La qualità in sala operatoria: meccanismi operativi e di integrazione D. Trinca (Roma)

Buongiorno a tutti, ringrazio il Comitato Scientifico e la Presidente AICO, saluto tutti

voi e i colleghi in collegamento che sono nelle altre aule. Iniziamo la giornata parlando

di qualità e non è un caso che forse in un momento di tale crisi anche nel sistema

sanitario invece ricontinuiamo a sottolineare il fatto che anche all'interno delle sale

operatorie si debba parlare di qualità. Una qualità definita da Don Abedian come

come gli operatori che la erogano, che effettuano gli interventi, che il progresso delle conoscenze scientifiche indica come capaci di produrre gli effetti desiderati,

sottolinea i valori morali, la massimizzazione dei benefici, a fronte dei rischi e che generi soddisfazione.

Soddisfazione sia negli operatori che al cliente.

parlare di qualità in un'azienda sanitaria non è facile

perché l'azienda sanitaria è riconosciuta all'interno di tutte le altre aziende

come una delle più complesse per diversi frattori

innanzitutto produciamo dei prodotti che non sono tangibili

quindi più difficilmente misurabili, poco standardizzabili

hanno una domanda variabile perché pensate io lavoro in un ospedale di Roma

Quindi pensate a noi con il giubileo, non abbiamo una domanda che rimarrà costante, sicuramente avremo un picco rispetto all'afflusso per il giubileo. C'è la presenza di un grande fattore umano che sono professionisti e che quindi hanno un alto grado di autonomia.

L'aumento della tecnologia, mentre nelle altre aziende diminuisce la complessità del processo produttivo, l'aumento della tecnologia per noi rende più complesso poi il procedimento chirurgico e c'è una scarsa distinzione tra ruoli professionali e ruoli direzionali.

quindi pensiamo alla nostra complessità, siamo passati da sale operatorie di questo tipo

sono foto del mio ospedale quindi anche con un certo affetto

a una sala operatoria di tutt'altro genere

quindi abbiamo bisogno di strumenti sia operativi che integrativi per generare qualità

quali sono questi strumenti?

prima di tutto sono le linee guida, i protocolli e le procedure

procedure. Linee guida, quindi raccomandazioni di comportamento clinico prodotte mediante un

processo sistematico con lo scopo di aiutare operatori e pazienti a decidere le modalità

assistenziali più adatte in specifiche circostanze. Hanno diversi obiettivi, rendono più efficienti

l'uso delle risorse, riducono la variabilità del comportamento, fanno agire su un'efficacia

fascia documentata e possono anche essere assunte come regole d'arte in caso di controversie.

Recente è il decreto Balduzzi che cita proprio il comportamento rispetto alle linee guida. Hanno

però un valore relativo perché poi devono essere anche calate all'interno delle diverse aziende

con strumenti come protocolli e procedure. Protocollo che è uno strumento scritto prescrittivo

che traduce le conoscenze scientifiche in comportamenti professionali e la procedura che ha una variabilità sicuramente inferiore.

Sono diversi gli elementi dei protocolli e spesso non riconosciamo in questo strumento la sua validità sia di integrazione che di strumento operativo

Perché a volte sono dei libri che vengono prodotti, perché forse sono legati anche a sistemi incentivanti all'interno delle aziende, ma non sono degli strumenti fruibili all'interno dell'unità operativa e quindi nel proprio lavoro.

Quindi le caratteristiche del protocollo per essere poi uno strumento veramente integrativo e operativo deve essere sicuramente applicabile, validato, chiaro, completo, contestuale nelle aziende dove viene prodotto e fondato sulle evidenze e poi deve essere conciso perché deve essere uno strumento fruibile quotidianamente.

Io ho portato alcuni esempi di protocolli che abbiamo fatto nella nostra azienda, nella nostra unità operativa. Quindi per esempio un protocollo del genere per l'assemblaggio di strumentario è sicuramente utile, conciso, fruibile.

Poi ha anche la funzione di evidenziare quelle che sono le attività del nursing perché forse nella nostra azienda tante volte si dice ma tutto questo tempo per ognuno ha i suoi tempi, si evidenzia il proprio contributo perché spesso quando interviene il chirurgo, spesso l'infermiera ha iniziato a lavorare da prima.

prima. Può essere una documentazione anche informativa, questa è una scheda che non è ancora

utilizzata all'interno del desageri ma è stata proposta, per testimoniare la documentazione che

viene data al paziente che in un regime di desageri e quindi non di ricovero si prepara

all'intervento chirurgico a casa, quindi da solo. Quindi per testimoniare tutte le informazioni che

che vengono date per garantire comunque la sicurezza all'interno dell'intervento chirurgico

si può dare una scheda che testimoni come si deve preparare. Può essere utile in situazioni

poco frequenti perché molto spesso alcune azioni che non vengono fatte quotidianamente nel momento

in cui poi magari capitasse un'urgenza o l'utilizzo di strumenti che non vengono utilizzati

di quotidianamente c'è più difficoltà, quindi una scheda semplificativa per velocemente dare

testimonianza del tipo di lavoro. La gestione del materiale, perché a volte ogni chirurgo utilizza

per esempio presidi diversi, quindi devi essere sicuro nel momento della lista operatoria che

tutti i dispositivi siano presenti per l'intervento chirurgico e allora il protocollo può servire

