A. PARISI SLAVE GASTRECTOMY

Il dottor Trastulli vi presenterà. Buongiorno, buongiorno.

Bentornato.

Grazie, siamo nuovamente in collegamento. Hai ascoltato un po' quello che ho detto prima?

No, sono arrivata adesso e soprattutto non sentivo niente.

Ecco, abbiamo il dottor Ricci che è qui vicino a me, l'aiuto che Francesco mi ha aiutato nella gastretomia totale

e ci tenevo a far sapere a coloro che se ieri ci hanno visto per questo intervento

che Francesco ci dirà come sta il paziente

il paziente sta bene

è stato estubato nella serata di ieri

è ovviamente vigile

stabile dal punto di vista emodinamico

con idranaggi sierosi

ma in modestissima quantità

sta andando

in maniera ottimale

ci troviamo a farvi sapere che tutto è andato bene

siamo molto contenti

come ripeto questa è un po' la nostra

legge originale

anche noi con voi

oggi invece faremo interventi

Sì, Giorgio, il professor Palazzini mi ha chiesto di fare interventi di chirurgia laparoscopica e faremo il primo intervento, se li state già iniziando a vedere, sarà una sleep gastrectomy, quindi intervento per chirurgia bariatrica e la seconda parte invece faremo una resezione anteriore del retto bassa per una neufasia del retto.

con me presento un attimino l'equipe che questa mattina vi aiuterà in sala operatoria

il dottor Verci è già al tavolo operatorio

insieme al dottor Trastulli che è alle mie spalle e che vi illustrerà il caso

si interessano prevalentemente di chirurgia bariatica e metabolica

abbiamo il dottor Alessandro Gemini, la dottoressa Martina De Luca

come ferrista abbiamo Manila

E poi il piacere e l'onore di avere con me il direttore dell'anestesia e reanimazione, autoressa Rita Commissari, che anche questa mattina è con noi, la ringrazio molto per la sua presenza e tengo a sottolineare che è anche una mia personale carissima amica.

Allora adesso mi vado a lavare per iniziare l'intervento, possiamo far vedere anche la disposizione per cortesia dei trocar, quella usuale che facciamo in interventi di sleep gastrectomy e il dottor Trastulli vi illustrerà brevemente il caso clinico, poi avremo occasione anche di parlare di protocolli ERAS perché noi abbiamo già avviato come azienda ospedale, ormai da quest'anno, un protocollo ERAS per la chirurgia dell'obesità.

E Stefano poi ci dirà alcuni elementi nel dettaglio. Mi vado a lavare per iniziare l'intervento.

Buongiorno, vi illustro il caso clinico della paziente, che è appunto una paziente di sesso femminile di 44 anni,

di 44 anni, che ha una familiarità per diabete e di ipertensione arteriosa, in anamnesi ha un ipotiroidismo in terapia con Eutirox,

non ha subito pregressi interventi di chirurgia addominale e è giunta alla nostra attenzione circa un mese fa,

dopo aver rimosso un dispositivo intracrastico, un BIP, lo ha posizionato presso Altrocentro nel

mese di aprile scorso e aveva allora un peso di circa 135 kg. Con il BIP è arrivata nel mese di

ottobre ad un peso di 115 kg e un BMI di circa 44 e quindi presso il nostro CMO è stata rivalutata

per intervento chirurgico bariatrico e è stata schedulata per intervento di sleeve gastrectomy.

Nel preoperatorio ha eseguito le indagini di rito che prevede il nostro protocollo

di preparazione ad intervento bariatrico, quindi una rix torace, un'ega, una spirometria

e una gastroscopia, oltre ovviamente alla valutazione anestesiologica e come ha accennato

il dottor Parisi la paziente è stata anche inserita nel nostro percorso ERAS.

Con cui parleremo poi con il dottor Parisi durante la procedura chirurgica.

Scusami, è sfuggito, puoi dirmi quanto è alta? Che BMI insomma?

Il BMI attuale della signora è 44, partiva da un BMI di 52,7 prima del posizionamento del palloncino intragastrico, del BIP. Attualmente è 44.

Ascolta, negli esami preoperatori voi fate anche degli esami ulteriori di tipo cardiologico o roba del genere?

Solo se c'è un'indicazione da parte dell'anestesista, quindi in base alla valutazione anestesiologica

in particolare in pazienti che hanno una comorbidità cardiologica, un'ipertensione

Noi quando abbiamo fatto i protocolli per i pazienti obesi abbiamo inserito anche un ecocardiogramma e le prove di spirometria per tutti.

