SILVIA NERI plastica inguinale laparoscopica con tecnica TAPP

Buongiorno, buongiorno, buongiorno, buongiorno, sono dottoressa Girardello, Angela per pochi

intimi, no perché non hanno ancora cambiato i nomi. Piacere, piacere. Siamo io e il dottor

Roberto Russo, i vostri moderatori. Perfetto, quindi andiamo. Dottor Roberto Russo, siccome

eravamo lì da una ventina di minuti a chiacchierare è andato a bersi un caffè, adesso torna.

Perfetto. Se vuole spiegarci il caso.

Allora adesso... Sassuolo buongiorno. Buongiorno. Sì buongiorno. Marzata è in posto. Buongiorno. Adesso siete collegati anche con tutti insomma.

Ok, allora io passerei la parola a uno dei miei collaboratori che è il dottor Sala che vi spiegherà il caso clinico, devi venire più avanti.

Dottoressa, dottoressa, dottoressa, allora io sono qui il tecnico qui dell'Aldorini Roma, gentilmente, che tipo di intervento fa la paroscopica per un'ernia inguinale sinistra recidiva?

ok grazie dottoressa

prego

allora voi presentazione

uomo, età

si

non so se arriverà qualche commentatore

online

andiamo sullo schermo 6

canale 6

canale 6 ok

grazie gentilissima buon lavoro

grazie anche a voi

lascio la parola al dottor Sala per la presentazione

del caso con tutte le diapositive

vai Stefano

Buongiorno a tutti, abbiamo un'alloplastica laparoscopica per l'ernia inguinale sinistra recidiva con tecnica TAP.

Si tratta di un paziente maschio di 50 anni con un BMI di 26.8, con un'ernia inguinale sinistra recidiva riducibile con lieve difficoltà.

In anamnesi questo paziente ha subito una pregressa plastica inguinale a destra 20 anni fa

non sono presenti comorbidità e nel 2005 è stato sottoposto ad un intervento di legatura

della vena spermatica sinistra per un varicocele e contestuale alloplastica dierno inguinale obliquo esterna

sinistra con protesi

Lascio la parola a dottoressa Neri e buon lavoro

Pronti, possiamo spegnere la luce, vedete le immagini interne

Per il momento vediamo l'alloplastica VL, vediamo solo un cartello.

Segniamo a sinistra il punto di arrivo dell'incisione del peritoneo parietale, che è la spina iliaca anterosuperiore di sinistra, un centimetro circa un pochino più in alto.

Segno già il punto di arrivo, se fossimo a destra questo sarebbe il mio punto di partenza, dal momento che siamo a sinistra in genere partiamo dal legamento umbilicale.

dentro all'ernia c'erano delle appendici epiploiche del sigma che ho ridotto in precedenza

ecco vediamo che si crea, sfruttiamo il fenomeno della pneumodissezione

per fare l'incisione del peritoneo

ecco vedete che questo è il foglietto più interno della fascia trasversalis

la fascia trasversalis ha due foglietti

uno più esterno che è quello che siamo abituati a vedere quando si fa l'ernia anteriore e uno più interno che può essere più o meno rappresentato, che lateralmente si perde sulla fascia trasversalis e medialmente si unisce alla linea mediana, qua dove si uniscono tutte le fasce.

In mezzo scorrono i vasi pigastrici, quindi il fatto di tagliare questo foglietto ci serve per vedere meglio i vasi pigastrici, che rappresentano uno dei nostri punti di riferimento.

Noi facciamo questa tecnica dal 2003 e abbiamo cercato di standardizzarla in modo da fare sempre le stesse cose e in modo che anche i più giovani possano imparare.

