M. MORINO Laparoscopic Hiatoplasty and Fundoplication

Buongiorno, facciamo un'aiatoplastica con fonduplicazio per un'ernia iatale.

Grazie prof, vuoi cominciare?

C'è una presentazione o altro e a presto verrà commentato.

Va bene, allora direi di partire con la presentazione di questo caso.

Ringrazio il dottor Giraudo per presentare questa paziente con la sua storia clinica e le immagini.

Una paziente di 64 anni, una donna che ha presentato fin dal 2017 i sintomi tipici e atipici di malattia da reflusso.

Sottoposta a una gastroscopia è stata rispondata ad un'ernia iatale gigante di circa 7 cm di diametro

e buongiorno non c'è l'audio

un attimo

vuoi parlare nel mio?

mi sentite?

direi di no

e così sentite?

ci sentite da Roma?

ci sentite?

no e a me sentite?

abbiamo parlato con Gaetano adesso

Tu vedi se siamo sugli schermi, sì, con l'aparoscopio in fondo applicazio.

Ok.

Eh?

Sì.

La etano dall'alergia ci sentite?

Allora, magari dagli l'immagine interna così noi...

Il commentatore ha detto che non riusciva a sentire la mia presentazione delle slide,

invece sembrava che tutto funzioni.

Cosa gli sta a fare?

Mi senti parlare? Uno, due, tre, prova?

adesso c'è il direttore inquadrato

buongiorno Torino

buongiorno Mario

mi permetto di darti del tu

sono Marco Azzola

ho il piacere di essere con te questa mattina

ciao Marco, buongiorno

è un piacere sentirti

averti come discussant

ok

allora

tu mi senti?

ti sento molto bene

adesso stiamo vedendo

prima ti abbiamo visto inquadrato

Adesso abbiamo le immagini intraoperatorie, credo che siete andati in onda adesso, per cui se qualcuno o tu o qualche tuo collaboratore volete presentarci l'intervento, il caso clinico che state per affrontare.

Si tratta di un enneagliatale gigante e il dottor Giraudo lo presenta con le slides. Prima non funzionava il microfono, dimmi se senti la sua voce.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

La sento molto molto molto in fondo, cioè praticamente non capisco, sento che sta parlando ma non si sente, non c'è volume.

Senti Beppe, parla nel mio microfono.

Così mi sentite?

Sì, grazie.

Allora, si tratta di una paziente di 64 anni che ha presentato fin dal 2017 dei sintomi tipici e atipici per la malattia da reflusso.

è stata sottoposta a una gastroscopia che ha dimostrato un'ernia iattale gigante di 7 cm di diametro

con una linea Z a 32 cm d'arcata dentaria e un cardios a 39 cm.

Nella sua storia clinica come comorbidità, un'ipertensione, un'ipercolesterolemia

e come chirurgia è stata sottoposta a un'appendicectomia,

a una quadrantectomia per un carcinoma del seno che è ormai in follow up,

libero da malattie da 10 anni e ha avuto 3 parti cesarei. Il suo indice di massa corporea

è 26, fornito da un'altezza di 150 cm e un peso di 59 kg. Nell'iter diagnostico è

stata sottoposta una tasca che state vedendo adesso, in cui nel suo orace si vede la erniazione

completa dello stomaco, quindi ha un RX transito delle prime vie digerenti che conferma questa

esterni di atale mista di 9 cm per 8. Da ultimo abbiamo effettuato uno studio funzionale

con una melanometria ad alta risoluzione che ha riscontrato un lesi ipotonico e una ipomobilità

esofagea, senza peraltro riscontrare delle alterazioni delle ostruzioni a livello della

giunzione esofagogastrica. Infine un'impedenziometria delle 24 ore non ha segnalato nessun reflusso

patologico. Grazie, quindi è essenzialmente una malata con una grande ernia iatale, adesso

posizioniamo i trocar che sono sempre gli stessi nella chirurgia sovramesocolica per reflussi,

atalasie, ernie iatali e più o meno anche per la chirurgia bariatrica, variano un pochino

