Dr. A. GATTOLIN Iatoplastica con protesi riassorbibile e plastica anti-reflusso sec. Toupet laparos

Pronto? Buongiorno. Buongiorno, chi sei? Buongiorno, sono Marco Enrico Freschi, benvenuti. Grazie Walter, grazie mille. Allora, se vuoi possiamo partire con la presentazione del caso clinico che fa il dottor Rimonda, il mio collaboratore, mentre noi procediamo un attimo e vediamo la situazione com'è. Vai pure Roberto. Assolutamente.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Benissimo, adesso l'audio è ottimo.

Vi presento questo caso clinico, l'intervento che verrà eseguito è una iatoplastica con protesi riassorbibile e plastica antireflusso secondo tupela paroscopica.

Si tratta di una donna di 70 anni, in anamnesi patologica remota, un'ipertensione in terapia,

una tonsillectomia in età infantile e poi plurime interventi chirurgici e addominali,

ma prevalentemente ginecologici, laparoscopici, intervento per retroversione uterina,

per prolasso uterino, per prolasso vaginale e infine una riparazione laparoscopica di un'arnia di spigeglio

sinistra due anni fa in terapia con l'antipertensivo. Dal punto di vista

della patologia esofagea è una paziente in PPI e assume procinetici e

protettori gastrici. Il BMI è di 22,8. È una signora che soffre da molti anni

ormai di ernie iatale ma la sintomatologia è andata via via

via peggiorando con un'accentuazione negli ultimi due anni, episodi di pirosi, di sensazione

di dolore retrosternale, senso di gonfiore, epigastrico, sensazione di reflusso gastroesofageo.

Da circa un anno gli è comparso anche un laparocelo umbilicale paucisintomatico riducibile

che vedremo se eventualmente desse fastidio durante l'intervento. Ha eseguito una gastroscopia

che dimostra un esofago distensibile, una voluminosa ernia iatale, non quantificata ma voluminosa,

una mucosa dello stomaco sostanzialmente regolare.

Ha eseguito un transito esofago gastrico che è particolarmente significativo, documenta la voluminosa ernia gastrica iatale,

il passaggio del mezzo di contrasto ovviamente è regolare, episodi di reflusso alla manovra del Valsalva e uno svuotamento gastrico sostanzialmente regolare.

Ha eseguito però, ha seguito per ulteriore approfondimento, una manometria esofagea in cui innanzitutto è da sottolineare il fatto che non vi sia stata possibilità di progredire col sondino fino allo stomaco

e quindi l'esame sostanzialmente non è diagnostico per la continenza dell'ES

tuttavia documenta un corpo gastrico in realtà discinetico ipocinetico

per la presenza in più di metà delle declutizioni umide di peristalsi interrotta non definita o dropped

Il 2S era di norma. Ha eseguito anche una pH impedenziometria che purtroppo non possiamo farvi vedere perché per motivi tecnici non c'è stato possibile ottenere il documento e la refertazione.

Quindi in conclusione una donna di 70 anni affetta da anni da una voluminosa ernieia tale che è diventata via via progressivamente maggiormente sintomatica associata però a un'ipocinesia discinesia del corpo esofageo.

Per questo viene posta un'indicazione alla plastica di ernieia tale con una protesi riassorbibile e una plastica antireflusso secondo tupela paroscopica. Grazie.

Grazie mille, molto chiaro.

Allora, il discorso è che, come previsto, è un'ernia tale decisamente voluminosa.

Quello che... mi prendo un attimo di tempo per parlare prima di tirare giù lo stomaco.

Roberto ha detto che è peggiorata negli ultimi anni la sintomatologia.

Difatti è stata riferita a me come non rispondere alla terapia.

In realtà, quello che lei dice è che aveva molto dolore a livello epigastrico e retrosternale, non responsivo al PPI.

Secondo me il problema del dolore è legato al tipo di ernia che abbiamo di fronte. Vedete, è molto importante come ernia e si vedeva molto bene al transito come già in posizione eretta questa parte di stomaco non fosse riducibile e rimanesse come bolla gastrica paracardiaca.

e secondo me il dolore posprandiale che lei aveva era legato a un discorso puramente meccanico

ed è per questo che a livello di indicazione secondo me non è tanto un non rispondere ai PPI

ma è più un discorso di voluminosa ernia iatale dolorosa a livello posprandiale

per cui l'intervento chirurgico è volto sì a ridurre il discorso del reflusso gastroesofageo ma soprattutto a addominalizzare lo stomaco e a creare una valva che nel caso di questa donna purtroppo alla manometria abbiamo un risponso abbastanza sfavorevole a livello di motilità

e che quindi io pensavo di fare una toupée che sicuramente riduciamo il rischio di sfagia post-operatoria.

Sei d'accordo con me? Vedendo anche le immagini?

Assolutamente sì e anzi abbiamo assorzo non solo sulla considerazione in merito all'origine puramente meccanica

la distensione e probabilmente anche angolazione del tratto di stomaco erdiato, ma poi oltretutto c'è anche la questione di dismotilità esofagea che sicuramente complica il quadro e in una pazienza del genere fare un altro tipo di plastica è sicuramente estremamente rischioso in termini di sbagli a posta operatoria.

Esatto, è quello che pensavo anch'io.

Allora, in questo caso io approccio la dissezione, questa è un'ernia di tipo 3,

ma la mia idea è di approcciarla come se fosse uno stomaco intratoracico,

cioè fare un approccio a livello del sacco erniario in maniera da addominalizzare il più possibile lo stomaco

e quindi anche poi l'esofago, da averne a sufficienza per poter confezionare una plastica effettivamente in addome senza tensioni.

