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29° CAD anno 2018 Mercato San Severino " G. Fucito" Ospital - Salerno
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Allora, per quanto riguarda nozioni di tecnica, agoriverres in ipocondro sinistro,
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nei pazienti obesi andiamo proprio a ridosso dell'arcata costale per una più semplice introduzione del lago.
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Ci poniamo lungo la linea mediana, più o meno a metà strada, tra xifoide e ombelico,
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al di sotto del punto di mezzo e leggermente sulla destra.
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Cerchiamo di cadere in corrispondenza del margine gastrico inferiore.
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Quindi paramediano sinistro.
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Sì, una garzina, trocarottico, mettiamo trocarottico, mettiamo l'opneumo, il primo accesso è un accesso sotto visione che ci consente di posizionare in sicurezza la telecamera.
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Ago di Veres per un corretto posizionamento.
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Sistemiamo, acqua calda, puliamo l'ottica.
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Allora, ecco qui, questo è il nostro addome.
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fuoco
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abbiamo una visione completa dello stomaco
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regione antropilorica
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il fondo, l'arcata costale
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posizioniamo anche noi
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una tecnica a 5 accessi
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qualche piccola differenza
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rispetto a quanto abbiamo visto prima
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bisturi
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trocar da 10
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trocar da 5
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è possibile avere un po' d'acqua calda
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perché ancora ci appanniamo
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vai Marta
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aspetta Marta
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se possiamo provare
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ad aumentare l'antitrendemur
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perché questo è venuto più grande
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vai
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trocar da 5, alla mia destra
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la dottoressa Marta Celiento
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che aiuto a Villa d'Agri
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l'ospedale Lucano
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siamo centro di eccellenza SICOB
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anche noi posizioniamo un trocar da 5
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però io lo posiziono
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qui per la mia mano sinistra
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da 15
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vistori
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clinch. Allora questa è la nostra visione, posizioniamo il retratto per il fegato,
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aspetta Marta, ok, allora qualche piccola nota di tecnica, abbiamo il sondone posizionato,
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un piccolo trick per lavorare con meno spazio è quello di detendere lo stomaco il più possibile
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chiediamo all'anestesista di poter aspirare e svuotare lo stomaco
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il sondone è dentro, se lo potete ritrarre un pochino fuori
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via il sondone, da tirare ancora, da ritrarre
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va bene, ok
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poi manovre combinate
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tu sei questo, sei tu questo
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esplorazione dell'oiato, crochet
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il pedale a sinistra
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Allora, la cosa che facciamo come primo tempo chirurgico è quello di preparare l'angolo di IS, sono piccole manovre che vengono fuori dalla tradizione del bendaggio gastrico, però ce la portiamo ancora avanti anche nelle dissezioni erni di atale, bypass gastrico, sono i nostri primi, è il primo tempo chirurgico, manovre combinate insieme all'aiuto.
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questo tipo di manovra ci va anche a liberare un pochino il tessuto adiposo di Bailsey
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che spesso capita proprio in corrispondenza della nostra ultima carica
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come sapete è una delle zone delicate da un punto di vista di possibili complicanze
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e allora spesso andiamo a preparare il più possibile la parete gastrica anteriore in questo senso
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si vede che stiamo già scoprendo il pilastro diaframmatico di sinistra
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Marta tira di più
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la zona in cui andrà a cadere la nostra ultima carica
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si vede già il tessuto a riposo e manovre per via smussa ci consentono
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abbiamo già terminato questo tipo di preparazione
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e questa è la zona dove andrà a cadere la nostra ultima carica risultatrice
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quindi ci spostiamo in basso
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solleviamo, in questo caso non è particolarmente rappresentato
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ma comunque da un punto di vista tecnico
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è un altro tempo fondamentale del fai vedere un po più dietro prendi più vicino e tira
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grande curvatura gastrica, crochet, sono piccole manovre, abbiamo perso le immagini,
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da un punto di vista tecnico abbiamo il mark a 6 cm e qui indichiamo chiaramente il punto
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in cui andremo a completare la scolorizzazione. In questo momento non abbiamo le immagini
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laparoscopiche ma le immagini esterne. Mi sentite? Sì, sì, sentiamo. Non abbiamo le
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Abbiamo terminato la preparazione in alto, come di consueto abbiamo marcato la grande curvatura gastrica a 6 cm dal piloro
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e cominciamo la scheletrizzazione lungo la grande curvatura in un punto comodo per le trazioni tra primo operatore e assistente
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in modo tale da accedere in sicurezza e in velocità alla retrocavità dell'epipron.