di altezza rispetto all'ombelico ma sono non abbiamo non abbiamo immagine abbiamo

nero cosa saremo l'immagine esterna grazie solo che non è centrata sul malato perché

viene da quella telecamera lì che totalmente vabbè date l'immagine interna sennò che noi

abbiamo già quasi tutti riguarda qua non ci date per favore l'immagine intraoperatorie

ce l'hai? dovresti avere, no è sempre l'esterna, ecco ok, adesso abbiamo l'immagine interperitoneale, perfetto

va bene, abbiamo qualche difficoltà con la telecamera esterna ma insomma andiamo alla parte interna che è più importante

quindi ci sono in pratica 5 trocar, una telecamera a circa metà strada tra l'ombelico e la xifoide

xifoide due trocar per l'esposizione, uno nella mano sinistra dell'operatore che è questa Joan che arriva adesso e una all'aiuto che è quest'altra Joan che servono per esporre lo stomaco, una pinza per sollevare il fegato che arriva dalla xifoide e là cominciate a vedere il foro dell'ernia.

Nella prima fase riduciamo lentamente, intanto chiedo all'anestesista per favore di mettere il paziente in anti-trendelenburg spinto, anestesista o personale di sala.

e tra l'altro ricordo al dottor Girauso se può avvertire il dottor. Ok, la prima fase è la riduzione per quanto possibile in addome dello stomaco erniato, qui si vede il sondino, dico per quanto possibile perché qualche volta in una prima fase non si riesce a trazionare bene tutto in addome se le aderenze sono importanti,

In questo caso mi sembra che invece scenda bene, quindi mi trazioni forte con questa pinza.

È fondamentale prendere il tempo che ci vuole, ma dissecare in modo da ridurre interamente il sacco erniario in addome.

Qualche volta c'è un'arteria epatica sinistra accessoria, come in questo caso,

Caso che è un po' una noia e in linea di massima va sacrificata, di solito è un'arteria accessoria quindi non ci sono grandi problemi a sacrificarla anche se è descritto qualche caso, un caso mi ricordo da Zagra di accessualizzazione del lobo sinistro, cose veramente eccezionali.

A parte che questa qua ha un andazzo stranissimo, forse non è neanche...

Sembra una diaframmatica quasi.

Esatto, esatto, sembra una diaframmatica.

Si è erniato tutta la parte scondensa, anche tutta quella parte lì era erniata completamente.

Sì, sì.

Allora, apriamo una finestra nel piccolo momento e vediamo un attimo.

a me sembra che non ci sia

una sinistra che sia

una diaframmatica

ad andamento un po' strano

questa parte qua va completamente

eh però qualcosa c'era, bipolare

bipolare

uno dei punti di dissezione

è il pilastro che è veramente

molto sottile

in questo caso, per riuscire

a esertere bene, per adesso

non abbiamo ancora

una buona esposizione a livello del pilastro

bisogna fare attenzione a, se possibile, non aprire la pleura, tra l'ora succede, non è gravissimo, ma se si può evitare è meglio.

Diciamo che la mia strategia è di ridurre il più possibile già in una prima fase il sacco erniario,

ma cercare il più rapidamente possibile di mettere una fettuccia sull'esofago a livello del cardias,

perché fino a quel momento la trazione avviene sullo stomaco

con un rischio di rovinare la parete gastrica

peraltro parete robusta che può essere riparata con un punto

io direi che il confine mi pare questo

vediamo un pochino

una cosa a cui fare attenzione anche sono i nervi vaghi

perché nelle grandi aneatali c'è il rischio di lederli quello che prendi su

ti sembra che sia tutto sacco non lo so mi sembra che il confine sia questo mi

pare vedi che c'è una riflessione della pleura lo vedi esatto

si vede molto bene continua a vedersi abbastanza bene il confine della pleura

Ora tendo a usare la monopolare o con l'uncino o con una spatola perché consente una dissezione più precisa, poi vedremo se saranno necessari energy device più sofisticati.

