R. PETRI Malattia da reflusso gastroesofageo con esofago di Barrett Fundoplicatio sec. Nissen-Rosse

udine buongiorno buongiorno dottor petri buongiorno barbieri di reggio emilia benedotto

a roma grazie dammi dammi un'altra garza momento per favore lasciali a lui quella

state ricevendo le immagini che si stiamo ricevendo le stelle le immagini allora vi

Sì, vi anticipo solo che è un caso di malattia da reflusso in un giovane fortemente sintomatico e anche con esofago di Barrett, ma adesso un mio collaboratore vi presenterà il caso clinico, se siete d'accordo.

Assolutamente.

Ok. Prego, dottor Vecchiato.

Buongiorno, il caso in questione è di un giovane di 33 anni con una malattia da reflusso o gastroesofageo con esofago di Barrett.

Giovane di 33 anni, maschio, 94 kg di 180 cm di altezza, da due anni, presenta una sintomatologia caratterizzata da reflusso acido, pirosi retrosternale, qualche sintomo atipico come anche la tosse secca.

I sintomi sono soprattutto presenti durante il riposo notturno e vengono esacerbati anche durante il giorno durante la flessione del tronco.

Prima di iniziare la terapia riferisce di dover dormire con due cuscini per alleviare questa sintomatologia che gli disturba soprattutto la notte.

Dopo la gastroscopia, che dopo vedremo, è iniziata una terapia ad alte dose con pantoprazolo con un'ottima risposta sui sintomi da reflusso.

La gastroscopia eseguita, data la sintomatologia, ha evidenziato una linea Z risalita a 28 cm con un cardiest a 40, microerosioni con un quadro di esofagite di grado B e una mucosa tipica per esofago di Barrett, quindi un esofago di Barrett lungo, eneatale da scivolamento.

La biopsia e la mappatura per il Barrett ha confermato infatti trattarsi di una metaplasia intestinale compatibile con l'esofago di Barrett.

Nello stomaco normale cavità gastrica senza lesioni con una modica flogosicronica elicobacter negativa.

Lo studio strumentale con PH-metria e manometria ha confermato un demist score francamente patologico, un'ipotonia dello sfintare esofageo inferiore e una motilità, una peristalsi del corpo esofageo nella norma.

È stato quindi candidato a un intervento di plastica antireflusso secondo Nissen Rossetti, la paroscopia.

Grazie.

Grazie a voi.

Sì, eccoci avete sentito allora la storia clinica, vedete che il malato è anche abbastanza robustino, è un giovane, un buon mangiatore evidentemente, se avete ancora l'immagine esterna potete vedere la posizione dei trocar,

un primo trocar per l'ottica decisamente in epigastrio

fra il terzo superiore e il terzo medio appunto della linea xifo ombelicale

abbiamo messo altri quattro trocar

è forse l'intervento in cui mettiamo più trocar

perché abbiamo visto che sono praticamente indispensabili tutti

Due in ciascun ipocondrio per le mani dell'operatore, uno in epigastrio per divaricare il fegato, avete intravisto il fegato che è abbastanza grande, sconfina decisamente in ipocondrio sinistro e il quinto trocar tra il mesogastrio e la fossa iliaca sinistra vedrete che ci servirà per trazionare lo stomaco.

Abbiamo accennato una preparazione dell'angolo di is, che ci servirà per ritrovarci poi da destra verso sinistra.

Qui una volta aperta la pars flaccida del piccolo aumento, ho cominciato a preparare, vedete, il pilastro di destra,

cercando di lasciarlo il più coperto possibile da peritoneo parietale.

Mi sono fermato nell'apertura della finestra perché vedete che c'è un vaso abbastanza robusto, anomalo,

che evidentemente va al fegato di sinistra

e vediamo se riusciamo a fare a meno di sezionarlo

adesso sto preparando un attimo i pilastri

si è appena appena intravisto il pilastro di sinistra

eccoci

adesso vediamo se riusciamo a fare il passaggio

facciamo preparare la fettuccia alla strumentista

andiamo sopra

potete aumentare l'antitrend per favore

l'ottica su verso l'alto

attenzione

Eccoci, vediamo se si intravede la pinza, ancora no, prepariamo ancora un po' a sinistra, così vediamo se riusciamo poi a passare mantenendo comunque la finestra così com'è, a destra.

