ELIA MARTINO Il Rendez vous laparoscopie-endoscopico nella calcolosi colecisti-coledocica

Buongiorno signori a tutti, purtroppo abbiamo avuto delle difficoltà organizzative naturalmente

come al solito, ma comunque adesso siamo pronti a partire. Avevamo previsto di fare un intervento

in diretta di colecistectomia laparoscopica con un randevù laparoscopico e endoscopico

per una calcolosi colecisto-coledocica, ma purtroppo all'ultimo momento il paziente

non è stato più disponibile, chiaramente. Quindi il dottor Martino, che ha una grossa

esperienza di rendezvous endoscopico laparoscopico ci farà vedere un suo filmato che commenteremo

con il professor Catani che è il chirurgo qui del reparto del Dipartimento di Chirurgia

d'Urgenza dal quale anch'io dipendo. Lo commenterai anche con Elia? Esatto, adesso

Adesso è Elia che deve parlare, dai il microfono a Elia.

Fausto, professore, buongiorno.

Allora dovresti vedere sullo schermo la tua immagine.

Sì, sta partendo adesso.

Allora, quando vuoi possiamo partire.

Per queste ragioni tecniche mi sono permesso di scrivere nel video anche.

che si allora scrivere un pochino una cosa vogliamo partire non escluso per chi è abituato

a vedere queste immagini ma soprattutto questo video fa vedere l'organizzazione della sala

operatoria perché è importante i titolatori del rendezvous dicono che ci sono dei grossi

problemi organizzativi, uno dei motivi per cui in questo video ho voluto evidenziare

la disposizione in sala operatoria, ecco sta partendo adesso, questa disposizione è importante

perché supera questi problemi, vedete che sulla sinistra c'è la colonna laboroscopica

mentre noi siamo sulla destra, in esposizione ci sono le scritte, quindi adesso c'è proprio

a sinistra vedete anche le immagini, queste sono le immagini parascopiche che conoscete

tutti, quindi mi scuso se c'è scritto, a collegamento audio c'è la scritta, ma vabbè

l'apertura del cistico. Questa è l'introduzione del cateterino, ci sono vari modi per l'incanorazione

del cistico, quindi noi di solito usiamo questa metodica, molto semplice poi per l'introduzione

del filo guida come questo è un modo. Con noi si è discusso anche ieri a lungo, sia

sia al mattino, sia nel pomeriggio, per quanto riguarda la conangio introduttiva.

Noi la facciamo in routine, questo anno c'è una discussione, c'è stato anche ieri pomeriggio,

nella seduta sulle complicanze della polisistomia, questo discorso poi ne potremo approfondire.

Il recupero del tibomida ha fatto che l'endoscopista ha voluto far vedere anche una piccere in piccere

una visione anche radiologica che per noi endoscopisti è fondamentale.

Sì, lavoriamo con la visione endoscopica ma prevalentemente in un'immagine radiologica.

e avere la possibilità in contemporanea di avere un'immagine biologica, un monitor, un telescopio che è importante per noi, perché ripeto, noi prevalentemente lavoriamo su un'immagine biologica,

in questo momento quando viene eseguita la sfinterotomia, per un contemporaneo avere

quello perché? Perché i monitor del radiologico sono un po' spostati sulla destra e quindi

Quindi c'è una difficoltà.

L'estrazione è abbastanza agevole del palco, la visione è la visione adesso logica, ecco vedete c'è un passaggio del pitcher in pitcher con la visione radiologica in diretta principale.

Ecco, questo invece è il monitor della radiologico, con la conservazione dell'immagine a destra e questo è in diretta.

Ecco qui ancora all'esterno per far vedere tutte le due colonne.

Noi abbiamo una colonna Olypus che ci permette questo, una colonna Olypus che non soltanto è adibita all'uso endoscopico ma anche alla paroscopia.

Ecco un'altra cosa importante, per noi il randevù è anche questo, queste sono immagini con le docoscopie, per fare questo usiamo due colonne, la colonna laparoscopica e la colonna per il coledocoscopio e per noi è anche questo il randevù perché questa parte coledocoscopica la facciamo noi endoscopisti chirurghi, soprattutto in questo caso che come vedete è una gastritomia secondo B2 che la parte endoscopica non era possibile farla.

molti chirurghi laparoscopisti preferiscono farla loro la parte coletocoscopica

invece noi preferiamo farlo noi perché

e soprattutto il nostro chirurgo laparoscopista preferisce che la facciamo noi

a parte perché non è molto semplice usare il coletocoscopio

per chi è abituato anche per fare come noi le broncoscopie

usarlo è molto semplice

soprattutto per l'estrazione

dei calcoli, perché qui attraverso il

coletocoscopio usiamo un dormia

e facciamo come vedete

l'estrazione del calcolo

con Fausto si è discusso questo

lui e molti altri endoscopisti

preferiscono

fare la litrotissia meccanica

e spostare i calcoli

nel farli oltre

passato dalla papilla

questa è la nostra

casistica

sono tanti casi però poi nazionale ci sono in media la gravità delle

conversioni laparotomiche 21 poi le conclusioni noi per noi è importante

appunto supera tutte le problematiche logistico organizzativo perché se

all'interno dell'equipe chirurgica c'è l'endoscopista chirurgo questo si

si semplifica in modo, e questo ci permette soprattutto di evitare delle papillosfinterotomie

inutili, perché, questo lo voglio sottolineare, spesso la sequenziale è prima l'endoscopia

e poi la laparoscopia, di solito si fanno queste papillosfinterotomie che poi all'atto

della laparoscopia con la colangia interoperatoria dei calcoli, che visti anche alla colangia

non si ritrovano più, oppure con una colaggio, con il lavaggio vengono espulsi dalla papilla

e quindi si risparmia al paziente una papilla su interrotomia.

Questo si è discusso anche ieri, è stato sottolineato dal professor Muzzo.

Non dimentichiamoci del reflusso nelle vie biliari, questa è una cosa importante.

Poi possiamo approfondire questo discorso. Grazie.

Grazie Elia per la presentazione e complimenti anche per la grossa casistica che hai.

Una cosa che ti volevo chiedere, tu hai problemi, il chirurgo quando tu fai la parte laparoscopica,

ha problemi con l'insufflazione del digiuno perché a volte noi utilizziamo posizionare uno strumento a chiudere tipo un enterostato dopo il traiz

in modo da non gonfiare troppo le ansie intestinali. Tu che dici di questo?

Sì, sono d'accordo, infatti i nostri chirurghi laparoscopisti preferiscono farlo, questo quando si prevede la procedura che è un po' indaginosa e lunga, però noi stiamo poi molto attenti, sempre con l'aiuto del chirurgo, quando non posizioniamo presto per chiudere il digiuno, stiamo attenti a desufflare molto il peso.

Ecco, ti passo un obbietto che vuole intervenire.

Volevo chiederti, Paolo, per quanto attiene a queste metodiche di rendezvous intraoperatorio per l'ipiesi con il cisto-coledocito,

oltre al clamp, come tu giustamente hai detto, a livello del trite per evitare l'insufflazione delle anse che poi ostacolano il chirurgo mini-invasivo,

Anche nella nostra esperienza abbiamo visto come sia utile cercare di evitare al massimo degli spandimenti biliari attraverso il cistico che poi causano nell'immediato post-operatorio dei notevoli disturbi al paziente per l'effetto che noi sappiamo irritativo dell'abile nel cavo peritoneale.

Tu cosa ne pensi sotto questo profilo?

Sì Lorenzo, io il rendezvous ho cominciato molto tempo fa e in realtà io non uso, cioè c'è una grossa collaborazione con il chirurgo ma in realtà nella maggior parte dei casi non uso prendere il filo guida che mi manda il chirurgo

Perché in linea di massima si riesce a entrare nella via biliare con la tecnica normale, con il filo guida che comando io attraverso il cannulotomo, nel 99% dei casi si riesce a entrare nella via biliare.

L'importante è avere sempre in camera operatoria una buona attrezzatura radiologica che ti permetta di visualizzare bene la via biliare.

Per cui grossi spandimenti a noi non sono mai successi particolarmente.

Non so che cosa può dire al proposito il professor Catani.

Confermo quello che dice Fausto, solitamente noi non utilizziamo questo tipo di procedura, se non raramente quando l'endoscopista, cioè Fausto, ha dei problemi durante l'incannulazione.

Per quanto riguarda il problema esposto, probabilmente con lavaggi, con dei buoni lavaggi intraoperatori alla fine della procedura si riesce a rimuovere la maggior parte del materiale e poi con un drenaggio indispensabile in questi casi si riducono quei sintomi che vengono riferiti.

Sono Gianni Vizzicannella, vorrei chiedere a Elia, in caso di grossi calcoli del coledoco, se non è possibile fare la litotrisia intraoperatoria, se posizioni un naso biliare o metti una protesi e rinvii il secondo intervento a distanza di tempo?

Se ci sono dei grossi calcoli oppure un impietramento, una calcolosi multipla con grossi calcoli, i nostri chirurghi laparoscopisti fanno la coletocotomia, hanno una grossa esperienza e se non è possibile fare la coletocotomia e l'estrazione dei calcoli, loro convertono, si fa una conversione.

Anzi, anche noi endoscopisti spesso ci daviamo e diamo una mano. È successo invece che in alcuni casi, se noi posizioniamo, quando ci sono dei calcoli che possono essere estratti per l'endoscopica, quando la procedura diventa un pochino lunga, allora noi preferiamo mettere un sondino nasobiliare, giustamente come dici tu, e poi fare un secondo tempo endoscopico.

Sono Fausto, in realtà quando ci sono grossi calcoli il problema è una buona diagnosi preoperatoria, nel senso che se ci sono grossi calcoli già io posso prevedere di non riuscire in un solo tempo a risolvere il problema.

Noi abbiamo fatto qualche caso con la litotrisia elettroidraulica attraverso il cistico e con il colangioscopio da 3 mm e con la sonda elettroidraulica abbiamo bombardato i calcoli da sopra.

Però in linea di massima il paziente lo studiamo bene prima, in modo che, almeno nella mia esperienza, in modo che mi rendo conto che è una calcolosi molto difficile, allora preferisco trattarlo prima della colecistectomia.

Non so se è d'accordo Marco.

Tausto?

Scusate, sono Catani, sempre dall'Umberto Primo.

