Boni colon destro.mp4

Pronto? Mi sentite da Roma?

Sì, sono Boni, io vi sento.

Buongiorno professore, sono Mario Panzera qui da Roma.

Ciao, ciao, buongiorno.

Io ho il piacere di seguirti.

Mi ha detto Max che saresti stato il mio commentatore.

Ecco, senti una cosa, cosa ti stai per fare?

Allora, sì, guarda, vi mando il caso, se me lo mandate un attimo,

è un caso abbastanza banale

ma in realtà lo scopo

della live era

mostrarvi l'utilizzo di questi strumenti

non lo stai mandando

però

devi mettere

due belli assistenti per ora

eccoci qua

allora il caso è

una restrizione di colon destro

per una

voluminosa neoformazione

del ceco ascendente

si passa avanti pure

è un collega tra l'altro

scendi scendi

paziente che ha in anamnesi

qualche problematica di tipo

colare più che altro

ma in buone condizioni

nessun intervento addominale

se non l'appendicectomia

e ha avuto un sanguinamento rettale

per cui ha fatto una colonoscopia

che vede una lesione circonferenziale

uccirata

brutta l'esame alle immagini endoscopiche

che non ho però messo nella diapositiva

che è un sintomo ad alto grado

ma in realtà l'aspetto è veramente molto

peggiore, ha dei noduli

diciamo così di infonodali ma in realtà

credo che quelli sono a livello intero ortocavali ma non

sono così convinti che abbiano niente a che fare con la neoplasia

sinceramente ne ha uno un po' più grosso vicino, non ha metastasi

epatiche polmonari quindi l'idea è una

un'emicolettomia destra, adesso vediamo quanto estendeci per fare una CME o meno, visto la

diagnosi comunque di displasia severa, è vero che l'aspetto è un po' più brutto, adesso

vediamo un attimino come è la situazione locale. L'idea è quella appunto di mostrarvi

l'impiego di questi strumenti che si chiamano Handix, che io conosco abbastanza bene perché

abbiamo collaborato

l'idea è una start up israeliana

di Tel Aviv

in cui si fa andare avanti

pure la TAC, una particolarmente

significativa, è una start up

di Tel Aviv con cui abbiamo iniziato

a collaborare 4-5 anni

fa

nello sviluppo e nella

modifiche diciamo così

dei primi prototipi

adesso c'è

la versione diciamo così finale

Uno strumento il cui scopo è quello di cercare di riprodurre un pochino la flessibilità, i gradi di libertà della chirurgia robotica, ovviamente non è una chirurgia robotica perché è uno strumento che si introduce attraverso dei trocker da 5 mm standard e che sicuramente ha qualche vantaggio nell'implementare l'ergonomia del chirurgo, lo vedremo.

ma a me piace molto perché mi piace molto

usare la curvatura sia per vedere un pochino

meglio la dissezione sia per fare

una dissezione

smussa utilizzando la curvatura

come se fosse la mano del chirurgo

noi siamo abituati alla laparoscopia a usare tutti

gli strumenti retti

ha sicuramente dei vantaggi in alcune

strutture difficili

qua strutture difficili non ce ne sono perché c'è

semplicemente da chiudere una enterotomia

di una stomosi intracorporea

però cercherò di farvi

evidenziare anche questi aspetti

e questo è quanto fondamentalmente

adesso siamo quasi pronti

lo strumentario vi chiede

un po' di

sia nell'utilizzo

sia

anche dal personale in sala

perché c'è una procedura

che è solo parzialmente

modo uso

il resto è poliuso

questo per ridurre significativamente

i costi di questi strumentari molto avanzati

è stata una bella esperienza

quella di collaborare

dovresti far controllare un attimo il microfono

perché la voce va e viene

ok

me lo metti un pochino più vicino

forse sono anch'io che

mi stacchi

spingimelo sulla maschera

visto che sei nelle visioni dall'esterno

ce lo puoi far vedere

stiamo finendo di montare

e poi appena è stabile

ve lo faccio vedere

abbiamo organizzato

per avere una visione anche

che durante l'intervento

intanto metto i trocker

che io uso di solito

4 trocker per il colon di destra

stiamo tutti

alla sinistra del paziente

uso 2 trocker

da 10, cioè 1 da 10

e poi 2 da 5

ecco, l'unica cosa

quando si utilizza questo strumento

ho lievemente

si si lo so, ho lievemente

modificato, possiamo vedere l'esterno

adesso si, possiamo anche

anche spostato a destra, così vedete sicuramente un pochino meglio, se puoi zippare un po',

perché probabilmente si muove, quindi devi spostare una, e tanto devi andare sopra, quindi

e il, che sia anche un pochino più basso, ok, e ovviamente un pochino più, io di solito

lo mettevo proprio sovra pubblico, la mia mano sinistra, questo lo sposto un pochino

sulla sinistra, perché mi permette di avere un pochino più di agio, perché altrimenti

lo strumentario è un pochino troppo lungo, adesso se la dottoressa Cassinotti si sposta

un secondino vi faccio vedere lo strumento, questo è lo strumento, questa è la parte

poliuso che è il cuore dello strumento, che è uno strumento in cui qua c'è tutta la

parte automatizzata, vedete come nel design, e questo in realtà mi fa abbastanza fiero

perché mi hanno un po' ascoltato i colleghi israeliani

l'abbiamo modificato

abbiamo cercato di riprodurre un pochino

quello che è il design

per esempio della chirurgia robotica

cioè il controllo d'apertura e la chiusura

avviene con le due dita

e poi la mano lo indossa

con il modello guanto

questa macchina è altamente

customizzabile nel senso che

all'inizio avevano messo

moltissimi gradi di libertà

si muoveva molto velocemente

dava un po' fastidio

adesso è possibile ridurre i gradi di libertà

è possibile

ridurre anche la velocità

dei movimenti e questo

sicuramente ha permesso di renderlo

un pochino più user friendly

perché di fatto

almeno in questo modo riusciamo ad ottenere

un controllo migliore

anche perché prima adesso

non c'era un CINO, anche se ho visto proprio

ieri mi hanno mandato un filmato

della versione CINO

di questo sistema

tema, per adesso abbiamo soltanto

Joan e

Portaghi

come strumenti.

Ma pesa molto quel device?

Allora, non è

un fuscello, ma siccome

la maggior parte delle volte noi

con questo device nella fase

di learning curve è necessario

tenere le braccia,

i gomiti attaccati, cioè

usare molto il polso e non stare

molto attaccati verso l'alto.

Il signore ha un fegato

buttino, devo dire, ecco forse di questa

linfadenopatia ilare

sicuramente

spiega, adesso vi faccio vedere anche

l'interno un attimo

e poi passiamo di nuovo all'esterno

quando iniziamo a usare, così vedete un attimino

com'è il funzionamento

ok, allora

se possiamo avere delle garze per poter

lavare l'ottica, grazie

ecco intanto, giusto per introdurre

l'intervento alla platea

com'è la gestione tua

dell'emicolettomia destra?

parti dai vasi, parti dalla mobilizzazione

io parto

sempre dai vasi

un attimino che sistemo

un attimo il video

siamo già in videoconferenza

con l'interno

io parto sempre dai vasi idrocolici

e scopro comunque

sia che faccio CME che non faccio CME

scopro comunque la vena mesenterica superiore

la mia differenza tra un intervento CME

e un intervento non CME

è esclusivamente legata

alla presenza

alla dissezione

del tronco di L

per il resto gli interventi sono assolutamente

sovrapponibili

quando non faccio la CME

se mi da da infiltrare

io semplicemente non vado a fare

la linfadenetomia attorno

al tronco di L

l'intervento è sempre più o meno simile

tant'è che stiamo raccogliendo

un pochino di dati, stiamo facendo

qualche studio, probabilmente

pubblicheremo i risultati

interventi CME versus non CME

ma con un CME

fatta come

diciamo così la facciamo noi

che si avvicina veramente molto

una pinza un istante

adesso poi puliremo ancora un pochino

meglio sia i trocker che la telecamera

che è un pochino

e l'anastomosi intracorporea

praticamente sempre

si c'è qualche adderenza forse

dell'appendicectomia

adesso andiamo anche un pochino più sotto

anche sotto qua

va bene

la qualità dell'immagine non è ottima

c'è un po' di

un po' di?

c'è un po' di sgranamento dell'immagine

anzi un po' tanto

e allora questo

in aula non stanno usando

la connessione vero?

devi chiedere se di là in aula

perché

questo ahimè non riesco

più di tanto io a modificarlo

non so se la regia

comunque quest'ottica qui è qualcosa che non va

perché io vedo un po' c'è una macchia

vabbè mettiamo un po' più chiuso

vedo come se fosse una macchia

sulla lena

secondo me, non vorrei che fosse la telecamera

intanto mi dà la città

vediamo adesso se riusciamo a migliorare un po' l'immagine

così adesso io vedo veramente malino

devono togliermi la connessione della NASA

ok, metto intanto un altro troca

poi stacco un po' di quelle aderenze

sotto

si, mettiamo già anche questo

così siamo a posto

anche un Ernie in guidare

infiltrare

aspetta, mettiamelo qua però

ok, occhio agli epigastri

no, no, no, devi stare qui

devi stare qua

ok, vabbè, qualcuno si svegli

e stacchi la connessione di NASA

ok

mi pulite l'ingresso del troca

per piacere

sta sbarra qua tra le palle

devo tenermela per forza

è una pinza grazie

e un

l'ultracitro per piacere

ok

stacchino però devono staccare anche a due

ma lo sapevamo di questo signore qua

beh così sono bene

allora adesso ho fatto

togliere una connessione che usava la stessa

rete che non so se

l'immagine è migliorata

adesso poi cerchiamo

io dovrei cambiare l'ottica

sapete perché si vede male

non siamo ancora a livello

delle altre saloperatorie

che stanno andando in diretta con te

vedi

devo cambiare anche un pochino

l'ottica perché sinceramente

ha

un alone attorno

infatti

vedo veramente maluce

indietro un attimo

ultrasuoni, radiofrequenze

per te è uguale?

