stata una persona in sovrappeso

e la signora non la è, io in questi casi preferisco andare fino sotto e andare a fissare

la protesi addirittura sul pube, perché che succede? Ma untando la tensione e la struttura

qui e il rischio è che si faccia poi

una pancetta esteticamente

non piacevole sotto

ma la signora è magra

e quindi penso che questo possa essere evitato

questo penso che qui si potrà sudurare

con una certa facilità

adesso vediamo sopra

ancora mettiamo una pezza da questa parte sotto

sollevare due

i lembi

adesso dobbiamo forse completare

forse completare

qualche cosa a livello

sottocostale dove c'è tutta

una tematica un po' più particolare. C'è chi per esempio fa delle incisioni di scarico

qua sul ventre del trasverso e questo avvicina molto perché facendo queste incisioni ovviamente

si avvicina e bisogna ovviamente aumentare la grandezza della protesi, se non c'è motivo

io non ho. Adesso c'è la problematica

diciamo sottoxifoidea

la protesi

c'è chi la metteva

sopra la povisexifoide

però

la guaina come hai detto prima

tu lateralmente

adesso ne faremo adesso

allora noi adesso faremo

vi dico cosa faremo

noi faremo un'incisione qua

e un'incisione qua

e poi prepareremo qua sotto

ecco vedete

adesso noi incidiamo

questa zona qui

siamo vicini praticamente

paralleli in qualche modo

alla poppia exifoide

e ci prepariamo

la pinza è per piacere

ci prepariamo il grasso

preperitoneale

sottostante

passando quindi sotto

Che dice sempre, quindi facilita lo scollamento per i tonnelli.

Uno lo sente, questa c'è una piccola polsexifoide qui sotto, vedete che l'abbiamo incisa, siamo entrati nello spazio retroxifoideo, questo lo si può sportare, questo frammento, vedete?

vedete la protesi verrà collocata qua sotto, questa l'hanno chiamata il triangolo grasso

dei tedeschi con un nome fat triangle, ma l'abbiamo sempre fatto, loro lo dicono come

un'evoluzione, ma è una cosa che si fa normalmente, insomma gli hanno dovuto dare un nome di una

cosa che esiste già, c'è sempre stata, non capisco qual è la grande novità di segnalarlo,

però insomma comunque la protesi viene fissata qua sotto e poi verrà ancorata con due punti

lateralmente

adesso fatto questo passaggio noi cominciamo

a chiudere

penso che arriverà

qui dovrebbe arrivare tutto

dovrebbe arrivare tutto

però lo proviamo ovviamente prima

vedete che arriva

vedete che c'è un buon margine

vediamo qua sotto perché qua sotto era un po' più lontano

però arriva anche qua

ecco che cosa succede

se non riusciamo

ad avvicinarla

qui ci sono diverse opzioni

Un'opzione sarebbe quella di mettere una protesi a ponte, protesi che noi assolutamente evitiamo, non ci piacciono le protesi a ponte.

L'opzione più logica secondo noi è di fare invece una sutura da sopra a sotto e da sotto a sopra, eventuale rombo che rimane scoperto.

noi normalmente facciamo la tecnica che secondo me è dell'indimenticabile, perché secondo me è stato uno dei padri della chirurgia della parete addominale, Giovanni Trivellini, che è la tecnica della doppia protesi, cioè si mette una protesi riassorbibile, per esempio il Weichler, tanto per dire un nome, che poi è anche la più usata, e poi sopra si mette la protesi definitiva.

L'alternativa potrebbe essere anche mettere una protesi dedicata all'uso intraperitoneale, ma questa è una soluzione che non mi piace molto perché io preferisco mettere le protesi tutte extrafasciali.

Adesso facciamo una sutura, normalmente si può fare o in polipropilene o in PDS, in quello che volete, tutte le suture sono tension free, le suture non sono tension free per loro definizione,

Tutte le suture hanno una loro tensione, il problema è che non ne abbiano tanta, poi voi sapete, oggi sta emergendo molto il concetto che nella chirurgia della parete addominale il posizionamento di protesi completamente senza tensione è probabilmente sbagliato.

E questo sta rovesciando completamente la fisiopatologia su cui noi eravamo abituati dagli anni 80-90, cioè il concetto del tension free.

Questo da cosa nasce questa osservazione? Nasce da studi in vitro in cui si è visto come, ed era un sospetto da altra parte che i fisiologi già ci avevano, come il fibroblasta per poter agire, cioè per produrre sostanzialmente collagene e soprattutto collagene buono, cioè non collagene tipo 3, tipo cicatriziale, ha bisogno di stimoli di tensione.