Senza dubbio credo che Fausto abbia centrato il problema, non credo che questi siano reperti occasionali.

È evidente che devono essere accuratamente studiati preoperatoriamente in modo tale da poter stabilire i passaggi migliori per la cura del singolo caso.

No, siamo d'accordissimo, adesso lo passo subito, ma volevo dire anche questo, anche noi studiamo bene, quando c'è un evidente impiediamento con calcoli molto grossi si passa solo alla fase chirurgica, passo a Pazzicanelli.

Io intendevo dire l'eventualità che non è possibile per ragioni anche tecniche rimuovere dei calcoli in determinate situazioni.

Per non perdere tempo in sala operatoria si può in questi casi non ricorrere alla coletocotomia e passare a un secondo tempo endoscopico quando il paziente magari anche in seconda giornata può essere trattato in endoscopia.

In questo caso è possibile mettere, se uno lo vuole, anche un drenaggio transecistico oppure avendo fatto la sfinterotomia è molto agevole in un secondo tempo raggiungere la via Biliani e effettuare la toilette completa.

No, hai perfettamente ragione Gianni, qualche caso è capitato di dover lasciare un sondino nasobiliare e poi appunto il caso si finiresce il giorno dopo ed eventualmente si può fare una colangioscopia perorale con litotrissia con laser a olmio come fa Attilio Maurano e anche altri colleghi.

Sì, sicuramente le soluzioni che oramai ci offre la tecnica sono molte e le più disparate dipendono chiaramente da quello che ne abbiamo noi a disposizione.

Voi sapete che io ho grossa esperienza con la litotrissia transepatica addirittura, quando calcoli di 3-4 cm con grosse vie biliari preferisco, io avendo a disposizione un ottimo radiologo interventista, a volte preferisco fare un trattamento per via percutanea con la colangioscopia e litotrissia.

No, questo siamo d'accordo. Ieri pomeriggio, sempre nella seduta, delle complicanze, delle colicistectomie, si è discusso a lungo tra naso biliare e protesi. Molti colleghi endoscopisti che erano mi presenti, con una grossa esperienza, loro dicono che non mettiamo quasi mai il sondino naso biliare, anche per una questione di compliance del paziente, per diminuire i disturbi.

Però poi alla fine si è evidenziato che pochi giorni di sondino nasobiliare non creano grossi problemi al paziente e per noi è importante perché è come avere una mano dentro la bibliaire perché ci permette di rifare una colangio, di vedere la situazione com'è e ci permette anche di fare dei lavaggi che secondo noi sono importanti.

Poi siamo d'accordo, mettere una protesi, soprattutto di quelle in plastica, è semplicissimo

Però il sondino nasobiliare noi lo usiamo, ecco quando c'è da usarlo

L'unica remora sul sondino nasobiliare è quella di metterlo in un paziente anziano

che da un punto di vista così della sua tenuta nel giorno successivo potrebbe creare dei problemi.

In genere sono pazienti che possono sfilarselo, quindi in questi casi utilizzo la protesi che mi dà più certezza di tenuta.

Nico Cattaneo voleva, adesso ve lo passo perché voleva parlare sul filo guida.

Fausto, scusa Nico, sul problema del filo guida, il filo guida non è che serve per fare il randevu, ma serve per andare direttamente nel covedoco senza fare cannulazioni ripetute magari nel virsung.

Quindi per ridurre il rischio di pancreatiti post operatorie. Praticamente mettendo il filo guida la pancreatite è quasi uguale a zero.

La pancreatite è uguale a zero e io non so perché in realtà, però io con la guida Terumo il 90% delle volte vado direttamente in coledoco, qualche volta quando mi serve mi faccio passare,

che a volte è sufficiente, che il filo guida spinga sulla papilla e quindi c'è quel bulging della papilla che può essere tagliato eventualmente con un pre-cut.

In realtà, come anche ha fatto vedere Elia, le complicanze pancreatitiche comunque sono minori e non riesco a spiegarmelo.

Perché a volte fai delle sfinterotomie velocissime senza mai toccare il virsung e ti viene lo stesso una pancreatite, magari solamente enzimatica e non clinica.

Ma comunque non so veramente spiegare esattamente quello che succede. Sicuramente quando si fanno le CPR intraoperatorie le complicanze sono abbastanza minori. C'era Marco che voleva dire qualcosa.

cosa? Scusate, vorrei, è stato già detto da Elia, il fatto che ci vuole una grossa

collaborazione di diversi professionisti durante questo tipo di approccio e questa forse è

l'unica cosa veramente complessa, mettere insieme intorno al tavolo operatorio endoscopista,

chirurgo, radiologo e questa è la cosa molto importante, anche perché questo tipo di collaborazione deve anche essere continuativa sia durante l'intervento ma anche dopo, viste le varie problematiche tra cui appunto voi avete detto della pancreatite acuta e di tutte le eventuali possibili complianze che si possono creare durante, a causa di questo tipo di interventi.

Quindi poi riuscire a fare corpo comune per quanto riguarda eventuali, possibili problemi legali.

Sono Lorenzo Norberto e volevo inserirmi in questa discussione proprio dando ragione al collega che ha appena parlato.

Quello che è molto importante è che ci sia un'equip affiatata e che faccia di volta in volta il trattamento più idoneo per quel dato paziente e per quella data situazione, come il rapporto tra la chiave e la serratura.

Bisogna che ci sia un atteggiamento eclettico però fatto da professionisti che siano rutinariamente affiatati in questo specifico tipo di attività.

Sono d'accordissimo, scusate se mi ripeto perché ieri è stata una seduta importante frequentatissima sulle lesioni delle biliari.

Come diceva il professor Nuzzo, la multidisciplinarità è fondamentale, la collaborazione tra chirurghi della stessa equip e dei rimedi, non si discute su questo, supera tutte le problematiche di tipo organizzativo che i detrattori dicono che il rendezvous è problematico e impossibile farlo.

Sono d'accordo pure io con Elia e aggiungerei anche un fatto che lui ha accennato all'inizio, che il chirurgo endoscopista può partecipare direttamente all'intervento se non eseguirlo in prima persona e quindi poi volgere alla fase endoscopica una volta che ha passato il filo guida.

Sul filo guida io aggiungerei soltanto un fattore tecnico. Esistono dei fili guida che hanno praticamente la porzione terumo in tutti e due i lati. Questo ci facilita enormemente il passaggio del filo guida in un unico tempo nell'albero biliare intrepatico.

Una volta recuperato la porzione del filo guida dal cistico si prosegue direttamente nell'albero biliare e quindi questo riduce i tempi e riduce sostanzialmente anche la percentuale di complicanze di pancreatite che debbo dire per la mia esperienza che sono pari a zero nel randevù intraoperatorio.

Fausto, Fausto, abbiamo visto che Trentino ha cominciato, se vogliamo spiegare il caso un pochino.

Come volete.

Vi saluto e vi auguro buon lavoro. Arrivederci.

Ecco il professor Catani ci lascia e ringrazio per il suo intervento, peccato che non ci siamo potuti esibire in un vero rendezvous e io adesso darei la parola a Paolo Trentino, se è pronto per farci vedere e presentare il suo caso.

del Dipartimento Stefanini e stiamo iniziando una procedura di sottomucosectomia per una

lesione con un pit pattern dubbio. Adesso stiamo un attimo pulendo il campo perché

che la paziente avendo una patologia di verticolare seria, come vedete è una lesione di tipo

polipoide, che adesso andremo a evidenziare meglio sia con la magnificazione che con la

neuroband imaging. Siamo qui in sala con l'equip endoscopica infermieristica del servizio

endoscopia centralizzato coordinato dal professor Fiocca. Oggi ne avvalgo come spesso succede

nei giorni lavorativi nella collaborazione del dottor Baldi con il quale abbiamo un rapporto

di convenzione oltre di collaborazione per una serie di patologie, il dottor Accarpio

e il dottor Cereatti, l'equipe infermieristica che comprende le signore Rigillo di Priamo

selvaggi e l'equipe anestesiologica coordinata dal professor Pugliese. Fatte le dovute introduzioni

cerchiamo di andare sulla lesione. La prima cosa fondamentale ovviamente è avere come succede

sempre nel campo chirurgico un campo operatorio che sia il più pulito possibile. Allora questa

Questa è la lesione, siamo nel retto, è una lesione di oltre 3 cm

e abbiamo deciso di porre indicazione sotto mucosettomia per le caratteristiche del pattern.

La paziente è venuta da noi già con una diagnosi su biopsia di adenoma tubulo villoso

con displasia di basso e alto grado.

Ora questa lesione come voi vedete occupa circa un terzo della circonferenza e se noi andiamo a osservare più da vicino vediamo un pattern di tipo 3L4 che ci dovrebbe indicare fondamentalmente la presenza di una denoma.

La lesione ha una base di impianto non grandissima, per cui si presta sicuramente, potrebbe essere affrontata sia con la mucosettomia che con la sottomucosettomia, però l'indicazione che noi poniamo in questi casi a fare un trattamento più aggressivo in sottomucosettomia è quella proprio di fare un'escessione ancora più radicale.

Vediamo se riusciamo a fare un'inversione, la paziente è in decubito supino, andiamo a valutare le caratteristiche appunto di questa lesione, anche qui il pattern sembra di tipo adenomatoso, adesso mettendo l'NDI le caratteristiche sono ancora più evidenti, con aree però miste, con un pattern in alcuni punti come questo un pochino meno ben definito.

Motivo per cui abbiamo posto indicazione appunto alla sottomucosettomia.

Ora, una volta valutate le caratteristiche della lesione e l'estensione, si esegue una serie di manovre di prova per valutare quello che poi possiamo fare in corso di trattamento e iniziamo quindi la procedura.

Paolo scusa, stanno chiedendo se la posizione è sempre quella supina e non il decubito laterale sinistro

no, ho messo la paziente in posizione supina, ovviamente la paziente l'avevamo già valutata

per avere la lesione ad ore 6

ore 6 come spesso succede anche per l'esecuzione delle polipettomie

è una posizione comoda per eseguire le procedure

Ovviamente la posizione può variare in corso di procedura, può variare nel senso di modificare la posizione del paziente per avere un pochino più di movimento e di caduta della lesione,

il rapporto poi al punto che noi stiamo aggredendo, è molto importante fare una esatta valutazione

appunto della lesione, è molto importante valutare la gravità, la gravità intesa nel

senso di dove la lesione va a cadere, in questi casi nel colon e nel retto in genere non si

si esegue la marcatura perilesionale, perché il limite tra mucosa sana e mucosa patologica

in genere è sempre ben evidente, come possiamo vedere in questo momento.

