Asepsi e Tecnologia S. Giampiccolo (Piazza Armerina - En) 1° sessione infermieri

Ultima relazione sulla sterilizzazione, quindi il nostro esperto ce ne parla,

ci aggiorna su Asepsi e tecnologia il nostro caro amico Gian Piccolo,

salvatore di Piazza Armerina, coordinatore della centrale di sterilizzazione.

Buongiorno a tutti, un ringraziamento agli organizzatori per l'invito, saluto i moderatori e un grazie particolare alla Presidente AICO Maria Caputo che mi ha dato l'opportunità di essere qui oggi.

Asepsi e tecnologia. In verità l'idea di questo lavoro non è mia, l'idea è di Maria Caputo,

la quale poi nel proseguo dello svolgimento ha affidato a me l'incarico di portare avanti la tematica.

Asepsi intendiamo sicuramente tutto ciò che viene fatto per preservare la sterilità.

Quindi sono tutti quei comportamenti, tutte quelle misure che mettiamo in atto quando dobbiamo venire a contatto con cose sterili.

Allora la prima è sempre una provocazione e siccome leggendo i giornali quotidianamente vengono fuori delle notizie che spesso ci riguardano in prima persona come malasanità allora la scelta questa volta è caduta su di andare.

Prima pagina, 20 notizie, 21 ingiustizie, lo Stato che fa, si costerna, si indigna, si impegna, poi getta la spugna con gran dignità.

Le infezioni non si cercano e quindi non ci sono, il cane che si morde la coda, oppure le infezioni non ci sono e quindi non si cercano,

perché la convinzione è che le infezioni non ci sono.

secondo me tre sono gli elementi fondanti

il primo è la cultura

il secondo è le dimensioni del fenomeno

il terzo sono le azioni

per quanto riguarda la cultura

se voi andate in giro, a me è successo spesso

e andate a chiedere se in quella unità operativa ci sono infezioni

la risposta è sicuramente no

ora io dico

se per infezione noi intendiamo il pus che scorre a fiumi

Con ogni probabilità di queste se ne vedono fortunatamente poche. Se per infezione noi intendiamo e utilizziamo quelle che sono le definizioni che ci vengono soprattutto dai CDC di Atlanta, allora io dico che sicuramente ce ne sono e ce ne sono pure parecchie.

E vi ho portato gli ultimi report di cittadinanza attiva. Io sono più affezionato alla prima perché quello del report del 2010 fu secondo me fantastico.

A metà ottobre viene fuori il report del Ministero della Salute che diceva a fronte di oltre 23 milioni di procedure chirurgiche solo 119 eventi avversi.

intorno al 20-22 ottobre viene fuori il report di cittadinanza attiva che dice tutta un'altra cosa

e allora dove sta la verità?

Quindi loro dicevano la malpratica è in aumento, la lista d'attesa è in aumento,

le infezioni ospedaliere non accennano a diminuire.

Nel 2011 il report dice che le infezioni sono in posizione stabile,

Nel 2012 le infezioni nosocomiali mantengono sempre la stessa rilevanza, il report 2013 punta l'obiettivo sulle strutture, dice che le condizioni igieniche delle strutture lasciano a desiderare e quindi il rischio che i pazienti possono andare incontro a delle infezioni sono alti.

Io dico ma cittadinanza attiva questi dati da dove li prende? Io in letteratura non riesco a trovarne se non piccoli esempi di piccole ricerche.

Questa volta i dati ci sono perché è partito nel 2011 ma anche l'anno scorso c'è stato uno studio di prevalenza europeo sulle infezioni ospedaliere e a luglio sono stati pubblicati i primi dati.

Vedete, noi abbiamo avuto come Italia circa il 6%, poi la dottoressa Moro l'11 luglio in qualità di coordinatore nazionale di questo studio di prevalenza ha pubblicato i dati che riguardano l'Italia.

Allora noi abbiamo una prevalenza del 6,6, dice quali sono le unità operative più a rischio, dice quali sono in termini di frequenza quelle più frequenti e dice che noi siamo quasi in media con l'Europa, visto che la media europea è del 6%.

