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M. VECCHIATO Iatoplastica posteriore, fundoplicatio sec. Toupet e gastropessi laparoscopica
4 de marzo de 2023
33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 M. VECCHIATO Iatoplastica posteriore, fundoplicatio sec. Toupet e gastropessi laparoscopica dott. Massimo Vecchiato, dott. Antonio Martino, dott. Antonio Santangelo dott. Calogero Centonze, Barbaranelli Alessandra, Biscontin Chiara, Basso Felix Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale Presidio Ospedaliero Santa Maria della Misericordia SOC Chirurgia generale, Direttore: Dott. Roberto Petri
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Il caso di oggi pomeriggio tratta di una donna di 71 anni con un BMI di 31
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in anamnesi ipertesa, ipotiroidismo, appendicectomia open, colistectomia laparoscopica
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e intervento di stabilizzazione vertebrale L3-L5
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ha una storia di pirosi rigurgito associata a tosse da anni in una nota erneatale
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Sottoposta a terapia con PPI, con parziale risposta ad antiacidi e esome per azzolo per quanto riguarda la pirosi e rigurgito e viene in visita per quello che è un peggioramento della pirosi e soprattutto della tosse.
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Nel suo percorso preoperatorio fa una visita ORL che è negativa per patologie di competenza, una visita allergologica con prick test e rust negativi, una spirometria e una visita pneumologica nella norma, fa una gastro con una linea Z a circa 34 cm dall'arcata e risalita rispetto all'oiato da frammatico che è sito a 40 cm dall'arcata.
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una grossolana quindi ernia iatale da scivolamento con erniazione anche del fondo gastrico
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con stomaco di volume e forma regolari
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fa una tac torace addome che conferma un'erniazione dello stomaco in mediastino
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fondo e parte di corpo con un ogliato a circa 35 mm
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senza dilatazione dell'esofoco a monte
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fa anche un RX tubo digerente che conferma nella posizione prona la risalita del cardias in torace
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con una distanza massima dal piano diaframmatico di circa 7 cm, fa anche un'APH in pedenzometria
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nelle 24 ore con un punteggio IDEMISTER di 23.85 e con una specificità tra l'associazione
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di sintomi e reflusso del 99,9%. Fa anche una manometria ad alta risoluzione che vede
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un IRP di 11,7 con una peristalsi e contrazioni normale, quindi con un less lievemente ipotonico.
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Per questo abbiamo posto in indicazione una iatoplastica quindi posteriore con fondoplicazio secondo tupè e gastropessi laparoscopica.
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La luce, sì, buon pomeriggio, adesso stiamo per posizionare i trocker, per l'equip la dottoressa Crestale, il dottor Martino, il dottor Centonze dalla parte anestesiologica, la luce, strumentista Alessandra Barbaranelli, fuori campo ci sono Loredana Comugnaro e Chiara Biscontinna.
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a posizionare i trocar ok ancora un po in anti trend ok ancora ancora un po ok basta sbandala
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un po di là ok posizioneremo adesso un trocar da 10 sotto l'arcata costale sinistra uno da
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da 5 all'arcata costale di destra, un trocar epigastrico per il divaricatore epatico e
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poi metteremo un trocar da 5, diciamo parombelicale, per l'aiuto.
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La procedura sarà quella di procedere a una riduzione dell'ernia alla iatoplastica e quindi
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quindi a confezionamento di una valva antireflusso posteriore, parziale, secondo toupee.
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Allora, chi tiene? Dammi le due Joanne intanto e prendiamo il divaricatore epatico, fammi vedere.
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Ok, ecco l'ernia, di discrete dimensioni, adesso posizioniamo il divaricatore per sostenere il fegato,
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Mettiamo anche l'altro troc.
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Com'è?
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Mettiamo questo.
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Allora, metti un 5 qua.
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Allora, due Johann.
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Metti una garza lì.
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Allora, più vicino.
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Ok, adesso riduciamo lo stomaco, l'addome.
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Effettivamente la componente paraesofagea è evidente.
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Tu hai una Johann?
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Sì, ho una Johann.
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Adesso cominceremo la dissezione aprendo il piccolo mento.