Innanzitutto per uniformare e per ottimizzare le risorse, come si diceva, per avere gli stessi strumenti e quindi possono essere realizzati anche non avendo i custom pack nell'azienda, però possono essere realizzati, forse è un po' chiara e si vede male, comunque sono delle buste fatte dalla farmacia dei presidi,

con tutti i presidi monouso che vengono richiesti in quell'intervento e le schede sono state fatte in collaborazione con il primario, con le strumentiste e con gli infermieri della sala operatoria in modo tale che nel caso della lista operatoria si prende direttamente il set e viene poi aperto il materiale sterile con tutti i presidi già pronti,

con un'ottimizzazione delle risorse, con una sicurezza che tutti i presidi siano presenti all'interno perché se non fossero presenti tutti i presidi il pacco non viene proprio prodotto e questo ti dà una sicurezza nell'ambito della realizzazione dell'intervento.

Quindi il protocollo può essere veramente uno strumento integrativo, certo ha diversi vantaggi, migliora l'assistenza, uniforma i comportamenti, adegua i comportamenti alle conoscenze disponibili, favorisce il coinvolgimento perché il protocollo viene prodotto da tutti i professionisti,

quindi dai chirurghi, anessesisti, dall'infermiere, insieme, e quindi ti consente anche di sederti a un tavolo, discutere delle varie problematiche e realizzare poi questo strumento per uniformare i comportamenti.

Ci serve però per realizzare questo appunto una logica interdisciplinare, cioè non può calare dall'alto o venire prodotto da un'unica figura professionale.

serve una cultura professionale che deve essere orientata alla qualità dei risultati, all'efficienza

una disponibilità anche al cambiamento perché uniformare anche i presidi stessi vuol dire che

magari qualcuno può variare, utilizzare un bisturi lama 20 a un bisturi lama 15. Uniformare

i comportamenti è anche importante perché forse il paziente non si rende conto a volte di qual è

il comportamento migliore, però si rende conto che in una situazione si utilizza per esempio per

disinfettare una cosa trasparente, una cosa bianca oppure una cosa marrone, quindi e questo dà tutta

una percezione di una insicurezza, e forse i mass media anche ci vengono incontro su questo, di una

insicurezza nel momento in cui si accede al sistema sanitario. Un altro strumento importantissimo è la

formazione, una formazione che aggiorni appunto le conoscenze disponibili, l'utilizzo di altre

attrezzature e dovremmo riflettere sul sistema ICM se una corsa ai crediti obbligatori sia poi

effettivamente un concetto di formazione o fare una formazione invece specifica anche per il

proprio ambito lavorativo e avere quindi una valenza sicuramente diversa. Un altro strumento

importante è la documentazione. Su questo forse noi infermieri di sala operatoria rispetto agli

infermieri che invece si trovano all'interno dell'adeggenza siamo un po' più indietro perché

non abbiamo una grande consuetudine già in generale come professione alla documentazione ma ci sono

poi diversi aspetti se pensiamo ad un atto operatorio dove la nostra professionalità

e figura e le nostre responsabilità sono meno evidenziate. Pensiamo per esempio al conteggio

del materiale di medicatura all'interno di ogni atto operatorio, ma le diagnosi infermieristiche,

come per esempio abbiamo valutato se la persona avesse un rischio di lesione collegato al

posizionamento, al trasferimento o dal passamalati al letto operatorio in relazione alla sala

sala operatoria in cui viene effettuato l'intervento. Un rischio di lesioni correlate all'uso di

apparecchiature elettromedicali, quindi per esempio dove ho posizionato l'elettrodo neutro,

quali sono le azioni che io ho fatto. Un altro strumento di integrazione forte è la comunicazione,

che ti consente appunto di mettere in comune, condividere un messaggio tra due o più persone.

persone. Rison la dà anche come uno degli aspetti fondamentali per la prevenzione anche del rischio

clinico. Si dice che non si può non comunicare, è uno dei primi assiomi, per cui sono state anche

scoperte delle espressioni del volto che vengono definite primarie, che sono riconosciute in tutte

le culture del mondo, come la sorpresa, la paura, l'odio, il disgusto, la felicità, la tristezza,