Quindi se la parete, la protesi, è troppo rilassata, il fibroblasta produce poco collagene e non buon collagene.

E quindi questo è un concetto importante.

Su questo concetto stanno lavorando molti laboratori, molti politecnici e le aziende,

che cominciano a dare un significato, per esempio ai materiali protesici, studiando le capacità di elasticità.

più che la porosità, il peso, le solite cose, ma l'elasticità delle protesi e soprattutto la direzionalità di questa elasticità.

È un concetto importante che potrebbe anche essere, non dico che rivoluzionerà, ma che forse porterà uno step in più

verso la ricerca di quella famosa protesi ideale che tutti noi vorremmo avere.

Non so se pure voi siete d'accordo, tu soprattutto Pierluigi che sei un attento osservatore di queste evoluzioni dei processi riparativi, se anche tu hai quella percezione che gli studi si stanno avviando in quella direzione.

Ci sono diversi studi fatti in vitro che dimostrano l'orientamento dei fibroblasti sulla base della distribuzione delle tensioni, quindi è immaginabile che altrettanto avvenga nel quadro fisiologico umano.

Stiamo in attesa che ci portiamo, prima vi ho chiesto il PDS ma non c'è, adesso prendiamo il Prolene che appena cominciamo.

quindi tu chiudi la fascia

adesso noi chiudiamo

con una continua

normalmente facciamo

due semi continue

da un alto in basso

e dal basso in alto

questo ci permette di scaricare meglio la tensione

mentre la eseguiamo

poi una volta che si sarà creata

questa box

che ha escluso

la cavità addominale

quindi l'ha isolata

e nello stesso momento ha cominciato a praticare la ricostruzione, il primo piano della ricostruzione della parete posteriore, cioè della linea mediana, a quel punto poi posizioneremo a questo livello una protesi e poi decideremo insieme, parleremo un attimo su quale protesi dobbiamo più o meno discutere.

ecco ma

utilizzi sempre un filo a lento riassorbimento

no in questo momento

io ho cercato il PDS e non l'ho trovato

mi hanno dato un problema

è un'ottima alternativa

io normalmente

non ho una differenza tra PDS

e polipropileno

sinceramente è uguale

il Vagri mi sembrerebbe un po' troppo

un po' troppo

rapidamente riassorbito

o rimodellato chiamiamolo

preferisco invece

vedete

normalmente faccio questo tipo di sutura

che mi ha insegnato Parviz Hamid

che mi sembra logica

quella di fare

una sutura

diciamo aduppiata

perché scarica meglio la tensione

vedete che sono praticamente

si può anche fare introflettente

non dipende, questo si può fare come mi pare

però concettualmente vedete che

è una sutura che

scarica meglio la tensione

e probabilmente evita anche in qualche modo un'eventuale frazione dei bordi della guaina.

Questa è una discreta guaina, ci sono migliori, peggiori, insomma dipende.

Ecco, cosa succede per esempio quando si discontinua la guaina? Va richiusa, cioè tutte le tecniche che prevede l'isolamento delle strutture intradominali

con lo scopo di evitare che la protesi

sia a contatto quindi con

le strutture endoviscerali

qualsiasi discontinuità

che si crea sulla guaina va chiusa

qualche volta per esempio la guaina

posteriore è sfrangiata

è alterata, allora in quei casi

normalmente

noi la ricostruiamo, per esempio magari

è sezionata da questa parte e allora

la ricostruiamo in modo trasversale

però il concetto è quello di

il più possibile

posizionarla in modo integro, vedete si va su e giù, non è che sia una procedura.

Un'altra domanda potrebbe essere che mi faccio da solo, ma insomma la faccio per

stimolare un po' la discussione, il sacco se ci fossero dei grossi sacchi cosa fare?

Ecco io raccomanderei prima di resecare un sacco di aspettare un attimo,

il sacco è sempre una struttura

che può essere utile

nei tempi e momenti di ricostruzione

quindi non c'è motivo

di andare a sezionare

un sacco subito

ma si può aspettare

poi dopo si vede

non so se anche voi usate questa accortezza

ma penso che possa essere utile

un'altra cosa importante

qui non c'è bisogno

perché c'è una buona guaina

ma quando per esempio le guaine sono molto leggere

e se ancora

il paziente ha l'omento

perché spesso i pazienti sono anche

plurioperati

è bene che l'omento stia

posizionato prima della chiusura

subito sotto questa sutura

che è un'ulteriore

protezione

che ci dà una garanzia

maggiore

per una tenuta

per un eventuale isolamento

delle strutture endoviscerali

Voi con chi fate la sutura? Con materiale analogo a questo oppure con...

