MARTINOTTI SPLENECTOMIA

dammi una pezzetta

no, quella è media

cambia, dammi un'altra

così la carichi su questa pezzetta

in maniera da non fare danni

se vuoi prendi anche una Joanne

e prendi la pezzetta e la tieni come

spingitore

alzi il manico, fammi vedere qua

prendila pure con la tua

proprio prendila

così la usi come

protezione, molto bene

così, non schiacciare troppo

fammi vedere un po'

ecco nel suo complesso

l'ilo

c'è tutto questo mento

ah lì c'è un'altra aderenza

che non mi piace perché poi si tira e sanguina, ed è qua, dammi il caiman, poi lo pieghiamo,

tira meno, però qualche cosina c'è ancora che può tirare e lacerarci, questa fragile

bene, va bene, qui però facciamolo, forse ci conviene, vero? Ok, guardiamo un po' visione

di insieme, vediamo di spostarci, bisogna aspirare un po' lo stomaco che vediamo che

sul fondo è un po' gonfio, alzi il manico, così, così, così, alza, alza, alza, devi

vedere qua, dobbiamo vedere dove puoi liberare il legamento gastrocolico, allora dov'è

il colon, cerchi il colon, è qua, quindi Valerio adesso lascia pure la pezzetta, puoi

prendere qui che è la sede del colon e stirare il legamento gastrocolico, prendi pure qua

tutto spessore, qui, benissimo e stira delicatamente verso il basso, verso il basso, benissimo,

andiamo a vedere dove è lo stomaco, è là, io volevo aprire il legamento gastrocolico, così, abbiamo già una visione della retrocavità degli epiploni, che è qua, mi ruoti un po' il caiman, bravo, così,

Poi abbiamo fatto entrare anche un po' di aria nella retrocavità, lì si intravede già l'arteria splenica.

Valerio ritorna allora sulla milza, prendi la tua pezzetta, benissimo, viene un po' più verso l'ilo, attenzione, attenzione perché è una milza fragile questa, è una milza probabilmente linfomatosa, è una milza che comunque ha avuto un linfoma.

perché cominciano i vasi gastrici brevi

aspetterei un attimo

eventualmente possiamo aprirlo un po' più

inferiormente

alla retrocavità

ecco magari passiamo di qua

viene a prendere l'omento qua

ecco in questo lavoro

devo dire che

Esculap Kaiman

è veramente valido

non ci fa una buona emostasi

qui c'è un pochino di

accollamento, fammi vedere bene

benissimo, così vediamo dove stiamo

andando, perché potremmo anche andare

verso il colon, a volte il legamento

gastrocolico è coartato

non mi sembra in questo caso

vieni a prenderlo qua, indubbiamente

c'è una

imbibizione dei tessuti

prendi qua Valeria, qui

va bene

segnali da Roma non ne abbiamo?

Alzi il manico, pancreas si vede bene, in questi tessuti imbibiti da una terapia cortisonica protratta le prende 75 mg di metilprednisolone al giorno, da anni.

Tutti i giorni, quindi si vede che il tessuto è molto imbibito, io mi fermerei qua, se vogliamo guardiamoci un po' la situazione, qui vediamo l'arteria, ovviamente è un tronco comune,

lascia lascia curare questo è un tronco comune vediamo se si intravede anche la vena ma non

la si intravede sarà probabilmente sotto l'arteria pancreas si intuisce qui un po

meno perché questo grasso, non so se qui si vede qualche cosa, forse lì c'è, oltre all'arteria

anche la vena visibile, questo è ilo, poi ce lo vediamo dopo, quello è il fondo, dammi l'aspiratore,

al fondo vediamo se è molto aderente, insomma neanche tantissimo, ecco mi sembra una milzi

indubbiamente fragile, usciamo un po', usciamo con la visione, benissimo, lì abbiamo già

una ischemia del polo inferiore, quando abbiamo lisato quelle aderenze, vediamo anche il legamento

splenocolico, fai un po' di trazione, benissimo, è questo, è un'aderenza splenica, allora questa la facciamo saltare

intanto che attendiamo di essere connessi con la platea del palazzini, fammi vedere, no, alza un pochino Valerio

benissimo, così, ecco, stai un po' fuori, va bene così, ecco, tieni così, bravissimo

a vedere penso che ci vedano

non ci sentono probabilmente

perché non abbiamo ancora la connessione

però a vedere penso di sì

tra l'altro noi riusciamo a vederci

cioè riusciamo a vedere gli schermi romani

come ieri

non sono ancora operativi

tieni così

anche a tutto spessore

così

solleva delicatamente la mensa

così

Forse qua possiamo guadagnare ancora qualche cosina, perché l'importante è poi guadagnarsi, una volta fatti i vasi, ovviamente il piano posteriore e così ci liberiamo da tutte le connessioni spleniche.

L'idolo lo fa tutto insieme con la suturatrice?