Noi facciamo rutinariamente una valutazione con emogassanalisi, spirometria e RX del torace dal punto di vista respiratorio.

Come dicevo la valutazione specialistica cardiologica è riservata a casi selezionati in presenza ovviamente di comorbidità cardiologica conosciuta o anche per esempio di ipertensione arteriosa non ben controllata nel preoperatorio visto che poi ovviamente la presenza di comorbidità nel paziente obeso in particolare all'interno di un percorso ERAS richiede che queste vengano ottimizzate nel preoperatorio.

Quindi diciamo anche in concerto con l'anestesista selezioniamo i pazienti che eventualmente nel preoperatorio possono beneficiare, richiedono quindi una valutazione cardiologica, ma non la facciamo rutinariamente.

Adesso vediamo la prima cosa che andiamo a fare, vedere un po' la disposizione, vediamo dov'è il piloro, in media inizieremo la screditizzazione dello stomaco a 5-6 cm, quindi mi farò ancora un pochino più in basso.

Abbiamo già aperto, abbiamo trovato dietro la cavità e quindi piano piano iniziamo la preparazione della grande curva dello stomaco.

Si possono usare diverse fonti di correnti, in questo caso abbiamo un Ultrascision a disposizione, un 7, ma utilizziamo anche altre fonti.

ma questo è quello che prevalentemente utilizziamo soprattutto per questo tipo di intervento

chiaramente oggi come sempre in questa sala come dicevamo anche ieri abbiamo questa fortuna

che io mi sono trovato di avere una sala molto tecnologica

e oggi vedete forse voi lì non si può vedere perché chiaramente la trasmissione delle immagini

non è quella che noi abbiamo in sala operatoria

Questo è un 4K dell'Olympus che sembra di essere immersi nell'addome. È una situazione in cui la capacità di visione e potere di risoluzione cambia la vita del chirurgo.

Ecco, rende l'intervento teoricamente molto più facile, molto più semplice.

Chiaramente è una visione straordinaria, non c'è sempre la possibilità di ottenere la stessa trasmissione delle immagini

e credo che anche voi in questo momento non abbiate la possibilità di vedere esattamente quello che noi vediamo in questo,

Questo è ugualmente un maxi schermo perché chiaramente è uno schermo enorme con un potere di risoluzione straordinario.

Allora noi procediamo sempre con prudenza, con piccoli passi perché questo è un intervento francamente potrei ritenere semplice

ma a volte possiamo dire anche apparentemente semplice perché chirurgia intanto di semplice forse non c'è proprio mai nulla che si possa definire tale.

Bisogna sempre usare prudenza. Tuttavia è abbastanza standardizzato. Procediamo a disporre di buoni strumenti, una capacità di visione aiuta moltissimo l'esecuzione dell'intervento che normalmente è anche abbastanza rapido.

bisogna comunque stare a essere usare

sempre prudenza per quanto riguarda il

controllo delle mostasi perché poi

chiaramente è bene insomma essere sempre

accorti ecco allora tanto possiamo

togliermi anche il sondino nasogastrico

per cortesia rita stiamo andando su verso

oramai la grande curva siamo vicino ci

dobbiamo fare uno spazio poi faremo la

liberazione del dell'angolo dis eccoci stiamo arrivando progressivamente eccetto il controllo

delle vostre si con questi strumenti è molto facilitato questi tirarla appena un pochino

indietro così grazie questi sono interventi che oggi sono io a farlo però devo essere sincero

anche i miei collaboratori tutti coloro che sono qui adesso al tavolo con me hanno o il

il piacere, la fortuna che sono dei chirurghi giovani ma completamente autonomi e questo

come dicevamo ieri per me è anche un motivo di orgoglio e di soddisfazione, primo perché

non sono obbligato a essere sempre presente nel blocco operatorio e secondo perché credo

anche nella trasmissione delle tecniche, nella sicurezza in sala operatoria e credo che sia

