L. PIAZZA Trasformazione di Sleeve Gastrectomy in By Pass Gastrico ad Ansa Omega

La trasformazione di una sleeve gastrectomy, è scritto S-L-E-E...

No, no, no, va bene, va bene, va bene, prof, va bene, decidi, decidi.

In bypass gastrico ad ansia d'omega.

Grazie prof, buon lavoro.

Grazie a voi.

È un po' troppo forte l'audio.

Perfetto, mi sentite?

Io sento bene.

Metti meglio, per favore.

Grazie.

Noi stiamo...

Ci puoi dare qualche indicazione sul paziente o la paziente, mi sembra di vedere, era stata

operata di…

Era stata operata di sleeve gastrectomy, ha avuto un dimagrimento di quasi 45 kg e dopo

la gravidanza ha accusato una ripresa del peso fino a riguadagnare il peso di partenza,

adesso ci troviamo su un BMI di circa 39, adesso la paziente chiede un intervento revisionale

Abbiamo optato, dopo una consultazione con il team multidisciplinare, nella trasformazione di un intervento restrittivo in un intervento parzialmente malassorbitivo, ovvero un bypass ad ansa d'omega.

Quindi ci accingiamo a revisionare questo intervento.

Desidererei nel frattempo però ringraziare il professore Parazzini per questa opportunità e ringraziare te che mi moderi per la tua cortesia e gentilezza.

Ok, adesso.

quanto tempo fa era stata operata la signora due anni e mezzo fa accediamo contro carottico dopo

vero e adesso andiamo un po a vedere cosa troviamo gli ingressi saranno sovrapponibili

a quelli dell'altro precedente allora gli ingressi linea di principio cerchiamo di

di ripetere quelli precedenti, ovviamente con un attimo di buonsenso,

perché l'aspetto estetico non deve condizionare poi l'aspetto funzionale dell'intervento,

perché se per avere un gradimento estetico dobbiamo complicarci la vita,

No, chiaro, ci mancherebbe.

motico, perché penso che sia opportuno avere una capacità di triangolare con la camera

in maniera ottimale, perché altrimenti come ho detto è un intervento che si complica

un po' la vita e francamente sui pazienti obesi in qualche modo è meglio semplificarsela,

le anatomie non sono sempre delle migliori e quindi gli interventi revisionali in ogni

ogni caso sono come per definizione degli interventi che presentano qualche piccolo

coefficiente di difficoltà aggiuntiva, ma tutto sommato oggi consideriamo che quasi

il 40% degli interventi di chirurgia bariatrica, argomento molto caldo nella SICOB, sono revisionati

Quindi c'è da chiedersi qualcosa.

C'è da chiedersi praticamente l'indicazione della tipologia di intervento già nel primo step?

Indubbiamente bisogna capire se c'è un paziente sbagliato, il team multidisciplinare sbagliato

oppure insomma il paziente non segue le corrette indicazioni però non c'è dubbio che una

percentuale di revisione che sfiora il 40 per cento qualche tema diciamo lo apre, qualche

tema di discussione immaginate se questo fosse così per la chirurgia oncologica sarebbe un

grosso problema quindi quindi certamente è una chirurgia tutto sommato abbastanza giovane quindi

è chiaro che tutti noi che l'abbiamo approcciata vent'anni fa la di volta in volta comprendiamo

meglio e revisioniamo altrettanto bene un grosso imprimatur lo stiamo avendo attraverso il

Il capitolo dell'endoscopia operativa, che in qualche modo, come è avvenuto per altre discipline,

sta cominciando a sottrarre un po' di pazienti al chirurgo.

Ce ne faremo una ragione se questo significa dare il meglio per i nostri pazienti,

ovvero essere molto meno invasivi e sicuramente è sempre meglio un atto endoscopico che un atto chirurgico.

Però ancora è una prassi non del tutto consolidata, sebbene ci abbiamo degli endoscopisti operativi in Italia di altissimo profilo, veramente di altissimo profilo.

Però io credo che ci sia un piccolo problema concettuale legato al fatto che è vero che

l'endoscopista, il collega endoscopista o chirurgo non esegue un intervento chirurgico

in senso stretto, però è una chirurgia ugualmente importante e ugualmente delicata.

Io ho cominciato ad apprezzare l'endoscopia operativa per ragioni di necessità, ovvero per quello che concerne il capitolo molto sgradito delle complicanze.

perché se c'è un problema veramente importante per questa chirurgia

è il capitolo che è correlato alle complicanze.