Personalmente sì ma ho visto che molti colleghi usano appunto come ti dicevo il Vibe

Io preferisco sulle fasce almeno utilizzare materiali a lento riassorbimento

Sì, anch'io

Sentiamo Ezio

Io appartengo a quei colleghi là

adesso cominciamo da sotto

questo tiene così

un altro punto così uguale

grazie

purtroppo questi guanti sono un po'

la sensibilità di questi guanti è un po'

io purtroppo uso come vedete

dei guanti che sembrano

un po' da stagnare, ho detto tra noi, ma vedo

che anche la nostra strumentista

fa la stessa cosa perché

possiamo dirlo, siamo allergici

al talco e al latex

per cui

ho trovato una collaboratrice

che ha lo stesso problema, per cui

non mi sento un diverso

si perde un po' la sensibilità

con questi guanti, il problema è questo

come?

dobbiamo cambiare un batteria

cambiamo un attimo la batteria e il microfono

Grazie.

Grazie.

non sentiamo niente

ma noi stavamo uguale

forse c'è un mislesimo

noi aspettavamo voi

e voi aspettavate noi

pensavamo che non ci fosse il collegamento

no, c'è stato Giorgio Palazzini

che parlava

la chiusura è effettuata

ormai la parete è completamente isolata

adesso noi organizzeremo

facciamo un po' di mostrasi qua sotto

e ritaglieremo una protesi

da mettere in questo box

qua vuole per piacere

adesso normalmente

noi si potrebbe fare anche ad occhio

Però noi ci siamo abituati a ritagliarla bene prima, cioè nel senso che Francesco adesso vedrete che prenderà una carta, un cartoncino, dipende da quello che adesso ci offrono, e facciamo una protesi sagomata, il possibile in modo tale che si adatti bene alla struttura che andiamo a prendere.

vedete qua sotto sono entrato con il dito

qua pure è un po' più distante

ma ci si riesce ad entrare

adesso poi Francesco lo sentirà

così ha la sensazione, questo è un po' più lito

invece qua sotto c'è

uno spazio, ci sarà, vedete

una protesi che avrà almeno

un overlap, almeno diciamo

che saranno 5-6 cm di perlato

vedete lì dove avevo fatto la sezione

non so se si vede qua

vedete?

la sezione che avevo fatto per salvare

questo nervo intercostale a modo dimostrativo

si è allargata di

un centimetro e mezzo

a dimostrazione che se avessi fatto

una sezione tutta lungo

la linea longitudinale

ma ovviamente messa

in un piano più profondo, avrei probabilmente

avvicinato, riducendo

la tensione sulla linea mediana di due centimetri

questa è una cosa che si fa soltanto quando

la guaina posteriore ovviamente

è insufficiente per poterlo dire

adesso il problema della protesi

Qui forse è l'aspetto più interessante. Quale protesi mettere? Penso che tutti sappiano che la rib stoppa è nata con l'impiego del mersilene, cioè era un poliestere che posizionavano a questo livello, veniva fissato con dei punti trasfissi,

quindi dei punti che passavano al di sotto del muscolo

e venivano fissati con poi dei gnocchetti

a livello transparietale fissati alla parete

piano piano questa tecnica si è evoluta in due sensi

primo per la scelta della protesi

secondo per il sistema di fissaggio

dal poliestere mersilene si è passata a polipropilene e frulene

c'è stato poi un periodo interessante

in cui anche noi modestamente siamo stati

protagonisti

nel senso che

Hamid da una parte, Ben Davide da un'altra

e noi contemporaneamente a Roma

abbiamo cominciato a pensare che si potessero

posizionare delle protesi composite

cioè composite che vuol dire

con una barriera antiaderenziale

e in effetti

sembrava un paradosso

intanto io parlo mentre Francesco

sta ritagliando e modificando

la protesi

sembrava un paradosso

io ho fatto tutto questo lavoro per isolare

e poi posiziono una protesi composita, cioè con una barriera antiaderenziale rivolta verso la guaina.

È un non senso, sembra dire. Ma perché nasceva questa esigenza?

Nasceva dal fatto che si era visto...

Nasceva dal concetto che posizionare un poliprofileno in questa sede...

