E. FELLI Resezione della via biliare principale per via robotica

Buongiorno a tutti, non so se mi sentite, presenterò oggi una resezione della via principale

per via robotica per una malattia di totani tipo 1, pazienti 36 anni, anamnesi senza particolari

note, una colecistectomia per l'itiasi e diagnosi di una malattia di todani tipo 1,

discussione pluridisciplinare e decisione di resezione a viabiliare per il rischio di

sviluppo di colangiocarcinoma nel tempo. Vedete il video? Penso di sì. Abbiamo indirizzato

abbigliare principale, chiaramente vista la giovane età è proposto un approccio mini

invasivo robotico, quindi vi presento questo video pre-registrato, una durata di circa

12 minuti, attualmente lavoro a Tours che è una città francese vicino Parigi, ma questo

video è stato in corso la registrazione di questa riunione quando lavoravo a Strasburgo.

L'inizio della procedura, 4 trocar robotici di 8 mm su una linea orizzontale a livello

dell'ombelico e un trocar assistente di 12 mm. Prima parte dell'intervento che è stata

tagliata, la sezione delle aderenze a livello della colecisti, abbiamo visto l'isolamento

del cistico, la via biliare che viene progressivamente isolata, avete appena visto reclinata verso

la sinistra con la vena porta che si vedeva dietro, ecco qui la via biliare principale

con il canale cistico che è stato liberato e la necessità in questo tipo di patologia

di resecare la via biliare fino all'iello intrapancreatico il più possibile, in questo

caso il paziente aveva anche un'anomalia della giunzione della via biliare principale

con l'indotto pancreatico e quindi la resezione è stata effettuata in maniera radicale ma

non spingendosi in maniera estrema verso il canale di Wilson.

Dopo una prima dissezione della via biliare ho eseguito prima di tutto il piede dell'ansa per poter effettuare successivamente la resezione e subito dopo l'anastomosi.

In questo caso come vedete l'immagine robotica molto precisa, un campo operatorio abbastanza fisso e una visione magnificata.

per la sezione del meso, un filo di vicryl allievo dell'ansa che dovrà essere passata per via transmesocolica come si fa in open,

qui l'apertura di una finestra a destra dell'arteria colica media, si può vedere il duodeno e la testa del pancreas

che vengono separati dal mesocolon trasverso, quel filo di repere servirà poi per poter

trazionare dall'alto la lanza, in questo caso l'importanza di poter montare la lanza

senza trazioni, il paziente come vedete è molto magro, quindi favorevole per un approccio

minimo invasivo, questo filo viene utilizzato per…

Buongiorno, sono Marco Azzola da Roma, sono il suo moderatore del pomeriggio.

Ah, buongiorno, buongiorno. Non so se mi avete sentito fino ad ora.

Io purtroppo mi sono collegato solo adesso, quindi mi spiace moltissimo magari di farle riprendere il discorso che ho intuito che era molto interessante, ma purtroppo l'ho preso proprio solo a metà.

Allora, rapidamente

una resezione viabiliare per via robotica

con una malattia di Toda in tipo 1

qui sto montando

l'ANSA per via transmesocolica

sentivo un po' di trazione

per cui ho effettuato una resezione

supplementare del meso

per poter evitare ogni tipo di trazione

che ovviamente

mi scusi dottor Sfelli

noi però vediamo solo lei

perché noi vediamo soltanto lei

Ah ok, ottimo. Perché? Ah scusami. Ok, ho capito. Ora dovreste vedere anche il video.

Corretto.

Sì, ora sì.

Allora, l'inizio tanto è rapido, è abbastanza sintetico, quindi si può perdere qualche minuto.

Il paziente ha avuto una cistectomia, isolamento prima di tutto del moncone del canale cistico e successivamente la via biliare, ci sono le clip metalliche del vecchio intervento, il paziente è magro, c'erano alcune aderenze nel letto vesicolare che sono state sezionate, qui vediamo la via biliare che è reclinata verso la sinistra dalla vena porta posteriormente,

del robot, magnificata, sempre molto precisa nei dettagli, il bordo sinistro della via

biliare, quindi primo step isolamento completo della via biliare in alto e in basso, come

dicevamo la specificità di questo tipo di resezione di malattia di totani è resegare

la via biliare anche intrapancreatica, il più basso possibile, evitando veramente danni

di Girsul, qui una prima sezione delle branche arteriose venose verso il coledoco, successivamente

l'isolamento dell'ansa per poter effettuare successivamente l'anastomosi biodigestiva,

che ho preferito fare in un primo momento per potermi concentrare successivamente sulla

la resezione e sulla stomosi, resezione con endogia troverassistente, scusate dopo 10

anni in Francia ogni tanto non riesco a utilizzare i termini medici in italiano, resezione del

meso, come vi avevo anticipato successivamente una volta che questo è un punto di repere

che mi servirà per poter cercare l'ansa per via transmesocolica, qui il colon trasverso è trazionato anteriormente

per creare una finestra transmesocolica davanti alla testa del pancreas, si può vedere il duodeno, l'acido denale

con la testa del pancreas

quello della fascia di Fredé

un paziente molto magro

quindi si prestava facilmente

questo tipo di dissezione

il filo che era stato messo come reper

giustamente per evitare

di spingere la problematica

a volte del robot

è la mancanza di sensibilità

tattile quindi

spingere un'ansa alla cieca

con la pinza può creare

dei danni

alla serosa quindi

quindi con questo tipo di piccolo strada gemma può essere più facile fare una trazione adraumatica,

che però in questo caso nonostante l'ansa montasse bene si poteva vedere una certa trazione sul meso,

quindi ulteriore sezione per rendere più adeguata il rapporto tra l'ansa montata e il moncone a via biliare.