Paolo, sono Giancarlo Bogliolo, mi senti?

Sento pochissimo e male.

E volevo dirti, ma è un assessile, questo sembra a volte di vedere più un corto peduncolo,

è un sessile. Scusami, ti sento male se puoi ripetere. No Paolo, ti stava chiedendo, sì,

è un sessile o un cortopeduncolo? È un sessile che sembrava un cortopeduncolo, in realtà

tutta questa parte, come vedi qua, è adesa, per cui è sessile anche se potrebbe sembrare

di un semi-piedunpolato con un piedunpolo molto grosso.

Adesso cominciamo l'infiltrazione.

Paolo, scusa, mi senti?

Paolo?

Sì.

Mi senti? Sono Elia Martino.

Scusa, l'infiltrazione tu cominci sempre dal davanti o noi preferiamo iniziare posteriormente

e poi farla anche sul davanti?

Ho visto che stai approcciando direttamente sul davanti, o mi sbaglio?

Esattamente, ho cominciato sul margine distale, c'è una raccomandazione, questa è un pochino

anche questione di abitudini, i colleghi giapponesi hanno cambiato un pochino il loro atteggiamento

perché spesso approcciano dal margine orale, in retrovisione, in questo caso ho qualche difficoltà a eseguire l'inversione,

perché siamo nella parte quasi alta del retto, allora ho preferito iniziare dal margine...

Sì, infatti spesso almeno io uso il gasoscopio operativo e vado in retrovisione per fare queste cose, ma come in questo caso spesso anche spostando un po' la lesione cerco di approcciarla posteriormente.

Come abitudine perché, a parte questo che si vede abbastanza bene, ci sono più in alto delle lesioni grandi che se non cerchi di ribaltarli, cominciando dalla parte orale, come dici tu, o posteriore rispetto alla visione, poi hai delle difficoltà. Tu cosa ne pensi?

L'approccio è sicuramente corretto quello che stai dicendo, lo condivido perfettamente.

La problematica è che in genere, anche se andiamo dal margine anale, come vedi in questo caso è una lesione che aderisce, non è un LST vero e proprio, è una lesione polipoide,

per cui la quantità di tessuto ad esa è sicuramente minore, ridotta.

Paolo, sono Giancarlo Bogliolo, volevo chiederti, era già stata programmata un'eco transrettale,

già l'aveva fatta, visto i dubbi alto grado, basso grado?

Ecco, su questo discorso c'è molto dibattito, in che senso? Allora, noi credo che dobbiamo un pochino modificare i nostri concetti nella valutazione delle lesioni e quindi nel porre le indicazioni dovute.

spesso siamo ancora abituati all'idea vediamo una lesione grossa allora lesione grossa può

essere tumore oggi come oggi dobbiamo un pochino modificare le nostre idea e un pochino a sue

facce a quello da un pochino a sue facce a quello che ci insegnano i colleghi giapponesi ovverosia

il nostro la nostra prima valutazione dovrebbe partire dal pattern della visione ovverosia

dovremmo essere in grado, così come fanno i giapponesi dopo, per carità, lunghi addestramenti

e valutazione di molteplici lesioni, dovremmo essere in grado di dire, così come fanno

loro, in circa il 98% dei casi, che se una lesione è una lesione aggredibile endoscopicamente

ovviamente o no. Questo dovrebbe essere il primo passo. Parlando con Saito, gli è stata

fatta questa stessa domanda, cioè dice voi fate l'eco transrettale in questo tipo di

lesioni? Loro non la fanno, si fidano molto della valutazione del pit pattern e sulla

Sulla base di quello poi decidono che tipo di trattamento eseguire.

Qui abbiamo un piccolo sanguinamento, la paziente è una paziente che era sotto antiaggreganti,

che ha ovviamente smesso da 4 giorni, adesso usiamo un pochino di sangue, cerchiamo di

ottimizzare adesso il campo operatorio.

Paolo buongiorno sono Kika Bozzi, senti voglio chiederti due cose, marchi sempre la lesione e che tipo di knife stai utilizzando, un aduncino oppure un triangle knife e che esperienza hai dell'HydroCut?

Che esperienza hai?

Dell'HydroCut, la dissezione con l'HydroCut.

Allora, nel colon non la marco mai la lesione, come ho detto prima, perché a differenza dello

stomaco il colon è sempre, il margine tra la mucosa patologica e la mucosa normale è sempre

ben visibile, per cui non c'è bisogno di marcare la lesione. Adesso ci dà un pochino fastidio questo

quello che sto utilizzando il dual knife noi abbiamo preso siamo un pochino abituati a questo

tipo di accessorio che troviamo valido in gran parte delle visioni e no non ho esperienza con

con l'altro accessorio di cui mi parlavi, con il libro, perché tu parli del liprin knife,

cioè quello ad acqua, no? Esatto, esatto, perché è molto discusso l'utilizzo,

visto che tu hai un'esperienza. L'utilizzo è sicuramente ottimo, ho avuto solo il modo di provarlo una volta,

tu sai che ha un costo quasi proibitivo è sicuramente molto utile per quello che

riguarda quello che riguarda la velocità della della nell'esecuzione della procedura e ok qui

Stiamo andando, come vedi, nel piano sottomucoso, che è marcato dall'indaco, Terminio.

Usiamo già in prima battuta per infiltrare l'acido ialuronico.

Probabilmente voi sapete che la maggiore critica a questo tipo di intervento che fa qualcuno è che l'utilizzo della corrente elettrica

possa poi alterare l'esame istologico del margine sottomucoso della lesione e quindi non riuscire più a definire la profondità SM1, SM2, SM3.

quindi magari l'utilizzo dell'idrojet potrebbe essere meno traumatico, che ne dici Paolo?

Su questa questione so che ci sono delle idee, definiamo le idee, quando noi andiamo a escidere

questo piano, come vedete, il piano sottomucoso ha uno spessore quasi infinitesimale di per

sé, uno, due, tre millimetri, non di più, quello che noi facciamo è che artificialmente

rendiamo, come in questo momento fuori lago, sul piano sottomucoso, vai, lo rendiamo più

spesso, quindi alziamo il piano sottomucoso, quando noi andiamo a incidere, andiamo rasi

al piano muscolare, quindi portiamo via una quota di sottomucosa, è questa che vediamo

in questo momento, con questi tralci e questo vaso qua in mezzo, una quota di sottomucosa

che è più che sufficiente ed è completa nella escissione, cioè non andiamo, adesso

vi faccio vedere, quando noi andiamo a tagliare il piano sottomucoso, ancora non lo stiamo

facendo quando andremo a tagliare il piano sotto mucoso che è questo qua non andiamo a tagliare

subito sotto la lesione anche se i giapponesi fanno pure questo andiamo a tagliare un pochino

più in basso andiamo rasi al piano muscolare poi quello che a noi importa per sapere se da

Da un punto di vista di indicazione della lesione, abbiamo fatto una resezione curativa e l'invasione SM1.

Noi sappiamo che per questo tipo di lesioni, fino all'invasione SM1, possiamo dare una definizione di resezione curativa.

Dopodiché a conferma di questo discorso c'è anche la grossa esperienza dei colleghi giapponesi,

in particolare di Saito, voi sapete che Saito è il collega che ha più esperienza in Giappone

e quindi direi nel mondo, ha trattato già più di mille casi, ma non solo lui, adesso

la sottomucosectomia per lesioni coliche si è diffusa moltissimo in Giappone, voi sapete

che era già stata approvata a livello proprio anche di rimborso da parte del Sistema Nazionale

la sottomucosettomia per le lesioni dell'esofago e dello stomaco. Nel 2012 è arrivata anche

la rimborsabilità di questo tipo di procedura per le lesioni del colon. Ovviamente poi ci

ci sono dei campi da definire, che sono quali tipi di queste lesioni devono essere trattate

con sottomucosettomia e quali possono essere affrontate con metodiche meno invasive, come

mucosettomia o polipettomia standard. Calcoliamo che di tutte le lesioni coliche, solo un 10%

trovo indicazione alla sottomucosetomia, che vuol dire che anche per loro, anche per i colleghi giapponesi le indicazioni sono ristrette.

E voi sapete, ritorno al discorso di prima del cambiare filosofia nel porre questo tipo di indicazioni, non ci facciamo spaventare dalle dimensioni della lesione, dalla sede, non ci facciamo spaventare dalle caratteristiche macroscopiche,

ma andiamo a studiare il PIP pattern

indipendentemente da sede, dimensioni, grandezza e quant'altro

una volta valutato il PIP pattern possiamo fare ulteriori approfondimenti

proprio pochi giorni fa nella scelta del caso

proprio da portare qui a congresso

abbiamo valutato un altro paziente che aveva

un LST di 4 cm del retto

che però aveva al PIP pattern

al PIP partner aveva un tipo 5N, 5N è la forma non strutturata, abbiamo chiesto una

risonanza per questo paziente e la risonanza ha confermato che la lesione era un T2, T2

quindi era oltre quelle che erano le nostre possibilità terapeutiche e il paziente è

stato mandato alla chirurgia. Ecco, io credo che non bisogna né spaventarsi di avere una

grossa lesione davanti, né avere remore nel mandare il paziente al chirurgo, però nel

momento giusto, con la giusta indicazione. Credo che sia necessario per ogni endoscopista

per alcuni centri di riferimento, avere la possibilità di applicare queste metodiche

con la giusta indicazione per migliorare l'output, la qualità di vita di questi pazienti.

Consideriamo che questa è una procedura endoscopica, adesso cominciamo a aggredire il piano sottomucoso,

Abbiamo fatto un'incisione mucosa di circa 60-70%.

Adesso entriamo un pochino nel piano sottomucoso.

Anche qui c'è chi fa direttamente tutta l'incisione mucosa e poi inizia il piano sottomucoso.

se riuscire a scollare il più possibile, stare attenti ovviamente alle picche, ma quando anche ci dovessero essere piccoli eventi di complicanza,

del sanguinamento, della perforazione, non spaventarsi e andare avanti con la procedura.

Fausto?

