ELISA MEACCI lobectomia inferiore destra + segmentomia del segmento apicale del lobo superiore

Senti, buongiorno a tutti, vi fermo soltanto perché io ho commentato, sono Scabini, ho commentato come chirurgo generale Domenico Dugo sino adesso, cerco persona più idonea per commentare il vostro intervento che se non sbaglio è di chirurgia toracica ed è una?

È una lobectomia inferiore destra in tecnica uniportale, quindi videoassistita uniportale e alla stessa paziente dovremmo eseguire anche una segmentectomia del segmento apicale del lobo superiore per un sospetto nodulo sincrono. La paziente è una venocarcinoma.

Con il mio amico Pariscente che è da poco arrivato a Genova e con il quale condividiamo il blocco operatorio, spesso e volentieri vado a sbirciare al loro chirurgiato racica, mi piace tantissimo, ma non ho le competenze per poter commentare il vostro lavoro, quindi cerchiamo chi è più idoneo, va bene?

Bene. Immagino, immagino. Comunque se volete intanto vi presentiamo noi qualcosa riguardante la paziente.

La paziente è una paziente, non so se si riesce ad inquadrare l'immagine della TAC, è una paziente che ha una lesione.

Allora, mentre cerchiamo di inquadrare la TAC, intanto ci presentiamo.

Buongiorno a tutti. Questa è l'equip di chirurgia toracica del Policlinico Gemelli, diretta dal professor Stefano Margaritora.

Al tavolo operatorio in questo momento sono io, Elisa Meacci, e lavoreranno con me i colleghi Leonardo Petracca-Ciavarella ed Edoardo Zanfrini.

La strumentista è Pamela Tuscolano, estremamente esperta di chirurgia uniportale del polmone, la nostra anestesista è la dottoressa Elisabetta Gualtieri e l'infermiere libero è Mirko, anche lui estremamente esperto in chirurgia uniportale.

Vi facciamo intanto vedere la posizione del paziente, l'immagine spero si riesca a vedere, la lesione è quella che viene indicata dalla freccina del mouse

ed è una lesione del lobo inferiore di destra, salendo nelle immagini TAC si vedrà a livello del lobo superiore nel segmento apicale

un altro nodulo, anch'esso pet captante, anche se debolmente, eccolo qui, è appena

passato, eccolo, e sospetto per essere un tumore sincrono omolaterale e quindi comunque

con indicazione chirurgica. Per cui su questo nodulo eseguiremo una segmentectomia tipica

del segmento apicale del superiore di destra. Ci sentite?

Continuo a sentirvi e vi continuo a tenere compagnia, intanto buongiorno a tutti e grazie

per il collegamento.

Allora vi mostriamo la posizione della paziente che è chiaramente un decubito laterale, il lato su cui opereremo è chiaramente un destro, quindi la paziente poggia sul lato sinistro e il lato destro è esposto.

Abbiamo già eseguito, aspettate che cerchiamo di inquadrare meglio la posizione della paziente, non si vede proprio?

No, così vediamo un bel'immagine.

Allora, no no, questa non è la paziente, noi dobbiamo vedere qua.

Questa è la posizione della paziente, come vedete qui abbiamo il braccio coperto da un telo, questa è l'incisione uniportale su cui abbiamo già inserito il retrattore cutaneo, è un'incisione di circa 2,5-3 cm, incisione cutanea dello spazio intercostale su cui c'è appunto il retrattore cutaneo.

Tutta quanta la strumentazione durante questo intervento verrà inserita da questo accesso che verrà condotto in maniera completamente laparoscopica attraverso questa unica incisione.

Per cui a questo punto penso che possiamo iniziare con la vera e propria dissezione.

Lascio la parola intanto alla strumentista che vi illustrerà lo strumentario e poi al nostro infermiere circolante che vi illustrerà l'intubazione.

Buongiorno a tutti, abbiamo creato qui al Policlinico Gemelli un cesto uniportale che comprende per l'appunto sia degli strumenti da uniportale che sono simili a degli strumenti da open con ovviamente un manipolo più lungo e hanno delle caratteristiche particolari perché hanno una tipica angolatura che ci permette all'interno del torace di riuscire ad eseguire l'intervento stesso.

Ci sono sia degli strumenti da dissezione, degli strumenti da presa, dei passafili, in questo caso passafili che ci consentono di oltrepassare i vasi e quindi nell'eventualità fare delle suture vascolari.

In questo caso le suture vascolari utilizzeremo una suturatrice elettrica, una PVS, una Powered Vascular Stapler da 35, che ha la particolarità di avere a livello della cut line un'angolatura particolare che ci consente di entrare perpendicolare al vaso e di eseguire quindi una vera e propria sutura con una carica a due file.

Qui abbiamo degli altri strumenti invece su quest'altro servitore che ci consentono di poter eventualmente agire per quanto riguarda la parte sia iniziale, quindi di accesso, che di chiusura, quindi con le varie pinze, le varie instrumenti che sono necessari per l'appunto sia per iniziare che per concludere l'intervento uniportale.

Abbiamo la particolarità di avere su questo servitore delle clip particolari, sono delle clip in polimero, sono chiamate le grena e hanno la particolarità di avere un'angolatura a 45°.

Nascono proprio per l'utilizzo nella chirurgia toracica con questa nuova tecnica uniportale perché ci permettono con un'angolatura di 45° di poter non interferire con l'ottica stessa, quindi con la visibilità dell'operatore sul vaso e quindi di effettuare una buona emostasi e una buona presa sul vaso stesso.

Abbiamo poi dei tamponi particolari che utilizziamo su questo servitore perché a disposizione nell'eventualità in cui ci fosse un sanguinamento intraoperatorio,

il che non lo possiamo escludere, dei tamponi da emostasi che ci consentono di poter intervenire, dei tamponcini invece più piccoli dove noi eventualmente se ne dovessimo aver bisogno possiamo metterci dell'adrenalina

che abbiamo sull'altro servitore, che è il servitore accessorio.

Vi ringrazio a tutti per l'attenzione e buona visione.

Buongiorno a tutti.

Per quanto riguarda invece il completamento del discorso sulla posizione,

io sono Mirko, sono l'infermiere di sala.

Per quanto riguarda la posizione, come ha detto la dottoressa Meacci,

c'è una posizione laterale, in decubito laterale,

contro laterale rispetto al lato della lesione.

