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32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Mario Guerrieri Sigmoidectomia Laparoscopica Azienda Ospedaliera Universitaria OSPEDALI RIUNITI Ancona Università Politecnica delle Marche Chirurgia Mininvasiva Ancona
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Buongiorno a tutti, stiamo iniziando l'intervento di un paziente maschio di 68 anni per una malattia di verticolare del sigma
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con una sintomatologia di crisi subocclusive, quindi stenosi del sigma.
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Come vedete facciamo di routine una pneumoperitoneo con una tecnica open, ormai da molti anni.
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non usiamo più l'ago di verres tranne casi molto molto particolari come ad
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esempio nella chirurgia bariatrica gonfiamo il palloncino usiamo dei
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trocar applied con un palloncino che tiene molto molto utile per fissare il
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trocar alla parete hanno anche questo gommino che impedisce al trocar di
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uscire mandiamo un po di mandiamo l'idride carbonica lentamente
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insuffliamo sempre lentamente per evitare la distensione troppo drastica del diaframma
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se no Roby non mi inquadra la telecamera
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oh è caduto qualcosa, il mandrino
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insuffliamo lentamente dicevo per evitare dolori alle spalle
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da un'eccessiva velocità di insufflazione
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e anche per motivi ovviamente anestesiologici
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siamo anche in diretta?
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tra poco
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ho fatto il bianco?
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spegniamo le luci abbassiamo le luci la sigla la musichetta giriamo il letto verso di me e mi
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dato leggero anti trend ellenburg romi giriamelo un po verso ancora la colonna verso di me ancora
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un po ok va bene sì ok adesso appena messi trocar facciamo una ripresa a vedere bene
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bene, fossiliaca destra, dopo usiamo la signa, gonfiamo anche questo palloncino,
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il professor Ghiselli, il mio aiuto, metto il trocar qua, fossiliaca sinistra,
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e Roberto sotto, la ungi, adesso non ti devi sporcare mai,
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possiamo alzare un pochino il letto, poco a poco,
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Ancora mi sentite?
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Sì come no
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Buongiorno professore
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Buongiorno
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Potete cominciare con la presentazione del caso
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E con l'intervento
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Sì va bene
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Grazie buon lavoro
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Grazie
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Allora puliamo l'ottica
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Ripeto magari
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Intanto si tratta di
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Puliamo di nuovo
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Si tratta di un uomo di 68 anni
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con una severa malattia di verticolare del sigma sintomatica con crisi occlusive dovute appunto a
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una stenosi del sigma attenti a quella cosa liberiamo un attimo qua come dicevo prima
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oltre a utilizzare dei trocarmonoso della ditta applied utilizziamo il voyant che ormai voi tutti
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conoscete che strumento assolutamente affidabile per la sintesi del tessuto
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molto veloce e direi anche con una punta assolutamente versatile molto molto
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comoda veramente sono due secondi il tempo di coagulazione veramente veloce
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liberiamo un po di aderenze nella doccia pareto collica sinistra
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facciamo noi la mobilizzazione della flessura sinistra di routine in tutti gli interventi al
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sigma retto soprattutto nella malattia di verticolare perché come sapete il sigma spesso
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è retratto quindi è meno lungo diciamo del solito ok passiamo vediamo se questo momento si ribalta
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però mi sembra ancora attaccato giù a livello del sigma liberiamo tutte le aderenze in modo
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da poter ribaltare verso l'alto l'omento e sembra qui per oggi giorno da roma mi sentite prego sì
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buongiorno buongiorno domenico dinardo sono un chirurgo e collaboratore professor palazzini
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buongiorno ciao buongiorno piacere piacere mio fate un'emicolettomia sinistra per malattie di
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verticolare giusto se una recensione del sigma insomma in realtà ok ok ok sì non proprio
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più nemico letto mia sinistra insomma buongiorno piacere sono l'altro moderatore per paolo mariani
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mentali a livello del sigma che in quanto preferirei ribaltare l'aumento verso l'alto
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per poter liberare la vena mesenterica inferiore insomma il trice ecco adesso qui vediamo se è
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possibile che molto molto attaccato quindi sicuramente c'è avuto delle di
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forse sì dopo questo qui lo portiamo via però qui tutto toccato un po lo
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libererei questo pensiamo dopo se forse questo è il pancreas adesso bisogna di girare ancora un
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in bassa l'avena sembra qua questa roba sembra la la spermatica questa spermatica sai un po
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vede più vicino per cui ci dovrebbe essere l'uretere allora ecco la roba questa sembra
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Facendo lo scollamento medio laterale, quello che ormai tutti conoscono, ho individuato bene al di sotto, questa è la fascia di Gerota, la fascia di Told, questo è il pancras, vedete, fa vedere a destra, si vede molto bene il pancras.