Non guardate adesso questa struttura poneurotica che è buona,

spesso si operano in condizioni reguali

che non danno questa garanzia

significava che il polipropilene

trasmetteva la sua reazione infiammatoria

anche al peritoneo sottostante

e nell'esperienza clinica

noi stessi lo verificammo

assistevamo a delle aderenze

talvolta importanti

come se il polipropilene fosse in cavità addominale

allora piano piano è venuto il concetto

di mettere anche in questa posizione

una protesi antaderenziale

ovviamente rivolta

con la struttura di polipropileno e poliestere

verso il muscolo

in modo tale che si possa integrare la struttura

e la struttura antiterenziale posteriore

peraltro

questa possibilità

dà un'altra opportunità

se il paziente un giorno

dovesse essere rioperato

e diciamo anche in urgenza per questa via

si troverebbe una specie di clivaggio

tra

la struttura antiterenziale e la guaina posteriore

che permette

un accesso in cavità peritoneale

molto più rapida

questo è il razionale

per cui si è pensato a questo tipo di protesi

adesso poi c'era da domandarsi

quale tipo di protesi composita

noi usavamo una protesi

che aveva uno shift sotto di

EPTFE e polipropilane sopra

ne esistono qualcuno ormai nel commercio

esistono nel commercio

allora questa protesi l'abbiamo usata

se ricordo bene in 74 casi

è una protesi molto efficace perché peraltro dato che sembra un po' spessa si può posizionare senza nessun punto, però abbiamo visto che a distanza trovavamo una percentuale di sieromi non trascurabile e soprattutto una percentuale strana di ematomi che sorgevano a distanza di tempo anche talvolta di mesi probabilmente dovuti al trauma, ne pensiamo, del polipropilene,

che se è una struttura quindi piuttosto spessa

aveva sui ventri muscolari lateralmente

infatti insorgeva sempre dopo

un piccolo trauma addominale

di per sé non sufficiente

a dare un ematoma ma evidentemente

con una protesi con capacità

irritativa meccanica capace di dare

un ematoma. Abbiamo avuto anche 3-4 casi

che ho dovuto rioperare a distanza di tempo

allora abbiamo optato

definitivamente per una

protesi macro-porosa

allora nel commercio non c'è

molto di macroforoso con scarsa capacità reattiva. Le opzioni erano o trovare un materiale

alternativo al polipropilene, ed esistono le macroforose non fatte di polipropilene

ma di fluoride, oppure titanizzate o con altre tecniche, o invece passare a una protesi macroforosa

ma mista, cioè una protesi che avesse una capacità reattiva inferiore a una protesi

pura di polipropilene. Doveva avere questa caratteristica di essere macroporosa e doveva

avere un'altra caratteristica importante di elasticità. Questa protesi ha una notevole

elasticità e questo rientriamo nel discorso che facciamo prima. È macroporosa, è mista

perché questa è fatta di una componente di polipropilene ma di una componente che

che ha un'idrolisi chimica e si risolve completamente, ed è l'UltraPro.

L'UltraPro non è una protesi che è nata oggi, è una protesi che c'è già qualche anno,

ma io devo dire che in questo tipo di casi è una protesi veramente a tutto fare,

perché ha una duttilità, diciamo, di utilizzazione veramente straordinaria.

In alcuni casi, pur non amando io il posizionamento on-lay, cioè sopra fasciale e sottocutaneo,

abbiamo posizionato questa protesi con ottimi risultati.

ovviamente questa protesi

necessita di essere tagliata

necessita di essere fissata

perché non è una protesi spessa

come dicevo una protesi fatta di EPTFE

e polipropilene

deve essere fissata

però la fissazione viene effettuata

perlomeno nella nostra esperienza

completamente in modo diverso rispetto alla descrizione di Rigo

noi non fissiamo più da anni

ormai la protesi con un sistema

transparietale

transfasciale

ma viene fissata alla guaina posteriore dei retti

e con pochi punti

perché non ce n'è bisogno di fissare i tanti

in questo caso vedete che noi la fisseremo

soltanto con due punti

che la tengono sotto la popis exifoide

e la posizioneremo

con due punti sotto l'ombelico

poi metteremo un punto

a est e ovest

raramente c'è bisogno di metterne anche

nell'altra rossa dei venti intermedia

e tutto il resto si affida

ai sistemi di collanti sintetici

o biologici come useremo in questo caso

perché non c'è motivo di fare

E' una protesi che alla fine, quanto è diventata Francesco di larghezza? Quanto sarà? Perché la signora è piccolina, vedete che la protesi alla fine, posizionata di 10 cm, ha un overlap di 5 cm per parte, che è ampissimo, ci dà una garanzia assolutamente più che sufficiente.

