URSO SLAVE GASTRECTOMY

Salve qui in Roma, mi sentite?

Pronto sì.

Eccoci.

Pronto mi sentite?

Sì, la sentiamo. Le sto passando un commentatore.

Perfetto. Buon lavoro.

Grazie.

Buongiorno Cosenza, sono il dottor San Pietro, Roberto San Pietro di Milano.

Ciao Roberto, sono Nini Urso di Cosenza.

Ciao, piacere, piacere, buongiorno, benvenuti al congresso della paroscopia del professor Palazzini.

Grazie.

Come va?

Benvenuti a voi.

Allora abbiamo il caso di una ragazza affetta da obesità patologica, 19 anni, 40 e 5 di BMI.

Abbiamo già, non so, ora ti faccio vedere l'immagine dall'esterno, se accendiamo un attimo le luci, dei trocar, giusto così facciamo vedere ora.

Sì grazie, intanto vi confermo che vediamo molto bene.

Vedi bene, sì allora.

Sì sì assolutamente.

Qui è l'arcata costale, io non vedo, sto facendo così. Questi sono i due trocar negli ipocondri, destro e sinistro, che sono i trocar operatori. C'è l'ottica e i due trocar da 5, più piccoli, che servono per le trazioni.

Ok? Passiamo all'immagine all'interno. Siamo nelle nuove sale operatori integrate dell'ospedale dell'Annunziata di Cosenza. Io mi sono portato avanti un po' mentre vi aspettavo. Ho fatto il marker qui, questa bruciatura è a 6 cm dal piloro, vedete?

faremo una sleep gastrectomy

e

andremo ora alla retrocavità

dell'epiplom

tutti interessi di chirurgia bariatrica?

ma allora diciamo che

effettivamente non è il mio campo

però abbiamo sempre modo

di imparare per cui se ci vuoi raccontare

quello che ritieni

importante noi

siamo molto felici

poi non so se

dobbiamo parlare in inglese

questo non lo so

in italiano tranquillamente va bene giusto un invito perché me l'ha raccomandato palazzini

perché c'è un'opportunità nuova in questa edizione del 29° Congresso di Surgere di Palazzini.

Potete chiedere una domanda nel chat, su sito web www.laparoscopico.it

è .it

I think

there is a lot of surgeons

outside of Italy

that are in Simeon now

do not hesitate, we'll try to answer you

ok?

ok, sto procedendo

giusto per cortesia

per chi ci segue

sto procedendo alla sezione

dell'arcata gastroepiploica

del legamento gastroepiploico

tenendoci lontano

dall'arcata

La paziente è molto giovane, ti dicevo.

Qualche raccomandazione particolare che tu suggerisci durante questa fase?

Hai mai incontrato problemi particolari?

Quando io inizio, allora, inizio sempre dall'angulus dello stomaco, perché...

Aspetta, vi vediamo un po' indietro.

Allora, faccio un segno qui, che sono i sei centimetri.

Qui il legamento gastroepiploico è più spesso e l'arcata gastroepiploica è più vicina, è più o meno qua.

Per cui dopo aver fatto il markers me ne vado sull'angulus qui, dove l'arcata è più lontana

E qui vedi lo spessore, come è diverso lo spessore del legamento, insomma, è più facile adire alla retrocavità degli epiponi.

Ok, noi continuiamo su. Naturalmente è mandatorio isolare bene lo stomaco.

Io sono qui con l'equipe formata dal dottore Chiodo, dal dottor Chiappetta, dalla ferrista Maria Luisa Panza, dall'infermiere Polizzo, dagli anestesisti Silvagni, Alessandra Silvagni e Giovanni Reda e tutto il personale del complesso operatorio.

Siamo in una nuova sala operatoria, vi dicevo, integrata, endorsed by Storz.

Ho visto che, allora, intanto buongiorno a tutti e grazie da Roma, grazie per la disponibilità.

Sappiamo che è sempre un impegno importante per tutti voi.

Ho visto usate i monitor 4K.

