M. Godina Colecistectomia VLS e bonifica della via bliare per calcolosi colecistocoledocica

Buongiorno a tutti, qui da Dolo presentiamo nuovamente una bonifica della via biliare per via laparoscopica

e quindi colecistectomia per calcolosi colecistocoledocica.

La paziente è una paziente di 42 anni, ha una tonsillectomia e un'appendicectomia in anamnesi patologica remota

e invece recentemente coliche addominali a livello epigastrico post-prandiali negli ultimi due anni,

per cui effettuava un'ecografia dell'addome che mostrava una colelitiasi e inoltre un nodulo isoecogeno del settimo segmento.

Effettuava un'attacca addome con il mezzo di contrasto che mostrava sia la colecisti repleta di calcoli e detriti lungo il coledo,

sia questa lesione che poi appunto veniva studiata successivamente. Per cui alla colangiorisonanza erano evidenti questi noduli del sesto settimo segmento e del settimo ottavo compatibili con iperplasia nodulare focale e appunto la colecissi con multiple formazioni litiasiche.

Era presente anche la litiasi del terzo medio distale del coledoco che appariva ectasico nel tratto a monte con un calibro di 8 mm.

Non c'era però dilatazione della via biliare intrepatica.

Agli esami ematochimici preoperatori la bilirubina risultava nella norma così come le gamma GT e la fosfatasi alcalina.

Inoltre abbiamo anche dosato l'alfafetoproteina e il CEA a completamento diagnostico, visto anche la presenza delle lesioni epatiche.

Queste sono due immagini significative della colangiorisonanza, dove si vedono i multipli calcoli della colecisti e i calcoli nel terzo distale dell'epatocoledoco.

Perfetto, grazie Gabriella. Allora noi abbiamo cominciato la fase della colecistectomia,

vedete la via biliare che appare dilatata che è macroscopicamente, questa qui è l'arteria cistica,

siamo un pochino, questa è l'arteria epatica, siamo un pochino a ridosso, cerchiamo di guadagnare

primo obiettivo sarà quello di fare una colangiografia intraoperatoria per evidenziare anatomicamente

l'anatomia della via biliare e per confermare la calcolosi perché non si sa mai. La colangiorisonanza

che avete visto, l'ha mostrato la dottoressa Arroyo, mostra dei piccoli calcoli prepapillari.

ecco l'anatomia mi sembra buona e molto chiara

adesso mettiamo una clip

va bene, anche questa

mi dia pure l'altra

la mettiamo qua, diamo un cistico cortino

potrebbe essere anche un vantaggio

vediamo adesso

bene, ci prepariamo

per mettere il cateterino della colangiografia

adesso puliamo un po' l'ottica

anche certo

puliamo pure l'ottica così

ci sistemiamo

forbice, apriamo

il dotto cistico

e ci prepariamo, incanduliamo il cistico per la

colangiografia, ecco qua

bravo, tenendola fermo

lo blocchiamo con una clip

vai Matteo

bene, allora

possiamo fare

la colangiografia intraoperatoria

mi cambio un attimo, mi metto il camice piombato

si, possiamo se

volete inquadrare già

a doppia immagine

ah si, ok, certo

Certo, giriamo, prepariamo, vestiamo la strumentità.

Acqua calda.

Vedete la doppia immagine sullo schermo, sul monitor, tra poco.

Ecco, allora adesso facciamo bene e cominciamo la fase colangiografica.

Ecco i nostri calcoli in sede prepapillare, come aveva dimostrato la colangiorisonanza.

Una bella immagine, scarica in duodeno, ecco adesso possiamo procedere e sceglieremo l'approccio che vorrei provare inizialmente per via transcistica, quindi proveremo un approccio transcistico visto che i calcoli sono tutti distali al dotto cistico e anche di dimensioni sembra abbastanza contenute.

Bene, possiamo procedere? Ah sì, sì, sì, certo, assolutamente sì, scusate la domanda, volevo dare la telecamera alla dottoressa, intanto io mi tolgo un po' questa cosa che mi dà fastidio.

là sopra la cosa

è sopra vicino alla scopia

per il coledocoscopio

sopra la mia

partiamo

possiamo

dopo quando abbiamo collegato il coledocoscopio

possiamo ritornare un attimo

sull'immagine grande

ecco qui vedete

abbiamo collegato

il coledocoscopio che

Come vedrete sarà un coledocoscopio monouso, lo Spyglass della Boston.

Siamo a posto?

Bene, allora se ci potete ridare al momento l'immagine grande, la paroscopica,

e togliamo, andiamo a tentare una via transcistica, quindi ci prepariamo il cistico.