Pensate che circa 5 o 6 anni fa quasi tutte le complicanze finivano in sala operatoria.

Oggi portare in sala operatoria un paziente con una complicanza che non sia emorragica ovviamente ma che è una complicanza o perforativa o fistolosa o comunque in un ambito addominale contaminato da una sepsi non è un buon servizio per questo tipo di paziente.

Perché sono dei pazienti molto delicati e quando subiscono un processo peritonitico, purtroppo, a differenza dei pazienti magri, diciamo così, hanno una reazione decisamente peggiore.

Quindi l'endoscopia operativa come dicevo in premessa ci ha permesso attraverso tutta una serie di procedure, prima tra tutti l'overstitch, di fare tante cose ovvero cambiare il sistema protesico,

Prima esistevano delle grosse protesi che all'inizio venivano inserite nelle complicanze prevalentemente da sleeve gastrectomy,

la cui complicanza ovviamente più frequente è la perforazione che impropriamente viene definita fistola,

perché la pistola come è noto e anatomicamente noto è una comunicazione tra due organi

allora il discorso è che una decenza della sutura o qualunque essa sia

portava inevitabilmente a una situazione di peritonismo molto grave

perché è un peritonismo che avviene al di sotto del diaframma

normalmente le raccolte accessuali si portano molto vicini all'angolo splenico

insomma tutte delle situazioni disagievoli da trattare anche per il radiologo interventista

perché inserire il doppio pigtail in quella zona spesso è veramente complicato

E allora ci è venuto in soccorso tutto il capitolo dell'endoscopia operativa con le endosuture, con la possibilità di suturare le protesi più corte, cioè quelle che tecnicamente utilizzavamo per eseguire le coperture delle decenze gastroesofagodigionali dopo una gastectomia totale,

con un indice di successo che sfiora il 90% e questo ha cambiato molto, molto questo capitolo della chirurgia.

Ovviamente non c'è dubbio che oggi alcuni endoscopisti molto capaci italiani riescono a eseguire le endosleeve,

riescono a suturare le scienze di chirurgia rettale mettendo delle protesi e risuturando,

insomma mi sono molto affascinato, mi sono molto affascinato e ritengo che sia veramente un grosso

progresso, un grande progresso. Mi sto accingendo a ripulire il tubulo gastrico delle piccole

aderenze o mentali per prepararci il nostro moncone o meglio la nostra pouch che nella

chirurgia revisionale o meglio nella chirurgia di revisione che è quella di come ci siamo

detti stamani una bypass ad ansa d'omega prevede una pouch che deve avere una lunghezza

di circa 12 cm dal giunto perché deve evitare di trasformare questo intervento in un intervento

altamente reflussoggio. L'intervento del belpasta danza d'omega negli anni ha subito all'inizio

una specie di, non dico ostracismo perché non è corretto, non è un termine scientificamente

accettabile, però una certa riluttanza e diffidenza da parte dei puristi del bypass

perché lo ritenevano un intervento in qualche modo estremamente reflusso. Grazie agli studi

condotti dal professore Musella, aiutato in parte anche da me e da tanti altri chirurghi

italiani che hanno mostrato da questo punto di vista grande sensibilità sull'argomento

e soprattutto grande capacità di studio e ricerca, l'Italia si colloca tra i paesi

con la maggiore esperienza in questo tipo di chirurgia, avendo sostanzialmente adesso

raggiunto nella nostra società scientifica sostanzialmente quasi la seconda procedura,

se non vado errato, più è eseguita in Italia, ma non solo in Italia. Questo perché? Perché

come vedrete e spero, l'intervento comunque non presenta delle grandi difficoltà tecniche,

è facilmente quindi riproducibile e ha una percentuale di successo che raggiunge quasi

l'ottanta per cento e quindi questo come tecnica non è poco. Allora mi accingo a liberare tutta la

parte di stomaco che servirà per la nostra anastomosi. Abbiamo già studiato dal punto

di vista radiologico la precedente pouch della Sleeve, abbiamo visto che non c'è persistenza

di fondo gastrico e questo ci risparmia tutto il lavoro esplorativo che ovviamente comporta

e aggiunge inevitabilmente qualche piccola possibilità di morbidità. Quindi ci dedichiamo

all'aspetto antrale che io credo sia già sufficientemente pulito per quelle che sono

le nostre esigenze e vi spiego anche perché, perché fondamentalmente noi ci fermeremo

con la nostra anastomosi esattamente nello sfioccamento della zampa d'oca, che è sostanzialmente

quello che avevo già cominciato a preparare, che è questo punto qui, esattamente questo

punto ci colloca a una distanza dal piloro, che è qui, di circa 5 cm, perché noi la

la nostra macchina la porteremo qui e quindi avremo un tubulo lungo e abbastanza stretto,

questo è un capitolo, quanto deve essere stretto il tubulo?

