Organ Sparing dopo terapia neoadiuvante G. Spolverato (Padova)

Passiamo all'ultima relazione, la dottoressa Spolverato ci parla invece, diciamo, siamo agli antipodi della chirurgia estesa, quindi abbiamo parlato di TME più linfodonectomia, adesso parliamo invece dell'organ sparing, dopoterapia neoadjuvante. Grazie.

È un grande piacere per me essere qui a rappresentare la chirurgia di Padova dove sono tornata a lavorare da poco dal mio maestro che è Salvatore Pucciarelli di cui vi porto i saluti e sono contenta anche di parlare di questo tema soprattutto dopo l'assist che mi ha fatto il nostro moderatore sulla centralizzazione, argomento che assolutamente toccherò, ovviamente non ho nessun conflitto di interesse.

Brevemente tutti sappiamo che l'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano un milione di casi di cancro del colon retto e 500.000 morti l'anno

e che questa ondata di neoplasia colorettale non farà che aumentare, tanto che nel 2030 arriveremo a 2.2 milioni di nuovi casi e 1.1 milioni di morti.

E circa, secondo le nostre casistiche, il 20% sono cancri del retto.

Nel trattamento del cancro del retto sappiamo quanto sia importante tenere sotto controllo l'aspetto oncologico,

quindi la malattia a distanza, che sappiamo essere responsabile della prognosi,

ma anche considerare la qualità di vita di questi pazienti e cercare di individuare un trattamento personalizzato.

Sappiamo anche che avere a disposizione la parte patologica, quindi il risultato istologico del tumore

e saremmo in grado quindi di fare una perfetta definizione, quasi perfetta definizione diagnostica

tuttavia questo richiede sempre chiaramente la resezione chirurgica

cosa che invece dal 2004 ad oggi si è cercato di limitare a quei casi che non rispondono al trattamento neodiuvante

comprensivo di chemioradio.

Quando nel 2004 Angelina Bragama per la prima volta ha proposto un approccio watch and wait

nei pazienti che rispondono completamente al trattamento neoadjuvante.

Rimane tuttavia un approccio non standard e non validato alle linee guida internazionali.

La prima, dicevamo, è stata lei nel 2004 e subito dopo di lei molti studi si sono succeduti

e hanno dimostrato che l'approccio watch and wait possa essere sicuro ed efficace

quanto la total mesorectal excision nei pazienti che avevano risposta clinica completa.

completa. La local excision invece che diciamo è una preferenza di alcuni chirurghi affianca e in

qualche modo talora sostituisce l'approccio watch and wait e come dimostrato da una serie di studi

anche della nostra casistica sembra dare una risposta comparabile al total mesorectal excision

anche nei pazienti che hanno risposta clinica maggiore, le definiremo successivamente. Tuttavia

bisogna capire di che cosa stiamo parlando. Stiamo parlando di qualcosa che ha un grosso

impatto, cioè un problema che ha una discreta numerosità di campioni. Se si pensa che nel

reparto di chirurgia diretta del professor Pucciarelli ci sono 41% di T3 e T4, un 30% di T2,

tutti che vanno a radiochemio neoadjuvante e che quindi potrebbero in qualche modo entrare

nel pool di pazienti che hanno un approccio diverso alla TMI. L'altro aspetto è la definizione della

la risposta clinica completa, molto complesso anche per chi diretto ne fa molto. Noi definiamo

risposta clinica completa quando manca addirittura una cicatrice, non c'è massa e non c'è ovviamente

linfonodo alla risonanza magnetica preoperatoria. L'altro aspetto è la concordanza tra la risposta

clinica e la risposta patologica. Questi sono dati nostri di uno studio che poi vi presenterò e

e vedete quanto i pazienti con risposta clinica completa nel 26% dei casi non hanno anche una risposta patologica completa,

motivo per il quale forse saremmo sottostadiando questi pazienti se non offrissimo loro una total mesorectal excision.

L'altro aspetto importante, super dibattuto in letteratura, è quanto aspettare prima di risadiare i pazienti ed eventualmente portarli ad intervento chirurgico o a follow-up.

noi non ci aggiriamo più sui 12-15 mesi rispetto alla letteratura, e settimane scusate ovviamente.

Un altro aspetto su cui Pucciarelli si è molto soffermato negli ultimi anni con un paio di pubblicazioni sul British Journal and Analog Surgery è la qualità di vita.