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andiamo avanti qui metto metto una garzina come repere c'è un po' di emostasi qua aspetta si
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vede molto bene la fascia di told andiamo qua inquadra il trocar va bene visto un po' qua
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dentro tienimi così con questa ok andiamo qua su se voglio entrare per entrare qui sopra entra
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Roby, lancia un pochino qua, qui, ok, come vedete il passaggio in retrocavità può essere fatto con
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l'apertura del legamento gastrocolico o lo scollamento colipiploico se preferito, oppure
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anche da sotto quando il caso è abbastanza favorevole come questo caso qui paziente
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magro non ho aperto ancora retrocavità però vedete che ho scollato bene tutto il pancreas
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campo questo è il pancreas completamente scollato qui non si entra in retrocavità
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però potrei farlo non vorrei forzare perché ci sono delle grosse vene però insomma lascio
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questa lunghetta come repere e passiamo sopra ma insomma lo scollamento è venuto bene
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adesso se puliamo l'ottica per favore anatomico si dicevo che c'è chi predilige iniziale da sopra
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chi da sotto in realtà la maggior parte dei casi questo approccio ibrido a seconda del paziente
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di cui detesto della rassità dei tessuti della esattamente infatti vedete che la lunghetta già
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retrocavità l'arteria splenica si vede bene e si vede molto bene la lunghetta ecco sono già
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già aperto la radice del mesocolon trasverso sull'inserzione pancreatica avendo fatto lo
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scollamento da sotto e risulta molto agevole questo passaggio qui adesso avete già abbassato
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l'angolo perché non abbiamo visto ancora no ancora no ancora no ho solo scollato il pancreas campo
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questa qui la possiamo togliere la tengo però la tengo la tengo allora questo allora andiamo avanti
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ok robbie avanza un pochino vediamo un po se troviamo la parete del viscere questo qua pare
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è tutto il pancreas, la radice del mesocolone sezionata. Questo è il pancreas isolato. Tutta
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possibile lo scollamento del colon discendente da sopra perché poi me lo ritrovo quando passo
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la fossiliaca soprattutto quando c'è la malattia di verticolare cerco di scolare più possibile da
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sopra dall'alto verso il basso attraverso questa strada della flessura. Noi tendenzialmente a
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terni andiamo dal quando andiamo sulla doccia peretopolica destra e sinistra andiamo dal basso
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verso l'alto però in una malattia di
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verticolare cambia tutto
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perché poi
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cerchi sempre di partire
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dalla zona meno infiammata per cercare
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di rimanere in un piano anatomico
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esatto, esatto, quello che infatti sto facendo
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ecco adesso
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mi fermerei un attimo
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mettiamo il paziente in Trendelenburg
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date il Trendelenburg e mi portate
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la colonna un po' più in basso
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fermiamoci, va bene, fa vedere un campo
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si vede la mobilizzazione
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mi pare molto buona
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ok porta giù la colonna questa qui adesso la possiamo anche togliere poi se ci serve la
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rimettiamo recupera la lunghetta sì adesso va bene comincio comincio aspetta robin comincio
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da solo qua vediamo un po questo sigma eccolo qua allora che raddrizza melottica dall'altra
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parte ancora un po così per tempo a campo per il quadro al professor ghiselli che mi aiuta un
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congiunto con lo scollamento fatto prima, quindi qua mancano poche lacinie e già il discendente
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è tutto fatto, andiamo a vedere gli elementi, questi sono i vasi spermatici, mi sembra Roby,
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mezzo proprio prepara l'acqua calda che c'è una macchia sulla telecamera aspetta che faccio questo
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e lo rete puliamo robbie passa sopra la colonna un pochino più giù quasi che quella quel piede
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può stringere quella quella gamba stringila aspetta e stringiamo stringiamo la gamba e
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spostiamo la colonna più mediale
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andiamo per via mediale
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più trendelenburg
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per favore
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abbassala giù
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avvicina la colonna e portala
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quasi al piede
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posso avere più trendelenburg?
