P. MICCOLI Carcinoma papillare - tiroidectomia

Pronto? Sì, noi ci siamo. Benissimo, anche noi. Noi saremmo pronti per partire con il prossimo caso.

Sì, grazie. Allora, è una donna di 36 anni con un piccolo carcinoma papillare di 8 mm.

La tiroide ha un volume forse quasi inferiore alla norma, di 5 ml, in quanto c'è anche associata

una tiroidite cronica. Gli anticorpi sono negativi, però l'immagine ecografica è quella

di una involuzione del parenchima. Quindi sarebbe il caso ideale.

Il nodulo, scusami, a che lato, a che lobo è?

Il lobo è nel lobo sinistro e l'ago aspirato è positivo per il calcinoma papillare.

Sì, grazie.

Quindi cominciamo con la nostra incisione di un centimetro e mezzo, due dita sopra il giugolo, usando l'elettrobisturi convenzionale ma protetto fino praticamente alla punta, in modo che io possa utilizzare soltanto l'estremità.

Sì, la pelle è coperta con un tegaderm, lo applichiamo anche questo per evitare eventuali ustioni dei bordi.

Sicuramente ci vuole una curva di apprendimento, bere poco, fumare assolutamente no,

evitare più di un caffè

però non facciamo un ritiro

prima della diretta

questo è sicuro

no effettivamente è una delle

componenti

più importanti

l'equipe chirurgica

deve essere un'equipe

allenata a fare questo tipo

di intervento

come in tutta un po' la laparoscopia

vero?

si verissimo

ci vuole una curva di apprendimento

qui c'è uno svantaggio ulteriore

che il telecamerista purtroppo

non ha il trocar

eh si, prima di tutto non ha il trocar

di appoggio in cui può inserire

l'ottica

e farla scorrere, la deve sostenere

personalmente

il secondo si trova

spesso a scontrarsi

con l'operatore

perché io mi muovo dentro

e naturalmente

do fastidio anche un pochino

al telecamerista

un braccio meccanico per aiutare la fissità

della camera potrebbe essere utile?

penso proprio di si

penso proprio di si

ho letto

il suo articolo e penso che

noi ancora a Pisa non lo utilizziamo

però penso che potrebbe essere

una soluzione per ridurre ulteriormente

il numero anche di operatori

al tavolo

quello che ci chiedono un po' gli americani

Infatti, anche perché i chirurghi fra qualche anno si ridurranno ancora di più, quindi costa molto, quindi dobbiamo pensare a qualcosa. Qualche piccolo ruolo sarà sostituito dalla tecnologia.

Io sto progressivamente sezionando tutto il peduncolo, tenendolo costantemente sotto controllo.

Con la mia spatola sto schiacciando i muscoli dell'aringe e sto dissecando, va un po' più vicino, i vasi.

Senti, a proposito del peduncolo, perché qui siamo rivolti un po' a un pubblico misto,

diciamo, ci sono anche gli infermieri che chiedono sempre in sala, vuole la clip, non vuole la clip.

Questo peduncolo superiore lo fate sempre solo con l'ultra-cision o qualche volta ci mettete qualche clip?

Che tipo di clip?

Dunque, direi che di principio questo peduncolo si può fare tutto con l'ultra-cision.

Un attimo ti interrompo, ma prima di andare alla clip, una accortezza che credo il professor Miccoli veniva da noi, ci ha trasmesso questo messaggio, è che non trazioniamo assolutamente il polo superiore.

