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32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Pietro Giorgio Calò Tiroidectomia totale Università degli Studi di Cagliari
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Va bene, grazie mille, buongiorno a tutti, vi presento in questo caso sempre il caso
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di una tirotomia totale che verrà eseguita dal professor Pietro Giorgio Calò, si tratta
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di una paziente donna di 48 anni, alta 170 cm per un peso di 66 kg, un BMI di 22,84,
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ha familiarità per tiropatia non meglio precisata, quindi non sappiamo se benigni o maligni,
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in particolare due sorelle affette da tiropatia, come anamnesi remota nulla da segnalare, così
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così come per la terapia domiciliare che è assente.
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Come anamnesi patologica prossima, è una paziente che risulta in follow-up endocrinologico
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da circa 9 anni, proprio per la familiarità per la patologia tiroidea,
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e che è affetta da gozzo multinodulare e utirioideo.
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Si è evidenziata nel corso del tempo un progressivo aumento volumetrico dei noduli prevalenti,
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fino all'attuale dimensione di 37 mm a destra e 19 mm a sinistra.
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Il nodulo maggiore, quello del lobo destro, è stato anche sottoposto a ago aspirato,
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risultato TIR2.
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Quindi in considerazione dell'aumento volumetrico dei noduli e dell'iniziale parziale sintomatologia compressiva
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viene posta indicazione a tiroidotomia totale.
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Come esami di laboratorio eseguiti al periodicovero vedete che la funzionalità tiroidea è perfettamente nella norma
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con un TSH di 2,29 e un TSH di 4 nella norma, paratormone di 52 e vitamina D3 di 38.
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Vedete l'ecografia della tiroide risulta asimmetrica per prevalenza del lobo sinistro
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che è di volume e limiti superiori nella norma
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con multiple formazioni nodulari bilaterali
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maggiori a destra di 12-14x19
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a sinistra di 37-27x25 mm
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in quest'ultima di sinistra risulta anche essere parzialmente immersa nel mediastino
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ed è quella la risultata T2 all'esame citologico
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come caratteristiche sono entrambi i noduli solidi allonati
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tipo ecogeni CD3 quello di destra e CD2-3 quello di sinistra
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come ausilia all'intervento avrà utilizzato anche in questo caso l'harmonic focus
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e il neuromonitoraggio interoperatorio
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intermittente con strumentazione quindi minima
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quindi grazie per l'attenzione
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vi lascio al professor Calocchi
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di dire l'intervento, buona visione
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buongiorno
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buongiorno
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pronto?
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pronto?
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ah ecco ora va meglio
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pronto?
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Pronto, ciao, sono Angelo Pezzolla.
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Pronto?
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Presso il calò?
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Pronto?
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Non mi sentono, eh?
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Sì.
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Pronto?
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Pronto?
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Mi sentite?
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Angelo?
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Pronto?
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Mi gusta farlo così.
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Pronto?
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Pronto?
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Pronto?
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Pronto?
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Pronto?
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Pronto? Mi sentite?
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Vedo il nome
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Il nome è tutto lì
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Pier Giorgio?
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No, pronto? Pronto?
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Sì, arriviamo al passo pastore
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Mi sentite?
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Mi sentite?
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Mi sentite?
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Mi sentite?
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Mi sentite?
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Mi sentite?
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Pier Giorgio?
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Pier Giorgio?
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vuole vedere lei?
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adesso le sentiamo
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finalmente sentiamo la moderatrice
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allora io sto andando adesso
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sto liberando il lago di sinistra
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che è più grosso
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Pier Giorgio?
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sì
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ecco adesso ti sento
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Ciao, per Giorgio ciao, sono Angela Pezzolla. Ciao Angela, come stai? Bene, bene, qua a lavoro ci ha messo Giorgio da stamattina alle sette e mezza, quindi è un continuo, siamo in box chiusi qua a lavorare.
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noi ti abbiamo visto dalle incisioni
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dai lembici
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vuoi dire qualcosa a chi è il paziente
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dirci qualcosa
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è una patente con un voluminoso
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blocco multinodulare
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un attimo
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aspetta Pier Giorgio
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aspetta che c'è una sovrapposizione
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aspetta Pier Giorgio
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c'è una voce che si sovrappone
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allora
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adesso mi sentite
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molto voluminoso
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molto inodulare
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con cintura compressiva
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molto voluminoso soprattutto a sinistra
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per cui ho iniziato
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dal lato sinistro
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e poi dall'altro lato
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per fare il lato
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si
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allora per Giorgio
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hanno tolto la sua posizione
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Se ci dici il caso clinico?
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Sì, il caso clinico è un gozzo molto inodulare, molto voluminoso, con psicologia comprensiva.
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Aspetta, non si sente, eh? Aspetta, aspetta, aspetta.
