ZULIANI ernia jatale, intervento di fundoplicatio sec. Nissen VLS

Stiamo iniziando da Castellanzo un intervento di plastica d'alloiato, faremo un intervento di ricostruzione secondo Nissen per una importante ernia iatale condizionante anche un esofago di Barrett.

Il mio collaboratore, il dottor Borroni, ci illustrerà il caso con due slides, così almeno anche voi che state seguendo ci potete rendervi conto del paziente che stiamo operando.

Buongiorno a tutti, il paziente è un uomo di 53 anni, è un paziente con una mediatale sintomatica per rigurgito e è stato sottoposto a terapia medica con scarso beneficio.

Ha eseguito le prime gastroscopie, di cui l'ultima è del giugno del 2017, in cui veniva riscontrato un esofago di barre.

Dal punto di vista anatomico veniva classificato come C0M2, secondo la classificazione di Praga del 2004,

e dal punto di vista istologico venivano eseguite delle biopsie secondo il protocollo di Seattle

Il reperto è stato compatibile con metaflasia intestinale completa, compatibile con esofago di Barrett.

Il paziente è alto 1,78 m per 71 kg con un BMI di 22,4.

Queste sono le immagini della gastroscopia.

L'intervento proposto oggi è una fundoplicazio secondo Nissen videolaparoscopica.

Mi può far vedere per favore?

Allora, di solito noi approcciamo questo tipo di intervento con 5 vie operative, una via mediana sovrambericale attraverso la quale posizioniamo il trocar di Asson,

una via in ipocondrio di destra che serve per sostendere il lobo epatico di sinistra

due vie, una da 5-12 e una da 5 in mesogastrio

e una via da 5 dove posizionare una pinza per trazionare lo stomaco

verso il basso in fianco di sinistra

Iniziamo pure l'intervento, noi ci avvaliamo quasi sempre dell'utilizzo di device monouso per evitare che ci siano sanguinamenti, non amiamo molto utilizzare gli uncini ma utilizziamo questi device perché riteniamo che sia molto più confortevole anche per il chirurgo operare così nonché per il paziente.

Si inizia quasi sempre aprendo il piccolo aumento e in questo modo si accede al pilastro diaframmatico di destra.

Pietro mette una pinza per trazionare un po' lo stomaco

fa vedere Paolo

lavoriamo sempre in tre

quasi sempre in tre

c'è il posizionamento di un sondino nasogastrico

che serve anche per individuare l'esofago

dopodiché si procede come dicevo prima

alla completa apertura di tutto il peritoneo

a livello dell'oiato esofagio

Fino a disporre il pilastro diaframmatico di destra e di sinistra. Bisogna stare molto attenti noi in genere alla preservazione dei vaghi in maniera tale che questi cadano sempre al di fuori della plastica e non vengano intrappolati.

In genere noi non utilizziamo mai reti per fare la plastica ma apponiamo due o tre punti sui pilastri diaframmatici per unirli e poi facciamo una plastica secondo Nissen Rossetti utilizzando il tessuto del fondo gastrico che è sempre in genere un po' in eccesso in questi pazienti.

Se non c'è nessun moderatore della sala noi avremmo così istituzionalizzato il fatto che qua da noi c'è uno dei miei collaboratori che vuole fare un po' da moderatore, si è proposto autonomamente per fare da moderatore.

Buonasera a tutti, mi chiamo Damiano Chiari, sono l'assistente del dottor Giuliani, ho l'onore, la fortuna e l'occasione di moderare questa seduta operatoria e lo farei chiedendole come primo accordo a Giuliani se nell'immediato preparatorio questi pazienti hanno bisogno di una particolare preparazione.