Assolutamente, perché la trazione sul vaso può produrre naturalmente una sua sezione più precoce

e quindi il principio sul peduncolo è quello di farlo totalmente con l'ultracisum

perché l'affidabilità dello strumento c'è

La clip magari è più preferita in prima battuta su vasi dell'arteria tiroidea inferiore

quando ci si trovi vicino al nervo ricorrente

quindi si scelga proprio di principio di non applicare lo strumento

ma di applicare una clip

è ovvio che quando si opera in video assistita bisogna aver selezionato il caso

quindi ci si confronta con dei vasi di diametro piuttosto ridotto

non siamo di fronte al base dove di 100 ml

che avrà un peduncolo superiore

ora io qui sto facendo

più prese

naturalmente sul vaso arterioso

posteriore

per avere la certezza che

l'emostasi sia perfetta

si vede molto bene

ecco qui

è un altro messaggio

credo da dare

oltre l'ottica come diceva professor Rulli

fondamentale è la strumentazione

vuoi dire qualcosa

La strumentazione che utilizziamo per questo intervento è una strumentazione molto semplice fatta di spatole come questa che abbiamo nel campo o come questa che è la spatola con un buco all'estremità e quindi è una spatola aspiratore.

Sono strumenti che sono stati presi nella loro forma dalla chirurgia plastica, poi modificati dal mio professor Miccoli ad uso di questo tipo di intervento e quindi poi prodotti in un kit.

oltre alle spatole si utilizzano l'ottica a 30 gradi con la quale state vedendo l'intervento

da 5 mm o 7 mm qui il peduncolo è praticamente terminato volevo fare un accenno all'aringeo

superiore noi in genere in chirurgia aperta non lo cerchiamo mai qui ci premoniamo perché con

Con la magnificazione ovviamente riusciamo a vedere se questo passi fra le branche del peduncolo.

In questo caso non l'ho visto, quindi suppongo che sia molto più alto.

Allora, oltre alle spatole e all'ottica, i nastri divaricatori e poi piccole forbici o pinze,

sempre della chirurgia o torino.

Vediamo il carrellino.

Se lo vuoi far vedere con l'ottica, eccole, che però devo dire nella chirurgia della tiroide si usano poco, perché facciamo tutto con l'ultracismo,

mentre sono molto più utilizzate nella chirurgia della paratiroide.

Adesso noi ora passiamo alla ricerca del nervo ricorrente sinistro.

Il professor Micoli è lì con voi oggi?

Il professor Micoli è vicino a noi.

Allora vorrei salutarlo.

È vicino a noi, però non può sentirvi in questo momento.

lo aspettavo qui in sala

io penso che sia arrivato da un momento all'altro

nel frattempo sono fortunato

perché ho trovato il nervo ricorrente

il nervo ricorrente che in questo caso

anche in questo caso come nella maggior parte

è sfioccato in due rami

come l'altro caso

questo tipo di chirurgia ci ha fatto

ulteriormente scoprire che il nervo si sfiocca

blocca in molti rami, no? Sì, sì. Perché la magnificazione. Mi permetto anche di vedere

una paratiroide che... Eccola. Eccola qua. E come dicevo nell'intervento precedente...

Per gli studenti è importante questo, eh? Mi sembra di sì. Io... Anche noi abbiamo

la stessa esperienza, loro vengono volentieri. Sono convinto. Vengono volentieri. Sono convinto

di questa cosa. A questo punto io mi disseco quanto possibile il mio nervo dalla tiroide

andiamo a vedere la paratiroide superiore

che è lassù

quindi abbiamo visto la paratiroide inferiore

e qua dentro ho la paratiroide superiore

dentro questo pannicolo adiposo

quindi sarei pronto

praticamente per l'estrazione

quindi cambio i miei divaricatori

e rimetto i divaricatori piccoli

e poi mediante Kelly

quindi Kelly convenzionali

mi arpiono il polo superiore

questa è una cosa che faccio naturalmente sotto visione diretta

se il polo superiore è ben fatto

questo verrà fuori

noi crediamo molto in questo concetto

della sezione del peduncolo sotto visione diretta

perché è vero che si può fare anche un taglio piccolo

magari di 3 cm

centimetri e tirare via una tiroide di queste dimensioni senza usare l'endoscopio, lo facciamo

anche noi a volte, però non c'è quella sicurezza del controllo diretto del peduncolo che si

ha con l'endoscopio. Quindi tu vuoi dare questo messaggio che non è le dimensioni del taglio

quando questa tecnica ci aiuta a vedere meglio dentro e quindi non al buio ma vedendo quello

quello che si fa. Un attimo, professor Rulli, vuole fare una domanda?