E qua quello che io faccio sempre, parto da destra, identificazione anteriore della lamina del Bertelli, che apro.

apro, avete già visto che sulla destra è comparso il pilastro diaframmatico di destra

e per me le repere è proprio questo punto qua, c'è il passaggio del diaframma da pilastro

alla parte circonflessa superiore. Con molta delicatezza cerco di aprire proprio solo il

E' il Cayman che con la punta Merlin effettivamente mi dà abbastanza sicurezza e precisione nella dissezione.

Vedete allora qua, avvicinati pure Fabrizio, intanto vi presento i miei due collaboratori in sala che sono la dottoressa Travaglio che mi aiuta e lei che mi sta aiutando

e il dottore Alisiardi Fabrizio che è all'ottica, che sono due ragazzi relativamente giovani ma direi molto schillati già sul discorso laparoscopico.

Qua vedete il passaggio, secondo me si vede molto bene, dal pilastro al tessuto grasso adiposo retroesofageo legato all'ernia.

L'importante in questo caso è mantenere il peritoneo il più possibile sul pilastro diaframmatico perché sarà quello che poi nella iatoplastica mi darà la tenuta della plastica stessa.

Anche se in questo caso, già dagli esami preparatori, dalle caratteristiche dell'ernia, credo che utilizzerò una protesi riassorbibile per completare l'aiatoplastica perché la mia sensazione preoperatoriamente è che potesse essere una diastasi importante dei pilastri stessi.

L'altra cosa è che voi state vedendo le immagini in due dimensioni, io sto operando in realtà in 3D.

Ho visto non solo gli occhiali ma anche l'immagine. Ecco, il 3D è molto utile secondo te?

allora ormai

sono anni che io lo uso

e quando

mi è successo rarissimamente

perché se no

di operare in 2D

io trovo una differenza

veramente abissale fra il 3D

e il 2D

mi dà un attimo l'aspiratore

nella precisione dell'immagine

della puntualità con cui si vede

perché Fabrizio se ti avvicini ancora

un po' di più

Per me, io vedo perfettamente tutti i foglietti in maniera assolutamente, col senso della profondità che mi permette di fare queste dissezioni proprio dolci dolci, seguendo i piani anatomici.

Qua c'è il pilastro di sinistra, credo, o è aorta ancora? No, no.

Qua siamo nel mediastino posteriore e qua è il piano di dissezione. Perfetto.

Allora a questo punto proseguo con la mia dissezione. Elisabetta riesce a prendere qua?

Vedete, si vede bene il vago posteriore che noi mobilizzeremo solidale all'esofago, consensuale all'esofago e qua continuo la mia dissezione del Bertelli andando a ricercare il corretto piano per risparmiare anche il vago anteriore.

Perfetto, direi che questo è libero.

Avete visto? Si vede bene, no?

Sì, l'immagine è perfetta.

Tra l'altro la malata nel pre-ricovero, ultimamente, nell'ultimo periodo, era stata riscontrata anche delle atipie a livello cardiologico, di battiti prematuri, episodi di fibrillazione atriale parossistica, per cui ha fatto anche un ecocardiogramma che ha escluso problemi di tipo cardiologico e molto probabilmente i sintomi che lei avvertiva soprattutto post-prandiali,

molto probabilmente io credo fossero legati anche al discorso di questa ernia iatale molto voluminosa.

Penso assolutamente anch'io che sia così, a parte il volume stesso dello stomaco erniato.

Vedete, sono molto lento a operare, però la parte disettiva iniziale secondo me è fondamentale per ritrovare i corretti piani e non avere poi problemi successivamente nel riconoscimento delle strutture.

Siccome qua possiamo andare adesso, ok, e secondo i dettami della Seiges passiamo adesso alla parte sinistra del pilastro di sinistra per la mobilizzazione dello stomaco e dell'esofago.

Faccio molto con calma perché anche la preservazione, il più possibile, dei pilastri, come dicevo prima, mi servirà poi per la plastica, per la iatoplastica successivamente.

Quindi il fatto di avere i pilastri, vedete, col peritoneo, che io gli lascio adesso sopra questo qua, il più carnosi possibile, è una di quelle condizioni che con l'aiuto della protesi sicuramente preserva il rischio.

di possibili recidive.

Mi da la bipolare che col...

che col... vogliamo quel vasellino

molto bene, quel vasellino che c'è

lì sopra, l'esofago.

Verifichiamo la bipolare

che mi sembra che non sia

iperattiva, intanto mi da il caiman

allora, adesso Elisabetta ti metti

qua, appoggiata, perfetto

e qua noi continuiamo

la dissezione lungo

il pilastro cercando di lasciare

sul pilastro questo po'

di peritoneo

in maniera

quando adesso passerò sotto

l'esofago da destra

da avere già la finestra aperta

e qua vedete che

è tutto il problema

dell'ernia

del sacco che si rigira

e che risulta essere abbastanza

tenace

alla dissezione

adesso però si è scoperto bene il pilastro

a questo punto

Adesso questo velo dovrei passare, no, è di qua, dal pilastro, perché il pilastro è qua.

Questa manovra deve essere fatta in sicurezza per evitare di creare delle lesioni posteriori,

nella parte posteriore dell'esofago quando si passa la fettuccia.

Ok, fai vedere se ci siamo. Perfetto. Fettuccia, clip. Anche qua con i miei aiuti ormai abbiamo standardizzato da anni i movimenti da fare.

Di fatti, secondo me è importante anche in laparoscopia per avere dei buoni risultati.

Ok, perfetto.

Dei buoni risultati è importantissima la standardizzazione di tutti i movimenti che vengono compiuti in maniera che ci sia coordinamento perfetto fra le varie figure che partecipano all'intervento.

Adesso facciamo saltare solo queste cose qua.

