Silvia Neri Emicolectomia destra laparoscopica

Ciao a tutti, ci sentite? Noi siamo pronti. Buon pomeriggio a tutti.

Allora, il caso che vi presentiamo oggi pomeriggio tratta di un uomo di 71 anni con un BMI di 26,2

in anamnesi per tensione arteriosa, ateromasia carotidea e ipertrofia prostatica benigna.

Il paziente non ha mai eseguito interventi chirurgici sull'addome, è un ASA2.

Giunge alla nostra osservazione per un dolore in fianco destro con marker neoplastici negativi.

Il paziente eseguiva un'ecografia a donna che evidenziava un ispessimento delle pareti del colon ascendente. Successivamente è stato sottoposto a un attack che evidenziava un irregolare ispessimento concentrico delle pareti del colon ascendente esteso in senso longitudinale per 5 cm, con aspetto compatibile con natura neoplastica.

caratterizzata da aumento di densità del grasso periviscerale e da multiple adenopatie satellite

di cui la maggiore di 2 cm rinite in conglomerato, non ha secondarismi epatici e non ha secondarismi polmonari.

Il paziente ha eseguito una colonoscopia che ha evidenziato a livello del colon ascendente prossimale

una neuformazione vegetante che occupa tre quarti della circonferenza e si estende per 5 cm

con bordo prossimale a circa un centimetro dal piano valvolare.

Esame istologico, fustoli di adenocarcinoma.

Il caso è stato discusso in multidisciplinare ed è stata posta indicazione

ad intervento chirurgico di emicolectomia destra videolaparoscopica.

Passo la parola alla dottoressa Neri.

Ciao, buongiorno, non si può un pomeriggio, sono Marco Vittadano da Roma.

Perfetto, ciao.

Ciao, il nome è professor Palazzini, benvenuto al congresso di chiudere la porta vigilante,

abbiamo seguito la preparazione, cioè la presentazione del caso e siamo qua.

Ecco, ciao, buongiorno, buongiorno anche a te e intanto per cominciare farei vedere la

posizione del paziente e dei trocar, noi usiamo la tecnica a 5 trocar, quindi il primo è

da 10 mm a metà strada fra l'oxifoide e il pube, poi gli altri due, quelli sulla mano

destra e sulla mano sinistra che sono i trocaroperatori messi a triangolo equilatero circa e anche

se non è proprio un triangolo equilatero l'importante è che questi due qui, cioè

quelli del lato della base del triangolo siano abbastanza distanti e non sia questo più

più corto e poi ci sono le due pinte da esposizione, una sotto xifoidea qua a sinistra e una sovra

pubica da 12 mm che ci servirà anche per togliere il pezzo operatorio. Adesso il paziente

verrà messo in decubito laterale, digirato verso di me e spegniamo le luci e mettiamo

le immagini interne ok internelli grazie internelli per tutti ok nel ok in che senso

vedete le immagini voi perfetto benissimo allora qua metto su intanto metto metto su

Allora, do alla pinza da esposizione l'aggiunzione ileocecale, ok, e tiriamo su, che è la pinza che ci serve per visualizzare i vasi. Gira ancora un po' verso di me, per favore. I vasi ileocolici. Stai girando? Ok, perfetto, benissimo così.

Allora, qui è un pochino coperto da queste aderenze, qui ci sarà il duodeno, anche se non si vede, questi sono i vasi ileocolici, l'altra pinza da esposizione la metto qua, che praticamente è a tendere l'asse mesenterico.

Ecco, ok, facciamo così, bene, mi dai l'ultracision, cominciamo, cerchiamo di trovare al di sotto dei vasi ileocolici il piano di scollamento, lasciando anteriormente, sì, sì, e si individua qua, stando sotto ai vasi ileocolici, facciamo, cerchiamo il piano al di sotto, praticamente al di sopra della faccia di gerota.

non capisco questo è infatti allora aspetta che facciamo così vai a vedere tu come sei

messo stefano e magari facciamo un po di aderenza sì però l'info nodi si infatti

questi sono i vasi leocolli cia però mi sembra che il piano possa essere che vedi che c'è questo

tessuto qua allora aspetta ok allora ripetiamo allora cerchiamo di metterci andiamo poi qua

ecco andiamo a cercare il piano giusto al di sotto dei vasi ileocolici appunto per cercare

il piano al di sopra della fascia di gerota qui siamo dalla parte opposta vedi allora a questo

punto devo fare così e sono questi vedi che sono questi qua sarà così aspetta stefano scusami va

perché mi trovo, allora aspetta un attimo perché, tieni qui, dammi la pinza d'anelli che cerco di sistemarmi, allora aspetta, ecco, tieni qua Stefano scusami, si fai un po' più in là che così, ecco bene, l'importante è vedere bene l'asse che è qua, che a questo punto devo fare qui, qui così, qui, dammi l'ultracision,

La trazione sui vasi ileocolici è fondamentale per fare questa parte, diciamo, e quindi alle volte ci sono delle aderenze oppure il tumore è avanzato per cui non si riesce a fare bene questa parte, questa trazione.