In realtà è una chirurgia dei pilastri, non tanto dell'esofago, quindi l'esofago ce lo dovremmo trovare poi dissecato avendo esposto i pilastri.

un'altra giovanna un attimo c'è un po di mi pare un po di lipoma qua dietro questo ok girati un po

di lì e leone e nicola ok vai col croce tira più forte che puoi ok poiché siamo all'inizio volevo

dire una cosa sulle indicazioni che a mio avviso è molto importante nelle grandi ernie iatali che

che spesso colpiscono in età avanzata e che talora costituiscono una diagnosi incidentale in presenza di altri problemi,

a mio avviso è molto importante operare solo in presenza di sintomi.

Possono essere asintomatiche anche quando sono molto grandi.

È una chirurgia purtroppo imperfetta, a mio avviso, perché non è facile.

Qui resterà un vuoto, c'è un tasso di recidiva non indifferente, è una chirurgia imperfetta e ripeto in assenza di sintomi alcune persone anziane non hanno praticamente grandi problemi e è difficile farli stare meglio se non hanno problemi e quindi sottolineo che siamo in alcuni casi prudenti nelle indicazioni bipolare.

e anche perché compare spesso tutta una serie di riferimenti di pazienti per esempio con dei sintomi più otorino che altri

sui quali io ho molte difficoltà, come dici tu, sul fatto che un intervento che comunque costituisce un rischio

li possa poi fare stare bene

quindi è una cosa che ogni tanto mette in difficoltà

perché le diagnosi di infiammazione

delle vie aerodigestive superiori

che l'ottorino ti manda perché li riferisce a un reflusso

sono poi difficili anche da relazionarsi col paziente stesso

sono d'accordissimo

Guarda, sempre di più gli otorini, se non hanno una risposta ai disturbi del malato, che spesso sono multifattoriali, psicologici o altro, dicono no, ma è un reflusso, vado al chirurgo.

E poi se tu gli dici che non c'è indicazione si arrabbiano quasi, però bisogna fare attenzione perché poi dopo spesso non stanno meglio.

Io piano piano mi sto portando sul pilastro di sinistra, devo però esporre un po' meglio qua, ecco così, e proseguiamo a esporre il pilastro di sinistra, l'esofago è questo qua, tra poco cerchiamo di sottopassarlo con una fettuccia.

bisogna cercare di non rovinare i pilastri

perché ovviamente sono la base poi della ricostruzione

sono spesso piuttosto fragili in queste situazioni

non tanto il sinistro che di solito è un po' più robusto

ma il destro è quello che poi determinerà la qualità della iatoplastica

userai una protesi?

ma allora cerco di usarle sempre di meno le uso più adesso in una grande così probabilmente sì ma

la uso più per consolidare una chiusura che tendo a fare con dei punti che non è la speranza che

risolva il problema in quanto rimanendo un grande vuoto dietro le protesi tendono qua a decubitare

e quindi a mio avviso e anche in letteratura non hanno tanto risolto il problema delle recidive che in un certo momento erano state descritte come in numeri altissimi, credo che uno dei criteri per un buon successo intanto sia una buona riduzione in addome dell'esofago,

un'attenzione a quelle situazioni in cui l'esofago è risalito. Noi abbiamo descritto già tantissimi anni fa con un articolo su Analog Surgery e un altro su Surgical Endoscopy che l'uso di una endoscopia intraoperatoria per identificare il passaggio cardiale aiuta a ridurre.

Ecco, dammi un batuffolo. Adesso mi sembra di essere alla base. Vedo se riesco a passare una fettuccia così poi posso trazionare meglio. E quindi la protesi dipende un pochino. Forse sono passato. Vediamo un attimo. Tieni qua. Andiamo a prendere un po' più su.