Questa è la protesi che useremo noi.

Questa parte è così, forse non è così, perché sei assimmetrico, come dico.

Hai fatto un po' di simmetrico, dico che c'è un motivo.

Non è che sia poi indispensabile prepararla prima, però pensiamo che trovarsi già dentro con una protesi che è posizionata bene

ci dà una soddisfazione maggiore al contempo di rapidità.

Ovviamente la misurazione della protesi e il ritaglio è indispensabile per i grandi laparoceli, per i laparoceli asimmetrici, per i laparoceli complessi.

di talvolta facciamo veramente

una quasi opera di sartoria

devo dire la verità

e questo ormai è diventato un super

aspetto per il ciclo possibili

avverrà praticamente

una sartoria per protesi

c'è anche questa possibilità

adesso noi la posizioniamo

sotto la polsia exifoide

portiamo il più possibile sotto

dove deve andare

eccola lì sotto e poi la fisseremo qui di lato

di lato si distende

l'ha fatta un po' corta

quindi noi le cerchiamo

ecco

intanto la comincio a fissare

la comincio a fissare sotto

si si qui va bene anche il vaio

e non c'è bisogno di mettere

altri punti particolari perché

il vaio va più che bene

serve solo per

questo è il punto che mettiamo lateralmente

sotto l'ombelico

e stiamo sotto l'ombelico

non stiamo all'altezza dell'ombelico

la protesi praticamente sulla cittadina ombelicale scorre lateralmente da un lato e da un altro, in alcuni casi scolliamo addirittura completamente l'ombelico, se ci avesse avuto per esempio un'era ombelicale avremmo scollato l'ombelico dalla fascia e avremmo posizionato la protesi un po' più bassa.

L'alternativa in questo caso poteva essere, come vi dicevo, di estendere la cicatrice chirurgica a livello ombelico pubblico e di fissare la protesi retro pubblica dietro la sintesi pubblica e sui legamenti di Cooper per fare una ricostruzione invece ombelico pubblica.

Ma in questa paziente obiettivamente non ce n'è bisogno perché ha una parete molto buona.

Adesso noi normalmente, vedete, fissiamo, ecco questo che forse ho dimenticato di dire,

mettiamo due o tre punti, due o tre punti li mettiamo poi sulla linea mediana,

però prima la fissiamo su una parte alta, qui l'ha tagliata leggermente un po' lunga,

devo dire la verità, ma insomma comunque non è un problema.

Passiamo da sopra del medio, lateralmente alla posexifoide, usciamo,

Quindi prendiamo la protesi, la quale poi viene tirata e tirata in su, e riusciamo con un punto traspesso parallelamente al suo alto, alla forza che si toglie.

Se voleva tutti, soprattutto non abbiamo un divaricatore, quindi lo pensiamo più da di noi, ma non mi importa.

Voi la fissate in questo modo oppure avete tecniche diverse?

Personalmente, Paolo, la fisso con un punto o massimo due, come fai te, a livello dell'apofisi ed uno in basso.

Non ho sentito niente.

Allora, di solito anch'io fisso con un punto alla margine inferiore, in posizione podalica, e uno o due punti a livello dell'apofisi, ma non metto altri punti.

per una questione

ma la fissi sull'apofisi?

sì sì sì

lateralmente all'apofisi

io la fisso, non metto altri punti

io mi ho fatto ormai

mi pare 74

75 sono in follow up

da anni

con eccellenti risultati

perché a mio modo di

metti soltanto l'apofisi che basta?

metto l'apofisi e la parte inferiore

quindi cranialmente

e podalicamente

e il resto la incollo con appunto la colla di fibrine con eccellenti risultati perché se il

mio modo di vedere la protesi è difficile che si dislochi una volta che l'hai messa in una

posizione anatomica che qui abbiamo al pari dell'inguine al box di trabucco abbiamo un

Io credo che sia più un effetto estetico, il piacere di distenderla prima che io metto la colla.

Infatti vedete che io in realtà faccio questo, perché metterò un punto qui a est e a ovest e basta.

Poi il resto viene tutta affidata alla colla.

Se mi permetti io lo chiamo punto ipnotico, perché ti fa dormire tranquillo la sera, ma solo per quello.