No, noi di solito non prepariamo questi pazienti se non ovviamente col digiuno, ma questo è obbligatorio anche per l'atto chirurgico stesso, per cui sono pazienti che fino a 6-8 ore prima dell'intervento si alimentano, non facciamo particolari procedure di preparazione preoperatoria.

l'approccio laparoscopico per la malattia del reflusso è sempre la prima scelta

o ci sono dei casi in cui ritiene ancora opportuna la laparotomia?

noi come tu sai benissimo e così possiamo dirlo anche i nostri ascoltatori

utilizziamo sempre soltanto l'approccio laparoscopico

ormai sono molti anni che questo approccio è una prima scelta

non ci avvaliamo mai dell'opzione dell'approccio laparotomico

a meno che non ci sia una controindicazione anestesiologica

Pietro vai di là, di là, adagio adagio

in genere però i nostri anestesisti sono così bravi

che non ci obbligano quasi mai a operare i pazienti per via laparotomica

ma ci consentono sempre di avere un approccio laparoscopico.

Questo qua non è una vera e propria ernia iatale, c'è una diastasi dei muscoli, vedete, ha un oiato molto ampio,

non c'è la risalita dell'esofago in torace, un pochettino di tessuto, un vaso questo, vedi?

Dobbiamo cedere, questo qua che si intravede è il pilastro diaframmatico di sinistra,

un attimino di pazienza

questo qua è sempre il muscolo

si avvale dell'uso di sonde

come guida anche in questo tempo

o solo nella calibrazione finale

no no no

allora in questa fase di preparazione

anzi la sonda in genere

ti chiude

un pochettino

lo spazio che non è proprio così

e quindi in genere

io non mi avvalgo mai

oh oh oh abbiamo perso la pleura

Ehi Giulia, Giuliana, c'è l'anestesista? Chiamate per favore, ci ha aperto un po' il diaframma, come vedete, questo qua era la pleura e abbiamo aperto un pochettino il diaframma, la pleura diaframmatica.

Fai vedere Paolo, ci sei? Giuliana, fa niente? Non abbiamo nessun problema? Il conforto dell'anestesista ci è di grande aiuto.

dello stomaco è mantenuta dall'aiuto alla sua destra si dal dottor miritello in questo caso

mentre l'ottica dall'aiuto sulla sinistra si questo permette lascia andare pietro dietro

paolo giramelo un pochettino da questa parte no dall'altra parte ancora ancora va bene

in genere avvede la necessità di sezionare gli ultimi vasi brevi quasi mai lo si fa no

No così Pietro, attenzione alla milza qui, non andarla, non andarla Pietro, vieni qua, così, così, così mi basta.

Di solito non li sezioniamo i vasi brevi, ma perché non è necessario, più delle volte il fondo gastrico ci è sufficiente.

Dattemi una visione più completa. Vediamo se riusciamo a passare sotto. Questo è il pilastro. Dov'è la via dei pilastri diaframmatici?

Anche in una situazione di aderenze, pare che l'approccio laparoscopico possa dare un vantaggio in termini di visibilità per la zona dell'edato.

Esatto, soprattutto sulla visibilità.

Noi qui non avremmo mai potuto avere questa visibilità in laparotomia.

Qui è tutto magnificato, per cui ovviamente ci permette di valutare ogni...

Vorrei che fosse ancora un po' più su, sai?

Vedi qui?

Hai il sonnino nasogastrico dentro, Giuliana?

Sì.

Prova a muovermelo, per favore.

Eccolo lì, brava.

Vediamo dov'è.

fallo ancora muovilo ancora va indietro paolo fammi vedere ferma vediamo dove eccolo qua c'è

un divaso gastrico lasciamelo qua per qualche minuto va vediamo paolo qua è qui che devo

posizione vedete che questa è la pleura è molto appiccicata alla all'esofago vedete

sì difficoltoso in questo passaggio pare che la scelta dello strumento di dissezione sia quanto

mai utile assolutamente si dove si riduce al minimo l'utilizzo di altri strumenti con

uno strumento si fa praticamente tutto da indietro paolo vediamo un po la visione più

la pleura la parte che sottilissima un po più indietro paolo forse abbiamo trovato il piano

credo ci stupisca anche perché il paziente non ha un'anamnesi di patologie polmonari no no no

non fuma paziente virtuoso da questo punto di vista dobbiamo procedere proprio con cautela

Mi stupisce anche perché non c'è stata un'erniazione.

No, non c'è una grande erniazione, vedi.

C'era solo una diastasi dell'ogliato perché la diastasi si è vista subito appena operato.

Non c'è troppo movimento.