Ora se io faccio un salto indietro questo numero è molto simile a uno studio fatto sempre dalla dottoressa Moro nel lontano 1983, il famoso studio Sipio, studio italiano di prevalenza sulle infezioni ospedaliere che mi dava lo stesso risultato e che per tanti anni alcuni relatori hanno portato in giro barattandolo, spacciandolo per dato nazionale.

Quindi era un dato vecchio. Allora io dico ma in questi 30 anni che cosa è cambiato? Se 30 anni fa eravamo fermi a 6,5 credo 6,7 adesso siamo al 6,7 quindi in questi 30 anni sembra non sia cambiato nulla.

però se vedete l'ultima

la presa di posizione

del Parlamento Europeo

del mese scorso

e quindi adesso che loro hanno preso posizione

io mi sento più tranquillo

caro Salvatore

prima non ero tranquillo

adesso loro hanno preso posizione

sono più tranquillo

quindi basta con 37.000 morti

a causa delle infezioni

l'assistenza deve essere più sicura

bisogna formare il personale sanitario

bisogna fare diminuire

tutti questi eventi avversi

bisogna stanziare più risorse. Questa risoluzione è stata votata all'unanimità dal Parlamento in seduta plenaria

però non vorrei che facessimo la fine della direttiva comunitaria 42-93 sulla sterilizzazione

che dopo vent'anni dalla sua pubblicazione ancora oggi non viene applicata.

Quindi che cosa sappiamo noi di queste infezioni? Sicuramente il 90% avviene in sala operatoria

se parliamo di infezioni del sito chirurgico, sicuramente i comportamenti del personale le influenzano, sicuramente prevenirle è molto importante.

Il progetto SENIC, cioè lo studio SIPIO dell'83, prese spunto da questo, questo è uno studio americano durato oltre dieci anni,

cominciato nel 1972, questo studio dimostrò che nel periodo di osservazione dei dieci anni

tutti quegli ospedali che si erano dotati di misure di prevenzione ebbero una riduzione del tasso di infezione

fino al 48% per quanto riguarda le infezioni e delle ferite chirurgiche definite pulite.

Mentre nello stesso periodo gli ospedali che non si dotarono di efficace misure di prevenzione

ebbero un aumento del tasso di infezioni fino al 31% per quanto riguarda quelle delle vie urinarie, quindi la prevedibilità delle infezioni del sito chirurgico, le linee guida, quindi quelle dei CDC di Atlanta, quelle del National Institute of Clinical Excellence che sarebbero quelle inglesi e il sistema nazionale linee guida italiano.

Le infezioni del sito chirurgico sono quelle che lasciano più esiti negativi, hanno più costi e aumentano l'adegenza.

Alla conferenza dell'anno scorso di aprile della società di epidemiologia d'America ha stimato quasi 7 miliardi e mezzo di dollari spesi in più,

oltre 13 mila morti, oltre 290 mila infezioni l'anno e il costo per ogni singola infezione di circa 25 mila dollari.

Vi rendete conto con tutti questi soldi che sono quasi un quarto o mezza manovra economica italiana quante altre cose avrebbero potuto comprare o quanti altri servizi si sarebbero potuti dare?

però non c'è un rapporto di tipo causa ed effetto, cioè ad una contaminazione non è detto che corrisponda un'infezione

perché l'infezione ci sia è necessario tenere conto di queste tre variabili

il grado di virulenza del microorganismo che ci attacca, il grado di contaminazione cioè la quantità

e soprattutto quelle che sono le difese dell'ospite cioè del nostro organismo

Prova ne sia che per aumentare queste difese noi che cosa facciamo? Somministriamo la profilassia antibiotica. Per aumentare sempre queste difese noi che cosa facciamo? Facciamo l'antisepsi.