Dì Erminio, dimmi.

pensavamo mentre Paolo

sta continuando la procedura

se tu volevi farci vedere

qualche altra cosa

si adesso

è quasi pronto

il professor Lezocche

e il dottor

D'Ambrosio

probabilmente

ci presenterà il caso

dell'altra sala

perché è molto

bello vedere

Vedere quello che fa Paolo e quello che anche farà Lezocche su due lezioni quasi simili.

Temo di no, quella del professor Lezocche penso che sia un problema un pochino più complesso, adesso io non lo conosco il caso, ma penso che sia perché il programma è più complesso.

Adesso lascio l'interessato, eccomi qua, e vado subito dal professor D'Ambrosio, che sono quasi pronti.

Buongiorno a tutti, Giancarlo D'Ambrosio, presentiamo il caso clinico che verrà sottoposto a intervento chirurgico dal professor Lezocche.

È un paziente di 68 anni con un BMI di 26, nella storia non ci sono interventi pregressi addominali, non c'è familiarità per poliposi o patologie del colon.

Nell'aprile 2013 ha avuto un infarto del miocardio e è stato sottoposto ad un'angioplastica, quindi è un paziente a rischio, un paziente ASA3 e oltretutto è un paziente che sta facendo una doppia antiaggregazione che non ha potuto sospendere

e quindi è un paziente nel quale bisognerà procedere con un accurato controllo dell'emostasi.

La sintomatologia è una sintomatologia classica che inizia nel gennaio di quest'anno, del 2013, con rettorragia.

Il protocollo diagnostico è stato costituito dalla esplorazione digitale del retto

che ha permesso di apprezzare la neoplasia a livello della parete posteriore,

un dosaggio dei marcatori tumorali, l'endoscopia con tatuaggio e l'ecotransrettale, l'attac e la risonanza.

L'endoscopia ha mostrato una neoplasia con un'estensione longitudinale di circa 5 cm a 7 cm dal margine anale.

La biopsia ha mostrato essere un adenocarcinoma G2-G3.

La TAC ha mostrato la neoplasia localizzata a livello della parete posteriore del retto, dei linfonodi nel mesoretto con un diametro massimo di circa 10 mm, quindi linfonodi che in base alle caratteristiche della TAC vengono considerati positivi e un'infiltrazione del mesoretto, quindi una stadiazione T3N+.

La risonanza ha confermato questi dati e quindi conferma una stadiazione T3N+, e l'ecografia transrettale non permette, non evidenzia i linfonodi evidenziati all'attacca e alla risonanza, comunque viene considerato un T3N+, pretrattamento.

Il paziente come di routine è stato sottoposto a radiochemioterapia neoadjuvante, è stata eseguita una stadiazione dopo il trattamento a circa 6 settimane che ha mostrato sia all'endoscopia una riduzione del diametro della neoplasia,

All'Attac una retrostadiazione dal punto di vista volumetrico, ma non come stage, quindi si mantiene un T3N+.

Quindi in sostanza non ha mostrato un downstaging, ma un downsizing di circa il 50%.

È stata mostrata una riduzione della dimensione dei linfonodi e attualmente non c'è una importante infiltrazione del mesoretto, quindi attualmente è un T3N1.

In relazione a questo il paziente viene quindi sottoposto ad un intervento di transanal total mesorectal resection, quindi un approccio che viene eseguito per via transanale con la TEM.

Durante questa fase dell'intervento, come poi vedremo, si evidenzia con chiarezza il margine inferiore della neoplasia, si esegue una incisione a tutto spessore a 360 gradi dalla parete del retto e una dissezione che viene condotta verso l'alto, verso il peritoneo, sia sul versante posteriore che sul versante anteriore,

cadendo sui piani classici che vengono seguiti nel corso della resezione eseguita per via dall'alto, per via open o per via laparoscopica.

Quest'approccio permette di evidenziare con chiarezza il margine inferiore della neoplasia, quindi avere un margine libero adeguato di circa 2 cm e di eseguire una dissezione posteriormente lungo l'oliplane e anteriormente lungo la fascia di Denonvilliers.

e quindi quando poi si farà il tempo addominale, aperto il peritoneo, ci si ricongiunge immediatamente sul piano che è stato preparato precedentemente.

Questo tipo di approccio è un approccio non nuovo, segue un pochino quello che era il concetto della tata descritta da Marx.

quello che ha di vantaggio è che facendolo con la TEM c'è una maggior definizione dei parametri, dei reperi anatomici e un miglior controllo delle mostasi lungo la dissezione.

Abbiamo detto che questo forse non è un caso ideale nel senso che è un paziente che ha dovuto continuare ad assumere la doppia antiaggregazione in relazione al suo stent e quindi logicamente è un paziente nel quale ci aspettiamo un certo maggior sanguinamento durante le manovre.

però con la TEM si riesce a controllare le mostre senza dubbio molto meglio di quello che succede con un approccio transanale classico, non con TEM.

Quindi adesso il paziente dovrebbe essere pronto e quindi tra pochi minuti possiamo procedere all'inizio dell'intervento.

Se ci sono domande per quanto riguarda la gestione preoperatoria del paziente sono a vostra disposizione.

Sono domande, Erminio?

Forse Nico.

Dipende dalla distanza che c'è dal retto, se no si può fare un po' stringhi e poi da sopra si mette una circolare da sotto e si mette giù.

Non avevamo capito bene la distanza della lesione dal margine anocutaneo.

Vi ha risposto il professor Lezocchi o volete un'altra risposta?

Professor Lezoghe, buongiorno, sono Erminio Capezzuto e volevamo sapere a che distanza stava la lesione dal margine anocutaneo.

Fausto, Fausto.

Mi sentite?

Sì, ora la sentiamo.

Allora, sempre Giancarlo D'Ambrosio, la lesione è a 7 centimetri dal margine anale, quindi 4 centimetri da linea pettinata.

La distanza influenza il tipo di trattamento oppure no?

Senza dubbio i maggiori vantaggi di questa metodica si hanno nei tumori del retto basso dove la definizione del margine inferiore della neoplasia è più difficilmente apprezzabile quando si fa un approccio laparoscopico o open condotto per via addominale.

E quindi possiamo continuare sull'arrangiamento così. Quello non è un sapone per disinfettarsi, non è un ordine.

Quello è un sapone per... com'è?

Buongiorno.

Buongiorno.

Fausto?

Sono in onda?

Sentiamo se mi sentono. Mi sentite?

Sì, professor Lezoghe.

Ah, buongiorno. Ciao, Erminio, come stai?

Bene. Professore, mi raccomando, buon lavoro.

Come? Buon lavoro. Non sento molto, potete alzare l'audio interno? Scusate, un po' di problemi tecnici sono sempre questi casi.

Ecco, dicevi, scusa Emilio? No, ti auguravamo buon lavoro.

Ah grazie, grazie anche a voi, buona attività, buon lavoro, anche quello è il lavoro che state facendo voi, anche perché è importante, diciamo, come vi ha illustrato il professor D'Ambrosio, è un caso abbastanza avanzato questo,

Quindi è eleggibile di una total mesolectricision che, diciamo, mi date la luce, la corona e la luce.

Adesso dobbiamo centrare la lesione, vedere dov'è, in modo da posizionare il paziente.

Normalmente, fino a qualche tempo fa, con la TEN la posizione del tumore condizionava anche la posizione dello strumento.

Adesso abbiamo modificato sia lo strumento sia questi concetti.

E' una metodica indubbiamente abbastanza complessa, che richiede un minimo di start-up.

Adesso vediamo di vedere un po'.

Ok, mi date le ottiche per cortesia?

Questa quant'è la tua presenza?

100 euro.

100 euro, vabbè, speriamo di darvi tra poco delle immagini.

L'apparecchiatura dovrebbe essere abbastanza ben nota a tutti, comunque consta in un rettoscopio una corona, la quale serve per reggere gli strumenti e quindi diventa una specie di vera e propria piattaforma che serve a mantenere in posizione l'ottica.

Insufflazione, sul rettoscopio c'è un sistema automatico di insufflazione, c'è anche una terza ottica, purtroppo un limite di questa metodica è stato costituito sempre dal fatto

che ciò che vede in realtà l'operatore non è quello che vede la gente in sala

o chi assiste all'intervento come in questo caso voi.

Infatti voi vedrete il terzo inferiore del mio campo visivo

perché la trasmissione qui non è fissata.

Non va fissato così, se lo fissate bene lo fissate così, questo va mandato qui, quindi dicevo, cominciate a vedere qualche immagine all'interno?

Vediamo un'immagine fissa, però non molto chiara.

Purtroppo il problema di questa tecnica è che voi avete una visione, in dei momenti opererò fuori dal vostro campo visivo,

purtroppo, perché la ripresa avviene attraverso un'ottica ausiliare che è collegata e presente

nel sistema, ma non trasmette le immagini a me, ma le manda soltanto al sistema digitale.

Questo? Allora, questo qual è? Insufflazione, questo rosso?

Questa è l'aspirazione. Questo su rettoscopio, ok.

Ok, allora, vediamo se comincia. Insufflate, per favore.

Vedete il cratere ulceroso, residuo alla terapia, diciamo, il paziente ha avuto una

buona risposta ma non eccellente. Il criterio per fare non la chirurgia che facciamo oggi

ma quella che noi chiamiamo endoluminal local regional resection che è una asportazione

completamente diversa da quella che avete visto ora in endoscopia perché è un'asportazione

che riguarda la sola mucosa, è una mucosettomia seppur svolta a livello da sottomucosa, questa

invece è una tecnica che consente l'asportazione completa della parete e l'asportazione completa

anche del grasso perilettale, loco regionale.