In questo caso il paziente con lesione a destra,

quindi la posizione sarà sul fianco sinistro.

Posizione mantenuta grazie all'ausilio di appositi supporti e di un materassino a depressione che consente di essere messo in aspirazione, di sagomarsi rispetto al corpo della paziente e di conseguenza magnifica la tenuta della posizione.

Ovviamente ciò deve essere poi implementato con dei supporti appositi. Per quanto riguarda il posizionamento delle gambe, che è un gambe braccia che vorrei vedere un attimino nel dettaglio, la gamba controlaterale rispetto alla lesione, quindi in questo caso la sinistra, deve essere flessa, mentre la destra deve essere posizionata tesa.

e ovviamente va fatto tutto il discorso della prevenzione delle lesioni da pressione

e quindi vengono utilizzati anche qui appositi supporti in gel

che permettono di evitare i contatti con le prominenze osse.

Le braccia invece, il discorso delle braccia, la posizione somiglia molto a quella durante il sonno

quindi con il braccio controlaterale, in questo caso il sinistro, abdotto e flesso

e il destro davanti sostanzialmente alla faccia della paziente.

La paziente che per eseguire questo intervento è stata intubata con una tecnica che permette,

con un tubo particolare che permettono l'esclusione di un polmone, in questo caso del polmone destro.

È stata intubata utilizzando un tubo bilume di tipo Robert Shaw.

Chi mi chiama in questo caso?

Qui l'importanza anche della figura infermeristica risiede non solo nella conoscenza,

nel senso che è per sé della meccanica che permette l'esclusione di un polmone, ma anche di tutto lo strumentario che c'è a corredo.

Tra questo vorrei ricordare il fibroscopio, strumento importante citato nell'Inequita Siarti, che deve essere uno strumento sempre presente in tutti i contesti di sala operatoria.

Io non mi dilungo oltre, la parola torna alla dottoressa Meacci che andrà poi a descrivere l'intervento. Grazie a tutti.

Grazie Mirko. Non so se nel frattempo in sala c'è qualcuno che abbia mai eseguito la chirurgia toracica. A questo punto dobbiamo preparare le strutture vascolari che vanno al lobo inferiore di destra.

qui stiamo preparando le strutture venose

come vedete questa è la vena lobare inferiore

di fronte abbiamo la vena del medio

che in questo paziente naturalmente ci aiuta poco

e poi ancora più in alto sulla destra

troveremo la vena del lobo superiore

dobbiamo chiaramente procedere a preparare

tutte le strutture vascolari che verranno sezionate

mi dai di nuovo la bicolare?

brucialo guarda, qual è quella sotto?

tieni un attimo

E questo cade tutto. Chi è? Questo polmone è enorme. Aspiratore? So che dobbiamo passare per la scissura, ragazzi, e liberarci sto meglio, se no ci casca sopra tutto il tempo.

Betta, si può fare qualcosa? Prova ad aspirarlo un po' meglio, perché... guarda, è enorme, è gonfissimo. Eh, lo so, però è tutto gonfio.

No, però non si sgonfia neanche. Guarda, ora si rigonfia. Tendi a rigonfiarsi subito. Non lo so, però di fatto è tutto gonfio. Fammi vedere l'arteria qua, Leo. Vieni un po' più su. Ok, mi tieni la trazione aspiratore?

Qui siamo entrati all'interno, stiamo preparando le scissure che dividono i tre lobi.

Quindi tende a un sanguinamento maggiore rispetto al solito.

Il nostro obiettivo è di dissecare, quindi tagliare e coagulare i tessuti stessi. Lo facciamo attraverso questo strumento che ha un manipolo di 37 cm di lunghezza e ha la grande invenzione di essere integrato rispetto al precedente, quindi un miglioramento del fatto che non è composto da due parti ma da un unico assemblaggio

e ci consente attraverso un unico tasto di poter eseguire sia in accelerazione che in diminuzione

la stessa emostasi e distegazione dei tessuti stessi.

Si gonfia tutto. Se betta non lo sgonfia, ma ce lo lavati.

Lavare l'ottica. La scaldiamo un attimo.

Dai la pallina per pulire qua.

Poi preparami anche l'elefantino.

Questo è con l'adrenalina.

intanto dammi uno schizzettone

per pulire

dammi la bipolare

la trazione

si espande continuamente

si gonfia di continuo

ok

andiamo nella scissura

così la apriamo un altro po'

poi facciamo il passaggio davanti

ok

d'amico

pronto

pronto

dobbiamo chiamare Domenico a chiacchierare

non va perché purtroppo loro dalla sala

non credo ci siano chirurghi toracici

pronto gemelli?

Pronto Roma Gemelli?

Ci sentite?

Pronto? Ci sentite?

Mi sa che non ci sento

Ci sentite dall'aula?

Io non sento

Roma Gemelli?

Ci sentite?

Gaetano mi senti?

Gaetano?

Ci sentite dall'aula?

Eh ok, infatti non avevo un interlocutore, diciamo, mi dai l'aspiratore?

Gaetano mi senti? Dal Poliglinico Gemelli, mi sentite Gaetano? Sto chiamando dal Poliglinico Gemelli, mi sentite?

mi senti

ecco Ghedano

Ghedano

sto chiamando

da Polinilo Gemelli

mi sentite

ok mi dai l'altro

questo è il damico senza

mi dai l'altro damico con per favore

questo qual è

Ghedano mi sentite

non cambiate niente ragazzi

mi servirebbe

riesce a tenere questa attrazione

Gemelli?

Sì, ci sentite?

Pronto, gemelli?

Ci sentite? Noi vi sentiamo.

Gaetano, mi sentite?

Gaetano?

Gemelli, mi sentite?

Noi ti sentiamo, ci senti tu?

Noi vi sentiamo.

Gemelli, ok, grazie, grazie, gemelli.

Perfetto.

Un attimino, commentatore.

Ok, grazie Gaetano.

A lei.

Chi abbiamo?

Ecco, adesso parleranno.

Mi ha detto Angela.

mi dare a bipolare un secondo

aspiratore pure

pronto

Gemelli sente?

ci sentite?

noi si, voi sentite?

si vi sentiamo molto piano però

non lo so

adesso si è spostato il tecnico

si

ok ok

ci pensa lui ad aumentare la voce

ah ok

siccome siamo in contatto adesso

Adesso se potete dare due note introduttive sul caso.