Poi è ben evidente il vago di destra che diventa vago posteriore dell'esofago che va verso l'esofago stesso.

Qua completiamo solo la dissezione di queste ultime vasellini del mediastino posteriore dell'esofago in maniera che ci dia la corretta mobilità.

Sono tutti gesti che aiutano questi poi per allungare l'addominalizzazione esofagea.

vedete il vago lì dietro

attenzione perché

quello che dico sempre, sembra sempre che il vago poi

l'abbiamo messo lontano e poi invece torna sempre

a ripresentarsi

ok

però direi che la dissezione

è già buona

aspettate un attimo

che cos'è questo

no, non è niente

è lui?

no, che arriva da così

è già

quello che vedevamo prima

scusa il vago a me sembrava a me inizialmente sembrava questo qua esatto esatto quello lì

è un decorso un po curioso non mi sento di essere io non mi sento di assolutamente sicuro che non

sia nulla andiamo a vedere con calma disse chiamo che non sia addirittura un vaso dalla gastrica

Sinistra che va su. Mi dà un attimo la bipolare perché è fin grosso il caiman per questa struttura. Secondo me qua siamo alla V dei pilastri, ma non ancora.

Allora, quello secondo me non è il vaso, ma la mia interpretazione è che ci sia qui la componente praticamente a livello dell'ipoma dell'ernia di tipo 3 che si è portato su insieme allo stomaco e che adesso andiamo a liberare anche da sinistra.

ma molto probabilmente è un vaso che arriva dalla piccola curva gastrica

perché vedete che poi a questo punto non va più in mediastino

ma rimane assolutamente in addome

adesso vediamo se è così

sì sì mi sembra che tu abbia

sei d'accordo?

si si si

perché qua la V dei pilastri è libera

è lì

è bella come il sole

esatto qua e che quindi questa struttura arrivi in realtà dalla piccola curva da

qua sotto e vada a girare poi verso l'alto molto probabilmente mi dà il

cayman peraltro proprio per in virtù dell'ernia del tipo dell'ernia mi sarei

aspettato anche un po' come dire di ipertrofia della componente di posa

esatto

il problema

come anche negli stomaci intratoracici

è sempre la componente

dell'ipoma paraerniario

che si tira su lo stomaco

come tutte le ernie c'è

e ogni tanto

anche nello stomaco intratoracico

effettivamente

passano dei vasi

che molte volte ho trovato addirittura

la gastrica sinistra erniata

tirata all'interno del mediastro, tirata proprio su, negli stomaci intratoracici completi, di lunga date, queste cose qua.

Però direi che adesso ci siamo.

E adesso togliamo anche la macchia che c'è qua davanti.

Però volevo far vedere la V dei pilastri, in cui vedete che comunque la diastasi dei pilastri effettivamente è importante.

Una riparazione di prima intenzione di questo tipo di diastasi, secondo me, la sola sutura è difficile che possa reggere e la rete, la riassorbibile, come vedrete successivamente, secondo me è un valido aiuto per il mantenimento della sutura.

Allora, laviamo pure l'ottica un attimo adesso, così togliamo la macchia.

E lo step successivo adesso che io faccio di principio, sempre, su cui possiamo anche discutere, è la sezione dei vasi gastrici brevi.

Non so tu come la pensi, cosa fai di solito.

Prendi pure qua, Elisabetta.

Guarda, io vengo da una scuola, un'esperienza che fu quella di Lorenzo Novellino dove si faceva la prova prima, nella realtà devo essere sincero, ma io di essere riuscito a risparmiarli non ne ho contezza, non me lo ricordo, lui era più bravo e quindi riusciva forse,

facilità a fare qualcuno specialmente perché poi questi pazienti qualche

abbigono grosse erbe come dicevo c'è un'ipertrofia nella

componente di posa armiata ma gli stessi vasi brevi vengono un po

stirati e quindi entrano comunque a mantenere lo stomaco distorto cioè la

parte fundica dello stomaco non una volta abbassato in addominalizzato non

recupera mai la propria posizione in realtà quindi credo che anch'io sia

inevitabile secondo me allora di scuole di principio scuola di de mister sempre

vasi brevi in ogni caso è tutto secondo me in questa occasione però vedi che ci

ci aiuta anche a aprire quello che era il sacco dell'ernia.

Cioè, questo qua che io sto prendendo non sono i veri brevi,

è tutto sacco erniario, perché i veri brevi sono qua poi.

Quindi, se io non apro il sacco e non faccio i vasi brevi,

secondo me in queste situazioni è facile poter sbagliare

nel momento del confezionamento della valva

l'orientamento del fondo stesso

vedi? eccolo qua

questi qua secondo me sono i veri brevi

come dicevi giustamente tu

molto allungati e stirati

legati effettivamente al discorso della voluminosa ernia

esatto

e il rischio è di fare un errore

cioè di confezionare una valva

al di là del tipo di plastica che si fa

che in realtà è bassa

bravo

e quello diventa poi

una tragedia

allora ti racconto anche

facciamo questa parte che è un po' noiosa

recentemente

ho rioperato un paziente

che avevo operato

14 anni fa

per una nisse

in classica

allora uomo giovane

aveva 49-50 anni

E' andato bene per più di 10 anni, 12 anni, 13 anni. Poi a un certo punto gli si sono ripresentati dei sintomi.

Allora abbiamo fatto tutti gli esami del caso ed effettivamente c'era un'erniazione abbastanza simmetrica della valva che effettivamente, però più con la componente verso sinistra, che effettivamente era la causa dei suoi dolori.