Questo è il pilastro di sinistra.

Se dovessimo riuscire a recuperare l'esofago al di là di questa finestra,

potremmo sottenderlo e quindi portare il nostro esofago in addome

e quindi rendere un pochettino più facile tutta la trazione

eccolo qua, indietro Paolo? Va bene, un po' di qua

In queste anni c'è bisogno di un'abbondante mobilizzazione dell'esofago mediastino?

No, perché in questo caso non è così risalito se vedi

diventa anche più difficile immaginare il riconoscimento del vago, certo certo anche se io penso che questo

sia il vago posteriore vedete qui potrebbe essere proprio lui, guarda scende da qua va, adesso che

l'abbiamo tolto no no non so se dare un puntino qua voi cosa dite si è che ti dice un piccolo

punto è prima prima voglio staccare foto tutta la pleura dall'esofago stesso perché vedete che

questo è ancora il fondo gastrico erniato è non è l'esofago questo ancora l'esofago più su può

Può pulirmi per favore dello strumento?

Poi prepara un vajkril, magari un 3-0, tagliato in 10-12 mm, centimetri.

Cominciamo adesso ad avere l'anatomia più definita e delineata.

Vai indietro un po', Paolo.

Allora, l'esofogo erniato, le aderenze con la pleura, che sono queste che stiamo staccando in questo momento.

Indietro, Paolo. Grazie.

questo qua è il cardias praticamente che va risalito indietro ok adesso dobbiamo preparare

ancora un pochettino qua davanti in maniera tale da evitare che ci sia ancora una perforazione alla

pleura non sta pure lì paolo io ci vedo questa volta abbiamo un po due ferri che fanno conflitto

ma dipende dal fatto che eccolo qua vedete questo qui è la giunzione esafogo cardiale

quindi è risalita un poco quella è una piccola componente di fondo questo è il fondo adesso

continuiamo a preparare il tutto ecco così va benissimo un attimo solo che mettiamo il se

Se riusciamo a passare oltre, forse ci siamo, la finestra è qua, eccola fatta.

In questo caso noi siamo dall'altra parte.

Il più dell'intervento è fatto.

Allora, andiamo indietro.

Dietro Paolo, ancora grazie.

Quindi segue sempre questa procedura, dal pilastro di destra, sopra e sotto per andare al pilastro di sinistra.

Esatto, adesso dobbiamo lisare queste aderenze che sono, vediamo se questo non è il vago posteriore, penso che sia dentro là, vedete questo, questo qua è il vago, è questo il vago posteriore, lo vedete?

Lo preserviamo e quindi noi possiamo tranquillamente a questo punto sezionare in questa posizione che ci ha permesso di avere tutta la finestra.

Vedete che l'ernia iatale non era così enorme, avevamo però la risalita nel torace del cardias, eccolo qua il cardias, era risalito nel torace ma soprattutto c'era questa diastasi dei pilastri diaframmatici importante.

Importante, noi procederemo quindi adesso alla chiusura dei pilastri diaframmatici sulla sonda calibrata e ad una plastica antireflusso secondo Nissen.

Se mi dà il valkyrie che le chiedevo prima per chiudere la breccia sul diaframma, sulla pleura diaframmatica, ecco fatto.

già un po indietro paolo fatto che non penso non è così necessaria però siamo qua e possiamo

chiuderla ha detto che cosa dici perfetto ma adesso apri piccole discontinuazioni pleuri

che non succede niente e quando fai l'esofagetomia deve un macchino un po più piccolo non ce l'ha va

va bene, giù lì, Giuliana, io sto chiudendo quella piccola discontinuazione sulla pleura,

se no io non riesco a, non lo so, vesti contro, non vieni giù su quest'altra, se andiamo

in conflitto, conviene che Pietro mi metta lui, se me lo disasse un filino, perché noi

noi non abbiamo una visione 3D ma è 2D, un campo molto profondo e noi siamo in 2D non in 3D per cui, filo, vediamo quanto siamo, vediamo Paolo qua, conviene mettere un altro puntino qua, vediamo sotto lì,

mette un altro punto? Ma se riusciamo forse vado appena a metterlo, è proprio una banalità, però adesso, se è un argomino ampio di quello di adesso, un argomino ampio?