Il primo tempo prevede lo scollamento, la dissezione del piano preperitoneale andando a trovare i vasi gonadici. Si sta molto attaccati al peritoneo perché se io tirando con la mano sinistra il piano, vedete qua ci sono già i nervi, il piano che viene più naturale è molto laterale dove ci sono i nervi dove si rischia anche di fare delle lesioni o di fare delle irritazioni.

quindi si sta vicini al peritoneo fino a quando non si vedono i vasi gonadici questa manovra a

destra e più congeniale a sinistra un pochino meno però piano piano quindi si vedono i vasi

che più o meno dovrebbero essere un pochino in questa zona adesso lui ha fatto un varicocele è

impossibile che non abbia i vasi gonadici che saranno qua a questo punto visto che non riesco

Posso andare più mediale di così, che saranno qua in mezzo, perché questa è già la fascia lata. Ecco, qui sono i vasi, passo medialmente. Allora, qui ci sono i vasi pigastici, vedete, tagliato il foglietto e adesso vado medialmente.

Medialmente invece conviene dirigersi verso la parete, non stare a contatto del peritoneo perché si rischia di andare in mezzo al grasso del legamento ombelicale.

Quindi mi dirigo verso la parete e per via smussa vado, qui si sente il duro della protesi, sembra quasi che in origine fosse un'ernia diretta, ma comunque il... e cerco di andare giù in modo da dirigermi verso l'osso pubico, o perlomeno vedere qualcosa che assomiglia all'osso pubico.

Qui sono ancora un pochino in alto, a questo punto mi fermo, prendo la bipolare per fare un po' di emostasi, mi allunghi un attimo il pedale Barbara che non ci arrivo, ecco, scusate devo cambiare, ecco, ok adesso mi dai una garzina per favore, ok metto una garzina.

Le recidive da protesi, non è detto che siano più difficili delle recidive non da protesi, questa diciamo è un po' più complicata perché qua si sente il duro ed è la protesi che in qualche modo è finita nel preperitoneo, diciamo così.

Se invece è capitato comunque di operare delle recidive a seguito per esempio di una lictestan e sotto chiaramente il piano c'è meno sclerosi.

Questo è l'osso che è un altro punto di riferimento, quindi adesso abbiamo i vasi gonadici che sono qua, i vasi epigastrici e l'osso pubico che è là.

A questo punto cambio strumento, prendo la pinza a punta che è un disettore monopolare e comincio a cercare di ridurre il sacco erniario, cercando i miei punti di riferimento che sono appunto i vasi e il dotto deferente.

Ecco, qui ci sono i nostri vasi, cerco di fare un pochino così.

E noi crediamo molto nella tecnica standardizzata perché con la ricerca dei punti di riferimento, vedete che qui ho aperto un po' il peritoneo, perché è alla base intanto se uno impara la tecnica e fa sempre le stesse cose può affrontare qualsiasi tipo di ernia facile, difficile, incasinata.

Inoltre è molto importante ai fini del training, dell'insegnamento. Io sono molto contenta della mia echipe perché da quando sono primario, che ormai sono due anni, ho tre persone che sono diventate autonome in questa tecnica.

Il che vuol dire fare questo intervento chirurgico, anche per l'ernia primitiva, con me, magari non in ospedale.

Ecco, quindi questo sicuramente, questo sembra un plagio.

Buongiorno, sono Roberto Russo da Milano.

Sì, ciao.

Posso fare una domanda?

Per Bacco.

Ciao, buon lavoro e complimenti.

Grazie.

Ho sentito parlare di primitive, la domanda è la solita che si fa sempre in questi casi, la via laparoscopica per una primitiva rispetto a un anteriore, qual è il vostro atteggiamento?

Allora, noi premetto che facciamo anche l'ernia in dei sargeri e ne facciamo molte di più rispetto alla chirurgia laparoscopica, per cui le nostre indicazioni sono a parte la recidiva, sicuramente la bilaterale, ma anche la monolaterale.

In particolare soggetti giovani che magari vengono già con l'idea di farlo in laparoscopia perché hanno avuto qualcuno che si sono informati, hanno avuto qualcuno che è stato operato con questa tecnica per cui noi facciamo anche le monolaterali.

Le abbiamo sempre fatte rispettando quello comunque che c'è scritto nelle linee guida perché le linee guida ammettono che si possa fare anche la monolaterale a patto che sia un centro di chirurghi esperti.