dammi un'altra Joan, chiudi bene ok, bisogna ovviamente fare attenzione alla milza, sono

lì che mi muovo dietro ma pingi più in là così, bravissima, devo migliorare lì non riesco ancora

a passare, allora miglioriamo l'esposizione da questo lato, forse potrebbe essere più facile

facile passare sui mediastino dietro l'esofago che mi sembra molto ben isolato molto ben preparato

sì cerco di non farlo perché ho sempre un po' paura di entrare nelle pleure ma vediamo qui

forse il sondino potete toglierlo

perché mi dà più fastidio che altro

ok grazie

tieni così

dammi di nuovo una Joan

ecco bisogna fare attenzione a non entrare

nella parete dello stomaco

e peggio ancora

nell'esofago

ok mettiamo una fettuccia

così va bene

mettiti in mezzo adesso

allora adesso abbiamo l'esofago

su fettuccia possiamo trazionare

meglio

questa prima fase abbiamo messo l'esofago su fettuccia adesso liberiamo progressivamente

il pilastro di sinistra e questo tessuto mediastinico che trattiene un po l'esofago

vediamo un po' cos'è c'era questo sanguinamento spingi così questo sembra l'altro vago me la

mettete più in piedi per favore più anti trendelenburg così un po' più bravissimi ok

adesso alzatela un pochino a letto ok questo qua è il vago di sinistra che poi incrocia davanti

C'è un ematoma qui su un vaso bipolare, ok, schiaccia così, veramente forte, bravissimo, così, dammi una Joanne, ecco, devo liberare un pochino là, c'è un po' di sangue lì ma non mi sembra che la mezza stia sanguinando, mettimi il crochet per favore, devo sganciare il peritoneo che fissa la parte alta della grande curva qua, di nuovo la Joanne, purtroppo è difficile.

gestire questa ciccia, così, hai mollato un briciolo, prepara subito a fare un cambio veloce la crociera, stai lì, bravissimo, vai, purtroppo riusciamo a stare senza la ciccia solo per un tempo limitato, vediamo un pochino da sotto, stai così,

qui devo liberare tutto, spesso il punto più critico è proprio quell'angolo in basso

del pilastro di sinistra, perché intanto è più difficile da vedere, poi tante volte

a me sembra che è quello in cui ci sono proprio più verificate dei fenomeni di adesione etc.

D'accordissimo, per cui quello che si può fare da destra e da sotto aiuta anche perché poi la plastica la faremo da qua, da microchè che è meglio, poi sono quasi sempre malate che hanno un po' di grasso che ridonda e tende a cadere qua dentro.

Comunque allora questo qua è il pilastro di sinistra quindi io cerco di liberare la base facendo attenzione che qua delle volte c'è un vaso e intanto si stanno preparando il dottor Verra che fa parte della nostra endoscopia per fare un'endoscopia intraoperatoria perché per me è importante verificare di aver ridotto bene in addome

il cardias, l'aggiunzione esofago cardiale.

Questa è grande curva appiccicata lì, se mi dai un attimo l'aspiratore.

Se Mauro è pronto, a me serve solo sapere dov'è il cardias,

quindi quando siete comodi, visto che poi dovete fare immagino altro.

Ok, crochet.

Comunque facendo così un commento di ordine generale,

io prima ho moderato un intervento per una calasia,

adesso il tuo, sempre di più c'è da parte mia un rammarico di come in tante realtà chirurgiche

l'endoscopia, sulla quale per amore di Dio in ogni caso si possono trovare ottime forme

di collaborazione, sia stata un po' abbandonata dalla componente chirurgica e questo secondo

me è un inconveniente importante.

È un commento importantissimo, io ho la fortuna di dirigere un'endoscopia, di avere un'endoscopia chirurgica, facciamo ruotare gli specializzanti in endoscopia e Mauro Vera che adesso fa l'endoscopia è uno specialista in chirurgia.

bisogna notare che soprattutto nel futuro

credo che la chirurgia endoscopica e la chirurgia laparoscopica

si avvicineranno l'una all'altra

e quindi la competenza di agnota

perché sempre di più l'endoscopista sta diventando

fa gesti chirurgici

e la preparazione chirurgica è importante

la collaborazione è fondamentale

ci sono interventi misti

quando volete

Sì, sì, io ho fatto abbastanza dissezione, stanno iniziando l'endoscopia giusto per valutare, ripeto, dov'è il cardias, vedete che tende un po' a risalire questa parte, non è che io la riduca bene, c'era sugli esami preoperatori un dubbio di esofago breve.