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ruota la colonna verso il professor Ghiselli
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basta, ok
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così va bene, se ce la fa
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ancora un po' più giù
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questo qua, avanza però
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scavalca, ok
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qui vedete che
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diverticoli sono tanti e anche belli e qui c'è la stenosi vedete insomma mi pare che non ci
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sono dubbi allora apriamoci questo foglietto qui apriamoci il promontorio era un po robi
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se poi fa un po meglio quello ok benissimo a destra l'ottica leggermente a destra
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vai un po' più a destra con la telecamera
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eh così va bene
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campo
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ok
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puoi vedere qui?
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no
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devo vedere meglio
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ecco più dritto dai
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raddrizza raddrizza
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così
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campo
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campo adesso
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ok
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tagliamo questo
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no
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ancora no
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qui più o meno sarà qui
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dall'altra parte non l'avevo visto allora ho pensato di andare per via mediale in modo da
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la gamba sinistra. La vena non l'abbiamo fatta, però più o meno il buco c'era. Facciamo
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l'arteria mesenterica, ci teniamo molto alti in modo da evitare i plessi. Faremo un hemlock
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viola tra un po'
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la vedete vicino perché qui c'è una vena
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che viene su, questa la dobbiamo salvare
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è lei Roby
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la mesenterica, eccola
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è questa, è questa la spermatica
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la vena spermatica
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e la vena mesenterica inferiore
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e questa è l'arteria
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manca tagliarla, aspetta
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prima facciamo l'arteria
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avvicina un po'
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un'altra
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chiudiamo anche la vena
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chi ci attira
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andiamo in altre tre
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altre due
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andiamo a valle dell'arteria
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è un po' l'uretere dove?
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eccolo
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lì sotto
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si è mosso
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è un po' dove era l'uretere
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Qua giù, no?
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Qui
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Questo, ok
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Andiamo di là
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Eh, Roby?
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Ok, andiamo a vedere qui
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Allora, vediamo un po' l'anatomia
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Allora, vediamo la rete
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Qui
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Questo, no?
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Ok
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Andiamo di là
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Fa vedere qua su, Roby
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È tutto a posto, no?
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Qui
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Molla
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Ripassami
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la meticolosa identificazione dell'uretere in questo caso è fondamentale
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perché paradossalmente la malattia verticolare può alterarti tutti i piani retroperitoneali
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di fatti da qua, dalla doccia qui a sinistra non riuscivo a vederlo l'uretere
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vedete c'è un po' tutta questa flogosi, l'ho visto, è questo in realtà, non si vede molto bene
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è questo eccolo in realtà passando per via mediale fa vedere da vicino adesso che l'ho
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riconosciuto di è questo l'uretere vedete un po nascosto adesso che l'ho riconosciuto per via
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mediale lo riconosco anche di qua è quello che quindi assolutamente c'è massima attenzione nella
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malattia di verticolare spesso è proprio attaccato a tratto lo sapete tutti bene questo anche a
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a cielo aperto anche quando si va distalmente poi a completare la
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mobilizzazione della doccia si cerca sempre la malattia diverticolare di
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seguirlo finché si può a differenza magari di un tumore o di
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altra patologia sì se infatti avete notato io ogni tanto lo riguardo ci
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ci riguardo sempre dove identificarlo comunque ogni volta che faccio un passaggio più importante
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insomma l'aspiratore c'è anche chi preferisce nella malattia di verticolare mettere comunque
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degli sprint preoperatori per essere più sicuro per essere più assolutamente se diciamo si prevede
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una flow così molto importante
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si
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un po' vedi dove sta
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Roby medializzami questo
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cerchiamo di nuovo
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dammi l'aspiratore
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puliamo l'ottica
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dammi l'aspiratore
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dai pulisci
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intanto aspiro
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adesso giù
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bisogna andare in basso
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perché hai visto
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è un sigma distale
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va a vedere qui
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dov'era
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questo
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qui è attaccato ancora lo sto campo attenta che ti sporchi passiamo Roby passiamo un attimo da
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sotto fammi vedere a vedere qui dov'era questo no ecco va giù va giù e va giù di qua quello
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Roby me lo tieni sospeso qui prendiamolo era questo no scende giù scende qui qua qui sotto
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mica si vede più tanto eccolo eccolo qua e qua va giù di qua andiamo un po più giù quello
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lo sciogliamo qui così lo lasciamo lì avvicinati eccolo questo qui sotto eccolo ok dammi voyant
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vede il colore un po' come se demarca no qui va bene ce l'ha vede bene dove finiscono i
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verticoli falli vedere guarda qui sembra anche rigido quel tratto in prossimità dei verticoli
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esatto non viene su molto bene solo lo mobilizzo un po' di più o taglio questo peritoneo in modo
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che io vado a cercare un tratto sano dove poter tagliare questo è il plesso
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ecco qui forse quello lo posso anche lasciare questo un po mi da fastidio qui
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andiamo un po al viscere dove si può fare cerchiamo il viscere sano l'ultimo
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diverticolo che si vede dov'è andiamo un po qua un po campo ecco questo
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per favore fai uscire il fumo non mi piace come si vede dai la calda che puliamo l'otti
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Andiamo davanti un attimo, torna indietro, me lo riprende davanti, vai giù, parete anteriore, qui, sbandieralo di più, così, ecco, vai giù adesso dritto, brava, così fermo, vuoi vedere di qua dove sono entrato, ok, ho visto, quindi qui, ok, la segna.