Allora gli faccio una redo per alleviare soprattutto il sintomo di sfagia, era ricomparso, comparso in maniera significativa e mi accorgo clamorosamente, dovendo smontare la valva all'intervento,

che, nonostante avessi fatto i vasi brevi, avevo confezionato una valva in cui avevo utilizzato la parte superiore del corpo gastrico

e non il fondo in maniera corretta.

Cioè, quello che dicevi tu prima, confezionare la valva bassa è un errore che effettivamente si rischia di correre,

è un rischio reale

nonostante si facciano le cose

in maniera il più

diciamo

corretta possibile

quindi

mi ha stupito e ci sono anche rimasto male

nel senso che dice porca vacca

uno va a dire, spiega

non bisogna fare questo, non bisogna fare quell'altro

e poi tohac, l'errore è fatto

proprio da te

classico

per dire che effettivamente

può succedere non è una roba e guarda proprio l'anno scorso qui da palazzini io ho visto

van der walt che è un chirurgo sudafricano che ha fatto una redo di un paziente in cui avevano

usato il corpo gastrico per fare la valvola e al momento ti dici ma come è possibile esatto

In realtà è così.

Anche da chirurghi che si occupano di questa patologia e tutto, non è impossibile fare questo errore.

E lo ti dico, proprio recentemente l'ho visto sulla mia pelle.

Io credo che questo sia molto più frequente nelle grosse discorso.

Bravo, bravissimo.

L'ho studiato.

No, ma siamo proprio d'accordo.

insomma siamo proprio perfettamente allineati

quindi ti dico che

io non ne faccio tantissime

quando poi se io faccio

la stessa listen

quando porto la valva

nel momento in cui mollo

la parte anteriore

della valva con la pinza per portare il portage

comunque vado su un pelino di più

e non mi è mai

successo nulla

perché probabilmente nella mobilizzazione

Quando tu li tieni in realtà il repere, non essendo così preciso, ti dà l'impressione di essere abbastanza alto, invece non lo sei.

Esatto, esatto. Allora qua vedete, aspetto un attimo Elisabetta, ve lo farò vedere questa cosa.

Vedete che anche qua, pur avendo mobilizzato, c'è ancora questa parte di sacco, di appurre il caiman, che prima di fare qualsiasi cosa io faccio saltare.

perché secondo me sarà molto simile

a un paziente che devo operare io

adesso, quindi prima di dicembre

perché devo ancora fare la malometria

così ripasso

ripassi

non hai bisogno di ripassare

ti sfrutto

che bisogno di ripassare hai

ecco vedete

secondo me è un caso

la riflessione del sacco qua

che ho sezionato

adesso porto via solo questo grasso

e così secondo me adesso

qua siamo sotto

l'angolo di is

e adesso dovrebbe essere perfettamente

libero

mi dai una pinza che tolgo il grasso

per trocare più grosso

l'ultima cosa che voglio vedere ancora

è che c'è poi l'ultimo pezzettino lì

ecco questa cosa qua

e guarda non volevo interferire

ma anche esteticamente

esteticamente non è bello

non sta bene

non sta bene esteticamente

però come dicevamo prima

ecco vedi

a lasciare tutte queste parti

di sacco

si rischia poi di non identificare correttamente

quello che dicevi tu l'angolo di is

che deve essere visto

perché se no non hai

l'unico repere che hai di fatto

ok adesso il fondo direi che

è ipermobile

c'era Jeffrey Peters

che lavorava con

con Tom De Mister, che lui a questo punto, possiamo ritirare un po' il sondino per favore,

metteva un punto di repere sui vasi gastrici brevi in maniera che nel momento del passaggio

al di sotto dell'esofago fosse sicuro al 100% di far combaciare parete anteriore con parete anteriore

e parete posteriore con parete posteriore. Io non l'ho mai fatto, anche in questo caso.

anche io non l'ho mai fatto

però tu lo dici

in effetti

però adesso facendo una toupée

secondo me non è necessario

un'altra cosa che mi permetto

di sottolineare

a chi mi sta seguendo

è che vedete la mobilizzazione

dell'esofago

erneato

bella alta che sale su

e che rappresenta forse

il tempo che più terrorizza

chi non ha grandi

di mestichezze

o nelle prime fasi della chirurgia

tutte erano paura perché

si ricorda il terrore

di aprire la pleura

che sembrava

il primo peritorio

ma in realtà è successo

non è spiegato

aprire la pleura non succede mica niente

esatto

invece sono stati

ammissuti con questo

secondo me

molti chirurghi stavano un po' troppo bassi

nella dissezione. Vedete che tirando l'esofago viene giù abbondantissimamente cioè lasciandolo

molle rimane in sede a questo livello quindi direi che come mobilizzazione possiamo ancora

fare qualcosina qua ma non andrei neanche perché poi in realtà il vago arriva già da lì mi da

ancora calmano un attimo. L'altro stratagemma è per evitare di aprire la pleura, il device

in ogni caso mi sigilla eventuali micro perforazioni o qualsiasi cosa. Vedete che però di qua

sull'esofago si può andare su fin dove si vuole, in realtà si può arrivare, vedete

il polmone là, si può in realtà arrivare fino all'arco aortico passando per mobilizzare

se fosse necessario, quando tira un po' di più

Elisabetta, perfetto. Quando c'è il

dubbio di esofagi un po' più corti o che

comunque non si addominalizzano in maniera

corretta. A questo punto

siamo pronti per togliere

il sondino e passare

la bugi.

La iatoplastica

e anche poi la plastica antireflusso

in ogni caso io la

calibro sempre su una

bugi

che dipende

dalle caratteristiche. In questo caso

caso una donna di piccole dimensioni e tutto, uso una bugie da 14 inches che sono 40 e qualcosa

French, 42 French. Il fatto della calibrazione dell'aiatoplastica, anche quella la ritengo

molto importante perché risulta poi essere anch'essa un mezzo di contenzione antireflusso

che effettivamente c'era Demistra che faceva la iatoplastica completa

e poi dava ancora un punto subito al di sotto dell'esofago

dicendo che anche quel punto poteva avere un valore

nell'azione del diaframma che si contrae attorno all'esofago

può avere una funzione di valvola contro il reflusso.

