G. SGROI Gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2 VLS

Buongiorno da Treviglio, vi presento molto brevemente il caso clinico, il primo dei due di oggi, si tratta di un adenocarcinoma del piloro.

Molto brevemente, così poi vi lascio alla parola professore, un paziente di sesso femminile di 71 anni con una spiccata familiarità per cappa gastrico,

di rilevante anamnesi, essenzialmente una sostituzione protesica dell'orta ascendente

e un'ernia iatale definita sia all'attack che alla gastroscopia come piccola

e con morbilità che comunque hanno configurato un rischio anestesiologico piuttosto basso, un ASA2.

La paziente da anni, data questa spiccata familiarità in follow-up endoscopico

con lesioni di tipo atrofico, ghiandolare, severe, già metaplastiche in qualche sede

si è sottoposta a un'ultima gastroscopia con evidenza di una lesione ulcerata di circa 2 cm del pyloro

e questa nota è piccola ernia iatale.

L'esame istologico delle biopsie ha dimostrato trattarsi di un adenocarcinoma moderatamente e scarsamente differenziato di tipo intestinale.

La paziente è stata stadiata come sempre con TAC, toraco addominale con mezzo di contrasto ed ecoendoscopia

che hanno definito lo stadio clinico che è un CT2N0M0.

Quindi come sempre facciamo, il caso è stato discusso a livello multidisciplinare con gli oncologi,

ma dato lo stadio clinico di malattia, naturalmente, l'indicazione è a chirurgia in prima istanza.

L'intervento programmato, quindi, è una gastrectomia subtotale con una linfodirectomia D2 laparoscopica.

Vi lascio al professore.

Sì, bene. Perfetto, grazie.

Ha detto che si chiamava.

Pronto?

Sì.

Carobi, allora, avete sentito il caso.

Facciamo la chirurgia laparoscopica soltanto nei non sierosizzati e quindi in tutti i T2. I T3 invece li sottoponiamo tendenzialmente al neoadiuvante e poi i neoadiuvati non facciamo mai la laparoscopia se non nel momento diagnostico della stadiazione carcinosi sì, carcinosi no.

Ho già fatto come hai visto lo scollamento colepipoloico, faccio sempre lo scollamento colepipoloico per motivi oncologici nel senso che non faccio la sezione del legamento gastrocolico che lascio invece alla chirurgia del colon.

Vedete qui il pancreas, il margine inferiore del pancreas, ho già sezionato fino al livello dove poi andremo a fare senza intaccare e scheletrizzare ancora la grande curvatura.

Mi dedico adesso all'interruzione del peduncolo gastroepipoico destro, quindi il mio aiutante, il nostro specializzando Alberto Ronchi, mi sostiene posteriormente, perfetto, alza bene, Russo invece che è l'altro mio collaboratore che sta tenendo l'ottica, questo è il peduncolo, lo vedete bene, lo andiamo a isolare all'origine del tronco di Enle.

Certo.

Sai che c'è tutta la discussione sulla chirurgia laparoscopica, sì, chirurgia laparoscopica no, noi nella nostra esperienza devo dire che il numero dei linfonodi asportati in laparoscopia è assolutamente sovrapponibile a quello fatto in chirurgia aperta.

Ecco perché la laparoscopia deve avere assolutamente lo stesso principio oncologico dell'aperta, altrimenti...

Vedete che si intravede?

Potete togliermi un pochino la luce di sala, grazie.

Sì?

No, no, lo voglio un po'...

Ecco, perfetto, grazie.

Vedete il tronco di Enle?

Si intravede?

In uno dei primi casi che io feci, mi ricordo, mi si staccò il tronco di Enle.

Ecco, io non mi posso toccare per evidenti motivi.

Lo sto facendo io per te.

Sì, può capitare, però credo che sia questa una situazione assolutamente facilmente...

Poi, scusa un attimo, faccio un passo di isolamento del duodeno.

Alberto, togli e sostienimi invece la porzione.

No, sostienila proprio.

Prendila pesantemente e la alzi verticalmente molto in alto, molto in alto.

così andiamo a vedere un attimo

dammi una garzetta sul campo

ecco vedete il duodeno

così me lo vado a pulire

un pochino

c'era un pochino di aderenza

non era stata operata in alto

in ipocondrio

aveva solo una chirurgia pelvica

però va bene

non ti muovere

faccio questa manovra molto delicata

adesso la voglio fare vedere perché

è molto importante questa

è molto importante

Una garzetta, perché ci permette di avere poi la lamina dei gastri piploici e il margine della stazione 6.

Vedi che poi noi in effetti, oltre la 6, senza volerlo, facciamo un sampling esatto,

che come dire

non è mandatario

però visto che viene

non ti poni il problema

di non prenderli

ok, vedete

questo è il margine che noi manterremo

certo

che tempo fa a Roma oggi?

pancreas vedete?

ma a Roma

oggi è un po'

nuvoloso diciamo

io sono in sala in questo momento

la sala è piena

ok

Vedete il troppo di L?

Sì, sì, si vede molto bene.

Adesso Alberto mi alzerà ancora un pochino, molla Alberto e riprenditi questo sotto senza pinzicare.

Vai il più in fondo possibile sul duodeno, perfetto.

Poi vi faccio vedere il tumore perché non era facilmente visibile e è lì, è proprio prepilorico, prepilorico.

Non abbiamo visto la posizione dei trocar, se ce la puoi...

Sì, sì, sì.

Sì, sì, sì.

Anche dopo, se vuoi.

No, ma guarda, è semplice. Sono i classici cinque trocri, io ne metto sempre cinque per assoluta tranquillità.

Sono tre sotto operativi, poi vedrete che da questa parte faccio la sezione del duodeno e da questa parte invece faccio l'anastomosi intracorporea.

Quelli sono i due che tengo per gli aiuti.

Quindi sono 3 da 12 e 2 da 5, mi sembra aver visto.

Tu fai diversamente?

Beh io ne metto sempre uno sotto xipoideo.

Per il fegato?

No, perché mi fa una contrattrazione sullo stomaco, mi agevola molto quel trofaldi devo dire.

Ho visto che francamente non lo mette nessuno, quindi non so se...

No, io lo metto nella gastrectomia totale, perché lì mi serve nella gastrectomia totale,

perché mi serve magari per lo iatus, eccetera, eccetera.

Solitamente non lo metto, però io penso che poi... Vedete qua il tumore, vedete?

Sì, si vede molto bene, sì. È bassino, eh?

Sì, sì, è proprio... Vedete la vena e l'arteria?

Sì, sì, si vedono bene.

Isoli separatamente?

Sì, perché così faccio, uso tranquillamente lo strumento di dissezione.

Magari fatto insieme...

Oggi questi strumenti sono...

Ah, beh, come faresti una chirurgia senza questi strumenti? Impossibile.

Comunque anche ho visto che i due che metti tu alti praticamente fanno la stessa funzione di quello che fa il mio sottoxifoideo.

Sì, sì, ma sono fondamentali.

Sì, sì, alla fine facciamo.

Sono fondamentali.

Sì, che poi secondo me è un po' come sei abituato, come ti posizioni.

Io spesso metto dal destro una manina che mi tiene sul fegato, insomma, queste cose qui.

Vediamo che c'è una piccola presa, forse qua ancora un pochino, sì questo strumento vedete che ha anche questa capacità di coagulazione molto forte che oltre alla dissezione ti serve perché poi durante non hai bisogno di altri strumenti, perfetto dai.

Adesso adagino, adagino, ci andiamo a finire l'isolamento.

Adesso faccio cambiare la posizione così la vedete molto meglio anche voi.

Adesso molla lì.

Alberto molla un attimo, molla, molla.

Prendi il dodeno, completamente, adesso liberiamo, prendi il dodeno così.

Il dodeno è l'antro.

Liberiamoci un attimo queste, tieni verso di te.

puoi prendere la colecisti

Alessandro

perfetto

tu la togli la colecisti

nelle gastretomie

no ma neanche nelle totali

di principio

la tolgo solo se ci sono

ma peraltro non ho

mai

sono d'accordo

o meglio devo dire che sbaglio a dirlo

vent'anni fa la toglievo

e beh

vent'anni fa c'era uno convinti

che non c'era gastrectomia totale

senza

ok, adesso vediamo ancora un attimo

molla lì, molla

ribalta tutto, ribalta tutto

è molto basso come lesione

prendi qui

prendi, prendi

bravo, prendi, tira verso di te

bravissimo

bravissimo, guarda

stacchiamo così

prendi la colecistia, Alessandro

ancora un pochino, tira verso di te

Alberto, bravo

noi stiamo lavorando in 3D

voi vedete in 2D

ma noi stiamo lavorando in 3D

ormai da

un anno e mezzo

tutta la chirurgia maggiore

adesso non voglio fare pubblicità

però devo assolutamente

ringraziare per la disponibilità

che hanno sempre avuto

anche prima che noi l'acquistassimo

abbiamo la colonna

che è veramente dal punto di vista funzionale, almeno per quanto mi riguarda, strabiliante perché ha una possibilità di settaggi che non tutti hanno.