Ci sono diverse linee di pensiero, come sempre in letteratura, io credo che il nostro landmark sia questo,

Lo puliamo così. Linee di pensiero che riguardano l'inserzione della sonda orogastrica e mi riferisco in particolare ai French da utilizzare.

Non c'è dubbio che è ormai quasi universalmente riconosciuto che la sonda da 40, il sondone da 40, sia il sondone più versatile, specialmente nella sleeve,

e comunque metta un pochino al riparo dalle possibili insorgenze e complicanze legate alle escenze della rima sull'angolo di X.

ovviamente più la sonda è grande meno l'intervento è restrittivo

e questo bisogna farsene una ragione

e allora è bene trovare la soluzione ideale

cioè di avere una sonda che sia ragionevolmente piccola

e che però sia sufficientemente sicura

e che cosa intendo dire con questo?

che a mio avviso una sonda che va da 32 a 36, più 36 che 32, indubbiamente dà una maggiore sicurezza garantendo comunque l'aspetto restrittivo dell'intervento.

Ovviamente interrompimi quando e come vuoi perché sono a tua completa disposizione o soprattutto sono a disposizione di chi ci sente per ulteriori ovviamente precisazioni.

Ti lascio parlare perché stiamo ascoltando e stiamo sentendo tutte le cose molto interessanti, mi sembra di capire da un'ottima esperienza.

Sì, ti ringrazio per il complimento. Le cose sono interessanti perché all'inizio abbiamo avuto una certa riluttanza a fare accettare l'intervento perché l'intervento è stato concettualizzato da un americano,

che si chiama Rutledge, il quale non era molto amato dalla società americana, per via del

fatto che aveva capito che questo intervento aveva un potenziale, ma non l'aveva studiato

e non avendolo studiato e proposto come un intervento semplice e basta, questo non ha

riscontrato il gradimento da parte della società americana di chirurgia

e addirittura all'inizio, se non vado errato, l'avevano anche sospeso per questo motivo.

Mi dai una garzina che non mi piace lo sporco?

Abbiamo quasi del tutto preparato il tubulo.

per cui alcuni di noi si sono interessati perché hanno visto che l'intervento offriva

delle notevoli potenzialità e lo abbiamo anche invitato in Italia a farci un pochino

spiegare qual era la statica e razionale di questo intervento e devo dire che senza

senza peccare di immodestia, che grazie agli italiani questo intervento ha raggiunto una

certa popolarità scientifica, nel senso che è stato studiato e questo ci ha riempito

di piacere perché normalmente c'è sempre qualche piccola perplessità nei nostri confronti,

invece abbiamo dimostrato ancora una volta che almeno in questa chirurgia che ricordo

è nata grazie a un grandissimo della chirurgia italiana che è il professore Nicola Scominaro

il quale l'ha concettualizzata e diffusa nel mondo attraverso un intervento che si chiamava

diversione biliopancreatica, oggi in un certo disuso perché è un intervento estremamente

malassorbitivo ed è stato sostituito da interventi a malassorbimento moderato come questo, penso

che possiamo inserire il nostro, vedete qua, la nostra macchina e come dicevo questo intervento

attraverso, Carlo lascia a me la telecamera, questo intervento attraverso una, mi dai una

pinza per favore attraverso una revisione di alcune cose che poi erano di poca di poca rilevanza ovvero

capire a che altezza dovesse andare la pouch che lunghezza dovesse andare la pouch perché prima

potete per favore uscire il sondone grazie tirare fuori il sondone per favore occhio al sondone che

si lascia anche tagliare

dalle macchine

quindi attenzione

esce ancora un pochino

voglio essere sicuro

che non sia

ecco qui

vedete

sostanzialmente

ci troviamo

di nuovo vi faccio vedere questo è il piloro

è una misura che

certo è vicina

ai 7 cm

aspettate che vi faccio vedere meglio

Questa è la nostra sezione, possiamo procedere e vedrete ci offrirà la possibilità di avere un tubulo estremamente lungo, all'interno abbiamo un sondone da 36,

Quindi questo ci dice che sostanzialmente la sleeve probabilmente era sovrabbondante e questo spiega il motivo per cui la paziente ha avuto quel regain così veloce perché due anni e mezzo non è un buon tempo per avere una ripresa del peso.