eh sì vedo vedo ok adesso facciamo così proviamo a vedere qui altrimenti andiamo dal lato perché

ok allora facciamo una cosa andiamo un pochino più avanti qua e poi dopo ci mettiamo una garzina

proviamo andare da sopra perché qui io non capisco bene allora facciamo così dammi una garza la metto

qua facciamo una cosa un po diversa da quella cui siamo abituati perché qui non capisco bene

dove sia il piano, perché il malato aveva dei linfonodi aumentati di volume, ma erano

dei linfonodi distali, non erano dei linfonodi proprio a livello dell'emergenza sull'asse

mesenterico, a questo punto visto che facciamo fatica a trovare il piano giusto da lì, andiamo

un pochino da sopra, ci andiamo a fare lo scollamento, la sezione del legamento è patocollico,

Ci sono chirurghi che cominciano anche da questo tempo, scollando, venendo giù, scollando tutto il piano da questa parte, andando a cercare la fascia di gelata qua.

Prendi lì Stefano, questo è il colon, per fortuna abbiamo una flessura bassa.

Io se lo posso dire, perché la presenza è fatta da sotto.

Sì, anche noi.

Cioè è fatta da un'emanzione a...

Sì, ah ecco, quindi di lato dici.

Ah ecco, beh sì, ma infatti...

allora qua

si si qua si vede la fascia

che è questa qui

ok questa è la fascia di Gerota

qui sotto

aspetta che sto qua

a questo punto andiamo a trovare i punti di riferimento qui

ecco fatto adesso mettiamoci un po'

mediali ecco tira un po' in qua

qui c'è il duodeno

quindi sarà qui esatto grazie

così perfetto

vedete il piano qua si vede bene

ok

qui c'è il tumore li facciamo così ok benissimo questo è il piano dell'ultima ansi leale quello

che ok ora andiamo qua medialmente cerchiamo ecco facciamo così ecco questo qui c'è il duodeno qui

prendi su quello lì esatto ci ha sporcati faccio un minimo di scollamento qua sì sì adesso arrivo

subito che faccio così poi ti lavi ecco questo è un minimo di scollamento colepiploico diciamo

ecco per visualizzare il duodeno lavati che pur si vede il coso quindi partiremo da lì per poi

arrivare ai vasi non so perché la fa questa cosa qui ecco benissimo allora qui questo è

il duodeno lo seguiamo praticamente facciamo quello che noi siamo abituati a fare da sotto

diciamo che si arriva da sotto a isolare a staccare il duodeno dalla fascia di told

ecco diciamo così dalla fase di gerota andiamo così ecco il duodeno è un ottimo punto di

riferimento perché quando si fanno da sotto i vasi si comincia dai vasi è il primo punto di

riferimento che si trova per essere sicuri di essere sul piano giusto perché se uno si trova

il duodeno sopra vuol dire che in un piano troppo basso ok bene adesso mi dai per favore una garzina

che la mettiamo qua e proviamo andare diciamo dall'altra parte a vedere come mai non siamo

riusciti a trovare il piano solito che noi troviamo normalmente questo lo facciamo dopo

qua sì sì ecco qui siamo esattamente siamo dalla parte opposta quindi adesso ecco direi

che adesso se mi dai una garzina, proviamo ad andare medialmente, e vediamo, lì, dammi, esatto, e vediamo come mai abbiamo, ok, andiamo di qua adesso, che magari possiamo poi anche, eh può darsi, infatti è quello che è il motivo per cui ho lasciato stare, perché, tieni lì Stefano, provo a prendere così, perché si vede che c'è una conformazione anatomica, ok, vediamo, e qua per esempio qua ci sono delle aderenze sul meso,

vedi che poi alla fine siamo poi qui a questa è la parte diciamo che abbiamo

fatto da fuori questa ok quindi a questo punto questo è il

meso che abbiamo comunque tagliato quindi la faccia cosa fare i vasi sono

sì questo qua sono fuori e quindi i vasi e dovrebbero essere questi qui questi sì sì

ok adesso facciamo così vediamo perché è un'immagine strana anche quella lì a vabbè

non so allora facciamo un'altra cosa bene lasciamo lì andiamo di qua molla molla alla

la stefano facciamo di qua lì allora prendi adesso tieni qua infatti dopo mi congiungo di

la tieni qui mettiti qua la si ottiene qui si dall'altezza si rende l'anatomia più perché

io ho sembrato di aver visto degli ecco qua perché ad un certo momento ho visto quelli

infono di lì capito allora mi sono pensato di non essere il piano giusto ho capito

indietro tieni qui ecco spostati verso magari più così stefano ecco benissimo

qua quindi proprio in qua luca prendi più la questo quasi che così andiamo da lì a vedere

se riusciamo a vedere sto piano vedi che siamo nativo vedi qua che siamo stati troppo in alto

aspetta che arrivo eh si era più in basso di quello che sembrava infatti ecco questo è il

duodeno ok perfetto adesso aspetta che facciamo così la ecco giriamoci tieni dammi la pinza

d'anelli che mi metto qua ok adesso vedi che abbiamo un colon che è ruotato la qua qua ci

Ci vogliamo pulire?

