3° SESSIONE BUONE PRATICHE ED ESPERIENZE

La prossima sessione, buone pratiche ed esperienze.

Moderatori Caterina Cicala e Rosa Cipri.

Buona mezzagiornata a tutti.

Riprendevo la collega perché il pulsante non funzionava.

Capita anche questo.

Comunque, quando abbiamo pensato a organizzare la parte scientifica di questo corso formativo

con il professor Palazzini, parlevamo di handover, di comunicazione,

parlavamo di un processo che in sala operatoria deve essere a 360 gradi.

Abbiamo parlato in queste due mezze giornate quasi di quella che è la comunicazione,

la responsabilità e quant'altro.

Adesso ci andiamo a interfacciare con quelle che sono le buone pratiche

e con quelle che sono le esperienze che facciamo ogni giorno in sala operatoria.

Quindi abbiamo dato la parola a chi lavora in sala operatoria, a chi non noi del comitato scientifico perché lavoriamo in sala operatoria ma molti di noi fanno anche il lavoro burocratico del coordinatore più volte ricordato in queste sessioni, mistificato.

e io comunque volevo spendere soltanto due parole sulla responsabilità e sull'etica

e sulle buone pratiche e su quello che riguarda per esempio l'aspetto medico legale.

Non più di due settimane fa ho avuto un incontro con i medici, i chirurghi dell'ospedale dove lavoro

e dove appunto si diceva che sì la checklist ce la vengono a dire, ce la vengono a fare, tu stressi, tu dici, gli infermieri poi che sono molto attenti quindi sono sempre molto propositivi nel loro utilizzo, però alla fine è un dato che serve perché poi il responsabile del rischio clinico andrà a Londra e dirà che anche da noi si fanno le checklist.

Beh, qui ci vuole l'infermiere che veramente deve credere in un cambio culturale, proprio in un cambio di mentalità e sta a noi farlo capire, a noi più vecchietti ma soprattutto ai giovani. Io appunto lascio la parola alla collega giovane per l'inizio di questa sessione dal punto di vista proprio tecnico e specifico.

Sì, buongiorno a tutti, cominciamo subito. Questa sessione sarà proprio sulle buone pratiche ed esperienze, daremo la parola proprio alle giovani nostre professioniste.

La dottoressa Frezza, il suo argomento è proprio un update delle linee guida sulla prevenzione del sito chirurgico, quindi un panorama di quelle che sono le linee guida sia dell'Organizzazione Mondiale delle Sanità che come sappiamo anche di quelle uscite quest'anno, quindi del CDC d'Atlanta.

L'aspetto infermieristico determinante per i professionisti del blocco operatori.

Elisa Frezza è un'infermiera di sala operatoria, lavora nei blocchi operatori della sala operatoria di Palidoro e Bambin Gesù di Roma.

Buongiorno a tutti, grazie Caterina.

Update delle linee guida sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Il Centro Europeo per la Prevenzione del Controllo delle Malattie definisce per infezione del sito chirurgico

e da intenderci un'infezione che si verifica entro 30 giorni dall'intervento chirurgico

che può interessare la cute o il sottocute del tessuto di incisione e o i tessuti profondi quali fascia e muscoli

e o qualsiasi altro sito anatomico che sia stato aperto o manipolato durante l'intervento chirurgico.

Le infezioni del sito chirurgico rappresentano il più frequente tipo di infezione correlata all'assistenza nei paesi a basso e medio reddito

e interessano fino a un terzo dei pazienti che si sottopongono a procedure chirurgiche.

Sono indubbiamente correlate ad un aumento dei tassi di mortalità, delle complicanze,

con relativo aumento dei giorni di deteggenza e di conseguenza un aumento della spesa sanitaria.

Per ridurre quindi l'incidenza di questo tipo di infezioni fondamentali sono un programma di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico che mira a raccogliere i tassi di infezioni al fine di conoscere la portata di questo problema e guidare quindi all'identificazione di azioni di miglioramento in collegamento ad un programma di prevenzione.

Nel programma di prevenzione fondamentali sono le misure da adottare, devono partire in primis da una corretta identificazione di quelli che sono i fattori di rischio legati al paziente, quali possono essere obesità, uso di tabacco o diabete e fattori di rischio legati all'ambiente operatorio.

Si va quindi da principi di sanificazione ambientale della sala operatoria alla corretta decontaminazione di presidi medici e strumenti chirurgici.

Numerosi sono quindi i fattori durante il percorso chirurgico del paziente che possono contribuire allo sviluppo di un'infezione del sito chirurgico

Nel mese di novembre 2016 la World Health Organization e a maggio 2017 il CDC di Atlanta pubblicano delle nuove linee guida

Allo scopo di fornire una gamma completa di raccomandazioni basate sull'evidenza di interventi da attuare nella fase preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria.

Allora, nella fase preoperatoria per primo si raccomanda di effettuare un bagno o una doccia il giorno prima o il giorno stesso dell'intervento con sapone comune o antisettico

allo scopo appunto di ridurre la carica microbica cutanea soprattutto nel sito di incisione.

Con un moderato livello di evidenza si raccomanda la decolonizzazione dei pazienti portatori nasali di strafilococco aureo

con mupirocina un guento nasale al 2%, in particolare per quei pazienti che si sottopongono ad interventi cardiotoracici ed ortopedici.

Come ben sappiamo lo strafilococco aureo è il principale responsabile delle infezioni ospedaliere in tutto il mondo

e il naso come altri siti extranasali ne sono frequentemente colonizzati.

La mupirocina è quindi un antibiotico in grado di inibire la sintesi proteica batterica ed agisce contro la maggior parte dei bacilli gram positivi e gram negativi.

Fondamentali è poi la corretta applicazione delle raccomandazioni per quanto riguarda la somministrazione dell'antibiotico profilassi.

La scelta del tipo di antibiotico deve essere effettuata in base al tipo di intervento

e se ne raccomanda la somministrazione entro 120 minuti prima dell'incisione chirurgica

in base all'emivita del farmaco

in quanto un'adeguata concentrazione di sudale di antibiotico

deve essere presente al momento dell'incisione e durante tutta la procedura.

Sono stati evidenziati numerosi studi in cui c'è un aumento del tasso di infezione

proprio in quei pazienti dove la somministrazione dell'antibiotico profilassi

veniva effettuata per un tempo maggiore a 120 minuti.

Le linee guida raccomandano poi di effettuare la trichotomia nei pazienti che si sottopongono a qualsiasi procedura chirurgica ma solo se strettamente necessaria, ovvero per la giusta identificazione del sito chirurgico e per un più facile confezionamento di suture e medicazioni.

In quanto è stato dimostrato che la tricotomia aumenta il rischio di infezioni del sito chirurgico proprio perché si vengono a creare dei microtraumi a livello cutaneo, proprio per minimizzare questo rischio viene raccomandato di utilizzare i rasoi elettrici a lama monouso che tagliano i peli e i raso cute senza toccarla.

Le linee guida del CDC di Atlanta con un elevato livello di evidenza raccomandano di implementare il controllo glicemico perioperatorio utilizzando un livello target di glicemia inferiore a 200 mg su decilitro sia nei pazienti diabetici che non diabetici.

è evidente che la risposta dell'organismo allo stress chirurgico porta ad un innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue

nella maggior parte dei pazienti che si sottopongono a chirurgia maggiore

sono stati evidenziati due meccanismi alla base dello sviluppo di un'infezione del sito chirurgico in relazione all'iperglicemia

Primo abbiamo la riduzione della circolazione vascolare che porta quindi ad una diminuzione della perfusione dissutale e dell'attività cellulari.

Abbiamo quindi difetti o ritardi nella guarigione delle ferite.

Secondo si assiste ad una riduzione dell'attività delle cellule immunitarie nella morte e fagocitosi di cellule come monociti e macrofagi.

Poniamo poi particolare attenzione alle ultime due raccomandazioni sempre per quanto riguarda la fase preoperatoria, ovvero quelle riguardo la preparazione del sito chirurgico e il lavaggio chirurgico delle mani.

In particolare per la preparazione del sito chirurgico si raccomanda di utilizzare soluzioni alcoliche a base di clorexidina.

E' stato evidenziato in numerosi studi che le soluzioni a base di clorexidina in associazione con alcol isopropilico al 70% hanno mostrato un'efficacia antibatterica più duratura rispetto alle altre soluzioni, quale può essere lo iodopropidone.

Infatti i fattori che contribuiscono a un'efficacia preparazione antisettica della cute sono principalmente due, il tipo di antisepsi e il metodo di applicazione.

Per quanto riguarda il tipo di antisepsi, viene oggi utilizzato il cosiddetto Cloraprep.

Si tratta di un prodotto medicinale costituito da clorexidina gluconato al 2% in alcol isopropilico al 70%.

Appunto la clorexidina ha un'azione battericida contro batteri gran positivi e negativi,

inibisce alcuni funghi e è inattiva contro le spore batteriche.

Presenta un'attività residua cutanea di 48 ore, non viene neutralizzata da un materiale organico come invece può avvenire per lo iodopovidone

ed agisce sugli strati superficiali dell'epidermide.

L'alcol isopropilico ha un rapido effetto battericida ed antisettico a largo spettro d'azione.

Appunto questo prodotto medicinale può essere utilizzato per la disinfezione della cute prima di procedure mediche invasive.

invasive esistono diversi applicatori di diverse grandezze a seconda dell'area da disinfettare

abbiamo gli applicatori da 3 ml 10,5 e 26 ml. Questi tamponi possono essere utilizzati su

qualunque tipo di paziente di qualunque età ad esclusione dei neonati inferiori a due mesi o

o comunque in presenza di cute lesa o danneggiata.

Inoltre grazie alla presenza di un colorante all'interno è più facile identificare e demarcare l'area da disinfettare.

Per quanto riguarda il metodo di applicazione risultano evidenze secondo cui il movimento avanti e indietro dello scrub

riduce la conta microbica cutanea, a differenza invece di una distribuzione secondo uno schema circolare

che potrebbe non consentire la corretta penetrazione della preparazione attraverso discontinuità e fessure della cute.