Ma guarda, neanche il dormire, sinceramente perché mi piace vederla prima di mettere la colla, di vedere la testa, tutto qua.

si distende anche con la colla

si certo

ma ci sono

tecniche che permettono di fare tutto con le colle

non c'è problema

sentiamo Ezio

Ezio come fa?

io la fisso perché

la colla di Genova

costa

ma anche quella è una motivazione

è una motivazione logica

si nel senso

la fisso sotto

sotto come hai fatto tu

e lateralmente anziché

un punto ne metto due

talvolta tre, ma non di più

sì sì ma ormai il concetto è quello

ecco ma qualcuno usa per esempio

ancora i punti transfissi transparietali?

no, personalmente no

io i transparietali

li uso solo per le biologiche

ecco noi li usiamo

talvolta negli grandi addomi

dai ora la colla

la colla, negli addomi veramente difficili, complessi, non ci fidiamo devo dire la verità

e fissiamo qualche volta dei punti in alcuni particolari casi per via transparitale, però

sono casi selezionati. Questo è un prodotto che è ben noto. Io talvolta ho utilizzato

i punti transparitari. Le vedete come viene disposto? Mi dai un tampone o qualcosa per

per abbattere? Paolo, ti dicevo che io talvolta ho usato il punto transvarietale, ma non come

descritto nella tecnica originale, come abbiamo visto solo che due anni fa da Palot, ma facendo

dei piccoli tunnel nel sottocute e facendo dei traspissi sul piano muscolo-poneurotico

La problematica del punto è legata anche al dolore. Io ho avuto diversi pazienti mandati in terapia antagica per diverse settimane per un dolore intensissimo a livello del punto traspisso.

Io ho punti trasfissi se posso lievito, però ce li abbiamo di necessità in alcuni casi di laparosceli molto pubblici.

condivido pienamente

per esempio quando

vi faccio un esempio, se c'è una paroscele

sovrapubbico

spesso qualche volta sono associati

a erni inguinali

io oltre a fissare la protesi

sul cuper e la

diciamo dietro la simplici, metto altri

due punti trasfissi

in fossa eliaca

perché mi dà una garanzia

abbiamo avuto pochi casi

di recidive e abbiamo avuto

ti guarda caso gli erni inguinali in corso

della parcella? Mi sembra

corretto, mi sembra

corretto, ma dobbiamo garantire

vedete come si fissa perfettamente

questo è un prodotto che è veramente

veramente buono, vedete che

per la platea, Paolo

colla perfettamente ed ha anche un effetto

omostatico peraltro, ecco, qual è

il razionale? Lo può spruzzare

anche sui muscoli, ma qual è

il razionale della colla?

Dunque guardate, il razionale

della colla è di evitare

la rapidità

e poi voi sapete che ci sono

tanti tipi di colle di fibrina

se ne può parlare in tanti modi

alcuni reputano che alcune aziende

abbiano le caratteristiche più o meno statiche

altre meno, altre capacità di stimolare

i fibroblast

c'è tutta una problematica biologica

che è importante, però ci sono anche

persone che usano le colle sintetiche

i cianacrilati, che da un punto di vista

di funzione vanno bene

per questo tipo di intervento lo sconsiglierei

perché è troppo la quantità

c'è un acrilato che va messo, che poi è un effetto un po' plastificante, va bene per l'erna inguinali, ma magari per questo tipo di chirurgia meno bene.

Adesso noi facciamo l'altro tempo anatomico importante, che è la ricostruzione, che ora vi farà vedere la dottoressa Ceci.

La ricostruzione della parete addominale, questo perché, tanto io continuo a parlare, è il tempo che per noi è importante,

Abbiamo fatto per ora il piano posteriore della parete addominale, ma adesso facciamo il piano superiore, cioè il momento in cui noi riconosciamo tra loro i muscoli retti.

Normalmente la facciamo con una tecnica, con una sutura continua, con un loop, perché è comoda.

D'altra parte ormai c'è tutta una problematica di fisiopatologia, non so se siete d'accordo,

che consiglia la sutura continua rispetto ai punti staccati, perché è la tecnica più comoda,

e la tecnica più fisiologica

per la tensione

è la meno ischemizzante

e anche la più logica

oggi esistono tanti sistemi di loop

questo è uno

esistono anche dei loop

e ne useremo anche uno per il sottocutaneo

cosiddetti autoreggenti

cioè dotati di piccole spigolosità

piccole ancorette

che permettono alla sutura

di stare in posizione

un po' quella che si usa per esempio

per la chiusura della breccia peritoneale

anche voi chiudete in sutura continua o no sentite mettere i drenaggi che cosa usate

voi adesso ne posizioneremo due drenaggi allora anche il drenaggio dove lo posizioniamo ne

posizioneremo adesso uno perché è piccolo diciamo la signora piccolo taglio piccola

Il drenaggio comunque è obbligatorio in questo tipo di chirurgia che prevede dissezione e quindi deve avere un suo drenaggio.