Quelle che vedete scritte qui non sono cose trovate ieri su internet, sono cose vecchie di oltre 30 anni perché la seconda conferenza mondiale sull'invenzione ospedaliere tenutasi in Canada nel 1980 sentenziò che per quanto riguarda l'efficacia dimostrata al primo posto la sterilizzazione

poi il lavaggio delle mani, io più in generale ho voluto intendere l'antisepsi dell'acute ed è quello di cui ci occuperemo nel prosieguo, il cateterismo vescicale a circuito chiuso, la corretta gestione dei cateteri cardiovascolari, l'abbigliamento sterile in sala operatoria.

Quindi vedete sono tutte cose che ci riguardano molto da vicino per quanto riguarda il lavoro che noi andiamo a svolgere nelle nostre sale operative e se quelle sono le variabili che potremmo standardizzare poi arriviamo noi che siamo la variabile che non possiamo standardizzare.

Allora per farvela capire meglio vi ho portato qui due righe tratte da una canzone di Gaber a tutte le risposte chiare dentro la sua testa concentrato di opinione e quando ha voglia di pensare pensa per sentito dire.

Che cosa voglio dire questo? Che spesso noi ci limitiamo ad ascoltare le persone che vengono a proporci delle novità e prendiamo per buono tutto quello che ci viene detto senza mai metterlo in dubbio o senza mai andare a verificare di persona se quello che ci hanno detto corrisponde a verità o meno,

se c'è evidenza in quello che dicono eccetera e vi faccio un esempio stupido banale e spesso vi sarà capitato di vedere dei flaconi di disinfettante con su scritto sterilizzante, io mi ricordo che tanti anni fa c'era un famoso prodotto che comincia per V e finisce per N dove c'era scritto sterilizzante, allora chi veniva a proporlo dice no guardate che se usate questo per gli endoscopi questo li sterilizza

Perché c'è scritto qui sterilizzante, ci siamo? Poi col tempo abbiamo capito che loro giocavano sull'equivoco e che per gli americani sterilizzante vuol dire disinfettante di alto livello, ma loro questo non ce lo dicevano, ci vendevano il prodotto come un prodotto sterilizzante.

Quindi l'invito, la provocazione che cosa vi vuole dire? Che quando vengono da voi a proporvi delle novità intanto le accettate, vi fate lasciare la documentazione, poi vi mettete su internet e andate a cercare.

Un po' il lavoro che ho fatto io, spesso purtroppo si trova solo materiale in inglese, la produzione bibliografica italiana è molto scarsa per cui bisogna attrezzarsi lì con il traduttore online che spesso dice un'altra cosa rispetto alla domanda che noi abbiamo fatto oppure con il vocabolario.

Se avete la fortuna come quella che ho io di avere a casa delle figlie che l'inglese lo masticano molto bene, allora il vostro lavoro è un po' agevolato.

Quindi l'evoluzione dei comportamenti, noi siamo passati dal manzionario, ve lo ricordate, decreto 225 del 1974 dove erano elencate tutta una serie di cose che potevamo fare, altre che potevamo fare su prescrizione sotto il controllo e altre che non potevamo fare.

A metà degli anni 90 il movimento dell'EBN sulla scorta dell'EBM, quindi l'assistenza infermieristica basata sull'evidenza, negli anni 2000 le prove di efficacia, quelle che oggi chiamano le buone pratiche.

Anche il ministro Balduzzi nel decreto attuativo parla di buone pratiche, dice che se noi utilizziamo le buone pratiche nel caso di colpa lieve non saremo condannati, il danno comunque va risarcito, però non saremo condannati.

Questa cosa un po' ci consola. Quindi come le evidenze sono cambiate, cioè come è cambiato il comportamento, anche le evidenze nel tempo sono cambiate.

Noi siamo partiti dalla prima linea guida sulla prevenzione dell'infezione della ferita chirurgica del 1985 che avevano tirato fuori i CDC a quelle del 1999 dove non si parlava più di ferita ma di sito e poi è venuta fuori una revisione a cura dell'istituto nazionale sull'eccellenza clinica,

quindi a cura degli inglesi, sulla prevenzione e cura delle infezioni del sito chirurgico.

