Prof. P.G. CALO' Tiroidectomia Totale

Pronto, adesso l'audio e anche il video.

Ok, buonasera, ci sentite?

Sì, sì, perfettamente.

Ok, allora, buongiorno, buonasera.

Buonasera, dottor Capellacci, poi adesso vi passo il professor Calò, vi presento brevemente il caso e poi lo microfoniamo.

Allora, quindi oggi faremo una tiroidotomia totale, la paziente è una paziente di sesso femminile di 55 anni, 1,61 di altezza per 61 kg e un BMI di 23,5.

Non ha familiarità per tiropatia, in remota ha semplicemente un'ipercolesterolemia, ha fatto dei due parti cesari e una emorredoectomia.

L'unica terapia domiciliare che assume è il metimazolo, 5 mg in mezza compressa al giorno.

Viene alla nostra attenzione in quanto da circa un anno ha iniziato ad accusare sintomatologia caratterizzata da ansia, insonnia, cardiopalmo.

Pertanto quindi è stata valutata la sua ghiandola tiroide con un'evidenza di un quadro di ipertiroidismo subclinico sostenuto da un gozzo multinodulare in atteggiamento pretossico.

Quindi su consiglio del proprio endocrinologo veniva iniziata una terapia antitiroidea che avete visto e veniva indirizzata una consulenza chirurgica.

Da 6 mesi inoltre la paziente lamenta ingombro cervicale con lieve disfagia e viene quindi posta indicazione a tiroidotumia totale.

Come esami di laboratorio al pre-ricovero vedete la terapia antiterioidea ha stabilizzato il quadro metabolico della paziente, il TSH 1,04 con ormoni nella norma e paratormone nella norma.

All'ecografia del collo la tiroide è simmetrica con volume in toto aumentato, i noduli sono plurimi e bilateralmente posti, il maggiore a carico del lobo destro con aspetti colloeducistici di 45x20 mm.

Come ausilia all'intervento utilizzeremo un device di Amostas, in particolare il Sony Cision e il neuromonitor a centro operatorio.

Quindi adesso microfono al professore, vi ringrazio e buona visione.

Eccoci qua, allora io inizio, è uno di quei casi che ancora oggi non hanno molte alternative alla tecnica Open,

essendo voluminoso, a parte anche il fatto che sia tossico, che non è una controindicazione assoluta ad altre tecniche,

però sicuramente con questo volume non possiamo fare altrimenti.

Adesso partiamo con la cervicotomia, poi spero che le immagini arrivino subito.

Ecco, perfetto, adesso dovremo andare a gestire.

Ok, perfetto. Abbiamo voluto iniziare in diretta, anche se eravamo già pronti da prima.

Adesso poi cerchiamo di organizzarci meglio con la telecamera,

ma intanto ci avvantaggiamo con la cervicotomia.

cerchiamo di arrivare come al solito sulla incisura tiroidea, della cartilagine tiroidea

ci sono le strisce, si?

io faccio sempre anche un po' di lambertos sotto, non tutti so che lo fanno ma insomma

riusciamo a guadagnare, va bene

e mettiamo sempre questo punto di trazione, anche questo non è codificato

Non tutti lo fanno, però aiuta un pochettino a visualizzare la parte inferiore che da verso il mediastino,

in modo tale che abbiamo sotto controllo maggiormente questo piano.

Ok, andiamo. La linea mediana dovrebbe essere qui.

Cerchiamo di non prendere le regne anche se... ecco qua.

qui un punto un po' a rischio

certe volte per le

ci sono dei rami nastromotici

tra le due giugole anteriori

sembra che non abbiamo fatto danno

per ora

ok adesso noi con

abbiamo il dispositivo di neuromonitoraggio

magari guadagniamo anche un po' qui

tra i due piani

tra i due nastri sformi

abbiamo già anche il dispositivo

Stiamo usando un dispositivo ad ultrassuoni, per avere il migliore utilizzo temporale della sala.

Se andiamo da questo lato, praticamente ci siamo quasi.

Ok, dicevo, abbiamo impostato il dispositivo di neuromonitoraggio che poi vedremo,

per cui in questi casi dobbiamo sempre iniziare dal lato prevalente,

perché nel caso di una paralisi monolaterale del nervo ricorrente

normalmente ci fermiamo

e quindi iniziamo dal lato di destra che è quello più grande

adesso liberiamo la tiroide dai muscoli nastriformi

attenzione che qui stiamo aprendo la capsula

non si succeda niente

ma essendo una diagnosi di benignità

però se riusciamo a evitare è meglio

tu con la camera avanti, vogliamo fare il, è che forse non abbiamo ancora il fascio

ben libero, potremmo già fare la prima stimolazione sul vago per capire se il sistema sta funzionando,

ecco qui il fascio vascolo nervoso, qui c'è la carotide, non so se si vede, adesso lo

facciamo vedere meglio, ok, adesso possiamo stimolare il nervo a 3, non c'è volume, non c'è volume, ecco, ok, questa c'è una bella curva,