Poi ci sono sicuramente altri player su cui non possiamo minimamente discutere sulla bontà del prodotto, però io questa l'ho sempre usata anche quando non l'avevamo acquistata e adesso che l'abbiamo acquistata tutti i miei la usano sistematicamente, non la usiamo per la bassa chirurgia.

molla basta

ritorniamo

vedete bene ritorniamo qui

adesso tu Alberto

vedete come c'è il pacchetto qui

tu Alberto prendi il margine inferiore

così

prendi questo

infila una branca qui

e prendi tutto questo

bravo aspetta no non fare così

gira la pinza bravo così

perfetto bravissimo

ecco tira così perfetto

basta non ti muovere da così

E' molto attaccato, non è? Come dire? Mi dai uno show e una clip? No, no, aspetta. Ridami il dissettore, tira verso di te Alberto, basta così. Vedete bene voi in sala?

Allora, pulire l'ottica.

Qualunque momento non si veda bene, dimmelo.

Sì, ma forse anche il segnale.

Insomma, si vede comunque sufficientemente.

Dove ci hanno messo?

In che video siamo?

Alto, destra, sinistra, basso, centro?

Video basso, centrale.

Perfetto.

Gira un pochino.

Perfetto, gira.

Giovanni, ciao sono Giannotti, mi fa piacere sentirti e soprattutto vederti, ti volevo chiedere questo,

All'esame TAC, essendo una lesione epilorica, c'era l'assoluta certezza che non fosse interessata la lamina pancreatica?

Sì, sì.

Perché vedo che stai facendo molta fatica nell'isolare.

No, devo dire fatica no, vado molto delicatamente, uno anche per motivi, Gianotti, sinceramente anche per motivi un pochino didattici.

perché altrimenti

questi corsi

così poi alla fine

se fanno vedere che tu

ho capito

ok

pochissimi

no no uso pochissimi ma le uso

no no attenzione

cioè quando

quando c'è la necessità

in questo caso mi verrebbe

Sarebbe molto più difficile mettere una clip, anche perché qui qualunque cosa succede siamo, vedete che abbiamo liberato per Benino, qualunque cosa succede abbiamo la, non è un campo nascosto, il puntino così lo possiamo sempre mettere.

Non è che non mi è mai saltata, per carità di Dio. Qualche volta succede che salta il vasellino, però lo recuperi tranquillamente.

Certo, vediamo il pancreas qui che sta isolando.

adesso il mio

grande prode Alberto

prende la parete

posteriore dello stomaco

dell'antropilorico

la prende fisicamente

bravo così la prende

e ci tira in... oh guarda che bello

benissimo

perfetto bravo Alberto

mi ha raccomandato

durante la diretta la prego professore

non mi insulti come faccia di solito

no Gio' detto Alberto

Stamattina non lo so, ma io credo che i miei ragazzi mi abbiano messo qualcosa nel caffè, perché mi sento troppo calmo, troppo buono.

Siamo contenti per loro.

Eh sì.

Ma scopri la gastro-dodenale in questi casi?

Sì, in questi casi poi la troviamo, guarda, vedi? Senza volerlo poi la troviamo.

e considera che a proposito dei miei ragazzi ho un'equipe molto giovane che mi sono costruito in questi anni

ma non lo dico perché siamo in diretta, non lo dico perché mi sentono a livello nazionale

ho una squadra che sono dei leoni, sono tutti giovani con una grandissima esperienza che si sono fatti

non sicuramente solo lavorando con me nell'equipe ma andando un po' in giro per il mondo

ma io sono soddisfatto perché quello che faccio riesco a farlo perché ci sono loro, non è una frase fatta, mi dai la Giovanna?

Vedi che andiamo bene, andiamo benissimo, è a fuoco perfetta secondo voi?

Credo che sia più un discorso di segnale, forse utilizzando il 3D, il 2D forse perdono un po' di...

Proviamo una cosa, c'è il tecnico della Comet in sala, vuoi passare per favore al 2D?

Allora mi togliete poi gli occhiali, vediamo cosa succede se passiamo al 2D.

ma comunque vediamo bene

quindi non ti preoccupare

se lavori meglio col 3D

allora se voi vedete bene

io lavoro meglio col 3D

vediamo in maniera sufficiente

diciamo se vuoi provare

proviamo

poi ti dico

abbiamo anche qui Giannotti

siamo in 2D

vedi diverso?

no

è un piccolo problema

per me è infinitamente diverso

Molla, molla, molla, molla, molla, ok, prendi questa, tirala in basso, verso di noi, perfetto, perfetto.

Giovanni, ti volevo chiedere, nella stadiazione ti capita di usare anche l'ecoendo?

Sempre.

La fai sempre, di routine?

La facciamo sempre di routine perché è quella che ci permette di stadiare correttamente la differenza tra non tanto il T1 e il T2 ma quanto il T2 e il T3, che è il cutoff che noi usiamo per la neva di uvante.

Certo.

difficoltosa

dammi la garzina che pulisco

praticamente difficoltosa

l'isolamento

sul ginocchio

aspetta che vado a prendere la garza di qua

fammi vedere bene

facciamo un pochino

di mosto

mollate tutti

torniamo giù

mi capisco se c'aveva una

sinistra accessoria, un'arteria di

irto o qualcosa del genere

No, dallo studio vascolare preoperatorio non c'erano anomalie vascolari, possiamo anche, alza un attimo qui, sì, cerchiamo sempre di risparmiarle, poi dopo la vedremo, ma non credo, ma poi lo vedremo meglio.

Ok, andiamo sotto, ci spingiamo un pochino, ritorno a prendere la parete posteriore, Alberto qui, perfetto, la tiri su verticale, questa è la gastrica destra, ok?

Sì, sì, si vede bene.

Alessandro dove sei? In nessun posto? Allora, se tu non sei in nessun posto, no, no, dai, perfetto, entriamo qui,

Qui ci facciamo il nostro passaggino.

Si ha sempre un po' la sensazione come se il piano posteriore non sia assolutamente in trazione.

Questo?

Sì, intendo dire che ridonda sempre la parete posteriore gastrica

e non si riesce a vedere bene la parte posteriore che stai facendo, no?

Non si identifica bene.

Non usi mai la manina posteriormente che ti solleva.

No, no, ma poi vedrai, quando mi servirà quella trazione, vedrai che io avrò questa visione.

Per adesso qui io tra l'altro non mi preoccupo neanche del concetto dell'infectomia, perché poi la riprenderò.

Io adesso mi sto solo cercando di preparare uno spazio al di sotto, la lesione arriva all'incirca qui, quindi di avere uno spazio sotto di sezione.

quel centimetrino

forse anche mezzo

no ma magari qualche cosina in più

dammi il dissettore

stavamo qui parlando

no vero

per i tredici tu dici

per sollevarti

per sollevarti

no no no non credo

adesso poi se ce ne fosse necessità

te lo dico tra un secondo ma non credo sai

non credo perché

Mi dai una garza pulita? Poi togliamo quella sporca di là. Perfetto, grazie. La nostra Cristina che mi ha detto che stanotte non ha dormito, pensando a me.

Ok, allora, vediamo di ragionare un attimo adesso sulle... Perfetto, ade... Tum, tum. Allora...

Ci siamo quasi, mi sembra.

quasi, quasi sì

sai cosa devi fare?

mio pro de scudio, no non ti muovere

non ti muovere che già sei stato perfetto

fino adesso

non sfidiamo

la fortuna oltre ogni limite

ok, allora

fermi tutti

e ancora qui un

se riesco un filino a portarmelo

più giù

lo gradirei

che ne dici tu?

da qui sì

Giannotti & Company, che dici?

proprio appena appena

perché io poi ho l'abitudine

anche se usiamo

le sudoratrici che ormai hanno

anche io affondo, sono d'accordo

se affondi affondo, sono d'accordo

ma qui non so se sarà facile

magari non sarà facile ma

ci proviamo

dobbiamo tentargli perché

magari prendendo più la parte anteriore

sì ma anche io affondo sempre

sempre anche Giannotti mi dice che apponda e allora mi dai non mi dare niente da me il

bipolare no per adesso lascialo lì il bipolare non ce n'è stato bisogno vieni vieni bambino

bello vieni bambino bello vieni vieni bambino bello ok dai ok dai ottimo ottimo ottimo mi

mi sembra sia venuto veramente bene

ok

allora fammi vedere se davanti

l'ho già liberato tutto

fai così, fai così, fai così

non ti muovere Alberto, tu neanche tu Alessandro

devo solo vedere

se davanti è libero

e vabbè fila per

allora mi dai

sulla sinistra

la Ecelon Power

tieni questa

si

Sì, digli che interrompiamo un attimo.

Va bene.

Ok, ci siamo? Si. Si vede meglio? No. Non so, hanno inventato. Ma vediamo comunque. Ok, ci siamo? Si vede meglio? Posso andare io? Che dite voi? Si, si. Io vado? Vadi.

Sì, ecco vedete che adesso siamo sicuramente, ok ci siamo? Aspetta un attimo che vi libero di non avere niente di là, ok.