Qual è l'obiettivo dell'antisettico? Adesso entriamo più nel concreto.

Qual è l'obiettivo? È quello di ridurre l'infezione, rimuovendo lo sporco e i microorganismi transitori,

perché quelli residenti li sono e li restano.

E la scelta ovviamente non può non tenere conto del paziente, non sono io che scelgo, o meglio dire scelgo io in base al paziente, cioè quello che va bene per uno potrebbe non andare bene per l'altro, invece noi spesso a tappeto per tutti.

E poi quali sono le caratteristiche che questo antisettico deve avere?

Quindi ridurre significativamente i microrganismi, non deve irritare, deve essere ad ampio spettro,

deve essere ad azione rapida, deve avere un effetto persistente, deve rimanere efficace in presenza di materiale organico,

deve essere, come diceva Salvatore, conveniente. Cioè perché alla fine di soldi parliamo. Quindi deve avere tutte queste cose senza tralasciare la convenienza.

Allora siccome da qualche parte bisogna pur cominciare, adesso noi andiamo ad esaminare l'evidenza scientifica. Quindi cominciamo come punto di partenza, io ho preso fuori quello che dicono i NICE.

Ci siamo? Quando parlano di preparazione antisettica dell'acute loro dicono che base acquosa o base alcolica, iodropovidone o clorexidina sono i più adatti.

Ci siamo? Se parliamo di telo da incisione loro dicono che non è necessario avere un telo da incisione, anzi spesso potrebbe anche essere controproducente.

Nel caso in cui è necessario o lo riteniamo necessario allora questo deve essere impregnato di odio, quindi il telo da incisione senza iodio, dicono i NICE, non lo dico io, questa è una traduzione dall'inglese all'italiano, quindi non ve la prendete con me.

Questo io l'ho preso da un lavoro che hanno fatto i medici di direzione ospedaliera, tutti quelli che sono sotto sono tutti componenti dei vari organismi eccetera, non ultimo Gianfranco Finzi che ne è il presidente nazionale.

Io l'ho preso dalla restampa del 2009, loro parlano invece di clorexidina in soluzione saponosa, io diopovidone al 10 in soluzione saponosa. Questo c'è un volumetto, io l'ho preso da lì, ve l'ho portato senza nulla togliere e nulla aggiungere.

E non vogliamo citare il manuale per la sicurezza in sala operatoria che è venuto fuori nell'ottobre del 2009, obiettivo 4.11 prevenire le infezioni del sito chirurgico che recita testualmente la cute deve essere preparata con un agente antisettico appropriato prima dell'inizio dell'intervento.

cioè non dice praticamente nulla di quello che noi avremmo voluto sentirci dire e l'agenda deve essere scelta sulla capacità di diminuire eccetera eccetera.

Quindi noi abbiamo la linea guida del 2008 che dice acquoso o alcolico, il documento dei medici di direzione ospedaliera che dice acquoso,

La raccomandazione del Ministero che non dice nulla, non l'ho detto. Allora io sono andato più in là, io la conosco, è stata anche ospite nostra a Torino se voi ve lo ricordate, è la dottoressa Curti.

La dottoressa Curti dice di più, lei è stata per tantissimi anni la farmacista San Raffaele a Milano, quindi è una che con le molecole, con i disinfettanti eccetera ci ha lavorato, ne capisce, si spinge oltre, dice che l'associazione di alcol con altri antisettici presenta un'attività potenziata delle caratteristiche di efficacia propria dell'antisettico.

E ancora, migliore protezione per le infezioni del sito chirurgico perché unisce all'azione efficace e rapida ma fugace dell'alcol l'effetto persistente dell'antisettico associato.

Quindi lei dice che deve essere alcolico, quindi noi siamo passati dai nice che dicevano o l'uno o l'altro, ai nostri che dicevano acquoso, al parere dell'esperto che io condivido in pieno che dice che deve essere alcolico.