Per quanto riguarda invece la modalità di utilizzo, per prima cosa bisogna premere le alette disposte sull'applicatore per rilasciare la soluzione

In secondo procedere dal sito di incisione premendo delicatamente l'applicatore sulla cute affinché la spugna si imbeva di soluzione e procedere avanti e indietro per almeno 30 secondi.

Infine bisogna appunto prima di posizionare i teli chirurgici lasciare asciugare l'aria disinfettata senza utilizzare salviette sterile.

Una volta terminata l'operazione di disinfezione, gettare l'applicatore.

Un'importante nota di sicurezza è che comunque si tratta di soluzioni infiammabili.

È fondamentale quindi non utilizzare fonti di innesco di fiamma prima che la soluzione antisettica non sia completamente evaporata.

L'ultima raccomandazione per quanto riguarda la fase preoperatoria è quella riguardo il lavaggio chirurgico delle mani.

Le linee guida raccomandano con un moderato livello di evidenza di effettuare il lavaggio chirurgico delle mani con acqua e sapone antisettico o con frizione alcolica.

Nonostante viene evidenziato un'equivalenza di risultati nella riduzione delle infezioni del sito chirurgico per entrambe le due metodiche,

Diversi studi hanno evidenziato da parte dei chirurghi una maggiore preferenza e maggiore accettabilità per quanto riguarda il lavaggio delle mani con frizione alcolica.

Infatti l'utilizzo di soluzioni alcoliche con piccole dosi di clorexidina presentano una rapidità d'azione ed attività ad ampio spettro,

hanno un eccellente potere antimicrobico, un basso rischio di insorgenza, riducono il tempo richiesto per la procedura che va da 1 a 5 minuti,

migliorano appunto la compliance degli operatori e abbiamo anche una riduzione dei costi.

Proprio per tutti questi motivi la frizione alcolica delle mani viene considerata il gold standard.

È fondamentale non usare il prodotto a base alcolica per frizionare le mani quando queste sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico, è fortemente sospetta o accertata l'esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore e in caso di intolleranza all'alcol in presenza di dermatiti.

E' importante inoltre evitare l'uso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico, ma bisogna dissociare questi due tipi di lavaggio di almeno 10 minuti.

Eseguirli in sequenza non aumenta la decontaminazione, bensì riduce l'efficacia del gel alcolico e aumenta il rischio di dermatiti.

Non bisogna asciugare le mani con una salvietta dopo la frizione, ma bisogna lasciare completamente evaporare la soluzione prima di indossare i guanti sterili.

Passiamo adesso alla fase intraoperatoria con maggior grado di evidenza.

Nella fase intraoperatoria si raccomanda un'ossigenazione intraoperatoria con frazione ispirata di ossigeno all'80%, proseguita se possibile nel posto operatorio per 2-6 ore in tutti quei pazienti sottoposti ad anestesia generale e intubazione orotracheale.

L'ottimizzazione del flusso sanguigno verso la ferita chirurgica riduce il tasso di infezione perché si va a ridurre uno stato di possia e di ipotermia aumentando quindi la perfusione tessutale.

Vengono inoltre raccomandati l'utilizzo di dispositivi di riscaldamento durante l'intervento chirurgico per il mantenimento della temperatura corporea del paziente, ad esempio attraverso l'utilizzo di presidi elettrici o l'infusione di liquidi caldi,

cercando di mantenere una temperatura corporea centrale di 36 gradi centigradi

in quanto l'esposizione all'ambiente freddo della sala operatoria

l'infusione di liquidi freddi e l'induzione dell'anestesia

portano ad un rapido declino della temperatura centrale

proprio per passaggio del flusso sanguigno dal compartimento centrale

a quello periferico con perdita di calore.

È stato inoltre evidenziato sempre con moderata qualità di evidenza

che l'utilizzo di suture antimicrobiche rivestite quindi da agente antibatterico, l'IRGA-CARE-MP,

hanno dei benefici significativi sulla riduzione delle infezioni del sito chirurgico

se comparate con l'utilizzo delle normali suture.

L'agente antibatterico infatti va a creare una zona di inibizione batteriostatica

ad azione preventiva da 48 ore a 7 giorni nei confronti di possibili infezioni.

Infine nella fase post-operatoria è fortemente raccomandato di non prolungare la somministrazione dell'antibiotico profilassi dopo il termine dell'intervento, se ne raccomanda la sospensione entro 24 ore dalla fine dell'intervento chirurgico,

proprio per evitare appunto lo sviluppo di un antibiotico resistenza.

Diversi capitoli delle nuove linee guida infatti raccomandano il bisogno di una maggiore sensibilizzazione

ed educazione all'uso razionale di questi medicinali sia da parte degli operatori sanitari sia dei pazienti stessi.

Per concludere appunto le infezioni del sito chirurgico rappresentano un importante problema della qualità dell'assistenza

possono determinare un aumento significativo della mortalità, delle complicanze e dell'adeggenza ospedaliera

con carico economico maggiore per il sistema sanitario nazionale.

È fondamentale quindi utilizzare tutti gli strumenti disponibili al fine di ridurre l'incidenza di questo tipo di infezioni

partendo principalmente da una standardizzazione delle procedure

Anche se comunque sono necessarie ulteriori ricerche a fine di ottenere processi di prevenzione sempre più efficaci.

Grazie.

Grazie Elisa.

Volevo dire che quest'anno noi al congresso di Lecce del nazionale AICO abbiamo presentato un questionario

proprio per quanto riguarda la ricezione di queste linee guida sulla modalità,

sull'adozione della modalità di disinfezione delle mani e anche su quella della disinfezione del sito chirurgico.

Abbiamo ultimamente visto i dati, quindi un panorama nazionale e devo dire che è un panorama piuttosto variegato

e ci auguriamo proprio che l'adozione a quelle che sono le linee guida che tu hai appena appunto

Insomma, in qualche maniera, proprio, sì, mi viene il termine, illustrato in maniera proprio esemplare,

devo dire che per quanto riguarda sia l'adozione della disinfezione che il sito chirurgico

vengano recepite non come la checklist ma in tempi più brevi,

perché ovviamente le infezioni hanno un ruolo proprio dominante.

Adesso passiamo all'altro relatore.

Allora io mi complimento con Elisa perché è chiaro che spesso e volentieri questa della disinfezione è un argomento che lasciamo, si tanto così facciamo, le mani, arriva l'anestesista di turno che dice come dobbiamo fare o il chirurgo, quindi la consapevolezza come diceva Caterina noi la stiamo cercando anche nella mappatura di quello che facciamo, ecco perché è da voi che ci deve venire l'input anche con la risposta ai questionari e tant'altro ve ne somministreremo.

Noi adesso passiamo alla seconda relazione che ci verrà fatta dal collega Fernando De Vincenti che è un collega, un infermiere strumentista della sala operatoria del Cardinale Panico di Lecce e che chiaramente ci parlerà soprattutto delle innovazioni in chirurgia laparoscopica

e appunto su questa nuova metodica che è il guardare a determinate parti del corpo umano col verde in brocianina.

Prego.

Grazie a tutti. Volevo ringraziare per l'invito in questo bellissimo congresso.

e ripeto sono uno strumentista quindi chiedendomi di cosa parlare per quanto riguarda le innovazioni in sala operatoria

noi da poco nel nostro blocco operatorio abbiamo la colonna al verde endocianina

e quindi mi è sembrata l'occasione giusta per parlarne in questa sede

E vi parlerò anche di due device che utilizziamo molto nella mini laparoscopia.

Che cos'è il verde endocianina?

Il verde endocianina è un sistema a raggi infrarossi, sfrutta quindi un'ottica particolare con una fibra ottica e la molecola utilizzata è la tricarbocianina.

Questo è un soluto che viene diluito con 10 cc di acqua bidistillata, viene somministrato al paziente in bolo e successivamente è fatto un lavaggio con 10 cc di fisiologica.

Il tempo di azione di questa sostanza all'interno dell'organismo è velocissimo, quindi in 2-3 minuti si ha l'effetto massimo, il chirurgo può utilizzarlo e si può ripetere l'imbolo.

Viene eliminata per via epatobiliare. L'uso che ne facciamo nel nostro ospedale è prevalentemente laparoscopico, però alcune volte l'abbiamo anche utilizzata in laparotomia, specialmente per un controllo sulla vascolarizzazione del moncone colico.

qui vi presento, ho fatto un piccolo video della nostra colonna

c'è un monitor su 4K ad alta definizione

classico insufflatore di CO2

un processore di telecamera con una fonte luce

che si attiva solo se non si vuole usare il verde endogenina

mentre col verde endogenina abbiamo bisogno della sua fonte dedicata

e il videodistratore 2D e 3D

Una telecamera, un blocco telecamera che è dedicato solo al verde, sulla testa della telecamera posizionati tre tastini, ecco qui si vedono molto bene, dove l'operatore può tranquillamente fare da solo il bilanciamento del bianco, lo zoom e il terzo tasto serve appunto per switchare dalla visione standard alla visione endoceanina.

L'ottica è un'ottica sempre per raggi infrarossi, si può usare solo con questa telecamera, la ghiera per il fuoco manuale e quindi qui vediamo che si fa da solo il bilanciamento del bianco, il chirurgo e questa è la visione standard, la paroscopica, attiva il verde endogenina dopo il volo e ci fa vedere qui la visualizzazione delle vie biliari.

Molto bene, si vede molto bene il coledoco.

Quindi il verde endocianina l'utilizzo che ne fa il chirurgo è principalmente distinguere il dotto cistico dal dotto del coledoco.

La usa principalmente nei casi in cui ha difficoltà a riconoscere le strutture, magari incollegistiti acute, non tanto per un tipo colangiografia, ma per interventi magari complicati sugli edibiliari.