Avete intravisto anche che c'è un po' di ernia iatale, non è una grandissima ernia,

ma evidentemente c'è un'ernia iatale, c'è un po' di risalita sia del grasso pericardiale che di una piccola parte di stomaco.

C'è anche qualche aderenza, evidentemente in parte dovuta anche all'ernia stessa.

Ecco il pilastro di sinistra, ma a vederlo da sinistra sono bravi tutti, bisognerà vederlo da destra.

dammi una Joan

tieni

cerca di evitare il giro

per favore

eccoci vedete dal quinto trocar

adesso mettiamo una pinza

che ci serve proprio per trazionare

mi chiudi dietro per favore

ok ecco così

tieni così Massimo

bene dammi pure

potete aumentare ancora un po' l'antitrend

ok

il fondo sembra abbastanza grande

quindi poi per la plastica

Abbiamo in programma come è stato detto una Nissan Rossetti, mi pare che il fondo sia abbastanza grande, forse non servirà legare vasi brevi di sorta, eccoci, cerchiamo se riusciamo di lasciare almeno in parte integro il legamento freno esofageo.

aspetta che faccio un po' di emostesi

va bene, proviamo a tornare a destra

allora, riprendiamo

vieni qua, Sandra

hai un bipolare?

sì

mi date il pedale del bipolare per favore

tieni così, senza, appena appena

andiamo alla garza Marco

attenzione

vai un po' più vicino

eccoci

bene, lasciamo la garza là

tieni

Allora, prendiamolo qua

Aspetta che faccio una presa migliore

Questi sono tessuti abbastanza fragili

Nonostante sia un ragazzone

Chiudi, ok

Tieni leggermente in trazione, così

Così

Chiudi, chiudi, torna a chiudere per favore

Che è scattato

Eccoci, dammi

Attenzione, ho il filo tra le dita però

Vivemente, vivemente, piano, piano

Bene

bene, ok, prova ad andare su, torna a tirarti giù Massimo, bene, sono un po' troppo in alto ancora, ci sono, ci sono, mi pare che ci siamo, ecco là, ok, fettuccia, così, bene, brava, porta di qua, ok, adesso prendi la fettuccia Massimo,

che te lo metto vicino dai prendi sotto tieni per giù la cremalliera no ok chiudi tutto e blocca

bene adesso tratta affermato per te petta un attimo fermi tutti aspetta un attimo molla

mela grazie perché la prendiamo più in punta ok chiudi tutto chiudi chiudi chiudi forte bene ok

Adesso ce l'abbiamo il passaggio, vedete che il vaso è abbastanza robusto, diamo un po' fuoco, bene così.

Adesso cerchiamo di vedere bene i pilastri per fare un minimo di iatoplastica, c'è un po' di ernia iatale,

quindi evidentemente solleva un po' verso l'alto, cerca di andare dentro, cerchiamo di vedere meglio il pilastro,

ancora una membrana

vedete che nonostante

avessimo messo il primo trocar

parecchio in alto

vi assicuro

viene sempre da pensare che avremmo potuto

metterlo ancora più in alto

allarghiamoci un po'

ancora non si vede bene

il pilastro di sinistra

naturalmente

per fare la iatoplastica

bisogna vederlo adeguatamente

vai più dentro

vai su un po torniamo da sinistra aspetta che vado sotto se lo prepariamo un po meglio da

sinistra allora così perfetto dammi lo strumento da destra sulla mia destra ok bene vai su vai su

vai su vai su perfetto vedete che non manca molto ma il pilastro non è ancora ben preparato gira

un po' ecco un po' meno magari che così riusci eccoci perfetto perfetto eccolo il pilastro di

di sinistra, fammi vedere dove passa la fettuccia, Marco, di qua, di qua, di qua, di qua, ecco

lì, perfetto, ok, siamo giusti, cerchiamo di preparare il più possibile perché avete

visto che da destra è abbastanza disagevole da vedere, dammi un attimo la garza che la

mettiamo lì, state vedendo bene le immagini? Molto bene. Ok, torniamo da destra, girati

di là. Credo che meriti un punto di atto, adesso vedremo quanto è grande, ma sicuramente

c'era l'ernia. Vediamo se riesco a preparare un po' meglio il destro, nonostante il vaso

anomalo. Avrei una domanda. Sì, prego. Usate qualche device per calibrare l'esofago? Usiamo,

Sì, usiamo una sonda.