Sì, sì.

Allora, aspetta, puliamoci che così dopo andiamo a fare i vasi.

L'abbiamo scaldata un po' perché si appannano.

Ah, non so, stamattina non si appannava mica.

Ok, allora Stefano riprendi la tua posizione qui sui vasi, sull'aggiunzione.

Ecco esatto, così, così.

Vedi che devo andare più giù qua?

Eccoci, vedi qua.

Eh, però vedi che poi dove eravamo noi alla fine...

Sì, però vedi che alla fine...

e dove eravamo noi qua, cioè è qui che è il piano troppo basso, per cui noi prima,

io prima ero qua, poi ho visto questi linfonodi, mi sono un po' arenata e allora sono andata

più giù qua, però questo è un piano che non va bene, per cui a quel punto, dal momento

che qui non riuscivo più, allora sono andata da fuori, però alla fine i vasi devono essere

qua per forza e ci sono delle aderenze che comunque rendono la visuale non comunque solita,

dammi l'utracision, perché altrimenti avremmo dovuto, se fossimo stati in un piano troppo alto,

avremmo dovuto trovare la garzina qua, cosa che invece qui non c'è, è là, quindi vuol dire che il piano giusto è questo qui.

Strano perché normalmente se non altro nel colon destro che ha una vascularizzazione diciamo molto incostante,

i vasi leocolici invece, metti a fuoco, sono un punto di riferimento diciamo piuttosto standard, ecco.

Poi faccio così, seguo qua e ciccia, i vasi devono essere per forza qua in mezzo, che non sono rimasti lì.

Allora facciamo così, andiamo di qua, adesso andiamo a cercare il duodeno qua, facciamo tutte queste manovre,

vedrai che prima o poi arriviamo allora qui faccio un po di aderenze di vedere qua qua

vedere qui sotto di nuovo sono questi questi sono i vasi devono essere qua per forza perché

sono questi qui perché poi che si pensava di essere troppo ok adesso li seguiamo e cerchiamo

di seguirli fino all'origine per essere sicuri che siano questi eccoli questi sono i vasi

la facciamo intracorporea si da mille poi sì

ma perché in questo caso qui non c'è nessun vantaggio diciamo a non c'è nessun vantaggio

secondo me ha come si dice ad avere ad avere diciamo un segmento così libero ecco perché

poi alla fine qua anche se io mi apro mi taglio il colon qui l'ileo e poi qua ce l'ho tutto libero

comunque vedi quindi per forza questi sono i vasi ileocolici di sicuro però vedi che c'è questo

vedi che c'è quel vaso qua che può essere anche ok la vena mesenterica superiore ma mi sembra

strano perché comunque allora guardiamo dov'è il traiz il traiz è là per cui l'asse mesenterico

deve essere qui per forza per cui piano piano cerco di arrivare dove devo arrivare adesso con

calma qua questi possono essere i vasi gli alcolici ribadisco in genere cioè di solito questa zona è

una zona piuttosto libera e diciamo che dove ci sono pochi dubbi ecco capito quindi questa

questa potrebbe essere la vena mesenterica superiore, questa qua, sei d'accordo?

No, ma infatti non conosco come l'attacco in basale è un pacchetto linfonodale.

Sì, ma però il pacchetto linfonodale, infatti così, ma io l'ho guardata l'attacco, perché

il pacchetto linfonodale è questo qua, guarda, qua, e questo è il pacchetto linfonodale,

per cui io ho guardato l'attacco ed è un pacchetto linfonodale non sui vasi mesenterici

superiori, perché altrimenti si sarebbe visto qua, insomma è un pacchetto sui vasi ileocolici

distali, cioè distalmente vicino all'intestino, per cui vuol dire che qua in qualche modo,

poi è chiaro che è un tumore avanzato, perché con quei pacchetti linfonodali lì, per cui

questa è la vena mesenterica superiore, questa qua, e normalmente ribadisco, cioè di solito

i vasi

gliocolici sono

in una posizione abbastanza standard

poi perché oggi proprio non lo sono

non lo so

oggi è un giorno

fatto così, cioè normalmente

noi questa tecnica

la facciamo dal 2006

anzi forse anche prima dal 2003

dal 2006 facciamo l'anostomosi

intracorporea e tutti i colon

destri li facciamo così, individuiamo

il piano sotto i vasi ileocolici, dopodiché si va all'origine sui vasi mesenterici, non

siamo fra quelli che vanno a scoprire i vasi mesenterici di routine, si individuano qua

sotto c'è il duodeno e dopodiché una volta individuati i vasi ileocolici si seziona all'origine,

questo è quello che noi facciamo normalmente di solito, qui obiettivamente c'è un'anatomia

diversa, allora mi sono trovata in difficoltà

qua, sono andata da là

però alla fine questo è il piano giusto

e questi sono i vasi, adesso pian pianino li seguo

e li sezionerò

poi all'origine, questa è la vena mesenterica superiore

e via, andiamo qua

il duodeno è qua sotto

qua

siete d'accordo ragazzi?