no io

la radiofrequenza non sono un grandissimo

amante

comunque uso sempre

ultrasuoni o ultracison

o thunderbeat

comunque non

proprio

questione proprio di abitudine

io devo dire che qua

veramente non credo che ci siano

meglio o peggio perché a seconda di come si cresce, io ho sempre usato l'armonica e quindi

ho sempre tenuto questo. Allora adesso intanto prima di mettere una pinza e poi tiriamo fuori

l'ottica

e proviamo a cambiarla

mi chiedo un attimo di pazienza

intanto sollevo l'aumento

e il colon trasverso che poi mi servirà

poi per fare

la parte vascolare

proviamo a cambiare l'ottica

mi accende troppo

adesso

se mettiamo

se mettete le luci di sala

grazie

non ho bisogno però di pulire

no aspetta

mi devi fare questo

mi dà da fare

anche

no no aspetta

prova a entrare

perché qui il tecnico

che controlla

se possiamo migliorarti

la qualità dell'immagine

adesso sto cambiando

l'ottica

quindi è impossibile

appena la cambiamo

vi facciamo il bianco

e vediamo un attimino

se abbiamo

qualche miglioramento

ce l'hai una camera esterna

mi chiedono

si certo

prova a mandare

la camera esterna

mi dicono

allora adesso

siamo all'esterno

all'esterno

vediamo molto bene

adesso vediamo se abbiamo

qualche miglioramento

in realtà la connessione è sempre sullo stesso canale

vediamo un attimino

se riusciamo ad ottenere qualche miglioria

ok

allora

adesso

in su è girato il paziente

abbassare tutto il letto

ok

la nostra immagine

è molto migliorata

non so la vostra ma la nostra decisamente

non lo sto ancora vedendo

si è ancora sull'esterna

adesso stiamo arrivando

poi se mi togliete la scialitica dalla testa

vi ringrazio che così evito di sbatterci ogni 3 minuti

poi

la testa un po' in su e molto girata verso destra

aspetta è caduta la nostra connessione

quindi non era colpa tua

adesso stanno rivedendo

fermo lì

non fa casino

aspetta un attimo procedere

ci sono delle immagini di routine

ok fermo

ok

vai sotto l'aparoscopio

no no no, vai sulle frecce

vai, video l'aparoscopio

videoconferenza

fallo qui perché sono almeno sicuro che si vede qualcosa

adesso è partito

adesso ti vediamo

ok, allora adesso mi servono due pinze

per piacere

indietro

ok

benissimo, allora un po' più avanti

allora qui abbiamo

il nostro asse vascolare

Si intravede anche la colica media, cosa che di solito non succede, viene più vicino, che è qua, se mi spegnete le luci di sala meglio, poi questo invece è il solito iliocolici a questo livello e qui avremo la mesenterica superiore.

adesso possiamo prendere

intanto la Joanne

del Human Extension

anche qui siamo

veramente agli albori

di questa tecnologia quindi abbiamo

delle pinze che possono

essere ancora secondo me un po'

migliorate soprattutto

dal punto di vista per esempio

della lunghezza, io di solito uso

delle Joanne

molto...

lo snodo ne può avere

anzi qua credo che forse se rimasta l'impostazione che ho usato l'altra volta è sicuramente un pochino più limitata, io posso tenerlo così e muovendo il polso riuscire ad avere qualsiasi grado di libertà oppure io preferisco una volta per evitare confusione, una volta che l'ho identificato si può bloccare in una posizione e si può andare a tenerla in questa posizione semplicemente andando a ruotarlo un pochino.

Ma tu dall'esterno hai la sensazione di quanto stai schiacciando?

Allora, schiacciando no, questo no perché ovviamente ho la sensazione di quanto sto spingendo, questo sicuramente, però la chiusura della presa ovviamente non ce l'ho, è un po' troppo basso il letto, colpa mia.

mi dia un attimo

no mi dia

l'ultraciso

ancora un pochino

ok

allora vediamo

io di solito

mi porto un pochino più distante

a dove c'è

l'ingresso dei vasi idrocolici

se mi metti un po' più dritto preferisco

ok

apro lievemente a questo livello

e poi

teoricamente potresti usare due di quegli strumenti

allora sì

allora in teoria sì

avrebbe senso se

quando avremo

a disposizione degli strumenti di dissezione

quindi

o l'uncino, hanno già fatto

un prototipo anche di

di radiofrequenza

per questi

e la radiofrequenza è possibile

non credo che sia possibile fare

un armonico

articolato proprio per questioni fisiche

devo dire che

l'elettrobistri l'ho provato

qualche anno fa

su un modello animale

usare due strumenti articolati

richiede veramente

molta dedizione

dal punto di vista

della testa perché non è esattamente

qui non avete

il fulcro come in chirurgia robotica

quindi risulta

essere non semplicissimo

riuscire a controllare contemporaneamente

crea un certo stress

da un punto di vista mentale

la gestione di due device articolati

contemporaneamente

proprio si finisce l'intervento stanchi

con la testa

è difficile da spiegare ma non è proprio semplice

quindi sicuramente sì ma

anche in quel caso due articolati

uno dei

fondatori dell'azienda

è Amir Zolt che è un nostro collega

che forse voi conosce

israeliano

molto esperto che ha usato questi strumenti

fin proprio dai suoi primi prototipi

e quindi ha molta più esperienza

io però vorrei essere un pochino più dritto

ha molta più esperienza

di quanto ne posso avere io e sicuramente

anche lui ogni tanto

lo vede usare due strumenti

contemporaneamente

è veramente molto molto skilled

ha sicuramente molta più esperienza

e ha avuto molta più esperienza di quanto non era

Allora adesso io mollo qui

Anche perché è un meso molto fragile

Bisogna anche

Regolare, vedete

Questa velocità qua io la posso regolare

A seconda di quanto veloce

Vado a ruotare le mie dita

Però simula molto il movimento di un robot

Sì, sì, quello

Sì, sicuramente

E in effetti

La cosa che mi sono trovato

A notare è che

Quando lo si usa, io lo uso quasi sempre così

Se si guardano i colleghi che fanno chirurgia robotica non tengono mai le pinze ovviamente rette perché altrimenti non troverebbero grosso vantaggio, le tengono sempre articolate e il motivo è perché facendo così noi abbiamo la possibilità di vedere un pochino meglio quello che il nostro strumento di dissezione sta facendo perché se avessi uno strumento retto,

un po' con cautela

diciamo un po' di ganga strana

sì esatto

ma poi sicuramente

quella cirrosi macronodulare

che si è vista prima

devo dire sinceramente

di cui non ne sapeva

perché aveva i markers negativi

e così via

questi sono sempre pazienti un pochino più fragili

rispetto agli altri

tendono a sanguinare un po'

poi non ti dimenticare che è un collega

e poi è un collega ovviamente

adesso, un pochino qua

allora qui c'è sicuramente la vena

idiocolica, qui c'è ancora

un pochino di fibrosi

verso la mesentemica

superiore

ok, se posso togliere un po'

guardi, mi aiuta a tirare via

un po' di quel liquidino che sono andato per vedere

meglio

per i giovani che ci sono qui

in sala

che sicuramente

esordiranno sul colon

col colon destro

credendolo il più facile

qual è uno skill per trovare rapidamente

i vasi leocolici

soprattutto

nel loro punto più distale

allora

sollevando

il meso

non tanto l'ultimanza perché è troppo

ma sollevando il meso

adesso qui è un pochino attaccato ancora

posteriormente, vediamo se riesco a farvelo vedere così

ecco, sollevando il meso

si crea sempre, adesso entro con un mero

che è un tamponcino che uso al posto

delle garze, sollevando il meso

si vede

questa benda

questa corda di tipo

mesenterica

e all'angolo

più distale è l'ingresso

dei vasi mesenterici

sui vasi, è l'ingresso dei vasi

liocolici o l'uscita se vogliamo

rispetto ai vasi mesenterici

che saranno qua dentro, adesso

ve lo devo dissecare un pochino meglio perché altrimenti

non si vede assolutamente nulla

lascio qui il mio tamponcino

così giusto per

lo strumento angolato

si ecco dopo lo si vede meglio

perché questo che a me piace molto perché io sollevo

qui ed esattamente come si fa

in chirurgia aperta quando ci si mette

sotto il meso si va

a diciamo così

sollevare senza utilizzare la pinza

retta che magari

può finire dentro

il meso questo si vede molto bene quando

lo vedremo domani, dove è in programma un tumore del sigma, quando si fa la fascia di

tol da destra, secondo me questo viene particolarmente utile e soprattutto quando ci si porta nelle

sezioni un po' più basse, quando ci si va a portare verso il mesoretto, si va a spingere

sul mesoretto con qualcosa di rotondo, di articolato, cioè con l'arcovatura dello

strumento e non con una pinza.