Usi sempre la carica bianca in questi casi.

Sul duodeno sì, ok, aspetta un attimo che si stacchi, ci siamo, 10 secondi, si sarà spremuto, partiamo.

Giovanni, da quando usiamo la Power per fare le sleeve da me non abbiamo più fondato nulla, per cui non so se secondo te vale la pena comunque fondare lo stesso.

Allora, io ti dico sinceramente sì, ma certo, ma lo so, eccetera eccetera, ma sai che poi la chirurgia molla tutto tu.

La chirurgia è fatta anche di questa sorta di miti dove io, devo essere molto sincero, ma veramente molto sincero, non ho mai avuto, sembrerebbe strano, io non ho mai avuto problemi sul moncone, ma perché l'ho sempre affondato.

E' un po' come il drenaggio nella emicolectomia destra. Io ti dirò sinceramente che sono uno che crede nella laparoscopia, togliamolo queste garze, che crede nella laparoscopia, che ha fatto la laparoscopia sin dall'inizio eccetera eccetera, io ci sono alcune cose che non riesco a cacciare dalla mia mente.

Allora, onestamente ti dico che siccome fare un affossamento del duodeno non mi comporta molta fatica, non ho mai smesso di farlo.

Magari oggi potrebbe essere l'occasione, vista la difficoltà, andiamo a vedere. Entra con l'ottica?

Oddio, oggi è un po' bassino.

No poi lo vediamo, quando abbiamo fatto la linfectomia eccetera eccetera, vediamo, può anche darsi che vi concederò questo per la prima volta, ci deve essere sempre una cosiddetta...

No, non vogliamo sentirci responsabili poi di questa decisione.

No, no, no. Dammi una garza pulita adesso che partiamo con il passaggio, inizio sin da subito, il passaggio della linfectomia.

Adesso Alberto, la posizione che dobbiamo tenere è questa.

Il nostro prode Alberto prende, vedete la lesione, dov'è?

Ok, il nostro prode Alberto prende e mi alza così.

Il nostro prode Alessandro mi alza, perfetto, bene.

Datemi a me. Perfetto. Dentro con l'ottica. Allora, io parto, vedete bene il peduncolo, facendo una D2, parto sempre lateralmente, mi prendo come riferimento il duodeno e parto a cavaliere, a foglia.

Vai a togliere anche i linfonodi di destra o ti tieni solo su quelli di sinistra?

no no no no no no no no no no solo assolutamente no non vado qua si comincia a montare la carica oro andiamo alzami bene perfetto statemi un attimo a vedere qui potrebbe esserci già la lepatica di destra

Ti scopri la porta di solito? Sì. Sulla parte posteriore la fai tutta? Gli ottavi. Ho sempre fatto anche i 12. In questo caso io penso che se riusciamo a fare anche i 12P, vista la posizione, ha un suo significato.

Vedete l'origine della castra utenale?

Sì, la castra utenale, esatto.

E lì nel mezzo dovresti trovare la porta.

Sì, entro da qui per vedere la porta.

Esatto, esatto.

Allora, dovete semplicemente guidarmi nella visione, cioè se si vede, si deve vedere assolutamente bene.

Si vede, diciamo, sufficientemente.

Ok.

Mi suggerisce se puoi provare ad avvicinare l'immagine.

L'ottica, sì, perfetto.

No, ma è proprio il segnale. Comunque è più che sufficiente.

Ecco, là dietro compare la 12P e lì davanti l'epatica sinistra probabilmente.

Sì, qui sotto solitamente la senti per la tensione, gli tolgo la riflessione peritoneale.

si potrebbe dire

perché per una lesione

pylorica il 12p lo fai

sicuramente

si questo ti stavo dicendo prima

stavo commentando questa cosa

perché in effetti

essendo una lesione così bassa

si si si

allora

sembra di vedere l'epatica no?

si si

dammi per favore il solito

dito

preparalo lì che poi lo metteremo su

o lo posso mettere anche col dissettore

dammi

la pinza per tirarlo fuori

la pinza qualsiasi

un grasp

tanto questo esce facilmente

via

questo segnatolo come stazione 12A

giovane Baldo e Fiero

lascia la tua presa così distante

e prendila qui

perfetto spostatela più in là

fammi rivedere qui

tu giovane invece

fammi andare a separare

tutto questo così adesso ci andremo

perfettamente adesso vedrai

vai a cercarti l'epatica

diciamo

l'epatica è qui

solitamente c'è questa specie di

guancia

la vena gastrica l'hai già individuata?

no ancora no

ma solitamente compare

qua in queste zone qui però io adesso

Mi disinteresso e vado sul decorso dell'epatica.

Eccola qui.

Eccola qui.

Dimmi.

Sì, ok.

No, ma non credo.

Vedete che questa è già la splenica.

Già la splenica.

Sì, sì.

Li carichi i vasi con delle fettucce per facilitarti la dissezione?

Sì, sì, sì.

vedo che non usi molto

non usi la bipolare

è una tua

no perché questa ha questa funzione

senti se senti

se senti il rumore

se io prendo una qualsiasi struttura

vedi questa è una

una sorta di coagulazione simile

alla bipolare che misuro

ce l'ho la bipolare preparata

fammi vedere bene

perfetto

vedi ti faccio sentire

ok

Allora comincia a darmi il... lascialo dentro questo, lascialo sulla sinistra, si lascialo dentro, ok.

Preparati con i sospensorini, fammi andare a vedere bene qui, vedrete che sotto tra poco spunterà la porta, ok mi dai il passafili e la fettuccia.

Ok, dammi una clip.

La sospendi sempre tu l'epatite?

Sì, sì, sì. Ma perché? Voglio dire, mi permette poi di entrare più facilmente nel posteriore.

Adesso la prendi tu e sostieni questa e il fegato nell'insieme.

Dammi la pinza, dammi il disettore, facciamo la solita manovra.

Tu prendi questo, lo tiri in alto e tieni anche il fegato.

Ok, perfetto, basta così, basta, basta, basta, non tirare molto.

lasciamo questo, via solo il fegato, un pochino più in avanti sul fegato, più anteriormente,

dentro con l'ottica, ok, dammi la disettore e adesso liberiamo questa parte così poi ce la possiamo portare tutta di là,

Tra l'altro ha delle stazioni linfonodali molto piccole, solitamente qui ci sono dei bei linfonodi anche se non sono metastatici ma ben rappresentati.

Vedete come cammino sulla porta? La vedete?

Mi sentite voi? Vi ho perso? Abbiamo perso l'audio.

E loro?

Io vado avanti per aspirare.

Metti dritto l'audio.

Eh vabbè, potessimo anche parlare.

abbiamo

Eclips qua

si

Emoloc

mi sento no?

e noi non vi sentiamo più

allora sarà come un soliloquio

va beh auguri

peggio per voi che dovrete ascoltarmi

allora

aspirami

Eclips

Emoloc

dammi lo show prima dell'Emoloc

Emoloc show

Emoloc show

si vi sento ogni tanto

ora ci siamo

era finita la batteria

del nostro microfono

abbiamo sentito tutto

stiamo sezionando

la gastrica

sinistra certo

hai verificato che non c'erano

arterie accessorie

no c'è una

una piccola

una piccola ma adesso poi ti faccio vedere

non da qui

dammene un'altra per favore

queste sono le medie

ML

no no basta

dammi da aspirare bene che voglio fare vedere

poi quando tagliamo

ok guarda

vedi

ritornando sul

poi adesso qui finiamo la pulizia

fai vedere bene qui

vedi la porta

c'è un ramo

posteriore

lo vedi

poi adesso noi il 12 l'abbiamo fatto

adesso andremo a finire

gli 8 posteriore e poi andremo sul celiaco

ah si è vero

hai visto?

allora lasciala stare questa

dammi la forbice

no no

gentilmente una forbice che tagli

l'avete fatta immolare dalla rotina stamattina

si?

buono dammi il dissettore

la veda?

dove non l'abbiamo

è saltata prima

Ma prima, durante la chiacchiera, quando non c'era l'audio. Adesso scendiamo un pochino sul pianotico.

Dammi una bella garza, abbiamo una garza pulita? Tieni. Ecco adesso questo non ci interessa più perché l'abbiamo già sezionato.

Mi potete mettere il paziente adesso in Trendelenburg spinto? Garza? Basta? No, vabbè, sanno così il Trendelenburg adesso. Basta che vanno su Wikipedia. Tiriamo via questa, ok?

Vabbè, sempre così quando tiriamo la garza che si spreme. Alberto, è arrivato il tuo momento, è ritornato il tuo momento. Prendi questa parete posteriore, così, perfetto.