ah? ok

ecco bene, cioè di solito

questa parte qua, insomma

ah ah ah

bravo Stefano hai ragione

si esatto esatto

hai ragione perché adesso qua stiamo andando

verso il colon perché qua è tutto coperto

da questa specie di

cosa omentale

eh infatti è così

ecco vedi qua

ecco vedi qua

ma che si sente come cosa c'è ecco se mi dai per favore sento sento sento che sento un po

di caos mi dai un tablet ma va bene non c'è problema io vado avanti ok però

anche queste sono, dammi l'ultraciso, sono delle aderenze, vedi, l'asse mesenterico

è questo qui, e lui ha delle aderenze tra il mesoileo e l'omento, che non è vero

l'omento, ma sono quei ponti che ci sono, ok, esatto, proprio così, allora adesso

Adesso a questo punto noi andiamo a cercare, vedi questo qua, qui c'è il mesocolon e andiamo a cercare qua, ci sarà il duodeno, mi dai la bipolare un secondo, eh sì secondo me sì, hai un'altra garzina per favore, lì, sì, cioè diciamo che la scelta dei casi oggi, io non lo so neanche se l'avessi fatto apposta, sì perché oggi mi ha scelto dei casi ragazzi che,

cioè diciamo che apparentemente

ma non standard

ecco, ecco là

bene, qui c'è il duodeno

lì

e qua

non lo so se sia

ah ecco scusa

si si

no no, perfetto

va bene, no no ma infatti

perfetto, va bene, è che non ero sicura

di, di, che fosse così

ecco allora noi abbiamo i vasi gli alcolici che sono questi che adesso isoleremo meglio abbiamo

trovato il duodeno la di fianco qua qui sotto questo è lo spazio che abbiamo fatto da sopra

diciamo e quindi adesso sto facendo questo pezzo qui in modo poi da arrivare a tagliare i vasi

Adesso i guagi sono qua, li tagliamo, quello lì lo facciamo poi dopo.

Dammi la bipolare, dobbiamo pulirci, cosa dite?

Aspetta un attimo che faccio l'emostasi.

C'è tutto questo tessuto qui, ci sarà anche della linfangite qua, vedi?

Ok, quindi siamo qua, vedi che c'ha della linfangite, c'è tutto questo tessuto qui.

allora facciamo così mettiamo lì ci puliamo questo qui questa settimana la settimana scorsa

la vena la veneliaca che abbiamo isolato e poi andiamo andiamo a tagliare i vasi gli alcolici

ok qua bene qui qui vai un po più vicino tutto questo tessuto la prova a darmi il passafili si

Sì, qua c'è il duodeno, adesso è qua.

Il duodeno è questo qua, l'abbiamo visto anche da sopra.

Qua c'è, ti sono sporcato.

Beh sì, allora, pulisciti Luca che c'hai una bulla.

Ok, bene.

Aspetta che faccio così.

Le vado a fare l'emostasi qua.

Ecco, se mi provi a dare il passafili,

mi metto meglio aspetta un secondo che mi metto meglio qua ok facciamo così tieni e neanche come

siamo dammi qua ecco se mi dai un emolo per favore io proverei a metterla viola tieni mi venire un

po stefano no no no no stai pulito e poi avanti ok un'altra nostra educa stai pur qua sotto sotto

ma più indietro se mi dai adesso il passafili rifaccio un po il passaggio e ciccia c'ero quasi

più che altro perché non tanto per l'ho già messo una clip sotto quanto perché se effettivamente poi

lavena che quella che normalmente si trova da questa parte se con l'emoloc si lesiona

dopo magari sanguina e disturba il campo operatorio bene ricavata dopo te la do di

qua ci sono i vasi per questa lavena mesenterica e quindi che siamo a posto ok spero di averlo

preso bene se no sì ma è che qua sotto che sì perché dammi ancora quella che metto sopra si

davano un altro che la metto sopra che a un certo punto va bene così come la gold si bravo luca si

dammi prima l'ultracision che faccio quel pezzo qua ecco dammi quella gold e poi mi dà l'ultracision

metto la clip sopra che serve per l'anatomo patologo anche se ormai il nostro patologo

analizza i nostri pezzi rutinariamente per cui ok adesso devo fare quel pezzettino qua e di questo

fa vedere qui questo questo qua qui sotto c'è il duodeno vedi faccio quel pezzo qua poi ci

guardiamo bene ok vedi questo qui qui facciamo questo pezzo qua ok adesso stefano sia giusto

fammela fammela pizza da nelli che recupero la clip qua e qua lisci di questa pensa che fa

schifo ok qua e qua sono i che si chiama gli esercizi zen questi qui ecco lì va bene allora

Allora, fammi vedere qua che adesso andiamo a completare.

Dammi l'ultracison.

La testa, che corpo? La testa, il pancreas, dove è il corpo?

Qua c'è.