Va bene, partiamo col primo punto.

Quello che uso adesso è un Mersilene 3.0

Una volta, ancora adesso ogni tanto, uso il Prolene 3.0 con eventualmente punto extra corporeo col nodo di Röder.

Per comodità adesso la iatoplastica la faccio.

Vedete che al passaggio del punto la sensazione è comunque che questa parte di pilastro sia bella robusta.

e anche il passaggio del lago

io ho apprezzato

un po' di resistenza

altra cosa fondamentale è qua

vedete che il pilastro è molto più sottile

quindi cercherò

di far cadere il nodo

se riusciamo

in maniera che sia la parte

più concreta

ad andare verso

aspetta, far vedere solo da non

sfilare

ok, lo stortolago

come mai?

Niente, non riesco a dare il giusto...

Vediamo se tirandolo piano dà resistenza.

Questa è una prova che faccio per capire quanta tensione si crea dando i punti sui pilastri.

In realtà stanno abbastanza.

Via pure forbice.

L'altra cosa che cerco di fare è di non tirare troppo sul filo da tagliare il muscolo perché secondo me è troppo stretto, vai avanti un po' Fabrizio, troppo stretto rischia di tagliare. Secondo me questo è l'avvicinamento giusto dei pilastri.

Penso anch'io e in più mi permetto anche di fare una considerazione che forse è un po' anacronistica ma se tu stringi un muscolo, il muscolo di solito poi non viene più vascularizzato e il punto molla.

Bravo, esatto.

una roba che

ok, no no ma sono d'accordissimo

cioè secondo me questo

è la giusta tensione per i pilastri

vedi già

che tende

a fare quest'angolo

e vedi già qua

che si è innebulito

dal solo passaggio del lago

ed è per quello che poi la protesi

in realtà mi mette al sicuro

da possibili lacerazioni

o possibili

quegli danni che vengono creati a livello del pilastro stesso, del muscolo del pilastro.

Possiamo scendere giù con il sondone? Grazie. Mi dà una pinza intanto, di Joan.

La cosa che dico sempre, adesso non ho bisogno di dirlo, spiano, perfetto, stop, agli anestesisti che la malattia deve essere ben curarizzata nel passaggio della sonda,

perché il passaggio della sonda è sempre un momento abbastanza critico che può provocare dei danni, anche questo ho assistito a delle situazioni abbastanza cruente, per cui molta attenzione, passaggio malato ben curarizzato, avete visto come è venuto giù tranquillamente, liscia, fino alla fettuccia.

direi che per adesso lasciamo

la sonda in sede lì, va bene

mi dà un punto ancora di

attenzione alla orta dietro

giustissime le tue precisazioni

continuano così anche

perché sai, qua io devo imparare

sta bravo

le cose

eh no, perché se no

deve servire a questi eventi

direi anche le cose che magari

magari proprio sembrare scontate oppure, figurati se prendi la onda, tutto può capitare.

Diceva, ha detto un mio maestro che...

No, ma di fatti l'altra cosa, passare da destra, adesso qua la cava è bella lontana,

però sono situazioni in cui il caudato è molto più ravvicinato,

guarda che non è poi così lontana dal pilastro la cava,

ho già sentito narrazioni in cui sto preso la cava passando il punto quindi è una cosa non

impossibile oggi sono veramente negato cioè non so cosa mi succede sarà che ho dato tutto

l'intervento prima adesso non sono più capace a fare non ho capito è l'ago troppo grande vero

vediamo un attimo la coda

si è lì

no no è giusto è giusto ma

sono io che sono imbaranato

sono riuscito a recuperare questa cosa qua

grazie al 3D io credo

perché se no

ho magari stato solo una botta di fortuna

non lo so

però qua vedete che

cerco proprio il più possibile

vedete così troppo

così molla lui

allora a questo punto io

riprendo

abbiamo un lato adesso che è un po molle però non è va bene sta sanguinando vedete un po adesso

mia e poi mi dà l'aspiratore un attimo come il passaggio del punto dal pilastro stesso

adesso che hai concluso di dare il punto

voglio spiegarti il perché

della difficoltà del darlo

perché quando le cose semplici

diventano un incubo

quello si chiama chirurgia

sì, allora e qua

clip metallica

trucchetto

per

in caso in cui non sono soddisfatto

della cosa

vi appoggio

ma direi che così mi basta

come volevo

una clip

clip di solito metallica

perché così

in caso dovesse avere dei problemi

la malata e tutto

io ho il repere della clip

di dov'era la chiusura

dell'aiatoplastica

la posso vedere sia in

in un transito, la posso vedere in tac

e queste cose qua

e fare il confronto della valva

rispetto a dove

l'aiatoplastica

infatti, allora

Allora, adesso, considerazioni, mi danno un'altra pinza.

Là ci sarebbe, c'è il sondone e c'è la possibilità ancora di dare un punto eventualmente per chiudere di più la iatoplastica.

Io vedo qua però che c'è già un atteggiamento molto più accentuato adesso addirittura di questo atteggiamento curvilineo del pilastro.

Io mi accontenterei di questa iatoplastica per il momento e posizionerei la protesi adesso in maniera da vedere effettivamente poi come risulta.