Sicuramente se dobbiamo fare un confronto tra verde endocianina e colangiografia la cosa che salta subito agli occhi è il fatto di una riduzione drastica del tempo di attesa.

sappiamo tutti insomma

con l'angiografia

con RX

i tempi sono lunghissimi

finché viene il tecnico

invece da noi in sala

in tre minuti prepariamo

la sostanza

la iniettiamo, in tre minuti

abbiamo subito l'effetto che desidera

il chirurgo. La usiamo

nella visualizzazione

dei linfonodi

questa è

è il momento in cui il chirurgo la usa di più.

Noi la usiamo un 80% delle volte per la visualizzazione dei linfonodi.

È sicuramente una pratica dove rispetto al metodo standard ha un successo altissimo.

Ho messo un piccolo video di una gastrectomia subdotale con linfadenectomia

dove il paziente aveva una lesione gastrica non molto grande e è stata fatta una gastroscopia intraoperatoria.

E' iniettata l'indogianina non a livello generale, ma a livello locale, perilesionale.

Adesso già dopo qualche minuto si è subito visto la sostanza che viene assorbita dallo stomaco e switchando la si delinea sempre ancora di più e si notano perfettamente tutte le vie linfatiche con i vari linfonodi sia sulla grande che sulla piccola curva gastrica.

Quindi un aiuto non indifferente per il chirurgo, ecco qui fa vedere i linfonodi sulla piccola curva gastrica, addirittura sollevando successivamente lo stomaco fa vedere il pancreas,

ecco qui ancora visualizza il pancreas, con la via linfatica e i linfonodi inferiori sotto al margine inferiore del pancreas

e linfonodi sopra il margine superiore del pancreas.

Quindi una volta che il chirurgo ha una mappatura dei linfonodi interessati da quella lesione,

decide anche il tipo di intervento da fare.

Quindi in questo caso ha fatto una gastrectomia subdotale con linfadenectomia, eccola qui si vede molto bene la gastrica di sinistra e la gastrodenale legata all'origine con tutti i linfonodi tolti e successivamente farà la linfadenectomia di tutto il tripode celiaco, eccolo, tripode celiaco.

quindi gastrica di sinistra, gastro duodenale completamente legata all'origine, tutto l'asse vascolare completamente privo di linfonodi e successivamente, questa è la splenica, farà un controllo finale col verde endogenina per vedere se ci sono linfonodi residui,

ma anche a visione standard, lì è soltanto un po' di verde indogenina che si accumula

quanto riguarda i successivi lavaggi che si fa durante l'intervento, ma linfonodi non ce ne sono.

Il verde indogenina lo usiamo non tantissimo per controllare anche la vascularizzazione dell'anastomosi.

Qui è un piccolo video di un'anastomosi in colono rettale, un retto ultra basso dove è fatta già la sezione con strutturatrice lineare, successivamente quindi testina sul moncone colico, introduzione della strutturatrice circolare nel retto e si confeziona l'anastomosi.

Switchando sulla visione raggi infrarossi per il verde, vediamo che il moncone colico è completamente irrorato

e quindi il chirurgo ha la sicurezza di non avere zone in necrosi.

Questa è una tecnica che abbiamo usato un po' all'inizio, adesso non la usiamo molto.

Chi fa poi parecchia laparoscopia, il nostro ospedale ne fa tanta, ha voluto anche mettere due device che utilizziamo molto nelle mini laparoscopie su pazienti selezionati.

Infatti il Percovance è costituito da un manipolo poliuso, mentre lo stelo, il puntale introduttore, il sealed bridge e gli inserti sono tutti monouso.

Ha un diametro allo stelo di 2,9 mm, quindi un'incisione proprio piccolissima e qui ho fatto un video però è troppo lungo, magari mettiamo un minuto e mezzo, forse siamo alla parte centrale, è bello vedere la parte centrale come funziona perché è particolare.

Qui si prepara con il manipolo dello stelo, puntale introduttore, si indirizza lo strumento sull'altro trocar frontale posizionando il shield bridge,

Perché il puntale introduttore, altrimenti rischiamo con la pressione che si fa con lo strumento per superare la valvola del trocar, rischi di farsi male, si rischia il chirurgo.

Quindi supera la valvola del trocar ed esce fuori.

Quindi sempre qui abbiamo uno strumento di 2,9 mm.

La differenza è qui, in questo passaggio su questo strumento.

Quindi sganciato il puntale introduttore, questo era il primo video in assoluto di presentazione,

Quindi mancava anche un po' di manualità, adesso è molto più veloce anche il chirurgo a farlo.

Quindi si sgancia il puntale a branche aperte e si innesta l'inserto.

Noi utilizziamo sempre un inserto tipo Johan.

La cosa bella è che l'inserto non è da 2,9 ma è da 5 mm.

Quindi si ha una buona presa, è come se si avesse una Johanna in campo.

Quindi a fine intervento si tira fuori dallo stesso trocar l'inserto e si spila tutto.

Quindi qui è stata fatta una colistectomia laparoscopica con un trocar da 10 in ombelico, quindi neanche si vede il taglio del trocar, un trocar da 5 e il percovance.

L'incisione è veramente piccolissima, sono interventi che il chirurgo sceglie, non è tutte le collegisti le facciamo con questi device, però questa invece è un po' di colla cutanea, ecco il risultato estetico, questo è il troca da 5 e questo è del percovanz, e quello è l'ombelico.

I vantaggi quindi, il vantaggio principale è che si ha uno strumento da 5 con accesso per cutaneo, un ridotto dolore post operatorio perché neanche il fastidio del trocar c'è e sicuramente un ottimo risultato estetico.

Un altro strumento per la mini laparoscopia è il mini grip. Il mini grip, a differenza del Percovance, è addirittura allo stelo più piccolo, 2,3 mm. Una punta trocar e una pinza da presa.

la cosa bella di questo strumento è la sua leggerezza e la sua praticità

perché agganciato con un click

si aggancia e ha la punta trocar

per l'introduzione in pancia e in addome del paziente

con un altro click sganci e ha una pinza da presa

meno robusto del secondo però sicuramente uno strumento valido in mini laparoscopia.

In conclusione occorre fare sempre ricerca e sperimentazione tutti i giorni

e la difficoltà che cerchiamo costantemente, che troviamo costantemente è starli sempre al passo.

Questo è una parte del gruppo che lavora con me e grazie per l'attenzione.

Grazie Fernando. Quello che è emesso da questa splendida rappresentazione anche visiva che ci fa vedere poi in effetti qual è la grande competenza oggi dell'infermiere strumentista

E soprattutto io aggiungerei, forse questo lo aggiungo da coordinatore, che la sala operatoria poi non è per tutti perché la sala operatoria prevede che bisogna avere una mentalità aperta, che bisogna capire dove vado, la flow chart, dove vado, che faccio, vado lì, vado lì e bisogna essere veloci nell'attuare quello che va fatto.

E quindi ancora complimenti a voi e soprattutto quando ci proponete questi bei lavori.

Grazie, sì complimenti perché veramente è sempre un aggiornamento anche di quelli che possono essere gli strumenti e che magari non tutti conosciamo e quindi ha fatto un lavoro poi devo dire proprio centrato nel particolare, grazie.

Adesso passiamo alla terza relazione, la dottoressa Caterina Fanti, strumentista, infermiera strumentista del blocco operatorio del politico Agostino Gemelli, direi strumentista esperta.

gli abbiamo chiesto un argomento particolare proprio in tema di congresso di chirurgia dell'apparato digerente

di parlarci appunto della chirurgia del pancreas.

La chirurgia del pancreas come sappiamo è una delle chirurgie più complesse

e quello che abbiamo chiesto a lei è proprio di vedere quelli che sono gli approcci chirurgici diversificati

quello che però è proprio il nostro ruolo, quindi il ruolo dello strumentista.

Salve, buongiorno. Oggi vi parlerò di uno degli organi secondo me più affascinanti all'interno della cavità addominale, che è per l'appunto il pancreas.

Allora, prima cosa cominciamo con qualche anticipazione anatomica, dove si trova, come è vascolarizzato.

Allora, è un organo che fa parte dell'apparato naturalmente digestivo, ha una funzione esocrina perché produce gli enzimi digestivi che lui stesso immette all'interno del tubo digerente ed endocrina perché produce e sintetizza degli ormoni che lui stesso libera nel circolo sanguigno.

È un organo lungo circa 15-20 cm, di colorito roseo e ha una consistenza pressoché friabile.

Si trova nella parte posteriore dell'addome e dietro lo stomaco.

Da che cosa è composto?

È composto da una testa che entra in rapporto all'interno del duodeno con lo stomaco e con il coledoco.

La stessa testa presenta un prolungamento chiamato processo uncinato.

vedrete quanto è importante dopo e fondamentale nelle varie resezioni

tra testa e corpo c'è una parte più ristretta che si chiama istmo

poi troviamo il corpo che entra in rapporto con il legamento di Traiz

le anze digiunali e lo stomaco

e poi la coda, la coda che viene intrecciata dalla vena e dall'arteria splenica

e dove nella sua parte terminale entra in rapporto con l'illo splenico

Questo organo è altamente vascolarizzato dalle arterie pancreatiche e dodenali superiori ed inferiori che nascono dall'arteria epatica comune e dall'arteria mesenterica superiore e il loro drenaggio avviene tramite il sistema portale venoso.

Allora, cominciamo a dire qualcosa in più. Le malattie che colpiscono questo organo sono diverse, malattie infarmatorie come le pancreatiti croniche e acute, malattie tumorali sia benigne che maligne come l'adenocarcinoma e i neuroendocrini e le congenite.

Il pancreas, i pazienti che sviluppano le patologie lo sviluppano soprattutto per un 70% nella testa purtroppo, i sintomi avvengono quando ormai c'è già una parte di compressione, quindi il paziente presenta ittero, perde dati peso, nausea e vomito e la diagnosi purtroppo avviene tardiva o comunque con malattia avanzata, soprattutto per quel 70%.

Si fa attraverso risonanza magnetica, la paroscopia diagnostica e questo avviene soprattutto in pazienti

in cui stiamo facendo anche un altro intervento, è tra le prime 5 cause di morte nell'uomo e 4 nella donna.