Ecco, qui abbiamo fatto la parte che va di là, dopodiché adesso facciamo anche questo pezzo

e poi guardiamo dove dobbiamo tagliare il colon, ecco.

ok ci possiamo pulire

qui

e ti do delle garze

si ma te le do

se mi dai la pinta d'anelli te le do

ok dammi la pinta d'anelli

scusa

ecco tieni che ti do questo

la e due

ok bene

ora guardiamo qui c'è un diverticolo

guardiamo un attimo se devo fare un po' di scollamento

con l'epiploico mi sembrava di no

forse si invece

questo qui abbiamo già fatto da fuori

praticamente siamo arrivati qua, forse no, tieni su così Luca che ci prepariamo a tagliare il colon, tieni qua e tu Stefano, allora c'è questo linfonodo, questo bisogna fare qua, bisogna tagliarli per tagliare in mezzo questo qui, aspetta, sì, così, ok, benissimo, tira su, perfetto, fammi vedere qua adesso che vado per lì, bene, bene, ok, dammi un po' l'ultracisio,

Ok, a questo punto andiamo a tagliare l'arcata marginale in modo da poi tagliare il colon.

Devo stare un pochino più in qua perché lì c'è un linfonodo, è un diverticolo, oggi ce l'ho, ce l'ho con i linfonodi.

Che buono ragazzi, oggi proprio io non lo so.

Eh? Eh ho visto, ho visto, è l'arcata marginale questa qua.

famiglia bipolare perché il ramo potrebbe essere anche il ramo della collica media però il ramo

destro però mi sembra molto un po laterale però andiamo qua e di questo qui questa qua se mi dai

l'ultracisio. Tieni. Così intendono i codici dei... Ecco, allora, esatto, allora qui può essere che io abbia sezionato il ramo destro della colica media, però vedete che siamo proprio vicini al colon, perché alle volte si ha un ramo,

questi sono i vasi mesenteici

fai vedere qua

allora alle volte si ha un ramo

questo qui probabilmente ci sono

solo gli gliocolici, a volte c'è un ramo

intermedio qua e poi c'è un ramo

per l'angolo, qua mi porta a pensare

che lui ha un colon corto

perché abbiamo trovato questo qui è la flessura

in pratica, quindi qui

la vascolarizzazione a questo livello è

sostenuta dal ramo

può essere anche solo il ramo destro della colica media

che si continua poi con l'arcata

marginale, quindi

Quindi, però sì, la differenza la fa, la discussione è, leghiamo o non leghiamo la colica media all'origine? Ecco, questo è il vero, secondo me, discorso della problematica del colon destro, perché l'anatomia è talmente incostante che è difficile capire effettivamente,

perché questo qui, che è il ramo che io ho tagliato, è sotto al colon, quindi questo è l'arcata marginale, che però se io la seguo qua, è qua, la collica media, sì sì, tagliato, che poi anziché dare l'arcata, cioè è questo che si va lungo il colon,

colon, quindi l'ho tagliato qua, che poi si sdraia lungo il, diciamo che si continua

qui e la collica media sarà qua, questo livello qui. Allora, eravamo qui? Sì, ok. Ecco,

mi prepari l'echelon? Sì, diciamo che l'anatomia vascolare nel colon sinistro è molto più

costante, quindi è più semplice vedere se si taglia o non si taglia la collica superiore

sinistra o l'emoreidaria o la mesenterica inferiore. Qui è più, insomma, più complicato.

ok una carica bianca si con il destro si quella vascolare la usiamo anche nella la

stoma si usiamo la gold e solo nel retto ma va bene così dimmi ma certo che ci ha

rimasto questo di gas e pavi di non tirarlo non tirarlo aspetta che facciamo così sì sì

così vedi ok ci siamo lì fa vedere qua sotto va che sanguina si aveva l'abbiamo guardato prima

sempre questo ecco se mi dai adesso la bipolare per favore da minato la poi guardiamo lì come mi

dai l'aspiratore scusa prima è perfetto va bene va bene poi mi dai mi dai la bipolare

mi dai la bipolare, anche qua, a me, ok, qua e qua, mi serve il pedale, mi è sfuggito, ok, dammi mo la garza, ce l'ho la garzina qua, mi ha detto che ce l'ho qua, dove ce l'hai, dammi da aspirare intanto,

tu poi mi dai una garza grande, che così pulisco, perché non si può vedere,

tieni, ecco, tieni qua, eh? Sì, sì, ma dammela con la pinza, ecco,

poi ci mettiamo la garza e andiamo a vedere lì, se c'è non c'è, se c'è rimasto,

se il colon ci sembra chiuso, allora a questo punto metterò, userò le forbici,

altrimenti userò un'altra carica, le forbici le abbiamo, no Barbara? Ecco, ok,

lì

stiamo anche qua

tieni dammi la pinza la bipolare

scusami

ecco qui

non so questo cosa c'abbiamo

lì

ora molla lì un attimo molla Luca grazie

andiamo a vedere qua sotto adesso questo lo sposto

allora guardiamo

beh mi dai un'altra carica che facciamo meglio

dai così tanto è inutile

tieni mettiamo la carica poi ci puliamo

e poi così togliamo la garzina

è andata bene, ok, allora, adesso andiamo a guardare lì, mi dai la pinza d'anelli che

cerco di sistemare questa garza, li siamo a posto, qui abbiamo, si adesso prendiamo