Mi dispiace ma non ho sentito.

Allora sì abbiamo...

Allora questa è una...

Non so, avevate sentito tutto ciò che avevamo detto precedentemente?

Però non c'era il collegamento.

Ah non c'era il collegamento, perfetto.

Allora ricominciamo, buongiorno a tutti.

Noi siamo l'equipe della chirurgia toracica del Policlinico Gemelli

L'equipe diretta dal professor Stefano Margheritora. Io mi presento, Elisa Meacci, chirurgo toracico naturalmente, stiamo eseguendo adesso un'alobectomia inferiore destra per una paziente che ha appunto un adenocarcinoma del lobo inferiore di destra.

La paziente purtroppo è una paziente che fa una grossa terapia anticoagulante per via di una fibrillazione atriale, quindi ogni tanto vedrete il campo sposcarsi un po' proprio per colpa di questi discreti sanguinamenti.

Si tratta di una paziente affetta da un adenocarcinoma del lobo inferiore di destra.

La tecnica che stiamo utilizzando è una tecnica... ci sentite?

Sì, io cerco di interferire il meno possibile.

Ok, è una tecnica appunto videoassistita uniportale.

Non so se prima non c'era il collegamento, facciamo rivedere magari la via di accesso.

La paziente è in decubito laterale e si vede?

Per ora no.

Scusate che non vedo se si vede la posizione.

Adesso ci sono delle immagini ma sono buie.

un One Protector per inserire i ferri. Tutta la strumentazione nella tecnica uniportale viene inserita attraverso questo unico accesso.

Naturalmente con l'intervento in diretta la paziente non poteva essere collaborativa, quindi la scissura è completamente chiusa fra i lobby,

per cui adesso abbiamo identificato l'arteria, avevamo già in parte preparato la vena polmonare inferiore,

come vi dicevo la paziente purtroppo

con la terapia anticoagulante

è piuttosto sanguinolenta

è pronto l'elefantino?

si si

si vede

è abbastanza evidente

adesso laviamo un po' il campo

perché con questo tipo di accesso

purtroppo quando si crea

sanguinamento diventa impossibile

capire un po'

tutto quanto

ma sarete voi

Poi, casomai, a indicare la struttura.

Sì, certamente.

Allora, ora intanto vi illustro un attimo il campo operatorio.

Finisco un attimo di pulire perché altrimenti con il rosso in questa tecnica non si capisce proprio niente.

Allora, facciamo una panoramica.

Il polmone è anche abbastanza enfisematoso, quindi tende a non collassare più di tanto.

Allora, questo è il lobo inferiore.

che è quello che dovremmo rimuovere.

Facciamo una lopectomia inferiore e poi una segmentectomia dell'apicale del superiore

perché ha un nodulo petcaptante non tipizzato né tipizzabile per le dimensioni e per la localizzazione,

però a quel punto faremo un segmento tipico.

Questa è la piramide basale dell'arteria polmonare, cerco di mostrarvela in maniera un po' più chiara.

si vede che pulsa

questa è la scissura

che stiamo

stavamo preparando ma come si tocca

la paziente sanguina, mi dai la bipolare?

adesso poi vi cambio la posizione

del polmone e vi faccio vedere la vena

si si le strutture sono

ben indicate

spero che si vedano

la luce è sufficiente

tutto bene come campo

si vede ok

adesso lo rimettiamo in posizione più anatomica

vi faccio vedere l'ilo polmonare da di fronte, essendo il polmone molto gonfio dobbiamo fare

un po' di manovre di mobilizzazione di tutto il parenchima chiaramente, questo è l'ilo

polmonare visto dalla parte delle vene per chi ne ha un po' di dimestica, questo per

intenderci, tanto per avere qualche riferimento anatomico, questo è il nervo frenico, quindi

Questi sono i tronchi venosi che avevamo già parzialmente scoperto, questa è la vena per il lobo inferiore.

Normalmente durante la dissezione polmonare, se è possibile, la vena cerchiamo di farla come ultimo passaggio

perché chiudendo il deflusso venoso, si rischia che il lobo si infarcisca molto e quindi diventi ancora più grosso occupando ancora più spazio nel campo.

Scusate la telecamera si è appannata ma adesso provvediamo a darvi una visione migliore.

Noi non avendo né trocar durante questo intervento né CO2 abbiamo più spesso che in chirurgia addominale la necessità di dover lavare e scaldare la telecamera

perché soprattutto le differenze di temperatura fra la temperatura corporea del paziente e la temperatura della sala

danno la tendenza della telecamera ad appannarsi, quindi come in questo caso, purtroppo dobbiamo tenerla un po' in ammollo in acqua calda

per scaldarla e avere una visione migliore.

allora se le vene si sono viste bene

procederei con la preparazione

della scissura

della parte di scissura che c'è tra il lobo medio

e il lobo inferiore

per avere poi un accesso migliore all'arteria

per la sezione dell'arteria

mi dai il damico senza?

Diego?

qualsiasi domanda

dall'aula ci sentite?

non penso che non ci sentano

vi ci sentite?

no vi dicevo passiamo

la preparazione della scissura anteriormente all'arteria della scissura fra il lobo medio

e lobo inferiore per avere poi un accesso migliore all'arteria per resegarla mi preparate intanto la

power ed con la carica da parenchio tira poco vedo che se non si lascia e del diego di visione

molto buona in questo momento è buona perfetto se si molto buona benissimo quella che dobbiamo

La parte di scissura chiusa tra il lobo inferiore e il lobo medio che sutureremo su una carica da parenchima, quindi una carica blu essenzialmente.

Quella che utilizzeremo adesso è una suturatrice elettrica Echelon Flex Powerade da 45.

Come diceva poco fa la dottoressa Meacci, utilizzeremo sul parenchima una carica di colore blu

che va da uno spessore di 1,5 a 3,6 mm di ampiezza massima del punto di sutura.

È una suturatrice che ha tre linee di sutura e ci consente attraverso l'articolazione fino a 45° di poter muoverci all'interno del torace e quindi agire sul parenchima polmonare stesso.

Mi ridai un attimo la suturatrice?

Col becco.

Mi dai una vascolare?

Dammi la vascolare.

E la trazione pure.