Ovviamente dobbiamo considerare nell'asportazione, riteniamo che debba essere tolto tutta l'area

del tessuto dove il tumore aveva sede, questo è un problema che oggi è di grande attualità

legato al fatto che, come sapete, Angelita Abragama ha pubblicato una serie di dati abbastanza,

devo dire, in un certo aspetto un po' contraddittori, ma in cui farebbe vedere che alcuni pazienti

che hanno una risposta clinica completa potrebbero essere soggetti ad alcun trattamento. Questo

è oggetto oggi di grande discussione nel mondo scientifico in quanto in realtà non

c'è un'evidenza in tal senso. Quindi innanzitutto dobbiamo considerare che, vi libero un po'

del muco, la risposta clinica completa intanto non c'è una definizione scientifica di questa,

perché è una cicatrice che rimane a livello della mucosa e che non fa comparire alcuna

area neoplastica bioptizzata. Le metodiche d'indagine non sono in grado di confermare

questo. Noi abbiamo pubblicato nel 2006 su British Journal uno studio su 100 pazienti

sottoposti a terapia neodiuvante e risultato che abbiamo avuto una risposta clinica completa

documentata istologicamente perché il pezzo è stato poi asportato con questa tecnica

a pieno spessore, quindi abbiamo potuto esaminare e il dato interessante è che praticamente

su 16 pazienti che avevano avuto una risposta clinica completa, definiti dall'istologo

come un T0, Y si intende per Y, come tutti sanno il dato patologico, quindi YP, non funziona

del bisturio elettrico, che è praticamente un classico, è una risposta patologica completa

anche, quindi non solo, in questi stessi casi stai sottoposto a uno studio seriato di tutto

il pezzo asportato, non funziona il bisturio elettrico e abbiamo potuto riscontrare a uno

studio seriato, la presenza di nidi, non di tumore, ma nidi di cellule neoplastiche per

semitate del bisturialezio, così possiamo procedere, nidi cellulari nell'ambito del

tessuto muscolare e sottomucoso, quindi una risposta clinica completa sulla mucosa, però

però in realtà celava la presenza di un certo numero di, diciamo, non va.

Cambiamo il cavetto, cambiamo il cavetto perché non va.

Per cui, allora dicevo, questi ledi cellulari, che succede?

Aspettate un attimo che abbiamo un problema tecnico, dobbiamo spostare l'ottica.

Dicevo, questa risposta clinica completa, quindi documentata dal punto di vista dell'istologia con un T0, in realtà non esclude la presenza di cellule.

Mettendo una guarnizione che si va a staccare.

E allora questo fa decadere…

eseguire questo watch and wait che credo comunque debba essere studiato e debba essere oggetto

di studi certamente più approfonditi, ma che potrebbe essere una grossa data per il paziente

perché verrebbe a evitare ogni tipo di intervento. Quindi non sono contrario in linea, lavate

l'ottica per Florentino, non sono contrario in linea teorica con lo studio che stia facendo

la Pagana, ma anzi ritengo che sia molto importante, però l'importante è che non

ci sia una diffusione come ai metro, spesso succede per effetto dei mezzi di conoscenza,

ecco finalmente ci siamo

mi dai per aspirare

dicevo che

in realtà

va studiato il fenomeno

e va visto che tipo di biopsie

noi dobbiamo fare

e quali sono i criteri

e soprattutto qual è il significato

delle

qual può essere il significato

di questi nidi cellulari

che rimangono presenti

nel

del tumore stesso. È un po' lo stesso problema delle micrometastasi. Le micrometastasi non

vuol dire tumore e quindi non ha un significato prognostico necessariamente infausto, ma la

presenza di queste micrometastasi dal punto di vista di quella che è la storia clinica

della mattia, ahimè non abbiamo degli elementi per poter valutare. Noi siamo a favore di

diciamo, di questa chirurgia che non è quella di oggi, ma quella del, chiamiamola del tassello,

quella che chiamiamo appunto endoluminal local regional resection, perché è una chirurgia

che consente poi di valutare perfettamente con lo studio dell'anatomo patologo la situazione

clinica che l'effetto della terapia neodiuvante ha determinato. La terapia neodiuvante che

veniva considerata in passato una terapia da riservare soltanto a casi avanzati, è

cambiato moltissimo l'orientamento. Oggi si parla di seguire questa terapia anche nei

T2 e anche in certi T1, infatti alcuni T1, il T1 non è un tumore benigno, quindi affrontare

una exeresi incompleta per un T1 è un discorso che è molto questionabile e sul quale non

c'è assolutamente una dimostrazione scientifica all'omento attuale.

Ma allora in un certo senso è come una macrobiopsia?

Non ti sento, scusami.

Dicevo questo allora in un certo senso.

Stiamo attraversando adesso i diversi strati della parete, prendo una breccia a pieno spessore, la parete è questa, il nostro strato mucoso, stiamo entrando allo strato muscolare, arriveremo poi al grasso predettale.

Qui già stiamo nel grasso predettale.

Noi adesso stiamo aprendo una circonferenza della lesione del retto

in modo da poter raggiungere quello che è il piano di Hild dal lato endoluminare,

cioè dall'oliplane dal lato endoluminare.

Devo dire che mi ha molto meravigliato e sorpreso in senso positivo

fatto che lo stesso Hild abbia riconosciuto che quest'anno era l'anno in cui si sarebbe, vedete questo, a parte il liquido che c'è, vedete come i tessuti sono molto edematosi,

Mi dai l'aspirare? Questo è l'effetto della radioterapia, mettimi poi su questa parte di questo liquido che è scolato dalla vatina.

Fausto, Fausto, mi sento, mi sento, dovete stare attenti a parlare più vicino al microfono, dire al tecnico di sala.

Ci sono molti problemi sia di ricezione dell'audio che a volte anche dell'immagine.

Sarebbe stato un po' l'anno di prova per avviare il trattamento della sua total mesolectal syndrome per via endominale.

Ci sono diverse tecniche che sono state messe a punto, noi riteniamo che quella che dia più capacità di discriminazione della morfologia dei tessuti sia appunto la TEM e che consideriamo da preferire almeno nella prima parte dell'intervento.

Poi possiamo usare, messa per via transanale, una SILS.

Devo dire che sono di ritorno da un gruppo di lavoro nell'ambito dell'università,

ecco vedete qui il pavimento pelvico, questo è l'elevatore di sinistra che comincia a comparire,

in Florida, dove è stato fatto una riunione di persone esperte di queste tecnologie innovative

per il cancro del retto e si sono messe a confronto diverse tecniche, da quella che

fa il gruppo di Lesi alla tecnica che facciamo noi e poi siamo in una fase in cui tutte le

tecniche sono abbastanza ibride, quindi ancora non c'è un'unitarietà di intenti e soprattutto

la cosa che manca di più è la mancanza, vedete qui si va delineando quel pavimento

pelvico, l'importanza di questa tecnica mediante la TEM a differenza delle altre tecniche è

che consente una, per lo meno a me, l'immagine vostra non so come sia, ma mi sembra abbastanza

buona, una visione tridimensionale che è diretta, non è la tridimensionale virtuale

legata all'intervento e dà una possibilità anche di eseguire dell'exeresi che nel caso

in cui c'è stato, prima della terapia neoadjuvante, uno sconfinamento. Vedete, abbiamo raggiunto

il piano che è il piano della Holy Plane, vedete sotto tutto il pavimento pelvico e

seguiamo dalla via luminare lo stesso piano che è stato seguito e così la terapia ne

reclamizzato dallo stesso Hilde. Quindi Hilde ha capito, devo dire che nonostante la sua

età piuttosto avanti negli anni, ha capito perfettamente che questa tecnica era una tecnica

che rispettava totalmente i suoi concetti e ha pubblicato questo editoriale che mi ha

sorpreso molto e del quale mi sono complimentato anche per lui per l'apertura mentale che ha

avuto, che non è facile, capisco che un uomo che ha sempre sostenuto una via di accesso,

ma io sono convinto che questa via di accesso la chiamo un po' come l'uovo di Colombo,

perché ha gli stessi vantaggi della chirurgia, della cosiddetta tata e in quanto ci consente

di risparmiare in margine del tumore il più possibile, perché entrando dal lato luminale

abbiamo la visione diretta del tumore stesso.

Pronto Emanuele?

Mi senti Emanuele?

Se puoi parlare un po' più forte perché non mi giunge l'audio molto bene.

Emanuele, passiamo tre minuti nell'altra sala.

Perfetto, io vado avanti.

Sì, grazie.

Mi sentite?

Ok, la visione sanguina facilmente come vedete.

Adesso voglio solo farvi vedere che stiamo in inversione.

Siamo riusciti ad approcciare il margine orale della lesione, il piano sottomucoso si vede bene, però sanguina facilmente, cerchiamo di sollevarlo il più possibile,

E vedete anche semplicemente l'inoculazione determina il sanguinamento, mi ridai il prograsper, questa è la variante, vedete il piano sottomucoso qua si è scollato bene ma ci sono ripetuti sanguinamenti dal piano di adesione alla muscolare,

forse sono sanguinamenti anche legati alla terapia che faceva la paziente

spero che non sia per problemi di infiltrazione di altro tipo

ok

penso che possiamo passare

dimmi

continuare a andare avanti e indietro

non si sente?

si sente?

si sente bene

poter lavorare con un bicanale

piuttosto che un singolo canale

perché devi continuamente andare avanti e indietro

con i vari strumenti

il limite di questa metodica

credo che sia proprio questo

quando noi facciamo questo tipo di procedure

alla fine è come se il chirurgo lavorasse con la mano sola

e questo sicuramente è un limite

assolutamente del tipo di metodica

i giapponesi

vorresti un bicanale

hanno provato a lavorare i colleghi giapponesi

ma non ci si riesce

perché ci vuole

molto coordinamento

col doppio

operatore

certo che sarebbe utile

sicuramente riuscire in qualche modo

non dovrei

fuori lago

mettere il grasper

mettere la clip per esempio

a proposito

della clip

non potrebbe essere utile

è un operativo

occupato dalla pinza

e quindi non aspira bene

Fausto

Fausto

dimmi

noi stavamo facendo delle domande

ma voi non ci ascoltate

adesso si ma devi usare il tuo

Allora, Pizzi Cannella chiedeva perché non mette una clip.

Perché la clip la riserviamo solo in casi estremi, per due motivi. Uno perché poi può comunque a un certo punto limitare la prosecuzione dell'esame e due perché in genere riusciamo col coagras per tenere sotto controllo il sanguinamento.

Qui abbiamo avuto sanguinamenti ripetuti, avrei dovuto mettere più clip.

Si, ti occupano troppo spazio.

Mi occupano troppo spazio, esatto.

Adesso si sta peduncolizzando la lesione, vedete abbiamo finito l'incisione mucosa,

l'abbiamo completata, adesso stiamo peduncolizzando la lesione.

Adesso andiamo alla base della lesione che aspettiamo che risanguini,

visto che anche perifericamente la lesione ha sanguinato facilmente.

Ci sono altre domande, Erminio?

Qualcuno voleva sapere se la diagnosi istologica era confermata, cioè ci sembra un po' sottostadiata.