Volevo proprio dire questo, che l'importanza, anche per diffonderla questa tecnica, bisogna

mandare anche il messaggio della visione migliore, perché secondo me il discorso estetico conta

poco, perché ormai si fanno incisioni piccole, insomma, non paragonabili sicuramente a quella

della MIVAT, ma comunque molto meno importanti di quelle che si faceva una volta. Quindi

il messaggio secondo me da mandare è quello della visione di gran lunga migliorata e magnificata

grazie alla tecnica endoscopica.

Sei d'accordo?

Sono d'accordissimo, perché se riduciamo il taglio,

leviamo la spezzatura del paziente,

è chiaro che ci auto-ostacoliamo nella visione,

quindi rendiamo più rischioso l'intervento.

Con l'endoscopio ritorniamo in una condizione di maggiore anche comodità

e quindi i rischi calano.

Per esempio, l'esempio lampante è proprio la visione del nervo.

lo vedi meglio

il nervo lo vedi meglio

questo è un lobo piccolo

io ora ce l'ho già tutto fuori

ho avuto la minima difficoltà

all'estrazione di questo lobo

come vedete

se si selezionano i casi

in maniera corretta

questa frase la vuoi un pochino chiarire

a chi è arrivato dopo

che probabilmente all'inizio l'hai detto

quali sono le vostre indicazioni

a questo tipo di chirurgia

le indicazioni sono

Sono fondamentalmente rappresentate dal volume tiroideo globale, che si può calcolare ecograficamente in maniera abbastanza precisa, mediante la formula, il quale non deve superare i 25 ml.

L, noi ci siamo posti all'inizio a questo limite e abbiamo comunque comprovato nel corso

degli anni che era il limite giusto, perché ogni qualvolta abbiamo provato a forzare l'indicazione

purtroppo ci siamo trovati in difficoltà. Il diametro del nodulo non dovrebbe superare

i 3 cm, naturalmente quando si parli di patologia benigna, per la patologia maligna, quindi

quindi il carcinoma papillare, abbasserei il limite ai 2 cm per rimanere pienamente nell'ambito del carcinoma low risk.

Per quanto riguarda, questi erano i criteri dimensionali, per quanto riguarda il discorso della patologia da operare o meno,

chiedevamo qualcosa sulle tiroiditi per esempio.

Sì, la tiroidite rappresenterebbe una controindicazione a questo tipo di intervento.

Sì, era per quello che ti avevo chiesto.

Però devo dire che all'inizio la consideravamo una controindicazione assoluta.

Col tempo poi, e quindi ognuno con l'esperienza, con la learning card, questa può essere superata, a meno che non sia una tiroidite in fase acuta.

Quindi per quanto riguarda la patologia, la diagnosi preoperatoria, si possono operare tutte le forme di patologia benigna, rappresentate per esempio dal nodulo follicolare in cui si debba fare naturalmente l'estemporanea, oppure l'adenoma tossico di piccole dimensioni quando il paziente richiuta il radioiodio.

Il baserov è un'altra forma di patologia benigna che può essere operata, però continueremo di farla magari in una fase successiva quando c'è una maggiore esperienza.

Naturalmente sono controindicati assolutamente i reinterventi a causa del fatto che già

una cicatrice è presente, poi ci sono aderenze dall'intervento precedente, oppure i carcinomi

che abbiano già un sospetto di malattia localmente avanzata o la presenza di linfonodi.

Io ho il mio nervo ora dissetato, che già mi è scivolato giù, non so se riesce Michele Minuto a farvi vedere che è già in profondità, quindi completo la mia lobotomia.

Questo volevo dire che...

Ti vogliamo fare i complimenti per l'intervento, molto bello.

No, grazie, sto facendo del mio meglio.

Nel senso del maestro bisogna dare ancora il massimo, ancora di più.