50 French?

42 French, mi pare.

Fammi vedere.

Ecco la garza.

Sì, in realtà lo iato, vedete, sembrava più largo.

Guardalo dentro.

Ok.

Vedete, in realtà è abbastanza stretto.

Quello che sembrava una parte del pilastro di destra

in realtà è già pilastro di sinistra, ok, vedete è abbastanza stretto e lo abbiamo

preparato praticamente su tutta la sua lunghezza, io direi che siamo anche già pronti per dare

i punti, uno sicuro, poi vedremo se più di uno, tieni, cerca di portare un po' più

di là, ecco così, perfetto, vedete che questo vaso in effetti dà un po' di fastidio, dopo

Dopo vedremo dove far passare la valva, se davanti o dietro il vaso, per il momento la cosa ci interessa poco, cominciamo a mettere i punti, bene, punto in prolene, punto in prolene 2-0, ok, torniamo sotto, aspettate che io vedo poco, ok, primo punto, pilastro di sinistra, pilastro di destra, andiamo a prenderne un po' di più, perfetto, ok.

Ok, vedete che questo vase effettivamente rompe un po' le scatole, ma ce la possiamo fare, dai, così va bene, fermi là, fammi vedere un po' più in grande un attimo, perfetto, eccoci, quanto era lungo il filo Alessandra?

18 centimetri naturalmente diamo un filo un punto facciamo il nodo interno se

riesco aspettate che mi metto meglio se no c'è una figura ok o più di filo bene

1 e 12 bene alla fine abbiamo provato la seta sintetica direi che alla fine il

Il prolene, nonostante sembri avere più memoria, però tiene tutto sommato meglio il nodo.

Quindi utilizziamo un prolene abbastanza robusto, il 2.0, per evitare di dire parolacce.

Ok, dammi da tagliare. Aspetta che prendo meglio il filo.

Avete qualche esperienza con un materiale proteggico di sloiato?

Sì, che però cerchiamo di usare molto poco.

Certamente in questo caso no, ma per dire la verità anche in ernie grandi, ernie da rotazione in cui c'è dentro, come una delle ultime che abbiamo fatto, tutto lo stomaco, in realtà poi la porta erniaria è sempre abbastanza piccola e raramente serve mettere protesi.

È vero che probabilmente recidiva qualcosa di meno, però una recidiva con protesi è una recidiva bella tosta da trattare, anche in chirurgia aperta e anche in mani esperte.

Tieni così, perfetto.

Pulliamo un po'.

Direi che ci sta anche un altro punto, cosa dite?

Sì, sono d'accordo.

Dai, punto.

Dovevamo pulire qua per vedere meglio forse.

Dai, dammi un attimo l'ultrasisium.

tolgo questa tendina di grasso

così vedete meglio anche voi

oltre che noi

lasciamo integro il vaso

bene

dammela a Joan qualcosa prima

no, dà una pinza qualsiasi

va bene

ok

benissimo, tieni

allora, così

ecco, adesso vedete bene

vedo anche io meglio

dammela a Garza un attimino, Marco

ok, la tolgo da là

e la porto qua, bene, dammi il filo, attenzione a non sporcare l'ottica, andiamo dentro, ok, andiamo su,

purtroppo naturalmente per questioni anatomiche il pilastro di sinistra non è rivestito da peritoneo,

quindi cerchiamo, vedete, di prenderne un po' di più, il pilastro destro sembra invece sempre un pochino più robusto,

quindi ci limitiamo a prendere

un po' di meno

ok, non vedo il filo

bene, questo forse

andava leggermente più lungo

vediamo se riesco lo stesso

bene

ok

aspetta che ha fatto fiocco, vai più vicino

bene

ok, fammi vedere

quanto è grande

ecco direi che la dimensione

deve essere buona

dello iato

non datemi consigli

stiamo baruffando un po' qua sotto

ma insomma

usiamo uno contrario

ok

bene

ok

la iatoplastica è fatta

tieni

sì

direi che

sì

la regione cardiale

è decisamente

stabilmente in addome

chi mi aiuta

che il dottor Zuccolo

mi sta suggerendo

di far passare la valva sopra il vaso anomalo. Io però nel frattempo ci ho pensato mentre

mettevo i punti e io la metterei sotto perché così, a parte che abbiamo già la finestra

e quindi guadagniamo 10 minuti di tempo, adesso vedremo cosa ne pensate anche voi, ma il fatto

di avere la valva sotto il vaso farà in modo che la valva non scivoli, non slippi verso