no un pochettino più piccolo per girare meglio lì perché è un piccolino la posizione è proprio

piccola voglio dare un altro puntino in questa qua così resta tutta chiusa questo qui è la pleura

paretale di testa ce l'ha benissimo grazie si guarda che questo qui è perfetto aspetta non

stupiraggine mi sa di sì è esatto e vabbè la telecamera se sta fermo in questo momento è

meglio perché ho un purtroppo sono in una posizione molto disagiata e quindi abbiamo

un po di difficoltà però dovremmo riuscire a far tutto adesso così stai pure lontano paolo

non è un problema

o la 3D

abbiamo fatto contento con il militello

che voleva che noi

chiudessimo la breccia

la posizione è effettivamente infelice

perché il pilastro

costruisce un po'

il passaggio

le visualizzazioni, il passaggio degli strumenti

credo sia visibile anche

dalla platea

speriamo che abbiano visto

visto la complicanza e la riparazione della complicanza chirurgica, no?

Un postoperatorio domani, una radiografia del torace, vediamo un pochettino, però vedete

che qua è tutto chiuso, non ha aria sottocutanea e via di seguito.

Va bene, adesso passiamo alla mobilizzazione del fondo gastrico per la iatoplastica, va bene, non abbiamo bisogno neanche di mettere particolari, ah questo ragazzo qui è un bevitore di una bevanda molto zuccherata e di colore marron scuro, molto gasata, ne beve a quintali, dice, non beve il vino ma beve quella roba lì, che è la cola.

Mi date i punti?

Non riassorbibile, di due zeri, c'è un punto consistente, chiediamo poi alla nostra anestesista, la dottoressa, se può verificare, mediante il posizionamento di una sonda graduata, la corretta chiusura del pilastro diaframmatico.

adesso cominciamo a fare il punto da fuori

se mi date la luce vedo bene

da scialitica, grazie ragazzi

quindi la scelta è sempre di una

aiatoplastica posteriore

o può esserci a 360°

intendo dire la chiusura

dei pilastri sempre

sotto l'esofago, mai sopra

diciamo

scusate, aspetta

si può far vedere come

faccio fare il puntetto

allora ritorniamo

da zero rifacciamo il punto così almeno anche riesce ecco possiamo andare se si inquadra le

mani perfetto allora per dare il punto esterno siamo in pochi ormai che lo facciamo così però

1, 2, 3, 4 volte, si riprende da dove è entrato il filo e si esce dalla stessa parte che esce il primo filo, così facendo si ha la chiusura del nodo che può scorrere verso il basso ma non può più risalire.

Mi puoi tagliare il filo con la forbice?

Forbice.

Taglio?

Sì.

Portaghi.

Non uso lo spinginodo, ma uso il portaghi, che tanto è la stessa cosa.

Funge dalla...

Adesso si scende e si va dentro.

Eh, sì.

Posso far vedere da dentro, quindi?

Vai oltre, Paolo.

Questo è il primo punto, vedete?

che è autostatico, è un punto autostatico effettivamente, è un punto non riassorbibile in un filo intrecciato, per cui malleabile, che non dà problemi al paziente.

Abbiamo provato ad usare dei fili in monofilamento rigidi che hanno dato un po' di decubiti, o meno così sono stati descritti e allora noi da un po' di tempo a questa parte, da un po' di anni a questa parte abbiamo optato.

Vedete che la ricostituzione dell'oiato esofageo, la chiusura parziale dell'oiato esofageo comincia ad essere presente rispetto a prima.

Il mio collaboratore con l'anestesista sta introducendo nell'esofago la sonda esofagea che vi dicevo prima

che ci permetterà di calibrare la chiusura dei pilastri diaframmatici la chiusura è sempre sotto

all'esofago non si mettono punti no si mette si anteriorizza l'esofago l'esofago in genere è sotto

cioè posteriore sul piano pre aortico in questo caso qui quando si fa la plastica dell'oiato si

anteriorizza l'esofago vedete si lascia passare tutto si solleva praticamente dopo questo perché

perché noi poi dobbiamo richiamare, come vi ripeto, come vi dicevo prima, la plastica, dobbiamo fare la plastica e quindi dobbiamo fare questo intervento.