Quindi dovrebbe essere facile comunicare. Invece spesso non è così all'interno delle unità operative. La comunicazione è molto difficile. Forse non prendiamo abbastanza in considerazione diversi aspetti, quindi verbale, paraverbale, non verbale, gli spazi dove viene effettuata la comunicazione, a volte sul corridoio.

uno degli strumenti che possono essere utilizzati anche per facilitare la comunicazione è la

riunione. La riunione dove un gruppo di persone che lavorano insieme per realizzare un obiettivo

deve essere proprio uno strumento di comunicazione. A volte ci sono delle criticità all'interno della

riunione perché spesso è difficile avere l'ascolto, spesso non si capisce qual è l'obiettivo della

della riunione, si sfocia in attacchi personali rispetto a invece l'obiettivo e la discussione

dell'obiettivo nella riunione, problemi logistici e organizzativi perché mentre a volte le riunioni

hanno uno spazio all'interno dell'unità operativa, mi viene in mente forse riunioni di altre

professioni sanitarie ma parlo della mia realtà, spesso gli infermieri non hanno uno spazio

o codificato per una riunione all'interno dell'unità operativa e vengono disturbati

da telefonate, persone che entrano per chiedere le cose. Un altro strumento può essere il

meeting clinico, che devo dire nella mia esperienza l'ho provato dieci anni fa con un primario

che credeva in questo strumento, con un primario e un coordinatore infermieristico che credeva

in questo strumento di integrazione. Cioè riunirsi una volta a settimana, parlare dei

dei casi che saranno affrontati nella settimana per avere poi evidenziare le problematiche di

ciascuna professione quindi il chirurgo parlare di eventuali perdite che potrebbero avere durante

l'intervento di particolari apparecchiature elettromedicali necessarie per quell'intervento

parlare per esempio di danni da posizionamento di presidi che mancano all'interno dell'unità

per cui può essere spostato anche l'intervento magari al fine della settimana se il presidio

dovesse arrivare. Altro strumento, l'audit clinico. Spesso si vive in una realtà dove l'errore colpevolizza

il professionista che ha effettuato quel comportamento. Invece l'audit clinico ti consente di sederti,

di analizzare senza colpevolizzare la persona nell'errore per cercare di capire quali sono stati

diversi passaggi anche organizzativi che hanno poi portato all'errore e cercare di modificare

il comportamento per evitare che quell'errore possa di nuovo riaccadere. Tutti questi poi

all'atere servono anche per aumentare la motivazione delle persone che lavorano, motivazione

che è ciò che spinge quel particolare individuo ad agire in un certo modo, che ha diversi

aspetti la motivazione è spinta da diversi ambiti innanzitutto dagli obiettivi personali dalla

sensazione di essere in grado di raggiungere un obiettivo di qualità a volte pensando alla mia

anche esperienza professionale quanto ero soddisfatta nell'uscire aver visto un bel aver

partecipato a un bel intervento chirurgico in relazione anche alle evidenze del momento in

relazione alle innovazioni del momento e come è diverso quando tu poi partecipi ad un altro tipo

di intervento chirurgico con un altro tipo di situazione, non so se è solo una situazione

personale. La curiosità, il piacere, la passione di fare quello che si fa, lo studiare, il confronto

con gli altri, come può essere anche l'occasione di questa giornata, il ricevere apprezzamenti e

anche soldi o altri obiettivi tangibili che comunque non vanno sottovalutati. Quindi per

Per rimotivare il gruppo bisogna cercare di innanzitutto capire le motivazioni dei diversi soggetti e sviluppare delle leve assopite.

Noi abbiamo iniziato questa giornata parlando di qualità, spesso nei congressi parliamo di qualità, di gestione

e poi all'interno delle nostre realtà operative parliamo di volume d'attività, di quanti interventi devo fare,

quanto è il tempo morto, mi devo sbrigare, poi nei corsi di rischio clinico la ripetitività può aumentare l'errore perché abbassa il livello di attenzione e quindi ci troviamo spesso proprio in mezzo a due colonne che ci uniscono, che ci sovrappongono.

Questo è uno spunto di riflessione che volevo condividere nell'arco della giornata. Altri spunti di riflessione sono che tra gli strumenti operativi e di qualità abbiamo parlato di protocolli, di comunicazione, di riunione, di meeting, di motivazione, sono tutti raggruppati dal fatto che servono un gruppo di persone che lavorano insieme, che comunicano, che creano cultura.

Non ho voluto specificatamente sottolineare aspetti che implicano un grande investimento economico, perché a volte noi ci trinceriamo dal fatto che sì, mancano le risorse, manca questo, ma quanto invece noi possiamo fare per generare cultura?

cultura perché volevo concludere con un pensiero di Devey che era un grande filosofo e un pedagogista

che diceva che la cultura è alla base della democrazia e quindi anche come professionista

ritengo che la cultura sia la base della nostra professione. Grazie.