Allora noi ormai questa tecnica l'abbiamo, insomma direi che ci possiamo chiamare senza superbia naturalmente ma fra i centri che ne hanno fatte tante e pertanto fra i centri di chirurghi esperti, per cui noi facciamo anche le monolaterali, poi qualcuno potrà non essere d'accordo ma il malato quando ce la chiede noi la facciamo.

Se il malato invece è un malato anziano, non gliela proponiamo neanche ovviamente, però ripeto, numericamente sono maggiori le ernie che noi facciamo in dei sargeri in anestesia locale.

Allora questo sembra un plug per cui devo stare qua, qui ci sono i vasi pigastrici, hanno messo probabilmente un plug nella regione diretta, esistevano queste tecniche, un plug magari anche fatto in casa.

Voi le fate le anie laparoscopiche? Perché bisogna crederci.

Sempre fatte.

Ecco bene, perché è una tecnica che è difficile e chiaramente bisogna crederci e a chi non ci crede è meglio che non l'approcci.

Allora questo è il sacco erniario, questo qui è il sacco, qui ho rotto il peritoneo perché era molto attaccato.

per cui

non è questo il caso perché il sacco

è un sacco direi di medio

come dimensioni

la domanda è in presenza di

ernie obliquo esterne

fondamentalmente con un sacco voluminoso

magari ernie che

arrivano in basso

il tuo atteggiamento

per il trattamento del sacco è sempre

quello della riduzione

no no lo taglio

lo tagli e lo abbandoni

Per diminuire le problematiche di edema e sanguinamento?

Sì, sui vasi, perché quello che si rischia è andare a isolare un sacco di inghino scrotale fin giù nello scroto. Per cui lo tagliamo e lo abbandoniamo.

Questo qua, io taglierei anche questo nonostante tutto perché adesso questa sembra la vaginale, qui i vasi, adesso andiamo a controllare gli elementi, abbiamo i vasi gonadici sono qua, il doto deferente sarà qui perché comunque è sempre nello stesso posto, adesso non lo vedo però comunque sarà qua.

andiamo dall'altra parte a cercare il deferente per sicurezza ma non credo che sia qua in mezzo

e poi dopo questo pezzo di sacco io lo taglierei perché comunque qui è praticamente finito questa

è la vaginale del testicolo questo forse un lipoma che dopo vediamo se asportare oppure

no io questo lo taglio ok così dopo andiamo a vedere adesso dopo andiamo a verificare se

se quel lipoma lì è un lipoma da togliere oppure è un lipoma funicolare, quindi va lasciato lì e adesso abbiamo i vasi, andiamo a cercare il deferente o comunque andiamo a ridurre l'ultima parte che è la parte più difficoltosa.

Adesso qui ci sono i vasi, il deferente è questo forse, questo qua, questo è il deferente, infatti il deferente a questo punto diciamo è molto importante come punto di repere perché qui mi è rimasto attaccato, a parte qua che è in alto, tutto il grasso è attaccato alla vena, alla vena iliaca, quindi il deferente è importante come punto di riferimento perché se io vado qui è il piano sbagliato.

Questo è il triangolo del disastro, quindi i vasi e il dotto deferente, qui è il piano sbagliato. Invece io devo andare medialmente al deferente. Questo è il legamento umbilicale, quindi questo me lo posso tenere di qua. Sento dei rumori sospetti?

A me arrivano dal mio microfono, se sono qualcuno che batte sono arrivati dal mio microfono.

Tipo qualcuno che batte o che tossisce, sì.

Chiedo scusa ma vicino stanno facendo dei lavori, come sai quest'anno essendo tutto in web non siamo a Roma ma ognuno è nelle varie domicilie o ospedale quindi si risente di quello che succede a campo.

Si fa quel che si può?

Esatto, tolgo il microfono un attimo così non ti dà fastidio.

No, no, ma io non sento più niente adesso, quindi, allora cerchiamo di ridurre qua, questo è il plug che hanno messo, si vede, ecco infatti, non lo togliamo perché è attaccato ai vasi epigastrici, quindi non ha nessun senso andarlo a togliere, a questo punto andiamo di qua.