Sì, vorrei dirci che lo siamo sempre, ma purtroppo no, è stata un'occasione.

abbiamo questa opportunità

ci hanno portato

questo monitor

che è veramente sensazionale

come potete vedere

noi abbiamo una visione

ottima assolutamente

ancora meglio

ci dici qualcosa sulla posizione della paziente

che cosa fate normalmente

in questo momento

è leggero antitrendelenburg

che ora inviterò ad aumentare

per poter

diciamo far scendere giù

tutti i sbandieri un po'

tutti i sbandieri con la 30 per favore

un po' di più

anti trend Ellenburg per favore

questi sono gli ultimi vasi brevi

sì grazie

questo strumento

l'HDI

è uno strumento molto avanzato

abbiamo una valvolina in modo tale da dare

un'attenzione ai colleghi

ecco qui, già ci siamo

già una buona cosa

esserci allontanati

dalla milza

adesso ti porti sulla crura di sinistra

esattamente

che è il nostro landmark

che ci indica quando

finisce la dissezione

quando vediamo

ora

faccio un attimo

raffreddare le lame

per non creare un insulto termico

ecco qui

Ecco, posteriormente, ecco, dov'è che finisci la dissezione?

Posteriormente, ecco, questo dovrò farlo, nel senso che, aspetta che guadagno un po', scusami Carlo, perché mi serve una mobilizzazione per poi, ecco qui, questo è anche un altro marker importante,

importante perché poi ci serve perché per chi fa chirurgia bariatrica sa che è obbligatorio

per una buona riuscita dell'intervento fare una fondectomia totale perché nel fondo c'è

la maggiore percentuale di cellule che si accenano alla grelina che è l'ormone della

la fame che ha un ruolo importante nell'obesità e quindi lasciare un fondo, che poi è la

parte più difficile, come si vede bene la plus di sinistra, dicevo lasciare un fondo

ci si espone a un regain molto discusso, dopo 5 anni ci sono delle percentuali di regain

che arrivano al 40 per cento quindi è fondamentale avere il fondo totalmente

libero in modo tale da potere poi sta plegarlo il più possibile vicino alla

Vediamo qui se abbiamo il sanguigno lì.

Vabbè, un po' di sangue...

Dammi la bipolare.

Tocco giusto quel vassellino per avere maggiore pulizia per voi.

Per quanto riguarda la strumentazione che normalmente usi...

Ho uso questo, oltre a Cision, e bipolare.

Scusa, cerco il mio pedale.

Bipolare è un saccissimo, mi accendete la Bipolare per favore, non va la Bipolare, il bello della diretta, come sempre insomma, ci siamo, un attimo di pazienza ragazzi, scusate.

Noi parliamo un po' di casistiche, siamo attivi dal 2016, abbiamo 260 casi trattati,

Devi sapere che per chi fa la slib gastrectomy, perché poi sono tanti gli interventi proposti, abbiamo fatto bypass, abbiamo fatto mini bypass, per quanto riguarda la slib lo spettro è la fistola, perché insomma si crea un tubulo a bassa pressione, ad alta pressione e diciamo la fistola è veramente un evento che è molto importante.

è giusto evitare

ora quando entreremo con la

pinza per favore

ora invito

la nostra anestesista

aspetta aspetta aspetta

a mettere il bougie

il sondone calibratore

vai

che è un 38 french

che è insomma quello più usato

ci dà la calibrazione

puntalo ancora un po'

buongiorno

ho cambiato sesso

il dottor ha dovuto andarsene

per cui adesso entro in gioco io

ciao sono Nini Urso da Cosenza

buongiorno io sono Teresa Girardello

da Roma ovviamente

grazie ancora per il tuo

tu fai bariatrica?

no io sono anestesista

allora ti spiego io sono anestesista e sono una vecchia partecipante a questo congresso

direi intorno ai 27 anni 27 su 29 una buona media no una buona media direi ho fatto 40

anni in sala operatoria quindi ho visto nascere una chirurgia laparoscopica la chirurgia bariatrica

Per cui continuo a venire qui perché pur essendo vecchietta e ormai avendo lasciato le sale operatorie però mi è rimasto il virus della sala operatoria e continuo a interessarmi di queste delle nuove tecniche e di tutto per cui vengo tutti gli anni ancora a parlare con voi e a commentare i vostri interventi.

E so che stai facendo una sleeve gastrectomy che hai già fatto la resezione, non lo so perché sono arrivata adesso, però vedo adesso che stai introducendo la suturatrice.

con la tua collega anestesista

a mettere il

bougie dentro

e ora iniziamo

la transizione

che dimensione gli dai?