Normalmente i drenaggi nelle riparazioni sopra ombelicali sono scarsamente produttivi se ovviamente non si è invaso i ventri muscolari, sono un po' più ematici quando si effettua un intervento di tutta la linea mediana fino al pube.

normalmente producono per i primi 48 ore

48-72 ore

poi vengono rimossi quando il drenaggio

è intorno ai 30-40 cc

però il drenaggio è obbligatorio

voi non so se avete la stessa osservazione

sono chirurghi che non lo emettono

io sono personalmente allineato

mentre Ezio mi dice

che ragiona in maniera diversa

in questo caso non lo metterebbe

in questo caso non lo avrebbe messo?

ha difficoltà di audio

perché stanno sostituendo

il sistema

ecco ora te lo passo

ecco

Ezio sta sintonizzandosi

allora dicevo

una cosa che mi pareva

in attesa di Ezio

una cosa che dovremmo stressare

è la posizione delle righe

blu dell'ultra pro

inizialmente

veniva intuitivo

io le mettevo verticale

perché mi sembrava

invece è un errore

perché si è visto

che il corretto posizionamento

è quello che tu hai adottato

cioè la riga trasversale

guarda quello che dice è talmente vero

che è stato pubblicato su Ernia

uno studio interessantissimo

fatto da un gruppo di chirurghi

russi

uno studio peraltro di una complessità

notevole da leggere

per i dati statistici, in elaborazione statistica, in cui dimostravano come spessissimo i chirurghi posizionano anche sul consiglio errato da parte dell'azienda

la protesi nel senso non dell'elasticità, chiamiamola, dell'efficacia, dell'efficienza della protesi.

Ed è uno studio che andrebbe approfondito perché probabilmente noi usiamo delle protesi magari in una posizione non migliore,

Ecco, non posso dire che non idonea, ma no, migliore proprio per la stimolazione di quelli fibroblasti, come dicevo, che hanno bisogno non soltanto di avere uno stimolo di tensione per poter produrre il collagene, ma anche per dare la direzione del collagene sarebbe in qualche modo vincolata alle forze e quindi alla capacità di elasticità e di direzionalità della protesi.

Quindi è una cosa molto interessante di cui penso che avremo in un futuro qualche dato.

Paolo, sono io, sono qua. Io solitamente utilizzo il drenaggio, lo metto nella stede che l'hai messo tu, cioè al di sopra della rete, metto un drenaggio morbido tipo Jackson Pratt,

di una stirazione

per solito

entro 24

48 ore lo tolgo

in questo caso

che è completamente

così, viene veramente

la voglia di non metterlo

però sai qual è il problema Ezio?

che comunque è uno scollamento

lo scollamento di per sé

può dare serosità

e allora è vero che la serosità

il seroma compare più tardi

e non è quello che possiamo trinare

però credo che

non hai neanche scollato il sottopute

niente, l'intervento

è perfetto

certo

Paolo scusami

sono Dalila

complimenti per l'intervento

quando hai un difetto

più importante

non ti capita mai di preparare anche

la fascia anteriore del retto

per aiutarti

no, la fascia anteriore del retto

Mi può capitare, se voglio, di fare il primo tempo della ramirezza, cioè fare lo scollamento sottocutaneo e arrivare addirittura sul margine laterale del retto per fare l'incisione sulla linea semilunare, però preparare la guaina no.

No, è vero quello che dici, che c'è per esempio una tecnica,

quando si prevede che ci sia poca stoffa, si potrebbe fare un'altra cosa,

cioè anziché fare l'incisione sulla guaina posteriore interna,

si potrebbe fare già sulla guaina anteriore e ribaltare poi in senso mediale la guaina,

cioè guadagnare un centimetro circa per parte,

utilizzando una parte della guaina anteriore dei retti.

Questo sì, questa è una cosa che si può fare. Non capita spesso, però si può fare. Adesso vedrete che poi Francesca, quando avrà finito questa sutura del piano della linea mediana, che sta congiungendo praticamente la ponevosi del grande obliquo e quindi i retti, farà poi il sottocutaneo, anche quello in continua.

Oggi c'è un nuovo dispositivo, un nuovo tipo di sutura che abbiamo già usato, che stiamo in fase di applicazione di recente, che è anche quello di un sistema autoreggente.