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e direi che è perfettamente scheletrizzato
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sì
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allora qua utilizzo
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una viola 60
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una viola della Signa
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non so se la conoscerete
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quella robotizzata
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la vorrei inclinare un po' di là
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ancora un po'
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vediamo ancora un po'
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cerchiamo di fare una sola sparata
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lo scheletrizzo parecchio
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per cercare di fare solo
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una sola trancia
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diciamo
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per sparare si condivido quando è possibile assolutamente simo quando le toglie pure
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noi adesso quando lo tiriamo fuori esatto adesso direi che adesso come mini la parotomia di servizio
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cosa usi fai un cosa siete abituati noi facciamo allora in questi casi qua nell'uomo facciamo
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mcbarnay sinistro però insomma si può discutere se fare il fan e stila a me piace il mcbarnay
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sinistro nelle matte di verticolare quando è qui ce n'è tanto di sigma però quando il retratto o
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la sensazione che rispetto al fan e stella arriva arriva meglio fuori ok allora togliamo il trend
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ellenburg passiamo alla mini la parotomia passiamo alle riprese fuori campo un po di laterale me lo
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no va bene quella lei è sterile si dammi il voyant ho visto qui un vasetto Roby
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dammi il voyant qui c'è qualcosina lo fai te Roby che sei di mano
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facciamo facciamo una cosa Roby strecciamolo da qui perché è un macello
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sotto streccia anche questo qui uguale
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anche questo
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elettrico, ci basta?
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forse si, si sanguina ancora un po' qui
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pare di no
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il muscolo, pare di no
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dammi un po'
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no, ok
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tagliami quel filo nero
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taglia lo raso, pinza d'anelli
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al professor Ghigelli
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pezza grande, altra pezza grande
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si si vede molto bene la zona
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fiammata
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la mobilizzazione è molto buona
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io mobilizzo sempre la flessura
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di principio per ogni tipo di di sigma retto faccio sempre quello giusti qui rovi giusta
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giusta sì ho capito ma mi sa che non la vediamo più sa allora è uscito tutto robè questo è il
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trasverso guardiamo controlliamo sempre accuratamente per vedere che non ci siano
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delle zone di speritonizzazione magari abbiamo trazionato io direi che qui qui ancora c'è di
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verticoli e qui e qui è buono anche un po di più robe qui doveva scolarizzato tempo l'elettrico
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che muoviamo un po questo basta basta basta facciamo qui dove la voce la facciamo clemmer
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questa è l'avena quindi siamo giusti basta basta è lungo vediamo dove sono i verticoli cominciano
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qua tieni passa filo piccolo Gero tieni questo pezzo qui non farlo cadere giù vediamo il colore
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un po' più lungo ora il tubercolo molla un pochino si dai non c'è problema passa filo ce l'ho liga
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ma non c'è bisogno
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sì sì mettilo
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una legatura qua
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dammi la metzenbaum
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anzi dammi quello
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teniamolo morbido così non tira il meso
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mandalo dentro anzi questo
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così
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allora metzenbaum e pinza
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anatomica
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che dici 28
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28
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28
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28 tristepper se ce l'hai
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qui c'è un bel vasetto lasciamolo andiamo di qua passafilo mi sa che era qui ragazzi
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qui guardiamo dove era mettetelo dritto rovinolo non lo vai proprio così sennò c'è se torce
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Un peletto verso di me, poco a poco
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Sì, ok, vai
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Vuoi vedere?