E si sta riconfiando il polmone ragazze.

Tieni così per favore.

Questa gira.

Mi dai la trazione?

Poi mi ridai questa.

Laviamoci.

Guarda adesso stai aspirando.

Forse adesso si risgonfia.

l'aspiratore è mio

chiudimi l'aspiratore per favore

sì sì quella col becco assolutamente

tienimi questa trazione

allora l'aspiratore

sì sì

dammi il damico pure

e l'aspiratore pure

scusami Pam

mi dai un'altra trazione

per favore se ce l'hai

l'aspiratore

damico

ci voglio

Sì, l'immagine è molto chiara, si vede la biforcazione dell'arteria e sotto il bronco.

Il vantaggio di questa tecnica è che dà una visione veramente eccellente del campo operatorio,

Cosa che noi, insomma, chi ha esperienza di chirurgia toracica sa che normalmente anche con la chirurgia open è difficile vedere le strutture così bene e così direttamente proprio perché il campo è un campo molto profondo, quindi insomma diciamo che per noi è un vantaggio anche in termini proprio ergonomici lavorare in questo modo.

Mi chiedevo se c'era un grosso vantaggio rispetto a una toracotomia posteriore piccola che abitualmente usiamo.

In realtà il vantaggio, parlando un po' egoisticamente, sicuramente c'è per il chirurgo perché si lavora in maniera molto più ergonomica, non si sta piegati, si mantengono le braccia belle dritte, si sta molto meglio.

Ma soprattutto il vantaggio è per il paziente, nel postoperatorio la ripresa è molto più rapida, il dolore è molto minore rispetto alla toracotomia sicuramente e in verità noi abbiamo riscontrato un dolore inferiore anche rispetto all'accesso triportale, cioè l'accesso toracico che mima un po' l'accesso della chirurgia addominale fatto con Tretrocar.

di questa tecnica è quello che non essendoci trocar non c'è una

divaricazione diciamo non c'è un insulto sullo spazio intercostale perché noi

utilizziamo soltanto questo anellino è un alexis insomma solo l'anellino e

quindi lo spazio intercostale non viene minimamente cruentato durante la

procedura e quindi il dolore postoperatorio è veramente veramente

minimo. La nostra esperienza ormai è che i pazienti che vengono in ambulatorio a una settimana

dall'intervento per il controllo e la rimozione dei punti, nella maggior parte dei casi non

utilizzano più neanche la tachipirina come antidolorifico. Quindi dal punto di vista è un

enorme vantaggio, assolutamente. Scusate dobbiamo lavare un attimo l'ottica perché in queste manovre

di mobilizzazione purtroppo ogni tanto si sporca, mi dai poi la carica blu, qui stiamo

completando l'ascissura invece fra il lobo superiore e l'inferiore, nella parte posteriore

diciamo, tieni così Edo per favore, vediamo se è uscito il battente, aspiratore, mi dai

Mi dai la trazione di nuovo?

Togli quella, Edo.

Aspetta, vieni davanti.

Scusa, la tolgo un secondo.

Dammi l'aspiratore un attimo.

No, no, è buona la carica, non l'ho sparata.

Chiudimi l'aspiratore.

Apri l'aspiratore.

Chiudilo.

E dammi il damico.

Si è appannato tutto.

Dobbiamo salire un po'.

Dobbiamo salire, no.

Dobbiamo salire un po'.

Verso...

Verso...

Verso su.

Tieni così, Edo.

Mi dai l'aspiratore?

Chiuso?

Chiuso?

Mi chiudi l'aspiratore?

Ok.

Dammi la sudoratrice.

Edo, tienimi qua per favore.

Quello senza.

Allora, mi dai una trazione per favore?

Verso il superiore.

Dorino, numero due.

Dobbiamo guadagnare un altro po' più di qua.

Che modulo?

Sì, sì, lo so.

Dobbiamo guadagnare un altro po'.

Mi dai ancora la trazione? Andiamo a aspettare i 15 secondi canonici prima di sparare.

Comunque si sta comportando bene la paziente perché non sta sanguinando più.

Diciamo che stiamo cercando di controllarla in maniera piuttosto affannosa però.

Immagino che stia sotto Clexane no?

No peggio è sotto Nao, adesso è passata a Clexane.

Bene, mi dai l'aspiratore, mi dai un'altra carica, damico prima, c'è una trazione che non serve più, no no questa tienila, se no ci casca il labo davanti e poi non vedono niente, dammi questa che la cambio, provo a tunnelizzarti un po'.

che c'è al becco è più comoda in questo passaggio

tieni

mi dai un tampone con l'adrenalina

no il piccolo

il piccolo

lavati

buongiorno dottoressa

stavamo commentando

sono Renato De Angelis

buongiorno

senti no complimenti

perché sicuramente

Sicuramente è sempre molto didattico la chirurgia toracoscopica.

Quello che voglio dire è come definiresti, videoassistita o toracoscopica?

Questa è completamente toracoscopica, nel senso che noi non entriamo assolutamente mai con la mano nel campo.

L'accesso, io ve l'ho fatto vedere, non è in questo caso l'incisione, sono diciamo due centimetri e mezzo, tre sulla cute, poi mettendo il divaricatore sembra un po' più grande l'incisione, ma insomma il diametro è veramente piccolo.

Quindi è quasi impossibile entrare nel campo, diciamo, qualora si debba palpare il nodulo per qualche dubbio, allora un dito, due dita ci possono entrare, mobilizzando il polmone si porta il lobo verso l'accesso.

capisco

un'altra cosa che volevo chiederti

l'utilizzo

l'assoluta

non considerazione di mettere

dei trocar anche per

rendere magari

l'utilizzo degli stapper

tangenziali oppure

perché gli stapper vedo che

li metti sempre in maniera che

ostruisce un po' la visione

no no no

come vedrete c'è il modo

In quel caso cambia il tipo di accesso, cioè si passa da una chirurgia uniportale a una chirurgia biportale o triportale.

Sono tecniche differenti di chirurgia toracoscopica.

Quindi sì, sicuramente quando non si trova assolutamente l'angolo per inserire una stapler, cosa però devo dire estremamente rara,

allora a quel punto si può anche pensare di fare un ulteriore accesso, però di fatto nella stragrande maggioranza dei casi non ce n'è assolutamente bisogno.