Il maestro è sopra di me. Volevo concludere sul tracinoma papillare che è un nostro ancora, credo, quello che quando nel corso anche l'intervento di tiroidectomia videoassistita vediamo un linfonodo del comparto centrale sospetto, convertiamo, passiamo alla chirurgia aperta perché riteniamo che a tutt'oggi l'unico svuotamento del compartimento centrale possibile

con questa tecnica sia quello che noi effettuiamo nei pazienti con genere positivo, quindi che

non hanno ancora sviluppato la malattia, mentre il paziente con carcinoma papillare metastatico

al sesto comparto è ovvio che la cura migliore è quella di uno svuotamento del compartimento

centrale aperto, quindi questa è la lobotomia, vedete il nervo, io come al solito vi mostro

il piccolo residuo che ho lasciato di sparenchima tiroideo normale, il mio nervo è libero e

quindi passo al lobo destro. Ma questo piccolo frammento lo lasci sempre? Io questo piccolo

frammento lo lascio sempre quasi di principio perché per noi si tratta di un protocollo

lo fisso, la filodeltomia quasi totale e la somministrazione di radioiodio.

Non hai problemi quando poi vai dal medico nucleare che ti trova il frammentino?

No, non ho nessun problema, il mio endocrinologo mi fa una dose standard di 30 millifiori e

con questa riesce a dabblare il micro residuo in un regime di day hospital e quindi riesce

ottenere un completamento della mia tirerettomia, è ovvio che laddove non sia prevista la somministrazione

di radioiodio potrebbe essere opportuno forzare verso la tirerettomia totale, però per una

patologia per esempio proprio di questo tipo in una donna giovane con un carcinoma di 7

mm quindi che teoricamente neanche dovrebbe richiedere l'ablazione totale, completarla

poi con i 30 minuti più lì ci pare un trattamento davvero completo.

Ora io sono andato a destra e ho la mia carotide destra come punto di repere, i muscoli pretiloidei

che sono qui sotto questo nastro che io indico con la mia spatola e il lobo di destra che

è schiacciato con il nastro che io indico e quindi vado verso il peduncolo superiore,

il peduncolo superiore di nuovo è il primo passaggio

il primo step che io voglio fare

anche qui è una dissezione smussa

che io sto facendo con la mia spatola

naturalmente è sempre importante tenere

la spatola aspiratore all'interno del campo

questo per chi la fa è ovvio

perché ci permette di aspirare

quel minimo fumo che l'ultracision produce

produce e lavorare in una camera completamente pulita. Questo è un intervento che richiede

un controllo delle mostasi notevole perché il minimo sanguinamento può riempire un piccolo

spazio come questo. Questo è proprio un vangelo perché già la laparoscopica richiede il

campo più piccolo ancora di più. Allora io sono entrato nello spazio tra i vasi e

e l'aringe, e mi sto accertando che non ci sia la branca dell'aringea superiore, per

non ovviamente danneggiarla. Questo lo devo dire, noi in chirurgia aperta non lo facciamo

mai, invece abbiamo scoperto in chirurgia videoassistita questa ulteriore...

Questo per dimostrare che si vede meglio?

Sì.

No, perché dice che si vede peggio, quindi questa è la dimostrazione, si vede meglio.

Beh, insomma, direi che con un'ottica che ingrandisce così tante volte, con una dissezione così ravvicinata,

sfido chiunque a dire che si vede meglio una piccola branca, no? Concorderai con me di pochi millimetri.

Quando la si fa in open, sei sempre con quelle scialitiche che non ti illuminano bene, che non ti vedono.

Esattamente.

Questa lotta con le scialitiche.

Io sto completando il peduncolo superiore, destro. A volte magari faccio una doppia presa, ma come vedi i risultati emostatici sono buoni. Questo è il ramo posteriore che sto facendo, sempre con la lama bianca, cioè quella inerte. E quindi ho liberato completamente il polo dai muscoli.

Volevo chiederti una cosa ancora che non ha a che vedere con la tecnica ma con l'organizzazione, siccome qui ci sono molti infermieri che si occupano di aspetti organizzativi, a che punto è la dei sargeri della tiroide da voi?