Ma vediamo come viene, in genere lo facciamo separato.

Abbiamo la suturatrice, è una 35, vero?

È una 35 elettrica?

Sì.

Come si chiama? Ha un nome Beatrice?

Ecelon Flex.

Ecelon Flex 35 vascolare, è esclusivamente ad uso vascolare, non 30, 35, vero?

35.

esatto

quella che è proprio

uncina in maniera da sollevare il vaso

e avere un facile accesso

posteriore al vaso

noi non abbiamo il 3D

voi non avete il 3D, però il 3D è molto utile

perché noi vediamo molto bene

peccato che in platea non si veda

il 3D, si vede in 2D

ma quel 3D forse bisogna darlo anche

al grande

dottore Giur

si qui

possiamo anche stare un pochino

più prossimali alla milza e lasciare questo attaccato allo stomaco in maniera poi sì

da avere un certo agio di legamento splenocolico, gastrosplenico verso la milza, ma non più

di tanto che poi ci dà fastidio, quindi andiamo su questa linea io direi, siete d'accordo?

Mi piace condividere le decisioni con i miei aiuti, in quanto lavoriamo in equip e loro

loro mi sono preziosi nel darmi consigli, mi fate sedere? Sì, vuoi abbassare un filo

in letto? Si può e puoi fare anche un filo ancora di… abbassa un po' il letto prima

e poi fai un po' di anti-trendelenburg, no non tirarne solo, fai un po' di anti-trendelenburg

non ne viene più? Va bene, va bene così, va bene così, dai, no al limite alziamo un

po' il letto, alza un filo il letto, basta, fai l'anti, basta, basta, fermi così, va

bene così, allora Lucia io aspetterei un attimo, dove la mettiamo? Qua, non so, qui

c'era una tasca, questa è meglio che la tieni tu perché, allora tu mi dai le mie

pinze o le joan o no qui va bene la joan va più che la si si lascia lì la pezzetta lascia lì

benissimo è pulita no o sennò la togliamo e ne mettiamo una pulita pulita dammi una

dammene una pulitissima il capo è lì questa è quella lunga proprio per portare la

queste sono quelle un po grossine vero sono le sette per lasciamo di una così un po arrotolata

e lo lasciamo al cuore inferiore che serve a te per sostenere arrotoliamo non può facciamo

facciamo un fagottino, così, e lo lasciamo.

C'è un rubinetto, chiudiamolo allora.

Questa è Joan, è la nostra, questa tiene, sì.

Abbiamo, ci vorrà, basterà un medio, ci vorrà un grande di basche per questa milza.

La vogliamo misurare, dammi il centimetro,

Dattemi un centimetro sterile che misuriamo dal vivo la lunghezza.

Era dato per 15-16.

Riusciamo a mettere il caso clinico? Benissimo.

C'è il dottor Molteni. Ciao!

Ciao, come stai Fredo? Stai bene? Aspetta che lo piego, dammi anche l'altro a Joan perché devo distenderlo, non so perché, non vorrei poi lasciargli dentro dei pezzi, no là ci vedo, lascia stare, lasciamo stare, qui non sono graduate queste pence?

C'è solo? E basta? Mettiamo un po' al caldo la telecamera un attimo in attesa che ci dia, però oramai io penso che là siano pronti, io andrei avanti, scusate ai cameraman, non possiamo chiedergli se possiamo cominciare?

Ah sì, quindi non c'è connessione, ma quando parlavo mi sentivano, loro ci sentono e ci vedono, però non siamo per ora…

Io vedo come un riflesso, non vedete anche voi un riflesso? Perché loro vedono in due

di, ricordiamocelo, che non vedono in tre, tre vediamo noi e siamo favoriti.

Volevo dire ai cameraman, poi facciamo anche una visione di insieme dell'ambiente, così

Io presento un po' tutto alla sala operatoria, vediamo se subito, quando io presento, facciamo una visione in maniera che si vedano un po' tutti, poi bisogna fare una zoomata qui sopra, perché bisogna vedere dove ho messo questi che sono i trocar operativi, quindi bisogna fare una zoomata qui, vedete questa parte,

che noi possiamo fare anche così ma insomma doveva farlo così uso questa

allora usiamo questa va bene e poi facciamo con quella ambientale si

benissimo

Hai ragione, puliscerlo un po', lasciamolo al caldo adesso, lascialo in acqua.

Quindi noi non riusciamo a vedere la platina del Palazzini adesso, se c'è, ieri lo vedevamo benissimo.

Ieri si vedeva bene.

Non la lasci in acqua?

Eh ma poi si raffredda, però adesso...

Ma vuole, la lascio qui.

No, eh, sennò lo doveva mettere in panza, sennò sta fuori e prende la cosa d'ambiente.

Io lo lascerei lì dentro, boh.

Eh sì, è meglio che tutti stanchi.