Quindi secondo me, visto almeno che il vaso ci ha rotto le scatole durante l'intervento, almeno averlo lasciato integro servirà per avere un ulteriore ancoraggio. Voi cosa ne pensate?

Qui sono tutti d'accordo, me compreso, d'accordo.

Perfetto, ok. Direi che la finestra è abbastanza grande.

Adesso mi serve un'altra pinza, un attimino.

Anzi, vediamo prima di passare, allenta un attimo, vediamo bene la regione del fondo gastrico che dobbiamo trasporre.

Dammi un'altra pinza, ok.

Questo è il fondo, metà della parete anteriore del fondo gastrico, andiamo, torno a tirare su, bravo, vai giù a vedere, ok, vai di là, torna giù Massimo, bene, prendiamo e vediamo se va di là, cerca di togliermi questo fighting esterno, bene, ok.

Ok, ok, vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro, abbassati verso il pube, perfetto, così, benissimo, non ho la pinza più adatta per fare sto lavoro, ma insomma, tira un po' in giù Massimo, tira, bene, ok, direi che ci siamo, proviamo un attimino a lasciarlo, vedete che rimane, quindi basta, comincia a darmi i punti, così, 18, anche bene,

20, dammi 20, un altro filo, tienilo buono per dopo se ne mettiamo un altro.

Se vuoi provare intanto anche a sentire, noi adesso ci stiamo orientando anche abbastanza indipendentemente dalla manometria,

a fare praticamente sempre una plastica a 360 gradi, tenendola ovviamente floppy, questo ormai è assodato, ma anche corta.

aspetta che mi è sfuggito il filo

scusa

fammi vedere

ok

ho fatto l'errore di mollarlo

prima di averlo portato dentro

completamente

contentiamoci

fammelo prendere bene

ok

ho preso male

fammi vedere questo ago

che non vuole mettersi nella posizione corretta

ok

andiamo su

su su su con l'ottica su con l'ottica su con l'ottica bene prendiamo ovviamente la parte più

laterale del fondo ok una bella presa prendiamo adesso la parte centrale della valva in modo che

dopo possiamo decidere se abbiamo bisogno di un secondo punto se metterlo sopra o sotto e quindi

stringere un po di più un po di meno la fondoplicatio ok vedete che la plastica

resta al suo posto la valva insomma resta al suo posto

bisogna di un po più di filo se fammi vedere ecco vediamo che non scampi

siamo magari tre tre giri ok un po di grasso

molliamolo

giù bene verso il basso

ok, il cardias

bene, aspetta che me lo prendo più vicino

ok

poi

tieni sto frammento

forse ho esagerato a fare

tre giri per fare il nodo

punto, tieni

adesso però ci possiamo accontentare

e questo è un 3-0

non è un 2-0

no, è un 2-0

Un 2-0 sempre, sì, 2-0 sempre, sono io che sono un po' grezzo nelle prese.

Ok, bene, adesso vediamo un attimino, hai un altro aggiungo o qualcosa del genere?

Dammi un dissettore, anzi facciamo così, dammi il dissettore a sinistra, adesso verifichiamo così mi dite anche voi cosa ne pensate,

Dammi la bipolare un secondo, che c'è una goccia di sangue.

Volete che puliamo l'ottica un momento?

Dai, puliamo l'ottica così avete anche voi tutti gli elementi per consigliarmi se mettere un altro punto o meno.

Io occhio direi che basta.

Adesso vediamo.

E ancora c'è ancora acqua, c'è ancora antiapannante.

Ancora un po', ma insomma dai, accontentiamoci.