Quindi ad oggi ci deve molto far pensare, proprio lei leggeva un articolo, di un futuro vaccino

proprio per il tumore del pancreas, chissà che riusciamo a salvare questo 70%.

Patologie associate come il diabete, il fumo e i fattori occupazionali.

Si è visto che molte persone che lavorano con i solventi sviluppano patologie alla testa del pancreas.

E cominciamo.

In base alla localizzazione del tumore c'è l'approccio chirurgico.

Quando è alla testa del pancreas si parla di duodenocefalopancrasettomia come tecnica Whipple o secondo traverso.

quando invece il tumore è nel corpo coda si parla di pancrasettomia distale

e si interessa anche la milza splenopancrasettomia distale

quando invece il tumore prende quasi tutta la ghiandola e non si riesce

e quindi è un multifocale e non si riesce a preservare neanche una parte di questa ghiandola

purtroppo dovremmo fare una pancrasettomia totale

e generalmente si porta via anche la milza

Quando invece abbiamo delle lesioni superficiali, sotto ai 2 cm, benigne o comunque di bassa aggressività, possiamo fare delle nucleoresezioni.

Cominciamo. Duodenocefalo-pancrasettomia, in alto vi faccio vedere la whipple, la parte grigia è quella che noi andiamo a togliere, sotto l'attraverso.

Asportazione del duodeno, della testa del pancras, del processo uncinato, ve lo ricordate quel prolungamento che vi dicevo prima?

prima, un terzo distale della via biliare e a seconda della tecnica, quindi il tipo di tumore,

il tipo di localizzazione, si fa una whipple, quindi si porta via l'antro e il piloro, oppure

la più classica che è quella dell'attraverso dove si preserva sia il piloro che lo stomaco e la

rimozione della colicisti. Si fa soprattutto per patologie tumorali, naturalmente una dodenocefalo,

la più comune è la denocarcinoma. Preparazione del paziente, naturalmente intubazione orotracheale

e il paziente in anestesia generale

letto elettrico è fondamentale

perché ci sono varie posizioni

l'antitrend, il trend, il decubito laterale di sinistra

e di destra

il paziente in posizione supina, braccio sinistro

fuori su apposito sostegno

braccio destro lungo il corpo

naturalmente le gambe sono chiuse

messe in sicurezza

da una fascia di protezione

due accessi venosi, un accesso arterioso

catetere, sondino

calze elastiche

io parlo della mia esperienza

Per quanto riguarda l'adodenocefalo preparo un cesto con ferri base di chirurgia addominale, a disposizione in sala deve essere sempre pronto un kit con ferri vascolari per eventuali infiltrazioni.

ad oggi sull'autodenocefalo noi utilizziamo un divaricatore non solo addominale ma anche costale, il cremascoli, garze di varie misure 40x40, 30x30, 7x9, lame 20x10x15, punta elettrobistori corta, media e lunga perché naturalmente il campo varia e cavi dello strumento multifunzione.

Di lacci variamo in base all'operatore, ad oggi abbiamo operatori che utilizzano lacci di seta, 203040 e lacci di Vygril, punti di varie dimensioni naturalmente MH1 che vanno dal 20 al 30, abbiamo il 40RB1 e il 30RB1.

A disposizione proleni, perché naturalmente ci può essere un interessamento vascolare, come vi dicevo, immaginate questo sistema di arterie mesenteriche con le sue pancreatiche dodenali che possono essere infiltrate e quindi richiedere un tipo, soprattutto nella lamina retroportale, di un tipo di resezione vascolare.

sudoratrici tre file con le diverse cariche

un aspiratore appunto sottile

proprio per l'anastomosi della via biliare

loop rosso, blu e bianco

che dopo vi spiegherò come e dove

e drenaggi spiralati e care

ecco qui

allora l'S indica la strumentista

il mio primo servitore

il mio secondo servitore

al mio fianco c'è il chirurgo

di fronte al chirurgo c'è il suo aiuto

a fianco l'assistente

alla testa naturalmente l'anestesista

Qui vedete a fianco noi ci stiamo preparando per un autodenocefalo, quindi ho fatto il mio campo, ho fatto tutti i collegamenti, ho controllato che tutti funzionino in modo corretto e siamo pronti.

Ecco i miei servitori, sul primo i ferri più importanti con i primi punti per poter partire, sul secondo tutto quello che fa parte di un secondo tempo, per esempio dei bulldog, per esempio un blefarostato, delle satischi, le liega a branca corta e a branca lunga.

e in seguito ci apriremo, se necessario, il cremascoli e naturalmente i ferri vascolari.

Due fasi, demolitiva e ricostruttiva.

Fase demolitiva in che cosa consiste?

Un accesso mediano, noi ad oggi li alterniamo tra accesso mediano e un sottocostale bilaterale di ROS.

Viene esplorata la cavità addominale, vengono inviate delle estemporane se ci sono delle lesioni sospette,

compreso se è presente ascite, quindi un liquido peritoneale sospetto.

andiamo a sezionare il legamento

rotondo, fondamentale se dobbiamo fare

delle ricostruzioni vascolari, apertura

del legamento gastrocolico, manovra

di cocker, legatura

dell'arteria gastrica di destra

viene fatta la colicistectomia

sezione della via biliare e se il paziente

ha posizionato a causa dell'ittero

precedentemente

un dilatatore, quindi uno stent

questo verrà rimosso e verrà eseguito

a una biricultura e credetemi

delle volte siamo noi a ricordarlo rispetto ai chirurghi

Quindi è fondamentale conoscere il paziente e leggere l'anamnesi per capire se ci sono infiltrazioni, perché la preparazione è nostra.

Dopodiché resezione gastrica, se facciamo una Whipple, quindi portiamo via l'antra e il piloro, o del duodeno se facciamo la classica resezione secondo traverso.

Isolamento dell'arteria gastro-dodenale, della vena mesenterica superiore e della vena porta nel suo margine inferiore del pancreas.

si sottopassa l'istmo del pancreas con un loop bianco di riconoscimento

dopodiché noi lo andremo a sezionare a freddo con una lama da 10

eventuale incannulamento del dotto di virzung

cosa troviamo all'interno del pancreas?

questa spugna perché sembra una spugna con tutti questi microcircoli che vanno tutti coagulati

al centro troviamo solitamente un virzung, ne possiamo trovare anche due

quindi ci possono essere anche delle anomalie

questo virzung se rimane al di sotto dei 3 mm

Se il pancreas è buono, quindi non è molto friabile, possiamo considerare l'alternativa di un'anastomosi inserendo, attraverso delle canule che noi facciamo con gli abocat, una soluzione bloccante, il glubran.

E quindi questa è una parte di obliterazione.

Dopodiché c'è la sezione della lamina retroportale che noi poi andremo a evidenziare con del blu di metilene, proprio per gli istopatologi, e la sezione dell'ansatigionale che ci servirà per le anastomosi.

Fase ricostruttiva, se il virsung purtroppo è dilatato, il pancreas è completamente friabile, cosa facciamo? Possiamo fare due tipi di anastomosi, la pancreatico digiunostomia termino laterale, quindi abbocchiamo il pancreas all'interno di un'anza digiunale in doppio strato o una pancreatico gastrostomia, cioè abbocchiamo il pancreas nella faccia posteriore dello stomaco, sempre in doppio strato.

Dopodiché se abbiamo fatto una Whipple dobbiamo fare una gastro digiuno, quindi andare a ricollegare lo stomaco o un adodeno digiuno.

Dopodiché l'anastomosi epatico digiunale, qui possiamo decidere se la via biliare è molto dilatata,

si può inserire anche un CARE proprio per la valutazione del postoperatore o del paziente stesso.

Emostasi, conteggio, garze, suture, lame e controllo degli strumenti, chiusura dell'addome.

Insomma, nella pancrasettomia distale cosa intendiamo? È l'asportazione del corpo coda, se la malattia purtroppo prende anche i vasi, purtroppo anche la milza.

Ad oggi noi lo facciamo in modo imininvasivo, la paroscopia o robot assistito.

In giallo vedete la parte che noi togliamo se è una splenopancrasettomia distale, quindi compresa di milza,

in basso invece vedete la preservazione della vena e dell'arteria splenica e della sua stessa milza.

È un intervento naturalmente laparoscopico, il paziente sempre in intubazione orotracheale, in anestesia generale, letto elettrico, posizione supina, braccio sinistro fuori, destro lungo il corpo, il paziente a gamba aperta e con i piedi poggiati su delle petane.

Noi questa posizione la facciamo da sveglio perché sono pazienti che possono avere anche dei problemi articolari, quindi in modo tale che controlliamo che il paziente non abbia dolori in quella posizione perché sarà comunque un intervento che dura 5-6 ore.

Due vie periferiche, un accesso arterioso, sempre sondino, catetere e calze elastiche.

Dopodiché, in base al tipo di rappoccio, ci deve essere la colonna pronta.

Ad oggi noi abbiamo il 4K, che è un full HD, con lo schermo 55 pollici e naturalmente il robot.

E naturalmente l'importanza di uno schermo satellite, perché vedrete come è posizionato lo strumentista.

Strumenti, sempre un cesto di chirurgia addominale,

un cesto di chirurgia laparoscopica che riproduce perfettamente i ferri che noi abbiamo nell'open, a disposizione sempre i ferri vascolari e dei porta clip metalli che siamo un uso che è poliuso, dei poliuso noi attualmente utilizziamo le M-LOK, ottica, naturalmente se siamo in HD o in 4K parliamo di una 30-10 con 3 trokers da 12 mm a disposizione, uno da 5 e uno da 12,

un copritelecamera, uno strumento multifunzione con relativo cavo, sistema lavaggio-aspirazione, head-to-bag e strutturatrici trefile di tipo laparoscopico, ma anche open sempre a disposizione.

Vi dicevo la differenza, perché in robotica le ottiche sono tutte da 8 mm, quindi non esistono da 10.

Proseguiamo.

