Applicazioni della Fluorescenza mediante Verde d'Indocianina in interventi chirurgici di resezione

Passiamo a un altro verde-indocianina.

Santi, applicazione della fluorescenza mediante verde-indocianina in interventi chirurgici di resezione colorettale laparoscopica.

Chi presenta?

Buongiorno a tutti.

Presentiamo la nostra esperienza di utilizzo della fluorescenza con verde-indocianina in resezioni laparoscopiche colorettali.

Il primo caso è una resezione della flessura splenica per polipoli non asportabili endoscopicamente.

Praticamente, in questa fase si esegue la sezione dell'omento a livello della linea mediana, trattandosi di una flessura viene asportato in blocco col pezzo operatorio, si procede alla dissezione lungo la doccia paretocolica di sinistra dal basso verso l'alto con mobilizzazione del colon discendente, si procede quindi alla mobilizzazione della flessura splenica con un approccio da laterale a mediale,

si identifica il tatuaggio endoscopico a livello della flessura splenica

e si iniettano quindi 5 millilitri di soluzione di verdi di indocianina in vena

e passando in modalità infrarossi sulla telecamera

l'angiografia ci consente di evidenziare i vasi che vascolarizzano l'angolo colico di sinistra

e si demarca quindi una linea lungo la quale si procede poi con la dissezione

tornando in modalità luce bianca

si procede all'isolamento e alla dissezione di questi vasi lungo la linea precedentemente marcata

l'angolo colico di sinistra infatti è una sede che presenta un'anatomia vascolare variabile

e l'angiografia consente di identificare il peduncolo vascolare che vascolarizza la sede della neoplasia

tornando quindi in modalità infrarossi si evidenzia il peduncolo che è stato isolato

alla confluenza con la vena mesenterica inferiore e si completa l'isolamento all'origine

Si procede quindi alla legatura all'origine mediante il posizionamento di clip emoloc e alla sezione del pedunculo all'origine.

In questo modo si esegue una resezione oncologicamente corretta con legatura e sezione dei vasi all'origine.

Si procede quindi alla sezione del mesocolon discendente.

Attraverso una mini laparotomia di servizio si completa la resezione e al termine si confeziona un'anastomosi meccanica a termine o terminale con una sotturatrice circolare numero 33.

Si esegue di nuovo un controllo angiografico della vascularizzazione dell'anastomosi che risulta ben perfusa, ben vascularizzata.

Il secondo caso è una resezione del colon trasverso per adenocarcinoma.

si identifica anche in questo caso il tatuaggio endoscopico sul colon trasverso

e si procede allo scollamento gastropiploico

anche in questo caso l'omento verrà asportato in blocco col pezzo operatorio

si procede alla mobilizzazione della flessura epatica

e quindi alla dissezione del mesocolon trasverso a livello della sua inserzione sul pancreas

si identificano i vasi collici medi che vengono ad essere isolati

Anche in questo caso si iniettano 5 millilitri di soluzione di verdi di indocianina in vena e passando in modalità infrarossi l'angiografia conferma l'isolamento di arteria vena colica media che costituiscono il peduncolo vascolare per la sede della neoplasia.

Quindi su questa guida angiografica si completa l'isolamento all'origine del peduncolo vascolare, si procede alla legatura e alla sezione del peduncolo all'origine e quindi si esegue anche in questo caso una resezione oncologicamente corretta con legatura dei vasi all'origine.

Si procede quindi alla sezione del mesocolon trasverso fino al colon e al termine si confeziona un'anastomosi anche in questo caso meccanica a termino terminale e il controllo angiografico conferma anche in questo caso una buona vascularizzazione dell'anastomosi e l'assenza di aree di ischemia.

In questo caso è una emicolectomia destra per adenocarcinoma del colon ascendente, si procede allo scollamento gastropiploico dalla linea mediana verso la flessura epatica, si identificano i vasi leucolici e quindi si procede all'isolamento di arteria veneleucolica all'origine della mesenterica superiore, si procede alla legatura del peduncolo vascolare e alla sua sezione all'origine.

In questa fase si esegue la dissezione del mesocolone ascendente lungo il piano di Toil-Gerota, in questo caso la neoplasia è strettamente adesa al retto peritoneo, pertanto si vuole identificare il decorso dell'uretere.

In questo caso quindi si iniettano 5 millilitri di soluzione di vario di indocianina dal catetere vescicale e passando in modalità infrarossi la fluorescenza identifica il decorso dell'uretere.

Grazie a tutti.

Si identifica il tronco di Enle che viene legato con clip Emoloc e quindi sezionato e al termine si completa la resezione attraverso una mini laparotomia di servizio.

Si confeziona un'anastomosi ileocolica latero-laterale manuale e anche in questo caso si esegue il controllo angiografico della vascularizzazione che conferma una buona perfusione dell'anastomosi.

L'ultimo caso è un'emicolettomia sinistra per adenocarcinoma del sigma, in questa fase si esegue lo scollamento coliopiploico dalla linea mediana verso la flessura splenica, si va ad isolare la vena mesenterica inferiore a livello del traiz, quindi si procede nello scollamento del mesocolon discendente lungo il piano di tolgerota,

Si procede alla legatura della vena mesenterica inferiore e alla sua sezione a circa un centimetro dal traiz.

Si completa la dissezione lungo il piano di tolgerota e questa fase è indaginosa per la presenza di tenacia d'erenza.

Si procede quindi all'isolamento alla legatura dell'arteria mesenterica inferiore a due centimetri dall'origine.

Si completa la dissezione lungo il tolgerota e si seziona quindi a livello del retto superiore, a livello della riflessione peritoneale con una strutturatrice meccanica Echelon carica verde.

Si completa poi la resezione attraverso una incisione di fannesil, si introduce la testina della stapler nel moncone colico prossimale e tornando alla paroscopia si iniettano 5 millilitri di soluzione di verdi di endocianina in vena e si valuta la perfusione dei due monconi colico e rettale.

In questo caso l'angiografia mostra una buona vascularizzazione. Questo era uno dei primi casi in cui si effettuava questo controllo angiografico della vascularizzazione. Veniva quindi monitorato per un tempo più lungo rispetto ai casi precedenti.

Si procede quindi al confezionamento dell'anastomosi colorettale per via transanale con una strutturatrice circolare numero 33.

L'anastomosi al termine appare trofica, non si demarcano aree di ischemia.

Si esegue comunque un controllo angiografico anche su questa anastomosi iniettando altri 5 millilitri di soluzioni di verdi di endocianina in vena

e passando in modalità infrarossi l'angiografia conferma una buona vascularizzazione, una buona perfusione dell'anastomosi e l'assenza quindi di aree di ischemia.