E' una questione che ora che mi cadono le tasche, se cade il termo o scoglie il termo.

Qui, mettila qua, mettilo qua.

Questo non cade.

Sì.

Boh.

Là? Davvero? Ci siamo solo noi?

Niente.

ecco poi quella luce

io ce l'ho un po' in faccia

con chi devo parlare?

Garavelli

quella luce poi

noi l'abbiamo un po' in faccia

ci dà un po' fastidio

ecco bravo bravo meglio

forbici che forbi ci abbiamo luciano me le fai vedere che con quelle applied

si è molto molto bene se non è che quelle di come

avevi dato ieri erano no queste no adesso hai aperto queste nel prossimo usiamo quelle altre

perché qui è un po' adesso qui ruota molto bene ma qui non è esco la pera più ieri era belle

belle, scorrevano i quali di ieri, sono più belle, o dobbiamo usare le altre Lucia?

E' che qui siamo sponsorizzati, spero che non mi senta, da Brown e da Johnson, metti

le altre è perché potrebbero dire va bene a usare il monouso e abbiamo un

conto se noi non l'avessimo potrebbe dire ma noi li abbiamo

lì non possiamo dire niente

funziona è quella nuova bella

No, io quasi quando lo metterei su, questo è un entrostato? Non dovrebbe, sì, non dovrebbe,

i tuffolini li abbiamo

non possiamo telefonargli

non abbiamo il numero

ah no?

e nessuno ce lo può dire

chiamiamo Adriana

no

beh prova a chiamarla

lo stesso

è di andare lì a fare un salto

a vedere se siamo connessi

per vederlo

gli diamo un segnale

ci stanno

ci stanno vedendo

chi ha chiamato Adriana?

ha chiamato Adri

si

Allora so che ci sono, c'è la Casarini, provo a sentire Adriana.

Quest'anno Paolino ha partorito e non ha potuto.

Allora mi slavo io, vedo se ho il numero della Casarini così vediamo, mi preparate un altro

camice, un altro tutto? Allora fammi vedere, Massimo Buononato, pronto Massimo, sei al

Al Palazzini, ci senti? Allora io comincio l'intervento, siccome non riusciamo a metterci

in contatto con la regia, sono in contatto con te, mi basta, avete il numero di Massimo

Buononato? Vi lascio il telefonino, io mi cambio e comincio l'intervento, mi metto

sterile ti passo Beatrice. Però ci vedono, per cui si può cominciare l'operazione.

Aspetti perché ho in mano il suo microfono. Il microfono è a posto? Adesso glielo riattacco

lì. Riattacca giusto, ma la dici prima di lui. Il microfono è a posto.

Bene, cominciamo, pulisci la telecamera, asciugala e iniziamo.

Buongiorno, spero che mi sentiate, come vedete stiamo operando una paziente ematologica con una milza patologica, vi spiegherà il caso appena avrò il commentatore, il nostro ematologo.

Per ora vi dico come abbiamo iniziato l'intervento di splenectomia, con la paziente posizionata in decubito laterale destro, abbiamo aperto il legamento gastrosplenico

E io proseguirei, visto che comunque mi dicono che mi state vedendo, con l'apertura del legamento e procederei con la sezione dei vasi gastrici brevi.

Mi vedete? Allo scopo uso questo dispositivo Esculap a radiofrequenza che fa emostasi e sezione. Io sono sempre in attesa di un interlocutore da Roma, ma intanto proseguo con l'intervento.

Beatrice, rimettiti in contatto con il dottor Buononato e senti da lui cosa stanno vedendo, cosa stanno sentendo

Si vedono molto bene e si sente

E si sente?

Si sente tutto quello che dici

Ah benissimo, allora parlo io e poi quando avrò un interlocutore sentirò i commenti

Come vedete stiamo sezionando i vasi gastrici brevi

mediante il Kaiman, dispositivo dell'Escola Brown a radiofrequenza.

Vediamo il fondo gastrico che l'abbiamo molto vicino.

Se mi sentite io darei anche la parola al nostro ematologo

che così vi spiega il caso clinico e il motivo per cui facciamo questo intervento.

Buongiorno a tutti, io sono Alfredo Molteni, sono attualmente il direttore facente funzioni dell'ematologia dell'ospedale di Cremona.

Presentiamo oggi il caso di questa donna di 69 anni che in anamnesi patologica remota o comunque come patologie concomitanti alla problematica ematologica

Ha una ipertensione arteriosa, una diverticolosi del sigma ed ha avuto un pregresso intervento di isterectomia e anesectomia bilaterale.

Questa signora nel 2012 viene ricoverata per un problema di astenia importante, è gravemente anemica e la diagnosi è di anemia emolitica autoimmune con un test di CUMS diretto positivo.