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Eccolo
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Aghiretti
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Enterostato
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Bisturi
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Lascia pure
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Ok
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Sigma
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Due pinze da sporcare
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Una pinza d'anello
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Un tamponcino col betadine, se ce l'hai
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Butta via
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Pulisci questo
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Ok
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La testina
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No, basta
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La testina
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Un altro tamponcino?
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No, mi sa di no
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cioè pronto per lavare sotto il lavaggio ok vediamo un po una pezza grande qui conviene
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non assottigliarla tanto dice un po deficit butta pare che va bene qui c'è una bella pulita
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si non farei niente perché è sottile sembra bella ok ci cambiamo tutti i guanti e Roby vai sotto
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ok ti è toccato niente no oggi fai poco rimani nel campo rimani lì nel campo se c'è un otto
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un po' spinto e girata
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il paziente verso di me
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abbassalo il letto prima
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abbassalo tutto
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mi dai il tappo dell'Alexis
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dai la telecamera con la pezza calda
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mezz'oretta
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questo è col palloncino
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date una luce
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toglietemi la luce a me
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faccio con questa
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possiamo
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togliere questa scialitica
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fare il buio qua
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così va bene per un po un passo indietro e dai la pinza d'anello e un aspiratore l'aspiratore
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l'aspiratore vieni su Roby aspetta un attimo aspetta che c'è una cosa qui dammi un po ancora
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su robin se riusciamo a farla davanti viene incrociata viene no viene così va bene dai
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però portiamo via questo pezzo ok io uscirei anche se non è proprio centrica ok pinzone
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abbassa un po la coda robin non è proprio centrale ma non importa anzi incrocia diciamo
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che sia che non ci siano torsioni perfetto giu ok robbie vai e pure sì sì io il drenaggio non
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lo metterei non so voi come siete abituati qual è la vostra esperienza faccio io la domanda ma
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nessuno mi ascolta
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piano
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mi senti?
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io non metterei il drenaggio
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voi non so
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come siete abituati
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neanche io lo metterei in questo caso
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anche noi generalmente non lo mettiamo
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salvo chiaramente quelle fasi
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diciamo di reacutizzazione
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per cui trovi magari
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un quadro di peritonite
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saccate eccetera
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però in questo caso
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in elezione tutto dove non hai sorprese
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intraoperatorie anch'io sono dell'idea di non metterlo e non lo metto ok che è più che morbida
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di così campo non c'è dubbio non faccio la prova idropneumatica quando viene così la faccio solo
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quando qualche dubbio ma qui non ho nessun dubbio anelli sono completi e non faccio neanche il verde
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se è così non faccio neanche il verde indiocianina se lo vedo così bene il colore è morbida eccetera
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non faccio nulla campo invece una cosa che faccio sempre rimetto a posto il tenue al di sopra del
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colon per evitare ovviamente che fa vedere la super a ridare occlusioni come voi ben sapete
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quindi togliamo spostiamo un po il letto a sinistra per favore basta rimettiamo il tenue
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ancora, andiamo qua giù
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si possono usare
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vari sistemi come voi sapete
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si può sotturare
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il mezzo del colon
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diciamo sulla fascia renale
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però insomma
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magari si va molto vicino
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alla marginale quindi direi di no
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ho visto qualcuno che mette
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una colla, mette la colla al cianoacrilato
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però guardate
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se il tenue è messo così
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tutto sopra, cioè è impossibile
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che questo vada a finire sotto il colon
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direi che siamo proprio tranquilli
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non c'è nessun pericolo
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la milza è a posto
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non c'è sangue, vediamo un campo
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un campo finale
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se non ci sono domande
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possiamo togliere un po' di Trendelenburg
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dammi da sgonfiare i palloncini
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allora
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ringrazio la ditta Applied per la disponibilità
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ringrazio tutti i miei collaboratori
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dottor Cuboli
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professor Ghiselli
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dottoressa Capomaggi, dottor Filannino
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ringrazio il personale di camera operatoria
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è stato veramente eccezionale
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abbiamo iniziato alle 8
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l'intervento
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ringrazio il professor Carsetti
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l'anestesista e tutta l'equipa anestesologica
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e i colleghi
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e i tecnici che hanno permesso
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questa ripresa
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grazie a tutti, buon lavoro
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