poi lo puoi usare anche per spingere

esatto sì

su quello devo dire che

forse

e questo l'abbiamo già parlato con

la Human Extension

in futuro lo faranno un pochino perché

se si spinge troppo

lo strumento che naturalmente è articolato

tende un pochino a rilasciarsi

e allora questo sicuramente

è uno svantaggio

perché mi dà la trazione che io desidererei

cosa che invece

quando c'è la chirurgia robotica

questo non succede perché sono strumenti che sono molto

forti, lo stendiamo un attimino su

prima di andare

un pochino, io ho rivisto la TAC

non dovrebbe avere nessuna colica

destra all'angiotac

l'angiotac fatta abbastanza bene

si vede invece i vasine o colici

si vede una colica

media, diciamo così

con i soliti due rami, non ha rami

alternativi, questo è tutto quello

che sono riuscito a identificare

una colica media è tutto quello che sono riuscito a

di identificare all'attacco

mi da adesso un pochino l'uncino

perché qui la dissezione deve essere fatta

un pochino più fine

non so se ho i pedali

perché non sembra ma senza difficoltà

poter usarlo

un attimino più dentro

scusami Elisa

un attimino che mi danno il pedale dell'uncino

questo comunque sicuramente

l'arteria probabilmente è qui

l'arteria adesso la liberiamo un po'

ok grazie

le impostazioni

se sono buoni open non vanno bene

bene, ci vuole un BLS standard, colonna destra, perfetto, perfetto, va benissimo, questi pazienti

con un po' di cirosi c'è sempre una linfadenomia locoregionale che è difficile, mi conforta

un pochino perché me la spiega di più rispetto a una possibile progressione malattia neoplastica,

adesso si intravede

la vena mesenterica

che è qui sotto

adesso se noi ci portiamo

lievemente un pochino più in qua

e quale è il limite di stare

dell'attuale infettomia?

questo sì esatto

almeno a questo livello assolutamente

poi comunque la uso come guida

per andare poi verso l'alto

e vado praticamente a prendere

tutto ciò che

va verso destra

se ci fosse una colica destra

che in questo caso, ripeto, all'attacco non sembrerebbe

ma se ci fosse una colica destra

io andrei, ecco qua, adesso ho fatto

sanguinare un pochino, va bene

allora facciamo così, mi da una pinza che metto lì

in merce e poi dopo

magari lì posso anche già

andato un pochino troppo vicino

ma per fortuna l'idiocolica non è la mesenterica

tamponiamo un pochino

e mi prepara subito poi

l'emoloc, se mi da adesso un attimino

l'altro

endix

ok

vediamo se con la

adesso quest'altro che io ho fatto preparare

è un portaghi perché mi servirà

poi dopo, mi deve dare per una mano a metterlo dentro

perché sono io, no, mi deve tenere

questo, mi deve tenere in mano

ok, grazie

ok

ok, questo è il secondo

se non me lo accende

no, è spento

off

ok

ovviamente se è uno strumento elettronico

Elisa per piacere, un po' più dritta

questo è un portaghi

questo è un portaghi, esatto

e

ok

c'è qualcosa che

era spento, di solito me lo dovete dare

perché non riesco a darti

ok, perfetto

ok, vediamo se

posso usarlo

girare dietro i vasi, circondare i vasi

si

Sì, l'unico problema è dal punto di vista ergonomico che spesso non hai la posizione perfetta, questo invece non mi hanno ascoltato,

Io avevo detto che lo strumento è un po' troppo lungo perché ovviamente avendo una parte esterna poi dopo il chirurgo si può trovare un pochino in difficoltà nel riuscire a maneggiarlo.

lo stelo

come tutte le ditte

hanno spesso in mente

il mercato americano

e il mercato americano

ovviamente ha pazienti obesi

magari in utilizzo in bariatrica

e quindi su quello mi hanno ascoltato

pochino, diciamo così

però vabbè, non possono

ascoltare sempre gli italiani

ci sono poi vari trucchi

ci sono delle modalità per cui

è possibile rimetterlo direttamente

in posizione dritta

tenendo schiacciato il pulsante

questo poi è una cosa che

il chirurgo deve andare a valutare

di volta in volta

leggo subito adesso questa vena

perché sono smesso di sanguinare

ma non ho voglia di avere altri sanguinamenti

me ne da un'altra

io uso sempre le molocche

queste sono le grena

comunque tutti questi clip

con sistemi di sicurezza

non uso più clip metalliche

ormai in realtà

da molti anni soprattutto

ma in tutta la tua chirurgia?

praticamente in tutto

anche perché queste mi costano di meno

non mi dà le forbici perché

mi costano di meno

poi se vuoi ne usi una, non è che devi aprire una carica

per cui

esattamente

ecco circa legare

e tagliare prima la vena e l'arteria

c'è un criterio da seguire?

sinceramente no

quasi sempre l'arteria

si trova posteriormente

o di fianco alla vena

quindi di solito casi sempre mi capita di legare

prima la vena

che non l'arteria

ma dal punto di vista oncologico ormai ci sia

abbastanza

uniformità di pensiero che non fa nessuna differenza

quindi io di solito

leggo prima

la vena se mi si trova

davanti

alla struttura di cui sono interessato

adesso io qua sollevo

un po' vedete io questo lo posso usare proprio

come se fosse

Forse qui ho fatto ancora troppo poca dissezione, volevo fare un pelino di fascia di told per trovarmi il piano migliore, puliamo ancora un attimo, qui ci sarà l'arteria, puliamo un attimo l'arteria perché c'è una piccola macchietta e poi andremo sull'arteria e poi ci rispostiamo, questo qui se no mi dà fastidio e mi previene di vedere dove devo andare a lavorare, ce lo ficchiamo qua sotto.

Mi dai un attimo l'uncino ancora per piacere, se mi posso prendere una presa un pochino più importante, sì ecco quello di non avere feedback tattile all'inizio sulla presa potrebbe essere un pochino problematico, poi come tutto i feedback tattili nella paroscopia sono sempre importanti in maniera marginale,

devo dire che a me interessa molto

avere invece i fibrattati sulla spinta

quello sicuramente

io riesco a sentire effettivamente

dov'è che è la

quanto sto tirando

sullo mio strumento

cosa che per esempio con questo in robotica

per esempio non possiamo farlo

ed è sicuramente un elemento

un limite

andiamo qua perché qui c'è l'arteria

si vede abbastanza bene

questo stratino qui

non è un caso particolarmente favorevole

No, si sembrava, ma io credo che sia veramente legato molto alla sua epatopatia, perché questi qua proprio, mi ricordo una volta su un'altra live surgery, un colon che facevamo single port, c'era davanti il professor Cusceri che è stato il mio maestro ad Andì, l'avevo invitato, anche il paziente c'era una cirrosi bruttissima e aveva un meso esattamente come questo,

sto molto spesso con dei circoli collaterali, ho detto mannaggia me, guarda che caso che

mi sono selezionato una volta che è venuto il mio ex capo, vediamo se riusciamo a fare

questa cosa qua, fare un po' di emostasi qui e andare ad approcciare, perché anche

qui ci sono dei linfonodi proprio a questo livello, benissimo, questo è il problema

delle energie armoniche che sparano

adesso ti faccio pulire

promesso

puliamo un attimo

poi cerchiamo di far vedere un pochino meglio

mi da un attimino l'aspiratore

che dà un po' di pulizia

smooth

i pazienti poi spesso

hanno anche il pancreas un po' esuberante

qui abbiamo sicuramente

l'arteria che vedete qui

però è circondata da questo tessuto qui

quindi cerchiamo di portarcelo via

l'ultracision, grazie

cerchiamo di sfruttare un pochino

la lama

adesso l'endix l'hai messo in una posizione bloccata

adesso in posizione bloccata

sì

perché

quando voi usate la mano

questo credo che valga anche la paroscopia

la parte di sentrice

ci siete sempre molto attenti e non avete problemi

è ovvio che se uno

non fa attenzione

il problema è che si muove

ovviamente quindi io preferisco tenerlo

perfettamente bloccato

allora qua abbiamo l'arteria

diciamo che qui è sicuramente circondata

mi dà un attimo il

no no mi serve soltanto

le molocche perché qui siamo

sì

ok

me ne dà un'altra

Simona non riesce a stare un pelino più indietro

perché tutte le volte che mi muovo

adesso mi serve

sì no no va bene

allora fammi fare questa

ok

fammi andare sotto qua

per recuperare bene il piano

allora

adesso

un pochino mi sono costretto

tra virgolette non lo faccio sempre

devo iniziare adesso a fare un po' la fascia di tonno

che di solito faccio

di norma dopo

però vedo che mi tira un pochino

il mese sul piano posteriore

quindi sono obbligato a fare

un pochino

esatto

come se fosse

esattamente

ok

mi dicevi che si passano i trocar da 5

giusto?

trocar da 5 si esatto

esattamente

penso che sia la filosofia

quella di metterli tutti con trocar da 5

in modo tale da avere

diciamo così l'intercambiabilità

questo è

se non ho sbagliato io

ok

lo vengo a curvo e cerco di crearmi un attimino il piano per non stendere la mente, adesso però non

lo faccio troppo perché poi sennò dopo mi dà un pochino fastidio nella dissezione più in alto,

ecco qua mi è sufficiente, vediamo se riusciamo a far vedere da qualche parte il duodeno ma che è

comunque un po' coperto ancora qui, quindi ci pensiamo dopo, allora qui faccio un po' di

mostrasi qui e poi questo lo devo per forza sezionare, e poi riportarmi un attimino sui vasi,

ecco lì dietro ho intravisto il duodeno, adesso invece lo spingevo, se non sbaglio,

sembra di aver visto i piani, ok, adesso finiamo questa parte qui, adesso torniamoci ancora sui vasi,

Sì, rimetto un attimino meglio Simona perché altrimenti non ho una buona trazione.