è un 38 French

questo suono

ora ti farò vedere la punta

quando finisco questo tratto

vuoi vedere sopra Carlo?

vuoi vedere se l'ho presa tutta?

giù

Allora, invito l'anestesista a tirare dietro il sondino, tira dietro, ok, avanti, giusto perché non ci sia pericolo di inverciare il sondino,

Sono donne nella sutura sezione. Aspettiamo 20 secondi.

Una delle discussioni maggiori che fa chirurgia bariatrica è che c'è chi riveste con questi membrane che sono in gore, in gore tex,

e c'è chi invece fa poi il sopraggitto senza.

Non lo so, io adesso ho visto anche un altro intervento di chirurgia bariatrica da un'altra sala operatoria, ma usavano lo stesso tuo tecnico.

Sì, diciamo che questo è...

Ma anche l'anno scorso ne viste diversi, erano tutti così.

Queste sono cose abbastanza costose, che però per quanto riguarda l'emostasi hanno una significatività statisticamente accertata per quanto riguarda una migliore tenuta dell'emostasi.

Non così per quanto riguarda l'eventuale fissolizzazione, anche se in una meta-analisi di Gagnè è stato dimostrato che c'è un 1,6% di leak usando questi materiali di rinforzo rispetto al 2,4% dei casi in cui non si è usato.

Per cui, insomma, la cosa è abbastanza dibattuta.

Ora cambiamo un attimo la posizione del troca, in modo tale che io possa sparare.

Nella tua esperienza?

Nella nostra esperienza, dicevo infatti prima...

Scusa un attimo.

Entro, sì.

Nella nostra esperienza abbiamo, su 260 casi, tre fistole,

una trattata conservativamente con terapia medica,

parentale per 15 giorni che ha consentito la guarigione della pistola, le altre due

sono state trattate con protesi. Tutte con questo tipo di suturatrice, con i sistemi

di protezione sistema di protezione questa è la sudoratrice fatto bene a ricordarne eccelon power

dietro dietro dietro dietro ok lascia così vediamo i fili e le cariche è importante anche la scelta

delle cariche. Queste sono cariche verdi che chiudono a due. Le usi tutte uguali? La prima

carica che ho sperato è nera perché l'altro ha uno spessore dimostrato maggiore. Infatti

era quello che volevo sapere perché c'è stata una discussione con un altro. Chiude

e lo spessore dei due SimGuard è 0,5

c'è stato col tempo un upgrade

ecco vedi il tubulo come viene tenuto bene

questo è il sondone perfettamente calibrato

stiamo andando verso il fondo che è l'ultima parte

e noi dovremmo fare un po' un magheggio

Ascolta, io mi ero persa la prima parte

che BMI ha questo paziente?

Questa è una paziente di 19 anni, giovanissima

direi

che ha un BMI di 46

40 e 57 per la precisione

Sopra che BMI

le sleeve resection?

Guarda, questa è un po' cambiata la chirurgia bariatrica, diciamo non c'è un BMI sopra il quale si fa,

ecco questo è il momento in cui lo vedo.

diciamo non c'è allora c'è chi usa la slid per nei pazienti super obesi per farli diminuire di

peso guarda io penso che la slid sia perché mi piace fare la slid e penso che sia soprattutto

nei pazienti di questa età sia la più indicata perché insomma condannare questi pazienti così

giovani a un malassorbimento questo a slive un intervento restrittivo bypass

mi di bypass associa alla restrizione anche un malassorbimento per cui per cui

mi sentirei di fare un intervento malassorbitivo oltretutto fare la slive

diciamo non ti togliamo il sondone sicuramente un intervento che non dà

fastidio dal punto di vista metabolico

esatto e poi

ti dà la possibilità

innanzitutto di adire

anche alle

biebiliani

anche questa è una cosa

da

anche questa è una cosa da

ma ne hai tanti di giovani

di questo livello

19 anni sono proprio pochini

come età

guarda sì

ti dico che abbiamo

Abbiamo una... chiaro che non sono tantissimi, ne abbiamo operati una decina di quest'età.

Ma sono già abbastanza, dici?

Questa ragazza in particolare sarà stata anche aiutata dal fatto che abbiamo operato la mamma.

Ragazzi, scusatemi, non mi cambiate i pedali.

No.

Ok.