è una cosa che fa parte importante anche di coloro che hanno avuto questa responsabilità

di guidare un reparto per alcuni anni. Procediamo, andiamo ancora su in alto per piacere, ci

avviciniamo all'angolo di Is, noi lo facciamo sempre, cerchiamo sempre di fare, anche se

questo può essere un punto di attenzione perché, attenzione per piacere, è qui poi

che talvolta si possono avere qualche dispiacere nella fase post post operatoria diamo super

piacere abbiamo liberarlo bene perché poi ci facilita il passaggio della della strutturatrice

un pochino migliore perché abbiamo anche la possibilità del server ma sono vasi sempre

sempre abbastanza piccoli, qui siamo arrivati proprio in corrispondenza del pilastro, quindi direi che la liberazione è praticamente completa, questo cerchiamo di farlo sempre abbastanza bene perché poi ci facilita la seconda parte quando dovremmo introdurre la suturatrice,

io direi che qui ci siamo

vediamo se abbiamo liberato bene

se sei d'accordo dottoressa

ecco mi sembra che qui è liberato

molto bene il passaggio vedi

come è liberato bene fino

all'ogliato diaframmatico direi che

allora si vede

molto bene anche qua

mi fa piacere

si vedono anche molti particolari

insomma

evidentemente anche se non

vediamo come vedi tu

no no certo hai ragione

che normalmente non vedevamo

assolutamente sì

il 4k per questo

certo vai molto più tranquillo

e sicuro di quello che normalmente si fa

comunque hai ragione

tu

hai anche una sala

tecnologicamente avanzata

che ti ha permesso anche di preparare

dei chirurghi giovani

questo mi ha aiutato molto

perché noi abbiamo chiaramente

anche il 3D

insomma abbiamo più opportunità

più possibilità e questo

dal punto di vista didattico

è estremamente

è facilitato

è facilitato

ecco

io direi che praticamente ci siamo

chiaramente un po'

aiuta anche la nostra consuetudine

con la chirurgia dello stomaco

questo è

certamente sono due cose che

hanno indicazioni diverse ma

ma diciamo dal punto di vista tecnico l'argomento è lo stesso, quindi vedete bene qui abbiamo fatto una buona liberazione,

quindi a questo punto va bene così, io credo dottoressa se sei d'accordo vediamo dov'è il piloro,

però siamo qua quindi qui io penso che va bene, è sufficiente, siamo veramente a pochi centimetri, 5-6 centimetri,

Attenzione per cortesia, riscaldiamo l'ottica, ecco perfetto, grazie, grazie, va bene, attenzione, attenzione, attenzione, per piacere, se no poi non vediamo bene, dai, coraggio, riscaldiamo l'ottica perché qualche volta, insomma, nonostante tutto c'è un po' un piccolo appannamento e quindi preferiamo, ecco, diminuisci, grazie, va bene, ok.

Mi sembra che ci siamo, va bene dottoressa, questo è il piloro, lo facciamo vedere anche ai più giovani che sono qua, quindi siamo veramente a 5-6 cm, da qui possiamo iniziare a entrare poi dentro con la suturatrice.

Allora a questo punto preghiamo l'anestesista di organizzarsi con la sonda, mettiamo un 38, vero Lorenzo? Correggimi, mettiamo dentro ancora, noi lo facciamo anche se altri ormai hanno un po', però noi mettiamo sempre una sonda e su quella la calibriamo, mettiamo un 38 e poi come vedremo andremo su con le suturatrici.

Allora, dottor Trastulli è qui vicino a me, Stefano.

Avete parlato un po' del protocollo ERAS che abbiamo per questi pazienti?

No, non ancora.

Allora, noi abbiamo da quest'anno fatto un protocollo ERAS che è stato validato dal nostro direttore generale,

dottor Dalmaso, che io ringrazio anche per l'opportunità che ci dà.

Ed è lui, in fin dei conti, quello che per certi versi ha ereditato anche lui,

Ma insomma ci tiene molto la tecnologia. So che ieri lui aveva organizzato e ha avuto un impegno istituzionale nel congresso a Roma per parlare proprio delle nuove tecnologie, per parlare delle avanzamenti tecnologici e quindi è una persona che è molto attenta a questi problemi della tecnologia.

E allora noi insomma in accordo con lui abbiamo già avviato un protocollo ERAS che Stefano adesso ci illustrerà perché francamente dottoressa ci sta dando una bella soddisfazione, i pazienti sono molto contenti e ti devo dire che anche noi siamo più sicuri e più tranquilli quando affrontiamo pazienti del genere.

Allora tanto Stefano illustra un po' il protocollo ERAS, noi andiamo avanti con l'intervento, manda la sonda, vai.

Come diceva il dottor Parisi, noi stiamo utilizzando anche nell'ambito della chirurgia bariatrica degli elementi del protocollo ERAS, stiamo applicando quindi sostanzialmente il protocollo ERAS, oltre che in chirurgia colorettale e nella chirurgia gastrica, oncologica e non.