vabbè lo salvi questo, e questo è il vago predisezione destro, ok, questa è la curva, assolutamente una curva normale,

normale per cui il sistema funziona e su questa qua ci dobbiamo parametrare poi per prendere le

nostre decisioni adesso cerchiamo di andare sul polo superiore cistico allora si potrebbe fare

tutto con il dispositivo ultrasoni io però il polo superiore in genere se non è proprio piccolissimo

cerco di legarlo non è che ci allunghi troppo i tempi è come se fossero due legature la legatura

che faccio tradizionale e più dopo il dispositivo intanto siamo lontani da qualsiasi struttura

quindi non importa il posizionamento della branca schermata però poi dopo ce la posizioniamo

diversamente tanto può ruotare il dispositivo dai ancora cistico non ho preso tutto ma questo

Questo si può fare con la senecisia e questo qui c'è l'altro peduncolo.

Dai il cistico, forse il secchio è muscolo questo, sembrava bene invece è muscolo.

Dai la senecisia, perfetto.

Adesso proviamo un attimo a mobilizzare il polo superiore anche medialmente.

Questo dispositivo che stiamo usando ha di comodo che non ha il filo,

quindi è wireless, ha la batteria e quindi è molto comodo sia per noi che per lo strumentista

rispetto ad altri dispositivi che ti rendono un pochino poco indipendente

essendo attaccati al filo della corrente

qui dobbiamo prima mobilizzarlo sotto

Beh sicuramente questi device uniti indubbiamente al neuromolitoraggio hanno cambiato la chirurgia

tiroidale, ovviamente l'assenza del neuromolitoraggio è una controindicazione assoluta a iniziare

a fare questa chirurgia ormai.

Beh allora io per esempio sui lobi, adesso abbiamo nuovamente disponibilità che lì

sui lobi, sulle paratiroidi non lo stavo usando

indubbiamente ti danno un comfort in più notevole

e ti aiutano a prendere decisioni più importanti

perché oggi sinché non ce l'avevamo

tutti quanti facevamo la nostra tecnica

ma oggi dire che inizia un centro di riferimento

un intervento senza l'aeromonitoraggio

obbiettivamente non credo che offriamo il meglio ai nostri pazienti ecco ok vediamo adesso se

riusciamo a vedere c'è ovviamente uno zucca importante sicuramente avrà spostato il nervo

adesso vediamo se riusciamo a beccarlo subito senza avere problemi sarà qui sotto dai lima

1 allora qui ci sono i vasi quindi il nervo deve essere vicino non è in prossimità facciamo

rimediamo questa parte qui, dai la tonicision e cerchiamo di vederlo meglio, è questa la branca

giusto? Guarda deve essere qui sotto, facciamo anche, rimediamo anche questa parte così si vede

bene dai, in modo tale che cerchiamo di essere puliti, oh adesso, dunque, allora qui ci sono i

così per cui il nervo deve essere vicino. Voi vedete meglio di me con la telecamera.

Allora forse è questo. Vediamo un po'. Dai il limbo. E qui sotto. Allora che aiuta molto anche quando

vediamo se riusciamo. Qui c'è un linfonodo. Vediamo. Poi parati no. Non è paratiroide. Dai.

dai, sono ucciso, ovviamente un po' congesta la tiroide, abbiamo detto che è qui sotto,

un attimo, vero? Solo che qui c'è anche la paratiroide, dai sono ucciso, allora ci sono

poi varie idee su dove uno deve andarsi a cercare il nervo, io in genere lo cerco vicino

ai vasi, c'è chi dice che te lo devi cercare sotto, c'è chi dice che te lo devi cercare

le nuove tecniche robotiche eccetera prevedono che lo si veda prima sopra però insomma alla

fine l'importante è vederlo vediamo qui esatto l'importante di cazzo di dove esatto quindi prima

di vederlo deve essere sempre prudentissimo qui c'è il parafiro e adesso vediamo da qui sotto se

riusciamo perché qui c'è qualche linfonodo sicuramente linfonodo ricorrenziale per cui

dobbiamo assolutamente capire meglio questo dici io l'abbiamo visto qua sotto un attimo

e che adesso si è messa anche un po' a sanguinare dai la fenecidio però adesso liberandolo qui deve

saltare fuori ok prima di legare qualsiasi cosa ovviamente voglio vedermelo dai veramente oh

Adesso forse

C'è un ventilare troppo

E qua e qua

E qua sotto

Sicuramente qua sotto

Eccolo qua

Mi sembra che è questo

Vediamo un attimo il NIM

E che c'è un sacco di linfonodi

No

Tanto

A fare

Dobbiamo cercarlo meglio

No

Tanto

Non si può andare

Eh lo so

E stiamo attenti perché

Adesso cerchiamo di capire. Allora qui non c'è nulla. Dai il MIM per favore.

Uno. Sì, uno, uno.

Bello il tracision, il sonicision, ok.

Questo lo vogliamo riprendere? Sì.

E' questo? Uno. Ecco qua il nervo. Sottile.