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attraziona giù lo stomaco
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ok
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per accedere ai pilastri
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andiamo a destra
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ok
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tander
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no Antonio
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tanni giù lo stomaco
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vicino
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non sembra ci siano vasi accessori
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per cui cerchiamo di aprire
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abbastanza ampiamente
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il piccolo aumento
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ecco il pilastro destro
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tiralo più giù
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tieni giù
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mi blocchi la mano
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giù con la mano
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ok adesso cominciamo a incidere il pilastro destro
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per stare sul sacco erniario
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e cominciare la dissezione dell'esofago
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vai più vicino per favore
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dobbiamo cercare di mantenere più peritoneo possibile
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tira un po' di là
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vai su
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ecco l'esofago
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ok andiamo un po' anteriormente
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tiriamo in giù
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e cominciamo a aprire il bertelli
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freno gastrico non l'abbiamo in visione però puoi tirare giù qua eccoci qua eccoci qua ok
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dai una garzina anche a me
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10
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andiamo a vedere sotto
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dammi la garza
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non tenere là
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non strappare
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dammi la garzina
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prendi lo stomaco un po' più giù
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più qua
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prendilo giù
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e verso sinistra
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andiamo a vedere
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vai sotto qua
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questo è il lipoma
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guardami dall'altro lato
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adesso cominciamo a staccarci un po' meglio
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dal pilastro di sinistra
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vai un po' più su
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vai più vicino
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portiamo tutto a sinistra
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ok
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vai a destra
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a vedere verso sinistra giù a sinistra toglieste cosa quando la cosa bene adesso ci liberiamo
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ancora un po l'esofago poi su vediamo di vedere il ecco i rami del vago andare lì su ok tirano
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su e cominciamo a liberarci un po da qua ma tipo il mezzo esofago al corramo del vago eccolo la
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un po' anteriormente, puoi scendere ancora un po', vai a sinistra, vai a destra scusa,
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dammi la garzina, fammi muovere la mano, ok andiamo su un po', devi spostarlo di più a destra,
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fatemi entrare qua che forse abbiamo perso un po' di pneumo, ok, ecco questa è la lamina che
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ok
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qui faremo poi i punti di iatoplastica
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che viene
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liberiamo ancora un po' l'esofago
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giù, giù
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direi che ne abbiamo abbastanza
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ora vediamo un attimo il fondo gastrico
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com'è
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puliamo intanto
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è abbastanza questa è la finestra ci liberiamo ancora un po qualche aderenza del fondo e dopo
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facciamo la iatoplastica e la plastica antireflusso ora qui facciamo qualche aderenzina qui sotto
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in fighting con questo ok vai vicino perché verso di te scusa no questo è quello che avevamo
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più in anti trend per favore dammi la garza fammi vedere la garza ok bene e un po' più verso di là
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No, no. Tira al centro l'esofago. Vediamo se basta il fondo.
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metterlo al centro
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diciamo che basta
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ok, allora
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cominciamo a fare la
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prepararci per la iatoplastica
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che facciamo in Prolene 2.0
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allora dammi da asciugare un attimo
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a sinistro, dammi la bippo
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un attimo, facciamo le mostese lì
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l'acqua c'è
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ok, bene
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non c'è più nessuno
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come sempre, l'ho lasciato corto come sempre, fammi vedere la coda, non ho capito, finisco
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un ultimo rovescio e poi lo tagliamo e ne mettiamo un altro e poi mi fermerei e farei la plastica
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larghetto ma provo a mollare un po' l'esofago allora non tirando l'esofago sta almeno 4
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centimetri 3 4 centimetri in addome abbiamo fatto l'aiato plastica mi fermerei con l'aiato
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plastica, l'esofago sta a 3-4 cm in addome senza tensione, adesso facciamo passare la
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destra, a sinistra scusa, ok, floppy è sufficientemente e adesso cominciamo a fissare i punti per
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la toupee. Fisseremo prima il punto craniale, fissando esofago, valvo e pilastro. Facciamo
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il pilastro di destra e poi faremo la stessa cosa a sinistra. Vediamo che non ci sia rami
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del vago anteriormente, ma sembra non ci siano. E poi anche ritirare il sondino se vuoi. Qua c'è
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qualcosa che sanguina, cosa è successo adesso? Forse un ramo dello stomaco, allora tira l'esofago
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lo passiamo anche fissando la valva al pilastro
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facciamo un po' più corto dopo
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poi cercheremo di recuperare
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con gli altri punti
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portare la valva più
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anteriormente
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facciamo un po' più corto il prossimo
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un po' più vicino
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mollato
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ok
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boh
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dammi da aspirare un attimo
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passa la mano qua dentro
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toupee la funzionalità è un po minore no e quindi facciamo tre punti
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di valva andiamo a vedere un attimo giù
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che è addirittura un po' dietro, per portarcela il più anteriore possibile.
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intanto prepariamo un punto un po' più corto,
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ora quello è il Cardias, adesso diamo l'ultimo punto,
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Tu stai tirando ancora l'esofago?
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Leggermente per abbassarlo, se vuoi muovere.
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No, dammi 16 va, dammi 16 sì.
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No, il punto, anzi no dammi la Joan, sì sì dai, vediamo un po' di calibrare la valva.
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fegato facciamo le mostasi un attimo lì dammi da lavare lì e una bipo a sinistra a destra
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Parti anche un po' con la manina prendendo tutto, aspetta, aspetta, aspetta, no, no, tenta, tenta, no, no, no, aspetta, aspetta che sei fatta anche lì adesso, no, no, c'è anche questa, allora, scendi un po' con la manina, ok, ok, no, dammi da lavare, l'acqua, abbassa l'esofago, perché non riesci a abbassare?
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se prepariamo l'ultimo punto
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proviamo a mollare la fettuccia
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l'esofago sta in addome
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la plastica c'è
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e adesso facciamo alcuni punti di gastropessi
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molliamo la fettuccia
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poi metteremo un drenaggio mediastinico
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e basta
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Abbassiamo un po' lo pneumo, per favore. Ok, abbassate un po' lo pneumo per il toneo. Sì, anche a 8.
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aspetta che vediamo quella cosa
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no no facciamo
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vediamo
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anche un altro sotto
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