Quindi qui la via biliare è già stata successivamente, ho iniziato la dissezione e poi mi sono spostato in questa seconda parte, logicamente forse sarebbe stato più congruo continuare la dissezione della via biliare e fare questo in un secondo momento.

Qui per il piede dell'ansa per essere preciso ho preso un centimetro e misurato i 70 centimetri in maniera tale da evitare un piede dell'ansa troppo corto che potrebbe esporre poi a delle angiocoliti di reflusso.

Questa prima parte solitamente viene fatta alla fine, visto che mi trovavo già in una zona ben esposta per fare l'anastomosi,

avevo sezionato l'ansa e ho preferito continuare questa parte dell'intervento.

ho preferito fare una stomosi manuale

visto che il vantaggio del robot

e la bellezza è proprio

di poter riprodurre

la chirurgia open

esattamente per via

mini-invasiva

sarebbe voluto fare chiaramente una stomosi

meccanica

stomosi Bacryl 4.0

monostrato

apertura successiva della mucosa

la facilità di poter

passare i fili, mettere i punti

con il robot grazie alla possibilità

di articolare la punta degli strumenti, chiusura della breccia mesenterica per evitare termine

interne future, ritrovandomi nel piano sottomesocolico ho terminato questa parte, successivamente

vi abbigliare principale, come vedete è dilatata, sezionata prossimamente nel primo momento

in maniera tale da poter trazionare verso l'alto e facilitare la dissezione verso il pancreas.

In questo caso il braccio numero 4 traziona verso l'alto la via biliare,

la sezione di tutte le afferenze vascolari con le dociche provenienti dal pancreas.

e successivamente l'anastomosi. Ho esposto i due margini del moncone in maniera tale

da avere una visione e una trazione adeguata, un po' come appunto viene fatto. L'apertura

dell'intestino è stata fatta inizialmente non col coagulo ma semplicemente con il taglio

a livello della siera muscolare, un sovraggitto, una continua posteriore, come vedete normalmente

il nodo viene fatto all'esterno, in questo caso è una regione di comodità e anche perché

a livello di scuola a Strasburgo nei punti separati i nodi nel piano posteriore vengono

effettuati all'interno con filo risorbabile riassorbibile e in questo caso viene aggiustata

la lunghezza dell'apertura base al diametro della via biliare in una continua posteriore

ne ho fissato il punto d'angolo e poi due nodi per fissare questa parte per via robotica

estremamente piacevole da realizzare, un campo operatorio fisso, immagine magnificata,

gli strumenti possono essere articolati, successivamente apertura della mucosa.

In questo tempo qui si vedono proprio i vantaggi della chirurgia robotica perché come dicevi tu c'è un campo che è piuttosto limitato quindi è fisso, viene evidenziato molto bene e la precisione dei movimenti oltre all'articolazione degli strumenti è lì tutta da vedere.

Sì, sicuramente il robot per questo tipo di operazioni con campi fissi abbastanza ridotti è veramente ideale, una piccola play serosa dovuta a una trazione con la pinza e poi un punto per evitare una trazione eventuale sull'anastomosi, un'aderenza sotto i pali.

segni di malignità, chiaramente era un'operazione preventiva, anche l'infonodo infiammatorio,

il paziente ha avuto un decorso senza problemi e con rientro a domicilio in terza giornata.

allora non so se

mi vedete

sì ora c'è il grigio

su quello che era il filmato

ti vediamo però in un riquadro

ah ok devo un attimo

ritogliere

ecco qua questo è il video

non so se ci sono domande

ecco adesso vediamo te

io non ho ricevuto domande

da inoltrarti per ora

grazie

allora se non hai altro

grazie molte

No, non ci sono domande, vi ringrazio a tutti, ringrazio il professor Palazzini per l'invito, sempre un grande piacere, fantastico congresso, appuntamento immancabile.

Grazie mille, complimenti ancora, grazie.

Arrivederci, buona giornata.

Dottor Felli, un attimo, un saluto rapido, complimenti, sono il dottor La Gioia da Roma, stai bene spero? La Gioia. Ah, come stai? Bene e tu? Bene, bene. Bene, complimenti e buon lavoro, dai. Grazie, se non ci sono domande allora vi lascio, avrete sicuramente altri video da presentare. Grazie, ciao.

Buon lavoro.

ciao ciao ciao