Volevo chiedere alla regia se possiamo avere le immagini in picture in picture dell'endoscopia e della visione intraoperatoria.

Temo che picture and picture non ce la facciamo, noi abbiamo l'immagine endoscopica, ok, allora l'endoscopia cerca adesso, ecco adesso abbiamo tutte e due, ah bravissimo Aurelio, grande, ok, ecco fermati sulla linea Z, tieni qua, tieni qua, ok, proviamo a ridurre la luce della laparoscopia per favore,

Si vede adesso la luce nell'immagine indoperitoneale, quindi direi che hai ridotto.

Questa è la linea Z, sono abbastanza dentro, se guadagno ancora un pochino è meglio, comunque così ho una prova oggettiva di dov'è il cadias, quindi ringrazio il dottor Vera, gli chiedo solo di andare in stomaco magari, lascia la trazione adesso, a sgonfiarmelo, perfetto.

Ok, puoi venire via, grazie.

Mi ridate la luce normale.

Allora, a questo punto vado su in mediascena a vedere se riesco a ridurre ancora un pochino con la bipolare.

Ho perso di vista il vago.

E' anche solo una forbice.

Si vede che questa è la pleura di destra.

Dammi la spatola.

Oh, quel che hai, quel che hai.

Sembra girare qua il vago, attenzione a non farlo fuori.

adesso senza trazione sta lì bene

allora poi un altro punto su cui

questa è una chirurgia su cui

i consensi sono vaghi

ognuno ha un po' la sua tecnica

io avevo partecipato ormai nel

pare 98-99 a una

consensus dell'EAS sui dettagli

tecnici e sulla maggior parte

delle cose erano

in dieci, raramente tutti erano

d'accordo sulla stessa cosa, una di queste è se rimuovere

o meno

questa parte di

lipoma diciamo

c'è un po' il rischio di ledere i vaghi ed è una fase un po' noiosa e sanguinolenta

però a mio avviso questo misto di sacco e lipoma va a rimuovere, almeno io cerco di rimuoverlo

vai con la croce sempre

c'era anche una delle differenti opinioni sull'asportazione del sacco

cioè della parte di sacco che restava nel mediato

Infatti io ho detto lipoma ma questo è il sacco, questo qua direi che è il sacco, in questo caso su non è rimasto un granché di sacco mi sembra.

Ma no è venuto giù, mi sembrava forse in alto alla tua sinistra qualche cosa ma non è invisibile.

Sì, qualche piccola cosa, però non...

Comunque io direi che questa parte qua si può rimuovere.

Ormai non ho aperto un energy device, quindi lo faccio con l'ammone bipolare.

Questa fase qua è molto comodo, Ligashuro, Ultrasigen o quel che volete.

Perché adesso sanguinerò un po', ma andiamo con la bipolare.

Ok, ecco una prima parte, adesso vediamo dall'altra.

Un po' attenzione che qui sotto, direi che scorre il vago qua sotto.

no no tu la mantieni ottima questa trazione ok dammi la spada di là sembrava meno però

trazionare sul qua a dire che l'esofago scende molto bene e quindi direi che possiamo partire

con la sutura io quello che faccio di solito è che inizio a suturare poi quando i pilastri

iniziano a divergere, rifletto un pochino sull'uso di protesi o altre situazioni.

Si viene poi una sonda endoesofagea o qualcosa di calibrante oppure no?

Ma direi che di solito si usa una sonda di 14 mm, ho preso la cattiva abitudine con l'esperienza

di usarla di meno, però credo che vada usata, quindi soprattutto oggi siamo in situazioni

anche didattica credo che sia utile per cui se preparate poi al solito sondone

non adesso però da mettere però se vi lo mettete solo in conto anche sul tipo di

sutura ci sono varie abitudini diciamo che l'unica cosa sicuramente che trova

l'accordo di tutti e l'uso di materiale non riassorbibile

io uso il Prolene che ha un po' il difetto che ho ancora l'abitudine di fare il nodo fuori e di farlo scivolare