E la presa sul pilastro con l'ago deve essere abbondante?

La presa sul pilastro deve tenere, cioè è importante lasciare il peritoneo sul pilastro diaframmatico, vedete che c'è il peritoneo parietale, di qui e di qui, che è da tenuta,

e poi adesso appena arriva la sonda vi facciamo vedere quindi la scelta di fare il nord esterno

è proprio una scelta di tenuta non di massi è una scelta perché è una certa di comodità in

un attimo si fa si si vede si fa una bella attrazione perché noi abbiamo un importante

forza possiamo perché sono figli resistenti questi e vedete poi non si muove più è sta

arrivando adagio adagio che sta arrivando la sonda vai eccola qua aspetta dov'è non la

vedo attenzione attenzione che è come se fosse scusatemi è come se fosse cavallata su se stessa

eh ragazzi

tiratela indietro

è come se fosse arrotolata

su se stessa

vediamo adesso

lasciala andare

sì

vai vediamola

non c'è la sonda adesso

non c'è ancora

non c'è dentro nulla adesso

ecco

però è capovolta

vedi che va in sur

vediamo adesso

L'avete tolta un'altra volta? Per chi si fosse collegato in questo momento, il dottor Giuliani sta eseguendo una fondoplicazione e in questa fase l'anestesista sta inserendo una sonda di Savary per il tempo costruttivo.

Perfetto, ok, perfetto. La sonda di Savary è entrata nella sua posizione. Vedete che, vai vicino Paolo, abbiamo ancora un oiato molto aperto, eh? Molto aperto.

diamo ancora un altro punto per favore

diamo un altro punto qua

e poi capiamo se la sonda

io penso che dobbiamo dare

ancora un punto almeno qua

se non due

vai via dentro Paolo

se mi togliete un po' le luci dall'occhio

grazie

questo è il pilastro

la luce

quanto è dentro la sonda?

la metti dentro ancora un poco per favore

mettiamela dentro ancora un poco che non è ok basta se mi sottiene così se mi fate vedere

l'inquadratura del mio nodo grazie nodo 1234 si riprende lago lo si fa entrare da dall'asola

la finale e si fa riuscire da dove è entrato il filo della prima asola blocco il nodo taglio

lasciano che un po lungo che tanto fa niente non dà fastidio portachi entriamo pure da dentro

messi che così poi passiamo alla vedete che adesso il lo spazio è quasi completamente chiuso

né però abbiamo ancora modo ti si potrebbe chiudere ancora un po perché nell'esofago c'è

una sonda che cos'è un 50 french 51 french per cui dimensioni importanti questo è il vago

lo vedete guardate come si vede bene il vago anteriore questo e invece il vago posteriore

è questo qua che vi ho fatto vedere prima questo va bene puoi togliere la sonda che passo a fare

la plastica sfilala senza toglierla del tutto sfilala sfila sfila sfila sfila sfila si ferma

basta punti no pensavo di non darne più di punti perché tanto adesso con la plastica dovremmo

chiudere il tutto

quindi si diceva che la scelta

sulla plastica antireflusso

è a 360 gradi

è per questo

vedi che come ti dicevo prima

se c'è una necessità di

sezionare i vasi brevi

questi

mi dai un'altra pinza per favore

non sono così

necessari perché

lascia andare pure Pietro

lascia cadere

si fa una cravatta

si controlla che lo stomaco sotto non sia teso non sia incarcerato vedete com'è e i punti si

fanno così dopo fate conto che questo esofago è vuoto non ha dentro niente adesso forse qua

c'è ancora un po' di sonda vediamo se dare un altro puntino ho paura di stringere un po' troppo

però stiamo valutando la necessità se dare un altro puntino mi dai il thunder bit che così

se dobbiamo fare un altro puntino oppure no si sta staccando questo mi da un altro punto per

restringere un filo di più il no è giusto restringere un pochettino di più l'oiato

anche se mi sembra che vada bene sono molto in dubbio se lo mettiamo ne mettiamo uno

proprio qua così meno di 5 così va bene dai un puntino ancora vai giù pietro a coprirmi questo

no aspetti prima vai giù così come manipolatore sotto qua così perfetto no no all'esterno no me

Me lo dà tra due minuti quando salgo con il punto.