Qualità di vita che noi abbiamo la fortuna di poter validare e valutare con delle psicologhe che fanno parte del nostro gruppo di ricerca e che hanno garantito questa pubblicazione nel 2011 in cui si andava a descrivere quale fosse la qualità di vita nei pazienti che facevano TMI dopo la radiochemioterapia neoadjuvante.

E vedete che il 78%, queste sono tutte percentuali, scusate mi manca il segno, sono pazienti che hanno defecazione frazionata nel 78% dei casi, nel 72% dei casi hanno evacuazione incompleta, molti sono costretti ad usare assorbenti, molti hanno più di tre bowel movement al giorno e nel 38% dei casi hanno anche urgency.

Quindi il problema, come dicevamo all'inizio, deve tener conto anche della qualità di vita di questa gente.

Da poco abbiamo collaborato con l'IOM per mettere a punto le linee guida di quest'anno e abbiamo pertanto fatto una meta-analisi con modalità grade che mirava ad andare ad indagare gli outcome più importanti oncologici e meno nei pazienti che avevano un operative management per cancro del retto.

E vedete da queste immagini che effettivamente quando si andava ad indagare la disease free survival, nonostante alcuni studi dimostrassero una miglior disease free survival nei pazienti after TMI, non era poi statisticamente significativo.

Idem, dicasi, per la mortalità.

Idem, invece, cosa molto importante, ovviamente come ci aspettavamo, che la local recurrence è maggiore nei pazienti che hanno un approccio conservativo del retto.

Attenzione però, se la local recurrence non si traduce in mortalità o disease free survival, forse vuol dire che sappiamo gestire i pazienti non appena la ricorrenza locale avviene.

E da qui appunto il tema di centralizzare i pazienti e seguirli con un adeguato follow up.

Invece ovviamente il colostomy rate era maggiore nei pazienti che andavano a chirurgia.

L'altro aspetto che ha agitato gli animi dei sostenitori del watch and wait è stato questo studio di Jesse Joshua Smith del Memorial Sloan Kettering che mostra quanto nei 113 pazienti dopo watch and wait il 36% di coloro che avevano local regrow avevano anche distant metastasis.

A dire che la ricorrenza locale ha un impatto sulla prognosi a distanza. Purtroppo non ci sono dati sicuri su quanto ancora le distant metastasis, però su questo io temo che abbiano ragione,

impattino poi sulla sopravvivenza, perché sappiamo quanto ad esempio le metastasi da polmone impattino molto meno rispetto alle metastasi epatiche.

Ciò detto sappiamo che quindi gli studi presentati finora sono tutti abbastanza limitati dal fatto che siano di piccole dimensioni e single center, che la definizione della metodologia degli studi e anche la definizione della clinica complete response è varia in letteratura

e considerato che attualmente le linee guida internazionali non sostengono l'approccio conservativo

abbiamo pensato di proporre uno studio prospettico osservazionale multicentrico

che è attualmente in corso, abbiamo finito al momento il recruitment ma continua

e per mostrare come l'impatto che abbia il watch and wait e la local excision nel rectal sparing.

Molti erano gli outcome, ma certamente gli organi preservati erano l'outcome più importante.

Il sample size era di 164 pazienti, l'abbiamo raggiunto da poco, e gli inclusion criteria includevano gli adenocarcinomi del retto a 12 cm dal margine anale, pazienti di età superiore a 18 anni, e che fossero in grado di sostenere sia una TMI e sia la neoadjuvant chemotherapy, chemoradiation.

Chiaramente non abbiamo superselezionato i pazienti che non sarebbero eventualmente potuti andare a intervento chirurgico.

Da qui la definizione, la clinical culprit response è quella che vi mostravo prima,

la major clinical response invece vede un'ulcera di dimensioni inferiori o uguali a 2 cm, assenza di massa e assenza di linfonodi.

Prima della chemioterapia i pazienti venivano valutati, avevano fatto una rettoscopia,

c'era l'imaging properatorio classico

che facciamo una valutazione del CEA

al first restaging veniva 7-8 settimane

dopo e come vedete il second restaging

veniva 12 settimane

circa 12 settimane dopo

questa è un po' la flowchart, non mi

soffermerò, ci tengo però a

sottolineare quanto i pazienti che

dopo local excision avevano

un YPT2

o maggiore, un TRG di 3-5

o chiaramente dei margini positivi

andavano a intervento chirurgico

e che la local excision era proposta ai pazienti che avevano major clinical response, viceversa quelli che avevano clinical complete response

poteva essere offerta sia la watch and wait che la local excision, in dipendenza della preferenza del chirurgo.