Alla fine, mi da ancora l'aspiratore un attimo? Il mio concetto è cercare l'eccessiva chiusura a scapito di una tensione importante. Il rischio è quello che poi si lacere anche più in alto il pilastro. Dimmi tu cosa ne pensi.

assolutamente sì ed anzi ti dico che per mia abitudine io gradisco che tra l'isofago e il

primo punto della plastica ci stia un ferro laparoscopico e mezzo in più un'altra cosa

l'oiato normalmente è una goccia, ha la forma di una goccia dato dalla parte più sottile della sovrapposizione.

Perché vedi, se io lascio molle, vedi che non hai una goccia ma su in alto fa un angolo, è diventato un triangolo.

Se lo chiudi di più fa effetto eccessivo proprio.

Cioè adesso vediamo con anche la protesi. Quello che si potrebbe fare eventualmente in questo caso è provare, aspetta abbassati un po' Elisabetta, si può dare un punto di chiusura nell'angolo superiore.

Ma adesso mettiamo la protesi e vediamo cosa succede.

Allora, se volete, la protesi sono queste protesi riassorbibili, le BioA,

e qua si può discutere sul concetto di che protesi usare in questi pazienti.

Nel corso degli anni sono state usate qualsiasi tipo di protesi,

e tu ti ricordi bene, anche gli anni 10-12 anni fa, anche le PTFE, protesi molto dure, non riassorbibili,

che nel tempo effettivamente hanno creato diversi tipi di problemi.

Col passare degli anni ho sempre avuto di più la volontà di usare protesi riassorbibili,

perché il concetto è che la protesi mi rinforza quello che io ho fatto di iatoplastica

ma non è lei che mi fa la iatoplastica, cioè perché è una struttura rigida

e l'esofago e i pilastri diaframmatici invece sono strutture assolutamente mobili

che si muovono in continuazione e che hanno bisogno di essere libere di muoversi per esercitare la loro funzione.

Quindi cerco di dare, anche in questi casi, la massima libertà di movimento.

Questa è un po' la mia filosofia.

E poi, allora, la parte di destra che va a cadere lungo il pilastro destra e cerco di farla scivolare sotto il lobo caudato del fegato.

La parte sinistra che invece mi deve scivolare lungo il pilastro diaframmatico di sinistra.

Ok. Via tutto questo grasso e appoggiata direttamente al muscolo del diaframma. Ok. Va bene? Dire pure su.

Allora, avvicinati pure Fabrizio. Vedete che, allora, la parte qua è tenuta ferma dal lobo caudato del fegato

e anche sulla parte alta andiamo a coprire gran parte del difetto che era rimasto.

Quindi io a questo punto, rispetto a quello che dicevo prima,

di fare una plastica anche alta, applico questo punto,

che è un punto anche in vicrila, avvicinati bene Fabrizio,

in maniera da dare la fissità, qua bisogna stare anche attenti a non fare danni sul diaframma,

In tutta onestà devo dire che io non le ho mai usate, ma sicuramente mentre la protesi riassorbibile che ci stiamo facendo vedere mi sembra che abbia un suo razionale, le protesi non riassorbibili francamente me le lasciano ancora estremamente perplesso.

ricordo ancora

l'immagine di una gastroscopia

con un etilprolene

che faceva ciao ciao dentro l'esofago

e quindi

mi fa venire

una contrazione del pedineo

esatto

ma avendo io

anche visto questo

avendo visto dei bending gastri

entrare dentro

lo stomaco

io direi che è un materiale non

riassorbibile

soprattutto un certo tipo di materiale non non deve essere più usato perché no

no no no intorno a queste strutture come dicevi tu sono strutture attive dinamiche

difatti vedi che qua effettivamente adesso questa cosa qua col tempo

consolida con non è che mi rimanga e che mi dia una sicurezza però so che

bipolare che in qualche modo aiuta la cicatrizzazione dei pilastri senza

creare quella tensione che avrei dovuto creare per avvicinarlo in maniera

corretta ok e qua vedete che l'ho ritagliata ma ci sta giusta giusta

ok adesso diamo il punto qua e più sta attaccata meglio è ok così punto ma

mi da ancora una pinza, ok, adesso è proprio bene a contatto con i pilastri e ci siamo, va bene.

Adesso, vediamo qua, deve stare dietro il caudato, questo è qui sotto, ok, perfetto,

Adesso passiamo lo stomaco per fare la toupee, questo è il fondo, ok, vieni pure giù, ok, va bene.

Vedete, se faccio così faccio corpo con fondo, quello che io devo fare invece è così.

Direi che il fondo ci sta tranquillamente, possiamo scendere leggermente con la sonda,

e qua la plastica possiamo farla dimmi tu se vuoi con il mersilene o con i nodi extracorporei

in prolene vai vai vai vai stop ok così guarda io sono abituato a usare il prolene della verità

poi mi cazzano mi cazzano perché dicono eh ma per un punto un filo allora facciamo i punti a

credo che sia

una questione di lana caprina

della verità

vediamo il nodo di roeder

extracorporeo anche

e appunto devo ripassare

oltretutto devo guardare

io sono in costante contatto whatsapp

con Marco Barbieri

che ti fa i complimenti

ah Marco

non l'ho ancora sentito stamattina

non c'è

quest'anno

non c'è

se no

mi avrebbe strappato la modellazione

perché sai che il giunto è roba sua

mettiti pure qua così

qua adesso facciamo

il siparietto

in cui

lo strumentista di Salem

accende la luce

la strumentista mi mette il dito

per tenere divaricato

i due fili

e io procedo

al nodo di Röder

Facendo il primo passaggio, poi tre giri, ripasso dentro, verifico che scorre, faccio tagliare della strumentista, non troppo corto perché poi si accorce durante il tragitto, rimetto l'ago, spingi in odo, via il dito, via la joanne.