Vediamo loro come vedono.

vai vai vai vai è ancora sporchina no dai è da pulire meglio dammi l'anti ok vai ok aspetta che

mettiamo un po' a fuoco e c'è ancora un po' di antiappannante comunque adesso si vede abbastanza

bene tieni marco dammi il disettore qua che è già dentro dammi la joan questa ancora da tagliare

andiamo un attimino

che li prendo tutti e due

bene

allora questa vedete la nostra

valva

la nostra fondoplicatio

direi che è bella floppy di sicuro

forse merita ancora

un puntino magari vicino vicino

e dato in basso

cosa dite?

io personalmente avevo pensato un altro

superiormente

superiormente?

Sì, però vedo che... Eh, no.

No, beh, ma me lo prepara, non è un problema, se dite di metterlo sopra.

Ho paura che mi venga un pochino stretto metterlo sopra.

Sì, sì, sì.

Dai, poi appunto teniamo conto che c'è anche quell'arteria anomala, che forse...

Ok, dammi l'altro punto, anche un po' più corto, me lo puoi dare, sui 15-16 cm.

Vabbè, accontentiamoci però, dai, magari tienila un po' più vicina per adesso.

adesso mi spiace che non vediate bene tutto il campo no no ma si vede molto bene ok bene

e avere due mani a disposizione vuol dire molto non fissate mai la valva all'esofago

ai pilastri no all'esofago all'esofago no no neanche noi l'abbiamo fissata ai pilastri

quando quando c'è l'alto rischio appunto di slipper tipo nelle armi appunto grandi da

rotazione eccetera e avete qualche esperienza perché qui ho visto per esempio ieri qualcuno

la fa di gastropessi associati assolutamente sì assolutamente sì la facciamo la facciamo

nelle grosse ernie da rotazione 12 punti sulla parete anteriore dello stomaco tra la parete

Anteriore dello stomaco e la parete anteriore ovviamente dell'addominale. Direi che certamente è fra gli elementi che danno maggior sicurezza alla tenuta poi in addome della fondoplicazio o comunque insomma del complesso cardiale.

e addirittura se vi ricordate il buon Rossi consigliava addirittura nei casi peggiori, spesso sono pazienti anziani che hanno queste ernie da rotazione enorme con rischio di volvolo gastrico, consigliava addirittura una gastrostomia.

Guardiamo solo un attimo la valva e poi puliamo.

Sì, infatti io personalmente ho avuto modo di parlarne con il gruppo di Santi e loro hanno anche pubblicato sulla inutilità di mettere materiale protesico nelle aliatari tipo terzo perché sarebbe la gastropessi che previene quella che è la sequela più frequente che è la recidica sul 45%.

Noi personalmente mettiamo più volentieri materiale protesico di tipo biologico, però credo che sia da valutare entrambe le possibilità.

Ascolta, tipo biologico intendi per i cardi o bovino?

No, noi usiamo sottovucosa porcina, però trattata in modo che non venga attaccata con la genale.

Si chiama, per fare pubblicità, permaco ed è permanente, che non è la SIS che è stata più studiata fino ad oggi

e di cui è stata pubblicata la sostanziale poca utilità rispetto alla sola iatroplastica.

La prima è di qua, no?

Qua no, è qua sotto.

Sono tutte e due, tutte e due.

Allora una lasciamela, no.

Questa, l'altra dovrebbe essere qua sotto.

L'abbiamo già tolta?

Tolte tutte e due, ok.

Ok, della serie l'emisfero destro non sa cosa fa l'emisfero sinistro, andiamo su meglio, vediamo un attimo, ricontrolliamo, bene, perfetto.

Lasciate un sondino nasogastrico?

No, no, assolutamente no.

E quando riprende a dieta liquida?

se è bello sveglio

già stasera

se no domani mattina

direi che lasciamo stare il punto di rossetti

non ce n'è assolutamente bisogno

facciamo cadere il fegato

ok

bene

tanti complimenti

tra presenza di arteria

epatica accessoria

e grasso rappresentato

è stato un caso non proprio

semplice

molti complimenti

grazie

quello che va detto

ci vediamo più tardi

adesso noi vediamo

partiamo credo con un colon

poi nel primo pomeriggio per chi interessa

facciamo una calasia

sempre in un giovane

per cui forse più che il colon

anche quello interessante

lasciate un drenaggio

no no è finito

adesso faccio solo un po' di mostasi

dei tramiti

Grazie.