Ok, vai dentro, vai dentro, vai dentro. Vedete l'arteria splenica?

considera che questa è la linea mediana

adesso poi lo faremo vedere bene

quando finiremo

il passaggio

ho fatto fare un trend Ellenburg

semplicemente per

vedere

alzandomi la parete

posteriore

ci arrivo perfettamente

rimettiamolo adesso in anti trend

allora grazie

Grazie. E finiamo la linfectomia. Aspetta, aspetta che arrivi la posizione. Adesso è del tutto inutile. Usami così. Sì, usa la garza. Perfetto. Bravissimo. No, dissettore, dissettore. Vai dentro. Vai dentro. Ecco, ritorniamo qui.

adesso sì che poi vedete che fammi pulire prima per fare vedere bene fammi pulire con

l'aspiratore se lo facciamo così facciamo vedere bene questa posizione ora vediamo

bene si vede bene la porta adesso andiamo a pulire questo pacchetto che ci porta poi

poi ci porta sul tripode, lo alzo, mi dai per favore il dissettore, allora io ritengo,

giusto per chiacchierare, che sia molto importante la posizione del trocar dell'ottica, non tanto

la fase gastrica

ma assolutamente per questa fase

perché

mi devi dare una garza pulita

però a disposizione

quella ce l'ha lui

perché se il trocar è messo

malauguratamente troppo in basso

tu hai la gobba del

pancreas che non ti permette

di vedere

e fai una D1

per fare la D1 va bene

ma se vuoi fare la D2

e se vuoi fare addirittura

la D2 plus

questa posizione è assolutamente obbligata al certo con calma con tranquillità non ci vuole

fretta vedete che mi seguo la porta la vedete questo è il ramo il ramo posteriore sempre con

Qui abbiamo lasciato un frammentino di linfonodo, me lo concedete?

Va bene.

Allora Garza, ancora un piccolissimo passo sulla linea mediana, fammi pulire bene, così faremo vedere bene poi la Garza.

Ti vai verso gli 11 mi sembra.

Sì, solo che Alberto si era addormentato.

Alberto si era totalmente addormentato

capita

non so la notte

quello che fanno la notte

questa è la problematica

ok vedete che qua c'è

qui c'è la

clip sulla castrica di sinistra

ok

poi mi farò gli undici un pochino di qua

adesso voglio finire

voglio finire

la zona del tripode

certo magari pulendolo un pochino di più ecco qua dammi da aspirare bene così dammi da aspirare bene

così che è una bella presa anche per far vedere bene il posteriore ok finiamo qua così ok cosa

stai trazionando ora non vediamo bene allora questa è la riflessione la riflessione posteriore

precavale, la vedi la cava?

Sì, sì, sì, perfetto.

E qua c'ho, qui c'ho

il pilastro, lo vedi? Sì, sì, lo vedo.

Ok, dissettore,

ok, vedi

il

pilastro?

Sì, certo, sì, sì.

Abbassate, oh, adesso

ti sento. Allora,

pensi di togliere

anche la 1

oppure... Certo, eh, sì,

Sì, per forza, se non togliessi la 1 non farei neanche la D1 perché se seguiamo la classificazione giapponese la D1 obbliga all'asportazione della stazione numero 1 paracardiale.

Adesso tu, mio caro giovane, specializzando che in tutta la mattinata ti sei distinto per la tua perfezione, me la tieni così, tieni solo così, dammi la pinza, il disettore.

Il mio amico dottor Russo lascia il fegato, lascialo, abbandonalo e tieni questo così, perfetto, il margine prendi e alzi, siete troppo vicini, tu alza di là, ok, ci siamo, ci siamo, ci siamo, perfetto, ci siamo, ci siamo, ok.

Lascerai la 2.

Faccio gli undici adesso, ok, vedi gli undici prossimali, vedete l'arteria?

Sì, sì, dicevo lascerei la due ovviamente.

Sì certo. Poi purtroppo oggi in questo caso stiamo facendo una multicentrica all'interno del gruppo GIRC sullo studio genetico gestito dalla dottoressa Corso di Torino.

perché purtroppo noi noi mandiamo il pezzo praticamente fresco con un corriere in tempo

reale a torino e la sì un bellissimo studio che stiamo facendo col girci solo che non bisogna

farli perché non c'è la possibilità di inseminarli perché domani e sabato eccola qua forse la vena

No, adesso poi vi dico. Infatti non facciamo mai stomaci di venerdì. Per cui questo lo perdiamo, però abbiamo un alto volume di chirurgia gastrica, uno in più e uno in meno non cambia.

chirurgie però la chirurgia oncologica

afferisce tutte a me

io ne faccio circa

in quest'anno ne siamo arrivati penso a 40

ne faremo una sessantina l'anno

tanti?

si si un buon volume

adesso questo qui lo mettiamo direttamente

questi sono gli 11p

li mandiamo separati

mi dai il solito

nella spending review

mi hanno detto che i guanti

costano meno dei sacchettini

laeti con le piange

Il mio amministratore ride, dammi una pinza, fammi vedere che è caduto dentro, dammi una pinza un pochino più, un grasp, sì, vai, tieni, tira fuori lo strumento, ok, molla, ok, vedete bene, dobbiamo pulire l'ottica, ditemi qualcosa, dammi la pinza, dammi il dissettore,

vediamo se c'è bisogno di fare un pochino di correttissima emostasi

ok

allora andiamo sul

fermati tutti

fermati tutti andiamo sulla 1

per andare sulla 1 facciamo così

gira l'ottica in maniera che sia anatomica

alzami il fegato

troverai anche il punto in cui finirà la sezione dello stomaco

sì ancora dall'altra parte

No, dico sulla piccola curva.

Lo costruisco io, adesso vedrai.

Appunto, dicevo così, mentre porti via la 1 ti costruisci il punto in cui finirà la sezione, immagino.

Allora, tu che sei molto forte, prendi il margine anteriore dello stomaco, questo, non la grande curva ma il margine anteriore,

Lo tiri lungo l'asse, bravissimo, e abbassalo, abbassalo, perfetto, così, bravo, ok, dove eravamo arrivati, ecco dunque, parto dalla, parto dalla, senti cosa facciamo, ce li togliamo questi che poi ci confondiamo, li tiriamo, no, li tiriamo poi sul pezzo, dai.

Sì, sì, certo.

Bello questo strumento, veramente, ci ha risolto un sacco di problemi. Devo dire che rispetto all'Harmonic Ace, quello precedente ha fatto un grandissimo salto di qualità, nel senso che negli ultimi tempi l'Ace aveva perso un po' di concorrenzialità rispetto ad altri device.

Hanno recuperato con il 7, perché il fatto che tu possa avere anche la funzione coagulativa, arriva fino a 7 mm l'emostasi, ti dà una bella sicurezza.

Ancora un passettino, dove quella garzaccia brutta che mi fa, vediamo così che sanguinicchia, eccolo qui, aspetta, aspetta un attimo che faccio così subito, ok.

Alberto, lascia la tua presa, aspetta, e prendi qua, questo punto, questo punto, perfetto, lo tiri un pochino verso l'alto e verso, perfetto, benissimo.

Dentro con l'ottica?

Dentro con l'ottica?

Ok.

Lascia la tua presa, Alberto.

Aspetta, fammi fare queste mostre.

Ok.

Mettiti la tua pinza e mi strai così, delicatamente, senza prendere.

Ok.

Qui.

Mettiti qui.

Metti di qua, così.

Poi adesso puliamo.

Sì, sì.

Hai finito ora la 1.

La 1 e sono sceso verso la 3.

Verso la 3, sì.

Lascia, lascia, lascia, lascia, lascia.

Berto, lascia.

Ok.

Adesso fatemi fare una grande pulizia.

cambiamo

sostienimi

e adesso andiamo sulla grande

vai questa

questa lasciala che è abbastanza pulita

allora

ancora un pochino

forse posteriormente qui

un pochino qui dammi un dissettore

ok

farei la sezione qui

questa parte

se vogliamo essere

ci perdiamo un attimo per

per goderci anche un pochino di pulizia, vai vicino, vediamo un po' l'infectomia, qual è il risultato,

poi la vedremo meglio quando non abbiamo il pezzo, attenzione, fermati, fermati, fai così,

fai così, no dammi l'aspiratore, dentro con l'ottica vedete la pulizia dei 12A, dei 12P, dei 12P posteriori,

La polizia dell'otto, la polizia del tripode e la polizia del pilastro. A sinistra la polizia degli undici.

certo

molto bene

allora

Alberto lascia questa garza qui

molla

andiamo

in che posizione siamo?

allora andiamo a

verificare

io farei la sezione qui

siamo abbondantemente

è un intestinale

se abbiamo sentito non era diffuso

quindi

ci permette di fare con grandissima

tranquillità, una distale che poi è quasi una subtotale, però è una distale, adesso

onestamente diciamola tutta è una distale.

Sì, va bene, era quasi duodenale il tumore.

Allora, fammi pulire un attimo qui, preparate l'echelon per la sezione.

Che ricostruzione hai previsto?

Ma faccio una... come? No, questo cosa c'è Cristina?

Faccio una gastroentero latero-laterale, visto che c'è lo spazio, qualche volta l'ho fatta anche verticale, non mi dispiace veramente quando c'è magari lo stomaco piccolo eccetera eccetera,

se no la faccio latero-laterale, bella, tranquilla, trasversale.

Ma su ansa esclusa o su...

Suanza esclusa, sì sì sì, scusa, suanza esclusa. Molla tutto? Molla Alberto? Dai, ci siamo. Il fegato non mi interessa.