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E c'è una sovrapposizione di un'altra voce, uno specillo, un'altra voce.
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Eh, purtroppo c'è questa cosa.
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Non facciamo questa cosa così.
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Abbiamo una sovrapposizione.
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Aspetta Pier Giorgio, perché c'è un altro canale che parla e si sovrappone alla tua voce
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e quindi non si capisce niente
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Diamo lo speciello perché c'è una devastazione
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c'è uno stand
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Ok, c'è
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la V1 ha un'ampiezza
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di 488
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volt
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se non mi capisco
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è solo per me
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raccontare
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Sì, però guardate che c'è un'altra voce
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che è
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o è superiore
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non riesco a dare la parte
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siamo riusciti a risolvere
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sono pronto
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metti qua
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poi
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ciao
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l'ultra
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il focus
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il pancreas è terminato
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probabilmente ci poteva essere
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per la paratiroide, vediamo se riusciamo a liberarla.
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Allora Pier Giorgio, finalmente hai eliminato la voce del dottor Rapponeo, ci siamo, ci
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siamo, vai, caso clinico.
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Allora, è un nervoso molto inodulare, molto voluminoso, con un nodo rimesso che avete
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visto con un po' di strappo purtroppo ondustato, può venire, ha una simpatologia complessiva
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L'importante è unire il lato sinistro perché è il lato prevalente, ho già sistemato il polo superiore, adesso andiamo sul polo superiore, come sempre quando si apre la cattura è un po' un problema, d'altronde su che nome di ricorrente non si ha questo, dai il MIM.
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Quindi è un gozzo che dicevi Pier Giorgio?
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ricorrente uso ovviamente delle gatture senza utilizzare il device però che un
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un minimo si senta perché prima si è sentito benissimo
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e qui non sta parlando nessuno
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adesso comunque si sentono
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cioè loro sentono me però noi sentiamo malissimo
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la sua voce rimbomba proprio
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adesso ci provvediamo
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adesso mi sentite meglio?
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si va meglio
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come va adesso?
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benissimo
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Ok, allora, questo nodulo che era immerso è praticamente liberato, il nervo, adesso ve lo faccio vedere meglio, è a debita distanza e lo seguiamo al suo ingresso.
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Abbiamo chiamato, ma siccome hanno un microfono ambientale, per un po' si sente meglio.
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Però si sente meglio, va meglio, sì.
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Ok, allora, ricorrente è questo qui, adesso dobbiamo liberare soprattutto il rettile, ecco, qui c'è la paratiroide superiore che adesso è libero, che linea? È un piano bruttino, non è molto didattico, forse l'altro era meglio, ovviamente non sappiamo mai quello che troviamo.
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Qui c'è la paratiroide, anche qui vedete che è questa, anche qui cerchiamo ovviamente di utilizzare il device a debita distanza, polpici, in modo tale che non arrivi calore o anche se abbiamo sempre visto che è più temibile quello a radiofrequenze da questo punto di vista.
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ultracision, finiamo quest'ultima parte del polo inferiore nel frattempo poi ci cerchiamo di
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ricorrere fino all'ultima parte, non sembra che ci sia piramidale c'è questa fibra
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proviamo di qua
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qui siamo
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distanti
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possiamo utilizzare di nuovo il device
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ok qua c'è l'apparatiroide
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la vedete?
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l'apparatiroide superiore
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che è l'INA
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qui siamo in zona di nuovo di nervo
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per cui mi tengo un po' cauto con il device
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3-0
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qui c'è un po' di sangue
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la capsula tracidium
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ok
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che lina
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adesso ci seguiamo il nervo che è questo
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possiamo fargli guardare il lino
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ok il nervo rimane sotto vedete
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è solo che qui sta
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vabbè
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dai il lino un attimo
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così lo controlliamo
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lo testiamo
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seguiamoci il nervo che è questo qui sotto
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grazie al lino
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vediamo che direzione
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Allora qui possiamo andare, così cerchiamo di fare anche un po' di amostrasi, ultracidio,
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il campo un po' più pulito, ok linea, il lago sotto, molto sporco il campo, si capisce,
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si è aperto bene lo spazio e si vede bene il nervo, allora vediamo un pochettino di seguirlo
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Prima, tre zeri, dai che qui è un po' di fatto,
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in una dei buonissimi piani come un farmaier.
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Iniziamo qua, dice l'ultimo pezzo del nervo che va liberato,
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ma il grosso è fatto.
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Allora, qui andiamo a mollare sopra,
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ok, felina,
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qui c'è il nervo,
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vediamo bene il nervo,
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Allora, dobbiamo fare l'ultimo passaggio e purtroppo c'è il nodulo proprio qui, ma credo che, oltre a Cisio, adesso forse finalmente ci siamo, nel senso che il nervo fa una correttina, sembra che entri, e quindi dovremmo riuscire finalmente ad avere sotto controllo.