Quindi sali lungo la mesentere, diciamo così.

Sì, esattamente. Adesso in realtà il problema qual è?

Che qui ci addentriamo verso la zona del pancreas, quindi trovare i piani anatomici è sempre più difficile.

Allora io di solito mi porto prima verso il colon trasverso, dove appunto i due piani di solito si dissociano meglio e poi dopo unisco i due punti di dissezione.

Allora adesso ci portiamo verso l'alto, qui mi sembra di intravedere la vena.

Ma nel punto in cui pensi poi di interrompere il trasverso?

Sì sì assolutamente sì, io penso di arrivare, fammi vedere in alto, tumore del colonna e del ceco quindi io mi penso di portarmi forse un pochino più a sinistra verso il legamento rotondo, mi faccio intanto la linea, adesso torniamo un attimo indietro ancora e ritorniamo qui,

allora vena mesenterica è qua sotto e quindi mi devo portare qui c'è tutto questo tessuto

molto spesso va bene forse vedo un piccolo vasellino quindi forse una piccola microscopica

colica destra va bene puliamo ancora guardate ma oggi abbiamo proprio un grasso che dà un po' di

di fastidio alla nostra telecamera, c'è proprio un vasellino microscopico, se noi

facciamo così, un pochino più vicini, questo direi che ce lo possiamo tranquillamente sezionare

in questo modo, un po' di duodeno che è venuto verso di noi, va bene, sposta un attimo

che faccio uscire un pochino qui, se quello è duodeno mi devo portare un pochino più

mediale, questo è sicuro, ok, questo lo posso tagliare, ok, viene un pochino più qua, devi

mettere un pochino più orizzontale per piacere, ok, veniamo un pochino più qua, fammi abbassare

un pochino qua il tuo dedo, che è quello che vedevo prima, ok, fammi andare un pochino

più sotto, ok, dentro, ok, scusami un'altra scherza, come fai a sapere quando sei nel

il piano della finestra corretto

o che non sei troppo alto

allora sinceramente

forse qua non si è visto

il mesocolon

destro e il mesocolon

trasverso

sono come le pagine

di fatto di un libro

e queste pagine del libro si aprono

e si sviluppano

nel periodo embrionale

quindi il retroperitoneo si sviluppa

separato dal punto di vista

embriologico rispetto

al mesocolon

quindi il piano

è riuscire a vedere, adesso non so

su una videoconferenza

se lo potete notare, ma se vieni qua Elisa

io, il piano è questo

tutto a riorare

che noi vediamo qui

vuol dire che noi siamo tra i piani

due piani embriologicamente

separati, poi il concetto

della CME, cioè di fare

la complete mesocolon

di portare via tutto il mesocolon rispetto al retroperitoneo, quindi questo forse non è venuto in maniera perfetta, ma si viene un po' più indietro, di fatto è il sanguinamento, se io vedo il sanguinamento già so che sono all'interno del meso o addirittura più infrequente, troppo profondo all'interno del retroperitoneo

e soprattutto quel tessuto ariolare

che vi avevo

descritto precedentemente

è quello che mi guida

nella dissezione tra i piani

ecco qui l'unico elemento

è che per esempio in questo caso

di solito si separano

un pochino più

visivamente in modo più

evidente, qui sono un pochino più

accollati ed è però anche

il piano dove io potrei trovare

qui all'interno il tronco di L

e quindi

questa è la colica media

trocco di L che in realtà potrei trovare

posteriormente a questa struttura

che sto coagulando in questo momento

questa qui che vedete

che adesso vi faccio vedere un pochino meglio

è sicuramente

la colica media

o il ramo destro

della colica media

qua dipende molto dalle conformazioni

ci sono veramente

quantitativo di varianti anatomiche

che ci si potrebbe

e ci hanno anche scritto dei libri probabilmente

allora mi da un attimo l'aspiratore

che facciamo un po' di pulizia

ripeto la mia previsione

qui in ragione anche

è vero che era brutta l'immagine ma l'istologico

insomma adesso io mi aspetto che

alla peggio sarà un T2

ma probabilmente un T1

io diciamo così

non era pianificato di fare

una CME

però ripeto

rispetto alla CME

questo tipo di intervento si diversifica

lo vedrete soprattutto

sulla

dissezione del tronco di L

che qui non è mia intenzione fare

voglio prima dettandoli perché devo disseccare un pochino meglio

per far vedere se si vede

il ramo sinistro

per questioni didattiche

per capire giusto

se siamo all'origine

oppure ramo destro

Qua possiamo aprirlo, perché qui ci stiamo portando posteriormente e a un certo punto ci portiamo nel versante della pagina del libro che sta nella parte gastrica, quindi nel mesogastro.

questo concetto del libro

è stato sviluppato

molto bene in un lavoro

serotedesco

se non mi ricordo male

dove hanno fatto delle bellissime animazioni

per spiegare

il concetto della CME

proprio a pagina di libro

e il

questo concetto

è estremamente intuitivo

hanno fatto anche dei bellissimi

ho dimenticato di portarlo in sala operatoria

ma ho un cartoncino

che sembrano i giocattoli

quelli che si danno ai bambini

dove praticamente si sfogliano le tre pagine

la mesocolica destra

il trasverso

che spiega veramente molto bene

allora io direi che

un attimo, tu proseguimi un attimo

perché c'è il professor Palazzini

che sta salutando

la platea

molto bene

il 5G della team

Ah molto bene, devo dire che Giorgio bisogna fargli i complimenti perché veramente 30 anni di questa cosa qui, tra l'altro con ovviamente quelle che abbiamo tutti, le difficoltà, anche i fondi, veramente ha una passione.

Il congresso in realtà merita il suo nome, che lui non l'ha mai dato effettivamente, ma gliel'hanno dato tutti perché alla fine si dice vado al palazzino.

E tu stai sempre lavorando sulla dissezione dei due piani embriologici?

Sì, esatto. Adesso magari puliamo un pochino la telecamera, ecco qua il tessuto a violare che lo separa.

poi tra l'altro qui ci si può anche giocare

forse un tumore per esempio

molto più infiltrante

magari che si vede

verso l'esterno, si potrebbe anche pensare

di portare via il foglietto posteriore

della fascia di TOLT

per aumentare la radicalità oncologica

se l'abbiamo un attimino

voglio dare un attimino su

come?

credo di sì

chiedo chi è collegato con noi

poi tra l'altro io devo dire

adesso magari al nostro salvatore non si

mi sono collegato prima col telefonino

si vede veramente quest'anno

in maniera meravigliosa

questo è

adesso finiamo, perché quando si fa così

poi si dice, non faccio la CME ma poi

facendo tutti questi piani embriologici

allora vi faccio vedere il concetto

che dicevo prima, proprio del piano

embriologico, perché questo

d'accordo, è

tessuto pancreatico e questo è

colon

mesocolon

E qui dentro c'è probabilmente l'alcolica destra superiore, accessoria, che di solito nella maggior parte dei casi,

e vedete come i due piani biologici si separano, quindi c'è questo tessuto superiore che noi andiamo a dissecare

e che soprattutto a volte adesso quando usiamo queste tecnologie nuove, telecamere 4K, si vedono in maniera incredibile,

si vedono dei piani

totalmente invisibili

rispetto al passato

tu a Milano hai anche

il robot a disposizione

il policlinico ha il robot

che però è

all'abbannaggio

dell'urologia

e

in realtà

credo che saremmo

diciamo così, io dico costretti

per scherzare, ad utilizzarlo

anche noi per ottimizzare

la questione dei costi

di permettere

ai nostri colleghi

soprattutto urologi

io ho una mia idea molto personale

del robot nel senso che

la credo una tecnologia grandiosa

che però non è

giustificata dai costi

in rapporto al beneficio

però è ovvio che

se mi dicessero

ma senti il robot

i costi te li dimentichi

io sarei l'uomo più felice del mondo e userei sicuramente il robot, però ad oggi e credo che sarà sicuramente il futuro della chirurgia

che prenderà una buona parte di chi vince a robot, però sinceramente questa è il tronco di L e questa però finirò, il tronco di L va da un pochino più sotto

adesso non lo vado a dissegare però a questo punto questa è la faccia che è la cronica destra accessoria

perché altrimenti poi si vede il pancreas

si qua sotto vediamo bene il pancreas

io guardo sempre le tacche facendomi io le ricostruzioni quando le faccio qui in policlinica

ovviamente

su dischetti

non riesco a fare le costruzioni

l'hanno fatto

però l'hanno fatto

una scansione con il GIP

che mi permette di studiare molto bene

i vasi

però mi è sembrato di provvedere

un quadro anatomico con un trucco di L

molto lungo

e una colica nostra

che probabilmente

corrisponde a questo

ho avuto delle ottime esperienze

con l'amico Andrea

con il quale

abbiamo fatto qualche caso

sapete che Andrea

al San Matteo ha questo bellissimo laboratorio

di stampa

da

medicale

due immagini tante

abbiamo fatto anche

un corso che abbiamo fatto su Matching

e mi è capitato di andare a fare

la stampa 3D

dell'attacco del paziente

quindi la descrizione in stampa 3D

dell'assetto scolastico sintetico

del paziente e devo dire che

c'è sicuramente

da un lato

un grandissimo aiuto per il chiunque

dall'altro sicuramente

una descrizione anatomica precisissima

del singolo paziente

quindi non generica

come quella che possiamo trovare in studio

forse se potessimo montare un'utile

rispetto all'immagine

scusa Luigi

fatti controllare un attimo il microfono

perché va bene il suono

la tua voce

provate a schiacciare

provate a farlo così

il solito funzionava anche sopra la mascherina

adesso lo metto sopra la mascherina

forse migliora un pochino

comunque dicevo che appunto

con l'Andrea abbiamo fatto queste

queste ricostruzioni

condizioni tridimensionali stampa 3D, e veramente degli esami bellissimi, magari se mi ricordo

hanno qualcuno in studio, e veramente sono delle registrazioni favolose, e ripeto, secondo

me è meglio dal punto di vista della magica tridimensionale, e il cervello è molto più

abituato ad avere qualcosa di più resistente invece che qualcosa di molto più informazionale.