Adesso completiamo la sezione della pouch, aspetta che tolgo questo, puoi andare, alla mia sinistra c'è la dottoressa Carla Di Stefano e il dottore Ettore Gula, la nostra strumentista di sala Loredana, la nostra anestesista Veronica Amato,

l'infermiera di sala Vittoria Cantarella

e l'infermiera di sala Vittoria Cantarella

allora ecco qui abbiamo completato questo tubulo

vedete la lunghezza del tubulo

adesso lo mettiamo in tensione attraverso l'inserzione del sondone

ecco qui vai vai scendi

scendi aspetta un attimo che lo raddrizzo

ecco qui eccolo qua

Questo ci offre sostanzialmente la possibilità di vedere dove vogliamo costruire la pausa.

Anche qui un capitolo, posteriore o anteriore.

È una scuola, la scuola che proviene dalla chirurgia generale ed oncologica, l'anastomosi la prevede posteriore.

Chi come me si è occupato anche di bariatrica preferisce l'anteriore perché dà un lieve risultato in ordine all'eventuale sindrome di dumping.

sappiamo bene che ovviamente non può essere solo una ragione meccanica la prevenzione di una dumping,

basta così, arretra un po' il sonnone, però rallentare l'outlet un po', specialmente quando i pazienti sono poco complianti,

intendo dire ogni tanto abusano di dolci o comunque di sostanze zuccherine fluide

ovviamente possono avere questa sindrome vagale fastidiosa e di difficile gestione

adesso hanno qualche strumento in più, lo offre la terapia medica studiata dagli endocrinologi

però comunque a volte queste sindrome sono talmente tanto fastidiose da necessitare un intervento restaurativo, per cui ogni piccolo accorgimento che ci possa aiutare è sempre molto grande.

Ecco qua, la nostra pouch è pronta, adesso noi ci portiamo all'angolo di Traiz per andare a cercare il nostro digiuno, io mi sposterò da questo punto sul lato destro della paziente perché mi permette, questa è una paziente sostanzialmente magra perché ha un BMI che è addirittura sotto 40, però non è sempre così.

vedrete un pomeriggio delle situazioni diverse per cui l'approccio alla all'angolo di traiz vedete

con questo grosso enorme particola di posto è spesso difficile più o meno siamo qui c'è la

milza e solo certo c'è questa aderenza che è un po fastidiosa preferisco levarla perché può

purtroppo queste immagini sono abbastanza buone ogni tanto questo strumento eccellente dal punto

di vista emostatico un po di fumo lo fa è un po fumogeno però si fa perdonare questo piccolo

problema con indici di performance emostatici migliori, questo diciamo non è un gesto necessario

ma preferisco perché a volte fanno i capricci le ansie intestinali, quindi una pinza un

po' più lunga, vedete quanto è fastidioso andare a sollevare questo grembiule che in

questo caso non è enorme, ma ci sono dei casi in cui veramente spostare, muovere questo

questo grembiule è veramente difficile, peraltro questo è un punto chiave dell'intervento

perché se sbagli questo, benifichi un po' tutto, dobbiamo sollevare il mesocolo, andare

a trovare l'angolo di Traiz che inizialmente ti porta a pensare che sia questo, ma in realtà

poi sappiamo bene che si nasconde in queste caverne, in queste spelonche, a volte si intravede

appena, io sono fortunato, riesco a trovarlo con una certa velocità, non sono sempre fortunato,

a volte ci impiego parecchio tempo a trovarlo, però preferisco essere certo, perché se

sbagli questo hai sbagliato tutto, poi puoi fare il più bello intervento restrittivo

nella pouch del mondo però ti troveresti poi in difficoltà, vedi che ancora non siamo

esattamente dove dovremmo essere, ferma con le immagini per favore, per vedere un pochettino

qui, perché purtroppo in questi mesi si annida, aiuterebbe, aiuterebbe sì, aiuterebbe,

aiuterebbe un attimo per pigrizia non lo sto facendo ecco dovrebbe essere questo qui forse

la foto si si mi è sembrato di vedere un gatto come si dice solo che mi devo liberare questa

mano se puoi leggermi questo per favore questa parte qua se ce la fai ettore piano piano