Sottile, sottile. Dai dai alla telecamera.

ok, allora cerchiamo di legare questo 3-0, questo ramo dell'altro

poi vediamo l'altro se è il caso di riprenderlo o no

prendiamolo dai così prendiamo tutti insieme

tanto una volta che lo sto legando

dai, ok dai dai, stai ucciso

aspetta se non vedo bene dietro non posso andare

guarda dove è, no? ok, si?

adesso l'ho visto

nervo è lì

cellina 3-0

qui su alcuni presidi

la punta ti consente di andare anche più vicino

però alla fine

devi sempre stare

abbastanza lontano dal nervo

dai il nimo

adesso credo che ci veda bene

qua qui sotto

e qui non c'è

quindi possiamo tranquillamente

Assolutamente, si è visto benissimo.

Allora, la paratiroide dovrebbe essere qua.

Adesso vediamo se separandola dal...

Però lo sai che non mi piace molto.

Si, si sta andando sotto.

È solo che qui c'è un pezzettino di tiroide.

Rimasta attaccato. Aspetta che lo vediamo meglio.

È sotto? Si?

perché molte volte uno quando pensa di averlo completamente si va sotto

va lì dietro, qui c'è questo è il vaso ok dai sono inciso e qui adesso vediamo di

capire anche bene la parapiroide superiore dov'è, dove rimane perché

dovrebbe essere, fatemi vedere, secondo me non è qui, no qui siamo già giù

Ok, comunque sulla tiroide non c'è, va bene, adesso dobbiamo scollare, tra l'altro qui

è rimasto attaccato il nervo sulla capsula tiroide, anche tirando lì sotto, ok dai, continuiamo

di liberare sopra che ormai il nervo l'abbiamo visto dove entra e dobbiamo adesso liberare

e sotto qui c'è l'altra paratiroide probabilmente, ok, che linea, anzi quasi sicuramente direi,

oh perfetto dai, andava ecco qui va verso lo stretto operacico superiore, va verso il

mediastino ma semplicemente con l'estensione del collo vedete basta mettere su il dito

e viene fuori, è leggermente immerso ma poco, ok, guarda che tubercoletto, ok qui siamo

sulla traccia, il nervo rimane sotto quindi qui non ci sono

problemi, trovo il nervo, no non è questo, è questo qui, c'è tutta la distanza che

vogliamo perché qui bisogna sempre avere un margine di qualche millimetro di

sicurezza, ecco questo è paratiroide, allora cerchiamo di fare bene questa

questa parte perché qui rimane la paratiroide, dai la, ok, così lasciando tutta questa parte

rimane anche vascolarizzata, ok, perfetto, che linea, qui c'è un altro, un altro, vaso

venoso, si, 3-0, c'è lo spazio, neanche a cosa dobbiamo stare attenti col presidio,

diciamo che uno degli altri presidi che usiamo che ha le radiofrequenze sviluppa più calore e ha bisogno di forse un millimetrino o due di più di distanza

questi ultrasoni diciamo che sostanzialmente hanno bisogno di pochi millimetri però insomma se ci andiamo prudenti vicini con questi presidi è sempre meglio

questo possiamo farne, lo possiamo tagliare con il colcione, qui siamo a buon punto, da questo lato, siamo già dall'altra parte, qui siamo distanti,

la trachea e la righe sono abbastanza pulite

andiamo di qua, l'ultima parte

qui c'è ancora un pochino di effetto

oltre che l'emostasi

e altri un po' meno

questo è un po' una via di mezzo

nel senso che un po' si riesce a fare dissezione

però forse è leggermente più ergonomico

l'altro presidio e ultrasoni però questa di vantaggio che non ci impiccia perché adesso

che già abbiamo la telecamera per farvi vedere eccetera questo non ha nessun collegamento lo

posso muovere come voglio è più comodo sia per me che per la strumentista ok non abbiamo

piramidale mi sembra sì ma sembrano più l'inconodifici comunque qui non c'è altro

però abbiamo finito

allora ci rimane l'ultimo pezzo

qui sulla cristina

bravissimo

allora qui dobbiamo capire un attimino

se il nervo scende giù delicatamente

e se possiamo

se possiamo

qui fa una curvetta il nervo

non so se la vedete

e qui c'è un vaso

questo è il vaso retro neurale

ci stico

vediamo se riusciamo a passare

qui possiamo mollerlo

dai, che sono incisione, qui c'è anche la distanza, non ci sono problemi, qui c'è

tutto lo spazio, poi quel vaso lo leghiamo, attenzione che qui ho aperto appena appena

la capsula, per fortuna non abbiamo sospetto, no, forbici, non abbiamo sospetto di malinetta,

no, bella bipolare, un attimo, qui si è aperta appena appena la capsula tiroidea, dai, dai,

Diciamo che non è che succeda niente se rimane proprio un filuzzo di parenchima cistico perché gli americani d'altronde parlano di totale o quasi totale però insomma se non corriamo rischi cerchiamo di togliere il tutto.