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facendo molte più legature
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chi ha visto il precedente intervento
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ha visto che non abbiamo legato quasi nulla
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questo purtroppo ha delle caratteristiche
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completamente diverse
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il ricorrente non si è ritrovato subito
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e quindi io
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mi ritenisco sempre molto cauto
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quando lavoro vicino al ricorrente
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con i device
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meglio qualche minuto di più
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ma siamo più tranquilli
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Ok, manca l'ultimo pezzettino.
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Vediamo se scende un pochettino.
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Utracision ancora.
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Utracision. Non si vede a mano.
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Ok, dai, ci siamo.
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2.0
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il nervo entra qui
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vogliamo di arrivarci
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vicino ma non troppo
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ovviamente essendoci una diagnosi benignetta
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è inutile
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incapponirsi sulla cellula tiroidea
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e se rimane un piccolissimo
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rischio
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ti voglio dire che noi ti vediamo
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però ti sentiamo malissimo
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quindi ti seguiamo però non ti preoccupare
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si vede bene ma non possiamo
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molto comunicare
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perché si sente malissimo
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e non si capisce quello che dice
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è strano perché stamattina abbiamo usato
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esattamente gli stessi device
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e si sentiva perfettamente
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ora vedi
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ora si è sentito
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come ti pone vicino al microfono
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forse
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va bene
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adesso mi sentite?
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ok adesso cerchiamo di ripulire
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un po' il campo perché purtroppo
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la tiroide è un po' sanguinolenta
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comunque
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Comunque il nervolo credo che lo vediate bene è questo, la palatiroide è questa, la superiore, la inferiore, allora qui c'è un po' di nervolo, dovrebbe essere qui, questa non è bellissima questa superiore,
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la incido incido la capsula per farla scaricare un po perché credo che abbia una congestione
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venosa importante pensare che c'è il nervo sotto la tua pinza facciamo scaricare un po
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vediamo ok dai lim facciamo il test per vedere se possiamo procedere dall'altro lato a 1 ottimo
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SR2
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portiamola a 3
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vediamo se anche il vago ci dà risposta
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ok
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un'ottima risposta anche sul vago
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quindi possiamo tranquillamente
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intraprendere anche il lato
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controlaterale
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qui mettiamo la garza bagnata
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proseguiamo sull'ismo
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vediamo se c'è piramidale
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mi sembra di no
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direi di no
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ci sono un po' di linfonodi
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in questa sede non è un lobo piramidale sono degli infonodi adesso li togliamo comunque nel dubbio
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è il nodo principale che era completamente immerso nel mediastino adesso ci portiamo dall'altro lato
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andiamo sul polo superiore di destra
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adesso si sente?
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si si si sento bene
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adesso vado sul polo superiore di destra
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ora non ci sta sentendo
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abbiamo avuto problemi sul riposente
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con il dispositivo radiofrequente
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apparentemente le dita carove
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ripeto, siamo sempre molto attenti
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a non andarci troppo di fino
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perché obiettivamente le misure
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si sente malissimo ora la domanda era se abbiamo avuto problemi sul ricorrente con
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l'armonico us dicevo che con l'armonica in realtà non ne abbiamo avute però siamo molto molto
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attenti ad andarci abbastanza lontani col col device e usare qualche laccetto in più quando
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è necessario esatto esatto infatti avete visto io normalmente non uso tutte questi lacci però
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non avevamo evidenziato benissimo il nervo e quindi sono stato molto lontano abbiamo avuto
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qualche problemino in più con le dispositiva radiofrequenze quello sì anche quello ancora
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più attenti a essere lontani qui abbiamo quasi fatto il polo purtroppo questa mi dispiace ma è
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molto più disagevole dell'altro dell'altro intervento ok allora finiamo il polo superiore
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allora ci vuoi dire qualche altra cosa
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perché noi ci continueremo a vedere ma io sto passando su un altro canale io ho visto molto
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bene diciamo soprattutto questa didatticamente come ha approcciato la tiroide e la ricerca del
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nervo il rispetto delle paratiroidi e soprattutto quando si vicino al nervo l'uso dell'accesso che
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che ti permette di stare più tranquillo
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qui ho stimolato
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adesso il V1
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c'è una stimolazione
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ecco qua
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abbiamo stimolato il vago
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la stimolazione basale
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di destra
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e adesso
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è un po' indaginoso ma cerchiamo il ricorrente
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di destra
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credo che abbia
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centrato la problematica
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non bisogna essere talebani
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come qualcuno dice nelle cose un accetto in più nelle zone vicino al nervo anzi io ti dico che
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spesso metto un laccetto e sulla base del disettore taglio a lama fredda neanche uso
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dall'altro lato perché ti fa sta più tranquilli noi ti dà dei bei risultati alla fine che ci
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costa non ci costa niente la sicurezza non dobbiamo dimostrare niente a nessuno ma al
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paziente dobbiamo dimostrarlo quindi io ti ringrazio per questa dimostrazione
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didattica di stelando ai giovani soprattutto noi credo che ormai ci
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vedremo presto per stare insieme in questo consiglio e buon lavoro tu hai
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altri interventi dopo per giorgio no no no finisco questo sì abbiamo altri
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interventi ma non in diretta buon lavoro a te ringrazio tutta la tua
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equip di anestesisti il personale infermieristica i tuoi aiuti perché gli risultati sono sempre un
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lavoro di squadra e mai d'assolutamente sì buona serata se si vede tutto si vede io continuerò a
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vedere ma devo commentare dall'altra parte ecco il punto che qualche cosa io intanto
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Sì, esatto, così ti sentiamo.