Piano piano, non è necessario utilizzare una grande forza, ecco qui, e credo sia lui,

perché non viene da un lato, ecco qui, occhio con questa manovra ad avere delle buone pinze,

perché frazionare qua sotto significa rischiare

allora questa è una pinza misurata come vedete

e noi misureremo 1,80 m in questa paziente

calcolo fatto con il team

che ci dovrebbe garantire un buon risultato

in realtà anche questo è un grosso capitolo

perché è un grosso capitolo?

perché tecnicamente l'intervento è nato

storicamente, per avere una porzione bypassata di un terzo. Il problema è, mi è stato fatto

osservare, ma un terzo di che? Perché un terzo di 4 metri di intestino, un terzo di intestino

di 4 metri è una cosa, un terzo di intestino da 8 e talvolta incredibile 10 metri è un'altra

E' nato quindi un acronimo che si chiama SAGI, grazie sempre agli studi italiani, che ti dice misura l'intestino per intero e saprai esattamente quanto l'intestino ebbe passato e questo non c'è dubbio che è la cosa migliore.

ovviamente voi capite mentre questo è un paziente abbastanza agevole in un

paziente da 180 200 kg il discorso diventa un po più complicato perché lo

devi muovere sul letto devi toccare più volte le anze ogni singola manipolazione

d'anza è un piccolo rischio perché fare una piccola lesione qui e non te ne

accorgi spesso è un disastro perché soprattutto se non te ne accorgi

Scusa, non vedo. E come dicevo, una volta saputa l'intera misura, hai la possibilità di essere certo che stai passando un terzo.

Altra letteratura, Carbaio, dice che basta invece ipotizzare di fare l'anastomosi 300 cm sotto all'endmark che hai messo per fare il bypass.

passa, cioè significa che se al di sotto dell'anastomo si può lasciare, aspetta, aspetta,

con molta delicatezza, non c'è nessuna fretta, molta delicatezza, prendi quest'anza da qua

e la tieni, proprio molto dolcemente così, noi la orientiamo, mi dai un'altra pinza per

favore, un'altra pinza per favore, prima di aprire l'anse andiamo a vedere bene, vedete

come la dipe dell'omento a volte dia molto fastidio, anastomosi che io faccio sempre

antecolica, sempre antecolica, dobbiamo trovare compatibilmente con le misure, vedete che

in questo punto cade meglio che in questo punto, quindi voglio dire scossarsi di 3 o

4 cm non cambia l'intervento, cambia sicuramente la tensione sull'anastomosi, ci sono dei

i trucchetti, come in tutto per non metterlo sotto tensione, in pratica dovresti dividere

l'omento e anche lì è un lavoro che allunga parecchio. L'unica cosa che io non gradisco

è fare un'anastomosi, per farla mettere dritto con l'immagine, un'anastomosi transmeso perché

se è vero come è vero e sicuramente è in leggera inferiore tensione, espone al rischio

molto temibile delle ernie interne e che non sono un problema di secondaria importanza.

Allora, la strutturatrice, io vedete sono sul lato destro perché mi viene, mi risulta

molto più agevole andare da questo lato, la calzola, puoi lasciare Lanza?

calzo l'ans, calzo lo stomaco, allora aspetta un attimetto, dovresti continuare ad aiutarmi

tenendo quella parte, questa parte qua, aspetta, morbido, morbido, morbido, stai morbido con

le mani, ecco così, la porti un po' su così, leggermente, non più di così, tienila così,

soltanto allineata, adesso cerchiamo di allinearla con lo stomaco, l'anastomosi deve essere

non inferiore a 4 centimetri ma non superiore a 4 centimetri e mezzo perché altrimenti abbiamo

problemi di eccessivo. Puoi lasciare, puoi lasciare. Ecco la nostra anastomosi, un puntino

per fare di ancoraggio. Ora noi metteremo un punto di scarico dell'anastomosi su questo

questo aspetto qua. Anche questo è un capitolo, tecnica di Carbaio. Tecnica di Carbaio cosa

dice? Questo intervento è reflussogeno in parte, mi dai per fare un prendiago, grazie,

e allora lo rendiamo antireflussogeno attraverso il sollevamento dell'anza A, che è quella

che sto per strutturare, questa, ecco qui, questa, sullo stomaco salendolo un pochino

qui. Questo raddrizza l'anastomosi, quindi dà un canale di scarico sull'anza E più

verticale, nello stesso tempo diventa in qualche modo ostativo verso, o meglio rallenta il

flusso biliare all'interno dello stomaco. Studi ovviamente contrastanti, non c'è dubbio