Lo potete usare che secondo me per la chirurgia open è interessante, penso che soprattutto incontrerà parecchio favore anche dai chirurghi plastici, attualmente è a disposizione soltanto per il sottocutaneo,

ma mi dicono che tra breve

esisterà anche

una variante

in qualche modo per quello che riguarda

andiamo dritti

perché è il passaggio

che ho seguito la cicatrice

ma ci sarà una variante anche

per le strutture fasciali

quindi per questo piano che per esempio abbiamo fatto

noi ora in questo modo

adesso vedete che il loop è finito

se fosse stata più lunga l'incisione

avremmo fatto due semicontinue

ma per una xifo umbilicale

ci siamo limitati

soltanto a una sola sutura

che cosa avete del filo?

e non ce l'ha quella lunga?

e ha detto che lo portava

va beh, però vi facciamo vedere

mi segnalano che per fare

questo nuovo tipo di sottocutaneo

hanno soltanto

una dimensione corta

però vi faccio vedere perlomeno un pezzettino

il concetto che è interessante

magari lo facciamo qua Francesco

se lo fai da qua a qua,

da qui in modale che un pezzo di più lo fai.

Ecco, vedete com'è fatto?

Scusate un attimo,

vedete che è un filo,

è un filo a doppio ago,

e ha quei famosi dentini

che anche altre aziende producono,

però la diversità è che i dentini

sono dalla metà del filo

fino a un ago,

dalla metà del filo opposto

e il senso opposto.

In ultima analisi,

si posiziona il primo nodo a questo punto,

si fa il nodo,

poi il chirurgo da una parte

chiude di qua,

e l'altro chirurgo l'aiuto più di qua, con il sistema autoreggente, adesso vi faccio vedere un pezzettino così si capisce meglio, dato che purtroppo hanno portato soltanto una misura insufficiente per questa linea,

Vedete che ora la dottoressa Sollema fa vedere esattamente la metà, da qua in poi sono in senso opposto i dentini e comincia a fare una sutura che si legge da sola, come classiche autoreggenti di altre marche, di altre ditte, di altre aziende.

questa cosa secondo me sarà particolarmente

interessante quando si farà

per, ecco vedete, tira

e sta ferma, quando si farà

per le strutture fasciali

aponeurotiche, per esempio potremmo

fare tutto il piano che avete visto prima

con quel loop fatto in questo modo

che ne pensate?

non è male, no vabbè, è un piccolo

artificio che per esempio per chirurghi

plastici che fanno addominoplastiche

per la diassa sideretti, molto interessante

poi si deve

deve ripassare alla fine

con un punto, vedete che ora questo è l'ultimo punto

che dà in avanti

ripassa indietro

abbiamo capito che

le autoreggenti ti piacciono

le autoreggenti sono comode

poi sono esteticamente belle

le autoreggenti è sexy

ecco vedete, ferma, ora la fa dall'altra parte

purtroppo il filo non è

sufficiente, mi dispiace per questo

però credo che sia una

una simpatia di novità

chiamiamola così

Se non costerà tanto e costerà quanto un altro filo di sutura, perché non utilizzarla? Se ce la fanno pagare troppo ovviamente non avrà alcuna speranza di successo. Io credo di aver finito. Adesso un'altra cosa, non so se voi l'usate, un'altra accortezza, noi facciamo sempre una fasciatura tenso-compressiva.

Su questo però vorrei dire una parola. La fasciatura tensocompressiva io la consiglierei ma non troppo stretta perché io vedo mettere delle pancie elastiche aderenti con veramente violenza.

Questo significa far accartocciare la protesi, significa irritare i bordi laterali dei retti, che comunque non dimentichiamo che nella parte inferiore accolgono i vasi epigastrici, se si usano protesi non molto delicate come queste, ma protesi un po' più grossolane, un po' di propilene troppo spesso, troppo corpose eccetera,

esistono irritazioni dovute proprio a traumatismi

legate a una fasciatura

attenso-compressiva eccessiva

invece deve essere una fasciatura

che comprime ma non in un modo eccezionale

insomma la ricostruzione è già stata fatta

basta che tiene accollato le strutture

per evitare i seromi

non so se voi avete avuto esperienze negative

sì Paolo però qui ci dicono

che il tempo è tiranno

bisogna interrompere

noi ti salutiamo e ti ringraziamo

per tutto

Noi vi ringraziamo a voi e il buon lavoro per il prossimo anno.

Grazie e complimenti.

Ciao a te.

Ciao.