Questa è una diagnosi nella quale ci si pone sempre il problema se questo autoanticorpo è di origine idiopatica o può essere associato a una malattia linfoproliferativa, in effetti questa signora aveva anche una splenomegalia, una milza che arrivava a 20 cm, quindi il sospetto che ci potesse essere associato a una malattia linfoproliferativa diventava un sospetto importante,

è stata sottoposta ad un esame del midollo, ad una biopsia osteomidollare che ha effettivamente dimostrato la presenza di un linfoma splenico della zona marginale, splenico e con localizzazione ovviamente midollare.

Si tratta di una battologia linfoproliferativa indolente, spesso non è necessario fare un trattamento specifico se questa malattia non è particolarmente importante da un punto di vista dell'espansione.

In questo caso la paziente aveva cominciato una terapia steroidea con un beneficio sull'anemia emolitica autoimmune che veniva conservato anche con un trattamento corticosteroideo a basse dosi.

Per cui di fatto la paziente è stata bene per un po' di tempo, finché nel dicembre 2014 è stata riscontrata una espansione della malattia con una milza che arrivava a 25 cm e la comparsa dei linfonodi addominali.

Questo è il motivo per cui a questo punto la paziente è stata sottoposta ad una chemioterapia, anzi ad un'immuno-chemioterapia e i farmaci utilizzati sono stati il rituximab e la bendamustina.

La paziente ottiene beneficio dalla chemioterapia, la patologia linfoproliferativa a livello midollare si negativizza e la milza si riduce ad un diametro massimo di 15 cm.

Questa signora sta bene fino all'ottobre di quest'anno dove abbiamo una ricomparsa importante della problematica emolitica.

C'è una limitazione importante, viene fatta una rivalutazione di malattia, effettivamente a livello midollare si mantiene una remissione, la milza è di 15 cm ma a questo punto, dal momento che ricompare questo importante sintomo che è l'anemia emolitica autoimmune, si pone l'indicazione ad una splenectomia che è da un certo punto di vista terapeutica,

nel senso che sappiamo tutti che la splenectomia è spesso la soluzione delle problematiche autoimmuni

da un punto di vista ematologico sia per quanto riguarda l'anemia emolitica autoimmune

che per quanto riguarda la piastrinopenia autoimmune, ma in questo caso è anche diagnostica

perché è necessario valutare anche a livello istologico se si conferma la presenza di questo linfoma

che era stato riscontrato a livello midollare.

Benissimo, grazie dottor Bolteni, vi ritorniamo sul campo operatorio, vi faccio vedere la sezione del legamento gastrosplenico,

dei vasi gastrici brevi, completiamo l'emostasi, vediamo se rimane ancora qualche vaso gastrico breve posteriore, non sembrerebbe vero, perché l'idea è quella di afferentare la milza dalle afferenze arteriose e quindi devo ascolarizzarla prima sul fronte arterioso per poi ricercare la vena.

benissimo terminiamo ok ecco il vantaggio di questo strumento è che ruota e può anche essere

basculato in punta in maniera da avere miglior accesso prodotto nelle zone impervie ci diamo

anche il peritoneo posteriore, a livello del polo superiore della milza, e adesso andrei

a ricercare sul bordo superiore del pancreas, sono aiutato dal dottor Floridi Antonio di

di crema dell'equipe del dottor Pisano, dal mio aiuto il dottor Ranieri, il dottor Floridi

è qui con noi perché è una paziente di crema e quindi a loro nota e poi vi presento

gli altri membri dell'equipe che sono il dottor Petrella, il dottor Totaro che è il nostro

specializzando e poi abbiamo l'equipe di sala, il nostro anestesista, il dottor Ajur e quindi

le strumentiste, signora Lucia, signora Claudia, poi abbiamo la signora Beatrice, la signora

Luciana, ho ricordato tutti? Ricordiamo anche l'aiuto prezioso dell'ingegneria clinica,

l'ingegner Cavecchi, il suo aiuto Stefano e i nostri cameraman, spero che vi offrano

insieme a noi delle visioni corrette, come vedete qui abbiamo l'arteria splenica che

sembra di belle dimensioni sul mordo superiore del pancreas, fai vedere il pancreas Antonio,

Come vedete sono tutti tessuti piuttosto imbibiti perché la signora fa cortisone da tanti anni, attualmente fa 75 mg di metilprednisolone, quindi ci aspettavamo come vediamo una certa imbibizione tessutale.

è molto fragile, avete visto che è bastato sfiorarla per fare un segno sulla parete

vorrei clipparla ma non so se ha una consistenza davvero minima anche l'arteria

non solo il tessuto peri-arterioso

passa filo, benissimo

cosa mettiamo, un emolock?

o l'eclipse

se passano bene l'eclipse

anche l'eclipse

è grossa però

dammi un emuloc

giustamente l'eclipse rischia un po' di scivolare

perché è un'arteria grossa

dammi l'aspiratore

Valerio Sile

stai fermo

non muoversi

c'è?

benissimo

emuloc

Bene, ne metterei ancora uno e con questo dovremmo avere chiuso gli apporti arteriosi principali alla milza, rimarrebbero le arterie pancreatiche della coda pancreatica, ma insomma diciamo che le afferenze importanti sono chiuse.