Questo è il piano tra il grasso che ricopre, qui c'è il cooper, lo sento, vero, andiamo di qua, io direi che mettiamo una protesi, possiamo prendere uno stampino da 14x12, perché è un buco un pochino grande, no, no, no, la facciamo insieme, se mi dai un attimo le forbici, dimmi, sì, sì, giustamente come mi suggerisce il dottor Leonardo,

che è un mio aiuto, che è il mio aiuto a di oggi, uno di quelli che è diventato autonomi in questa tecnica,

che dopo che abbiamo visto le problematiche legate ai plug, che abbiamo cominciato a fare la chirurgia laparoscopica delle ernie,

abbiamo smesso anche per via anteriore di mettere i plug, anche se adesso devo dire che ci sono dei plug magari confezionati con materiali anche semiassorbibili,

per cui sicuramente tecnicamente sono magari migliori rispetto a quelli che si confezionavano, però visto che noi trattiamo le ernie recidive in laparoscopia, cerchiamo di non mettere nessuna protesi che ci possa creare dei problemi durante l'intervento laparoscopico, quindi che rimanga tutto a livello anteriore.

Senti, due domande, quanto ti approfondisci sul Cooper e quanto dissechi il flap peritoneale prossimale, voglio dire, sui vasi?

Sì, allora, l'approfondimento qui è chiaro che se è un'ernia diretta, soprattutto se è grossa, cerco di andare più giù possibile in modo da mettere la protesi a coprire bene anche l'orificio otturatorio che è qua giù in fondo.

Per quello che riguarda il lembo peritoneale faccio questa manovra, ecco perché questa manovra qua e cerco di rendermi conto se la protesi a questo livello qua si piega e quindi più o meno questo si va un pochino ad occhio.

Ecco, poi qui direi che siamo a posto, questa è la sinfisi pubblica, questa è la regione diretta dove c'è il plug, questo qui è il forame otturatorio dove dentro ci va il grasso, vedete questo qui che è questo, questa è una cosa abbastanza comune che si trovi del grasso all'interno del forame otturatorio.

Non andiamo a cercare le ernie otturatorie di proposito, diciamo. Adesso guardiamo se c'è un lipoma da togliere perché alle volte è quello che dà al paziente anche la sensazione dell'ernia, quindi conviene toglierlo per evitare appunto che il malato ha il lipoma e quindi magari si senta ancora l'ernia e anche forse questo lipoma che viene lasciato lì può anche favorire forse in un domani la comparsa della ernia.

recidiva questo non abbiamo delle prove certe però questi sono i vasi però qui sono i vasi

sembrano i vasi del funicolo tirati quindi adesso andiamo molto piano perché tra l'altro lui ha

fatto un intervento di varicocele sempre per via anteriore quindi magari che ha creato un po di

aderenze di alterazioni anatomiche insomma quindi adesso lo taglio qui mi dai la bipolare

A questo punto adesso noi il confezionamento della protesi lo faremo insieme, ma abbiamo preparato degli stampini ovviamente sterilizzabili di due misure e quando abbiamo deciso il tipo di protesi è la strumentista che prepara, che sagoma diciamo la protesi sulle misure di quei due stampini.

Ecco, dammi pure le forbici. Oggi invece lo facciamo insieme così... Non ho capito Barbara. Sì, dopo te la do. Sì, sì, grazie. Giustamente la mia strumentista mi dice che abbiamo... Dammi la pinza d'anelli che tiro via questo.

che abbiamo la gardina dentro che dobbiamo tirare via prima di mettere la protesi, questa è una regola che abbiamo creato, se mi dai adesso un attimo le forbici che cerco di completare un po' il lembo inferiore,

allora qui

ecco qua è importante cercare di stare

perché qui c'è il grasso che ricopre l'avena

quindi qui ci sono tutti dei vasi

peri, deferenziali

vedete che gli elementi io non li ho mai toccati

né il deferente

né i vasi gonadici

cerchiamo di essere il più delicati possibili

sugli elementi

sugli elementi del funicolo

quindi

mi schiacci il bottone

ok, adesso vado un attimo di qua

poi dopo guardiamo perché secondo me dovrebbe essere sufficiente no no schiacciami pure ho

sbagliato barba scusami ok farei ancora un pezzettino qui perché so già che qua se lo

taglio così lì vedete la vena si è intravista la vena iliaca qua dietro comunque si è intravista

lì ecco ridarmi la garzina che faccio appena per un po qua cominciando in alto diciamo non

Non abbiamo bisogno di fare molto sul lembo superiore.