per poi fissarlo con un nodo in più dentro, un po' una vecchia abitudine dei tempi

e qui usiamo il 2.0 per i pilastri e 3.0 per la fondoplicazione, però sono assolutamente abitudini

una delle obiezioni che fa chi preferisce usare un intrecciato rispetto ovviamente non riassorbibile

rispetto al prolene è che questo avrebbe la tendenza a essere un po più diciamo tagliente

sulle strutture muscolari è vero è vero ho anche attraversato un periodo in cui usavo i pledged

mettevo dei piccoli pledged di goretex a proteggere per l'appunto il nodo poi mi è sembrato che non

apportassero un granché e in compenso aumentavano molto i costi però può essere un'opzione di

almeno a sinistra dove c'è più pilastro molto importante anche perché un po senza peritoneo

qui per fortuna il peritoneo è rimasto e con avvertenze di mantenere il più possibile il

peritoneo sul pilastro attenzione a dove la cava ovviamente nicola se riesce a

comincia già un pochino indebolirsi adesso vediamo un pochino come come

procede diamo un altro punto non so se una garza messa qua mi aiuterebbe o no

ma proviamo ancora un punto normale poi, ma sì fammi provare a mettere una

galza lì, magari aiuta, ho quel grasso che continua a venire dentro non sono sicuro che sia una buona

idea ma prova a vedere se una galza me lo tiene via, poi c'è la galza tra le balle però forse un

po' aiuta proviamo, vai con l'aigua, qualche volta dai anche dei punti o sempre non lo so di

di iatoplastica anteriore oltre che posteriore? Ogni tanto un punto lo do, mi sa che è più estetico

che non di efficacia perché davanti... quello che ultimamente ho fatto in qualche caso a fronte

delle proposte che sono viste emerse in letteratura, finora chiudevo il più possibile e poi coprivo

con una protesi, ultimamente ho fatto alcuni casi di incisione a questo livello per consentire

al diaframma di avvicinarsi, è molto brutto esteticamente ma incidendo qua, da uno scarico

sulla muscolatura, sì, resta un po' brutto però è una controincisione che ha una sua

efficacia nel evitare che la sutura sia troppo in tensione e poi si può eventualmente coprire

o meno con una protesi qualche difficoltà con sto nodo perché mi si sono smontati i guanti ok

proviamo a dare altri due punti vediamo poi se fare un po di controincisione bisogna fare

do ancora un punto andiamo sembra che si lasci attrarre abbastanza cioè senza troppa tensione

fino adesso almeno sì sono d'accordo di solito quando sono così ampie i palazzi sono un po'

po' meno complianti, mi pare che per ora vada bene, anche perché questo potrebbe, aspetta

che mi sei girato l'acqua, nelle strutture la 3D è comoda, noi stiamo utilizzando una

strumentazione normale, io proverei poi adesso dopo che ho dato questo nodo a mettere giù

il sondone. Dicevo prima a un collega, non so se tu hai avuto la stessa esperienza che

riguardando alcune cassette VHS addirittura, proprio degli anni 90, ci si chiede ogni tanto

cosa riuscivamo a vedere, perché sono stati fatti talmente tanti progressi sia sulla strumentazione

ma anche sulla catena della visione, che è abbastanza impressionante rivedere la visione

intraoperatoria di quegli anni lì.

Sono d'accordo, in effetti mi pare a giugno Franco Corcione aveva fatto un congresso di celebrazione dei 30 anni con un anno di ritardo perché c'era stato il Covid, mi aveva chiesto di rimontare la prima colicistectomia laparoscopica ed effettivamente è un video veramente molto diverso da quelli di oggi.