Adesso qua si come un po' grassi, io mi metto solo con i piedi gastrocodici in modo tale da

potermi agevolarmi nella distinzione dei piedi e del meso con cui mi fanno sanguinare, facciamo così,

io risollevo il verso in modo tale da evitare di andare a prendere accidentalmente ciò che

che è il peso gastro

rispetto a questo

buttiamo la curvatura

simulativa

questo che abbiamo

parlando della presentazione di palazzini qui in aula

ottimo, sento sento

ma ovviamente

ok torniamo a noi che adesso è più tranquilla

la sala, quindi tu la parte

vascolare è terminata

direi di sì

devo soltanto verificare se ho

qualche vaso del meso

adesso però prima volevo

assicurarmi di non

entrare accidentalmente

visto le condizioni

questo appartiene tutto allo stomaco

quindi non voglio entrare accidentalmente

all'interno del mesogastrio

quindi voglio aprirmi in questa sede qui

dare a

la dottoressa Macina

la

decubatura dello stomaco

e il mesogastrio e andare a ritrovarmi

il mio mesocolon

se mi da un attimo

l'utracision, grazie

perché in questi pazienti che hanno un

meso così diciamo così cicciotto il

rischio è quello di pure entrare in

piani vescovi vedete che qui sicuramente

questo noi abbiamo usato anche per

qualche gastroessezione sicuramente

questa manovra qui aiuta molto ecco

perché permette di vedere molto bene

che cosa fa la tua mano

non ce l'hai sotto gli occhi è solo lo

strumento operatore sotto l'occhio

esatto, chiamiamo di separare i due piani

io il meso del contrasverso

non l'ho ancora aperto quindi devo tornare

poi sotto

Simona

faccio riprendere un pochino qui

scusa, non te l'ho fermato io

ok, fammi vedere un attimo qua sotto

dove siamo arrivati con la

dissezione del trasensore

sì, la strutturatrice

la potete sicuramente già aprire

voglio stare un pochino più qua

carica blu

ecco, scusa Luigi

Luigi, se uno volesse provare

quello strumento lì, solo giusto per avere

una sensazione, cosa

dovrebbe fare?

Secondo me deve fare, un pochino

al pelvic trainer lo deve

fare, perché deve capire

come si muove lo strumento.

Io, sinceramente, quando

abbiamo iniziato molti anni

fa, poi abbiamo fatto qualche caso

e poi dopo ci siamo fermati

perché dovevano completare lo sviluppo

fare delle modifiche

e quando l'ho ripreso

Poi più recentemente sinceramente ho dovuto fare un po' al pelvic trainer un po' di esercizi, ma era giusto più che altro per capire come funzionavano proprio anche i tasti, i bottoni, la sensazione, quindi se lo si usa subito credo che sull'uomo si abbandoni altrettanto subito perché ci va un po' in confusione.

e poi soprattutto inizialmente fare proprio dei casi molto molto, cioè usarlo come strumento accessorio naturalmente, magari come Joan e usarlo nelle fasi più semplici dell'intervento, poi man mano si tende a non cambiare, io all'inizio magari lo usavo un po' poi dopo tornavo alla pizza normale

male e diciamo

così che

questa credo che sia, potrebbe essere la gastroepiplog

e a questo

punto, e poi dopo

però man mano che lo uso, poi lo uso sempre di più

cioè tendenzialmente non lo cambio

più. Non è ancora un oggetto sperimentale

o è già in mercato?

No, no, è commercializzato, Marche CE

ecco

la commercializzazione

la Escola, la Unescola

hanno fatto

so che abbiamo ricevuto

abbiamo vinto con un Upstart

il miglior Upstart alla Seges

qualche anno fa

e

abbiamo associato molto interesse anche

dalle major americane

dal mio punto di vista

poi io ovviamente

non so niente di parte

diciamo così gestionale

quindi so che avevano anche

ricevuto un'offerta per poterlo

per poterselo vendere

completamente ma non l'hanno accettato

quindi hanno preferito

continuare

e poi hanno fatto

questo deal

almeno in Europa con Estro

negli Stati Uniti invece

visto che vogliono andare da soli

allora fammi cercare

il piano corretto che io non ho ancora trovato

allora noi facciamo così

finiamo qua

così ritroviamo il piano corretto

c'è il rischio di finire veramente in questo paziente

nel mesogastro

assolutamente

allora fammi finire qui

questo qua sia tutta cosa che appartiene

al duodeno

e questo invece sia il mesocolo nostro

quindi noi dobbiamo andare qua

un pochino più in su

qua c'è un ramo che va verso destra

però vedi che questo è ancora tutto meso del duodeno

guarda guarda

ok

ok

questo è un vaso arterioso

ma che viene direttamente

dal vaso che abbiamo legato

vedi perché questo qui

ancora una volta ci ritroviamo sul piano

embriologico

vediamo se riusciamo a metterci così

e a spingerlo verso l'alto

ok spingiamolo sul basso

ok perché questo qua sotto appartiene

sicuramente

al mesogastrio

anche perché è sopra

troviamo la nostra pinza

la nostra clip

ok fammi tagliare qua tutto

ok spingiamo sul basso

vedete che i due piani si separano

un pochino più con difficoltà rispetto al solito, non capisco perché, ancora, ancora, ancora, questo tutto giù e questo lo possiamo separare, questo ancora tutto giù, poco spazio, ok, qui siamo passati di là,

questa è l'arcata originale che possiamo mettere una emolock, qui siamo già passati

là perché ho visto il fegato e la colicisti e lo stomaco, questa la possiamo tranquillamente

andare a legare, mi dai un'altra, dammene un'altra, allora se tu vieni qui, io adesso

vado su verso l'alto, mi tengo la vena, me la leggo perché non c'è nessun bisogno

ecco sulla sutura anche lì è ovvio che sembrerebbe che questo sia lo strumento

ideale per fare le suture come in chirurgia robotica allora diciamo che in chirurgia

addominale non è la robotica cioè non abbiamo da fare delle anastomosi come nella prostatectomia

che sono anastomosi complesse

su basi motorie che salvo particolari

tipi di interventi

qui

è vero che potrebbe essere

facilitato e anche vero che per il tipo

di strutture che noi facciamo

sinceramente

grosse difficoltà anche con le

tecniche di struttura normale

non le abbiamo, certo ci sono

alcune strutture, magari questo

riuscirò a farlo vedere meglio domani

dove magari ci si deve

adesso fra un po' ci fermiamo

ma aspiriamo un pochino tutto questo fumo perché se no si vede male

e magari laviamo l'ottica perché si è creata una patina sopra

devo dire che sulle strutture complesse

per esempio strutturare verso l'operatore

strutturare andando con l'ago che punta verso l'esterno

è sicuramente un qualcosa che è molto agevolato da questa

perché tutto il movimento del passaggio del lago

e viene fatto esclusivamente

con il movimento del polso

cioè non si fa più

adesso

semmai quando facciamo la chiusura

dell'enterotomia nell'anastomosi

la diamo a vedere

allora

mi dai

andiamo adesso io

vado subito a tagliare

il colon trasverso

il motivo della sezione

del colon trasverso è legato al fatto

che se ho delle fessure

strutture un po' difficili che magari non è il caso di questo, la sezione del contrasverso

mi permette di ribattare il viscere e quindi faccio questa cosa qua, viene un pochino più

giusta, grazie, così vedo bene dove è la parete del viscere e questa è un'altra di

quelle cose in cui, devo essere sincero, mi sono dovuto ricredere, delle molte cose in