L'extra, naturalmente dobbiamo avere a disposizione la lama dell'11 per fare l'accesso dei trocar,

una lama da 20 per l'eventuale conversione, una lama da 10 per le sezioni a freddo, punto elettrobistori corta, la media io solitamente me la tengo a disposizione, dei punti di Weigl, punti di Prolene e un ago retto 2,0 per la sospensione dello stomaco, perché voi dovete immaginare che il pancreas è proprio al di sotto dello stomaco, quindi se è uno stomaco molto dilatato per avere un approccio migliore, una visione migliore, viene appunto sospeso.

Adesso cominciamo. Posizioniamo i trocar, viene sempre esplorata la cavità addominale, sezione del legamento gastrocolico, si accede alla retrocavità dell'epiplon con l'abbalassamento completo della fessura splenica.

Viene isolata la vena e l'arteria splenica che vengono montate su dei loop con codice colore, rosso arteria, blu per la vena, isolamento del bordo inferiore del pancreas e si sottopassa il corpo del pancreas con un loop di tipo bianco.

L'importanza dell'ecografia intraoperatoria è fondamentale perché noi abbiamo avuto anche dei casi dove bastava fare una nucleoresezione, quindi è fondamentale accoppiare con un endoscopista in sala questo tipo di pratica.

lo stesso che ha seguito il paziente su cui ha fatto l'esame sul pancreas.

Dopodiché c'è la sezione del pancreas tramite suturatrice tre file, noi attualmente utilizziamo l'Eschlon 60.

Se asportiamo la milza, e questo può accadere purtroppo in alcuni tipi di tumori,

andiamo anche a sezionare meccanicamente o con delle clip la vena e l'arteria splenica,

naturalmente il pezzo viene inserito all'interno di un endobag che viene asportato all'esterno,

Si rientra nella paroscopia, si controlla le mostrasi, eventuali drenaggi, naturalmente il controllo degli strumenti garzi e punti, rimozione dei trokers sotto visione e chiusura.

Ed ecco che vi faccio vedere, qui è un tipico intervento di robotica, ma questa posizione che voi vedete, compreso la posizione dei vari operatori,

è identica in un intervento di pancrasettomia testale di tipo laparoscopico e robotico, sono simili.

Io ho fatto il mio campo, qui ecco i miei due servitori, il primo servitore con i ferri laparoscopici, il secondo per un'eventuale conversione comunque dei ferri base, eccomi che mi sto prestando a fare tutti i collegamenti controllando che ogni cavo funzioni, ecco le mie tasche laparoscopiche sia a destra che a sinistra, i miei vari cavi, all'inizio io mi trovo fra le gambe del paziente quando andiamo a mettere i trocar,

naturalmente vengono collegati

aspiratore che deve essere già pronto

io solitamente mi collego anche quello dell'open

eccomi che il chirurgo

si sta prestando ad agganciare i vari

strumenti, al momento utilizziamo una

bipolare, una forbice e un

harmonic di tipo robotico

ed ecco i miei servitori

parlano da sé, sono molto chiari

ci sono le varie fettucce

naturalmente la scatola con taghi

le mie valvi, nel secondo servitore

tutto l'occorrente per la laparoscopia

ed ecco la colonna fondamentale con il secondo schermo satellite perché ne abbiamo anche un terzo con il vario motore del gas, questa è la visione che noi abbiamo del robot quando il chirurgo inizia a lavorare dei ferri ed ecco il chirurgo si trova esattamente alla console, l'aiuto fra le gambe, io sono esattamente nella parte inferiore di sinistra dell'arto del paziente,

alla destra dell'aiuto che in quel momento diventa come se fosse il primo operatore ed ecco la parte finale, la mini-invasiva, quindi immaginate nel post-operatorio prima un intervento di questa entità che oggi semplicemente con 5 accessi abbiamo tolto il tumore al paziente, il paziente nel post-operatorio può riprendere anche la sua vita abituale, questo è fondamentale.

noi vi faccio vedere le clip che utilizziamo

le M-Lock

ecco la nostra suturatrice Echelon 60

attualmente l'Harmonic Case

di ultima generazione

è a disposizione per la DCP

suturatrici lineari 55-75

perché prima non ve l'ho fatta vedere

per la pancrasettomia totale

non mi ripeto

stessa preparazione di un adenocefalo

noi attualmente la facciamo in open

si fa per casi di adenocarcinoma del pancreas

per neoplasie intraduttali

i papillari mucinose. Si asporta tutto il pancreas, il duodeno, la porzione terminale della via biliare,

i colicisti e il milza. Naturalmente le anastomosi e l'epatico digiuno, la duodeno digiuno, la gastro digiuno.

Non mi ripeto sulla preparazione e sulla posizione perché è la stessa.

E nucleoresezioni. Ad oggi le facciamo tutte in laparoscopia e come vi dicevo prima,

molte pancreasettomie distale nascono come pancreasettomie distale e diventano nucleoresezioni in corso d'opera.

Perché quando le lesioni sono lontane dal dotto di Virsung, superficiali, benigni o meno aggressive, o comunque al di sotto dei 2 cm, si fa un approccio mini-invasivo e quindi si va a togliere tramite l'utilizzo di uno strumento multifunzione queste lesioni.

Quindi fondamentale sia in robotica che in laparoscopia lo strumento multifunzione.

Noi utilizziamo l'Harmonic, ecco la colonna 4K, ha un monitor, un motore telecamera, un motore cavoluce, ecco la colonna con il 31 pollici e lo schermo fondamentale che è il 55 pollici, il suo cavoluce, la sua telecamera e le sue ottiche.

quello che dico sempre anche ai ragazzi del master

e nella fase che io svolgo di tutoraggio

nei nuovi colleghi

anche se sono giovane però mi trovo

a fare tutoraggio

comunque quello che vi voglio dire

è questo

quello che dico sempre è

ho 33 anni

ho fatto 8 anni di reparto presso il centro

tra i pianti e adesso sono quasi 6 anni

che sono in sala operatoria e ho trovato

la mia strada, è questa

ho detto che era esperta perché la conosco

perché penso proprio che una chirurgia come quella del pancreas

che è veramente una delle più complesse

ha saputo rendere questa chirurgia

a mio avviso veramente

io faccio due dcp al giorno

lavoro in robotica

faccio tutta la chirurgia laparoscopica dalla mattina alla sera

e vi posso dire che per me è il più bel lavoro del mondo

non c'è più niente come questo

lo spero

sì

spero di farlo

io non ero neanche nata

sono nata nell'84

quindi ancora non ero nata, no signora? Allora, quello che dico sempre ai ragazzi e ai miei colleghi, non dovete mai utilizzare una cosa che non conoscete, mai, non improvvisatevi, gli interventi sul pancreas sono i più complessi, io ad oggi credo di non aver visto mai una DCP standard, ogni volta succede sempre qualcosa,

E' bellissimo essere sempre pronti, osservare, sentire, captare, parlare con il paziente prima, mi leggo l'anamnesi, studio la sera, non sono un chirurgo, non sono uno specializzando, sono una strumentista e lo strumentista non è un merito esecutore, lui anticipa, conosce e consiglia.

Questo è quello che dico sempre, questa è la mia opinione, quindi sono importanti i mini corsi di formazione, affinare le abilità tecniche e le competenze, conoscere gli strumenti, le apparecchiature, le strutture, gli emostatici perché siamo noi che diciamo come funzionano, perché i chirurghi non sanno nemmeno come funzionano, parliamoci chiaro.

Mi dispiace io questo lo dico, a me capitano chirurghi che mi dicono oggi che cosa mi vuoi fare utilizzare, quindi che mi consigli la carica verde o la carica nera? Siamo noi, non è nessun altro, come un emostatico, ad oggi il 70% o l'80% sbaglia l'attivazione di un emostatico, garza bollente, il flosillo non si attacca con una garza bollente, non si attiva in quel modo.

E siamo noi che lo conosciamo e dobbiamo studiare, studiare per farci valore, conoscere i tempi di un intervento, questo è collegato all'esperienza ma anche molto a noi, studiare sempre e per essere degli attori attivi all'interno dell'equipe chirurgica, non siamo ferristi, siamo strumentisti, sono due cose diverse per me.

agiamo in piena consapevolezza e autonomia

nella gestione della fase di preparazione

dell'atto chirurgico

perché rispettiamo le norme relative alla sterilità

alla fase di lavaggio preoperatorio

delle mani, vestizione nostra

e degli altri

preparazione del tavolo e gestione del campo operatorio

vi capiterà del chirurgo che rimane fermo così

e lo specializzando ad aspettare che le vestite

è compito nostro perché loro non lo sanno fare

scegliere in maniera corretta e mirata

il giusto presidio e il giusto ferro

quello è collegato anche all'esperienza

rispettare e riconoscere i tempi chirurgici dello sporco e del pulito, attuare i giusti protocolli del conteggio di garze e ferri e strumenti,

naturalmente controllare la serenità anche della teleria, noi controlliamo la laparoscopia, il ferro si apre, ruota, è idoneo, è compatto, lo stelo è quello, ok.

Ma per essere completi bisogna aver maturato la capacità di trasmettere ai nuovi colleghi, ai colleghi che abbiamo intorno, che cosa?

alle nostre conoscenze, confrontarci, non in maniera distruttiva, per poter migliorare il futuro di questa professione.

E qui concludo dicendo, questa è la frase che mi accompagna sempre, l'unico modo di fare un ottimo lavoro è amare quello che fai,

se non hai ancora trovato ciò che fa per te, continua a cercare, non fermarti come capita per le faccende di cuore,

saprai di averlo trovato non appena ce l'avrai davanti, e io ce l'ho davanti ogni giorno.

Quindi vi dico soltanto questo, è amare, io penso che la chirurgia addominale non c'è niente come la chirurgia addominale, noi nel blocco operatorio, qui ho delle colleghe come Caterina Cicala, facciamo di tutto, trapianto di rene, trapianto di fegato, donatore da vivente, tutta la chirurgia vascolare, abbiamo così tanto da vedere.

Però vi dico che la chirurgia del pancreas per me è l'organo più bello presente in cavità addominale e spero di avervi comunicato qualcosa oggi e di lasciarvi qualcosa, questa è la mia prima esperienza e spero che vi siete divertiti.