Ok, a questo punto l'aiuto mi porta dentro il filo ancora, io esco con la forbice e poi porta aghi, chiudo il nodo di roeder internamente perché essendo un nodo scorsoio potrebbe mollare, quindi io lo consolido internamente con due giri.

Ok, forbice e mi prepara un altro punto.

E perdonami, ma io ci sono affezionato, secondo me è un sapore antico il reddor, no?

Sì, assolutamente, anche per me è veramente...

Non lo si vedeva in primi tempi, diceva mamma mia, che roba il nodo che entra.

Secondo me, anche rivolto al discorso dei giovani chirurghi,

saper fare tutti e due i tipi di nodi è fondamentale,

perché poi può succedere che si debba aver necessità di saperli fare, secondo me mantenere la cultura su questi nodi anche è importante.

L'altra cosa importante è evitare di prendere il nervo vago col punto sull'esofago, quindi io sto molto attento di prendere solo anche qui la muscolare dell'esofago senza prendere la mucosa,

contate che ho il sondone all'interno e quindi devo stare molto superficiale

qua vedete che è giusto perché ci sono i brevi

esatto, che fanno qui anche da repere

esatto, esatto

mettiti pure qua Fabrizio, si parietto, luce, dito

cioè ci ho messo anni a insegnare loro tutte queste cose

però alla fine direi che hanno imparato bene

oltretutto finché non lo fai come non ti rendi conto di cosa dicevo finché non lo fai di persona

comunque queste manovre ti rendi conto come una stupidaggine come il dito che ti tiene

separate i fini ti cambia la vita bravo esatto esatto cioè sono tutti particolari tutte piccole

cose che però effettivamente o le fa in un certo modo o se no diventa molto complesso

cioè non complesso

cioè non riesce a farlo proprio

proviamo a vedere se scorre

scorre quindi mi faccio tagliare

spingi nodo

via, via

allungami

e anche questo è il bello secondo me di questi interventi

è il fatto

di standardizzare

i movimenti

standardizzare le cose che fa bene

in generale

a un discorso laparoscopico di mentalità

di metodo

forbice e così per quello io i primi tempi anche la stessa plastica la faccio adesso

io ho sbesso e uso come come è fatto sul taiko eccolo così e cerco di stare il più simmetrico

possibile sui 270 gradi in maniera che sia efficace vai bene che non prendiamo il vago

giovani chi non ha visto ma quasi mai questo questo nodo il ferro fa da puleggia scarica

la tensione del tiro sui tessuti è una piccola chicchettina che insomma perfetto perfetto esatto

quindi una volta che si toglie la sonda l'esofago si ammoscerà un po e quindi quello che sembra più

larga come plastica in realtà vedrete che diventa decisamente più stretta rispetto a quello che uno

immagina. Punto ancora e questo lo farò per dare gli ultimi due punti, farò rimuovere la sonda in

cosa che non vi ho fatto notare all'inizio, per sollevare il fegato dopo l'utilizzo di vari

strumenti manine retrattori o altre cose secondo me quello che aiuta a non

massacrare il povero lobo sinistro del fegato per tenerlo su e o sospenderlo o

effettivamente ho visto la garzina arrotolata la lunghetta arrotolata esatto

visto vita io avevo fatto caso ma però secondo me non è traumatico riesceva

aumenti la superficie che non è più tagliente nei confronti del fegato ed è effettivamente abbastanza maneggevole.

Ok, adesso possiamo rimuovere il sondone, vai vai, ecco quello che vi dicevo, vedete l'effetto che alla fine poi è più stretto di quello che si immagina sempre.

a questo punto mi dà ancora un punto di qua che sembra proprio subito qua sotto

solo qua voglio vedere bene prendo giusto il grassetto qua ok così perfetto

punto, dito

spinginodo

forbice, portaghi

allora

adesso per gli esteti

riduciamo un po' questi fili che sono troppo lunghi

forbice

buongiorno Andrea

chi sei? Marco Barbieri

ciao, ma ciao, ma allora ci sei

non è vero che non ci sei

eh, sono purtroppo

a casa però

covid colpisce comunque quest'anno è andata quest'anno è andata così intanto complimenti

per quello che hai fatto ti ho seguito dall'inizio come sempre perfetto no direi che era un caso

secondo me che si prestava bene alle considerazioni che avevamo fatto all'inizio non è l'indicazione

quello che dico sempre l'indicazione in questi casi l'elemento fondamentale c'è la corretta

indicazione dà il secondo me il buon risultato quindi adesso vedete c'è la tupè che bella

ampia e tutto c'è la protesi che non vuole stare sotto il caudato ma che la facciamo stare volevo

sapere cosa pensi della gastropessi bravo assolutamente favorevole nel senso che ok

nelle situazioni in cui di stomaco intratoracico adesso facciamo la prova vediamo vedi però in

questo caso mollando tutto che si rimane in sede rimane perfettamente in sede mi dà la

forma che togliamo questo ma quando ci sono iati ancora più grandi o lo stomaco lo stomaco

intratoracico tende a tornare poi in torace in ogni caso una sospensione gastrica assolutamente

Sì, però io non so tu come la fai, perché io tendo a non farla qua vicino, tipo alla Borema, come faceva Borema, lungo questa cosa qua, ma se riesco porto proprio lo stomaco più fissato possibile, in maniera che mi rimanga in tensione verso il basso.

in questo caso

io non farei

non lo so, mi sembra che tutto rimanga

perfettamente al suo posto

la protesi mi dà

il giusto passaggio

per l'esofoco che è tutto morbido

non lo so

io lascerei così, non farei altro

se sei d'accordo

sì sì, sono assolutamente d'accordo

però sul discorso della gastropessi

assolutamente

sì, sono assolutamente d'accordo

sì, ho capito

Poi in più hai messo la protesi che l'abbiamo cominciata a mettere quando ancora non avevamo evidenze sufficienti per giustificarla, diciamo quella riassorbibile, biosintetica.