in cui mi sono dovuto ricredere

e io qua adesso impiego sempre

la strutturatrice robotizzata

e in particolare

mi piace questa che useremo oggi

perché ha un sistema di

la strutturatrice robotizzata

secondo me ha due vantaggi

il primo è nell'anastomosi intracorporea

grazie alla stabilità

che si riesce ad avere quando si aziona

la strutturatrice

stabilità che mi permette di

ridurre i movimenti della punta

e questo si riflette sicuramente

perché ho rivisto tutti i miei video

no, non tutti, scusate, qualche mio video

dove mettevo la strutturatrice

e sparavo la strutturatrice

e quella robotizzata

la mano, la punta con la robotizzata

sta necessariamente molto ferma

e questo mi riduce

molto il rapporto

al tipo di

enterotomia che si fa

le dimissioni dell'enterotomia

quando usiamo la strutturatrice non robotizzata

che cosa succede? Che la puntatiglia muoversi molto

e questo è uguale per tutte le strutture attività motorizzate

e questo allarga molto

la sezione

è più difficile da chiudere

e ha maggiori rischi

e questo si amplifica

e lo dico perché sto lavorando

con ben tre donne

Isabel che è la nostra strumentista

che ringrazio perché è sempre lei che fa tutte le live

e quindi si deve smazzare

queste cose, ha settato tutti gli strumenti

quindi grazie

poi la dottoressa Macina

e la dottoressa Casinotti

io sono circondato da donne

in chirurgia come tutti noi

perché ormai appannaggio delle donne

che va benissimo

il problema è la forza nelle mani

e ovviamente le strutturatrici meccaniche

tutte fanno molta fatica

io lo vedo

si fa l'avanzare

esatto

questa questione del movimento

io perché sto lavorando con 4 di plermo peritoneo

non mi è molto chiaro ma fa niente

questo movimento

vedete come sta ferma la strutturatrice meccanica qui

qui, non devo fare nessun movimento e quando si fa l'anastomosi è un vantaggio. L'altro

vantaggio che trovo è il tipo di carica, cioè la carica che hanno queste strutturatrici

che forse si intravede in parte qui, che ha questa tecnologia, gripping technology, permette

veramente di non avere il tessuto che scappa e soprattutto questo non è stato il caso

perché avete visto che la strutturatrice l'ha passato bene perché il cono non è particolarmente

grande la strutturatrice

e la strutturatrice l'ha passata bene

a me spesso capita che qualcuno

di destra deve avere

delle situazioni in cui

devo usare due

cariche per tagliare il prodotto al sverso

allora noi

mi continua ad andare a venire il volume

il parlato

è colpa mia sulla cosa

dicevo che questo ovviamente

è una problematica di costi

e abbiamo fatto i conti

in realtà che se noi dobbiamo

usare una carica in più per poter tagliare anche il contrasverso, se si usa più di tre

cariche di queste qui robotizzate diventa costo effettivo. La cosa che mi spaventava

un po' più sui costi è stata in parte sbagliata. Devo dire che mi sembravano invece all'inizio

quando me l'hanno presentata, io sono sempre molto scettico quando mi presentano delle

cose le aziende e devo dire che io ho sempre pensato che fossero la solita scusa per

poter vendere qualcosa di nuovo

più caro, in realtà

devo dire che secondo me hanno il loro

perché anche sul retto basso

effettivamente quando si usano queste

l'utilizzo

di due cartucce diventa

aneddotico e se quando

lo si fa sono comunque due cartucce e mai

tre, noi sappiamo che la discriminante

per la problematica

della

problematica delle anastomose e dei scensi

sono tre, allora se adesso possiamo

togliere ancora un pochino

quindi tutto è articolato.

Adesso scendi e liberi la doccia

peritocolica destra?

Adesso in parte libero la doccia peritocolica,

poi a un certo punto riprendo

a fare la, finire

diciamo così la fascia titolante, se vai dentro

un attimino è meglio.

Qua vediamo il duodeno, poi dopo andiamo a rivedere

le attivasi, si vede bene il pancreas,

l'asse mesenterico

è qui sotto, questa è la colica destra

che avevamo legato

al superiore che avevamo legato sopra,

che pulsa perché pulsa perché sotto c'è

l'arteria mesenterica e adesso andiamo qui, senza spivarsi tutto dietro, di staccare il

tutto, adesso Simona se riesce ad andare un pochino più, ok, verso il basso, ecco questo

è il motivo per cui io taglio il colon trasverso perché questa cosa qua io non riuscirei a

farla se il colon trasverso fosse ancora attaccato, quindi mi dà un accesso molto più semplice

a questa zona

adesso continuo, lì è attaccato

alla parete, non so bene perché

ma è per l'appendicectomia

scusate

infatti ha liberato un po' di aderenza all'inizio

ha fatto uno strano suono

il robottino ma

adesso vediamo di sistemare

andiamo ancora un pochino più sotto

vediamo se riusciamo a spostare

ok

guarda Simona

sai che puoi fare così

così facciamo vedere meglio

se tu me lo prendi un po'

ecco meglio bravo perfetto

allora mi dai

devo dire che dovrei adottare la filosofia

del professor Rosati

che non chiama mai i dissettori

con loro nomi ma li chiama

tutti ciccio così nel caso

si debba far usare uno o l'altro

è sempre lo stesso

anche Ferri da Goffi li chiama ciccio

il professor Rosati

quindi va bene

sono contento dei suoi studentisti

allora indietro un attimo

anche gli assistenti

allora un attimino

allora ecco poi

visto che hanno posato la prima pietra

del nuovo ospedale

speriamo che posino anche l'ultima

io ho 48 anni

insomma prima di arrivare in pensione io

vorrei entrarci

diciamo così che il progetto

ha chiesto molti anni

ma aspetti perché qui mi si è ecco questo deve aver fatto qualcosa io

toccando un tasto perché mi si è bloccato il robottino allora dobbiamo

fare un attimo una cosa che dura il set della cosa devo dire che il progetto è

molto bello è stato un parto molto lungo di molte decine di anni come voi

voi probabilmente sapete, però sembra che finalmente si possa partire, non abbiamo avuto

stranamente ricorsi da parte delle aziende che hanno partecipato alla gara di assegnazione,

io sapete che qua non riesco più, scusate un attimo, il problema adesso è che il sistema

si è un po' impallato, si è stato toccato, va bene, scusate ma devo aver toccato nel

parlare, vediamo se riusciamo

a rifare il setting, quasi quasi

puoi approfittare per lavare

vedo in molti video

un uso

di verde, verde, verde, tu usi

il verde? Noi

sì, di verità sì

diciamo così che nel colon

destro sinceramente non

particolarmente, lo useremo

anche oggi ma diciamo così

la problematica ischemica

nel colon di destra

sinceramente è molto più

infrequente, però lo usiamo

regolarmente nella

nella

scusate, lo usiamo

regolarmente nella

vedo se riesce a sistemarlo, intanto mi da una pinza

nel retto?

nel retto sì, nel colono di sinistra

mi deve dare il

mandrino, nel colono destro e sinistra

lo usiamo molto nella linfodentomia

per aiutarci nella linfodentomia

del cancro dello stomaco

abbiamo fatto qualche esperienza

Anche sul colon destro non so se qualcuno ha fatto qualche cosa per la guida della linfaretomia, però lì ci sono delle problematiche che sono soprattutto relative all'utraciso, alla diffusione del verde di indocianina.

Lo usiamo sempre nella colicistectomia, abbiamo fatto uno studio che è stato pubblicato su Annals insieme ai colleghi della Cleveland Clinic della Florida e altri gruppi in cui abbiamo trovato sulla colicistectomia dei risultati veramente molto buoni in termini di chiarificazione e identificazione dell'anatomia prima della dissezione.

diciamo che adesso ci sono dei sistemi

adesso noi oggi usiamo il sistema Storz

Storz usciva l'anno prossimo

l'abbiamo provato prima

qualche settimana fa

un sistema 4K ICG

dove si può lavorare

sotto ICG in continuazione

senza perdita di colori

direi che questo è un emolock

grazie

questo sicuramente sarà un grosso vantaggio

la tecnologia che questa

sta relativamente poco, fa perdere poco tempo e dà sicuramente dei vantaggi che io trovo

importanti. No, no, mi servono altre molocche, sono sicuramente di ipertensione. Dopo la

facciamo, in realtà ho avuto forse in tutti questi anni, noi abbiamo iniziato a usarla

nel 2012, quindi parecchi anni fa, ho avuto forse due casi in cui ho trovato un angolino

del l'ilio

che è risultato

un pochino

rischioso

e quindi abbiamo

rivissecato

però devo dire

che l'ilio

sull'ilio

ha un'importanza

relativa

nel senso che

l'ilio

cambia colore

immediatamente

mentre nella nostra

esperienza

non è così

per i colon

in cui per avere

una modificazione

del colore

da ischemia

deve passare

veramente

un certo

periodo di tempo che quasi nessuno di noi aspetta normalmente, per l'ilio di solito

questo è abbastanza rapido. Però altre applicazioni, l'altra sera, un scan scorso credo che la

dottoressa Cassinotti che mi sta aiutando ha fatto un volvolo addominale con un'ansa

che sembrava francamente ischemica, poi abbiamo fatto verde e invece ha dimostrato come fare

fare una angiografia alla fine, qui stacco un pochino prima di proseguire questo che

Problemi di ureteri in questo passaggio?