Datemi ancora l'aspiratore, a questo punto potremmo andare al legamento spleno-colico dove noi avevamo già sezionato una aderenza sulla milza che rischiava di far sanguinare una capsula splenica molto fragile come un po' tutta questa donna.

fragile, vediamo, benissimo, riteniamo sempre importante guadagnare il piano posteriore

preoperatori, non abbiamo visto un'immagine della milza, perché ovviamente è importante

escludere che ci siano milze accessorie, perché se lasciamo una milza accessoria l'ematologo

non è contento. Luigi lo specializzando ci potrebbe far vedere, ecco qua che è successo

è molto fragile l'abbiamo detto

dammi una clip

aiuta a togliere questo

basta toccarle sangue

una clip forza

o anche un emolock se l'hai pronto

va bene grosso

va bene grosso perché qui abbiamo due vasi

A, B, 2, 2, 6, 4, 4

Ok, dammi l'aspiratore

come voleva si dimostrare

una donna molto fragile

e basta toccarla

per avere sanguinamento

2, 2, 6, 4, 4

la passo

sotto c'è un altro vaso

va bene

A, B, 2, 2

posteriore e poi facciamo delle immagini tac si vedono io non le vedo sul grosso

schermo però. A me è dall'aspiratore. Vedete comparire sul monitor le immagini TAC della

milza, dalla TAC non emergono splenule, sappiamo infatti che la milza ha origine dal mesogastrio

dorsale, da queste splenule embrionali che poi con la rotazione dello stomaco si ritrovano

in ipocondrio sinistro si fondono e danno origine alla milza, ma possono rimanere in

un 10% dei casi delle milze accessorie, la TAC lo escluderebbe, noi qui non ne abbiamo

viste, qui abbiamo il nostro vaso clippato, però io metterei ancora una clip prossimamente

se siete d'accordo, adesso state vedendo l'attacca o il, cosa stiamo, stiamo vedendo l'intervento,

sì io direi l'attacca l'avete vista, vediamo l'intervento, bene, caiman così, coaguliamo

Ecco, dall'attacco io farei vedere che il pancreas non sembrerebbe molto, molto aderente all'ilo splenico,

in che per noi è un vantaggio ovviamente.

Si può farlo vedere?

Valerio, intanto tu fai un po' di trazione verso, vieni più verso l'ilo e fai un po' di trazione verso l'ipocondrio sinistro.

Essendo molto debole, fammi vedere la punta dello strumento, così aspiriamo questi coaguli che si erano formati nel precedente sanguinamento, comunque ribadisco è molto fragile quindi Valerio giustamente tiene la pezzetta sullo strumento per non ledere la capsula esplenica.

Bene, Valerio, mettiti qua, fai un po' di trazione, stai un po' più alto, tantino più alto, così, così, bene, Kaiman?

Adesso se l'immagine è fatta si vede la coda.

Ah, ecco, guardiamo appunto i rapporti del pancreas, altra cosa appunto che interessa sempre il chirurgo, con l'ilo splenico, lo si vede?

Si vede molto bene l'adesione della coda del pancreas con la vena sprenica, però con un margine di crivaggio netto.

un bel velone, va bene, grazie, ritorniamo allora, quindi restiamo superficiali e apriamoci

il foglietto anteriore dell'ilo che è dato dallo sdoppiamento della cassula pancreatica

che da una parte da il foglietto anteriore dell'ilo e dall'altra si continua posteriormente poi il collegamento splenorenale, che a sua volta è il foglietto posteriore del mesogastrio embrionale,

il foglietto interiore sarebbe rappresentato dal legamento gastro esplenico qui starei più vicino

alla milza stiamo qua come vedete lo strumento si usa anche per dissezione a questo questa punta

è già pronta con l'aspiratore così puliamo al meglio il campo, si può ruotare un pochino

verso destra il paziente? Se no non si ruota? Allora lascia stare, lascia così, va bene,

Va bene, facciamo ancora un po' di questo grasso, e noi procediamo in questo un po' mare magnum di grasso, se riesco anche a partire posteriormente non male, ci si alza tutto l'ambaradano.

un vasello? Forse sì, dammi il passapilo piccolo, non so se è un vaso o se è un...

però ho un linfatico

in ogni caso

sembrava un pazzo

una sanguina anche

dammi una clip

in ogni caso

e direi che ci può stare

mettiamo una clip prossimamente

che rimane

e distalmente sezioniamo

con

ok dammi

si procediamo abbastanza lentamente

come vedete

ma insomma

Abbiamo visto che basta toccare che sangue, allora andiamo con prudenza, la vena è un tantino tappezzata di grasso, non era fondamentale fare mostre di finifondo perché si trattava di una fimbria, era finemente a vascolare.