Scusa un attimo.

Insomma abbiamo operato la mamma, la ragazza è di Reggio Calabria, noi abbiamo una percentuale del 40% di pazienti che vengono da fuori provincia e lo 0,6% da fuori regione.

In questo momento come vedi la transizione è finita, questo è lo stomaco che porteremo via, il fondo è venuto tutto via.

Dicevo prima al commentatore che ti ha preceduto che è fondamentale in chirurgia bariatrica una fundectomia il più possibile completa, perché ci sono cellule che si chiamano la grelina e oltretutto il fondo è la parte che si dilata di più negli anni e quindi evitiamo il rischio di regain.

Allora ora proveremo a fare, ci siamo? Possiamo fare la prova? Ora non so se tu hai visto la prova col verde endocianina per valutare la vascolarizzazione dei tessuti?

Senti, ora ti faccio vedere, questa è una cosa veramente carina che abbiamo tenuto per il congresso.

Ascolta, aspetta un momento perché io ho tutto azzurro sul monitor.

Sì, sì, aspetta, aspetta, aspetta, ora ti daremo...

Ah, ecco, sì, adesso vedo.

Allora, per ragioni tecniche abbiamo dovuto uscire, abbiamo dovuto cambiare perché abbiamo la telecamera che fa il verde in docenina che dà fastidio a voi alla trasmissione, quindi abbiamo dovuto usare due camere.

e quindi ora per farvi vedere il verde in docianina che colorerà i vasi in contrasto e serve per vedere la vascolarizzazione del moncone, in questo caso della trancia gastrica.

E' chiaro che nella slive è solamente una cosa ora dimostrativa, si usa moltissimo a grande fama in questo momento nella chirurgia oncologica.

Vedere la parte del fondo.

Sì, datemi una pinza per favore, prendila pure tu.

Nei celli si può fare, per esempio ho visto alla società italiana di chirurgia,

il tumore dello stomaco, si inocula la verde indocenina il giorno prima

nella lesione perilesionale con una gastroscopia

e i linfonodi si colorano di verde.

Allora, è...

Per la cosa oncologica la sta facendo Rosati su un'altra sala

dove hanno fatto l'indocenina il giorno...

Esatto, esatto.

Questo è lo stesso principio, è chiaro che se ci fosse una anastomosi sarebbe ancora più importante.

La telecamera, siamo in diretta così, ora sparo, vediamo un po', sta inoculando, vediamo ora, vediamo vedere, ecco vedete, sta arrivando la colorazione dei vasi, guarda, sta bellissimo.

Sì la vediamo. Questo è il fondo dello stomaco, stiamo guardando la vascolarizzazione, come vedi è conservata, non ci sono zone ischemiche, ecco questa è tutta la trancia che deve essere evitata.

Ok, abbiamo finito il polverde indocenino. Riprendiamo la nostra ottica originaria.

L'intervento è praticamente terminato.

Ora mettiamo la luce dell'altra parte.

ora metteremo nel sacchetto

puoi lavare

l'acqua calda

per l'estrazione del pezzo

si vede bene?

si vedono bene le immagini?

allora si vede benissimo

vedo che come sempre

è come lavorare con i serpenti

perché

Poi come lo togli?

Ora ti faccio vedere. Può venire il cameraman a spalla per favore?

Allora in questo momento è dentro questo sacchetto, come vedi.

ora è un magheggio che noi facciamo per questioni estetiche tendiamo a non ampliare molto

anche se togliere lo stomaco non è una cosa semplicissima da un buco di 10 mm

però ora vedrai, non ti preoccupare

quando ero giovane si diceva che i migliori chirurghi erano quelli che hanno fatto gli ostetrici

grande taglio, grande chirurgo

No, i migliori chirurghi laparoscopici per togliere le colecisti grosse, eccetera, erano i ginecologi ostetrici, perché erano abituati a far partorire.

E facciamo la stessa cosa ora, dobbiamo far partorire questo stomaco.

Sto allargando un po' col dito, per non avere problemi dopo.

prendo con una pinza d'anelli il fondo mi date la luce ambientale per favore

ecco questa è la testa diciamo del parto del nascituro si vede si vede sì si vede avete

Vedi l'immagine esterna?

No, per il momento vediamo il nascituro dall'interno.

Ecco, adesso è all'esterno.