Sottostadiato? Allora, ovviamente la diagnosi istologica è stata fatta con delle semplici biopsie in altra sede.

E' verosimile che la lesione, siccome avevo detto che c'era un pit pattern in alcune aree 3L4, ma in altre era probabilmente un 5I, cioè un 5 non strutturato, probabilmente la lesione è un pochino più avanzata rispetto a quanto ci ha detto l'istologia tradizionale.

Abbiamo deciso di fare la sottomucosettomia.

Paolo, è vero che l'ecografia non la fanno i giapponesi, ma forse qui ci sarebbe stata utile.

Il 5i è attualmente un'indicazione per la sottomucosettomia tra i colleghi giapponesi.

ripeto, loro credono poco all'ecografia

anche perché l'ecografia di per sé ha un'attendibilità

che a seconda della patologia, a seconda di quello che va a cercare

è comunque non definita, è comunque limitata

però certo su questo c'è una scuola di pensiero che è diversa

fra l'Oriente e l'Occidente

Questo è indubbiamente. Il problema è che questo tipo di lesioni, che noi adesso vediamo nel retto, sono lesioni che ritroviamo in tutto il colon. Trovandolo in tutto il colon, non abbiamo la possibilità di fare l'eco solo translettale fondamentalmente, almeno nelle nostre lezioni.

Quindi parliamo di una metodica che dovrebbe trovare un riscontro, consideriamo che le lesioni del retto sono circa un terzo di tutte le lesioni che vengono aggredite con sottomucosettomia, se consideriamo appunto tutto il colon.

Torniamo nella prima sala dal professor Lezzocchi a vedere a che punto sta.

Vedete? Mi sentite in aula?

Sì, Emanuele, ti sentiamo.

Non vedo la vostra visione, come ho detto prima, la mia visione è completamente diversa dalla vostra.

Insomma, il problema della sottomucosettomia, mi allancio perché poi un po' di polemica è anche il sale delle riunioni,

Il problema della sottomucleosia che non ha avuto diffusione nei paesi occidentali, come diceva lo stesso Paolo, è legato a un problema fondamentale che in realtà è quello che noi chiamiamo T1,

è una sommatoria di situazioni cliniche completamente diverse l'una dall'altra e infatti ci troviamo che il rischio per esempio se non si valuta il fattore prognostico fondamentale T1 è la valutazione della sottomucosa.

Se noi non abbiamo un SM, quindi su un tumore che è uno, che è quello che è più vicino alla mucosa, il rischio di metastasi è intorno al 2%, si passa a un rischio maggiore già a livello intorno al 10% nelle lesioni che sono metastasi intendo sui linfonodi loco-regionali.

il paziente spinge un po', vedete che viene giù

il paziente spinge signor anestesista

va bene, ok, non sapevo se mi avevate sentito

dicevo, quindi il problema dell'SM2

siamo intorno al 10% di rischio di cancerizzazione

dei linfonodi logoregionali

e l'SM3 addirittura il 20%

In realtà l'SM3 è un vero T2 sul piano del quadro clinico, quindi la sportazione, il paziente dovrebbe essere informato del fatto che in realtà l'uso di una corrente, di una temperatura intorno ai centrogradi su uno spazio che è molto limitato,

che è quello della sottomucosa può in realtà determinare delle valutazioni errate nel senso

che non fa dare al patologo una corretta valutazione della stessa SM che è poi quella che condiziona

il fattore prognostico. Ritornando a questo intervento, nella parte inferiore abbiamo raggiunto

quello che è il piano abascolare, prima abbiamo fatto una buona dissezione nella parte posteriore,

adesso ci accingiamo a farla a livello del laterale, è chiaro che a questo livello dobbiamo

andare un po' più prudente perché poi incontreremo i vasi moroidali.

Mi lavi un attimo l'ottica? Ok. La visione com'è? Chi è che controlla la visione dell'endoscopica?

Caro Emanuele…

Dobbiamo fare una preparazione a 180° prima e poi passiamo a fare quella anteriore.

Avendo modificato l'attrezzatura TEM è possibile farla senza dover spostare il paziente e fargli una variazione di quella che è la sua posizione abituale.

Perché durante la TEM si doveva lavorare prima con la vecchia metodica mantenendo sempre il tumore alle ore 6 del campo visivo.

Sono Lorenzo Norberto, mi senti Emanuele?

Sì, ti sento Norberto.

Ecco, ti stiamo osservando con attenzione in questa tua tenta di sezione.

Sì, questo noi abbiamo fatto, intanto voglio ringraziare Norberto e i colleghi di Padova

per avermi dato l'opportunità di fare una serie di attività sul cadavere

che ha certamente contribuito in maniera importante alla standardizzazione da parte nostra di questa tecnica.

Adesso sto liberando queste aderenze che sono chiaramente esito della radioterapia,

però è una dissezione che tutto sommato è una dissezione priva di sanguinamento perché poi porta sfortuna, ma diciamo che è una preparazione che è abbastanza agevole nonostante la radioterapia.

Quindi vorrei in questo caso sollecitare quei colleghi che stranamente ancora non usano di routine nel cancro del retto la radioterapia, temendo gli eventi nefasti.

noi dobbiamo entrare in ordine di idee e considerare che la radioterapia sia obbligatoria in tutti i retti bassi

e che abbiano almeno che siano T2 dal T2 in su, quindi nella maggior parte dei casi.

Dimmi Norberto, scusa che ti ho interrotto.

No, no, niente, appunto mi hai preceduto in quello che stavo per dire,

Che pensavamo che questo tipo di intervento in questa particolare paziente con queste problematiche di discoagulazione presentasse maggiori sanguinamenti, invece vedo che stai lavorando serenamente.

diciamo decisamente cioè ci sono delle cose che noi in chirurgia abbiamo sempre fatto e ci

sembrava l'unica strada da fare poi poi vedi che in realtà è la strada più alla pelvi sono

tremila anni che il chirurgo ci arriva che non ricordiamoci che il cesareo all'intervento del

che si fa risultato da 3.000 anni circa, e quindi sempre dal lato addominale.

Oggi entrare un po' per il buco della chiave è un qualcosa che capisco possa essere per molti chirurghi tradizionali

abbastanza sconvolgente, ma in realtà è la strada più logica, perché la parte più difficile di intervento

è proprio questa qui, cioè arrivare a fare una dissezione corretta con una visione che spesso anche in chirurgia laparoscopica e anche in chirurgia robotica non raggiunge questo grado di ingrandimento e di visione che io ho.

Vedete come si vede bene il pavimento pelvico che via via stiamo liberando, stiamo sul piano giusto perché le strutture nervose devono stare sotto la fascia, quindi non le vediamo direttamente ma si intravederanno dopo.

il piano è giusto, un po' come l'uretere nella chirurgia laparoscopica, che non dovrebbe

essere visto mai direttamente, ma come io amo dire, per trasparenza della fascia di

tolgo, del piano ex embrionale costituito dal peritoneo parietale che viene a costituire

insieme a quello viscerale

la fascia di Togli

è sempre stato

devo procedere con molta cautela in relazione al fatto

che il paziente è abbastanza

spogulato

diciamo se no

questa dissezione può essere fatta

anche con maggiore velocità

però non mi devo far prendere

dalla velocità perché poi ci possono essere

sanguinamenti

difficilmente controllabili

in relazione alle condizioni del paziente

Sì, lavorare in profondità dello scavo pelvico in chirurgia open è sempre stato un grosso problema.

Sì, perché il chirurgo ha bisogno della visione innanzitutto, qui abbiamo una visione diretta, e allora perché partire dal punto più lontano e non andare dal punto più vicino?

Infatti sono convinto che sarà il futuro del retto basso, non sono convinto che debba essere l'accesso per tutti i retti, cioè anche il retto medio, come qualcuno sta facendo.

probabilmente avremo bisogno degli studi prospettici randomizzati per poter arrivare a questa valutazione

noi abbiamo un follow up che si avvicina ai tre anni

e un primo gruppo di pazienti che abbiamo pubblicato

in cui si vede chiaramente che il risultato oncologico è un numero ovviamente limitato

perché è uno studio anche di fattibilità della tecnica e devo dire che il dato oncologico è assolutamente tranquillizzante, non abbiamo avuto nessuna decisione, anzi devo dire che riferendomi un po' a quello che dicevo prima, cioè c'è la possibilità di trattare anche tumori che abbiano debordato prima della terapia neoadjuvante, mi lavo un attimo che ho un'ottica sporca, grazie.

di tumori che abbiano debordato, in realtà abbiamo avuto un caso nel quale l'imaging

preoperatorio dimostrava una infiltrazione del muscolo elevatore, è un tumore basso

ovviamente, dell'elevatore del retto e il paziente ha fatto una terapia neodiuvante,

non è questo, sto citando un caso precedentemente fatto, è interessante quanto è successo.

Noi siamo arrivati, ecco, tipo una posizione tipo quella che abbiamo adesso, nella quale

abbiamo trovato una difficoltà particolare alla dissezione e non è altro, il paziente

spinge ancora, non è altro che l'esito della infiltrazione del tumore. Abbiamo proceduto

quindi a una resezione parziale, perché questa visione lo consente, del muscolo elevatore

dell'ano. Dall'istologico è stato molto interessante, dal punto di vista istologico

non vi era tumore, quindi era un T0. Lo stesso pezzo, esaminato poi per via con uno studio

seriato ha dimostrato la presenza di nidi cellulari neoplastici che sono lì è il discorso

che facevamo prima, quindi questa tecnica consente veramente di poter evitare a casi

numericamente quasi vicino allo zero o pazienti che non rispondono, se il paziente risponde

non è che sia un tumore avanzato, si può fare questa strada, evitando l'intervento di Miles.

È il miglior via per poter ridurre, azzerare, quello che è l'intervento di Miles.

E' un grandissimo vantaggio per questi pazienti, perché sappiamo...

Intanto vado un po' più piano, perché ho la sensazione che ci possa essere qualche vaso,

ma più che altro, vedete come sto facendo in questo caso, è una dissezione veramente per via smussa, non sto coagulando, perché stiamo sul piano giusto, sempre lì, questo piano è il piano dell'oliprene, è un piano vascolare, quindi non merita particolare coagulazione,

che significa poter assicurare un rispetto delle strutture nervose, anche perché molto spesso il danno delle strutture nervose non è soltanto legato al danno diretto,

ma un danno, pur lasciando l'integrità anatomica, la coagulazione può determinare degli effetti di shock sulla struttura nervosa.