Io sinceramente

non ho mai

non controllo mai

gli ureteri se

non ho un quadro

a destra e anche

in realtà a sinistra, se ho un piano

embriologico come questo

e se sono sicuro di essere sul piano embriologico

sicuramente non credo che ci sia un grosso

significato, ovvio se fosse un tumore più

capitato invece tumori dei ceco un pochino più

grandi, quelli che infiltrano un po' il retroperitoneo

allora lì si porre una certa attenzione

domani per esempio

il caso che faremo domani

è un tumore molto grosso

del sigma

ma che paradossalmente

appoggia quasi tutto a destra

e

la possibilità che sia molto

vicino all'ureteve di destra c'è

quindi se riusciamo a starci

nei tempi

la dottoressa Cassinotti mi metterà un piccolo cateterino

laterale

di destra

non di sinistra perché a sinistra sembra essere

totalmente libero

e in quel caso si trova i cateterini retrali

in laparoscopia veramente poco utili

e non essendoci

a proposito di fluorescenza

non essendoci un fluoroforo

che viene scritto

dalle urine perché è l'unico che possiamo usare

il verde di endocianina

e come sapete viene scritto

dalla bile

allora noi facciamo un sotterfugio

nel senso che

un escamotage

andiamo a prendere

mettiamo il cateterino ureterale

poi iniettiamo il verde linocianina

all'interno del cateterino ureterale

e a questo punto

ritiriamo il cateterino ureterale

quindi il verde linocianina viene uretere

e si vede completamente l'uretere

durante la dissezione

questa ovviamente

la morte simulante è quando

si utilizza per esempio il sistema

quello nuovo, quello che permette

di lavorare sotto guida infrarossi

perché ovviamente

voi avete in continua visualizzazione

dovete avere in continua

quindi per esempio nelle diverticoliti

un pochino complesse

questo può avere delle grosse utilità

adesso quando lo facciamo

siamo costretti a switchare

da verde di luce adina

scusate, da luce infrarossa

a luce normale, questo ovviamente non è il massimo

dal punto di vista proprio della pratica

abbiamo fatto un caso

con il nuovo sistema

veramente

era come avere

un GPS che ci diceva perfettamente

dove si trovava

per tutto il tempo

ma perché ho sempre

una pressione bassa

ho lavorato tutto il tempo

a 6 di pre-operatore

sarà contento l'anestesista

si

non mi ha detto nulla

difficile farvi contenti gli anestesisti

adesso qua stacchiamo l'ultima parte

poi ci metto tutto

io di solito appoggio tutto

sopra il fegato

faccio l'anastomosi

in questo caso è un po' superfluo

ma facciamo lo stesso

perché è un collega

di solito metto tutto in un sacchetto

e poi metto il protettore di parete

il motivo è che

con l'espamano che si diventa esperti

in questa chirurgia

si dice che ci va sempre più a risparmio, quindi si fanno sempre tagli più piccoli

e per estrarre un pezzo sempre con un taglio più piccolo la mia paura è sempre di andare

a schiacciare anche sulla protezione, la parete la proteggiamo, però poi cosa succede dentro

l'addome non lo sappiamo, quindi io metto anche un facchetto.

Per non correre il rischio di strizzarlo.

Esatto, allora, puntiamo di qua, finiamo questa parte qui, abbiamo ancora un po' di

pochino qui, no voglio soltanto prima staccare qua e unirmi alla parte sotto e poi dobbiamo

fare ancora un pezzettino di fascia di tolgo, qui ho avuto un'appendicectomia molto complessa,

mi spiego, poi lo voglio vedere perché io ho un pezzo di appendice che mi sembra di

averla vista, cercheremo di risolvere un pochino le problematiche di audio, mi manca questo

pezzettino qui.

Hai dei vantaggi a fare l'anastomosi intracorporea?

Io sinceramente non tornerei più indietro, nel senso che io ho iniziato facendo l'anastomosi extracorporea all'inizio della mia esperienza, morivo in un posto dove avevo un capo che bisognava fare assolutamente anastomosi manuale, secondo scuola, quindi sicuramente ho fatto moltissime anastomosi extracorporea con incisione mediana.

Era sempre stata però un'anastomosi extracorporea particolare, nel senso che io ho sempre temuto moltissimo, e infatti non ne ho mai avute, la torsione dell'ilio.

Quindi io facevo sì l'anastomosi extracorporea ma di fatto la preparavo intracorporea, cioè mettevo due punti con l'ilio e col trasverso e facevo questa anastomosi all'esterno ma avendo già preparato la iliocolica mettendo due punti di sutura e la facevo con una mediana.

Poi alla fine con l'esperienza abbiamo incominciato a farle intracorpore e devo dire che soprattutto nei pazienti obesi, soprattutto nei pazienti di tumore grosso, la possibilità di fargli un fandenstiel, la possibilità di vedere bene l'anastomosi e di controllarla secondo me è un grosso vantaggio.

E quindi, un lavoro molto recente, Elisa ha parlato recentemente alla società Lombardo di una storia che poi ci sono, ci sono. Ecco, la pizza, io sinceramente comunque la preferisco.

ha dei vantaggi anche nella canalizzazione

nell'outcome del paziente

la letteratura

ci dice di sì

sappiamo bene che il colon destro è sempre

diciamo così

il decorso

sulla questione della canalizzazione

facciamo così, laviamo l'ottica

e tiriamo via tutto sto fumo qua

diciamo che

dice di sì

poi discutere

sul tipo di evidenza reale

per questi pazienti

aspetta un attimo di entrare che tolgo un po' di fumo

devo dire che questi

io chiudo

le metterotomie con sempre il doppio strato

un tempo usavo il Vycle

due Vycle

uno possimale e uno distale

poi li andavo insieme

adesso in realtà uso il Feeblock

perché è più veloce

quando tiri non torna indietro

esatto

quindi non ho bisogno di nessuno che mi tenga la cosa.

Allora, mettiamo il pezzo che è ritornato giù,

questo però forse non mi serve, allora facciamo così.

Prima tiriamo fuori questo che sarà bello, ma è anche non riassorbibile,

quindi via, mi dà da aspirare,

e una pinza che solleviamo un attimino qua,

questo è lo stomaco,

tiriamo su, adesso aspiro anche con il liquidino di Dermier,

il margine

ideale

della tua linea di sezione

allora

vieni qua

tutto questo appartiene

allo stomaco

non ha niente a che vedere col colon

e probabilmente questa qui

è la gastroepiploica

vena

qui questa

qua ci sarà

e non l'abbiamo dissecato bene

il tronco di L

e qui c'è la colica destra

accessoria che va verso il collo

che invece se faccio questa dissezione

devo tagliare

rispetto a una CME

è potuto stare un pochino

il tronco di L è questo

guarda che si vede

è questo qua

come dicevo sulla TAC

si vedeva molto bene che il collo era cortissimo

ci sono dei tronchi di L veramente quasi in risoro

Questa è la gastropiploica vera che ovviamente va verso l'alto e qui sotto c'è la colica destra accessoria.

Rispetto a una CME diciamo che non c'è la dissezione proprio del tono di L e poi dipende dai casi ma io non lo faccio.

Se fosse stato un grosso tumore del colon trasverso prossimale, avrei potuto anche pensare

della minima percentuale di infonodi che possono esserci in metastatici in questa zona

di portare via anche la gastro qui poi, sinceramente ovviamente in questo caso.

Quindi quando si parla per me di CME, bisogna capire su che cosa la confrontiamo.

Vediamo ancora un po' qua, vediamo se si vede un pochino meglio rispetto a prima.

La vena mesenterica è l'ingresso dell'ideocolica vena, l'arteria ideocolica è qui ma passa molto probabilmente dietro la vena mesenterica.

Quindi di fatto quando si parla di CME bisogna vedere un attimino sui vantaggi, su quale tipo di intervento si confronta.

il mio dubbio è che tutti i lavori

che danno un vantaggio di sopravvivenza

ai pazienti che fanno la CME

siano lavori che confrontano

due interventi

che sono talmente diversi

c'è la differenza

se invece l'intervento

è più o meno

quella che chiamiamo noi

noi abbiamo chiamato

io facendo ridere la dottoressa Maci

la CME-

meno, nel senso che non è una CME ma non è neanche una emicolettomia con sezione a

3 cm dall'origine degli gliocolici e senza nessun tipo di infralettomia centrale. Poi

i piani anatomici comunque li rispetto ugualmente, certo non rispetto, non ho fatto una dissezione

anatomica eccessiva a livello del tronco di L, allora bisogna capire se quei 3 cm quadrati

probabilmente di 3 cm quadrati di meso, fanno la differenza in termini di sopravvivenza del paziente.

Io ho i miei dubbi e credo che comunque non saremo mai in grado di dimostrarli, perché come tutti gli interventi chirurgici

che fanno dimostrazioni

tra due tecniche

la cui differenza è minimale

o comunque dove c'è

un bias intrinseco

cioè che è l'operativo

echimunico, secondo me non li dimostreremo

mai, tant'è che l'unico

che sta cercando di fare questa cosa qui

è il color 3 trial

quello sulla TATME versus

le sezioni anteriori

laparoscopiche dove

c'è un controllo di qualità

dell'approccio

di ATMI e dell'approccio

laparoscopico

però avrà comunque sempre un bias

di dire sì va bene

questo intervento ha un errato di qualità

e quindi per poter

fare questi due interventi devi fare bene

in questo siamo d'accordo che

tutti dobbiamo fare gli interventi bene ma

non si può certo andare

a controllare l'atto chirurgico

di tutti i chirurghi

che fanno una tecnica

in immobile e mobile

guardavo un attimino qui

mi sembrava ci fosse un minimo di spiritualizzazione

no, è un pochino di sangue

allora adesso facciamo il verde di indocianina

prima di fare

l'anastomosi

qui è diremente piegato

ma bisogna

mi da una pinza

no, perché sto cercando

prendendo il pezzo sbagliato

sai che non mi piace questa

io voglio la Johanna con la più corta

poi comunque adesso

ok, allora fammi vedere qui

l'ideo

video, la carica è quella blu, è dritto, è dritto, è un colon piccolino, mi dà l'uncino,

adesso poi mi potete anche mettere il paziente, invece di ruotarlo verso destra me lo mettete

a zero, un cino, adesso spero di dimostrare quello di cui abbiamo detto prima, se me lo