Sì, vabbè, potete guidarci.

Ok, direi che siamo a posto.

Forse un pochino qua ancora, adesso.

Questo è il legamento ombelicale.

Adesso guardiamo come viene la protesi, perché...

Vedi questo è il deferente.

Proviamo a lasciare così, poi vediamo come viene la...

Dammi la bipolare, che faccio questo passaggino qui.

E poi dopo magari mettiamo le immagini...

Ci prepariamo a fare le immagini esterne.

Fai vedere qui.

Grazie.

Posso farmi una domanda?

Per bacco, anzi.

Poi non ho capito molto bene se puoi spiegare cosa intendevi dire sul flap superiore peritoneale.

Così, allora dammi la pinza da punta. Allora noi cominciamo con l'incisione del peritoneo abbastanza in alto, non molto vicino al difetto e quindi siamo avvantaggiati e facciamo un lembo inferiore abbastanza grosso, diciamo così profondo.

il lembo superiore a questo punto siamo già abbastanza in alto quindi non abbiamo bisogno

di scollare molto per fare il lembo superiore se incidessimo il peritoneo qua vicino al difetto

erniario dobbiamo scoprire tutta questa parte ecco in genere facendo così c'è lo spazio per

mettere la protesi in genere ok così facciamo così ok quindi se siete d'accordo io metterei

le immagini, apriamo una 15x15, ti do la garza, e apriamo le immagini esterne per fare vedere il confezionamento della protesi.

Quindi accendiamo le luci di sala. Ah, ecco, potrei dire due parole sul posizionamento dei trocar.

Utilizziamo un'ottica da 5 mm, quindi sovronbelicale abbiamo messo un trocar da 5, tutti sulla stessa linea, in genere due dita sopra l'ombelico.

In questo caso qua sono stata un pochino più vicina, si vedono le immagini esterne, sono stata un pochino più vicina all'ombelico perché il malato ha un ombelico alto, di conseguenza se stavo ancora più in alto i miei strumenti potevano andare in conflitto con l'arcata costale.

Poi mettiamo un trocar da 10 sempre sulla stessa linea sulla mia mano destra e un trocar da 5 sulla mia mano sinistra.

Allora facciamo la... non mettiamo il catetere vescicale, il malato è con entrambe le braccia lungo il corpo in posizione di trend Ellenburg e girato verso di me.

Bisogna pulirsi perché adesso non si vede mica bene.

Nelle monolaterali non preferisci spostare un po' in basso il trocker, uno dei due trocker laterali che sia l'operativo voglio dire o quello da pinza alla presa?

Metti sempre sulla stessa linea?

Sì, li mettiamo sempre sulla stessa linea anche se alle volte in effetti quello sulla mano sinistra è quello sulla mano sinistra che diventa forse un pelo più basso, però l'intento è quello di metterli sulla stessa linea.

Allora guardiamo, lo facciamo qua?

Però bisogna andare, allora ci mettiamo qua sopra, guardate, se mettiamo un telo qua, lo facciamo qua, dai, facciamo così, eh, ok?

Perché ragioni di trasmissione, di regia, anche io mi cambio i guanti, così, questo lo appoggio qui, perfetto, allora se mi dai lo stampino, diciamo, perfetto.

Allora la forma della protesi è questa, abbiamo fatto queste due forme in metallo autoclavabili, questa è una 14x12 e ciò non toglie che mettiamo anche delle protesi 15x12 nelle ernie molto voluminose e l'altra misura è 10x15 per le ernie più piccole.