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Solitamente ci spostiamo, la dottoressa mantiene lo stomaco verso l'alto e ci dirigiamo verso il basso lungo un punto che abbiamo identificato.
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Non so da chi dipenda ma noi abbiamo esclusivamente le immagini esterne, neanche nel cartuccio abbiamo le immagini da paroscopio.
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in questa fase andiamo così
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lei in alto
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vai Marta avvicinati
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e qui siamo ai nostri 6 cm
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ci manteniamo
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in sicurezza
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mi sentite?
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non abbiamo immagini
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ci dispiace
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abbiamo i tecnici che si stanno adoperando
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per poter ristabilire il collegamento
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se dipende da noi
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però andiamo avanti
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dovete fare la radiocronica
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anziché la videocronica
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Allora da un punto di vista tecnico anche noi stiamo utilizzando strumentazione Eticon, abbiamo un Harmonic nella sua ultima evoluzione, l'HDI, si riconosce dal tip della punta che è leggermente più lunga e più sottile, stiamo lavorando in coagulo a 4 come potenza di coagulo e dopodiché anche noi utilizzeremo un Ecelon Powered nella sua variante più lunga da 44 cm.
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Abbiamo deciso insieme al professor Pilone di far vedere due tecniche analoghe, differenti,
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nella sua prima procedura non ha rinforzato nulla, in quest'altra invece rinforzeremo tutto e come
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aveva lui stesso già anticipato ovviamente il discorso sulle cariche e sul colore da
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utilizzare cambierà leggermente. Noi utilizzeremo una prima carica nera rinforzata che così possiamo
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Possiamo cominciare a preparare e dopo la prima, secondo dello spessore gastrico, decideremo se procedere unicamente con le cariche verdi.
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Vedete questa tecnica? Lavoriamo con l'aiuto che ci mantiene il tessuto adiposo ben disteso.
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Ci stiamo spostando verso la milza.
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Noi a Roma abbiamo ottime immagini esterne, c'è il cartucho vuoto, blu, non immagini laparoscopiche.
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Ok, allora se levo un pochino, Vincenzo scusa, il fegato qui, se levo ok, poi Marta prendi, mi devi ancora spostare un pochino qui Marta, il sondone lo possiamo ritirare, vieni fammi vedere la parete posteriore Marta, piano non tirare così, ok, vieni qua, fammi vedere dietro, mi giro un pochino, ok, grazie.
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Siamo giunti in alto sull'angolo di IS nella zona che avevamo precedentemente preparato
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si sta man mano visualizzando il pilastro
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vedete con le manovre combinate di trazione dell'operatore e dell'aiuto verso sinistra del fondo gastrico
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si riconosce il pancreas, queste connessioni posteriori lungo la parete gastrica posteriore
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e anche nel nostro caso
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la preparazione andrà a terminare
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con la completa preparazione
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dell'angolo di esso
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ecco rientrate le immagini finalmente
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grazie
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siamo tornati in video
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allora facciamo vedere
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trazione
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allora Marta riporta lo stomaco normale
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no non mollarlo
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c'eravamo lasciati
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nella preparazione
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nella preparazione dal piloro
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6 cm
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centimetri marcati, scheletrizzazione completa della grande curvatura gastrica, procediamo in
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alto, è una paziente che anche lei ha uno stomaco con un fondo gastrico particolarmente rappresentato,
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manovra di rotazione a mo' di pagina di libro completa in modo tale da avere la preparazione
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del pilastro diaframmatico, l'ottica in alto, pilastro diaframmatico e la possibilità dello
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lo stomaco di poter ruotare completamente. Fatto questo riportiamo lo stomaco in posizione
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anatomica fisiologica, la dottoressa ristende il fondo gastrico verso l'alto e posizioniamo
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il sondone lungo la grande curvatura gastrica. Un attimo solo, giù il sondone, giù il sondone,
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basta così, Ecelon, un po' di meno, meno sondone, perfetto così. Sono anch'io del parere che la
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La sonda debba cadere verticale, non c'è nessun bisogno di posizionarlo, di incunearla nel piloro, nella nostra esperienza,
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anche perché ci piace costruire un tubolo gastrico che sia rettilineo, senza torsioni, soprattutto a livello dell'incisura angolaris.