C'è la tiroide in dei sargeri.

Dunque, da noi c'è ormai un'esperienza, direi, di più di 5 anni, con un numero di interventi eseguiti notevole,

per cui la nostra esperienza con dei sargeri è eccellente, almeno.

Abbiamo anche fatto una... la nostra esperienza con la tiroide in dei sargeri è eccellente.

Mi sono sentito, mi interessava la selezione che fate.

Allora, la selezione, anche qui ci siamo imposti dei criteri e i criteri si possono dividere in criteri tipo ovviamente chirurgico, cioè abbiamo selezionato soltanto la patologia benigna con volumi di tiroidei inferiori ai 60-70 ml, non di più, escludendo naturalmente i gozzi immersi.

abbiamo selezionato la patologia maligna solo naturalmente quella in assenza di metastasi

quindi abbiamo evitato gli svuotamenti laterocervicali

e poi abbiamo stabilito anche dei criteri anestesiologici fondamentali

perché sia per l'ammissione che per la dimissione l'anestesista al dei saggiri è un elemento cruciale

E terzo, dei criteri sociali, perché il paziente deve garantire la possibilità di avere una persona che prende cura di lui a casa quando torna, assolutamente, altrimenti non è idoneo.

e deve vivere a una distanza non superiore ai 50-60 km, altrimenti come per la maggior parte dei nostri pazienti

deve garantire il pernotto in una struttura alberghiera vicina in modo che ci rimane vicino per eventuali cure o assistente nel post-operatorio.

Quindi sono questi i criteri che noi ci siamo dati.

E il rischio di ipoparatiroidismo magari è anche solo temporaneo?

Allora, il rischio di ipoparatiroidismo noi cerchiamo di controllarlo così.

Qui sto facendo una vena media, intanto completamente dissociata dal nervo, quindi sono sicuro.

Il rischio di ipoparatiroidismo noi lo gestiamo così.

Ovviamente nella lobettomia tiroidea non controlliamo nemmeno la calcemia, non ci poniamo il problema.

Mentre nella tirodettomia totale facciamo un controllo in prima giornata, se la calcemia è ampiamente nella norma non riteniamo opportuno dare nessun tipo di terapia sostitutiva, se invece la calcemia è ai limiti bassi o addirittura inferiore somministriamo una terapia sostitutiva.

ovviamente se il paziente è sintomatico

questo viene trasferito

nel nostro reparto di chirurgia generale

e quindi

l'adegenza si allunga

e viene considerato

non dico

un fallimento del Deisageri

ma uno di quelli che

viene cambiato

dal regime One Deisageri

al regime ordinario

io qui sto cercando

il nervo che è qui che appare

eccolo

eccolo qua il mio nervo a destra si sa passa un pochino più laterale qui si

vede molto bene spero di sì noi lo vediamo abbastanza bene

di nuovo il mio scopo è quello di dissecarlo il più possibile

endoscopicamente solo per agevolarmi durante l'estrazione ci sono alcuni

linfonodi non so se riuscite a vedere però sono chiaramente reattivi questa

Questa ha una tiroidite cronica e quindi ora che ho il nervo completamente libero...

Questo è un punto che secondo me è importante, dicevi, ce l'hai dimostrato bene, cioè preparare bene il campo, perché se lo si prepara bene poi la uscita del pezzo è più agevole, non devi tirare niente.

Esattamente.

Questo è un concetto che mi ha stressato.

Perché è vero che all'inizio alcune critiche erano quelle di un traumatismo esercitato sulla ghiandola, sul paziente, l'estrazione sembrava un atto un po' traumatico, ma se il lobo lo si prepara bene dentro...

Se prepara bene il lobo è proprio un'uscita naturale, un patto, eh?

Eh, queste cose il professor Miccoli ce le ha proprio tanto stressate, questi concetti che un po' chi di noi ha imparato da lui...

A me me la insegnate bene. Io adesso, vedete, il peduncolo l'ho fatto con la parte mediale che va verso la piramide e quindi completo la sezione liberando completamente il polo superiore.