In questo caso ho scelto una 14x12 per due motivi. Uno perché così è un pochino più alta, perché il problema è sempre un po' l'altezza. Uno perché c'è un plug che crea volume, quindi la protesi a livello mediale sicuramente ci sarà bisogno di una protesi un pochino più grande.

E poi, essendo una recidiva, ha un anello, un difetto che è abbastanza grande. Quindi farei così. Come protesi utilizziamo una semiassorbibile sintetica, l'ultra pro, noi siamo abituati da tanti anni, e la strumentista fa così.

cioè appoggia la sagoma e così prepara la protesi, così si risparmia anche questo tempo.

Se noi dovessimo mettere una 15 potremmo allungarci quasi così, anzi quasi quasi,

perché c'è un buco, quindi l'ho messa un pelo più lunga, l'ho messa 15.

poi a lungo smusso gli angoli perché sono quelli che in genere danno più fastidio, ecco ti do questo, sono quelli che si impegliano sempre in genere, sì sono lì che danno fastidio e non hanno nessun valore dal punto di vista della tecnica, ora se uno rifila molto la protesi ovvio che diventa molto più piccola, però non è l'angolino che ci cambia, questa è la nostra forma, io la devo mettere a sinistra, quindi la devo mettere così, perché questa è la parte che va sul cuper,

questa è la parte per i vasi e quindi la arrotolo in questo modo la rotola la piego mi dai una una

misura è buona dobbiamo fare appena un pochino più il lembo superiore ho preferito mette se

Se avessi messo una 10 sicuramente lo spazio ci stava sicuramente, ci stava di sicuro, però ho preferito comunque coprire bene l'anello perché è largo.

Adesso andiamo a fare un pelo più in qua, questa è la linea mediana, faccio così e comunque la protesi non si piega,

Quindi questo è quello che mi dà la larghezza del lembo, la profondità del lembo inferiore.

Facciamo così e facciamo così.

Ecco, se mi dai il Levisel, è stato un po'...

E qui, dammi pure, dopo sistemiamo lì il lembo, quello lì.

Comunque qua è ben coperta, vedete quello che dicevo prima, di mettere una protesi un pochino più larga,

perché questo bombè qua, qui non aderisce bene la protesi alla parete perché c'è il plug che occupa spazio.

Domanda d'obbligo, ormai utilizzi sempre la colla, non più agrafo o fissaggi meccanici?

No, da diversi anni utilizziamo solo colla di fibrina per ridurre al minimo il rischio del dolore cronico postoperatorio

perché uno dei vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia, diciamo, open, è proprio quello di un minor rischio di dolore cronico post-operatorio, che non sicuramente è dovuto sempre ai mezzi di fissaggio, per l'amor di Dio, però sicuramente in questo modo noi riduciamo ancora di più il rischio.

anche perché qui non si possono mettere

questo è il cosiddetto triangolo del disastro

questo, non si possono mettere le graffette

questo è il dolore, il triangolo del dolore

legamento inguinale

e vasi gonadici e quindi qua ci sono

tutti i nervi

quando le mettevamo

le mettevamo qua, lateralmente ai vasi

pigastrici, medialmente

e sul cuper

adesso quel pezzo qui, vediamo se riusciamo a far così

altrimenti lo tagliamo

non so se riesco, ci va

Ci va, ecco qui a posto, direi che siamo a posto, qui mi sembra che non si pieghi, no? Per cui possiamo prepararci per chiudere, in genere abbassiamo il pneumo peritoneo a 8 mm di mercurio per facilitarci in questa operazione.

ecco sgonfia un pochino

è un filo fatto in casa

è un PDS 3.0

che la strumentista taglia

ad una misura che abbiamo concordato

che è circa mezza garza da 10

a cui mettiamo all'estremità

un hapsolock

che poi mettiamo anche alla fine

per chiudere

perché fare le continue con i nodi, con i trocar alla fine di un'ernia, i trocar non sono proprio, cioè non è una posizione comoda per fare i nodi questa qui, d'altronde non abbiamo mai avuto la passione, ho preso la protesi, qui preferiamo non prenderla, non abbiamo mai avuto la passione per i fili autobloccanti,

Senti, qui l'ho un po' incavigliato, ma è un filo che scorre molto bene lo stesso, un pochino, perché non sono riuscita, perché si vede che con la pelle è un pochino...