adesso c'è questo vaso da legare e il lobo destro della tiroide dovrebbe essere in sicurezza fuori dall'alloggia

noi quando passiamo quest'ultimo punto verifichiamo sempre

quest'ultimo filo verifichiamo sempre

qui c'è un vasellino che se questa legatura scappa può dare qualche rogna

perché poi dopo si retrae

qualche volta c'è stato dispiacere

non grossissimo ma qualche dispiacere

perché poi diventa difficile

perché si aspetta di nuovo la capsula

ma qui è tutto legato

quindi non è rimasto praticamente nulla

ok andiamo

ci siamo eh

anche non c'è sanguinamento

in atto

facciamo l'ultimo passaggio

questo è il muscolo

bipolare e ci siamo adesso convertiti a utilizzare sempre la bipolare perché

obiettivamente corri meno rischi con queste coagulate dai è ancora il dispositivo e

praticamente ormai siamo arrivati dall'altra parte quindi possiamo anche stopparci qua

vediamo di arrivare sulla su questo accenno di piramidale che in realtà sembrano più solamente

linfono di Delphici. Vediamo, questo è già un muscolo, vero? Sì, è una patta.

Ai miei, cioè più da dire miei aiuti, ormai sono miei badanti, perché andando avanti...

Questo è muscolo. A me sembra muscolo, vabbè. Stavolta vedi che

stranamente c'è ragione. Dai, fermiamoci qua. Allora, adesso noi dobbiamo fare la

verifica se il nervo funziona in modo tale che noi sappiamo che in ogni caso qualsiasi cosa

può succedere dall'altro lato non facciamo una paralisi bilaterale quindi andiamo con

il nim quando siamo pronti a 1 ok questa è una bellissima curva il ricorrente destro posto di

sezione in ordine in ordine tranquilla portiamola a 3 aspettate che mi è scappata ok questo è il

Il vago di destra, anche qui un'ottima curva, ottima ampiezza, quindi sempre in ordine Elisa.

Ok, quindi direi che siamo tranquilli, mettiamo una garzetta, qui si vede benissimo l'apparatiroide inferiore,

un po' meno bene si vede l'apparatiroide superiore che è qui, qui sotto,

e quindi siamo tranquilli, possiamo procedere dall'altro lato.

Ok, adesso intanto io comincio da qui per le riprese, comincio a lavorarci da qui, andiamo sull'altra, Luca, Luca, mi approfitto per ringraziare Luca Attusa che è il tecnico della nostra azienda che si occupa di tutta la gestione informatica e telecamere,

ormai da diversi anni facciamo questo collegamento

devo dire che siamo riusciti sempre

meglio non dirlo ora

solo alla fine le cose

allora qui è un po' più attaccato

tra l'altro qui c'è una cosa strana ecografica

che segnala una tiroide ectopica in loggia

sul polo inferiore

quindi vediamo se è un problema di immagine ecografica o se è un fatto reale

io alle tiroide ectopiche insomma ci credo poco che l'una perché sembrano più noduli tiroidei

magari che hanno un grappolo o magari un cordoncino fibroso

anziché proprio pieno parenti ma in genere sono quasi sempre attaccate

però insomma ne abbiamo viste, succede

Adesso ce la andremo a cercare per capire meglio.

Vuoi che tagli anche qui, che dici?

No, non c'è bisogno, non c'è bisogno.

Non c'è bisogno, veramente qui come comincia a maneggiare comincia a sanguinare

Adesso dobbiamo cercare...

Ma è la capsula? Non è altro, no?

vabbè allora quello in qualche modo si deve lavorare perché una fesseria ma giusto per

non sporcare il campo se non le immagini dai vabbè ragazzi e il terzo e purtroppo sono dai

è un presto sì ma poi praticamente un tossico e guarda dalla dai è sotto antichirurgia e ovvio

che sangue, va bene, se ci spostiamo ancora un po' possiamo, dai che ho visto già il fascio,

in questo caso ho visto prima la giugolare mi sembra, ma comunque in genere quella che

vediamo prima è la carotide, ma stiamo a fretta, che dopo deve operare lei giustamente,

ok ce la faccio ce la faccio

ok adesso come sempre andiamo sul polo superiore

anche qui vediamo un po' le dimensioni del vaso

ma anche qui mi sa che ci conviene

passarci il filo

dai, dai, ma sì, dai

ci stico

allora, per le dimensioni del vaso

non ci sarebbero problemi

dai

il filo

a utilizzare solamente il presidio

con gli ultrassumi

però, insomma, tutto sommato

così siamo più sicuri

dai, sono inciso

peccato, ma forse potevamo far vedere

prima

anche il filo magari per la monitoraggio dicevo come è fatto il tubo dicevo perché questo

monitoraggio ha un vantaggio che ha una struttura che si monta direttamente sul tubo per cui

può essere usato il tubo di qualsiasi dimensione e fa contatto a 360 gradi quindi diciamo che