la trova, te la do, fa vedere qui, abbiamo il colon, la testa del pancreas, qua, l'acido

denale, qui abbiamo finito tutto, qua, qua, questa la metto là, lì, andiamo qui, mi

sa che abbiamo fatto anche già la parte dell'ileo, quindi ci mettiamo, siamo quasi pronti per

tagliare l'ileo, allora Luca prendi qua, ci mettiamo un pochino in là, tieni, ecco,

aspetta, aspetta che c'è la fimbria qua, no, ecco ok, metti di più in qua che non

non andiamo lì, vedi di qua, ecco, lì, sì, e spostati in là, qui c'è il malloppo, ok,

e qua, tieni questo lì, ok, benissimo, vuoi fare indietro, che tiro sul malloppo qui,

ecco, dammi, che vado di là, vado così, perché qui, vedi che, devo fare così, fai

una cosa, tu, invece di prenderli, vedi che mi casca tutto addosso, prendi qua, perché

un tumore avanzato lì tira sulla ecco perfetto io so comunque che devo stare più in qua però

così non ce l'ho che non c'ero che mi casca giù ecco così e così ecco adesso fammi vedere dove

devo arrivare devo arrivare lì in mezzo quindi vado così ok sì sì sì esatto proprio così ecco

lì c'è la fimbria ma penso che siamo fuori dalla fimbria ok quindi direi che qua siamo quasi a

posto ci facciamo questo ultimo pezzettino qua vedi che c'è la fimbria nei piedi no così fa

vedere bene qua scusa ok direi che possiamo mettere la suturatrice tieni fermi così ok

poi mi dai il sacchetto lo insacchettiamo lo metterei nella pelvi così facciamo subito la

sutura lì ok bene per il sacchetto tieni qua che facciamo così dammi la pinta d'anelli si ok

benissimo bravo stefano fai così benissimo ok bene spazio la la chiudi tira un po di più ok

adesso lo mettiamo ecco bene perfetto tiralo via al sacchetto normalmente insomma se dobbiamo

controllare il pezzo perché c'è una marcatura o perché dobbiamo vedere se abbiamo centrato la

neoplasia insomma lo tiriamo fuori subito oppure se è molto ingombrante qua vediamo se lo mettiamo

giù nella pelvi qua esatto siamo lì e poi così possiamo fare direttamente la sutura adesso metto

questo qua così e poi dopo ci puliamo si ci cambiano di posto ok la e la e la qua e qua

aspetta che tiro via questo qua la garzina dov'è tu dici che c'è una garzina piccola dentro allora

aspetta che ci guardiamo adesso per eccola qua ok andiamo qua andiamo a togliere così lì tieni

direi che possiamo pulirci, ecco non mi veniva il termine, allora ci cambiamo, togliamo il

panchetto che non ci serve mica più, faccio, sì, aspetta che facciamo così, là, ok, bene,

allora andiamo a prendere il colon, aspetta, ok, qua e qua, mi dai un attimo la bipolare,

scusami, ecco vedi queste sono le aderenze che c'erano attaccate al meso, vedi questo

vedi qua che adesso

dobbiamo cercare di capire come scoprirlo

perché vedi questo

allora qui c'è ecco

il mesocolon

dobbiamo fare un po' di scollamento con l'epiploico

dammi una pinza d'anelli per piacere

allora tu

Luca puoi prendere una pinza

ci mettiamo in qua

sento che dobbiamo fare la sutura

bisogna cercare di

tu prendi il colon che me lo tiri in là

possiamo togliere un po' di decubito laterale

per piacere, perché

ecco, tieni qui, ok

così, perfetto, lo fammi vedere qui adesso

allora, cercare di scoprire

un pochino il colore, perché andiamo di qua

ecco, provo a prendere lì

che intanto, ecco, dammi due tracision

provo a far così, perché

qui ci sono delle aderenze, ecco

come era così il colon

quello dell'ematoma dell'altro giorno, della ginecologia

con queste aderenze qua

nel meso, che non si

capiva se erano

cioè capito e quindi ha tutto coperto e quello che l'ha reso un po più complesso tra virgolette

a coloro beh vabbè ma ci mancherà qualche insomma poco ecco penso io ok bene questo

c'è un altro piccolo ponte ok ora facciamo un po così bene un po di scollamento ma direi che

siamo poi a posto perché è l'unica cosa che mi piacerebbe scoprire un po di più qua ma anche

se poi questo grasso qua poi in realtà viene poi schiacciato dalla suturatrice questi sono dei vasi

ok quindi direi che andiamo bene dai io farei così aspetta qui qui diciamo che il colon quando

coperto così sicuramente è un pochino più antipatico ok direi che siamo a posto e prendiamo

la pinta d'anelli per piacere che vado a prendere l'ultima ansileale a questo punto si segue il

meso fa vedere qua sotto qua sotto qua questo questa qua e lei lei è un solo guardarvi aver

fatto dei twist perché ecco oggi qua è tutto anomalo allora qui qui dopo ti invia queste

ansa è così vedi qui c'è il meso è molto in qua vedete come siamo in qua allora facciamo così

ecco qui e qui ecco danno per piacere il portaghi col filo prova a mollare un attimo luca va bene

qui c'è la pre mi metto lì proprio se facciamo così tieni mettiamo un punto d'appoggio che ci

serve per tenere tiene melo così intanto un attimo perché temo che mi si sposti perché

perché non vedo, non sento, ah ok, come? Ah ok, beh, ok, fa vedere qua com'è questa qui,

tu vedi adesso le immagini? Perché c'è stato un momento, ah ok, sì?