Nell'ambito della chirurgia bariatrica riproduciamo, sostanzialmente applichiamo

tutti quelli che sono gli items del protocollo ERAS

tranne per ora il carico di carboidrati preoperatorio

questo perché come anche la letteratura stessa dice

riteniamo al momento non ci siano sufficienti evidenze di efficacia

e soprattutto sicurezza rispetto al paziente bariatrico, al paziente obeso.

Il nostro paziente bariatrico che viene inserito all'interno del protocollo ERAS segue un percorso predefinito

come deve essere all'interno del protocollo ERAS e quindi una valutazione multidisciplinare all'interno del nostro centro

multidisciplinare per la cura e la terapia dell'obesità e inizia un percorso di preospedalizzazione.

Al termine del percorso di preospedalizzazione il paziente viene rivalutato dal chirurgo all'interno di un ambulatorio ERAS

in cui c'è anche un infermiere case manager che sancisce, rivaluta in definitiva l'eleggibilità del paziente ad entrare all'interno del percorso ERAS.

Una volta che il paziente viene immesso nel percorso ERAS inizia una fase preoperatoria ma di pre-ricovero che forse in chirurgia bariatrica è molto più netta e distinta che in altre forme di chirurgia

perché ci sono degli elementi che vanno forse più che in altre forme, in altre tipologie di chirurgia così sottolineate e perseguite

come ad esempio la perdita di peso preoperatorio con una appropriata dieta che può essere a basso o a molto basso contenuto calorico

che dovrebbe raggiungere come sappiamo almeno il 5% del peso del paziente.

C'è poi l'ottimizzazione delle comorbidità. Nel paziente obeso la presenza di comorbidità è molto alta in termini di incidenza e queste comorbidità ovviamente vanno ad incidere in maniera importante sul recupero funzionale del paziente.

e quindi l'ottimizzazione di queste comorbidità è fondamentale per permettere al paziente un recupero funzionale veloce

e soprattutto senza causare un aumento della morbidità e della mortalità del paziente.

Parlando in maniera specifica degli elementi che compongono il nostro protocollo

Solo sicuramente il paziente che entra all'interno di questo percorso non esegue una preparazione meccanica intestinale, facciamo seguire per 5 giorni preoperatori una dieta priva di scorie a questi pazienti

e utilizziamo anche la somministrazione di bevande immunonutriente

che somministriamo per 5 giorni prima della procedura chirurgica

nel numero di 3 brick al giorno

il paziente inoltre viene sottoposto a cancelling ovviamente preoperatorio

in cui viene anche invitato a interrompere l'abitudine tabagica

bariatrica e l'eventuale assunzione di alcol per 15 giorni prima della procedura.

Ovviamente per quello che riguarda la fase del ricovero immediatamente preoperatoria

vengono permessi l'assunzione di liquidi fino a due ore prima dell'intervento e l'assunzione

di cibi soliti, ovviamente con una dieta controllata, fino a sei ore prima dell'intervento.

A livello intraoperatorio fondamentale è ovvio in chirurgia bariatrica più che mai

e l'utilizzo della chirurgia mini-invasiva laparoscopica o robotica a seconda della procedura che andiamo ad eseguire

che ormai è diventata come è noto un elemento fondamentale del protocollo ERAS

il drenaggio lo posizioniamo case by case in base al riscontro intraoperatorio

e più che altro eventualmente caso per caso

il catetere vescicale viene rimosso solitamente in prima giornata post-operatoria

si utilizza un protocollo anestesiologico standardizzato e definito

con anestesia generale bilanciata minimizzando ovviamente l'uso di oppiacei

soprattutto nel paziente bariatrico o un'anestesia totalmente endovenosa

con controllo della profondità dell'anestesia

fondamentale ovvio una profilassi per la nausea e il vomito post operatori

che inizia come è noto già nella fase intraoperatoria

Noi utilizziamo un protocollo che si è dimostrato efficace in un recente studio randomizzato pubblicato sulla rivista Obesity Surgery che prevede l'utilizzo di desametasone all'operidolo simili e ondansetrone.

Inoltre ovviamente la presenza di un'analgesia multimodale anche in questo tipo o in questo caso è fondamentale e ovviamente opioid free nel paziente obeso.