è più facile da posizionare entro certi limiti ovviamente dalla parte dell'anestesista nel senso

che ha meno vincoli di millimetri rispetto all'altro dispositivo che va per la maggiore

dimmi scusa no sicuramente uno solo attacco sì sì sì perché devo dire ce l'abbiamo da poco noi

abbiamo questo abbiamo anche l'altro e ovviamente tutti i dispositivi hanno vantaggi e svantaggi

ne stiamo parlando anche per i dispositivi di hemostasi però effettivamente questo questo qui

ci ha dato meno problemi di posizionamento da quando lo abbiamo poi non so se la dottoressa

Puddu che ringrazio che la nostra anestesista è d'accordo ci stico dice che d'accordo allora il

il polo è quasi libero, il polo superiore, dai l'ultra incision,

yes, dimmi, non abbiamo fatto il vago, no, non abbiamo fatto il vago, hai ragione,

e qui abbiamo tutta la possibilità di farlo, dai facciamo la stimolazione basale,

insomma non è preparata ancora benissimo, ce la facciamo,

lo mettiamo a 3 per favore, ok, perfetto, bravissimi,

Ok, anche qui, questo è il vago sinistro pre-dissezione, c'è ancora un po' di polo, vero?

Cistico, fisico, cistico, leonore, 3-0, olè, mi sa che il polo ragazzi ce l'abbiamo praticamente sotto controllo.

Non so, molti non sono d'accordo per legare, c'è un collega chirurgo endocrino che mi dice

ma se tu ci credi nel presidio devi farlo solo col presidio e non devi fare legature

però io insomma sono meno radicale a un certo punto se dormo più tranquillo poi alla fine non sarà una legatura in più in meno

qui c'è qualcosa dietro ora bisogna capire se è quello che loro danno come tiroide ectopica o no

adesso cerchiamo di capire dai ragazzi che siamo a buon punto

Voi ditevi se si vede, perché adesso c'è lo schermo davanti, quindi posso guardare anche.

No, no, ti confermo che le immagini sono veramente perfette.

Grazie, mi fa piacere.

Anzi, guarda, complimenti a chi tiene, perché io avevo il sospetto che fosse un laparoscopio,

che chi tiene il laparoscopio come telecamera, perché sa benissimo che non è per niente facile.

No, no, assolutamente d'accordo, è il dottor Federico Capellacci, grazie.

E guarda, in un certo senso, poi sai che poco ho detto, perché io sono sicchio, non continuo la paroscopista, ma ho sette telecamere, una regia, mi occupo anche di produzione, quindi...

Ah beh, allora, proprio, meglio di te, guarda, questo aspetto me lo sapevo.

Lo ingaggio, lo ingaggio.

Allora qui in realtà più che una tiroide ectopica sembra proprio che ci sia un nodulo che se ne va dietro, adesso qui stiamo attenti perché questa è una di quelle situazioni in cui il nervo potrebbe essere anche in posizioni strane.

Allora, prima di tutto leghiamo questa vena, c'è proprio un nodulo dietro, naturalmente le tiroidi sono quegli interventi che possono andare lisci, lisci, lisci, però quando cominciano a farti sorpresine intraoperatorie devi stare un pochino attento dai contrari.

vediamo questa vena

tra l'altro il mio vecchio diretto

del professor Nicolosi

che è ancora in attività privatamente

diceva sempre che alcuni vasi

era meglio legarli perché poi dopo

poteva passarci

col divaricatore

l'assistente o l'aiuto

e ti scioglieva la legatura

e ti spostava il coagulo

quindi è un po' anche l'abitudine nostra

di essere

ragazzi non è che qui c'è il nervo

dai Vim, spero Vim, questo forse è il vaso, dai, con il cilio, purtroppo con questi noduli che crescono dietro

c'è capitato di vedere anche i nervi completamente anteriori, quindi devono stare, no questo è il vaso, guardate

questo è il vaso, però seguendo il vaso il nervo va bene fuori, andiamo qui, se qui c'è paratiroide, dai la con il cilio

qui ce la prendiamo con un po' di prudenza

e non corriamo

anche se Cristina ha fretta

però

i ragazzi devono operare

giustamente

noi ormai siamo vecchi

dai

come lo tocchi

questo è tutto con gesto

adesso vediamo se questa parte

non fammelo scoppiare

dai

vedi qual è stato l'equivoco ecografico

Cercate di vedere, vedete che questo è gran parte completamente staccato

Esatto

E l'ecografia l'ha dato come separato, in realtà è attaccato da questa parte qui

E tornano le dimensioni, cos'era, vero?