che scaricare l'anastomosi ha un suo perché, perché meglio scaricare, certo tenete conto

che questa anastomosi che adesso è in leggera trazione, da qua a qualche mese sarà totalmente

un'altra cosa, però scaricarla è sempre meglio perché le graffe a volte, abbiamo

utilizzato come voi avete visto una cartuccia vascular medium che in qualche modo ci garantisce

una maggiore emostasi, ma dal punto di vista tessutale è leggermente sottodimensionata,

l'ideale forse è una cartuccia blu, ecco qui, a questo punto dà un certo scarico

sull'intervento, forbice per favore, puoi tagliare anche da lì se vuoi, se ci viene

bene, se ci riesci, attento quando entri, piano piano, perfetto, portati là, anche

un po più lungo perché questo ci può ci può servire un colpo netto perfetto benissimo

usciamo lago allora adesso un piccolo trucchetto pinza e garza con adrenalina per favore è molto

importante essere certi che all'interno della stomosi non ci sia senza per favore non ci sia

sanguinamento attraverso le clip, perché è molto fastidioso avere un sanguinamento

post-operatorio dell'anastomosi e spesso è anche difficile da trattare per l'endoscopista

perché si crea un grosso coavulo all'interno e non è facilmente asportabile, un endoscopista

molto skill, mi dai la pinza lunga per favore, questa pinza non va bene, e quindi è bene

se è possibile prevenire questo, come si può prevenire?

Come si può prevenire? Andandoci a guardare dentro, essendo sicuri che non ci sia qualche

piccolo gemizio, si tratta di piccole cose, però nell'arco delle ore un altro trucchetto

e controllare la pressione arteriosa, perché se chiudi il paziente con una pressione bassa

può accaderti poi che non appena riprende la pressione c'è un grosso problema.

Ora vediamo se c'è una piccola revisione da fare, vedete forse qua sotto c'è qualche

cosina, per favore fai vedere, dentro, sono piccole cose però, bravissima, così mi dai

la bipolare c'è qualcuno che ha il pedale perché io non ce l'ho allora usatelo quando è necessario

allora un po' di bipolare sì se l'accendete è meglio vedete come già compare la bile dall'anza

sì per favore grazie potete premere sì allora dammi da lavare perché non dobbiamo questo vi

Vi consiglio di non avere fretta in questo tempo, non è tempo sprecato, credetemi, perché come ho detto, questo poi non ti fa dormire bene, comporta un sacco di problemi.

e metti bene l'ottica in modo da non troppo vicino sono gli spogli, ecco con l'acqua si va a vedere se c'è ancora qualche piccola cosa

vedete qualche piccola cosina qui all'incrocio, si possono usare degli amostaggi da contatto

però l'amostasi è chirurgica in linea di principio, per favore qualcuno dovrebbe ascoltarmi

e utilizzare il pedale quando è necessario per vedere un po' meglio

Sono piccoli vasi mucosi, tanto per capirci, non niente di che, però è bene emostatizzarli.

Avere una mastomosi pulita è assolutamente necessario per il paziente e per il chirurgo.

Soprattutto per il chirurgo che vuole dormire.

va bene adesso credo che le mostre si sia soddisfacente e non bisogna insistere molto

perché ovviamente si trasmette energia adesso opzioni opzioni sono diverse monofilamento

spinoso punti staccati va bene tutto doppio doppio strato monostrato punti staccati io

Io preferisco, visto che c'è una leggera trazione, orientarla bene, in questo caso utilizzerò dei punti staccati, sia perché sono anziano, sia perché mi consente di avere una certa elasticità all'anastomosi,

Una volta che inizi con una struttura spinosa non puoi più tornare indietro, una volta che la inizi lo devi finire e quindi non ti consente di fare delle piccole manovre che invece i punti staccati ti consentono di fare.