Quindi io mi aspetto da questa dissezione così come vedete attenta e precisa che si possa ridurre al minimo le sequele funzionali, vescicali e sessuali che ancora costituiscono un problema significativo nella total misuretta.

Mi lavate l'ottica, grazie. Stiamo andando in via a ventaglio intorno alla lesione e adesso ci spostiamo sempre più fino ad arrivare alla parte posteriore.

tra poco facciamo una incisione circonferenziale e quindi possiamo anche, voglio affrontare

un discorso che rientra poi nella chirurgia tradizionale, cioè il rischio di perdita

di cellule neoplastiche e di rimpianto, questo è un problema che nella chirurgia, soprattutto

soprattutto se non si è fatta la neodiuvante, era un classico questo che veniva detto.

Noi abbiamo visto facendo queste resezioni a tassello, quindi quell'altro tipo di procedura

che non è questa che vedete oggi, che in realtà questo tipo di problematiche non esistono.

Noi non abbiamo avuto riempianti cellulari, anche nel caso in cui è stata aperta la cavità peritoneale.

Quindi un po' certi concetti, comunque prima noi eseguiamo, non so se il professor D'Ambrosio l'ha già detto,

eseguiamo un attento lavaggio con betadine, ripetuti lavaggi, continuiamo a portare via cellule che siano neoplastiche,

che abbiano potuto avere una certa, diciamo, rimaste nel lume e questo è importante anche per le possibilità dal punto di vista di sovrapposizione batterica.

adesso riprendiamo, ci rimuoviamo lateralmente, adesso stiamo circa alle ore 3 del lume,

io preferisco lavorare con la cannula perché questo consente una dissezione smussa, limitando

proprio al minimo la coagulazione, qui sto coagulando ma è una coagulazione come vedete

molto limitata. Questa visione è impossibile riprodurla anche in chirurgia, anche utilizzando

il robot che indubbiamente nel retto basso è una possibilità di notevole ausilio, proprio

perché ha questa visione e soprattutto abbiamo il campo operatorio davanti a noi, quindi

nelle migliori condizioni visive possibili. È una chirurgia questa che certamente richiede

un training specifico, noi quest'anno facciamo un master presso di secondo livello, cioè

di livello più avanzato, sia di primo livello per il personale di camera operatoria, proprio

perché è una tecnologia che va anche a avere un'equip che sia in grado di affrontare tutte le condizioni.

Non lavate più finché non ve lo dico perché se no mi mandate acqua sul campo operatorio.

Quindi è molto importante che ci sia una piena collaborazione.

Io qui proprio colgo l'occasione per ringraziare i miei ferristi e tutto il personale di camera operatoria perché è una tecnologia che ora sembra abbastanza semplice ma in realtà quando si fa le prime volte è estremamente complessa e pone una serie di problematiche, quindi richiede una preparazione specifica.

Per i chirurghi faremo questo a gennaio, parte questo master, quindi facciamo anche un po' di pubblicità a questo, vedete che questo sarà in cui faremo vedere la possibilità di svolgere queste tecniche sia con la TEM sia facendo la tecnica come vedremo dopo,

mettendo un port, in modo da far vedere anche la differenza tra l'uno e l'altro.

Qui ci avviciniamo alla parte più vascularizzata, eccola qui. Questa tecnica, poiché si accompagna

ad una visione molto ristretta, molto limitata del campo operatorio, l'esercizio che va fatto

durante il training è proprio quello, cioè di abituarsi a capire dove si trova, dove

siamo, dove stiamo lavorando. Il paziente spinge ragazze, però non mi fate arrivare

ogni volta in ritardo. Il paziente non deve spingere, perché poi spinge sempre nei momenti

in cui non lo deve fare. Tanto il paziente è questo che dovrà andare in terapia intensiva

per le sue condizioni generali. Io dico sempre che ci vuole molta prudenza in questo tipo

di chirurgia e amo fare dei riferimenti di tipo anche medico-legale, perché purtroppo

spesso sono coinvolto a difendere dei colleghi e non ci dimentichiamo mai, lavate un attimo

per favore, che questo tipo di chirurgia è quello che ha l'accesso transanale, è quello

che ha determinato quella sentenza, vedete qui le strutture che dobbiamo rispettare,

un attimo che parliamo un po' più sopra, quella famosa sentenza di Firenze per omicidio

pre-intenzionale, che è una vergogna del mondo legale italiano.

Se ti riferisci al chirurgo Massimo, ricorda, sì.

La sentenza Massimo.

Com'è?

La sentenza Massimo.

Vorrei passare la linea al professor Trentino, vediamo a che punto è.

Vediamo un po', professore.

Vorrei passare la linea al professor Trentino.

Vai.

Sì, mi sentite?

Sì, Paolo.

Sì, vai, Paolo.

Allora, adesso siamo riusciti a staccare la parte centrale?

che era estremamente vascolarizzata

è un pochino adesa al piano muscolare

anche con dei bei vasi

adesso abbiamo quasi peduncolizzato la lesione

sto usando l'uncino

in questa fase ho la lesione di fronte

essendo quasi peduncolizzata

provisco ad usare l'uncino

per non approfondirmi troppo

con il dual knife

come si è un po' adesa alla parete

è un brutto segno

fa? Beh sì, indubbiamente non è un segno proniossico buono, però poi sarà appunto

l'istologo a dirci effettivamente, delle volte delle aderenze sono anche frutto della

semplice biopsia che vengono fatte, per cui da un punto di vista macroscopico non vediamo

una… Si vede un bel vaso arterioso o sbaglio?

E' questo qua, sì. La ipervascolarizzazione è anche un segno non buono, ma...

Quasi neoangiogene, sì.

Esatto. Andiamo cautamente...

Ma, quindi, tornando al problema principale, che è quello della stadiazione pre-procedura, che vogliamo dire?

la situazione che ripeto quello che noi tante volte vediamo no sembra infiltrazione neoplastiche

realtà sono semplicemente aderenze allora alla fine quello che è importante è dare tutto il

pezzo all'istologo tutto il pezzo con la sottomucosa come diceva il professor diceva

il professor Lezzo che prima, infiltrazione sottomucosa, poi sarà il patologo a valutarla.

Ecco, questo è un altro dei limiti della metodica, quando abbiamo questo tipo di accessori

che ancora vanno perfezionati, perché la manovrabilità delle volte, ok, abbiamo finito,

come vedete la base non era così piccola, anche se la lesione poteva sembrare inizialmente

semipeduncolata

adesso noi faremo

un'ispezione accurata

anche di questo

vedete la parte centrale i grossi vasi

adesso faremo sia emossi

sia probabilmente metteremo

forse delle clip

però la base è pulita

questa era la parte che ci ha dato un pochino più

di problemi

i margini sono puliti

i piani qua sono buoni

metteremo un paio di clip anche perché

che microperforazioni sono sempre possibili e questo è il pezzo che adesso prenderemo.

Lo step importante adesso è, una volta finita la sottomocosettomia, porre estrema attenzione

all'ulcera residua, che qui si fa veramente la prevenzione della complicanza postoperatoria,

più che durante la procedura, proprio alla fine, con l'ispezione accurata dei bordi

della lesione, per valutare se si è stati radicali e se ci sono vasi residui, oltre

che ovviamente la parte centrale, in questo caso questa qui che vedete, adesso è un pochino

protopredente perché abbiamo fatto più coagulazioni in questo punto per problemi di sanguinamento.

Ecco, la magnificazione è l'altra procedura che noi dobbiamo utilizzare sempre, sia prima,

prima durante e dopo aver eseguito la sottomucosettomia che questo ci può dare già un'indicazione

se ci sono infiltrazioni o meno alla base della lesione o se abbiamo lasciato tessuto

residuo. Ok, adesso recuperiamo il pezzo, finiamo appunto l'emostasi.

Il pezzo poi una volta asportato va orientato sul supporto rigido e questo è l'altro dato

importante per dare al patologo l'orientamento della lesione e soprattutto far sì che possa

essere processato nel modo corretto. Andiamo un attimo a recuperare il pezzo così lo preparano

per essere fissato, se volete potete passare anche all'altra sala, poi quando abbiamo preparato

tutto il pezzo, ve lo facciamo vedere. Grazie Paolo, allora professor Lezzò che se vuole

passiamo a lei. Emanuele sei in onda? Sì, bene, stiamo lavando un attimo perché c'è

stato un momento di un po' di gocciolamento di sangue che nel liquido di lavaggio sembra

poi molto, in realtà le perdite sono molto più limitate con questo tipo di chirurgia

perché se si sangra non si riesce a vedere nulla, lavate per favore, il rosso è il pavimento,

il muscolo è una muscolatura perdita ovviamente, si va delineando proprio quella che è la culotte

del mesoletto, c'è qualche ottiosina che scola, ricordo che questo è un paziente che è sotto

molto anticoagulanti per motivi di un infarto che ha avuto e che non ha potuto passare ad

altro trattamento proprio perché è adesistente e quindi è stato assolutamente vietato da

colleghi cardiologi, preventisti di fare… sentite il malato spinge, vogliamo far dormire?

non posso dire neanche

che andavo a fumare la sigaretta

perché ho smesso di fumare

saprei proprio cosa fare

come tutte le chirurgie

diciamo meno invasive

richiede che l'anestesista

collabore

non ha senso tenere un paziente

non curarizzato

quando l'intervento è di alcune ore

dove è l'anestesista?

qual è il senso di tenerlo così sveglio?

Ma ogni volta sempre lo devo dire io, se il paziente lava, se io non ho spazio è impossibile per me lavorare, siamo veramente in una situazione molto...

Una situazione in cui si possa da un lato fare il tempo addominale, un'equipe fa il tempo addominale e l'altra equipe fa la parte perdica.

Passiamo adesso a vedere il pezzo operatorio del professor Trentino, lo stanno preparando accuratamente, adesso vediamo se con la telecamera riusciamo a visualizzarlo.

Paolo sei in onda.

Benvenuti, come sapete l'abitudine è che queste aule vanno recutificate, quindi vanno sull'aula massimo,

che è l'aula più importante con ogni 1.300 persone presenti in aula.