No, noi non ce l'abbiamo, non abbiamo lo strumentario, perché qua noi ci basiamo sul colore,

perché comunque le volte che abbiamo avuto delle problematiche si demarca molto bene a questo punto qua, qui si vede l'intestino tutto eroseo ma soprattutto tutto uguale e quindi se alle volte è capitato magari di non andare perfettamente perpendicolari con il meso e quindi qua si è demarcato,

Idem con il colon, per cui noi non lo facciamo di routine. Al momento non è neanche nei progetti, perché comunque dobbiamo investire per farlo a tutti i malati, perché poi il problema sorge su che cosa fare se poi uno ha un dubbio.

perché adesso qui in questo caso

magari il dubbio

perché poi si può fare subito

e si vede se i segmenti sono ben errorati

si può fare dopo per valutare l'anastomosi

perché dopo

e poi dopo se ci sono

delle problematiche sull'anastomosi

problematiche o sospette tali

c'è il problema di che cosa fare

un'iliostomia a monte

o addirittura rifare la sutura

per cui

al momento noi non ce l'abbiamo

ecco tieni qua

dai su, poi mi sa che ci puliamo

perché... stai tagliando?

sì, perfetto

voi l'avete?

sì

lo fate di routine?

di routine tutte le volte?

no, non di routine

sulla parte sinistra e sulla resta

e vi è mai capitato che

vi abbia posto dei dubbi

da dover cambiare l'atteggiamento chirurgico?

ok, qua

mi serve la dipolare

Io sinceramente sono più attratta, ma ancora non abbiamo, dal verde di non c'è niente,

nei linfonodi nel colon destro, ecco quello sì, quello è molto interessante.

Garzino, ok, qua, adesso ci prepariamo, molto, no no, i fatti sulla scotta di fare, ecco,

Allora qui ci prepariamo per fare l'anastomosi

Tieni

Aspetta che l'abbassiamo

Che oggi non si sa mai

Che oggi è una giornata un po' così

Che non ci vado in mezzo

Anche la garza

Allora facciamo qua

Allora tagliamo prima l'ileo

Ecco poi facciamo il colon

Ecco

Dammi pure l'eccelon

Arrivo anche adesso

Perseverare

Sapete che qua bisogna perseverare

ok aspetta qua qua qua ok la solifero sei pronta con la clorexidina ok chiudo li metto più o meno

pari qui poi dopo si stende qui forse ho tirato un po lì beh dopo poi facciamo la sutura aspettiamo

15 secondi non abbiamo controllato la garza ma non abbiamo controllato la garza ecco adesso cerco di

aprire il meno possibile, stai su tu eh, ok, ok benissimo, dammi la clorexidina, poi facciamo

questo per pulire meccanicamente il trocar, sì, aspetta che te la metto lì, che è sporca,

questa è una pulizia meccanica diciamo perché alle volte può essere insomma un pochino

sport e poi mi rendo conto che non è che uno sterilizza il trocar con però se non altro se

No, noi è dal 2006 che non facciamo preparazione intestinale, i malati praticamente 5 giorni prima dell'intervento assumono la dieta senza scorie, poi sostituiscono mano a mano i pasti con degli integratori ipercalorici, iperproteici e stimolatori del sistema immunitario

che servono oltre che per nutrire il paziente anche per rendere le feci che non si attaccano diciamo alla mucosa per cui si spostano, anche nel colon sinistro quando poi mettiamo la testina le feci si spostano, ecco diciamo così.

Prepariamo i retti, perché comunque l'iliostonia fatta su un colon preparato non serve per mitigare o addirittura non far venire le complicanze che sono la peritonite e la raccolta fecale.

per cui quelli li prepariamo, quelli li prepariamo, sì, tieni, dammi pure, sì, infatti, quindi

se hai poi un problema post-operatorio, purtroppo, dopo il malato rischiamo di doverlo rioperare,

ecco sì sì sì e poi dopo comincio sì sì vado oltre questo sì esatto infatti cerco di stare

larga allora sul colon non ci sono problemi perché comunque il colon è largo come l'une

per cui qua mi allargerò e questo è un pds è un pds 3.0 vedi che qua però non avevo visto bene

sì sì ho visto visto allora faccio così sì no credevo l'avevo visto lì non l'avevo visto qui

allora a questo punto faccio così torno un attimo indietro mi metto sì sì sì infatti è che non avevo

visto che adesso lo faccio se faccio così esatto ma perché oggi li faccio così e buonanotte la che

così cominciò un pochino più in qua petta sì ce l'ho ce l'ho la no no sì sì no no questo