Allora, mi puoi tagliare gli occhi, dottoressa Tagliocchi, la nostra anestesista dagli occhi belli. Peccato che non l'avete potuta inquadrare e sarebbe stato meglio vedere lei che l'intervento, però purtroppo.

aspetta, fai vedere se qua

c'ho sulla parete posteriore

ancora qualche cosina che mi dà fastidio

no, no, no

ok, dammi una pinza, solo una pinza

voglio vedere solo una cosa

sembra tutto molto pulito

dammi una pinza per favore

non farti ripetere due volte le cose

Cristina, ti devo rimproverare davanti all'Italia

no

no, la Cristina

si, si, va benissimo, ok, va bene

il sondino l'hai

ritirato? Sì, adesso infatti

glielo ho detto alla Tai Occhi che è la nostra anestesista

di ritirarlo

anche perché noi il sondino poi glielo lasciamo

a detenzione

della sacca gastrica

dai dammi la sottomatrice

in questo caso non mettiamo

nella gastrectomia totale non la mettiamo più

certo certo

mentre nella

distale lo mettiamo ancora

ci siamo

anche nel moncone fai

l'affondamento della trancia?

No, sul moncone no, devo essere sincero. Mollami, ci siamo, chiudo. È troppo alta secondo voi? No, dai, buono. Va bene, possiamo recuperare un po'.

Che dite voi, va bene qua, posso sparare? Un pochino più su ci dicono. Un pochino più su. È una flex, la puoi al limite inclinare anche un po'.

Sì, sì, sì.

Va bene, dai, va bene.

Vi è piaciuta questa?

Vai.

Siete d'accordo qua?

Tutti, accendiamola.

Perfetto.

Aspetto sempre quei qualche secondo che la macchinetta sprema un pochino di liquido.

L'apriamo.

Mi dicono l'apriamo un attimo perché non ha fatto quello che doveva fare.

ok la richiudiamo ogni tanto fa le b no tac tolgo la cosa no via cambiare la

carica un attimo solo che la devono raddrizzare ci siamo

paola anche il riadrizzamento si è bloccato no riusciamo riusciamo siamo riusciti benissimo

dai dammi l'altra carica ogni tanto qualche piccolo intoppo anche la grande tecnica c'è

la ci siamo riusciranno i nostri pro di eroi chi può dirlo tac e tac e allora avevamo detto

Perfetto che era qua, perfetto, sotto siamo bene, perfetto, ok, schiacciamo, aspettiamo un secondo, ora va, ora va, benissimo, apriamo, ci sei? Un'altra, sì poi alla fine vedete che è un bellissimo supertattile.

aveva

vedete che ha una

poi magari gli diamo un punto di iatoplastica

perché aveva una piccola N iatale

si si

vabbè ma insomma

come dire se sono rose fioriranno

dica buon uomo

seconda carica

poi non avrà più reflusso biliare

quindi

ok ci siamo

ci siamo

ok

un attimo

dimmi tutto

perfetto

via

adesso dammi una

questo ributtolo di qua

dammi una

una gazzetta per pulire qui

magari una piccola

dammi il disettore direttamente

che la gazzetta è lì

la farai sulla parete posteriore

posteriore

dammi il crochet

quante garze abbiamo dentro

Una, via questa garza sporca e poi mi dai immediatamente subito l'altra per asciugare il liquame che si forma, ci siamo, vai Chris, è il tuo momento, ho visto, ho visto, dammi la clip, tira via, metti la garza dentro, fai vedere, fammi mettere la garza dentro, la garza, aspetta che ti alzo io tranquillo, alza così,

così, dammi da aspirare, vedete che minchiata? Cioè nel senso ho tirato la garza, la garza

era attaccata là, questa è veramente, dovete bocciarmi totalmente e a vita.

Dammi, sì sì, aspetta che la voglio prendere meglio, un attimo soltanto, dammi una pinza

più e prepara e prepara no no prepara la cosa la come si chiama la la crippettina dai aspetta un

attimo fammela prendere meglio mettila sotto a quella pinza forse no ma adesso voglio riprenderla

meglio così perfetto ok ok la vedi dove la boccuccia si sente ok dammi una pinza no dammi

il disettore prima. Non usi mai l'uncino, vero? No, no. Allora, mi dai la clip? Grande

però. Dai, tieni. Dammi da sperare un attimo. Vedi quanto è facile fare stupidata? Perché

questo è veramente una una stupida un'imprudenza una stupidata banale perché voglio dire nel

tirare fuori la garza la garza si uncina è al concorso di primario mi avrebbero bocciato per

fortuna mi sono già cautelato come si doveva stare attenti con l'aspiratore note ricordi

Eh sì, allora, no no basta, dammi da aspirare, così abbiamo provato anche l'ebbrezia.

Sì, hai sempre avuto tutto sotto controllo, quindi non ci sono stati problemi.

No, no, problemi no, l'anestesista ha già chiamato il centro trasfusionale, ma va bene così, adesso quando la tiro per cortesia,

fatemi tirare via questa parolaccia, un'altra per il liquame che si forma sempre nello scolatore.

Aspetto un attimo che faccio una allungatina, vai, vai, dammi subito l'altra, faccio così, faccio così e la ritiro dalla parte sporca ancora, perfetto, perfetto, va bene, via.

Poi hanno quegli orecchi, il radio opaco.

Allora, vogliamo vedere un attimo, togliamo anche questo adesso, se mi dai gentilmente la forbice.

Sì, togli la fettuccia.

Ok, tieni la fettuccia. Un attimo solo per motivo didattico, facciamo vedere bene, poi dopo non lo vedremo più.

aspira mi rivediamo e rivediamo che insomma è bello quindi gira bene l'ottica e se le patiche

a sostenere porta questo è il tuo denso del primo segmento se si è caldato la cava pilastro tripode

Ok, adesso prendi una garza asciutta e mettiamola lì, che è un pochino di sangue di quello che prima è sceso, si è infilato nei recessi a destra, a sinistra, a manca.

Farei, dimmi, ok, tranquillo, il mio aiuto mi dice la clip, la clip, la clip, si ha ragione, la clip stavolta non ci frega più, via.

Allora, facciamo una cosa adesso, per avere più spazio. Siccome non è sierosizzato, non lo metto dentro, uso l'Alexis per tirarlo fuori. Dammi la pinza con il blocco.

Ti fai una piccola incisione dove fai anche il piede della RU?

No, no, no, faccio l'incisione. Siccome lei era stata precedentemente operata di una chirurgia pelvica, non ha un fannestil, ha una mediana, io faccio solitamente il fannestil.

Adesso lo vediamo insieme da fuori.

Ah? Sì? Sono alti. Metteli sulle orecchie.

Non, un pochino più fuori.

No, chiamate l'operatore che deve attivare la...

Perfetto.

Vistori?

Dai, fallo vedere intanto con questo.

C'è l'operatore che si è andato a prendere un caffè.

Vedete che ha una cicatrice mediana?

Sì.

Alza questo, alza un pochino.

Vedete che ha una cicatrice mediana?

di ripercorro questa

piccola piccola

alzate il letto

mettete la scialitica

qua guardati se ti metti qua è perfetto

anche perché vabbè

è una cosa molto semplice

puoi mettere il paziente in piano

una garza nella mano sinistra

il bisturi

pinza elettro bisturi

ok

due ru poi subito

inutile che tieni l'aspiratore

che non è che uscirà il flotto di sangue

chissà di che cosa

quindi fatti dare un ru in mano

puoi mettere in piano la paziente

un pochino per favore

dammi una forbice

appena appena

perché così vedono meglio loro

penso che questi siano i famigerati

mersilene della nostra gioventù

un cocker

quante soddisfazioni che ci hanno dato

in ambulatorio questi vero?

si infatti

dammi ancora la maio

elettropistoli

dammi una pinza

anatomica

anche al russo

l'Alexis è pronto?

buttala di qua

dammi una dual

gira ancora un pochino

molla

molla

bravo, molla

via

tieni la pinza e dammi una calza in mano

ci fai vedere, lo apri adesso?

si, si

lo apro volentieri, anzi lo apriamo

fuori campo

Se gentilmente mi aprite un campo esterno, così vediamo i margini e tutto quanto. Mi preparate un campetto fuori? Intanto fammi togliere, dammi la forbice.

Li mandi separatamente tu? Mi sembra molto saggio perché spesso se no non te li trovo.

Sì, noi facciamo sempre così, allora dammi una maio, pinza, ok, allora questi metterli separati sono 8 e 12, questo è tripode, è preaortico, tripode, tieni alzato qua, stazione 1, la stazione 3 la lasciamo insieme, la vedete voi?

Sì, sì, si vede.

La stazione 3, la stazione 4, la stazione 6 la mandiamo separata.

Alzami qua, eccola qua la stazione 6, vedete, alzami così, perfetto.

Vedete, siete d'accordo?

Sì, sì, certo.

Tienimi questa così, così, bravo, perfetto.

Eccola qua, questa mettela insieme, ecco non perderla.

Alza questo, lascia quello e tieni su questo.