No, no, no, è all'esterno, sì.

È arrivata, è arrivata.

Sì, vedi, perché poi ti faccio vedere il buco che poi rimane.

È un po' un gioco di pazienza.

Lo facciamo per la ragazza, eh?

Questa fatica.

Speriamo di... dovrebbe... ci siamo riusciti.

Vedi, c'hai l'immagine esterna?

Ecco qua il nascituro.

Sì, aspetta te lo faccio vedere ora.

Guarda, il buco è veramente, insomma, come vedi è 10 mm, non di più.

Sì, certo, è un vantaggio per la paziente, poi evita i grandi susseguenti.

Questo è lo stomaco.

Certo.

Ok, vedi il fondo è venuto via bene.

È già rientrato il crocker.

Sì, abbiamo rientrato il trocar, quindi non perdiamo neanche aria, il diametro è sempre quello.

Ora mettiamo un po' di... noi usiamo un emostatico sigillante Medi-Cell.

Tieni così.

Dammi una pinza per favore.

Come vedi non abbiamo neanche usato l'aspiratore.

No, direi un intervento molto pulito.

Che piace a voi anestesisti, eh?

Eh sì.

Ma forse piace anche a voi chirurghi, eh?

Non è che quando riescono così bene, cioè uno è anche contento.

Non è che gli piace solo al suo anestesista, anche a lui.

No, no, per inverdire come si diceva, per gli anestesisti.

Soprattutto piace al paziente?

Sì, esatto. Ribattiamo su un po' di omento, tipo omento plastica, che ci dà, come ci sono anche qui studi.

Poi questi pazienti deseguiti nel tempo con...

Sì, allora noi abbiamo un follow up anche dietologico, di supporto psicologico, eccetera.

I pazienti fanno un percorso sia pre-operatorio, fatto come dicevi tu di una visita endocrinologica in prima battuta per escludere nel 5% dei casi di obesità diciamo dovuta a malattie ormonali endocrine.

e poi fanno una consulenza nutrizionale, una consulenza psicologica e una gastroscopia.

Noi li teniamo sotto follow up a tre mesi, sei mesi, un anno e poi fino a tre anni ogni anno.

Ok. Ora togliamo il divericatore.

Nella vostra esperienza quanti poi ricadono?

Allora, guarda, noi siamo fortunati nel senso che siamo all'inizio della nostra esperienza perché abbiamo iniziato nel 2016 e quindi diciamo non abbiamo un lungo periodo di follow up.

però leggendo la letteratura

ci sono regain anche dopo due anni

noi non abbiamo avuto

dei regain ancora

abbiamo

un servizio nutrizionistico

che funziona abbastanza bene

devo dire che anche

come percentuale di follow up

che è il tallone d'Achille

di questi pazienti

in tutta Italia ma direi in tutto il mondo

mi dai un attimo l'aspiratore

scusa dato che così

perché questi pazienti anche psicologicamente una volta che dimagriscono

tendono a pensare di essere guariti e allora ci sono percentuali di follow up veramente bassi.

Noi siamo su un 55% che ci soddisfa e quindi non abbiamo avuto grandi...

Ora sto mettendo il drenaggio che vedrete tra poco.

Beh, sai, se tu pensi ai pazienti anche che vanno nei centri specialistici per dimagrire, ti parlo di posti come Piancavallo, roba del genere, dove c'è proprio una struttura adeguata.

Piancavallo per i bambini, poi le ricadute sono all'ordine del giorno perché tutti questi pazienti sono veramente convinti di essere guariti.

In realtà il loro problema, oltre che quello fisico, è anche psicologico e purtroppo da lì è difficile uscire.

È molto difficile dare supporto a questa gente, quindi il 55% è un buon risultato.

Sì, devo dire che si fidelizzano bene, poi abbiamo un gruppo Whatsapp.

Sono pazienti che hanno bisogno di molto aiuto psicologico, di sentirsi appoggiati, di sentirsi parte di un gruppo.

penso che ora

tu possa ritenerti libera

perché non facciamo altro che uscire con i trocchi

allora noi ti ringraziamo

moltissimo

ti ringrazio anche da parte del dottor Palazzini

per il bel intervento che hai fatto

e per la tua capacità

di didattica

nei confronti

del nostro congresso

grazie ancora

grazie a voi