Se riusciamo qui ad isolarlo, vediamo, qui c'è il ramo dell'arteria, il ramo principale, ricordiamo che l'avevamo già sezionato in precedenza,

dove l'abbiamo fatta finire, poi seguiamo così, ci vediamo bene le varie connessioni,

spero che vediate bene, noi stiamo vedendo in 3D in quanto usiamo la telecamera Esculap

tridimensionale e quindi abbiamo una visione tridimensionale con i nostri occhialini e voi

invece penso che state seguendo in 2D. Vediamo riaprirci ancora un pochino

posteriormente. Ecco qui forse c'è pancreas. Può essere, può essere.

Allora se mi dai il passafilo passerei la vena, quello grande. Forse qui è un

aperta qua, potremmo stare più prossimali ma potremmo stando più prossimali poi lesionare

o comunque toccare la coda pancreatica e quindi alla fine preferiamo essere un pochino distali,

un po' si è subito aperta di là, dammi una clip. Io penso che un hemolock basti,

dobbiamo mettere anche una clip prossimamente, adesso dammi l'aspiratore che puliamo un po',

si vedete che basta una minima trazione e la donna sanguina e le vene si lacerano, lì

abbiamo l'arteria, qui abbiamo l'altra branca, quella superiore della vena, tra l'altro

dove avevamo visto anche bene dalla TAC, vi facciamo vedere l'immagine TAC, dove si vede

effettivamente bene lo sdoppiamento del ramo superiore e inferiore della vena, dammi il

Kaiman, avete visto? Bene, adesso se avete visto l'immagine TAC, come era già stata

anche vista prima, ritorniamo sul campo operatorio, bene, il vaso è più o meno fatto, bene,

Valerio tieni sempre un po' così, bravo. Adesso arterie e vene sono abbastanza vicini in questo

cosa mi vuoi dare? Un emolock oppure due clip? Non so come vuoi. Dammi ancora un emolock. Anche

il nostro bravissimo

ajur, l'anestesista, ci dice

metti le molotte

e io metto le molotte, dammi una clip

invece distalmente

e poi sezioniamo con il

caima, mi spiace non

sentire nessun

commento da Roma

ma non è possibile

avere una interlocuzione

con gli amici

che sono al palazzini

mi vedete

sempre, siccome abbiamo il collegamento privato telefonico con il mio ex aiuto, adesso primario

di Orvieto, il dottor Buononato, sentiamo lui cosa ci dice, prova a telefonargli, bene

che si fammi aspirare cosa ci ha detto massimo ci sentono bene siamo noi che non sentiamo loro

questo è uno qui non dovrebbe esserci niente e quindi questo lo potremmo sezionare e se

si allora sezioniamo qui

forse si era già

era già stato in parte sezionato

comunque

ritorniamo su questo

va bene qua?

bene

era qua no?

l'avevamo ancora aperto bene posteriormente

ovviamente adesso ce la facciamo

un bel

dammi pure l'aspiratore

che passo con l'aspiratore

eccoci dalla parte opposta

Allora, noi abbiamo a disposizione anche un bellissimo strumento che è la suturatrice tagli e cuci vascolare 35 mm di Johnson che io userei in questa occasione.

Adesso dobbiamo ruotarla, benissimo, aprirla, apriamo e vediamo di farci, fammi vedere bene, a questa branca inferiore curva evitiamo l'emolock, bene che come vedete è andata oltre agevolmente i vasi, abbiamo chiuso e adesso contate.

E poi togliamo la sicura, c'è una sicura e quindi c'è un grilletto che parte, adesso dovrebbe tornare indietro, benissimo la lama è ritornata e adesso potrei aprire.

Ok, e direi che abbiamo sezionato tutti i vasi, basta la mezza solo da staccare dal legamento spreno renale e spreno frenico.

e caricano un po' Valerio se riesce un tantino più in basso così magari si solleva un tantino

il legamento splenofrenico e splenorenale, comunque possiamo partire dal polo inferiore,

partiamo di qua, i tessuti sono tutti un po' spessi, ma più che spessi proprio debattosi,

immagini siano buone perché devo dire in 3d si vede bene però la 3d maschera anche eventuali

sporcizie che ci sono sulla punta dell'ottica perché avendo due ottiche ovviamente fa vedere

bene ma in 2d si evidenzia subito beatrice tieniti in contatto con il dottor buononato

e senti i suoi commenti così noi aggiustiamo il tiro

bene, ce lo specializzando che è zelante

Luigi, bravo

aderente alla milza, sul legamento splenofrenico

e sul legamento splenorenale

fai vedere se...

ho fatto tutto, c'è solo un minuto

Valerio fermo

almeno un po' sangue refluo

aderente alla milza

dove sei Valerio?

