Peritonite da perforazione di diverticolo di Meckel: resezione laparoscopica G. Urso, V. Di Paola,

Vi dicevo questo caso di questo ragazzo che si presenta con un addome acuto, si procede a una laparoscopia esplorativa

e si evidenzia a livello ideale, intanto l'appendice era completamente pulita, c'era tutta una zona di ascesse

invece è a livello ileale, all'incirca 50-60 cm dalla valvola iliocetale.

Si evidenzia una perforazione di un grosso diverticolo,

di meche, quindi era perforato anche se si era già formato un ascesso,

quindi la mattina prima il paziente comunque era arrivato già in fase molto dolente con bianchi alti, abbiamo isolato l'ilio, abbiamo esplorato tutto il piccolo intestino

e abbiamo un po' con difficoltà perché era abbastanza grosso questo diverticolo e abbiamo isolato una grossa base di impianto.

Infatti vedrete poi che siamo stati costretti ad usare un'endogia e a dover dare una sutura longitudinale all'asse del piccolo intestino, anche per l'impossibilità di fare altrimenti per la posizione dei drogher.

che però a distanza di tempo è stato monitorato, il paziente non è stato evidenziato un transito perfetto

quindi non è stata data una sutura di sovraggitto al di sopra.

Ora potete vedere che era in fase abbastanza avanzata, si era già formato un ascesso, anche se all'ecografia c'era questa evidenza di una piccola falda di versamento a livello del Douglas.

Vediamo anche la difficoltà di isolarlo, tutto questo ascesso che si era formato tutto attorno.

C'erano delle aderenze, quindi proprio per questo pensiamo che fosse iniziata già la mattina e non fosse stata una perforazione recentissima.

C'era tutto questo ascesso, come un po' troviamo nelle appendiciti ricorrenti, ripetuti episodi che poi ne vediamo veramente tanti, ragazzi, anche gente in età un po' più avanzata con grossi ascessi e la parete intestinale

completamente, insomma anche parecchio difficile da maneggiare con gli strumenti.

Allora vediamo, dovrebbe essere già con l'Igashure, abbiamo appunto tolto tutte le aderenze, abbiamo isolato, tra l'altro il paziente

Non lamentava una sindrome occlusiva, il paziente veniva, riferiva un dolore sordo che era diventato sempre più acuto nell'arco della giornata.

Non lamentava né nausea né vomito, aveva febbre, una leucocitosi, non lamentava nessun segno di melena, rettorragia, aveva appunto una sindrome simile a pendicolare.

Potete vedere l'ampia base di impianto del diverticolo che ci ha trovato costretti a praticare la resezione intestinale con un'endogia in direzione tra l'altro longitudinale.

Però ripeto, il paziente è stato, noi normalmente appunto la pratichiamo in maniera trasversale, non c'è stato possibile proprio per la difficoltà anche del posizionamento dei trocker e per la ampia base di impianto.

Per vedere la sutura non è stato dato nessun punto, è stata fatta una prova di tenuta nell'immediato, non c'è stato bisogno di praticare ulteriore mostasi.

A noi spesso è capitato anche in sede appendicolare di usare l'endogia, anche a valle dei loop di usare la suturatrice, soprattutto nelle appendici gangrenose con parete molto fragile.

agile, ci dà una sicurezza maggiore. Abbiamo posizionato un drenaggio, come potete vedere

una perfetta emostasi, è stata comunque messa una colla di fibrina, maggiore sicurezza,

posizionato un drenaggio, il paziente è stato alimentato in terza giornata.

Poi c'è l'intervento sul NEC, sul quale io credo non ci sia forse da domandare alla collega

soltanto se l'applicazione di una sudoratrice in un tessuto un po' sofferente, quello che

perlomeno ci è sembrato di vedere nel filmato, è sempre opportuna o qualche volta conviene

essere più certi alla vascularizzazione di margini e procedere alla maledizione intestinale.

È un periodo che soprattutto sulle appendicectomie usiamo il loop e poi usiamo la suturatrice e abbiamo un'ottima tenuta, anche in questo caso, noi comunque abbiamo messo sopra poi pure la colla di fibrina, però alla prova di tenuta era perfettamente, il problema era che aveva una ampia base di impianto,

però la base di impianto non era, il tessuto non era brutto, era brutto il tessuto tutto attorno, cioè si era formato un ascesso, ecco perché dicevo probabilmente era già un paio di ore che si era perforato, perché c'era tutto un ascesso, un tessuto brutto tutto attorno, una ampia base di impianto, però il tessuto valutandolo poi al momento ci è sembrato buono e anche la sutura.

La domanda credo che del moderatore sia legata al fatto dell'istologico per sapere su che tessuto si andava a tirare la suturatrice, dottoressa, questa era la richiesta, perché a volte, lei lo sa perfettamente bene, molto meglio di me, il problema della valutazione del MECL è legato a quella che la valutazione del tessuto gastrico, poi lo rimettiamo lì e non abbiamo risolto neanche le problematiche.

che era questa la domanda

nel nostro caso

nell'istologica appunto era una semplice

perforazione, non c'erano mai cellule

neoplastiche, nectopia

gastrica

poi insomma

ci siamo sentiti

di fare in questa maniera

va bene

va bene