a un certo punto si vede fin troppo probabilmente però accetto quello che vedevamo allora è ancora

un po ampio sicuramente comunque guardiamo cosa succede mettendo giù il sondone grazie ok sta

arrivando vai pure vai vai vai vai vai vai perfetto aspetta che mollo vai dentro ok stai

lì allora in effetti viene voglia qui è un po meno rotondo di altri un punto davanti forse

ci potrebbe stare

allora, vediamo intanto dietro

com'è la situazione

io gli darei ancora un punto dietro

che tutto sommato sembra tenere

la mettiamo, vediamo

tieni un plug a portata di mano

e metterei però una protesi a rinforzo

il discorso delle protesi

è complesso, ci sono protesi

super sofisticate

con

con double face e altro. Noi in realtà usiamo del banale Prolene, perché in ogni caso questa area qua viene poi ricoperta dalla fundoplicazio,

quindi il rischio di penetrazione nell'esofago non c'è. Il Prolene dà una forte reazione infiammatoria aderenziale,

che è quella che in parte cerchiamo, quindi metto una piccola protesi di prolene a consolidare più che altro

e a coprire questi cedimenti laterali e poi gli do un punto anteriore direi.

Sono un po' incerto se fare l'incisione per aiutare, forse ci sta l'incisione perché è ancora molto aperto,

tenete conto che abbiamo il sondino dentro no no scusami è buono così è buono così tenete conto

che abbiamo il sondone dentro la vena cava è la direi che farei una contro incisione per

si liberi forse più su ok così forse mi consente di dare ancora un punto e poi copriamo tutto con

si cambiatela pure vai con l'ago dobbiamo cambiare la bombola lasciamo

tieni sempre un ago in più hai 50 aghi di 3 zeri non so bene perché scusate il fumo ma dobbiamo

cambiare la bombola comunque adesso che immagino si sia ridotto anche un po' la pressione del

il pneumo peritoneo e con le decisioni di scarico si vede come si approssimano molto

bene i due pilastri, probabilmente anche la riduzione dell'ampiezza addominale dovuta

alla diminuzione del pneumo rende più giustizia, nelle condizioni che poi sarà effettivamente

non si vede più la tensione che c'era prima. E' un po' meglio, si. Adesso vedo poi qua se

sganciarlo ancora un po'. Ditemi quando potete reinsufflare. Ok, allora fate uscire un po' di

praticamente sovrapposti. Teniamo conto che c'è trazione perché se lasciamo andare vedete che è

più tranquillo poi da un punto anteriore di questi ultimi tre punti sono un po uno sull'altro forse

il terzo era abbastanza inutile fermo qua diamo un punto anteriore ancora sempre uguale ma tutto

sommato la protesi forse non la metterei che mi sembra che il risultato di chiudere lo otteniamo

correttamente avete sentito questa malata non ha reflusso tuttavia una plastica morbida la facciamo

perché come dire rende più voluminoso l'insieme esofago cardias e quindi riduce un po' il rischio della recidiva

l'alternativa è fare dei punti tra lo stomaco e la parete addominale ma non hanno una grande efficacia

lo stomaco tende ad allungarsi come un chewing gum

pensi di fare una toupee o una nissan?

Tieni qua, ma per comodità pensavo di fare una nissen, però ci sta benissimo anche una toupee, comunque la chiusura, abbiamo sempre sondone dentro e la chiusura mi sembra buona, ma in linea di massa io farò una nissen la più morbida possibile, ha una normale contrazione dell'esofago, se non sbaglio, e quindi direi che è un po' più comoda.

E' molto importante prendere la parte alta, non fare errori di andare giù sullo stomaco, perché altrimenti viene poi uno stomaco a cavatura acciola.

Sposta lo stomaco verso... no, dall'altra. Vai, vai, spostalo pure.

Ok, ok, adesso lo schiacci verso la schiena.

ok direi che c'è tantissimo

uno dei vantaggi delle grandi aneatali

uno dei pochi vantaggi è che c'è tantissimo

tessuto di grande curva

guardiamo solo che

io non abbia preso troppo basso

lascia un attimo, guardiamo che lo stomaco sia

armonico, ah ecco il problema

che stai schiacciando senza prendere

aspetta lasciamolo lì

prendere anche là

si vede bene il vago che corre lì

ecco così mi tiri giù anche la

la valva, ok così

scusami se tu avessi le mani girate ok mi pare che venga super morbida la prova del cosiddetta