Sì, sì

Allora è questo, dai, questa è una specie di zucca, ma è completamente staccato

Ok, adesso cerchiamo il ricorrente

Dobbiamo stare attenti poi anche con l'uso di questi presidi

perché molte volte andando così, qui c'è l'esossago, andando così disinvolti può

capitare che succeda l'evenienza del cosiddetto gozzo dimenticato, dai il

finicision, perché soprattutto quando si va verso il mediastino uno passa a questo

e magari noduli tiroidei che sono tenuti con un piccolo cordoncino al resto della

tiroide rimangono dentro e uno pensa di aver asportato tutto, dai? Allora vedi qui c'è

il vaso quindi il nervo deve essere qui dietro ok qui c'è l'esofago questo dici da il nim può essere

a1 non da segnale chelina andiamo avanti magari questo è il ramo inferiore e quindi magari poi

c'è il ramo motorio più sopra siamo attenti questo è l'esofago e quindi deve essere sopra

attenzione attenzione attenzione che potrebbe essere qui in mezzo

questo è difficilotto dai il NIMH di nuovo

però quello è vaso no a questo punto non ne andiamo

se vedi che qui col fatto che quella parte è cresciuta

io qui palpatoriamente non lo sento per cui deve essere attenzione

non qui in mezzo

E se non senti questo appunto, questo direttore di un server che fa il direttore,

se lo diciamo separatamente, qui in mezzo, forse qui sotto, dai lì ma ancora?

Eh sì, vedi che qui in mezzo, ok, ok, abbiamo, non so, appunto il suono se vi arriva bene,

ancora da però è lui è adesso vediamo se abbiamo conferma ea uno dai allora adesso

possiamo serenamente legare sopra qua non c'è un cavolo poi quei vasi della

Sono incise? Ok, perfetto, adesso il nervo si vede, adesso si vede bene, allora questo è il vaso che passa davanti, quindi il ricorrente sta sotto come nella maggior parte dei casi, alla fine siamo tornati ad un'anatomia decente, qui forse c'è un apparato, non sono sicuro, intanto qui possiamo legare,

guarda quella roba lì che ha visto l'ecografista come in mezzo ai puntini puntini

vabbè dai, è importante che ce ne siamo accorti

qui siamo a posto, adesso dobbiamo riprendersi il vaso dall'altra parte

no no non mi piace così perché non lo vedo in mezzo

andiamo da quest'altro vedi, guardi che te lo porti su

e un attimo guarda, adesso ce lo siamo portati su qui in mezzo

eccolo lì ok che linea no dobbiamo riprendere il prego alla doveva guardare vale in mezzo che

poi ti rilassi quando l'hai visto è poi però finché non è entrato non si può mai dire il

danno lo può stare in qualsiasi momento chirurgia come tutti ben sapete che da questo punto di vista

un po' sottostimata, sottopesata anche come DRG perché effettivamente richiede, ecco posso qui, posso dai, tre giri dai, leghiamolo a questo ramo dell'arteria, diciamo che poi anatomicamente torna anche abbastanza bene perché proprio il nervo è dove doveva essere e che era depiazzato per quel nodulo,

il nodo è quella esofago che era completamente spostato

ottima curva, continua di là vero?

questa potrebbe essere paratiroide, questa qui

un paratiroide inferiore

adesso vediamo un pochino di far fuori questo valvo

questo rimane, questo stelo leggermente più

non tanto lo stelo quanto l'apparecchio leggermente più lungo rispetto ad altri

e qui viene viene contro mano allora aspetta un attimo qui c'è l'altra paratiroide ma possiamo

farlo ok tanto qui siamo molto forte 3-0 alla fine qui ho fatto un po di legature perché c'erano

molti passaggi vicini al nervo. Se una tiroide è piccola e non c'è granché, se il nervo

non è vicino, sono tanti interventi che facciamo con una, due o anche niente legature.

Qui diciamo che ne sto facendo un po' più della media dei nostri interventi perché

il polo superiore era grosso e ci sono tutti questi passaggi vicini al nervo con questo

presidio non mi sfido, per cui niente, abbiamo sprecato un po' di vitrile, forza, ok, adesso

dobbiamo seguire il nervo finché entra, lì c'è tutta quella parte che è attaccata,

adesso sta girando il nervo, aspetta facciamo una cosa, liberiamo meglio qui, dai la, tanto

qui siamo lontani, ok, adesso rimane solo quel pezzo, vediamo un pochino il nervo dove se ne va, dai Nino, andiamo un po', a quel punto sei così, abbiamo quasi fatto, dai, forse li sta anche entrando, sai che lina,

la curvaccia, 3-0, adesso il nervo rimane attaccato solo nell'ultima parte per cui questa parte di filoide secondo me possiamo cominciare a liberare

adesso si vede il nervo quasi in tutto il suo decorso, ok, sono incisioni, qui c'è il piano, non ci sono grossi vasi, forse

facciamo così

tanto qui non abbiamo difficoltà

neanche a riprenderlo se serve

ok

dai stiamo a buon punto

vedi come questo

lo vedete come praticamente è staccato

è attaccato guardate solo da questa parte

lo vedete

è completamente staccato

quindi l'ecografista giustamente

ha avuto difficoltà

a interpretarlo come tiroide

la data come stoppica

comunque non ci cambia molto

che linea?