adesso cominciano a dire che in realtà non avendo complicanze pare che prevengano le recidive anche

se sono necessari come sempre ulteriori studi per validare questa conclusione però insomma

le conclusioni sono positive questo mi fa piacere perché se non ricordo male che siamo stati fra i

primi a metterle queste qua

similari insomma

noi mettevamo anche quelle biologiche

alla fine

una certa protezione rispetto

alla recidiva che è il problema di questo

intervento c'è

ma ultimamente

si cominciano a uscire delle evidenze in questo senso

allora quello che io credo è che

se lo stomaco

risale in torace o tenta

di risalire in torace

sicuramente ci sono delle forze che

che inducono questa... quindi tenderà sempre a tentare di risalire l'esofago o lo stomaco.

Quello che noi possiamo fare, secondo me, correttamente da un punto di vista filosofico è,

uno, togliere tutti i mezzi di fissità che possono creare questa risalita,

due, cercare di fissare, mettere anche protesi per ridurre il rischio di problema sul pilastro diaframmatico

E tre, cercare di fissare lo stomaco in addome con la gastropessina. Io direi che questi qua sono i tre principi importanti.

Oltre a quello che hai fatto che ridurre l'orificio dietale, che era bello grande.

Esatto, esatto.

Eh, certo.

Va bene, direi che possiamo nebulizzare, un'altra cosa che noi facciamo da quando è iniziata un po' la chirurgia bariatrica, da qualche anno,

E la nebulizzazione con anestetico locale della cavità addominale in questi interventi di upper GI. Non so se serva, se aiuti, se faccia qualcosa, però lo facciamo ormai di routine.

Non metto su un dino nasogastrico e faccio fare alla fine dell'intervento dall'anestesista una fiala di Levopride in 100cc di fisiologica, in maniera da stimolare comunque lo svuotamento gastrico, che un po' di stupore ce l'ha sicuramente legato all'intervento.

e domattina vai da bere

guardando che non abbia senso dal resto

e poi

a pranzo mangia

qualcosa di leggero

esatto

e poi tanto per 10-15 giorni

mangia una cremosa morbida

quindi non è che possa

mangiare chissà che cosa

e solitamente

o va a casa domani nel pomeriggio

o sabato mattina

ma io in questi casi

non è che abbia fretta

di metterle

l'importante è vedere che tutto sia a posto

che vada bene e che non ci siano problemi

poi non è il giorno più giorno in meno

che mi cambia

e quindi non fai nessun transito

no

perché sentivo prima Morino

ha fatto una L

diceva che lui come tradizione lo fa anche se non era molto convinto

neanche lui ha sentito

noi non lo facciamo più

perché in effetti

le volte che capita la cosa

non trovi il problema con il gastrografin

una volta io facevo

anche io di routine

sia nella funzionale

che nei bariatrici

adesso è da qualche anno che non la faccio

né nei funzionali né nei bariatrici

perché alla fine abbiamo fatto tanti di quei transiti

inutili che se hai il problema

ti accorgi prima

del transito

non è che fai il transito per il problema

se hai il problema ce l'hai

e lo fai in altro modo

fai un attack transito

hai un atteggiamento diverso

assolutamente d'accordo

poi c'è anche la clinica

di solito non è che sta proprio

brillante

non chiederti

invece tu non l'hai mai usato anche per le

reti assorbibili

fissate con la colla o simili?

no

voi avete esperienza?

no però mi chiedevo

no no no

va bene

Sì, direi che sono soddisfatto del... No, più che altro quello che io dico sempre, cioè, il problema in questi pazienti è l'indicazione, però quello che tu scrittevamo già all'inizio, i sintomi, non i sintomi, mandatemi come non rispondere alla terapia, cioè questa non deve essere etichettata come non rispondere alla terapia.

Era un problema d'ingombro meccanico di una voluminosa ernie natale tipo 3 ed è per quello che non rispondeva più all'inibitore di pompa o al resto. Quindi secondo me il tipo di trattamento fatto e tutto potrebbe effettivamente trarre un giocamento importante.

Va bene, l'altra cosa che faccio è bipolare, perché ovviamente è già successo che hanno sanguinato i trocar nel posto operatorio, quindi uscendo faccio un'emostasi sui siti di introduzione.

Comunque sono assolutamente d'accordo con te che il problema è sicuramente un problema di indicazioni ma di considerare anche fattori magari non proprio standardizzati.

Io ti dicevo che un paziente adesso da trattare è sintomatico, ma con l'aggravante che questo è un culturista, quindi questo si spara il crunch addominale, lo squat e quindi lo stomaco gli esce dalle orecchie.

Sì, gli arriva alle orecchie molto probabilmente. Esatto, esatto. Va bene, va bene. Grazie a tutti davvero, è stato un piacere operare con voi, essere commentati, parlare, discutere, è sempre un piacere davvero. E poi mi ha fatto Marco, sono contentissimo, non che tu sia a casa col Covid, ma di averti sentito in ogni caso, almeno una volta all'anno che ci sentiamo, che riusciamo a parlare un attimo. Grazie a tutti.

Andrea, grazie a te, sei veramente esemplare, come sempre. È stato un piacere veramente sentirti e vederti. Grazie tante.

Grazie a voi. Ci vediamo a Roma, perché stasera arrivo a Roma, quindi chi c'è ci vedremo domattina sicuramente in sala.

Allora ci vediamo perché io sono a Roma.

Buon lavoro anche a te, ciao Andrea.

Grazie, ciao.