L'equipe è formata da tre medici e uno strumentista?

Esattamente.

Senti, la posizione è per un po', sai, siamo qui che ci sono gli infermieri, se mentre tu fai questa fase è possibile avere un'immagine esterna? Perché tu sai che loro preparano il campo, preparano la sala. Anche a loro diamo questo messaggio.

Certo, che si può dare molto volentieri.

Grazie. Quindi la colonna viene posta a sinistra del paziente?

Sì, per chi ne ha due, meglio ancora, se ne mettono due.

Sì, infatti.

Per chi ne ha una...

Perché sarebbe più utile averne due perché tutta l'equip non deve...

Ah, vediamo, Paolo, ciao, sono Angela Pezzolla.

Carissima, ti saluto.

Grazie, ti salutiamo, grazie per questo vostro contributo molto prezioso per noi, sempre.

Grazie Angela, grazie.

stavamo chiedendo di vedere

l'immagine esterna perché qui ci sono

molti infermieri

loro preparano la sala e oltre

le indicazioni, tutti questi discorsi

che stiamo facendo che interessano anche

noi chirurghi, loro sono interessati

molto alla sala, a come viene

preparata

va bene, fate pure

noi siamo felicissimi di essere utili

buon lavoro Angela

grazie Paolo

e poi volete far vedere dopo

poi i ferri direttamente

si fanno vedere

così come sono preparati

ora io sto completando

l'alobetomia

mi ricollego con l'istmo che avevo precedentemente

sezionato

ti vorrebbe l'altro nastrino là

ti vorremmo chiedere, l'esamistologico del precedente caso

negativo

negativo, grazie

Sì, sì, sì. Era negativo, è stato confermato come nodulo follicolare, aspettiamo ovviamente il definitivo.

Abbiamo già parlato con la paziente, gli abbiamo detto che c'è una probabilità purtroppo che possa tornare maligno,

ma intanto la mandiamo a casa, in un arco di due o tre giorni arriverà il risultato.

io sto completando l'istmo

perché voglio raggiungere

la superficie tracheale

che avevo lasciato libera precedentemente

ormai sei già a buon punto

sì direi di sì

direi di sì

quindi ora Michele Minuto vi farà vedere

la trachea, forse già si vede

la parte bianca

e di nuovo mi permette di ruotare

bene il lobo, per avere il lobo

molto ben fuori

bisogna staccarlo dalla sua porzione

sulla trachea

poi si pensa

invece

alla parte laterale

quindi questa che sto dissecando

dall'OB è la paratiroide inferiore

eccola qua

per fortuna abbiamo visto

con questo strumento abbiamo anche

il minor danno sulle paratiroidi

probabilmente il danno tecnico

esercitato

è meno rispetto alla corrente elettrica

si

però bisogna stare sempre attenti

esattamente

poi vi possiamo mostrare il tavolo

così come viene preparato

io sto facendo il berry

e quindi sto chiudendo

la lobestemia

poi la pelle verrà chiusa con

un punto, la linea alba verrà chiusa con un punto

prima non abbiamo fatto vedere

il risultato finale

Noi chiudiamo i muscoli con un singolo punto, anche per avere una pronta apertura in caso di sanguinamento post-operatorio, e poi la pelle con due punti sottocutanei e quindi la colla.

Ok, grazie. Allora noi comunque iniziamo già a dirti che ti ringraziamo.

No, io ringrazio voi per l'attenzione.

Grazie per tutto, comunque ti vediamo fino alla fine.

Va bene.

Grazie.

Grazie tantissimo.

guarda le mosse

no no no

va bene

aspetta che qua si avviene

i coaguli

ora si va

ma che cosa c'è?

però Davide devi tirare un po' di qui

che c'è un piccolo

non è quello

che voglio fare le mosse

vorrei che ci andiamo a sentire

no aspetta

non ce la fai a fare la crescita

no no no

adesso si tira

camminate lì

di quelle grandi

di quelle grandi

le torne

Grazie.