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Vedete il nostro marker lungo la grande curvatura, del punto di mancata scheletrizzazione, poco ancora più giù il sondone.
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no no troppo troppo
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potete dire una parola
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a proposito della carica che state usando
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soprattutto per i più giovani chirurgi
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che vi stanno seguendo in questo momento
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basta così
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come dice scusa
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allora la sonda è una sonda da 40 French
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è una sonda da 40 French
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d'accordo quello si
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se potete dire una parola circa la carica
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che state utilizzando
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la carica è una carica black
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la carica di maggior spessore
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Abbiamo atteso i 15 secondi perché è una carica che come vedete avanza con una certa difficoltà,
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nel senso che lo spessore ovviamente è uno spessore aumentato. Passiamo a cariche green.
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Mentre lo strumentista prepara la carica successiva vedete che noi disponiamo sempre
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lo stomaco sgonfio il più possibile nella sua posizione anatomica e prepariamo l'introduzione
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piace costruire un tubolo lineare da utilizzando la carica sinistra trazioni trazioni dell'aiuto
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in modo tale da distendere parete gastrica anteriore e posteriore che devono combaciare
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dei fili aiuta a non eseguire delle torsioni o del twist del tubolo gastrico e andiamo tutto
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di verdi, tutte rinforzate. Vedete questa trazione, la dottoressa c'è lento verso l'alto e non verso
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il basso, lo stomaco deve alloggiare nella sua sede sotto diaframmatica e tra aiuto e primo
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operatore si costruisce lungo la linea immaginaria del nostro sondone le ultime cariche fino all'angolo
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disque, la zona che abbiamo preparato, asportando anche il tessuto a riposo perigastrico lungo la
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grande curvatura, la parete gastrica anteriore. Ovviamente un po' anche l'esperienza, un po' la
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possibilità di sondare e di verificare la linea di sutura gastrica. Ci piace questa uniformità di
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sezione che dà il SimGuard, questa sicurezza sulla possibilità di ridurre al massimo il
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sanguinamento e di poter fare anche una chirurgia dove spesso non utilizziamo né clip metalliche
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da aggiungere alla linea di sutura, ne utilizziamo l'aspiratore, perché grazie anche a questi strumenti, all'innovazione tecnologica, alle nuove energie, a questi suturatrici, è sempre più possibile poter portare avanti una chirurgia dove il sanguinamento è ridotto al massimo.
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Si cerca di proseguire lungo la stessa linea, attesi i nostri 15 secondi procediamo, andiamo spesso a verificare sia le zone di incrocio che non ci siano puntine di metallo residue
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E soprattutto queste manovre, la parete gastrica posteriore, soprattutto quando si procede verso l'alto, è da mantenere strettamente sotto controllo perché da un punto di vista tecnico uno degli step fondamentali è la fundectomia completa.
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Abbiamo ancora, aiutiamola dottoressa, queste trazioni in corrispondenza del margine gastrico in modo tale da distendere uniformemente parete gastrica anteriore e posteriore.
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La mia presa permette di esplorare lo stomaco posteriore e anche di facilitare l'introduzione della sudoratrice in maniera lineare verso l'alto.