Nell'immediato post-operatorio promuoviamo una mobilizzazione precoce del paziente già 3-4 ore dopo la procedura.

domanda da anestesista

ma che cosa

utilizzerà? Allora noi

il protocollo base prevede

l'utilizzo di paracetamolo

e ketorolac al bisogno

e diciamo che nella nostra esperienza

nella stragrande maggioranza

dei casi è sufficiente

è ovvio che poi

possono esserci dei casi

particolari in cui

in concerto magari con l'anestesista si decide

di utilizzare farmaci come il tramadolo o in casi ulteriormente selezionati altre tipologie

di farmaci oppiace. Però devo dire che nella nostra esperienza, ovviamente limitata per

ora, siamo riusciti a controllare praticamente sempre bene con questo protocollo opioid free

il dolore post-operatorio.

Stefano vi abbia in parte illustrato un po' il nostro protocollo ERAS di cui siamo particolarmente

Noi stiamo andando avanti, vedete che abbiamo già calibrato la nostra quarta cartuccia che mettiamo e devo dire un'altra cosa importante, noi utilizziamo sempre questo, lo vedete questo è un Syngard e devo dirvi che per noi è stata un po' una svolta perché in questo modo francamente il controllo delle mostasi post operatoria è decisamente migliore.

è decisamente migliore e non vi nascondo che da quando ormai più di un anno che utilizziamo il Lessingard non abbiamo praticamente avuto quasi più problemi al livello del sanguinamento post che spesso poteva esserci della rima di sutura.

Insomma, noi abbiamo trovato veramente una grande soddisfazione, un grande vantaggio e adesso andiamo a completare, abbiamo ancora, dobbiamo salire, facciamo sempre anche un controllo anche posteriore per essere certi di non andare eccessivamente, ecco, è bene evitare di lasciare un, possiamo, Rita poi ti si sposta bene la sonda, sì.

Ok, basta, basta, perfetto. Tiriamo via il filo, evitare di lasciare poi un fondo posteriore, quindi tiriamo abbastanza bene, cercando di mantenere un tubulo stretto ma non eccessivamente.

ecco ancora andiamo noi prendere un pochino più in alto perché il segreto è anche prendere poi

bene tirare bene altrimenti rimane una fase posteriore rimane una bella tasca posteriore

tira indietro e prendi lì un pochino più su ecco tira di lato per bene va bene alessandro così

così guarda così ancora più su ancora eccoci vediamo se già con la pinza riesco a passare

bene ma penso di sì ecco già mi vedo questo è quando uno prepara bene anche l'angolo disse

poi il successivo ingresso della suturatrice chiaramente è facilitato perché tutto è

preparato quindi non ci sono problemi nel passaggio della della suturatrice ecco io

direi che ancora ci siamo va bene se d'accordo lorenzo se lorenzo mi dà il permesso allora

Perfetto, grazie, andiamo sotto a vedere in ogni caso che tutto sia nella norma, attenzione per piacere ragazzi, ok va bene, tiriamo via, tiriamo via, credo che occorra ancora un'altra carica sicuramente e praticamente l'intervento è finito,

credo che puoi uscire anche con il sondone Rita

se vuoi

puoi uscire con il sondone

molla

vieni un pochino qua così

ecco

quindi facciamo l'ultima sparata

la facciamo in ogni caso

avendo liberato bene l'angolo di iss

è molto più facile poi eseguire

questa parte dell'intervento

Manila ci sta preparando

il singard che lo ripeto

ancora veramente per noi ci ha cambiato un po' la vita

cioè è un intervento di per sé rapido

che noi possiamo effettuare in media in circa 25-30 minuti, però io ricordo che prima del Singard

poi ce n'erano altrettanti per il controllo delle mostre, sicché non era sempre qualche volta un po' più difficile.

Col Singard forse ancora qualche cosa ci sarà, anche oggi potrebbe essere, però rispetto a come era il passato

Devo dire che abbiamo trovato un vantaggio enorme. Vedo anche la punta, non vorrei metterle ancora un'altra, quindi penso dobbiamo passare bene, ma credo che qui ormai ci dovremmo essere abbondantemente.

possiamo togliere il filo per piacere e anche la chiaramente queste strutturatrici che sono

motorizzate rendono più omogenea la fase della sezione e prima quando si faceva tutto manualmente

chiaramente c'era più difficoltà oggi con la motorizzata forbici per piacere tutto è più

facile e altra cosa che potrebbe essere estremamente utile ma noi non non ne disponiamo ancora

sono il i sistemi anti slippaggio che sono questi gts che sono utilissimi perché chiaramente

consentono una mi prego una migliore poi ridistribuzione delle asi dammi un attimino

dammi un attimo l'ultimo abbiamo preso dentro in maniera non maniera no era solamente così è

perfetto allora vedete che veramente è una penso si possa dire una sleeve veramente perché ecco

qua andiamo a vedere quindi qui siamo a livello del piloro siamo saliti super

bene così saliamo vediamo che è veramente una manica ora controlliamo

che non ci siano problemi di chiaramente abbiamo detto fino adesso di emostasi

diamo una lavatina ma insomma credo che l'intervento va bene va bene in questo

modo lo abbiamo poi adesso ricontrolliamo per per scrupolo che non

Non ci sia bisogno di fare, è sempre una cosa che spendiamo qualche minuto, dottoressa, per andare a controllare che tutto sia perfettamente in ordine.