Vedete, la visione è estremamente diretta. Sicuramente il trovare l'angolo giusto per l'inserimento della stabile si impara con un po' di esperienza.

All'inizio non è estremamente intuitivo ma poi diventa rutinario. Ripeto, la chirurgia toracoscopica si può effettuare in via uniportale che è questa, biportale cioè facendo un altro accesso che può essere per la telecamera o appunto per inserire l'establer o nella più classica forma che è la triportale.

Naturalmente quello che cambia è che in quel caso bisogna fare degli ulteriori accessi al paziente.

E questo pensi che sia molto penalizzante in termini di accessi portali?

Quello che è stata la nostra esperienza, noi abbiamo avuto un periodo, guardate intanto sto sudurando l'artaria polmonare, su cui precedentemente avevo fatto anche una piccola lacerazione.

Quella è la confluenza tra la piccata dell'inferiore e il tronco basale.

però insomma

si risolvono

quasi sempre senza grosse cose

se no eventualmente si mette un puntino per carità

pensi di farle separate

la piccata dell'inferiore bronco

rispetto alla...

no no di solito facciamo sempre un'unica

cerchiamo di fare un unico passaggio

insomma se è possibile

mi tieni la trazione sotto?

mi dai il damico?

il vantaggio

noi siamo come vi dicevo prima

noi siamo passati per la tecnica triportale

In realtà dal 2013 abbiamo iniziato l'esperienza videoassistita in chirurgia toracica e abbiamo avuto un inizio in cui effettuavamo più o meno contestualmente la triportale e la robotica.

Poi per ragioni aziendali e anche un po' per ragioni di credo la robotica per la chirurgia polmonare l'abbiamo abbandonata riservandola praticamente in maniera esclusiva alla chirurgia del mediassino.

Quindi siamo andati avanti con lo sviluppo del programma mininvasivo passando per la triportale, poi un brevissimo periodo di chirurgia biportale e poi siamo passati all'uniportale.

Dal 2016 che facciamo la chirurgia uniportale. Nei nostri pazienti abbiamo riscontrato un vantaggio in termini di ripresa post-operatoria abbastanza significativo con la chirurgia uniportale, per cui se è possibile, come è quasi sempre, un altro accesso evitiamo di farlo.

Se poi, per carità, il passaggio della stapler deve essere rischioso o molto difficile o ti deve far perdere più di tanto tempo, a quel punto un altro buco non ha mai ucciso nessuno.

C'è da dire che noi il drenaggio anche lo facciamo passare attraverso lo stesso accesso da cui facciamo l'intervento, quindi non è che facciamo un altro accesso in più per il drenaggio, per cui alla fine rimane soltanto questo.

Sì, volevo dire, questo è un caso assolutamente ideale all'obiettomia inferiore sinistra.

Sì, la paziente diciamo non è proprio ideale.

Sì, sì, ho sentito prima perché sono arrivato in ritardo.

No, volevo dire, per le superiori avete...

Per la superiore è ancora più facile.

La superiore ha degli angoli addirittura migliori.

C'ha un'origine...

No, sto vedendo che c'è un'origine autonoma.

C'è un ramo separato, sì, dei segmenti anteriori.

probabilmente

o dell'apicale dell'inferiore

oppure quella che hai legato tu

era l'apicale dell'inferiore

che si

che si sdoppiava

non era il tronco

ma era l'apicale

il tronco per favore

scusate ci dobbiamo lavare un attimo

ecco questo è il grande

il grande cruccio dell'uniportale

il fatto che non essendoci CO2

continuamente c'è da

fare i conti con l'appannamento

della telecamera

diciamo che nell'uniportale

per ritornare al discorso di prima

un grandissimo aiuto

lo danno le cariche con il becco

come è per esempio

la vascolare

perché ci aiutano moltissimo

nei passaggi

soprattutto nei passaggi che noi definiamo

insomma tunnelizzati

punto una dammi la vascolare che va bene tienimi questa attrazione per favore tienimi l'aperta

qui al passaggio tra l'avena polmonare inferiore e il bronco chiaramente allora mi dai per favore

il damico senza

e mi dai anche l'altra trazione, così esponiamo meglio

il campo, se no non si vede bene

mi dai il damico, rimani fermo

rimani fermo, adesso rifacciamo il bronco

separato, tieni

no no, mi riserve subito, guarda qua

e lo cambiamo, mandamelo così

aspetta che ha mollato la trazione

ok, tieni sto medio lontano

perché se no occupa tutto il campo

e non si vede

Adesso il bronco come vedete è preparato completamente separato dalle vene. Noi facciamo comunque sempre una prova di riespansione chiaramente per una volta clampato il bronco per vedere per essere certi insomma anche se con l'inferiore diciamo si va abbastanza sereni.

Sono tornato io, sono Cucchiara, sono io a seguirvi adesso di nuovo, il collega prima aveva avuto necessità di farvi delle domande.

Sì, giustissime tra l'altro. Facciamo una prova di riespansione per valutare che il bronco effettivamente sia solo quello.

perfetto

il resto del polmone si gonfia

l'obbo inferiore no

controlliamo che l'artaria non sia dentro

aspettiamo i 15 secondi classici

prima di effettuare la resezione

poi vi resterà la vena

che sarà ben evidente

a questo punto il lobo rimarrà

attaccato soltanto per la vena

quindi trazione

Vedete, adesso è piuttosto evidente che il lobo è attaccato soltanto per la vena polmonare inferiore.

Devo tirare la telecamera un po' fuori, sta troppo dentro.

la strutturatrice ce la fa

se no aspetta che riduco un po' la pleura posteriore

se no la

ma no dai dovremmo farcela

vai vai dammi la strutturatrice

qualcuno mi tiene le trazioni

datemene una

tampone

l'alobectomia è finita

adesso dobbiamo effettuare la segmentectomia

del segmento apicale e lobo superiore

per cui dobbiamo cambiare

completamente a setto

si può girare un po' a letto?

posso approfittare per una domanda?

certo

io chiaramente

addome si ma

torace ho sempre fatto

open

la tecnica mi piace

mi convince

una domanda soltanto come forma

mentis, chirurgia oncologica

o due dogmi

linfadenetomia

immunoblocco

In monoblocco e poi evitare tutto ciò che può essere manipolazioni con spremiture e quindi immissioni in circolo di cellule neoplastiche.