Grazie mille, arrivederci.

Bravissima, questa relazione io l'ho fortemente voluta, Catrina quest'anno è anche docente al Master e voi siete stati attaccati senza mai perdere la soglia d'attenzione perché quello che vi dicevo prima, il pancreas è uno e tutti gli interventi sono fra le chirurgie più complesse.

fa piacere che lei abbia veramente, sei stata chiarissima, hai reso veramente facile quelli che sono questi interventi

e poi la cosa più bella è che veramente traspare tutta la passione con cui lei giornalmente,

questo l'avete capito da soli, fa appunto il suo lavoro e anche l'ultima slide che era presente anche nella classe del master.

Grazie Kate.

Complimenti a te. Ecco come immagino chi mi curerà.

Io sono più vecchietta quindi ecco come immagino l'infermiere della sala operatoria. Mi è piaciuto tantissimo ascoltarti e soprattutto quando dicevi l'infermieristica è passione. Io sono molto datata rispetto a te, potresti essere mia figlia.

L'unico messaggio che mi permetto di dare ai miei infermieri, agli infermieri che coordino, gli sento i miei amici, i miei colleghi, perché appunto quello che deve cambiare è la mentalità dell'approccio all'infermieristica.

Ecco io studio a casa, io ho 58 anni, non mi vergogno di dirlo, studio anche io ogni giorno a casa, io mi interesso di management quindi lo dico.

Altra cosa molto bella, qui parlo proprio da coordinatore, l'ordine e soprattutto la perizia nel confezionamento dei due servitori.

Io lavoro da 38 anni nelle sale operatorie e appunto quello che alcune volte vedo che manca nei giovani colleghi è la passione.

Oggi torno a casa con un bagaglio più pieno, la mia valigia è più piena perché mi sono resa conto in questa giornata che c'è della bella gente.

Io ho conosciuto Kate in AICO, conosco molti altri ragazzi che si affacciano ad AICO, AICO è questo, AICO è gioventù, noi possiamo andare a casa domani se ci sono ragazzi come voi. Complimenti.

Brava Rosa, parole giustissime.

E adesso passiamo alla collega Francesca Valle, questo è un aspetto che molto spesso ai colleghi della sala operatoria,

voi tanto vi interessate di tecnica, siete gli infermieri che si interessano delle strumentazioni, siete poco rappresentativi di quella che è l'olistica dell'assistenza infermieristica.

La collega ci darà dei ragguagli in quanto si parla dell'ansia preoperatoria del paziente chirurgico e soprattutto di come modularla, di come andarla a quantizzare con una scheda di valutazione.

La collega lavora nell'ospedale di Arenzano e nell'ospedale La Colletta nel reparto di riabilitazione neuromuscolare. A te Francesca.

Grazie, buongiorno a tutti. Allora io non lavoro in sala operatoria ma sono fresca fresca di master e questo è quello che ho sviluppato quando ad aprile ma nei mesi precedenti mi sono ritrovata a dover fare proprio la stesura della mia tesi e mi sono appassionata un sacco a quella che è la valutazione dell'infermiere di sala dell'ansia preoperatoria del paziente.

Quindi di come sta il paziente non dal punto di vista fisico ma psicologico emotivo.

Allora l'assistenza infermieristica preoperatoria come ci dicono i libri di testo è quell'assistenza che l'infermiere dà da quando viene presa la decisione di effettuare su un paziente un dato intervento chirurgico fino a quando il paziente viene posizionato sul lettino operatorio.

e è composta diciamo da aspetti sia tecnici che umani e relazionali.

Dal punto di vista tecnico noi abbiamo tre momenti, quindi il momento in cui il paziente va a fare gli esami per il ricovero,

il momento in cui il paziente viene ricoverato il giorno prima, il giorno stesso, qualche giorno prima nel reparto di degenza

dove poi starà dopo aver fatto l'intervento chirurgico e il momento diciamo in saletta di pre-anestesia

dove proprio è l'infermiere di sala, l'infermiere strumentista che accolgono il paziente e quindi vanno a fare tutta quella serie di verifiche, di consensi, allergie del paziente, insomma valutano quella che è l'idoneità fisica del paziente all'intervento chirurgico.

Ma l'assistenza infermieristica non è solo questo, quindi è composta anche da questi aspetti umani e relazionali che molto spesso nel ritmo che io mi sono accorta che c'è in sala operatoria che è un ritmo molto frenetico, molto incalzante, non c'è mai tempo, bisogna sempre andare velocissimi, molto spesso viene un po' meno.

Quindi ci si preoccupa tanto che il paziente sia a posto, tra virgolette, fisicamente per fare l'intervento chirurgico, ma come sta il paziente? Il paziente è stressato? Quanta ansia ha il nostro paziente?

Ed è proprio questo il punto centrale della tesi che poi ho sviluppato per il master che ho conseguito.

Che cos'è l'ansia? Intanto l'ansia preoperatoria è un'esperienza comune quasi alla totalità di tutti i pazienti che vengono sottoposti ad un intervento chirurgico quindi anche chi fisiologicamente non sarebbe portato ad avere alti livelli di ansia diciamo che l'intervento chirurgico è un momento stressante che mette a dura prova chiunque.

dal punto di vista psichiatrico e psicologico l'ansia viene definita come un stato emotivo spiacevole

caratterizzato da una sensazione di allarme, di pericolo imminente

uno stato che viene definito di tensione, di inquietudine proprio dai pazienti

ovviamente secondario alla malattia, al ricovero e ovviamente all'intervento chirurgico

possiamo distinguere l'ansia in un'ansia fisiologica e in un'ansia patologica

L'ansia fisiologica è la comune risposta del nostro organismo come meccanismo di difesa ad una qualunque situazione stressante che quando supera un certo limite diventa ansia patologica ed è proprio qui che deve essere valutata e identificata.

Dal punto di vista poi della sintomatologia, che vedremo dopo, abbiamo un'ansia più psichica e un'ansia invece somatica.

L'ansia può esprimersi sotto forma acuta, quindi con le classiche crisi di panico, le crisi d'ansia,

oppure in modo più cronico, continuo e persistente.

Studi scientifici hanno dimostrato che l'ansia preoperatoria nel paziente che deve essere sottoposto a intervento chirurgico

sia influenzata da alcuni fattori, come ad esempio la tipologia di intervento.

ci sono interventi, in letteratura si parla di interventi di chirurgia toracica e interventi di chirurgia otorinolaringoiatrica

che sono interventi che per definizione creano nei pazienti che vengono sottoposti a questo tipo di chirurgia

creano molta più ansia rispetto ad altri tipi di interventi

oppure altri interventi chirurgici in cui l'esito comunque provoca una variazione nell'aspetto fisico poi del paziente

Mi vengono in mente interventi in cui vengono ad esempio posizionate delle enterostomie, sono interventi in cui il paziente sa che quando si sveglierà comunque la sua immagine corporea sarà modificata in negativo e questi creano sicuramente molta più ansia nei malati.

Il grado di informazione del paziente riguardo la routine preoperatoria e l'operazione in sé è stato dimostrato che un paziente ben informato e adeguatamente informato secondo il suo livello di conoscenze è un paziente che sicuramente si addormenterà con meno ansia perché è un paziente che sa che al suo risveglio gli aspetteranno determinate cose,

di avere dei drenaggi, degli accessi venosi, quindi un paziente che è più cosciente di quello che sarà il dopo.

Precedenti vissuti sanitari, ovviamente chi ha avuto delle brutte esperienze con la sanità o comunque con la chirurgia

è più mal disposto e sicuramente sarà più agitato di pazienti che invece hanno avuto esperienze migliori.

L'età, è stato dimostrato che i pazienti più giovani hanno livelli di ansia molto più elevati,

come anche le donne rispetto agli uomini e anche il contesto familiare è stato dimostrato che comunque possa influenzare lo stato d'ansia.

Le maggiori paure che si manifestano nel paziente operando sono la paura di morire, la paura dell'anestesia, di non risvegliarsi dall'anestesia,

la paura del dolore post-operatorio e la paura del risultato dell'intervento chirurgico.

Parliamo della sintomatologia, abbiamo detto che dal punto di vista dei sintomi l'ansia può essere psichica o somatica

L'ansia psichica comprende tutta quella serie di sintomatologie come la paura, paura di morire, questa sensazione di allarme, di tensione, di inquietudine

Mentre l'ansia somatica è quell'ansia che si riversa su quello che è il nostro corpo, il nostro fisico

Quindi abbiamo sintomi generali come vampate di calore, brividi, sudorazione, sintomi cardiopolmonari, uno stato d'ansia accentuato può aumentare la frequenza cardiaca, aumentare la frequenza respiratoria, dare sensazione di peso a livello toracico, dolore toracico, senso di affanno e difficoltà respiratorie.

sintomi gastrointestinali, scariche diarroiche, vomito, nausea, sintomi genitorinari, quindi ritenzione urinaria

negli uomini può dare impotenza e nelle donne può dare insorgenza di vaginiti e sintomi neurologici

quindi pseudocrisi epilettiche, parestesie, tremori. Quindi va da sé che l'ansia debba essere accuratamente valutata

come possiamo valutarla? In letteratura sono presenti varie scale di valutazione dell'ansia

partendo dalle più semplici abbiamo la visual analog scale, la scala VAS che viene utilizzata comunque anche per moltissime altre valutazioni

ad esempio la valutazione del dolore, è una scala molto semplice, molto rapida da somministrare

semplicemente si sottopone al paziente una linea in cui si va da un minimo ad un massimo

e viene chiesto al paziente di indicare in quale punto della linea si trova il suo livello di ansia

dopodiché verrà misurata la distanza tra il punto indicato dal paziente e il punto minimo della linea

e se questa misurazione va oltre la metà della misura totale della linea il paziente viene definito ansioso

poi abbiamo la scala STAY che la letteratura definisce come la migliore scala dal punto di vista psicologico per valutare l'ansia

ovviamente richiede competenze in ambito psicologico per essere somministrata

Abbiamo la scala di Hamilton che invece prende proprio in esame tutte le sintomatologie a livello somatico che l'ansia può portare al paziente e al paziente viene chiesto quanto hai questo sintomo da 0 a 5, viene stillato poi un punteggio finale in cui si valuta il livello d'ansia del paziente.