Allora copri un po' qua, così, bene, tieni su, dammi l'aspiratore, c'è l'ino, ci sono i vasi dell'ino, vedete i vasi clampati, dell'ino è fatico, bene, puliamo un pochino così vediamo meglio, il rosso assorbe la luminosità e allora togliamo l'altro.

A proposito di rosso, i cappellini che abbiamo tutti su sono cappellini rossi in maniera che il congresso possa identificarci come possa identificare le altre sale operatorie dal loro colore.

Per cui approfittiamo, Valerio stai fermo, stai fermo Valerio, dove sei devi rimanere, se ti muovi ti cambia il campo, aprite un rubinetto per il fuoco, scuola l'immagine, mettiti qua Valerio, qui, qui.

dammi l'aspiratore si la milza grossina non enorme ma il suo volume c'era tutto e quindi

va bene ormai possiamo vedere lateralmente e lascia pure valerio facciamo cadere la

milza e andiamo vedere lateralmente cosa ci rimane per la deconnessione

Ok, lasciamo un po' lì, bravo, ci rimane parebbe un poco, riusciamo a vederlo?

Togliamo, ok, lì, proviamo ad andare avanti con la telecamera, forse c'è ancora qualcosa

così, andiamo dall'alto, lascia cadere la milza, andiamo di qua, forse qui riusciamo

ad arrivare, c'è il legamento, freno, splenico, rimane ancora molto poco, andiamo all'aspiratore,

Facciamo entrare il Cayman dal trocker che ho sulla mano sinistra che è il quale

paraxifoideo sinistro da 5 mm, avete ruotato tutto? No, ruota tutto, ruota lo

strumento, ruota brava così vedete che questa angolatura ci favorisce in questi

aspirano anche un po' di fumo. Il trocar ve l'avevamo detto, il trocar che porta l'ottica

è sull'emiclaveare sinistra a un paio di dita dall'arcata costale, il trocar operativo

sulla mia mano destra è sull'ascellare anteriore, sempre sotto l'arcata costale e poi abbiamo

come abbiamo detto il trocar paraxifoideo sinistro e poi il trocar che tiene l'aiuto

è sull'ascellare posteriore e quindi laterale sinistro che ci aiuta molto per, come avete

visto, trazionare la minza, minza che oramai è stata isolata da tutte le sue condizioni

e poi è stata asportata, non so a che punto siamo con i nostri orari, abbiamo ancora mezz'ora

Allora possiamo anche far vedere l'estrazione, adesso metteremo un sacchetto di quelli grandi, il campo sembrerebbe sangue, la vilza potremmo farla uscire anche attraverso un fannestil inferiormente.

La signora però è già stata operata di isteroanessiectomia e io direi che possiamo allargare l'incisione della trocar che porta l'ottica e la facciamo uscire di lì attraverso un endobag.

Quindi togliamo la telecamera, togliamo il caiman, non so se si può vedere l'immagine interna oppure anche l'immagine esterna, mettiamo di qua l'insufflatore.

Sì, dimmi

Sì, vediamo se passa attraverso

Sì, sì, passa

E che va bene

Non avremo pneumo peritoneo adesso

Però, no

Guardate, preferisco togliere

Il tronco di cono dell'asson

Perché così con una backhouse

Posso chiudere il nostro accesso

E poter mantenere

Uno pneumo peritoneo

Dammi il

Sì, perché se no non vediamo

l'incastro, si sgancia, si è sganciato, sgancia anche quello, dammi l'embo bag, giralo giusto,

ok, dammi la back house, fammi vedere la linterna che non so dove sono, è un po' difficile

vedere perché devo chiudere qua, dammi un'altra back house, chiudi di lì, bravo Valerio, va

Va bene, quella pezzetta la tolgo, dammi che tolgo la pezzetta, no però non abbiamo adesso, no lasciala, lasciala pure, la teniamo via insieme e tutto il resto.

E in effetti non abbiamo un accesso, la pezzetta che aveva tutti accessi da 5, quello da 10 che ci rimaneva, dammi una Johanna sulla sinistra, sulla mia mano sinistra e facciamo entrare nel sacchetto.

scopri un po', fai vedere il sacchettino dov'è, così vediamo di orientarlo, ok fammi riprendere

la milza, questa non c'entra, ecco è grossina, ha un po' di problemi, era prevedibile che

c'è l'odessa, Valerio riesce a spingerlo un tantino in giù? No, no, là indietro con

l'ottica, stai indietro, il sacchetto grande va bene per contenerlo, è molto ingombrante,

niente da dire, non riesce a tenere più alta, mi direi che più o meno ci siamo, speriamo

che ci stia tutto, adesso vedo se riesco a chiudere, non vediamo bene, dovrebbe essere

all'interno, spingi un po' Valerio

tu che lì sei di mano

vai sopra, bravo

non c'è nemmeno lo spazio

lo pneumo l'abbiamo

è che siamo anche bassi di pneumo

perché perdiamo qua

chiudo, benissimo

si, si, si, si sta tutto

benissimo

dopo lunghe penose

manovre l'abbiamo

ingabbiata, ok

togli tutto e adesso

Adesso ripresa esterna, dammi un cocker per prendere la gazzina, la portiamo via dopo, non c'è problema, ok, dammi che allargo un pochino, bisturi, si datemi gli altri occhiali, dammi il bisturi elettrico, chiudi adesso lo pneumo, l'insuflazione, quanto è l'elettrico?