Sì, sì, anzi mi sento di

mi sento di spezzare la mancia

perché io faccio decografie tiroidee

è impossibile

poi guarda, l'ecografista che abbiamo

noi è proprio eccezionale

quindi è proprio

qui ti può fregare se questo

anziché in loggia fosse stato in mediastino

e lì potevi effettivamente

rimanere fregato

delle forbici una volta che abbiamo il presidio lo utilizziamo sempre fino all'ultimo anche

perché purtroppo la sorpresa c'è sempre dietro l'angolo dai filo 3 0 gli ultimi passaggi e qui

qui ho preso, ma senti che ho preso un po' di capsula

lascia rilassare, se no facciamo un pasticcio

questo poi eventualmente ci do un colpetto con la bipolare

forbice, intanto vedi si è aperta proprio la capsula

ma non c'è niente di che quindi

oh qui, andiamo di qua dai

togliamo questo ultimo pezzo

dai sono inciso

Troppo manca l'ultimo pezzettino che facciamo all'ultimo dove vediamo, valutiamo sempre se va a passare con un cistico o scollarlo piano piano, adesso vediamo, intanto ci facciamo strada tutto intorno, perfetto.

Allora, che linea? Allora, il nervo è abbastanza ben preparato, diciamo, qui rimane un pezzettino dove c'è un vasello che io intravedo, ecco, sì, piccolino piccolino, però qui non possiamo assolutamente farlo con dispositivo ad ultrassuoni perché è troppo vicino al nervo, quindi lo dobbiamo per forza legare, delle forbici, ma ormai ci stiamo, eh, non è, qui praticamente è andato via,

qui c'è l'ultimo pezzetto che adesso vediamo come gestire

vedi che qui, secondo me qui entra

vedi qui ormai è andato

dai che mi hai ucciso

si vado qui, capito?

tanto, mando il robot alla mostra

bello, dici che è quello?

si? va bene

vedete cosa può succedere, c'è questo pezzo di

questo tessuto qui che è trazione

il nervo fa la curva così

se noi adesso tiriamo troppo spesso quando succede qualche incidente qui abbiamo un'interruzione di segnale per dare trazione che poi riprende tranquillamente però intanto ci crea qualche problema quindi qui dai il forbice per questo tralcettino qui rischiamo di avere una trazione esagerata sul nervo che invece adesso sicuramente se ne scende giù tranquillo

Ok, proviamo con il cistico, adesso ci siamo, mi sembra che non abbiamo più rischi, c'è solo vaso vero?

Abbiamo visto anche queste due o tre cose da questo lato che sono piccole trappole,

se ci ha seguito qualche collega giovane magari rischia di rimanere fregato meno volte di quanto è successo a noi.

dai il MIM

sai se però

una tiroide fa

senza nessun problema

senza nessun valigante

non era divertente

o meglio utile

per chi deve imparare

oppure potrebbe rafforzare

questa tiroide

la realtà che

il più utile di tutti

è sempre se fai un errore

però per fortuna

qui allora i clamorosi

per ora non ne abbiamo fatti

però c'è stata qualche trappoletta

che almeno abbiamo visto

però si impara sempre anche dagli errori o comunque dagli errori degli altri

quindi io credo che siamo riusciti a scansare il pericolo

però almeno si è visto quali erano i pericoli

insomma questo credo che per i ragazzi che ci stanno seguendo sia utile

ole, è rimasto molto?

no è legato sotto

Beh, riguarda adesso in altro ambito una cosa che mi hanno insegnato in un'estudio che mi ha dato la paroscopica e che è verissima, mi disse guardati dalle colicisti facili.

Ma bravo, ma bravo, guarda la coincidenza è la stessa cosa, perché quando tu pensi a questa proprio tranquilla ti succede qualche cosa, o perché c'è qualche ansa vicina o perché il peduncolo, lo vedete?

Certo, questo se si affondava un po' si faceva attrazione, magari si rompeva per conticello e era capace di inficiare tutto l'intervento.

esatto esatto esattamente poi sai questa magari veniva stimolato eccetera cresceva proviamo

esatto sì sì infatti mi fa piacere che si sia visto bene perché una da il nima 1

allora questo è il ricorrente sinistro posto di sezione

ok questo è il vago sinistro posto di sezione poi alla fine se uno li vuole mettere in cartella

ovviamente sempre questo diciamo per i più giovani la cosa importante è avere le due simulazioni vagali

perché sono quelle che ci dicono che tutto funziona

adesso due colpetti bipolare stiamo aumentando un po' la pressione

è importante sempre la collaborazione con l'equipo anestesiologica

perché ovviamente il risveglio deve essere il più dolce possibile

è possibile e soprattutto anche nell'ultima fase di intervento ci deve essere una pressione più vicina a quella di risveglio

qui c'è un po' di sangue ragazzi

io penso sia dal muscolo però controlliamo che non venga dal polo

dai, non mi sembra niente di che

qui c'è una pressione di 100 e quindi una pressione assolutamente...

ecco qui mi sembra di vedere una paratiroide sicuramente è qua

e l'altra dovrebbe... no era questa, no quella lì

e l'altra dovrebbe essere qui, no, è questa, scusate, questa qui, ecco la paratiroide, scusate, questa è la paratiroide superiore, si vede abbastanza bene, ovviamente la paratiroide superiore come sempre, eccola qui,

All'ingresso del nervo, dai coagulare, dai, guarda, puntiamola un attimo la garda magnata, vabbè chiaramente c'è anche molto spazio vuoto che lascia però...