Giuliana, noi dobbiamo dare 3-4 punti ancora e poi abbiamo finito l'intervento.

Ci portiamo avanti, avvertiamo l'anestesista.

Il muscolo è tutto qua.

Bene, esterno se ce l'ha, grazie.

Grazie mille.

Punto, taglia, portagli.

Me ne prepara altri tre?

Pietro, tentala, cazzo.

Dio santo, dai, così basta, basta così, ok, abbiamo finito, i tre punti li abbiamo dati sull'oiato, siamo a posto, mi da tagliare il punto, bene, adesso ne preparo un altro che noi, perfetto, sì, toglimi un po' di unto qua.

Quella fondoplicatio utilizza lo stesso tipo di punti?

Usiamo gli stessi fili che ormai è consolidata la cosa, usiamo questi fili sempre in materiale non riassorbibile perché ci devono dare la garanzia della tenuta e della stabilità di tenuta, in più non decubitano.

Quando fissa le due valve le fissa anche ai pilastri o solo tra di loro?

In genere no, tra di loro, punto che devo vedere dov'è, vediamo se sta qua da solo così mi posso aiutare, se me lo giri Paolo, si prende anche qua abbondantemente la parete gastrica, sempre quello che vi dicevo prima che non deve stringere, deve solo fare una cravatta insomma sopra l'esofago, vedete?

In genere non è così, Pietro, la parte sotto qua, fagli vedere indietro, gira la mano, gira la rondella che hai in mano.

Dopo questi interventi qual è il decorso postoperatorio?

Il ricorso postoperatorio è molto molto semplice se l'intervento non è gravato da nessuna complicanza, si poteva vedere l'esterno del punto così, ormai sono andato avanti, non torno più.

ah perfetto la ringrazio benissimo ormai taglia portaghi vicino cominciamo dal primo punto alcune

volte forse questo è il caso in cui può valer la pena farla alcune volte noi vediamo paolo

fissiamo dopo aver dato come ultimo punto a chiusura della breccia diaframmatica vediamo

Vediamo se vale la pena farlo in questo caso e alcune volte prendiamo proprio lo stomaco, l'esofago per far sì che non risalga oltre e l'altra parte dello stomaco e la fissiamo al pilastro diaframmatico di destra.

Vediamo se qui arriviamo a far questo anche.

Allora, un altro puntino qua.

È unto tutto qua.

Ma dicevamo quindi di quando è che riprenderà a bere e a mangiare?

domani il paziente

va in reparto oggi con

il sondino nasogastrico

tirami il filo

così me lo metto in trazione

ok?

domani toglie il sondino

e fa colazione il paziente

e dopo domani

può

ragionevolmente se tutto va

come ci aspettiamo che vada

può ragionevolmente andare a casa

vediamo Paolo qua

vedete come è molto compiacente

lo stomaco, il fondo gastrico

non oppone nessuna resistenza

nonostante noi non abbiamo sezionato

alcun vaso breve

lascio venire

Giuliana

io ho bisogno che tu adesso

dopo che ho dato questo punto

reintroduca la sonda

solo ed esclusivamente per essere sicuro

che tutto funzioni bene

e che si rettilinizzi lo stomaco

se mi date la luce

Simone grazie, ecco fatto, taglia pure, portachi.

Dopo la dimissione il paziente deve prendere i farmaci, oltre agli inibitori di pompa?