Ripeto, questo non è mandatorio perché potrebbe uscire un po' il troga di un fastidio, perché sicuramente la struttura running switch è sicuramente molto più veloce ed è estremamente sicura,

stupito un po' di memoria

però non

però in questo caso

non mi dava

una certa sicurezza

preferisco orientarla meglio

perché poi queste cose sono importanti

sono i dettagli che poi fanno un intervento

perché siamo la parte

grossa dell'intervento

è tutto uguale

però poi il dettaglio

ti dà la possibilità

ora noi diamo i punti cardinali

cioè questo è quello di sopra e ci permette di tagliare, adesso con una pinza ti tieni, è caduto il filo, ti tieni l'anastomosi girata verso la milza, prendi due fili con delicatezza e con altre tante delicatezza la giri verso la milza, un pochino di più, un po' più spinto, ma non troppo, non troppo, va bene così, così questo ci permette di vedere qua dietro,

che è l'altro punto importante

perché se non vai dietro

questo è il motivo per cui

a volte preferisco

la struttura staccata

dico vabbè che puoi dare i punti cardinali

e poi fare la struttura continua

quindi non cambia niente

però l'esubero

posteriore lo gradisco

intanto che fai

l'anastomosi che dà i punti

ti puoi spiegare

perché in rapporto al fatto

che un intervento con un'ansia d'omega è parzialmente, almeno reflussogeno, perché

lo preferisci a un intervento che comporti la formazione di un'ansia Y, di un'ansia

la RU? Sì, la domanda è bella. Ieri ho revisionato un intervento fatto da un chirurgo dell'obesità,

tra l'altro molto molto bravo, per un bypass ad ansa a Ruguay e questa

paziente era già stata aperta tre volte perché non si comprendeva il motivo

degli atroci dolori

dopo pasto e si pensava a un'ernia interna, è stata rioperata per l'ernia interna, in realtà

non aveva mai avuto un'ernia interna, poi con una angiotacca si è visto che c'era

una torsione dell'asse mesenterico. C'è una banalità, parliamo di chirurghi molto bravi

e quindi è un incidente di percorso, però l'intervento mi ha costretto a una restaurazione

totale perché la paziente ha perso oltre 80 kg, le condizioni biologiche erano pessime

e quindi buona prudenza ha voluto, avendola operata con un coefficiente proteico di 4.5

albumina 2.5 e di fare un intervento revisionale restaurativo. Ma mi è costato parecchia energia

e fatica, al contrario, restaurare o trasformare domani questo intervento in un altro intervento,

cioè restaurarlo completamente, è molto molto facile. Gli studi che abbiamo condotto in

ordine al reflusso, hanno dimostrato che sostanzialmente la percentuale di reflusso di questo tipo

di intervento non è tale da esporre il paziente a un pericolo di eventuale cancerizzazione

cardiale, perché questo era il grosso tema, ma è stato dimostrato con studi ad hoc, non

non solo metanalitici, con collezioni di pazienti di oltre 6.000 casi e quindi questo ci dà

una certa garanzia. Per quello che concerne il reflusso, se è reflusso o no dipende da

come costruisci prevalentemente la pouch. Se fai una pouch che non è lunga come questa

che avete visto, non che questa sia una pouch bella, ho detto che è lunga, non bella, perché

perché se la fai corta hai un problema veramente importante di reflusso perché hai una pouch corta

e quindi quella bile che hai visto con molta facilità se ne risale sul cardias e quindi è tutto lì.

Altra cosa, altro tema è se parliamo di paziente con ernia iatale,

e negli attare il discorso decade, comunque un paziente che è altamente reflussogeno

alla pH manometria ovviamente deve rivolgersi a un intervento come la RU, perché è un

intervento definito antireflusso, quindi come sempre si vuole un minimo di attenzione nello

studio preoperatorio per avere garanzie che l'intervento che sia stato concettualizzato

sia l'intervento giusto, non so se sono stato troppo politico nella risposta, però una

buona parte di verità l'ho detta. Praticamente tutta. Aspetta che abbiamo perso l'ago,

eccolo qui, perdere un ago qui è un gesto complicato poi da risolvere, metti giù l'anastoma

perché il pagliaio è molto grande ha voglia poi a utilizzare l'amplificatore di brillanza

perché ok la puoi mettere giù la puoi mettere giù perché certo questa fa perdere molto più

tempo non c'è dubbio però ti perdona anche i piccoli errori piccole così scusate un tempo

un po' molto noioso questo qui, lo capisco, però bisogna farlo.

No, no, assolutamente no, ma è importante anche dimostrare come ci siano differenze tra

le gestioni delle anastomosi, come vengono saturate, quali sono le preferenze del singolo.