Vi voglio portare però a riflettere, perché l'antisettico, il detergente o la frizione antisettica non sono l'unico elemento al quale noi dobbiamo pensare, perché se parliamo di lavaggio delle mani, oltre all'antisettico noi dobbiamo tenere conto dell'acqua che deve essere pulita e deve essere calda.

dobbiamo pensare al tempo di contatto che l'antisettico deve avere con la nostra cute

dobbiamo pensare a come asciugare queste mani prima di mettere il camice sterile e poi indossare i guanti sterili

dobbiamo pensare alla posizione delle mani e dobbiamo pensare anche a come fare i lavaggi successivi

tutte quelle che vedete, cioè l'asciugatura, la posizione eccetera

fanno parte tutte delle raccomandazioni dei CDC e sono tutte classificate come categoria 1B.

Allora la scomposizione in fattori primi, quindi dicevamo all'inizio di questa nostra chiacchierata,

sterilità, allora per sterilità noi intendiamo il sito chirurgico, lo strumentario, i dispositivi medici,

soprattutto gli impiantabili, quali le protesi.

Questi sono sterili, ci siamo prima di cominciare l'intervento, sono sicuramente sterili.

La sepsi, quindi per far sì che tutto ciò rimanga sterile, la sepsi da che cosa è data? Dal copricapo, dalla mascherina, dal lavaggio chirurgico delle mani, dal camice sterile, dai guanti sterili, dall'antisepsi, dal campo operatorio, dalla delimitazione del campo e dalla sterilizzazione.

tutte queste sono sempre raccomandazioni di categoria 1b

quindi c'è molta evidenza che l'uso di tutto questo

perché non basta avere il migliore antisettico

se poi noi queste cose qui non le facciamo o non le mettiamo in pratica

quindi non limitiamoci solo all'antisettico

perché l'antisettico sicuramente farà la sua parte

ma se io non lo utilizzo bene

o se io il campo operatorio me lo vado a inquinare per i fatti miei, l'antisettico non farà nulla, anzi.

Allora quali sono i comuni errori? In alto a sinistra la mascherina l'ha dimenticata,

se non sono qui per caso, vedete l'altro, sempre in alto, la mano più bassa del campo operatorio sotto la cinta,

Dove l'avete vista mai sta cosa?

Qua in basso a destra, vedete?

Cioè qualcuno dovrebbe spiegare a questo signore che il guanto è sterile ma la mano no.

E lui con la mano non vestita non può tenere il guanto sterile in quel modo.

Cioè c'è poco poi con l'antisettico, cosa vado a fare se io già ho contaminato tutto?

All'altro signore in basso a sinistra qualcuno dovrebbe spiegare che il gomito va tenuto più basso della mano e non più alto quando c'è il risciacquo.

Vedete? Cioè così non va altro che prendere la sporcizia dal gomito e riportarla nelle mani.

E in ultimo quest'altra foto per dire che l'antisepsi non si fa così.

Quindi dopo aver visto quello che non si fa, cominciamo ad avviare e a tirare un po' le conclusioni di questa nostra chiacchierata.

E ritorniamo alla dottoressa Curti che dice

Accurata detersione preliminare. Per chi non lo sapesse una delle raccomandazioni dei CDC che poi era stata anche riproposta in un elenco di raccomandazioni inserite nella linea guida per la profilassi antibiotica per operatoria nell'adulto

che ha emanato il nostro sistema nazionale di linee guida è quella di lavare a fondo la zona di incisione prima di applicare il disinfettante.

Poi la scelta del prodotto e la metodica applicativa che deve essere efficace, sicura e adeguata al rischio connesso perché ricordiamoci che abbiamo sempre a che fare con delle sostanze chimiche.

La sala operatoria è un luogo di rischi, rischio fisico, chimico, biologico, quindi ricordiamoci anche questo, di adottare procedure validate e protocollate e garantire una formazione in formazione per mantenere allineate allo stato dell'arte.

Stato dell'arte che significa il grado di massimo sviluppo, non significa lo stato attuale, lo stato attuale è una cosa, lo stato dell'arte è un'altra cosa, quindi in un determinato momento il grado di massimo sviluppo è rappresentato da una certa cosa, un certo processo, un certo prodotto.