Abbiamo la scala Hospital Anxiety and Depression Scale, è una scala che valuta sia lo stato di depressione sia lo stato del paziente e poi un'altra scala di facile somministrazione è il Distress Thermometer, praticamente viene fatto vedere al paziente un pseudotermometro da 0 a 10 e gli viene chiesto di indicare quanta ansia ha da 0 a 10, quindi anche questo è di facile somministrazione.

Il trattamento dell'ansia può essere farmacologico o non farmacologico, dal punto di vista farmacologico può essere trattato con le benzodiazepine, quindi farmaci principali nel trattamento acuto dell'ansia, ipnoinducenti non benzodiazepinici e gli agonisti del recettore 5HT1A che invece sono più utilizzati non tanto nella fase acuta dell'ansia ma più nel trattamento cronico.

Dal punto di vista non farmacologico invece in letteratura compaiono tutti questi interventi che sono proprio quegli interventi che potrebbero attuare anche ad esempio gli infermieri proprio per andare a ridurre un dato livello d'ansia del paziente.

La musicoterapia è stata dimostrata mettendo a confronto due gruppi di pazienti che i pazienti sottoposti a musicoterapia prima dell'intervento chirurgico avevano un livello d'ansia misurato con la scala STAY di gran lunga inferiore rispetto ai pazienti a cui la musicoterapia non era stata somministrata.

Il massaggio che comunque sviluppa rilascio di endorfine e diminuisce la produzione di cortisolo quindi va a diminuire lo stress. L'educazione e l'informazione abbiamo detto prima che un paziente adeguatamente formato ed informato su tutto ciò che lo aspetterà nel suo percorso perioperatorio è sicuramente un paziente che avrà meno ansia di un paziente male informato.

La terapia del sorriso, l'autoipnosi, il counseling e addirittura la visita preoperatoria.

In alcune strutture si è pensato addirittura di fare un incontro proprio tra tutti i membri dell'equipe chirurgica

che seguirà il paziente nel suo decorso intraoperatorio con il paziente

in modo tale da potergli spiegare al meglio tutto ciò a cui il paziente andrà incontro.

Ed è stato dimostrato che al paziente serve, lo tranquillizza e diminuisce il suo livello d'ansia.

Quindi perché è importante valutare e ridurre lo stato d'ansia preoperatoria?

Perché la letteratura ci dice questo, ci dice che l'ansia influenza negativamente l'esito della chirurgia, è un predittore comune di dolore postoperatorio, aumenta il bisogno di anestetici per l'induzione dell'anestesia, allunga il periodo di degenza, ha effetti sul sistema immunitario, quindi va a aumentare il rischio di infezioni.

Può inibire l'apprendimento e la concentrazione del paziente durante l'educazione preoperatoria, ha effetti sul sistema nervoso, sul sistema endocrino e va a stimolare il rilascio di adrenalina e noradrenalina e va a provocare così un rialzo dei livelli ematici di glucosio, della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria.

Lo studio che ho svolto proprio per la stesura di questa tesi è stata un'indagine conoscitiva

per andare a verificare che cosa ne pensano, che cosa sanno gli infermieri riguardo l'ansia preoperatoria

e se valutano l'ansia preoperatoria.

Lo studio l'ho svolto proprio nella piastra operatoria polifunzionale di chirurgia generale del Policlinico Gemelli,

il campione di studio è veramente piccolissimo, sono solo 30 infermieri,

però diciamo che ci può già far capire che cosa gli infermieri pensano riguardo a questo argomento

a cui ho somministrato un'intervista scritta, risposte multiple e aperte

proprio durante due giornate di tirocinio in piastra chirurgica

gli obiettivi dell'indagine sono stati capire se gli infermieri valutano l'ansia preoperatoria

come la valutano, se utilizzano, se conoscono le scale di valutazione e se le utilizzano

se conoscono gli effetti negativi dell'ansia sul decorso perioperatorio del paziente,

se il genere e gli anni di esperienza in sala operatoria degli infermieri possano influenzare

la cognizione che l'infermiere ha sull'importanza dell'ansia preoperatoria

ed elaborare poi uno strumento di valutazione proprio per l'ansia preoperatoria da somministrare al paziente.

L'intervista somministrata era composta da 13 domande, veniva appunto chiesto agli infermieri il sesso, l'età, gli anni di esperienza in sala operatoria, il titolo di studio, se conoscono scale di valutazione dell'ansia, se conoscono gli effetti negativi che l'ansia può avere sul decorso postoperatorio del paziente, se conoscono le metodiche non farmacologiche per la riduzione dell'ansia e tutte altre domande riguardanti il tema dell'ansia preoperatoria.

operatoria. Abbiamo intervistato 10 infermieri uomini, 20 infermieri donne, 5 infermieri con

un'età inferiore ai 30 anni, 15 infermieri con un'età compresa tra i 30 e i 40 anni,

6 infermieri con un'età compresa tra i 40 e i 50 anni e 4 infermieri con un'età superiore

ai 50 anni. 20 infermieri in possesso di laurea, 3 infermieri in possesso di diploma universitario,

2 infermieri in possesso del vecchio diploma di scuola infermieri e 5 infermieri in possesso

del titolo di master per strumentisti di sala operatoria. I risultati sono stati questi,

il 91% degli infermieri intervistati ritiene che la valutazione dell'ansia preoperatoria

sia proprio di competenza dell'infermiere che accoglie il malato in sala operatoria,

il 76% ritiene che la valutazione dell'ansia abbia un ruolo fondamentale durante l'intervista

preoperatoria, il 75% afferma di eseguire una valutazione dello stato emotivo, dell'ansia,

del paziente, il 73% è al corrente di almeno uno degli effetti negativi tra quelli precedentemente

elencati che l'ansia preoperatoria può avere sul decorso intreposto operatorio del paziente,

però solo due infermieri su 30, quindi il 6%, conosce almeno una delle scale di valutazione

dell'ansia e nessuno degli infermieri intervistati utilizza delle scale di valutazione per valutare

l'ansia del paziente. Dopodiché siamo andati un po' a vedere se il fatto che l'infermiere

che accoglie il paziente sia uomo o donna può influenzare sulla percezione dell'ansia

del paziente. In realtà non è stato così eclatante la differenza tra uomo e donna,

sì, le donne sono quelle che affermano che l'intervista preoperatoria dovrebbe essere

essere più approfondita sicuramente per andare più a conoscere l'aspetto emotivo del paziente.

Le donne sono quelle che assolutamente pensano che l'ansia sia fondamentale da valutare durante

l'intervista preoperatoria. Per quanto riguarda la domanda ti capita di valutare l'ansia, il livello

d'ansia del paziente le risposte sono abbastanza omogenee se non che alcuni uomini ad esempio hanno

hanno affermato di non valutare l'ansia perché è scontato che un paziente che debba essere sottoposto ad un intervento chirurgico

abbia un elevato livello d'ansia.

E lo stesso ragionamento è stato fatto in base agli anni di esperienza,

quindi il fatto di lavorare da più o meno tempo in sala operatoria può influenzare sulla valutazione dell'ansia preoperatoria?

Anche qui è emerso che sicuramente chi lavora da più tempo in sala

pensa che per entrare più nell'ambito psicologico del paziente

sicuramente bisognerebbe migliorare l'intervista preoperatoria, anche proprio a livello di tempo.

Tutti gli infermieri che lavorano da più di 15 anni in sala operatoria sono assolutamente a conoscenza

che la valutazione dell'ansia preoperatoria sia fondamentale nel paziente chirurgico.

Anche qui, nella valutazione del livello d'ansia, le risposte sono abbastanza omogenee,

come anche sulla conoscenza degli effetti negativi che l'ansia preoperatoria ha sul decorso intraposto operatorio del paziente.

Arriviamo al dunque, quindi abbiamo detto che l'ansia preoperatoria ha degli effetti molto negativi sul decorso operatorio del paziente

che gli infermieri pensano che sia importante valutarla ma non hanno probabilmente uno strumento per valutarla

e così per dare un piccolo spunto ho pensato di elaborare questa scheda di valutazione infermieristica dello stato emozionale del paziente

composta da due parti, la prima parte prende proprio in considerazione una scala di valutazione

quindi viene chiesto sia all'infermiere che accoglie il paziente al momento del ricovero, quindi l'infermiere di reparto

sia all'infermiere che accoglie il paziente in pre-anestesia di somministrare al paziente la scala VAS per la valutazione dell'ansia e di registrare poi il punteggio ottenuto.

Viene chiesto poi sia all'infermiere di reparto sia all'infermiere che accoglie il paziente in pre-anestesia di valutare anche alcuni parametri oggettivi

che abbiamo detto prima con un elevato livello d'ansia subiscono un aumento, quindi la glicemia, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria.

Si andrà ovviamente a fare un paragone tra i dati rilevati al momento del ricovero e i dati rilevati all'immediato preoperatorio

e se ci dovesse essere un aumento abbastanza consistente di questi dati potrebbe significare che il nostro paziente ha un livello d'ansia che non solo è elevato ma potrebbe essere in continuo aumento e questo potrebbe andare a inficiare negativamente sull'esito dell'intervento.

Quindi individuiamo il nostro paziente per mettere in atto poi un intervento di riduzione dell'ansia, sia esso farmacologico che non farmacologico.

Viene chiesto poi all'infermiere, prettamente però di sala operatoria, di identificare se il paziente presenta una di queste quattro caratteristiche

che sono caratteristiche diciamo molto banali del paziente in ansia, quindi molto loquace, apatico, iperattivo o che tenda a ripeterci la domanda più volte.

In conclusione possiamo affermare che quindi è necessario che l'infermiere abbia a disposizione uno strumento che gli consenta di effettuare una valutazione rapida, efficiente e scientifica dello stato d'ansia preoperatoria del paziente.