E dentro nella stazione 6 che adesso ti darò, prendi?

In effetti la 5 è rimasta, la 5 rimane perché è così, mi seguite? La 5 rimane di fatto con la parte iniziale, stazione 5, pezzo, stazione 3, stazione 4, insieme.

Mi avete preparato il campo fuori? Mi segue con la telecamera esterna, forbice. Prendilo più verticale, mettigli la luce. Mettetemi la luce più sul pezzo, magari con una pinzetta o qualcosa.

una compressa che mi serve per asciugare, ok?

Ok, abbiamo, fate vedere un attimo che vi faccio vedere, allora abbiamo un 2 centimetri di, si si si vede bene, 2 centimetri, ok?

Me lo mandate giù a fresco, glielo fate valutare all'anatomo patologo, il margine di resezione di stale, non il prossimale, se ci fosse qualche problematica.

Nel caso credo che ci si faccia non molto.

No, non molto, però sappiamo che è un R1.

Io non credo che sia un R1, molto obiettivamente, perché lo spazio c'è e questo è sezionato e a fresco è un pochino più lungo, però è meglio.

Ok, mi cambio. Ale, comincia a togliere l'Alexis e ricondurre interno.

Sì, era veramente al limite, se fosse stato un centimetro più giù saremmo stati...

Facevi la dodenocefalo no? Anche perché lui non è advanced, in senso biologico ma non è un avanzato dal punto di vista di stadiazione.

gas

gas

Gas. Bene. Mi rimetti in trend?

Come?

Eh, risistematemelo.

Ok. No, non attaccare la pelle.

Lascialo sistemare a lui, dai.

accendete l'aspiratore

della laparo

togliete quella luce alle mie spalle

pinza

no se funziona va bene

a me non dà fastidio

Questo era 12, erano insieme con i 12, insieme con i 12.

Ok, va bene.

Allora, andiamo a vedere il nostro giovanotto.

Dammi ancora il crochet veloce.

una pinza

io la faccio

mi senti?

la faccio

se appena posso trans mesocolica

se non mi da

se non ci sono particolari problemi

per cui vedo che poi

qua ho uno bello spazio

vado a prendermi il mio traiz

A quanti centimetri di solito pensi di...

Faccio a 30 centimetri dal traiz, 25-30 centimetri dal traiz, questo perché? Semplicemente perché malaguratamente qualche volta in carriera è successo di avere problemi sull'anastomosi a piede e l'ansa, molto raramente però possono succedere.

Se tu ce l'hai troppo sotto, poi veramente hai un monpone inutilizzabile.

Allora la faccio qui, ok?

Isolo la prima e seconda ansa digiunale.

Fammi vedere bene un attimo sotto, così.

Ok, adesso questa è la manovra che bisogna fare.

Il nostro giovane fanciullo mi sostiene.

Perfetto.

Tu sostieni così, ok?

Il prode scudiero, dottor Carmelitano Scalzo, detto anche Alessandro Russo, con un'altra pinza sostiene qua, allarga bene e il povero vecchio si isola.

Vedete bene?

Sì, sì, sì, vediamo bene.

Puoi vedere qua lì l'ansa da isolare, sezioniamo un ramo di poi di secondo ordine in maniera che si allunga.

Come? Sì, sì, no.

Pronto? Pronto? Pronto, senti? Bene.

Le indicazioni per questo intervento sono...

Sotto il posto, sotto il posto, sotto il posto.

Ok. Se azionerei questa io.

che siamo sul meso, che se salgo eccetera eccetera, fammi mettere una M-Lock, lascia

quella e tieni questa

tira verso di te

basta fermati

no no grande

ok

no ma

questa è la

Grazie.

parte questo vaso no no all'ossessione ora però ti ripeto siccome è un vaso del meso

del cose e se poi mi sangue allora preferisco mettergli la scelta è quella grande ma sì

Ok, lascia. Mi dai la bianca?

Vedete che non c'è sofferenza vascolare, lo fai vedere bene?

Buono, ottimo.

Aspetta, fammela cacciare bene dentro.

Ok.

Ok.

Fai vedere le mostre?

Ok, no, no.

No, mi dai il...

Dammi il bisettore.

Adesso facciamo il buco nel meso.

Sì.

Eccolo qua.

Buono.

Dammi una pinza.

Il margine è di un centimetro e tre all'anatomo patologo, ok.

Ci soddisfa ragazzi di te?

Sì, mi sembra buono.

Ha fatto anche, ha fatto, quindi non ha fatto l'estemporanea del, ok.

Gira in posizione anatomica, blu, dipinto di blu, felice di stare lassù.

Dimmi.

sì

qua un'oretta sì

anche meno

mi pare che vada bene così ragazzi

allora mi alzi

metti dei punti di accostamento

oppure vai diretto

no no no

alzami qua

manda dentro

ok

giovane balderfiero

di belle speranze di rose aspetto

tieni qua

il tuo futuro si gioca su questa presa bene così

da dove passi da sinistra da destra guarda ti faccio vedere un attimo vedi come sono questo

Questa fai vedere dall'esterno, questa è la pinza, l'endoclinche che c'ho dentro e questa è l'accesso perché mi viene di fatto, come dire,

Ok, girami bene. Ci siamo ragazze? Io intanto lavoro col croce. Ha ritirato completamente il sondino, vero Taiyoki?

Per farla isoperistaltica pensi di muoverla un po'?

No, tendenzialmente questa così è isoperistaltica, così, perché arriva e va così, e la faccio sempre isoperistaltica, dammi un'altra pinza, se dovessi fare anche peristaltica, dipende da uno come la vuole fare, basta che la fai così, non cambia molto.

Anche perché poi scorrerebbe lungo il viscere, quindi non cambia molto.

Sai su sta storia qui dell'isoperistaltica, dell'antiperistaltica?

Sì, sì, sono d'accordo.

Abbiamo antecolica, retrocolica, paracolica, abbiamo fatto milioni di congressi, poi alla fine se vai a vedere la situazione...

fate sbavorare ragazzi

dammi una pinza di trasgressiva

ok

ok

buono

fammi andare sull'altro adesso

posteriore così

mi dai un crochet

lo strumento

passamolo

bravo

ok

c'entra in mezzo l'ottile?

alza un pochino che voglio entrare bene

con questo dentro

Giovanni

vedo che sei stato molto centrale

posteriormente

quindi la sutura tenderà a scivolarti

verso la piccola

un po' verso l'alto

certo

quindi è voluto questo

in maniera da rispettare

la Magenstrasse

che è la via di fuga

nel senso che proprio

mi si mette in contatto

poi vedrai quando sarà finita

alza un pochino che adesso siamo pronti per chiudere

ok

vedete che qui finisce l'esofago

è quasi una continuazione

esofagea

non aprirla tutta

escemi

tienilo

la cosa che forzo un pochino

tieni

mollami

vedi che non è ancora completamente

perfettamente

si ma c'è un filino di

sbavatura

ok perfetto

Buongiorno a tutti, benvenuti a Roma, anche quest'anno siamo riusciti a mettere in piedi

questo congresso, è sempre più difficile, siamo a 30 anni della prima edizione, la prima

La prima edizione è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso.

Avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci ha fatto andare qui in aula insieme ai suoi collaboratori

e ci ha fatto la richiesta il prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Quindi ritorneremo a fare come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento in più con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono 33. Quindi è una cosa importante questa diffusione di internet e la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è senz'altro più piacevole venire a Roma.

E' la nostra capitale, una città che merita e merita specialmente dopo il congresso poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e prossima anno lo facciamo o non lo facciamo, lascia a voi la decisione. C'è la possibilità di votare con i quiz, fate voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.

fai scendere il sundino

nell'anza o lo lasci

nello stomaco

nello stomaco perché mi serve solo per

detendere

ma guarda solitamente

lo teniamo

3-4 giorni ma sai che

molte volte questo

C'è una sorta di personalizzazione perché c'è qualcuno che non lo sopporta e lo togliamo veramente, anche perché il problema fondamentale di tenerlo è per evitare l'abingestis quando ancora non sono totalmente, perfettamente a posto,

magari non hanno ancora il riflesso

del tossio e della deglutizione

ma poi tecnicamente in prima giornata

si potrebbe togliere perché sicuramente

non è che questo

preserva il vomito, c'è un protocollo

c'è un protocollo

per la prevenzione

di nausea e vomito

in cui non c'entra niente il sondino naso gastrico

e

va tenuto per la detenzione

della

sacca nelle prime ore

nelle prime una due giornate poi lo togliamo gli fai fare un controllo radiologico nella

restrizione gastriche se non c'è necessità se non c'è sintomatologia no nella gastrectomia totale sì

ma nelle restrizioni gastriche tendenzialmente no cioè non è da protocollo quindi c'è quello

che ci si comporta come ci si è sempre comportati anche in open controllo in quinta sesta giornata

Per le gastretomie totali e invece nelle sezioni no.

Neanche l'utilizzo del blu di metilene come si fa in bariatrica?

No, sinceramente no.

Quindi gli dai da bere quasi subito?

Ma questi bevono appena possono e cominciano a bere.