tiro un po' più su vado la tenia, ovvero quello che, mi mettete il taglio per piacere,

adesso faccio l'interrotomia piccola

perché poi va chiusa

di solito la faccio

questa è che faccio

6 cm quindi di solito

lascio un centimetro

massimo, adesso non è facilissimo

valutarla

ok, mi da una pinza

sempre sulla teniera la faccio

questo è un retaggio della scuola precedente

dell'anastomosi manuale

sai che non sono

Sono entrato, oh sì, sì, sono entrato ma devo allargare un po' perché sennò poi la strutturatrice mi scava tra i vari passaggi, uncino, sì, soprattutto qui perché non voglio che la struttura poi mi vada dentro in qualche modo alla nastro, ok, adesso strutturatrice meccanica,

entro con la parte più sottile

entro sempre nel colon perché è sempre quella più sporca

e con la parte più grande

nell'ilio

perché

lascialo pure adesso

si esatto

si un attimino

io qua mi sono fatto prendere un po' l'entusiasmo

ho messo già dentro la strutturatrice

prima di fare il verde endocianino

adesso troviamo un punto ischemico

aspetta un secondo

Anestesista adesso fa un paio di cc di verde endocianina endovena, di solito dipende dalla

pressione, se lo fa in periferica di solito 30 secondi, insomma un po' perché vorrei

evitare magari di… ecco adesso tutto questo scuro che voi vedete non esiste più perché

che con i nuovi sistemi possiamo veramente vederlo in real time senza vedere niente,

questo è il colon, questo è l'ilio, l'ilio è ben perfuso anche alla fine, direi che

possiamo tornare, scusate ho sbagliato io, ho spento io, mi togliete lo stemmaio della

luce, ho schiacciato il tasto sbagliato, ok, adesso pinza, facciamo l'anastomosi, forse

se sono stato un pochino troppo

vicino al margine ecolico

ma fa niente

adesso vediamo

al centro

ecco questo

l'altro vantaggio appunto è quello che

con questa tecnologia

ci permette di evitare

mi permette di evitare

che i slippi

quando la lama corre e spinge

e taglia

faccia scivolare

vedete che rimane

tutto perfettamente immobile

ma anche la mucosa

e l'enterotomia che rimane

è veramente piuttosto ridotta

adesso

io metto dentro

sempre un po' di tabotan fibrillare

in realtà questo

l'ho visto che lo faceva Pinuccio Spinoglio

in realtà più per tenere dentro

diciamo così

le feci, il materiale interico

evitare che esca durante la chiusura

dell'enterotomia

adesso se abbiamo il porta-aghi

quello lì

ok

il filo me lo monta sul porta-aghi normale

ok

adesso mi deve dare un pochino più di filo

ok

eh sì però buonanotte

perché questo non entra da qua

esce un attimo

nel tentativo però di metterlo dentro abbiamo inclinato l'aghi

no, non mi piace

me ne da un altro

l'ho provato a farlo passare perché mi sono distratto

da trocar da 5

e ho inclinato l'ago

ne prendiamo un altro

puliamo l'ottica

ovviamente il funzionamento è esattamente

identico per il montaggio dell'ago

la tecnica

e che io adesso per fare

questo movimento semplicemente

vuoto le mie dita nella mano

non faccio nessun tipo di movimento

vediamo se riusciamo a farlo

perché qui ho fatto un po'

ok

quindi per su tu

come?

l'ago, poi fai girare il portaghi. Esattamente, io punto sull'ago, poi giro le dita, non faccio

più nessuno. Quanto può girare lo potete decidere voi, ci sono tre settaggi di rotazione,

uno che gira praticamente in continua, che io ho tolto però perché c'è il rischio

che ci si perde un po' e si finisce per continuare a ruotare il portaghi all'infinito. Mi dovresti

ti far vedere un pochino meglio l'enterotomia

vedi qui

no va bene

simulativa un po' di più

adesso ripeto, per questo tipo di struttura

uno potrebbe anche

questionare che viene

benissimo fatta anche col portale

ma ci sono problemi ed è probabilmente

vero, su altri tipi di struttura un pochino

più in posizione un pochino

più rognose

pelvi, se si deve dare qualche puntino

per rinforzare la stomosi

nelle rettopessi

sicuramente in quelle posizioni

un pochino più

disagiate

mettiamo così, questo può

dare dei vantaggi

perché veramente noi non facciamo nulla

se non girare il polso

e questo va bene, si può anche montare

l'ago al contrario e questo

permettere di

Simona tu dovresti prendermi qua

così io vedo un attimino se sto chiudendo giusto

l'enterotomia

fai vedere Simona, scusami

ok, vai lì vicino alla mucosa

vicino alla parete

esatto, ok

vai qui, e come vedete

e questa è una cosa che l'ho notata

proprio, è aneddotica

perché non posso darvi dei dati, ma

l'ho notato, cioè io quando utilizzo

queste strutturatrici, io finisco

per dare letteralmente

3 punti per chiudere l'enterotomia

perché rimane

veramente piccola

certo

mi dai un attimo

prima una pinza normale

io

MOLOC mi fido

ma non fidarsi è meglio

quindi io qua ci lascio

sempre un MOLOC

in su

so che molti

soprattutto i bariatrici dicono che non serve

ma io non faccio che io già bariate

mi da

la forbice

e adesso io faccio il secondo strato

abbiamo

la gocce

faccio il secondo strato

ricordatemelo che l'ho tirato fuori l'altro

perché io sono vecchio, mi dimentico

allora un attimino qua

e lì, apri bene qui

qui devo vedere bene qua sotto

non credo che abbia lasciato l'angolino

ma c'è un pezzettino della struttura

che siccome

entrava di più sull'idea

adesso lo occupiamo col secondo

ok, chiamiamolo pure così

mi dà il portaghi

adesso faccio il secondo strato

abbiamo pubblicato

una serie multicentrica

dove sembrerebbe che

effettivamente

il doppio strato

dà meno complicanze

io non l'ho fatto per questo

quando ho iniziato a fare la Nostromos intracorporea

ho parlato con Riccardo

Rosati

mi ha detto

no no no

io facevo uno strato solo

avevo avuto un po' di

le scienze da queste entrotomie

da quando ne faccio due

non ne ha più avuto nessuno

e allora ho detto

va bene

chi sono io

per pensarla in modo diverso

ok

faccio da qua perché tanto

mi serve soltanto

che opriamo questo buchino qua

allora vabbè naturalmente

lui

esce senza sondino

domani beve, toglie tutto

catete e vescicale

ti dirò adesso guardo un attimo meglio

questo fegato poi decido se

eventualmente gli lascio

comunque per 24 ore un drenaggino

perché non vorrei che perdesse

se facesse un po' di ascite, però vediamo, se no niente dornaggio nel colon di destra

perché non credo che serva quasi a nulla e dovrebbe mangiare rapidamente, noi abbiamo

una popolazione, lui no perché è relativamente giovane, persona educata, dotata di una buona

ed educazione, mi dà una pinza ancora, e quindi dovremmo seguire molti degli item della Fast Track, diciamo che però noi viviamo

Siamo in centro di Milano, insomma tu conosci bene la popolazione, è una popolazione mediamente

diciamo così anziana, con difficoltà diciamo così a darci dei giovamenti nella degenza

post-operatoria, però sicuramente l'atteggiamento, però capita spesso che i nostri malati rimangano

più per motivi diciamo così gestionali e organizzativi che per motivi medici, quindi

Quindi non forziamo mai, sinceramente non me la sento, di forzare mai una dimissione di un paziente

se ci sono delle problematiche di tipo organizzativo sui personali.

Però è una gestione abbastanza dinamica.

Mi dà un attimo l'emolock, questo finisco.

Dopodiché ci metto su, io non chiudo il meso, non l'ho mai chiuso, sinceramente,

né in open né in laparoscopia.

anche qui

si può fare tutto

il contrario di tutto

e

non ho più nulla da dirvi

adesso metto sopra il meso

e do un'aspiratina

metto naturalmente il pezzo

ho perso

sono un po' dedicate

per tirare fuori gli aghi

però ce l'abbiamo fatta

allora rivediamo

mi da due pinze, mi da l'aspiratore

così aspiro tutti i funghi

uno sguardo finale

poi ti liberiamo

no, dici invece il programma di domani

domani abbiamo

chi vuole essere seguito anche domani lo sa

noi domani facciamo alle ore

nove

nove, nove e mezza

facciamo una resezione di sigma

per questo tumore molto grosso

substenosante

del sigma in una donna giovane

che purtroppo ha già sviluppato

metastasi epatiche bilaterali

multiple

Quindi abbiamo parlato in multidisciplinare e il programma è quello di fare la restrizione perché è substenosante e sanguinante e poi fare chimioterapia e valutare il resto successivamente a seconda delle risposte.

e poi abbiamo un ferrocomocitoma

mi sembra

sinistro

se non mi ricordo male

un ferrocomocitoma sinistro

nel pomeriggio però

mi date un attimo

7 cm

lo scopo adesso

se lo sapevo ne sceglievo un altro

allora io di solito

utilizzerai anche domani quel device

allora sì sicuramente sì

in entrambi i casi

va bene

Luigi ti ringrazio, sei stato cortese

brillante come al solito

allora domani

ti saluta Max

ok ricambio

dici che ci vedremo sulle piste da sci

non digli così

che parti subito

non ci va già fin troppo spesso

va bene

arrivederci grazie

mi dà il sacchetto

e un drenaggio pelvico glielo lasciamo