Non è detto che domani mattina questa cosa non possa essere sovvertita da ulteriori evidenze. La cosa importante è stare attenti all'alcol. A chi di voi non è successo che ha preso fuoco? A me è successo più di una volta.

Tanti anni fa però è successo, quindi è inutile che ce lo nascondiamo, se giochiamo con l'alcol così è.

Bisogna utilizzare degli accorgimenti ovviamente, quindi utilizzare il prodotto necessario, minimo, indispensabile per fare e per trattare quel sito,

quindi a seconda del sito bisogna dosare la quantità di prodotto, far sì che questo non si raccolga sulla piastra o non imbregni i teli, non mettere nulla, lasciare asciugare questo prodotto e non utilizzare le garze per toglierlo perché così acceleriamo poi le procedure perché in quel modo non abbiamo fatto altro che rimuovere l'antisettico senza ottenere niente,

a accertarsi che il personale sia informato sul problema dell'infiammabilità.

Voi adesso la domanda è, sì, ma quale antisettico?

Base acquosa o alcolica?

Clorexidina o iodio?

Prelievo frazionato o dose singola?

Se fosse di cateteri vascolari io la risposta ce l'avrei chiara.

C'è la linea guida dei CDC d'Atlanta del 2011 che è di una chiarezza impressionante. Per quanto riguarda il prelievo venoso periferico, l'uno o l'altro va bene.

Bene, raccomandazione di categoria 1b, se parliamo di cateteri centrali, se parliamo di cateteri arteriosi, il discorso cambia.

Loro dicono che deve essere clorexidina allo 0,5 in soluzione alcolica.

Ci siamo? Se la clorexidina non la possiamo utilizzare perché il paziente è sensibile o allergico, allora utilizziamo iodio, ma sempre in soluzione alcolica.

Quindi qui le scelte sono state fatte. Io, come vi dicevo, ho cercato, ho cercato e ricercato.

Allora in alto i canadesi dicono clorexidina in soluzione alcolica per la prevenzione delle infezioni, anche i NICE che nel 2008 non prendevano posizione, in un aggiornamento del 2011 dicono che sembra che l'uso della clorexidina in soluzione alcolica dia risultati migliori, sicuramente gli studi a nostra disposizione,

tuttavia oggi non ci portano ad aggiornare la raccomandazione che sicuramente sarà aggiornata in seguito.

Gli scozzesi dicono che l'utilizzo di clorexidina al 2% in soluzione alcolica è una raccomandazione di categoria 1A,

Quindi secondo i loro studi, e questa è una pubblicazione del dicembre del 2012, quindi meno di un anno fa, loro dicono che per quanto riguarda la preparazione del campo operatorio utilizzare clorexidina al 2 in soluzione alcolica.

Questa è l'evidenza che io ad oggi sono riuscito a trovare e a produrre. Per cui sicuramente per concludere per quanto riguarda gli antisettici ci vorranno sicuramente ulteriori ricerche per vedere che cosa è meglio.

Così come sui teli da incisioni ci vogliono ulteriori ricerche per definirne l'utilità e se usarle o meno eccetera.

Però vi voglio portare su questa slide perché secondo me racchiude tutto quello che noi abbiamo voluto dire oggi,

Quello cerchiato di rosso è il pericolo che noi corriamo, per cui la linea guida degli scozzesi è di utilizzare degli applicatori monouso sterili di clorexidina al 2% in soluzione con alcol che oggi dovrebbe essere considerato lo standard.

Così eviteremo questo spreco di risorsa, eviteremo di contaminare prima sia la pinza che la giotola che il disinfettante perché spesso noi apriamo e chiudiamo e spesso il flacone di un litro se non lo consumiamo non lo buttiamo quindi la possibilità che questo possa infettarsi è molto alta.

Però per chiudere ricordatevi che l'antesettico migliore è quello che non provoca danni al paziente. Grazie.