dell'asciugamano vai se si sta lì sta lì benissimo con dentro il sondone tra l'altro quindi e più di

incremento delle dimensioni del diamo un attimo dove prendere prendiamo qua e qua o per quelli

meno esperti in collegamento, la plastica a 360 gradi deve essere molto corta, questi

sono gli studi di De Mister dei primi anni 90, ancora in chirurgia aperta, in cui aveva

mostrato che la lunghezza della plastica a 360 gradi, incrementandola, si incrementava

la disfagia persistente se non ricordo male passava aveva una plastica alta due centimetri

una di quattro e raddoppiava la disfagia mentre il calibro aumentando il calibro passando da 10

a 14 mm migliorava la disfagia transitoria quindi da allora si fanno delle plastiche

che è molto corte

in chirurgia aperta

De Mistra addirittura metteva un punto solo a U

andiamo ancora a due punti

e con l'ultimo punto

tendo a fissarla alla faccia anteriore

dell'esofago

soprattutto queste grandi anegliatali

dove c'è molto movimento

e scivolamento

per evitare la slip at Nissen

è il punto di Nissen

che poi Rossetti aveva abbandonato

dando invece un punto gastro gastrico ma allora si usavano dei materiali completamente diversi

aghi a retrocarica tra l'altro un ricordo piacevole del vostro gruppo perché non so

bene quanti anni fa ma negli anni 90 ho avuto la plastica esatto di fare una plastica antireflusso

a Zingonia davanti a Rossetti

io ricordo una frase

che era stata molto

in cui lui personalizzava addirittura

i visceri

in cui aveva detto che

nella recidiva

la vendetta

era

il reflusso era

inesorabile

ok diamo un ultimo punto

sull'esofago in modo che stia per i fatti suoi, molla proprio la pinza, questo è solo ciccia, qui forse è meglio.

Quindi passi il punto più caudale anche attraverso la parete muscolare dell'esofago o diciamo...

Sì, se riesco cerco di prendere la parete dell'esofago per fissarla lì e evitare che lo stomaco gli scivoli sotto

Ok, e con questo punto direi che concludiamo. Potete sfilare il sondone, aspetta che chiudo, sfilate pure il sondone.

In queste ernie iattali giganti siamo un minimo più lenti nella ripresa del paziente, tutti i vantaggi della laparoscopia comportano però anche un po' meno aderenze, una minore tendenza rispetto alla chirurgia aperta.

facciamo molta attenzione a evitare la tosse postoperatoria e al risveglio

e teniamo i malati per un giorno a letto

non so se serva ma così

nell'idea di cercare di avere un po' di consolidamento

prima di partire

quindi li dimettiamo un giorno dopo rispetto alle anie iatali

rispetto alle plastiche antireflusso senza grande anie iatale

qui c'è lo stomaco che risale

direi che

non c'è bisogno

anche questa la fate più

con maggior prudenza

esatto

ritardiamo tutto di 24 ore

non so se sia poi

veramente qualcosa che cambia

così si rovinano le forbici

ma altronde questo va tagliato

questo è proprio

particolarmente

l'abbiamo fatta

ok quindi questo è il risultato finale

grazie Marco

Piacere mio, è stato proprio bello rincrociarti, ho sempre un bellissimo ricordo di te, di tutte le volte che ci siamo visti, che mi hai anche aiutato, l'intervento è fatto molto bene, non avevo dubbi,

non avevo dubbi, ha permesso di vedere bene tutti i punti, hai spiegato come sempre tutti

gli aspetti alla base delle tre ragioni, alla base delle tue scelte chirurgiche, quindi

io ringrazio te, ringrazio anche tutti i tuoi collaboratori e tutti quelli che hanno da

lì permesso di fare questa diretta, grazie Mario.

Sì, grazie Marco e anch'io appunto ne approfitto per ringraziare dal dottor Giraudo, agli strumentisti, anestesista, dottor Leone che mi ha aiutato, Aurelio Comorio che ha fatto il collegamento e tutti e ovviamente Giorgio Palazzini che ancora un anno ci ha coinvolti. Ciao, grazie.