Ecco, questo è quello che ho fatto prima, lì, diciamo così, ecco se mi dai l'absolute, aspetta che tiro, ecco guardiamo, dovrebbe essere chiuso, questa è una manovra molto importante,

E' importante chiudere bene il peritoneo per evitare occlusioni post-operatorie. Ecco, noi abbiamo terminato, se ci sono domande?

Beh, intanto complimenti, intervento bello pulito, la protesi perfetta, distesa senza nessun problema. Due domande, in caso di ernie bilaterali, metti una protesi unica, scollando tutto il flap eritoneale, mediale, l'uraco eccetera, o preferisci mettere due protesi separate?

Allora, noi siamo abituati a mettere due protesi separate, anche perché non è detto che si incontrino sulla linea mediana, quindi alle volte non c'è neanche bisogno di scollare tutta la linea mediana, se sono due ernie obliquesterne.

Però penso che sia una questione di abitudine. Noi siamo abituati a metterne prima una, facciamo tutto lo scolamento da una parte, mettiamo la protesi, la fissiamo, lasciamo il peritoneo aperto, poi ci dirigiamo dalla parte di là, dall'altra parte, facciamo anche lì la dissezione, mettiamo la protesi, la fissiamo,

Anche perché nel caso in cui dobbiamo isolare o distaccare la linea mediana, anche avere il peritoneo a pedo all'altra parte è comodo. Però sì, non mettiamo una protesi unica.

La seconda, visto che l'intervento perfetto è finito, ho una domanda. Quando chiudete o se avete sempre chiuso il peritoneo con una continua piuttosto che con mezzi di sintesi di altro tipo? Problematiche, complicanze, scivolamento dell'adelanza all'interno di un buco? Qual è la vostra casistica?

Allora, prima diciamo che abbiamo cominciato a fissare la protesi con la colla nel 2006, noi questa tecnica la facciamo dal 2003, però è dal 2006 che utilizziamo la colla, prima utilizzavamo le graffette metalliche, quelle che si chiamavano endoernia, anche se non erano le endoernia, comunque, quelle tipo graffettine per graffettare i fogli.

Quindi queste ovviamente ci servivano anche per suturare il peritoneo e con questa tecnica delle problematiche non abbiamo mai avute, però dal momento che abbiamo cominciato a fissare la protesi con la colla, a quel punto aprire la graffettatrice per chiudere il peritoneo ci sembrava eccessivo anche come spesa e poi anche poco senso.

Quindi abbiamo cominciato a chiudere il peritoneo con la continua, anche perché concettualmente è più giusto. Non abbiamo mai avuto problemi, salvo una volta. Una volta abbiamo avuto una recidiva immediata in una voluminosissima ernia inguino-scrotale e quando siamo andati a vedere cos'era successo, chiaramente abbiamo trovato la sutura completamente aperta.

Quindi forse una clip non ha tenuto, forse si è aperto un po' il peritoneo e l'ansia si è infilata in mezzo, era un malato obeso, quindi era una situazione comunque un po' al limite, non era un malato ideale, diciamo così, però è stato l'unico momento in cui abbiamo avuto dei problemi con questo tipo di sutura. È chiaro che va chiuso bene.

bene. Ultima domanda nella tua esperienza, al di là delle problematiche legate. No, rido perché anche l'anno scorso ho raccontato questa cosa e quindi però i problemi ce li abbiamo avuti, non è che posso dire di no, ecco, uno solo, vabbè, su mille pazienti, più di mille pazienti.

di quelli che fanno

chirurgia laparoscopica

dalle ernie, purtroppo, per un motivo

o per un altro

la domanda che volevo fare, al di là delle problematiche

legate all'anestesia

la tua

impressione, quali pazienti

non

sottoporresti a chirurgia

laparoscopica delle ernie?