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Perfetto, grazie.
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Ciao, ciao.
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Allora, adesso cerchiamo il ricorrente.
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Vediamo se qui...
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E uno?
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e sotto lo...
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Eccolo qua.
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Sì, andiamo.
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Ci siamo.
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superiore, qui c'è l'ultimo
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che ci può
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dare qualche rogna
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che adesso separiamo
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si, ultracision
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qui mi sembra che il nervo
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sta entrando
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per cui dobbiamo fare
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questi ultimi due passaggi
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dai 3-0, ultracision
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dovremmo praticamente
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esserci
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qualche domanda
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dovremmo esserci praticamente
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ormai sul punto di ingresso
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un tracilio cistico
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vediamo se qui
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è troppo quello che voglio
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prendere
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mi sembra vicino
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adesso vediamo
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una volta che passo il filo
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guarda se riesce a tenermi quel noduletto
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lontano
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perché il corrente non è così lontano
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adesso una volta
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passato questo filo
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se muoviamo il nervo per vedere
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che è a posto mi sembra che è lontano
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però
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però adesso continuo a stringere il nodo, tagliamo con le forbici sopra in modo tale da non scaldare la zona
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perché comunque il nervo è vicino, fisico, sembra che qui sostanzialmente dovremmo essersi prezzeri.
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Poi ricontrolleremo un po' queste goccioline di sangue che stanno perseguitando l'intervento, però insomma mi sembra che ormai ci siamo.
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Noi mettiamo sempre un pepere sul volo superiore di testa per convenzione con l'anatoma 4.
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La tiroide è tutta nodulare, grossissima, questo nodulo è messo nel mediastino.
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Ok, adesso andiamo a chiudere, a regolare, dai il NIMA, vediamo come funziona, c'è un ottimo riscontro del DR2, adesso lo portiamo a 3,
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rappresentiamo
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che io ho un'idea
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completa però che mi aiuta
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è composta
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dal dottor Alessandro Longheula
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la dottoressa Raffaele Abura
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e la dottoressa Eleonora Carrucci
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anestesista
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Patrizia Pizzari
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anche se non ci ha deliziato
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dell'intubazione
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stiamo vaccinando
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come dicevo prima io mi tenei un drenaggio
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da 15
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ok
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dall'altro lato dobbiamo di controllare anche la paratiloide che ho inciso
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e insomma non è che vada molto bene
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una parte è recuperata
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e una parte no
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adesso si
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è scarica
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naturalmente adesso è un po' scuricchia
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però almeno siamo sicuri
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vedete che il colorista è cambiato completamente
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allora vediamo se c'è da fare un po' di emozioni
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coagulare
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coagulare
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se ci dà anche il sanguignone
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però insomma
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per fortuna senza problemi gravissimi
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l'altra paratiroide è qui, quindi l'inferiore sinistra è questa, l'inferiore destra ha
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migliorato tantissimo il colorito con le incisioni della capsula, favolare, e qui mi sembra
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se la prezzi a messare la stessa lei però sicuramente non c'è nessuno
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cominciamo
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Grazie Luca. Volevo ringraziare Luca Sousa che si è occupato di tutti i dispositivi tecnologici.
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Anche se l'audio. Perché?
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L'audio però prima sull'altro intervento ha funzionato bene, non sappiamo cosa sia successo.
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Intorno del nostro audio non possiamo farci capire.
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Già?
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Sì.
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Tutti abbiamo provato.
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Che si sposta.
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Fammi la portella.
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Vabbè, lo speriamo.
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la chiusura
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naturalmente se ci dite che dobbiamo
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staccare, stacchiamo
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ok, dovremmo
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mettere un solo drenaggio
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e direi che
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il campo è in una certa posizione
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quindi dobbiamo mettere vicino al nervo
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allora
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vediamo bene dove è il nervo
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potrebbe essere qua
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anche se non la usiamo quasi mai
1:10:17
Noi cominciamo a chiudere.
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E' Massimo.
1:11:46
Oh, chi da bocca.
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