Solo così potremmo identificare tutti quei pazienti in ansia su cui poi andare a mettere in atto degli interventi di riduzione farmacologici o non farmacologici.

Il tutto ovviamente per ridurre al minimo le complicanze che già potrebbero essere tante all'interno dell'intero percorso perioperatorio del paziente, garantire una maggiore sicurezza del nostro paziente e ovviamente una buona riuscita dell'intervento chirurgico.

Volevo concludere con questa, con questi spezzoni di un articolo che Caterina quando stavo proprio scrivendo la tesi mi aveva passato e mi ha molto colpita.

La frase più diffusa che sentiremo ripetere in camera operatoria dagli infermieri è che non abbiamo tempo. Eppure questa percezione del tempo nelle persone operande che entrano in sala operatoria è diametralmente opposta. Il tempo si sospende, si allunga aumentando l'ansia dell'ignoto.

Termine difficilissimo da tradurre in modo esaustivo, kairos è il tempo favorevole, il tempo perfetto, il tempo di un istante, di una parola detta all'operando, di una mano sfiorata oltre ad ogni sicurezza clinica, di un buongiorno detto nella sala di preparazione o mentre ci si posiziona sul lettino operatorio.

è un tempo salvifico in cui gli infermieri stabilmente vivono

ecco perché l'assistenza infermieristica non ha tempo ma è essa stessa un tempo

il tempo del toccare, dell'assistere, il tempo proprio della nostra attività quotidiana

Grazie

Con Francesca possiamo benissimo dire che non siamo più gli infermieri che ci occupiamo soltanto di strumenti

Il tempo, il valore del tempo, il valore del tempo nella sala operatoria, sappiamo benissimo che ci contano i minuti, il tempo di sanificazione fra un intervento e l'altro, ma questo è effettivamente tempo di cura e soprattutto mi rendo conto, perché io comunque nasco come nurse di anestesia, mi rendo conto che il tempo che si dovrebbe dare al paziente, perché diciamoci la verità, spesso e volentieri non ci danno neanche il tempo nelle ricoveri rum o altro di approcciarci al paziente,

Questo sarebbe veramente la riscoperta di quello che è il nursing della sala operatoria che non è soltanto strumentazione.

In questa sessione effettivamente sono emerse delle belle realtà proprio dal punto di vista tecnico,

quale appunto questo congresso richiede, però diciamo che con Francesca anche nella stesura del programma

ritengo che abbiamo chiuso in bellezza questa sessione proprio perché bisogna parlare anche di tempo di cura.

Il tempo di cura in sala operatoria è importante, è quello del parlare, è quello anche del pulire.

Determinante. Apriamo la discussione, volevamo sapere se avevate domande per i nostri relatori.

Ciao, io sono Giuseppina, sono 41 anni che lavoro nel campo sanitario e in particolar modo in sala operatoria.

Sono una strumentista, mi piace il tuo entusiasmo, mi piace il tuo metodo di studio perché è un metodo e mi sono rivista in parecchie cose tanto che dove lavoro, scusate il termine, mi dico che sono un po' rompi.

A te invece volevo chiedere una cosa, faccio sia chirurgia addominale, chirurgia toracica, chirurgia vascolare, cardiochirurgia, per quanto riguarda chirurgia addominale, nell'intervento della duodenocefalo o comunque sul pancreas, prevedete un tempo sporco e tempo pulito sul campo?

Allora, è aperto? Sì.

Allora, attualmente non tutti lo attuano questo tempo, ma io sul mio servitore lo attuo.

Ho un'arcella nel quale vado a mettere tutte le clamp che entrano in contatto con le ansie intestinali,

elimino tutti i ferri che per qualsiasi motivo entrano in contatto con un succo gastrico,

nel caso per esempio della Whipple, non metto le suturatrici utilizzate a contatto con i ferri,

quindi ho dei teli non di cotone che sono previsti nella nuova teleria che noi abbiamo

e sono disposti sul servitore sempre sotto controllo, però non insieme agli altri ferri che al momento sono ancora puliti.

Gli aghi e i fili di sutura che vengono utilizzati per le varie anastomosi, la biliodigestiva, l'anastroentroentroentroentro,

Dove vengono collocati?

Abbiamo una scatola portaghi e portalama, è proprio una scatola a sé che è sul primo servitore munita di ogni casella numerata da 1 a 30 e ogni 30 la scatola va chiusa, controllata, chiusa insieme al fuorisala.

A volte i chirurghi ti dicono non buttare via quella cosa?

No, non esiste, quando sono io al tavolo decido io, non sono loro che decidono per me, decido io.

Devo dire che su questo siamo facilitati, non esiste che un punto usato per un epatico digiuno,

io lo spezzone me lo tengo, se metti caso deve mettere un puntino su un entero entro, assolutamente no.

Dicevi di avere i ferri, i dispositivi medici vascolari a disposizione, vuol dire pronti?

Sono chiusi all'interno di un cesto, no, noi valutiamo in corso d'opera se c'è un'infiltrazione e ci prepariamo,

Siamo comunque sul servitore nostro che è il grande, che noi l'abbiamo sovranonato grande,

lo utilizziamo per l'etudenocefalo, l'1, 2 e il 3 perché sono numerati.

Attualmente abbiamo una tangenziale delle satischi, bulldog e belefarostato che sono già posizionati sul secondo servitore.

Ma se dobbiamo fare delle vere resezioni vascolari con andare a prendere dei vasi dal collo o dalla femorale,

In quel caso abbiamo anche un ulteriore cesto con pinze vascolari e delle clamp più importanti disposte in sala che noi prepariamo su un terzo servitore.

Comunque Giuseppina, siccome vedo che c'è appunto questo interesse, la collega penso che sarebbe disponibilissima a dare notizie, diamo spazio agli altri domande.

Grazie comunque per la domanda.

La chiusura, solo questa, la chiusura è nel tempo pulito?

Certo, sì, fa parte di un tempo pulito.

Protetta nel tempo pulito?

Sì, noi sì, nel tempo pulito.

Bene, un'altra cosa e poi basta.

I ferri, la disposizione dei ferri, ho visto che siete molto meticolosi, dividete bene tutti i fili di strutture.

i ferri che vengono messi sul bordo dell'allievo

sì

allora attualmente sto facendo dei piccoli cambiamenti

perché non ho dei dispositivi

mi piacerebbe averli

quindi attualmente con una tasca da open

faccio un rotolo

lo chiudo

e me lo metto internamente al servitore

e i ferri sono dentro

perché purtroppo non abbiamo dei dispositivi

come ho visto negli altri ospedali

sono andato a un congresso in Sardegna

e ho visto che hanno proprio dei dispositivi

per mettere i ferri, noi queste griglie

non le abbiamo

quindi sto cercando un mio metodo che è quello di mettere

i ferri all'interno, però devo dire

che i chirurghi, gli specializzanti

e chiunque entra in sala neanche si accosta

a quei servitori, sono abbastanza

territoriale, quindi sanno

benissimo come muoversi e

li educhiamo anche prima i ragazzi nuovi

come muoversi in sala intorno ai servitori

va bene, grazie

ci sono altre domande?

altro?

ma io ne farei una

Una alla Francesca. Francesca, quanto ti sei approcciata alla valutazione dell'ansia preoperatoria?

Chiaramente tu non lavori in sala operatoria, hai fatto il percorso di master.

Qual è stata l'impressione che hai avuto dei colleghi che accolgono i pazienti nella recovery room?

E' questo quello che ti ha spinto a fare questa ricerca?

Ma in realtà quello che ho visto io è che comunque gli infermieri un po' proprio è insito secondo me nella nostra formazione, parlano per quanto possibile, parlano col malato quando lo accolgono.

Quello che ho visto ad esempio è che sulla cartella che io ho solo l'esperienza del gemelli perché in sala sono stata solo lì, però ad esempio per la valutazione dello stato emozionale c'è scritto semplicemente di barrare se il paziente è tranquillo o non tranquillo.

quindi quello che ho pensato io

leggendo qualche articolo

c'è una parte in realtà

però certo

non c'è una valutazione vera e propria come lei

non c'è una scala di valutazione

questo è verissimo

anche nella scheda nostra

non è che c'è una valutazione in base a una scala

nel posto

noi parlavamo dell'ansia del preoperatorio

e poi appunto

essendo un po' documentata perché è una cosa che interessa proprio a me personalmente, avevo trovato, avevo letto quanto effettivamente l'ansia possa influenzare negativamente

ma veramente io non pensavo che potesse influenzare così tanto e quindi mi sono interessato e ho detto perché non fare qualcosa di più approfondito per la valutazione dell'ansia

semplicemente questo

poi in realtà secondo me

gli infermieri che accolgono il paziente

tendono a parlare tanto col paziente

però ecco

forse se avessero uno strumento

sarebbe una cosa più scientifica

più numerica mi viene da pensare

io volevo domandare

qui proprio in platea c'è qualcuno che

utilizza una scheda di valutazione dell'ansia

preoperatoria?

nelle vostre sale?

di ansia preoperatoria con una scala

da noi viene utilizzata

quando il paziente viene comunque

messo nella sala di sveglio

no, no, io dicevo

noi stiamo dicendo

che dicevamo

aspetta, aspetta

le ricoveri o insomma le utilizziamo un po' tutte

invece la valutazione che lei ha fatto

è una valutazione

dell'ansia preoperatoria

no, no, avevo capito un'altra cosa

ok, ecco

Francesca ci guardiamo

perché effettivamente ci rendiamo conto

che è uno strumento che in qualche maniera comunque ancora non esiste

e che invece a nostro avviso è importante

non è solamente una conoscenza data da quello che è il nostro rapporto con il paziente

ma forse anche dei dati oggettivi di quelli che sono, come lei ha tirato fuori

e anche soggettivi possono dare valore a uno strumento di questo tipo

grazie a tutti, terminiamo la nostra sessione

ringraziamo tutti i relatori, complimenti veramente

Grazie a tutti.