Beh, a parte tutti coloro che non possono

fare l'anestesia generale

quindi

Quindi noi abbiamo i pazienti anziani, i cardiopatici, quelli che fanno gli anticoagulanti.

Quelli che fanno gli anticoagulanti, secondo noi, se si forma un ematoma, se la tecnica è per via anteriore, l'ematoma ci dà l'idea che si autolimiti di più.

Invece, per via laparoscopica, un ematoma in quella zona lì ha più spazio per espandersi.

Quindi noi già quelli che fanno gli anticoagulanti, che dobbiamo sospendere, quindi dobbiamo fare l'eparina, magari per due, quelli lì eliminiamo, non li facciamo.

Abbiamo cominciato a fare qualche tap in anestesia spinale per capire se magari in certi malati selezionati che non possono fare anestesia generale,

che però hanno una recidiva, perché poi bisogna vedere la problematica, perché se è una recidiva per cui va la pena farla in laparoscopia, abbiamo fatto qualche erne in anestesia spinale.

Però dal momento che, chiedo scusa ma questa mascherina faccio fatica a parlare molto, dal momento che abbiamo la possibilità di fare la tecnica anche per via anteriore, se abbiamo un minimo di rischio per il malato preferiamo approcciarlo per via anteriore.

Non so se ho risposto.

Allora, io sono un anestesista e sono stata, credo, una delle prime anestesiste a fare chirurgia alla paroscopica, quindi mi sono battuta con i miei colleghi per dare una mano ai chirurghi, in pratica.

Brava!

Secondo me, tanti anni fa, sono convinta che normalmente, tranne pochi pazienti cardiopatici molto gravi,

con cardiopatie dilattative, quasi tutti i pazienti, compresi i respiratori, hanno grossi vantaggi dalla chirurgia laparoscopica.

Quindi non sarei neanche contraria a fare quelli che hanno terapie anticoagulanti, altro che non fossero doppie antiaggregazioni, ma allora qui rientriamo nei cardiopatici gravi.

Quindi sono due cose che si sovrappongono, mentre invece per tutti gli altri credo che non ci sia mai nessuna difficoltà, cioè difficoltà ce ne sono soprattutto per gli anestesisti, gli obesi, i grandi anziani, i respiratori eccetera, però per il paziente alla fine sono tutti problemi risolvibili.

quindi io sarei molto più

per la paroscopia

sono perfettamente d'accordo con te

questo è anche il nostro pensiero

e ti ringrazio perché

il mio maestro

ha cominciato a fare la chirurgia

paroscopica nel 1991

e anche lui lì ha trovato un grosso

ostacolo da parte degli anestesisti

perché chiaramente vi impegna di più

nell'introperatorio, però poi ha trovato

anche per fortuna degli anestesisti

come te che comunque lo hanno aiutato

e hanno creduto in questa tecnica. Noi ci crediamo molto, noi facciamo tutto in chirurgia laparoscopica, anche i malati gravi eccetera.

Sulle ernie inguinali andiamo un pochino più cautamente perché la chirurgia laparoscopica delle ernie in Italia non è così accettata

diciamo come il resto della chirurgia laparoscopica, forse.

Ma forse perché c'è un'alternativa, mentre mezzo altri interventi alternative non ce ne sono. L'open è decisamente più pesante.

Sono d'accordo, io ho ricevuto grosse critiche ai congressi per la chirurgia laparoscopica, anche nelle ernie monolaterali eccetera, per cui diciamo che dal momento che c'è un'alternativa, se individuiamo che il malato è un pochino più a rischio, a questo punto preferiamo fare la via anteriore, ma concettualmente noi ci crediamo molto nella chirurgia laparoscopica, come del resto tu hai detto.

Va bene, io ti ringrazio anche da parte del dottor Palazzini e grazie ancora e congratulazioni per il tuo lavoro.

Grazie mille, saluti a tutti, congratulazioni ancora, grazie, buon lavoro, buona giornata.