Credo che fondamentale e importante per le tecniche di anastomotica è quello di essere sicuri di aver curato molto bene gli angoli, perché gli angoli sono la parte più critica dell'anastomosi.

la parte più esposta all'eventuale ischemia

che poi ovviamente il problema è sempre quello

se gli arriva poco sangue l'anastomosi purtroppo ha decenza

allora per fare tagliamo questo doppio gruppo che ho fatto non volutamente

prima uno e poi l'altro se vuoi non ha importanza

uno e due

ok perfetto

pago fuori

credo che ci vogliano uno o due punti e abbiamo finito

preparatevi per il blu di metilene tenuta dell'anastomosi blu di metilene sì o no

diciamo che non c'è univocità non è un parere univoco o meglio qualcuno sostiene che sia del

tutto inutile il blu di metilene il problema è che purtroppo e sfortunatamente questi programmi

e quello che noi scriviamo e pubblichiamo, quel programma mi dà un po' fastidio, ovviamente

è soggetto ad essere letto da tutti, anche a non addetti ai lavori, oppure quelli addetti

ai lavori che però sono i nostri nemici più cari, che sono i medici legali, per cui ci

possiamo trovare davanti a posizioni strane, se non hai fatto il blu di metileno, non hai

testato ad una stomaci e quella poi c'ha un problema, poi viene accusato di malpratica,

quindi che dire, che consiglio dare? È meglio farlo, tranne che ci sia un problema di intolleranza

al blu di medirene, allora attenzione perché alcuni pazienti il blu di medirene non lo

lo possono fare. Si può fare una prova pneumatica con l'acqua e il gas, cioè allagare la zona

porca miseria, non vedo la punta, eccolo qui, e provare la sola prova pneumatica. Meglio

farle entrambe, a volte è meglio far così che è difficile perché si può trovare davanti

a situazioni fastidiose se non l'hai fatto, così come l'Rx transito post operatorio prima

di mandare a casa il paziente, è un'altra pratica tutta nostra perché se il paziente

non è sintomatico in molti paesi anglosassoni non è prevista l'Rx transito di controllo,

aggiungo che spesso l'ADX transito di controllo è perfettamente inutile

perché non legge le microfistole che leggerebbero o che leggono bene invece le TAC transito

ma ovviamente non si può pensare di sottoporre postoperatoriamente

prima della divisione rutinariamente un paziente in perfetta salute

a una TAC transito di controllo perché è una sproporzione

è anche una spesa che non è accettabile

tagliate tutta questa roba

prepariamoci a testare con il sondone

un po' più vicino

grazie, più vicino

ok, taglia

questa qua, più giù

ok, perfetto

aspetta un secondo

dobbiamo tagliare un po' di roba da dentro la pancia

che non ci interessa

dammi una pinza

fare, dovremmo avere delle carze dentro, una è qui e la vorrei lavare, spero di averla presa,

eccola qua, c'era un'altra carza, c'era un'altra carza, c'era un'altra carza dentro,

vediamo un'altra pinza

e qua

abbiamo una strumentista

favolosa che è molto attenta

con le calze

lei si appende tutte

le clem sul camice

e così le calze

è sicuro che le ritroviamo tutte

allora proviamo a scendere il suonone per favore

mettiamo bene a fuoco

si si scendi

ok addirittura hai superato la nastoma

si torna un po' indietro

un po qualche centimetro indietro va bene la va bene adesso noi facciamo una cosa e chiudiamo le

due ansie sia la che la è e l'anestesista a pressione manda il blu vediamo ecco così noi

che cosa vediamo vediamo come si gonfiano le ansie le mettiamo l'anastomosi sotto tensione

andiamo a controllare con una garzina asciutta dietro l'anastomosi se non ci sono sostanzialmente

perdite una pinza, una pinza per favore, andiamo qui su e se riesci a scaricare qualcosa del

blu va bene, se non riesci pazienza, avrà gli occhi azzurri, vediamo un attimo da sotto

per favore, è bene controllare tutto, sia l'anastomosi sia anteriormente che posteriormente,

Non è tempo perso, la gazzina la controlliamo, ovviamente mi permetto di dire questo non a te ma ai più giovani, tu non hai bisogno dei miei consigli, io sono tra i più vecchi, allora siamo in due.

Allora, andiamo a rivedere se c'è necessità di qualche piccola revisione emostatica, ma non credo, dell'acqua per favore.

E questo è il nostro intervento, quindi abbiamo trasformato la sleeve in una ansa d'omega.

Mi pare che la situazione sia abbastanza serena. Va bene, va bene così?

Perfetto, drenaggio sì, drenaggio no?

Il cuore dice no.

Drenaggio no.

il cuore dice no anche il cervello dice no va bene e a dopo al prossimo intervento grazie

grazie a te grazie complimenti grazie anche da Giorgio Palazzini lo abbraccio forte grazie