Infatti noi non tocchiamo mai il tumore primitivo.

A questo punto, dopo l'arteria, fare la vena prima del bronco creerebbe dei problemi? Non potrebbe essere eliminare una fase a vena aperta?

sì sì sì si può fare

assolutamente

diciamo che

noi se possibile lasciamo

l'avena per ultima perché

lo dicevo prima

talvolta si gonfia il lobo

e in chirurgia mini-invasiva anche se

questa è una cosa vera più che altro per

quando si fa robotica

più che in video perché lì la visione

tridimensionale ti fa diventare il lobo

veramente enorme

mi dai qualcosa

per togliere questa

clip

però diciamo assolutamente si può fare

prima la vena

ottimo

perché la tecnica è molto interessante

poi avete dato

un'ottima dimostrazione

si è seguita

bene, complimenti

grazie, purtroppo la paziente

ha avuto il polmone un po'

gonfio durante l'intervento

però d'altronde non è che questa è una cosa

Ma quello capita, se c'è una quota di enfisema è inevitabile.

Non è prevenibile né prevedibile, per cui purtroppo i pazienti non possiamo scambiarli durante l'intervento perché fanno air trapping.

io non so se ogni tanto si vede il campo da fuori

nel senso appunto la particolarità di questa tecnica

è proprio quella che tutti i ferri vengono inseriti attraverso questo anellino

senza fare minimamente

il diametro massimo poi quant'è?

di cosa? dell'incisione?

Sì, dopo che avete

quando avete inserito il dispositivo

Beh, adesso saranno

guardate, ve lo facciamo vedere

con il dispositivo inserito, quindi il retrattore

la parte, diciamo, incisa

è questa, saranno 4 centimetri

e mezzo

più o meno

e noi lavoriamo tutto da questo accesso

e poi, come dicevo prima

lasciamo anche il drenaggio in questo accesso

quindi non viene fatto nessun altro

accesso al paziente

Non è esattamente l'equivalente della SIL, della chirurgia addominale, perché lì comunque continua ad esserci il trocar, noi qui lavoriamo liberi all'interno dell'anello, non abbiamo nessun trocar mai.

Sì, sì, ho visto, siete a pressione atmosferica.

Per quanto riguarda la linfadenectomia, con questa tecnica si riesce a eseguire benissimo. Si può eseguire tanto all'inizio che alla fine dell'intervento. Diciamo che la linfadenectomia in torace e in bloc si fa soltanto essenzialmente dei linfonodi lari, perché poi i linfonodi mediastinici stanno in sedi diverse da quelle del lobo che viene asportato, per cui è impossibile riuscire a farla tutta insieme.

Sì, sì, ovvio. Io adesso parlavo in linea generale.

Certo, certo, è naturale. Però la linfadenectomia è parte chiaramente integrante dell'intervento, anzi, forse dal nostro punto di vista statiativo, che poi determina che cosa il paziente farà dopo l'intervento, è fondamentale.

per cui sì, solo non l'abbiamo

fatta appositamente all'inizio

dell'intervento perché

essendo in realtà questo un doppio

intervento, veramente la paziente ha fatto

un quadruplo intervento perché prima

di iniziare la parte toracica

gli abbiamo tolto anche il gozzo e una paratiroide

questo collateralmente

però insomma avevamo paura che poi finisse

il collegamento e quindi la parte più

interessante dell'intervento

cioè l'alobectomia non si potesse

Il segmento ectomia è una sorta di mini lobectomia, lo preparo un po' meglio dietro perché c'è la pleura molto chiusa.

Lo strumentario che si usa in questo intervento, l'ha accennato prima Pamela, è uno strumentario particolare,

chiaramente i ferri sono molto più lunghi di quelli che vengono normalmente utilizzati in chirurgia open,

hanno anche delle curvature particolari, generalmente delle curvature a 45°

proprio perché siccome l'ottica e gli strumenti seguono lo stesso asse

che dal punto di vista chirurgico è un grosso vantaggio

però se gli strumenti non avessero una curvatura sarebbero sempre in conflitto con l'asse della visione

quindi sono organizzati in maniera tale da non ostruire la visione

Adesso chiediamo all'anestesista, acclampando il bronco, di insufflarci un po' il polmone

in maniera tale da demarcare la linea di separazione del segmento apicale rispetto al resto del polmone.

Piano piano, perché sennò ci si gonfia tutto.

La lesione bronchiale dov'era esattamente?

qui nel lobo superiore

c'è un nodulino localizzato

profondamente al parenchima

del segmento apicale

non bioptizzato

non biopticato

e non biopticabile per la posizione

per questo

siccome è pet captante

abbiamo deciso comunque di fare

una segmentectomia apicale

per

aspetta

tanto perde poco

sì, è un segmento tipico

e il nodulino è all'interno del segmento

quindi mi dai l'uncino?

aspetta, ferma, non ventilarlo più

in realtà avremmo potuto

aspettare che crescesse

ma visto che la paziente

già veniva operata abbiamo preferito

toglierlo direttamente in questa sede

piuttosto che monitorizzarne l'evoluzione

adesso demarchiamo la linea

di insufflazione fra i segmenti

chiaramente

tra l'apicale e l'anteriore e il dorsale

così poi quando facciamo il piano intersegmentale

seguiamo appunto questa linea

la pinza non tiene più niente

forse ti devi lavare perché si vede male

è tutto rosso

devo lavarti

no dentro no

penso che ti puoi lavare anche solo tu

vai lavati

ci laviamo perché la visione non è perfetta

mi dai il D'Amico?

Che valore controlliamo? No, aspetta, dammi campo, è sotto l'arteria, giusto, seguiamo i cosi. Allora, Betta, mi dai una gonfiatina, per favore? Aspetta che recupero meglio il nascello. Aspetta, Betta, ti do io il... ok, poco poco, quando puoi. Sì, grazie. Ok, grazie, basta, basta.

Può dire qualche parola su queste manovre per raggiungere la periferia del segmento?

Stiamo completando la parte scissurale del segmento. Il segmentectomia è una minilobectomia, noi dobbiamo chiudere l'arteria, la vena e il bronco del segmento interessato.

Per prima avevamo chiuso il vaso arterioso, poi il bronco e per ultimo il vaso venoso.