Anche perché in questi pazienti lo stomaco è praticamente un mega organo.

Eh sì, poi questa paziente aveva portato anche un palloncino che noi normalmente non lo mettiamo più.

Una volta le facevamo ma non le mettiamo più perché poi spesso hanno creato molti problemi, non sempre ci hanno dato soddisfazione, però in questo caso era stato posizionato in un altro ospedale e è arrivata da noi con certamente, ma forse, no, che dici dottoressa, mi sembra che l'emostasi sia buona, vedi il Singer ha fatto il suo lavoro.

Sì, questo stomaco forse non ti stava come quello di ieri sopra l'alba del fegato, avresti avuto qualche difficoltà.

Penso di sì, certamente il BMI è importante, conta, questo è evidente

ieri abbiamo avuto una situazione dal punto di vista anatomico più favorevole

anche se poi abbiamo avuto quei problemi risolti, però certamente una paziente di questo genere

comunque devo dire che con le tecniche mini invasive, con questo tipo di risoluzione

e soprattutto nei pazienti obesi l'intervento è sempre molto più facile da eseguire,

io lo dico sempre ai miei giovani che sono qua, è molto più facile da eseguire per via mini-invasiva

che non a cielo aperto, perché tu andare a fare un intervento di questo genere a cielo aperto

è abbastanza complicato, non riesci a vedere così bene come possiamo fare adesso noi.

qua siamo veramente millimetrici. Penso che per la chirurgia bariatrica il fatto di fare

gli interventi in laparoscopia e non ad addome aperto sia il massimo perché abbiamo visto che

su qualsiasi intervento, secondo me diventa un intervento difficile, sia per noi che per voi,

anche per voi come anestesisti perché poi la gestione del posto operatorio è un problema,

La gestione del posto operatorio è quello che ti rovina tutto perché questi non respirano, hanno dolore, rischiano, devi in parte squagularli perché purtroppo rischiano di fare un sacco di embolie e roba del genere.

è molto difficile

gestire un paziente ad addome

aperto

è molto più complesso

hai pienamente ragione

va bene

noi a questo punto

sono una fanatica della laparoscopia

però devo dire la verità

che su certi pazienti

è stato veramente

un vantaggio

e no

magari è difficile la gestione

intraoperatoria ma postoperatorio

ti

gratifica poi

assolutamente si sia per i chirurghi

che per l'anestesista e comunque lo stesso

direi anche per patologie

insomma di altra natura poi di fondo

la laparoscopia paradossalmente

rende più agevole

vedi meglio insomma il discorso è questo

allora io credo che

l'intervento è terminato

noi attraverso adesso un trocar facciamo

uscire la sleeve

poi ancora

Ancora, non so se Stefano ve l'ha detto, ancora mettiamo un drenaggio, c'è chi non lo mette per niente, noi ancora un giorno lo teniamo per scrupolo così, poi lo toglieremo definitivamente anche noi, però a questo punto attraverso il trocar di servizio vicino all'ottica sulla destra,

introdurremo

dammi un attimo per cortesia la bipolare qui

sfiliamo via il tutto

facciamo un controllo per evitare

se c'è necessità

si possono fare anche

ma insomma normalmente non ce n'è bisogno

si possono mettere

un punto anche con un ago

di

reverdenne per entrare

uscire per essere sicuri

che non ci siano poi delle

delle

delle piccole laparoscelli, però qui mi sembra che va bene così, è perfetto. Per noi dottoressa l'intervento è terminato e quindi credo che a questo punto mettiamo un drenaggio e poi ci risentiremo intorno alle 1.30 per la resezione anteriore, una RAR bassa sempre per via laparoscopica con il 4K.

ti ringrazio molto

va bene, ti ringraziamo

noi, sei stato

estremamente esauriente

e velocizio

per cui grazie ancora

grazie a te, grazie a te

a presto

ciao