Fai conto che stasera se tutto va bene la signorina, la signora è seduta in poltrona, noi abbiamo degli anestesisti che ci applicano l'ERAS specialmente nell'ambito della chirurgia sia gastrica che colica e sono realmente spettacolari.

Mollami, mollami Alessandro. Sono particolarmente afferrati e i risultati sono soddisfacenti. Poi c'è sempre quello che, indipendentemente dal protocollo, ha una risposta diversa dalla pratica, ma la maggior parte ormai è così.

Non facciamo supporti nutrizionali nella gastrectomia, nella resezione, mentre nella gastrectomia totale facciamo un supporto nutrizionale attraverso il sondino,

che è sì transanastomotico ma oltre il piedanza e quello lo usiamo sin dalla prima giornata in induzione con soluzioni ad alta concentrazione di glucosio per la iperosmolarità per abituarli e poi rapidamente incominciamo la nutrizione enterale.

Mentre per le resezioni gastriche no.

Facevo questa considerazione semplicemente perché stavamo ragionando sul fatto che il controllo anastomotico in laparoscopia è un po' diverso rispetto al controllo anastomotico che hai in open.

Nel senso che l'anastomosi, anche se le macchine ci obbligano purtroppo ad orientare l'anastomosi in modi diversi, non sempre come vorremmo e quindi questo ci limita, dobbiamo chiudere gli orifizi come stai facendo ancora adesso,

non so se c'è maggiore

tranquillità rispetto

a quando lo fai in open

almeno

non so se nella tua esperienza

hai notato una differenza

sai che no, giuro

nel senso che voglio dire

la parte che

veramente

ti abbiamo perduto

adesso ti sentiamo

mi senti?

si si

dammi forbice

No, anche perché devo dire onestamente che l'ha incavigliata. Mi sembra di averla incavigliata.

Sì, sì, l'ha incavigliata.

Il mio aiuto mi ha dato una gomitata nel costato di sinistra, che adesso gli dovrò ritornare quando usciamo dalla sala operatoria,

perché mi ha tolto il respiro e mi ha detto che non l'ha incavigliata.

Io mi sembrava di averla incavigliata. Lui ha detto di no, ma mi sembra di sì, per cui, vabbè, siccome è di Catania, bisogna per forza assolutamente accontentare.

Noi ti abbiamo visto e l'hai incavigliato.

Ecco, ditele, le vedo anche voi.

Anche adesso.

Perfetto.

Tu non fai nessun controllo.

Dammi da lavare?

Non fai un altro strato su questo?

Sì, sì.

Ma nella totale dicevi dell'enterale, però ora se non metti più il sondino questo non avrà niente.

Nell'enterale metto un sondino nutrizionale, nella totale, un fregam che non mi serve assolutamente per...

guardalo lì che brutto

che è vascolarizzata

ben vascolarizzata

che

ti stavo dicendo

che non ha nessuno scopo detentivo

passa nell'ansa

passa nell'ansa

ecco

dammi ancora da pulire un attimo

che mi piace averlo bello pulito

anche sotto

e dammi il secondo

punto

rimettiamoci nella stessa posizione

del posteriore, dai Alessandro, prendi questa, tirala verso l'alto, non verso di te, verso

l'alto, basta, non ti muovere Alberto, questa era la partenza, riparto da qui, ok, allora,

vai, vai, vai, fammi prendere l'occhiello, vai, vai, vai, vai, è uscito? Sì, va, teniamolo

più corto, avvicinati

no

perché? ci sentivi parlare?

no no, giusto per discutere

la faccio da quando c'è

questo

come si chiama, mi trovo bene

infatti io ancora

non ce l'ho

anche ieri ne ho fatta una

con molta

fatica perché poi

personalmente faccio lo strato il secondo strato appunti staccati che comunque prima

usavo prima usavo il monofilamento non tirare verso di te tira verso l'alto usavo il monofilamento

con l'app trae il problema era che io mi trovo bene con l'app trae ma tutte le volte per mettere

un lap try c'era

non è tanto facile, non so se ne avete esperienza

no ma non dire

cioè è un po' fastidioso

per inserirlo sul filo

invece con questo

veramente abbiamo guadagnato tempo

molla Alessandro, puoi mollare

molla

questo è il filo della Johnson no?

questo è il filo della Johnson

non so se

visto che stiamo parlando

di un filo che ci piace

Il problema era capire, non ti pare troppo lungo e poi c'è il problema del colore trasparente che ci dà, magari non riesci a capire bene, tanto per non fare raffronti col V-Lock.

No, quello del troppo lungo sì, tant'è vero che loro penso si stiano organizzando per commercializzare più misure, ma ci sono già di fatto, io uso questa misura perché mi permette, per me per un'anastomosi così non è lunga,

e poi per il colore

non lo so

se fosse non so

rosso nero mi piacerebbe molto

ma magari

magari blu

magari un colore più scuro

voi sapete

dove è Petronilla? Sapete se ci sono

se noi abbiamo anche le altre misure

io uso queste, abbiamo le altre misure?

sì

ma comunque è che il mondo

perfetto

mi dicono che io preferisco questa

perché più delle volte

altrimenti gliene chiedo due

quindi abbiamo standardizzato

mi hanno imposto in poche parole le mie strumentiste

che non è che comando io in sala

io obbedisco come Garibaldi

mi hanno detto

queste vanno usate, queste vanno bene

e auguri ai figli maschi

così è e così deve essere

perché così con queste veramente faccio

cioè tecnicamente

avevo iniziato ma poi non mi dava

la soddisfazione e sicurezza

un avanti e indietro

cioè nel senso che facevo

però non era più

il ragionamento del doppio strato

perché a quel punto era

una sure dice

applicata

allora adesso

tiro, torno indietro

in caviglio, molla tutto

chi sta prendendo molla

bravo, picchetti

torno indietro

torno indietro ed in caviglio il rosso vinci il rosso perde non fa niente ho già visto non c'è

bisogno che glielo dice al mondo oggi ha notato che avevamo fatto saltare lì va bene non ti

fammi risistemare questa, allora alzami qui, alza, ok, dammi da aspirare, l'anastomosi è molto alta,

questa è di fatto diventata una gastrectomia subtotale, alzami, buon, perfettissimo, ok,

Sì, tecnicamente. Dammi ancora un pochino. Dammi una toccatura con il crochet.

Quanto tempo?

La vediamo.

Se vogliamo possiamo dargli un punto di adoplastica posteriore. Dammi da aspirare.

Che dite voi ragazzi? Ditemi qualcosa dalla sala.

Ve lo daresti tu? Io no, dice di no anche lui. E manco io. Poi il flusso biliare non ne avrà, quindi.

Sì, è anche alta la come si chiama. Poi magari ci ricordiamo di toglierla la garza.

allora andiamo sotto

allora mi metti per favore il paziente in trend

pinze

e poi l'abbassate

trend e abbassate

abbassatemi il letto

ok

fammi vedere quanto è lunga scusa

allora fai conto che qui ci siamo

Questa è quella che era venuta via dall'astrica sinistra, speriamo che sia quella, magari diamoci un'occhiata.

Senti, vediamo questo, immagino che siano un 25, vi ne diamo un altro buon 25 da sotto, farei la nostra musica qui.

se ok allora alberto no alberto alessandro prendimi il moncone del alessandro prendi

il moncone del digiuno che adesso faremo la nostra faremo la mostro bianca ok aspetta che

facciamo un pochino di e mostro si può un pochino di crescere mollamela mollamela me

Alessandro, crochet, tira fuori il trocar a destra, basta, ok, riprendilo, non prendilo dalla clip, Alessandro, perfetto, ok, basta così, una pinza, Ale, molla, ok, tienilo lì, così, perfetto,

Perfetto, ok, mollami, prendi la coda dell'anastomosi e ci siamo, perfetto, via, mettila sotto in verticale sulla linea mediana, così, ok, perfetto, basta così, ok, dammi le, prendila un pochino meglio, ok, così, vai.

Perfetto, basta così, poi magari un pochino più dopo, fammi fare il buco che poi dopo ci orizzontiamo meglio, dai, tieni così e dammi il punto, dammi il croce, poi tu la prenderai più dietro, hai capito?

allora aspetta un attimo e così ci mettiamo lascia alberto ok perfetto bravo non vi

muovete più da dove siete dai dammi il croce

bianca la sella addio bambina bella tira un po fuori il trocar ok perfetto buono così

così, come mai che fuma, c'era il fumo nascosto, molla Alberto, vai a prendere la posteriore,

molla il nostro, molla Alessandro e prende Alberto, dietro, perfetto, da dietro l'estremità

devi prendere Alberto, tieni che te la prendo io, no non ti muovere, non ti preoccupare,

Non ti fare prendere dall'angoscia esistenziale, n'è pa' problema, je suis Paris.

Ok, tieni lì, perfetto.

Fammi prendere l'altra a me, gira l'ottica per favore, ok.

Si poteva fare anche un pochino più largo, però va bene, va bene.

Ci entra da solo, tranquilli.

Adesso puoi mollare.