Questo qua è un PDS 3.0 normale che noi tagliamo con, come, come, qui vedi fatto così, allora faccio, faccio così, faccio così e faccio così, aspetta, là, no, facciamo questa sutura senza, non usiamo il filo autobloccante, ecco, diciamo.

andrei un po più in là stefano un po ecco benissimo così in modo che sono un po più

comoda perché altrimenti cerchiamo di andare a fare una struttura raccogliendo anche questa

tirato il colon per far andare avanti la suturatrice si vede che la pinza non l'ha preso

bene e allora ha fatto questa cosa qua però qui questa qui è la sutura non è la stomosi vera e

che ecco diciamo però comunque così viene coperto poi qui lo affondiamo abbassati un

ok ecco qui praticamente se io faccio l'angolo dopo così è già praticamente quasi è già qua

è già affondato abbassati un po faccio questo pezzo qui dopo la tiro bene la continua e faccio

quel pezzo qui, aspetta che mi metto un po' più in là, ecco esatto, mi devi lasciare

abbassati un pochino così non è in tiro, poi facciamo così che è ben tirata, qui

fatto taglia molto bene tieni ok mi pare che faccio così guarda questa quarta data da sotto

qui ti rovini dai una pinza d'anelli per favore quanto è lungo barbara quanto è lungo il filo per

fare la sutura 30 centimetri più o meno la garza intera praticamente tre quarti di garza

sono circa 30 centimetri e per chi ha chiesto quanto è lungo il filo per fare la sutura e

invece questa qua questi vai che metto dentro sono mezza garza quindi sono 20 centimetri il

filo lago un ago grande 36 adesso affondiamo questa sutura dimmi stefano ok scusami ok qui

incasinato incasinato insomma quello che c'è all'inizio non fatto vedere l'anatomia c'è un

colo è un cortissimo, guarda dove siamo. Allora, intanto abbiamo cominciato ad utilizzare

il PDS nel 2006 e siamo contenti di questa sutura. I fili autobloccanti hanno le alette

che devono essere trazionati, cioè tirati, le continue perfettamente perpendicolari,

altrimenti lesionano l'intestino però c'è da dire quindi noi siamo contenti di questa sutura qua è

chiaro che chi comincia a fare questa sutura quindi che non sa fare le suture sicuramente

il filo autobloccante è più comodo lo usano tutti per cui immagino io che delle grosse problematiche

a questo livello non ce ne siano state sicuramente per chi sono descritte delle occlusioni intestinali

sulle alette, quando si fanno, perché bisogna stare attenti a coprirle, cioè a non lasciarle

scoperte quando si taglia il filo. Noi non abbiamo trovato vantaggio di abbandonare questa

sutura per utilizzare un autobloccante. Ok, ecco, taglia pure, adesso me ne dai un altro.

Cedi un po', Stefano, stai tirando molto. Guarda dove siamo. Me ne dai un altro, che

andiamo sotto, sì sono due punti, sto affondando la sutura che abbiamo fatto mettendo dei punti

sieromuscolari di affondamento, questi sono principi di chirurgia generale, insomma di

chirurgia tradizionale, che con le suture coliche si facevano gli strati, quindi suturi

le ali magari si può fare anche una serie muscolare e basta sul colo magari fare anzi

che fa altra fa il doppio strato si fa un affondamento ecco qui a fondo così

visto adesso tutto chi usa i fili autobloccanti spesso fa avanti indietro

sistema ok vedere qua c'è di un posto e fanno per favore che sennò tira molto vedi per come

ho fatto il punto vedi ne metto un altro lì in mezzo e basta perché quello primo sono partita

veramente molto in qua indipoli lo lascio così tieni ecco ne metto metto un ultimo punto qui

tagliamo quindi andiamo a tagliare questo qua questo qua questo qua ecco scusami ok e poi

tagliamo anche quello suo ok tieni mi dai una pizza da melli ok tagliamo questo qua ok ok

allora guardiamo guardiamo solo qua allora vediamo un po come dio buono faccio io ci

mettere visselle ragazzi non andrei a farmi per dei punti mettere le visselle così siamo di qua

punto qua ci mettiamo levis per diciamo chiudere un po la breccia perché si attacchi qua il mese

tenevo su un po per evitare che ci vada sotto qualcosa attenzione così dopo andiamo a guardare

Siamo molto mediali

Ok, tieni, dammi la pinta d'anelli

Come?

Vieni qua

Grazie, vieni qua

Allora, questo lo mettiamo qua

Questo lo mettiamo così, fai vedere

Qui, qui

Vedi che qua

Così, andiamo solo a guardare

Andiamo solo a guardare che qua non

Non ci sia, fai vedere qui sotto

Eh?

Molto mediale, sì

Qui siamo a posto, poi tiriamo giù l'omento, che fa sempre là, adesso noi tiriamo fuori il pezzo operatorio e poi allarghiamo quel trocar che c'è sovra pubico e poi mettiamo un drenaggio nello scavo pelvico che domani se tutto va bene tiriamo via.

via. Grazie, grazie mille, tanti saluti, ciao, ciao, grazie a tutti, è stata una giornata

bellissima, vi ringrazio molto, grazie, grazie a tutti, ciao, ciao.