Ah, tra l'altro mi servono, allora a Camela mi serve un altro trocker, almeno.

tanto ci liberiamo del cateterino

con Matteo puoi toglierlo

andiamo a posizionare il trocker

per l'accesso

del coledocoscopio

bisognerà pulire un po' l'ottica

puliamo

perfetto

scusa

vediamo se ce la facciamo così

proviamo a non mettere un altro trocker

se ci serve ne mettiamo un altro

dobbiamo sicuramente

aumentare un pochino

l'ultracistico un attimo

che me lo ritieno un attimo

l'ultracistico

lo isoliamo un altro pochino

poi la forbice

ecco questa è la direzione del cistico

che cercheremo di mantenere

sarà il dottor Bertin che me lo mantiene

per un attimo

e vediamo se

riusciamo attraverso questa via

ok

teniamo così Matteo

un attimo un pochino più di spazio

datemi l'immagine

no no no, pipolare, pipolare

ora che abbiamo qualche piccolo

sanguinamento qua

vediamo un po' perché è piccolo

il cistico, ma vediamo se ce la facciamo

l'immagine coledo-coscopica

grazie

attenzione questo è un po' cortino

acqua chiusa, grazie

forbice ancora

vediamo se ce la facciamo

e l'acqua, grazie

ce l'abbiamo, bravissimi

avanti Matteo, metto pronto il Dormia, non ho una buona acqua, non lo so, devo ancora andare, però non riesco, non so perché sono addosso,

aspetta un attimo che mi muovo, un pochino indietro, un pochino indietro, adesso abbiamo l'immagine, adesso abbiamo il calcolo,

Benissimo, eccoli qua. Questo strumento ha la possibilità di bloccare i comandi come un gastroscopio.

Adesso attraverso il canale operatore introderemo che è di 3.6 French, attenzione che perdo questo,

seguirò il Dormia, il calcolo speriamo. Naturalmente sarà necessario ampliare un pochino l'apertura sul citrico,

vedete che il calcolo è forse un pochino più grande

adesso vedremo

e ci piazziamo meglio

bene così

blocco i movimenti

apriamo il dormi a cammella

proviamo a chiudere

va bene

proviamo a portarlo fuori

non è già

l'acqua certo

se ce l'abbiamo

tenete qua il paledocoscopio

provo a mollarmi

Matteo grazie

visione per favore

grazie

orbici

come prevedevo bisogna che un pochino lo

ne ampliamo un po' ma non è un problema questo qua, l'unico problema potrebbe essere

il calcolo e ritorniamo dentro, si è frammentato, ci sono due frammenti, dopo l'altro ci puliamo

Vedete che pur essendo, lo strumento chiuda, vediamo se abbiamo uno davanti.

L'acqua, tenere lo strumento, pur essendo uno strumento monouso, avete visto che ha una visione che è veramente eccellente, canale operatore, canale di irrigazione, lavaggio, uno strumento che è conosciuto molto bene dagli endoscopisti e che adesso sta facendo il suo ingresso anche in sala operatoria.

qua ci siamo attaccati da qualche parte

ah, non servirà più

ok, apriamo pure il dormia

recuperiamo il calcolo

si, l'avevo visto

riprendiamola con le cisti

indietro con la visione

grazie

qui, ritorniamo dentro

ce ne dovrebbe essere un altro

da quello che abbiamo visto prima

benissimo, acqua

qui avanti

avanti

c'è più di uno ancora

apriamo

Ha una forma un po' strana, ok, a posto, usciamo, apriamo, recuperiamo il calcolo, pinzetta, pinza dietro, va bene, allora, aspetta un attimo che ritiriamo il Dormia, rientriamo nuovamente, aspetta vai avanti Matteo, acqua grazie, veramente delle immagini, io spero che le vediate bene,

grazie fermi fermi così blocchiamo i comandi prendiamo il calcolino aprire

all'ultimo se possibile di ampliare però se serve lo facciamo naturalmente un po

perché mi è capitato una volta di tagliare il dormia, quindi, ok, già, di qua, di qua,

aprire, adesso andremo a controllare di nuovo, far che sia da bene, andremo a vedere, andiamo

a controllare la bonifica, la viabilità, aspetta un attimo che abbiamo il dormia fuori

ancora, chiuso camera? No, si, rientriamo, tiro un po' Matteo, ok, l'acqua, un pezzetto,