Metti un ferro sotto così non bruci il sacchetto, bravissimo, ottimo, Valerio spingi di più di qua,

ok facciamo un pochino anche la parte opposta, lo stesso lavoro, bravo, Valerio stai più simmetrico,

ok. La minza è grossa, ma con un parto forse un po' distocico riusciamo a toglierla. Come Socrate

l'arte della maieutica ci aiuterà anche in questa occasione, eccola qua, si vede?

Bene, poi mettiamola su un telino, mettetela, asciughiamola etc., qui dammi le backhouse

e poi l'asson, aiuta, dicevo Massimo, Massimo aiuta un po' in questa occasione, metti

questi di qua, va bene, induciamo ancora lo pneumo, io direi che però noi abbiamo

Abbiamo più o meno concluso il nostro lavoro, se vuoi pulire l'ottica e poi se spegni dammi gli occhialini da 3D e così concludiamo il lavoro.

controlliamo che non sanguini che sia tutto a posto ok dammi una gio anche pezzetta grazie

dammi l'aspiratore valerio prendi magari una pinza un batuffolino qualcosa laviamo un pochino

esce un pochino con la telecamera tanto adesso abbiamo più bisogno di una visione insieme che

metterei un drenaggio che lasciamo per uno o due giorni e poi togliamo, per domani, domani

si potrebbe togliere e la paziente volendo dopo domani potrebbe tornarsene a casa. Vediamo

andiamo qui giù, alzi il manico, qui è tutto a posto, un'esplorazione della cavità addominale l'avevamo fatta all'inizio, comunque la rivedremo anche adesso, se vuoi da uno sguardo, benissimo, così vediamo che sia tutto a posto, non è colato sangue, non c'è nulla, tutto bene,

bene, il fegato è a posto, vado ad aspirare quella goccia sierosa sopra il fegato, avviamo

un filo, benissimo, qui vediamo il sondino che possiamo ritrarre un po', ma il sondino

poi lo toglieremo, si ritrarre un po' adesso, giusto per tenere sgonfio bene lo stomaco

ancora un attimo, poi possiamo anche rimuoverlo, va bene, dammi un drenaggio, mettiamo tipo

tipo Jeff Sompra numero 10, fammi vedere, ritiralo un pochino, benissimo, drenaggio,

dammi un'altra Johan, ci siamo? Ok, mettiamo il drenaggio, il nipocondrio, ritiralo un

filo, va bene, io lascerei lì così, togliamo il laterale, avevamo messo un po' il laterale

destro, paziente ripetiamo che è in decubito laterale destra, 70° sul tavolino, spezzata

tra 12° costa e crestiliaca in maniera da esporre al meglio l'ipocondrio sinistro,

è una posizione che noi usiamo per la milza, per il surrene, per il rene, del pancreas,

scoperta, qui abbiamo il nostro epiplo che andrà a porsi, va bene, qui non sangue,

possiamo far vedere comunque la posizione del trocola, adesso usciamo, va bene, ricopriamo

il tutto, sangue non ce n'è, basta, avremmo terminato la nostra operazione, avete fissato

il drenaggio, benissimo, mostriamo un attimo la posizione di trocar, la vedete? Dovevamo

forse accendere la luce? Io non vedo però l'immagine, vieni proprio sopra, bene, vieni

più vicino con la telecamera, così si vede bene, mi togliete gli occhiali? Bene, va bene,

Bene, state vedendo l'immagine, zoom un po', il trocar che porta l'ottica sull'emiclaveare, ha un paio di dita all'arcata, vedete un segno che abbiamo fatto sull'arcata, poi distendendo lo premio peritoneo si è allontanato dall'arcata costale che comunque è qua.

Il trocar paraxifoideo per la mano sinistra dell'operatore, il trocar sull'ascellare anteriore sempre a due o tre dita dall'arcata costale e il trocar sull'ascellare posteriore attraverso cui lasciamo il drenaggio.

Bene, io vi ringrazio e a questo punto chiuderei la connessione per rivederci a mezzogiorno quando faremo un gist gastrico.

Grazie a tutti per l'attenzione, grazie a tutti i collaboratori della sala operatoria e non solo. Arrivederci a più tardi. Buongiorno.