Volevo ringraziare tutti coloro che sono venuti perché questo era un anno un po' particolare per questo congresso

perché tutti pensavano, qualcuno magari sperava che venissero meno persone.

abbiamo avuto la fortuna che anche quest'anno l'aula, il congresso è pieno e quindi sono particolarmente felice

questo mi dà la forza per passare dal ventiquattresimo al venticinquesimo congresso

che indubbiamente è un anno particolarmente importante

è duro per i marimoni, figuriamoci per il congresso

poi organizzato sempre dalla stessa persona

da quando era specializzato a quando ormai non dico che è prossimo alla versione

che mi mancano ancora dieci anni ma mi ci sto avvicinando. Speriamo di avere la forza

di arrivarci perché con i tempi che corrono è sempre più difficile. Quindi un grazie

a tutti per essere intervenuti così numerose a questo congresso. Come avete visto ormai

l'abitudine di questo congresso è mettere ogni anno qualche piccola chicchia che possa

essere non solo chirurgia ma che possa essere utilizzata anche nell'ambito della sala

operatoria e quindi avete visto ieri abbiamo parlato con quelli di Assobio America, oggi

abbiamo una chicca, penso che sia la prima volta almeno in un congresso che supera le

1500 presenze, che si parla con un personaggio che è vissuto se non sbaglio 23 anni in Formula

1, un personaggio che molti di voi appassionati di Formula 1 senz'altro conoscerete, un uomo

che ha vinto 7 campionati del mondo

in Ferrari

e quindi ci ho tenuto in modo particolare

anche perché lui vivendo a Modena

è un pochino più compaesano

se mi permettete

il 50% dei miei origini

sono di tipo modenese

e quindi mi fa particolarmente piacere

presentarvi l'ingegner Mazzola

che ci presenterà

alcune cose molto interessanti

e spero di averlo

ancora magari all'inaugurazione

della 25esima edizione

molto spazio perché io l'ho conosciuto praticamente di persona solo ieri sera, è un loco noico

praticamente come mia moglie, non riusciamo mai a farmi stare zitti e quindi mi ha detto

ma sai io con due ore, due ore e mezzo riesco sì e no a esprimere qualcosa di qualche concetto,

avrei necessità di sei ore, quindi il prossimo anno gli diamo sei ore di tempo per vivere

qualcosa di più e capiremo l'importanza di questi nuovi ecologici.

Grazie a tutti e grazie di nuovo per essere venuti, sono due numeri statistici, abbiamo

superato le 1500 presenze, 1500 iscrizioni in questo giorno e mezzo, fino adesso sul

sito si sono collegate oltre 7000 persone che hanno seguito i streaming e quindi anche

Anche per questo per noi è stato un indice di successo perché avere 7.000 contatti in due giorni è piccola

considerando che la comunità chirurgica italiana è di 15.000 chirurghi

quindi significa che molte persone ci hanno voluto bene, ci hanno seguito

anche la qualità dello streaming è migliorata notevolmente

i primi accessi streaming che abbiamo fatto nel 1999 andavamo con un canale solo

quest'anno abbiamo 20 canali streaming, è possibile vedere i portali, i tablet, i pc portali

e quindi per me è una gioia vedere questi numeri che crescono ogni anno

anche perché sapete che io sono un appassionato di chirurgia ma in particolare di tecnologia

credo che la tecnologia sia il futuro

grazie e da ora la parola a Wifi

e dubbiamente se serve un nuovo eroico come vi dicevo

vi avvicina con le sue capacità

grazie

grazie

grazie

mi stai mettendo

mi costi troppo

stai mettendo troppe clip

ma il motivo

i colleghi giapponesi

sono in linea?

si si

i colleghi giapponesi in genere

non chiudono

le

la base, non chiudono la base, il genere guarisce ovviamente da sola nell'arco di 4-8 settimane,

noi in questo caso l'abbiamo fatto perché la paziente era sotto anticoagulanti, perché

ci ha sanguinato un pochino durante la procedura oltre quello che è il normale sanguinamento

E poi si inseriscono anche problematiche medico-legali che in Giappone sono estremamente limitate perché la procedura è ufficialmente riconosciuta come indicazione al trattamento di questo tipo di lesioni.

Qui siamo ancora nella fase, nel nostro paese, in cui addirittura non esiste il DRG per questo tipo di procedura.

Io qua avrei finito, adesso la chiusura della breccia è soddisfacente e la paziente sarà a digiuno per 24 ore sotto terapia antibiotica, domani eseguiremo una diretta addome che è l'indice per valutare se ci sono state microperforazioni o quant'altro.

e ci serve semplicemente come punto di riferimento

nel caso in cui la paziente avesse sintomatologia clinica

legata all'eventuale microperforazione.

Purtroppo noi qui non abbiamo la CO2, ma anche in questi casi si...

Sì, questa è un'ottima domanda.

Noi non abbiamo la CO2, ma potremmo averla.

Andrebbe usata in questo caso?

Andrebbe usata soprattutto più che nel retto che difficilmente dà luogo a microperforazioni, anche se poi quando succedono sono le più eclatanti a un punto di vista clinico, per le lesioni dell'esofago, gastriche, del colon destro.

La CO2 è utile perché sappiamo che si riassorbe prima rispetto all'aria, ma noi abbiamo avuto esperienze di pazienti con micro perforazioni che hanno determinato aria libera in quantità anche importanti, quindi non CO2.

Il riassorbimento è sicuramente più lento, ma la cosa importante è questa, cioè riuscire a avere la chiusura della breccia, nel caso di sospetto di microperforazione, e osservare la paziente semplicemente con delle dirette addome e tenerla sotto copertura antibiotica.

Questa paziente comunque dopo 24 ore inizierà una dieta liquida, semiliquida, per le successive 24-48 ore e viene, in caso di esame RX diretta negativa, viene dismessa, viene...

Vogliamo vedere il pezzo come è stato...

Il pezzo adesso lo vediamo, verrà mandato a casa nell'arco di 5-7 giorni.

Ok, qui abbiamo finito, questo è il pezzo, non so se si riesce a vedere con l'immagine endoscopica, viene preparato ovviamente su supporto rigido, è una lesione di circa 3,5, 3,5 x 2,5 e quindi siamo anche come dimensioni,

Voi sapete che i colleghi giapponesi ci dicono di porre indicazioni a questo tipo di procedura nel momento di lesioni che siano, se sono granulari, oltre i 3 cm, se sono non granulari, oltre i 2 cm e come sappiamo le forme non granulari sono quelle a maggiore incidenza di adenocarcinoma.

Si, adesso inquadriamo il pezzo con la telecamera, possiamo metterlo qua sopra, l'addome è tranquillo, l'ottusità epatica per ora è conservata, ma ripeto non ci spaventa l'idea di avere nel posto operatore una perforazione,

Abbiamo visto quello che siamo riusciti a fare alla fine della procedura a chiudere comunque la breccia, quindi anche se la paziente avesse avuto una microperforazione controlleremo l'andamento clinico, ma questo prolungherà solo di 2-3 giorni l'ospedalizzazione e niente di più.

Erminio ci sono domande o commenti?

No, ti sento bene, stavo guardando per vedere se ci fossero domande.

Se ci sono domande o commenti, perché adesso il programma potrebbe proseguire qua e qui, dobbiamo fare il cambio di malato e quindi dopo vedremo il dottor Baldi che eseguirà il trattamento con la radiofrequenza per un paziente col Barrett.

Quindi adesso potremmo mandare in onda il dottor Cattaneo con il suo video.

Ci sono i complimenti a Paolo Trentino.

Se voi siete d'accordo, datemi voi degli input.

Sì, però ci devi anche ascoltare.

Noi volevamo fare i complimenti a Paolo Trentino, tutto qui.

Ah vabbè, allora fateli, dai.

Paolo Trentino è ancora qua.

Volevamo fare i complimenti Paolo perché hai fatto brevemente e nel modo abbastanza pulito un'ottima procedura.

Ci ha messo un'ora e mezza, un'ora e mezza quasi due, si parla di un centimetro l'ora no?

Sì, il centimitro d'oro in realtà è la media dell'Occidente, perché la media dei colleghi orientali è assolutamente più veloce e più rapida, però loro hanno anche, oltre a una maggior manualità e una maggior esperienza sul campo, hanno anche l'ausilio di piccoli accorgimenti tecnologici,

che sono ad esempio l'utilizzazione del canale di lavaggio ausiliario oppure utilizzano una coagulazione bipolare nel colon e nel retto e tutto questo velocizza molto i tempi,

cioè quello che noi facciamo utilizzando un unico canale operatore, loro lo fanno in realtà in tempi molto più rapidi.

Poi indubbiamente c'è una questione di tecnica e di strumentazione, noi abbiamo usato in questo caso un gastroscopio,

un gastroscopio zoom perché ci permetteva una maggior capacità di inversione nel retto,

ma i colleghi giapponesi quando iniziano queste procedure hanno una serie di strumenti e sono anche abituati a cambiare lo strumento nel momento in cui hanno bisogno di una particolare angolazione o particolare posizione per aggredire meglio la lesione.

Quindi tutto questo li porta a escidere lesioni di 3-4 cm nell'arco di 40 minuti, 1 ora, 1 ora e un quarto, non di più.

Poi ovviamente anche loro hanno i loro cosiddetti punti di riferimento, chiaramente se una sottomucosettovia viene fatta da Saito, che è quello che ha più esperienza in Giappone,

lui è capace di togliere l'eseo di 9-10 cm e di metterci 2-3 ore, non di più, lo fa un collega che è all'inizio dell'esperienza sul colon, sicuramente i tempi sono simili a quelli nostri.

Quindi calcoliamo che noi abbiamo iniziato le sottomucosettomie nel 2007, siamo stati posso dire tra i primi se non i primi in Italia a eseguirli, ebbene la nostra casistica complessiva di sottomucosettomie a prao digerente ammonta a 65 casi, di cui oltre alla metà sono del retto e del colon.

Quindi non è una grossa casistica perché ancora oggi le indicazioni alla procedura le diamo più noi e non vengono date dai colleghi che vedono i pazienti, per cui ancora oggi si procede o a polipetomia o a mucosetomia, addirittura si manda il paziente direttamente all'intervento chirurgico.

Quindi è un pochino forse da modificare la filosofia e l'orientamento nel trattamento di queste lesioni perché abbiamo la possibilità oggi come oggi di fare un'escissione per via endoscopica di lesioni anche con cancri in fase iniziale.

Complimenti anche da parte di Lorenzo Norberto, bravo.

Grazie Lorenzo.