Adesso dobbiamo fare la parte scissurale che in realtà poi sostanzialmente nelle segmentectomie è la parte che più crea disturbo perché non esiste un piano segmentario vero e proprio

per cui come avete visto l'abbiamo localizzato facendo insufflare il paziente dall'anestesista.

adesso seguiamo quella linea di bruciatura che abbiamo fatto prima durante l'insufflazione a bronco già chiuso del segmento interessato

così se si sono gonfiati solo gli altri segmenti

noi utilizziamo per questa fase spesso anche il verde d'indocianina

che ci aiuta molto nella identificazione del piano intersegmentario

ok famiglia del dorsale

ok perfetto basta

in questo caso

oggi non l'abbiamo usata

abbiamo utilizzato

la tecnica classica

che è appunto quella dell'insufflazione e desufflazione

puoi risgonfiarlo per favore

mi dai un'altra carica famiglia

e una trazione per favore

del dorsale

ok dammi un po' più di campo

che mettiamo la suturatrice

anzi mi dai prima il Dennis che si è gonfiato un po' il parenchio

tienimi la trazione

Se riesci a desufflarlo un po' è meglio, ce la fai a aspirarlo un po'?

Si vede bene ed è molto pulito.

Sì, sono contenta perché avevo paura che non essendoci la CO2 nel campo ogni tanto purtroppo la visione si appanna

e quindi noi ci stiamo impegnando per mantenere la buona.

Adesso facciamo l'ultima parte della scissura e poi procediamo alla linfadenectomia.

Sto schiacciando un pochino il parenchima prima di mettere la suturatrice perché essendo un po' inflato la suturatrice può far fatica a chiudersi.

La nostra linea di sezione è questa, seguendo le bruciature che avevo fatto precedentemente.

L'importante nel segmento è che gli stamp del segmento da asportare siano sempre contenuti nella parte che va via,

tanto lo stamp dell'arteria che dell'avena che del bronco.

Gli stamp sono qui al di sopra, già compresi nelle suture precedenti.

No, no, è l'aspirazione perché a forza di fare le prove è rimasto un po'.

Ora ho chiuso, contiamo i 15.

Sì, aspetta che Betta ci fa la prova. Voglio essere sicura che il dorsale sia sano.

Ok, perfetto. Un'altra che spero l'ultima.

Sì, sì.

Vediamo, io ho guadagnato al massimo, ma forse ce ne vorrà un'altra.

No, non ho chiuso. Adesso ho chiuso.

Questi interventi sono chiaramente spettacolari per la Johnson,

perché si usa una quantità di cariche

non indifferente

l'industria ringrazia

l'industria si ringrazia in questi casi

infatti gli specialist

quando sanno che ci sono questi interventi

sono felicissimi

lei pensi

noi dinosauri di due generazioni fa

per la segmentetomia

acchiappavamo il bronco segmentario

e tirando, tirando, delineavamo la periferia.

Dopodiché si sotturava adeguatamente.

Eh, lo so.

All'epoca era felice l'industria dei fili e basta, diciamo così.

È tanto?

Non riusciamo a metterlo tutto in uno.

Mi dai l'harmonic?

Anzi, dammi una clip, va prima?

La grande, la viola, se ce l'hai.

E una trazione, per favore.

Si sta riconfiando, si ragiona.

è Leo che va contro il polmone

e dà la colpa all'anestesi

adesso dobbiamo asportare i pezzi

li mettiamo chiaramente nell'endo bag

questo è il grande

togliamo prima il lobo

vogliamo togliere l'Alexis

il segmento c'entra

abbiamo dovuto momentaneamente rimuovere l'Alexis

per via del wound protector

perché per rimuovere il pezzo

abbiamo bisogno di

una certa elasticità

ma il problema è anche l'attrito

che fanno la plastica

dell'anello

e la plastica del sacchetto

no è il d'amico

lavati dai che sennò non vedo niente

scusate in questo momento

la visione non è delle migliori

lo sappiamo ma

adesso la fase di estrazione

non serve

rimuovere questi pezzi

che poi ormai

ormai il polmone rimane insufflato perché il bronco è chiuso, quindi non si riesce neanche a ridurlo.

Vedo, riesce a farmi vedere meglio? Alexis, dopo.

Ok, ci vogliamo preparare magari per far vedere il campo dall'esterno, così.

Aspetta, dammi il damico di nuovo, oppure l'aspiratore.

È grosso, secondo me, sì.

Tienimi l'aspiratore, tienimi il troppo giù.

Non so se si ha visto...

Allora, adesso rimuoviamo invece il segmento.

questo è più piccolino

quindi è molto più facile

l'Alexis

ok, adesso reinseriamo l'anello

nel campo

per asciugare un po' le mani

sì, ma mi scivola tutto

come dicevamo prima, insomma procediamo alla linfadenectomia

adesso

andiamo alla 2.4, sì, mi dai una trazione

la paziente non ha linfonodi

segnalati alla PET, comunque noi facciamo una linfadenectomia

sistematica ugualmente

mi dai poi una garza che la metto qua

più piccola

così non ci ruba

la luce

aspetta che ora si lava

visto che siete da quelle parti

scopo didattico

faccia vedere il ricorrente

assolutamente

partendo da davanti

quindi diciamo

venagava superiore

aspettate che ve la indico

nervo, nervo vago, sotto si vede la trachea, in questa paziente è particolarmente ben visibile,

nervo frenico, facciamolo vedere tutto, poi sollevando il polmone e quindi tornando all'ilo polmonare,

abbiamo vena polmonare per il lobo superiore, vena polmonare per il lobo medio,

la vena per il segmento apicale del superiore di destra che abbiamo sezionato durante la segmentectomia,

Questo è il tronco di Biden che in questo caso dava un solo ramo per l'apicale e questo verosimilmente è un ramo dell'anteriore.

Questo è lo stamp del bronco per il segmento apicale, questo è il bronco del lobo superiore, questo è il bronco principale di destra.