Questo è il follow up, se poi vi interessa ve lo faccio girare. I centri che hanno aderito allo studio sono questi che vedete rappresentati,

diciamo un po' in tutta Italia, sempre grazie all'onco team della SICO, e a maggio avevamo 143 malati arruolati, siamo arrivati a 170 circa adesso.

Abbiamo fatto questa analisi con risultati preliminari dei primi 147 malati, di cui vi porto dei dati ancora preliminari,

vedete che il 40% ha fatto watch and wait prevalentemente del gruppo di Napoli del Rio

e il 60% invece ha fatto local excision e noi siamo i più grandi arruolatori di local excision.

Dopo la local excision abbiamo avuto tre reinterventi, uno per una fistula retto vaginale,

uno per disruption della linea di sottura e in un altro caso per fecal incontinence.

Lo stoma definitivo è avvenuto nel 7.5% dei casi in pazienti che hanno 14 mesi di follow up. La salvage surgery è avvenuta nel 14.5% dei casi ma alla fine l'87% degli organi sono stati risparmiati.

Sottolineo che sono dati preliminari quindi con un piccolo follow up, corto follow up. Per quanto riguarda l'intervento di salvataggio è interessante vedere quanto dopo local excision anche quelli tipo il numero 52 e il numero 112 che avevano risposta clinica maggiore alla valutazione post radiocamioterapia avevano in realtà o un T1 nel primo caso o un T3 nel secondo caso, ancora attenzione ovviamente alla assadiazione.

E invece la salval surgery ancora dimostra quanto in alcuni casi siamo arrivati a rioperare con una media di 10 mesi di time to recurrence pazienti con tumori di grado avanzato differente, vedete ad esempio abbiamo avuto T3N0 e nessun paziente con i linfonodi positivi a sottolineare l'adeguatezza della risonanza magnetica preoperatoria.

In conclusione, al momento si può dire che secondo questi dati preliminari di questo unico studio prospettico attualmente in corso, si vede che sia la local excision che la watch and wait sono safe ancora almeno per gli short term outcome, ma che entrambi possano essere considerati safe all'interno di protocolli di studio e centralizzati a centri di terzo livello per la chirurgia colorettale.

Grazie.

Grazie molte, io se posso iniziare ho due domande veloci, la prima è la scar, cioè la cicatrice, abbiamo visto nelle tue foto questo è un segno di risposta clinica completa e la seconda domanda invece è questa, la rivalutazione dei pazienti a 8 settimane viene fatta completa quindi anche strumentale mentre invece a 12 settimane fate solo una rivalutazione clinica.

Esatto, una rivolutazione clinica e qualora i pazienti per qualche ragione non avessero fatto la CT, la TAC, la ripetiamo a 12-12 settimane.

Però se no è solo una visita con l'esplorazione rettale?

Esatto.

Ah, non con una rettoscopia?

Allora, generalmente è nostra buona pratica, almeno a Padova, fare sempre una rettoscopia, sempre, ogni volta che si rivalutano i pazienti.

tuttavia nel protocollo non era stabilito

che tutti dovessero fare la retoscopia

soprattutto se l'avevano fatta al primo restaging

e al primo restaging avevano una risposta

clinica maggiore o completa

il TRG che hai fatto vedere in tabella

e vabbè chiaramente chi fa l'eccezione

certo

è solo per i pazienti con eccezione locale

se no su biopsia?

no, solo su quelli che fanno

local excision e infatti in quelli che hanno

local excision con TRG 3 e 5

ovviamente vanno a chemioterapia

puoi osservarli

nei centri che reclutano per local excision

viene fatta una resezione

a tutto spessore

comprensiva della cicatrice

è molto difficile

dire che non c'è recidiva

che non c'è malattia

però alla retoscopia

ha valutato che dove c'era il cancro prima

viene confrontato e lì c'è la cicatrice

e viene fatta la local excision

ci sono centri che non fanno neanche la local excision

e osservano semplicemente

con il follow up che vi ho mostrato

anche perché ci sono dei fassi negativi

c'è un lavoro del Memorial

sulle cicatrici

ci sono fassi negativi

infatti a Memorial hanno smesso

di fare la local excision

e quindi

nei centri nei quali si fa solo

watch and wait la cicatrice non viene

biopsiata?

no, no

non è richiesta la biopsia della cicatrice

peraltro nella maggior parte dei casi

adesso non ho il dato preciso

però maggiore del 90 per cento dei casi le biopsie risultano sempre negative.