ok, vediamo, avanti

no, è il

dormia

avanti, avanti

molto bene

questa è la papilla che si è liberata

andiamo avanti, vediamo se per caso passiamo in duodeno

ecco, siamo in duodeno

queste sono

le pliche duodenali, questi sono i vili

vedete, immagine estremamente raffinata

dietro

dietro, indietro, piano

che passiamo, ricontrolliamo il colletto

Poi andate piano, piano, piano, piano, poi indietro, l'acqua ha un buon flusso, sì, ecco vedete la papilla, ok, indietro, indietro, indietro, va bene, allora adesso abbiamo finito praticamente la nostra procedura e adesso possiamo rientrare con l'immagine a tutto schermo,

curiamo l'ottica anche

e con questa procedura

vedete che la paziente

verrà trattata nel posto operatorio

come se avesse avuto

una semplice colecistectomia

nulla cambia

perché adesso noi chiuderemo il cistico

e abbiamo finito l'intervento

senza dover

senza aver toccato il coledoco

quindi in effetti

a tutti gli effetti la paziente ha avuto una semplice

che mi so meglio qua, giustamente, controlliamo anche la colangiografia, facciamo anche la

colangiografia di controllo, cateterino dottor Bertin, cateterino dottor Bertin, ah ce l'ha

qua, facciamo anche la colangiografia di controllo, forza Matteo, si si dai, dopo buttalo dentro,

Aspettate che probabilmente dopo mi ne sederà ancora, ancora di più, la gamba in giù bene, forse riusciamo a farlo scendere, giù giù giù, va bene grazie, va bene? Sì, ma va bene altro.

Troca, si si, puliamo l'ottica, posizione, vedete interessante, finalmente ci siamo tirati su un calcolo, fa poco di nuovo l'immagine, la doppia immagine,

il cistico, questo è un problema della via trancistica, però vediamo se riusciamo a fare, anche dentro qua, colletto con scopio, doppia immagine,

chiudiamo l'acqua però

l'acqua c'è?

fermati sicuri

indietro adesso

indietro

indietro

indietro

indietro

indietro

fai così però

indietro

indietro

adesso chiudere l'acqua

grazie

eccolo qua il calcolo

lo tieni qua Matteo?

sì

vedete il calcolo?

ok

aprire

interessante

spero che

ritorniamo dentro

perché è bloccato

tiriamo dentro il dormier

allora

adesso rivediamo

Vediamo un attimo la questione, vediamo se riusciamo come prima ad andare in alto, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua, l'acqua.

Indietro, direi che il caso è stato veramente interessante perché abbiamo dovuto rivedere la nostra procedura, quindi indietro ancora, per via transistica, per il momento speriamo, non appoggiate, esatto, vedete che certe volte non deve riuscirci, acqua c'è, adesso ricontrolliamo in colangiografia, intanto metti il cateterino, a volte che entra aria se no.

Potete già passare l'immagine colangiografica, se volete.

Meglio, tieni qua.

Ripetiamo la colangiografia.

Sì, sì, sì, benissimo.

La paroscopica.

Così si provo.

Ripetiamo, non trovo il pedale.

Ripetiamo la colangiografia.

Quella qua, un po' meglio.

Vedete che ci spostiamo un po' in basso.

Ho bisogno di qualcuno qua, per favore.

Indietro con la telecamera che va sul duodeno, grazie.

Questa volta faccio un po' di fatica a iniettare, ma direi che non ci sono problemi.

Aspettare anche un attimo lo scarico in duodeno, ma non ho dubbi.

Eccolo qua.

E abbiamo anche lo scarico in duodeno.

Va bene, direi che possiamo accontentarci.

Togliamo pure la scopia.

Ecco, possiamo ridare l'immagine dal monitor.

Abbassiamo il letto.

possiamo ridurre leggermente l'antitrendello

abbiamo mantenuto l'approccio trancistico quindi la patente sarà come se avesse avuto una semplice collecistectomia

per mettere su la colecisti

la colecisti

la colecisti

mi fa tirare tantissimo

forse posso fare un piccolo

punto di tecnica

banale

se vogliamo

sulla colecistectomia

togli un po' il cateterino

e

è quello che noi

teniamo sempre una posizione

con la colecisti ben distesa

verso destra

che consente una visione

perfetta del calore

con tutti i suoi elementi

in tutti i momenti dell'intervento

in modo da minimizzare

il rischio

di lesioni

di atrogene

le vie biliari

ciò che è una banalità

ma certe volte

standard mettiamo sempre

questo anche nelle colecistectomie

teoricamente si potrebbe fare a meno ma noi preferiamo metterlo come già discusso anche

ci sentiamo a Giorgio Palazzini