Gli inibitori di pompa va solo per una quindicina di giorni, non di più, di solito non c'è

la necessità di farlo di più, dopodiché invece dovrà fare un controllo radiologico

radiologico

al fine di valutare

la tenuta della

vai con due mani che fai prima

al fine di valutare la tenuta

della plastica

mi dai una pinza per cortesia

vediamo

se Giuliana ci metti giù la sonda di prima

adesso diamo un altro punto

si va bene

vai, perfetto

vedete come

entra bene

ora facciamo un altro

facciamo un altro puntino qua sotto

così facciamo una vera plastica

e poi diamo un puntino qua così

in realtà è da chiudere tutto bene

controllo radiologico

tra un mesetto

40 giorni

ma questo solo per

valutare l'efficacia

della plastica

insomma, tieni il filo

no, non così tanto

per il discorso del Barrett farà

una gastroscopia

Sì, mi ha parlato con gli endoscopisti, questo Barrett non era meritevole di un trattamento con laser ma necessita solo di una valutazione, un follow up stretto, paziente giovane e comunque qualora dovesse peggiorare, ma noi abbiamo fatto l'intervento proprio per evitare un peggioramento del Barrett

che da solo ovviamente non può regredire, pensiamo che quello che dovrebbe peggiorare e che è la cosa per cui noi non ci auguriamo

possa essere comunque sottoposto a un trattamento endoscopico con laser o con la mucosettomia seconda del centro che se ne farà carico.

I nostri endoscopisti hanno detto che lo devono valutare nei prossimi anni e poi in base all'evoluzione decideranno il trattamento che non è alterato dall'intervento che stiamo facendo noi, anche perché l'esofago vedete che noi non l'abbiamo mica toccato.

Ecco fatto, allora potremmo concludere l'intervento qua oppure potremmo aggiungere una, vediamo come va, datemi una pinza che in base a quella decidiamo.

Allora, l'angolo è stato, sulla piccola curvatura, l'angolo DIS è stato ricostituito, guardate che bello, fai vedere Paolo qua, questo, vedete lo stomaco col suo angolo, ovviamente il fondo gastrico è stato tutto utilizzato per la plastica,

ci si stava chiedendo se non valesse la pena fare però io non penso questo punto qua per

chiudere il tutto sentiamo la sala cosa dice lo facciamo cosa dite nessuno vuole farlo qua

tutti mi guardano con un'aria perplessa no per salire non risale però vedete qui c'è dentro

la sonda prova ad andare dentro bene a tutta la sua vediamo vai giù paolo che vediamo la sonda

com'è ok vediamo adesso se è tutto chiuso è praticamente tutto chiuso però un puntino io

voglio di darglielo qua io lo do il puntino qua anche perché questo paziente è un mio amico per

cui io glielo do un puntino e non se ne parla più siamo sicuri che tiene tutto vediamo giù

la paolo diciamo così così così e così tocchiamo tutto e non se ne parla più è una chirurgia che

richiede anche diversi piccoli accorgimenti è per chiamare caso per caso non è la credo

g demolitivo ma l'archeologia ricostruttiva poi ci sono piccole varianti ognuno su un intervento

classico di nissan fa le varianti che più gli hanno dato soddisfazione io faccio quasi sempre

così ed è una strada che mi ha sempre dato buone soddisfazioni tieni vediamo forbice ovviamente

non serve nessun drenaggio al termine di questo intervento no no no no non abbiamo non dobbiamo

mettere nessun drenaggio avevamo aperto un po la pleura la aba è stata chiusa e guardate come come

bello adesso togli pure il tuo sondone vai ecco se adesso mettiamo su di un naso gastrico abbiamo

finito in visione vediamo giù paolo che qui ci sono un po di fili vedete vediamo dove il filo

vai vai anche se già nello stomaco vediamo assolutamente si muoviti che così ti vediamo

perfetto fermati lì che siamo a posto abbiamo finito grazie a tutti grazie a tutti buon

proseguimento.

Tiriamo via questo Paolo.

Volevo ringraziare tutti, il professor Palazzini in modo particolare e le aziende che ci hanno

permesso di fare questo live.

Noi con questo intervento finiamo la diretta con il Palazzini di Roma.

Ci è spiaciuto non poter effettuare in diretta anche gli altri interventi che nella pausa

tra un intervento e l'altro, tra questi due interventi abbiamo eseguito perché erano due

due laparoceni importanti e molto ovviamente utili anche per le persone che ci stanno guardando,

i colleghi che ci stanno guardando.

Grazie ancora a tutti e buon proseguimento di congresso.

Arrivederci, arrivederci.