L'azigos l'abbiamo detta, andando verso la parete abbiamo chiaramente la confluenza degli intercostali nell'azigos, parete toracica, questo è il nervo simpatico con tutti i suoi gangli per intenderci, quelli che noi poi clippiamo durante le simpaticectomie.

realmente dei paratracheali destri. Scusate ci dobbiamo lavare per una visione migliore

soprattutto dall'aula. Siamo sotto l'azigos, mi chiami la trazione? Non mi chiami niente

perché è scappata, dammi però la pinza d'anelli invece che questo che i pezzi, no

aspetta. Allora mi dai il damico? Adesso apriamo la pleura diciamo nell'angolo fra l'azigos

sporca tutto aspetta che me lo prendo con l'aspiratore così tiene più aspirato e più

tienimi così la cava

Armonic

ancora

tienimi la trazione

oppure l'aspiratore

Armonic

rimani come sei

chiaramente

Armonic

il campo è molto bello

faccio vedere la parete

se è possibile

Sì, adesso la scopro sul versante opposto, ora appena finisco la parte più apicale, ecco la parete, la trachea è qui, però adesso la scopriremo dall'interno, dalla sede della linfadenectomia.

Questi nomi che sentite ogni tanto

sono tutti nomi dei ferri

che nel Nuvio Ortale

per un po' di vanità dei chirurghi

sono stati chiamati

con i nomi del chirurgo che l'ha inventato

abitudine antica che continua

qui si comincia a vedere la parete tracheale

il vago chiaramente è da preservare

Armonic

chiami la trazione

poi non si dimentichi di

ripetere

l'equip che ha operato

perché Dugo ha fatto

lo scherzo, deve aver corrotto qualcuno

e qui sullo schermo è rimasto sempre

Dugo

ah sì ma quello perché professor Dugo

si diverte

diciamo

noi siamo l'equip della chirurgia toracica del gemelli

come vi dicevo prima

Io sono la dottoressa Elisa Meacci e i colleghi che stanno lavorando in questo momento al tavolo con me sono il dottor Leonardo Petracca-Ciavarella che è un nostro collega giovane e strutturato e il dottore Edoardo Zanfrini che è invece un nostro collega specializzando.

Ottimo.

C'è da dire che una gran parte di questi interventi anche in uniportale vengono svolti anche in autonomia dai nostri specializzanti.

Ora che l'apparecchiatura è idonea si può fare.

Sì, assolutamente. Diciamo che forse anche dal punto di vista della didattica un intervento che viene condotto in questa maniera è molto più facile da imparare che non quando si lavorava con le mani nel campo e tutto sommato oltre a tenere i ferri l'assistente si guardava da dietro le spalle.

Esatto, noi poi abbiamo lavorato sempre in Norclerk, quindi in un Moscow Sparing laterale, per cui all'epoca il mio maestro è stato il professor Granone, che tra l'altro aveva delle mani di dimensioni ragguardevoli, per cui riuscire a vedere qualcosa nel campo era un sogno.

Il vago come vedete è qui che decorre lungo la parete della trachea, continuiamo a liberarlo chiaramente da questa linfadenectomia.

qui viene via praticamente la stazione 2 e 4

insieme in blocco

tienimi la trazione un attimo

poi dopo ti... la trazione per favore

mi ridai l'harmonica?

insomma professor Cucchiara

la tecnica è diversa ma la linfadenectomia

credo che sia...

non si discute

è valida

noi veramente abbiamo pubblicato un lavoro dove

scusate ci laviamo

se no non vedete più niente

dove siamo riusciti ad avere addirittura

un upstaging rispetto a quella che facevamo

in open

però insomma questo è stato vero per noi

che siamo tutti innamorati

di questa tecnica

effettivamente è simpatica

è una tecnica piacevole

anche da vedere

liberiamo l'Azicos da tutti e quattro

così che vengono via

tutti insieme

faccia vedere il ricorrente l'inizio ci provo speriamo sì così la posizione

didattico e simpatica beh sì questo lo vuoi inquadrare leo per intenderci è

tutto il blocco della linfadenectomia della stazione 24 che viene via tutta

in blocco

scendiamo

allora vogliamo far vedere

sì ma solo avvicinarsi

niente di più

questo è il vago

e quindi poi il ricorrente

sta più o meno da qui

intorno al vaso

aspetta fammi togliere anche questo

c'è un linfonodino

che è quasi oltre la nostra

linfadenectomia

visto che ci siamo

aspetta

scusate dobbiamo lavarci

è un po'... siamo nel collo

si va bene, nel timo

lari davanti che c'erano

degli lari

togliamo questi

la pinza d'anello, ah no ce l'ha Edoardo

ok

ok

mi dai il damico

e l'aspiratore per favore

l'aspiratore, dai un po' più di trazione

dalla camera Edo

forse mi sta meno sul braccio destro

vedo, prova a prendere tu la camera per favore

scusate, vedete un po' di trambusto

dobbiamo cambiare la posizione della camera

prendila così, se no gli vai davanti

spingila dietro

ha mollato la trazione

hai la pinza d'anello?

l'avevo preso poco per non danneggiare il polmone

no, no, la pinza d'anello

c'è sempre il professor Dugo, operatore?

prego

è sempre il professor Dugo, operatore, no?

che vi risulta

da voi nel monitor

è sempre domenico

si si si

gli ho detto deve aver corrotto qualcuno

grande protagonista

ha tutte le specialità

quella è prerogativa

della nostra generazione

non della sua

no beh io non so tanto

sono una generazione abbastanza

abbastanza

datata

aspetta che mi si è rotto l'info

Allora, ragazzi, forse vi dovete lavare perché...

Aspetta, aspetta, fammi riprendere questo.

Ok, vai.

Dai, lavati.

Allora, mi dai l'aspiratore?

Più di campo, un po' più di campo.

Allontanati un po' di...

Dammi l'harmonic, poi.

Allora, questi sono dieci.

Dieci.

Harmonic.

Pieni i pami, sempre dieci.

Sta dentro?

L'aspiratore?

Chiamano...

Chiamano, non so chi.

penso che forse noi abbiamo finito

il nostro collegamento

no no siete ancora in

si vede dalla sala

l'intervento ancora

credo che dovessimo

restituire la linea alle 14

si questo se voi

avete un orario

siete in perfetto

orario avete finito

si si noi abbiamo finito

ci mancano i linfonodi sotto carenali

ma insomma abbiamo sostanzialmente

finito tutto l'intervento

i due interventi in verità

Armonic

prima che tolgano la linea

vi rinnovo i complimenti perché è stato

veramente molto lineare

grazie

istruttivo e ben condotto

grazie

noi vi ringraziamo dell'attenzione

arrivederci

arrivederci grazie