Se c'è quello, cerchiamo se c'è quello da 12 di genere...

mi sembra buona più di quanto sembra sembrare sangue

rivediamo dall'altra ecco qui c'è il sangue ragazzi ovviamente vicino al

largo anche qui per avere il brivido dell'incredito dai la pinza e la

la collina, ci spostiamo il nervo e facciamo le mostre, vediamo se posso legarmi qualcosa,

non vedo, non vedo niente, eccolo qui, è questo, dai 3-0, noi abbiamo anche il brivido

che abbia smesso, 14, dai nim per scupolo, sono stato lontano, è a 1, prego funziona ancora, dai bipolare, dai,

sentite mettiamo il drenaggio e proseguiamo, allora il drenaggio vecchia cherella, noi anziani sappiamo bene che mettevamo sempre i drenaggi,

Oggi non è che servano così tanto, servono un po' per la gestione post-operatoria migliore in corsia.

Noi uno sulle totali lo mettiamo, per i lobby in genere non ne mettiamo, ma insomma anche qui non è che avere un drenaggio ti crei così grossi problemi.

In questo caso, essendo grossetto, comunque lo mettiamo.

Emo statici normalmente non ne usiamo però qualche volta se c'è qualche dubbio anche lì perché no,

il 90% degli interventi non ne mettiamo. Adesso vediamo se c'è qualche piccola fonte minima vicino

al nervo si può anche piuttosto che stare lì a coagulare rischiare poi di far arrivare calore

sul nervo a mettere una piccola spugnetta, adesso ci rivediamo bene la situazione.

E anche io guardo sul drenaggio, sono d'accordo, nel drenaggio come per esempio con i morbidi

non c'è nessun problema e ti dà un po' più di tranquillità, se c'è qualsiasi cosa

è una spia che può essere valutata da chi va da qua.

esatto

proprio lo spirito che condivido

non solo per la tiroide

anche proprio in generale

no si si si

però sai la tiroide c'hai un accesso sul collo

con il drenaggio

esatto

poi specialmente è uno spazio

che poi viene richiuso

e da

limitato e non può

espandersi quindi

esattamente

sta appena appena perdicchiando dal tramite ci diamo due colpiti qui alberto fai tu magari

ci viene di mano no ma proprio un nulla proprio quella parte va bene ritorniamo in loggia 120

70 quindi direi che qua è asciutto vediamo dall'altro lato dove c'era quella perdicchina

direi che è asciutta anche qui

va bene

allora

possiamo cominciare a chiudere

quindi ringraziamo

gli strumentisti

la Carruccio

e l'Isassilico

che sono qui sulla

sicuramente grazie a tutti

ti faccio una domanda

che poi ti spiego il perché

com'è che la chiudete la ferita poi?

allora la ferita

la ferita noi

Noi intanto chiudiamo il muscolo e lasciamo però uno spaziettino tra i due nasi riformi verso il giugolo in maniera tale che facendo le corna ci fosse un'emorragia in parte può venire nel dermo.

Esatto, esatto, trova spazio nel sottopite.

Esattamente, quindi questo è il primo passaggio, il primo trucchetto che cerchiamo di utilizzare sempre.

Dopodiché noi chiudiamo normalmente con una continua di polipropilene.

Vedi nel senso che quella domanda voleva essere una provocazione nel senso che non capisco mai

quindi per magari non mettono il drenaggio e però chiudono poi magari il collo con le graffette

che ti dà il risultato sicuramente un po' in controsenso.

Sì, concordo. Guarda, io un periodo, quando ero in un'altra struttura, a fine degli anni 90, usavo le graffette.

Anch'io le usavo, anche io le usavo. Adesso poi ci faccio una vita dermica riassorbibile.

Guarda, c'è una differenza nel risultato estetico enorme, nel senso che con queste continue

noi che facciamo, salvo che uno non abbia problemi suoi di cicatrizzazione, il risultato

finale è eccellente. Esatto, esatto, esatto. C'è una striscettina che sembra una ruga

quindi obiettivamente con la continua da un risultato. Esatto, figurati che una volta

mi è capitato di essere chiamato in direzione sanitaria perché il marito di una mia paziente

l'operatore di tiroides

aveva il certificato

che doveva regalargli

un colpo di E alla moglie

per il colpo della cicatrice

eccoci qua

adesso i colleghi cominciano a chiudere

si si sono d'accordo

assolutamente

allora complimenti a tutti

grazie mille

è stato estremamente interessante

molto didattico

grazie a te

è stato un piacere

per l'esecuzione dell'intervento

e per le riprese

veramente copiati

bene io volevo

ringraziare la nostra

equipa infermieristica, l'equipa anestesiologica

l'ho già detto prima

l'assistenza tecnica di Luca

Tusa e i miei

erano scritti all'inizio

Alberto Ottatti

Cristina Assodo, Federico Capellacci

quindi vi salutiamo tutti

e vi ringraziamo

grazie a voi