Tira indietro, tira indietro, tira indietro, tirate indietro tutti, tutti, tutti.

tirami in avanti

quella coda di là

la coda davanti

tira la raddrizza

va bene così

va bene

ok

tiene dentro il troger

ok

Albertino adesso deve fare così

perfetto mi fate vedere il posteriore

dai ragazzi 10 minuti

potete chiamare l'altro

da preparare

ragazze bene non conto più niente io veramente fate diversamente voi mettiamo un punto di

accostamento iniziale si stava giusto parlando e poi il resto viene fatto la direzione è la stessa

Rimettetemi nella posizione di farmi vedere la partenza posteriore dell'anastomosi.

Perfetto.

Non tanto allargate, dovete solo alzare e farmi vedere il posteriore, non dovete dilatare l'anastomosi.

La partenza è questa, la vedete qui l'occhiellino?

Sì, sì.

parto nello stesso

appena un pochino più sotto

Giannotti cosa dici di bello

raccontami

cosa vuoi che ti racconti

Giannotti è scappato

no no ci sono ci sono

ragazzi ci conosciamo da troppo tempo

ditemi qualche cosa critica

che avremmo fatto diversamente

non siete d'accordo

no ma

hai fatto delle cose

assolutamente ben fatte

non è che dobbiamo criticarti

solo perché dobbiamo star qui a commentare

no no direi proprio

un bello

vedi che comunque ho finito

i ticket dei caffè che ti avevo

promesso

sei un grande comunque

sei un grande

no dai sono contento quando le cose

vanno in una certa maniera

ma non tanto per noi

noi ci conosciamo non è che ci inventiamo

ma è una soddisfazione

per i ragazzi, per la struttura

per il personale di sala

che come sempre sono

molto emozionate

su queste cose

è un bellissimo evento

è un bellissimo momento di confronto

e credo che

infatti stava, prima quando c'è stata la pausa

c'era

Giorgio Palazzini che ci stava dicendo

se il prossimo anno

questo evento deve essere fatto

ho sentito che avete applaudito

Sì, quest'anno è il trentesimo anno, quindi sono passati veramente tanti anni, ed è un bellissimo evento che ancora continua ad avere molta frequenza di pubblico.

Adesso molto onestamente voglio dirti che mantiene ancora la sua freschezza iniziale ed è uno di quegli eventi che ha un senso vero, anche scientifico-culturale per i giovani, per noi che ci confrontiamo.

Cioè voglio dire, ha una formula che è inventata trent'anni fa, tu dici vabbè in trent'anni si può anche cambiare, ma resta sempre perché voglio dire è la vivacità dell'evento, che sai, soliti eventi quando ci invitano ci fanno andiamo a portare la diapositiva ormai, questo è veramente una sensazione che ti dà della quotidianità di quello che fai.

Certo, infatti se tu fossi qui adesso ci sono tutti gli schermi pieni, ma cose di alto profilo, belle, sono cose banali, insomma, quindi credo che sia sempre meglio.

È un complimento che dobbiamo fare a Giorgio, che è sempre assolutamente grande.

Insostituibile.

Concordo.

Non so chi mai si sarebbe preso 30 anni fa la briga di fare una cosa di questo genere, ricordiamoci che 30 anni fa non è che c'era il mondo mediatico a questo livello, lui 30 anni fa aveva intuito che il futuro era questo, onore al merito.

assolutamente trent'anni fa non se ne conosceva neanche l'esistenza di questa

roba ma infatti dimmi ci siamo ci siamo ci siamo tu non riperitonei zi mesi oppure ma

se no un punto è vero da un punto staccato in bike ride una cosa semplice semplice per

evitare che si infili dentro un ansa qualcosa di questo genere no glielo faccio ok by grill

il semplice semplice

3-0

la breccia sul mesocolon

sì, no no

quella no

su questa cosa

io ho sempre il terrore

che o la breccia la chiudi

bene perché a volte

se la restringi rischia di diventare

più un pericolo che un

reale beneficio, non credi?

sì, considera

che io, tu dici bene, io

ricordo ma benissimo

ricordo benissimo di un caso che ho dovuto rioperare per la stenosi per la stenosi dell'anello

perché avevo dati dei puntini tutto quanto per benino e in quindicesima ventesima giornata sto

qui ha cominciato a vomitare come un cammello fammi vedere che voglio dare un puntino bene

Hai cominciato a vomitare come un cammello e si era formata forse un pochino di fibrosi, di flogosi, di cose, un anello, sembrava un anello di sciazze, incrocio e torno indietro.

Adesso aspetta, fammi vedere quanto è lungo dietro perché può anche darsi...

Sfrutti fino alla fine la coda del punto?

ricordatevi una cosa che tutti questi però questi non è vero che restano bloccati un filino rientrano

ma poco ecco quindi non bisogna avere paura di tagliarli lunghi dammi la pinza e fammi vedere

quanto puntino devo dare di dammi la pinza intestinale una gazzetta che pulisco qua

stavamo pensando al discorso non è mai usato la colla no no attenzione qua no ma nella gastrico

no usavo tonnellate di colla ero un collofilo diciamo chiamiamoci così nel colon retto ma

Ma ne usavo tonnellate perché veramente mi piaceva.

No, noi intendavamo per l'avvicinamento dei mesi.

Sì, per l'avvicinamento dei mesi.

Nel colon, nell'accollamento della radice del mesocolon sinistro del residuo,

mettevo sempre un preaortico.

Poi devo essere sincero, nel momento della spending review,

la prima cosa che ho incominciato a tagliare è stata la colla per per uso per uso fissativo

ecco l'ho incominciata a di fatto a togliere lo non l'ho più usata non la uso più a parte qualche

particolare condizione mi dai per favore una pizza quando ha finito sì no non mi dare questa

Anche lì dai dei punti oppure?

No, no, sul mese no.

Ah, non chiudi, non lo fissi l'ansia.

No, cominciamo a togliere questa.

Mettimela in trendelenburg, in anti-trendelenburg, scusa.

Quanti di drenaggio gli metti?

Uno.

Uno.

Ne metto uno da sinistra, da destra del paziente, che passa di fatto sotto il Winslow e mi arriva in paranostomotico rispetto alla gastroentere.

Ma questa non era stata sbrigata? Me l'hai data doppia?

Sì, me l'hai data doppia, guarda.

A meno che non si sia consumata dentro per disperazione.

Ok, dammi la solita garza pulita per il liquame, della spremitura.

Dai, diamo l'ultima occhiata e poi lo salutiamo.

Alzatemi il fegato, dammi l'aspiratore.

Dammi una gazzetta qui che andiamo.

Vi ho accontentato, non affondo il... come si chiama?

ma vi saprò dire nel futuro

va bene

tiro via anche questa

ci siamo con le garze?

ok? bene

allora

alza il fegato così facciamo vedere dove facciamo passare il

prendimi

Alberto

prendimi l'ansa

questo è come al solito

basta fai così

perfetto

benissimo

mi dai il

Quindi da sotto il legamento epitetodonale.

Sì, da qua. Adesso vediamo. In questo caso c'era anche un po' di... come si chiama?

Faccio passare da qua sotto.

Alberto, prendi questa.

Che cosa intendete voi per parlare con...

Perfetto, molli. Appena basta.

Ok? Ok.

Dammi il bisturino dai 5.

Clem.

Ok, tieni questa, perfetto, per il meno un attimo, ok, perfetto, dammi, metto il, metti un, dammi un 10 del, ok,

metto questi per rose che sono molto, molto, molto, molto, molto, molto leggeri, sì, la butta.

vedete che non uso

non ho l'abitudine per i drenaggi

di usare

i buchi

dei trocad

ma lo metto con un

piccolo puntino

si

io lo uso molto per il colo

retto eccetera

e mi è capitato

non so se ti è successo

che se lo introduci dall'accesso 12

è facile che balli molto

e qualche ansa magari si infila lì

mi è capitato

sai cos'è capitato invece?

che di fatto mantenga

mantiene un po' troppo beante

un po' troppo beante

adesso andiamo di là

un po' troppo beante

il punto del

dammi da aspirare

un po' troppo beante e ho avuto

un sanguinamento

dall'accesso

del trocar

io mi riferivo al fatto che

rimane effettivamente molto

beante per cui

mi è capitato di vedere

un laparoccelino

proprio sul trocar

dove era il punto

del passaggio del perroso

Fammi fare una piccolissima emostatizzata qua, monopolare, con questo.

Ma no, va bene, non è niente, è semplicemente una forma di...

Fai vedere, voglio sistemare il colon, per favore dammi una pinza.

Puoi mettere a zero il paziente, per favore, fissate pure il...

Bene, complimenti. Ti passo l'amico per i saluti. Ci rivedremo quindi prossimo anno. Ottimo.

Sì, grazie. Non so se... Chi c'è stasera? Poi io oggi pomeriggio faccio un retto. Se ci siete ancora continuiamo la discussione.

Molto volentieri. Giovanni, tante belle cose, tanti complimenti.

Grazie, grazie a voi per avermi ascoltato.

Ciao, un saluto a tutti lì. Ciao.

Ciao, ricambiano.