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Praticamente mano sinistra, sudoratrice completamente articolata, verifichiamo anche da dietro, vieni dietro Marta,
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la linea di sudoratrice che prosegue lungo la linea del sondone e la branca posteriore che deve scivolare lungo la parete gastrica,
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evitando quelle pieghe di cui parlava anche prima il professor pilone perché
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sennò soprattutto in questa zona andiamo a creare vieni su ci manteniamo un
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centimetro e mezzo due dall'angolo di is via i fili e servirà ancora un'altra
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carica ci sono domande vedete bene no vediamo bene anzi abbiamo dobbiamo
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ringraziare i tecnici per lo sforzo che sta facendo inquadrare un monitor
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Mi dispiace. No, nessun problema, le immagini sono discrete. Finché abbiamo avuto le immagini laparoscopiche dirette erano perfette. Comunque si comprende bene, è tutto molto chiaro, grazie.
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ok vieni dietro che è successo ok via i fili no c'è del sangue dietro andiamo a controllare
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questa manovra se c'è quel grasso aspiratore forbici prima vediamo che cosa si tratta
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stomaco, attento a questo Vincenzo, scusa, attenzione al tubo, un pochino, l'ultimo
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passaggio, abbiamo escluso che non sia lo stomaco di silo, se c'è una clip la mettiamo
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volentieri qui, per quanto mi sembra che sia forse qualcosa, allora possiamo ritrarre il
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sondone sotto visione, attento Vincenzo, posizioniamo anche noi il sondino nasogastrico, tieni tu
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Marta, tieni verso il basso, anche perché si è visualizzato in maniera rapida. Vediamo giù,
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l'anestesista sta posizionando il sondone, il sondino nasogastrico, vieni qui, non so se c'è
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stato qui qualcosa, vieni vicino, non sembra di vedere nulla, che dici prof? La sensazione nostra,
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con le immagini che abbiamo, era che fosse un piccolo sanguinamento dalla trancia dello stomaco
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si probabilmente si quella manovra posteriore però sapete che
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il bello della diretta è che uno si preoccupa il doppio e quindi questa
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convinzione che avevo anch'io si probabilmente vedete che il sangue sta
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venendo qui va bene allora posizioniamo il sondino sotto visione togliamo prima
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rimuoviamo prima lo stomaco allora facciamo vedere un'altra modalità di
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estrazione perché poi abbiamo il trocar da 15 nell'altra mano endo loop e i forbici allora
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voglio prima togliere lo stomaco prima di mettere il drenaggio così senza stomaco sanguinante andiamo
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a rifare un po di toilette per uscire tranquilli basta sonnino ok via marta ed ecco che sotto
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visione andiamo a rimuovere in questo caso trocar da 15 ce l'ho nella mano sinistra prego poi mi
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Mi riserve di nuovo il drenaggio.
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Ago di Verres.
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Sì, sì, ago di Verres.
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Ah no, vabbè, forse non si può fare.
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No, no, vabbè, se si può, ma non ce l'abbiamo.
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Con l'ersil non è possibile.
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Questo è il nostro stomaco.
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Prego.
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Trocker.
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Tieni Marta.
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Prego questo.
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Ok.
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Allora.
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Di nuovo aspiratore.
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Posizioniamo il tubo di drenaggio.
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E la procedura.
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Pinza.
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Altra pinza.
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qui avevamo un po' sporcato
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con il sanguinamento della linea di sutura
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non mi sembra di vedere cose nuove
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va bene, andiamo su
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incisura angolaris
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il tubo logastrico
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ci pare abbastanza omogeneo
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la regione antrale conservata
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andiamo in alto
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tagliate, che fate?
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no, no, così
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ma se lui usa gli altri, siamo quello loro
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qui, se me lo re...
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no, no, no, qui, così
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posizioniamo un Jackson Pratt in loggia splenica
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farlo vedere
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possiamo togliere il fegato
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retrattore epatico
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me lo sono portato dietro
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rimestichezza con le pinze
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aspetta
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e rimozione dei trocar sotto visione
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non tirare
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rimuoviamo trocar
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questo trocar il drenaggio non sanguina
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rimozione del trocar da 5
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5, va bene, rimozione del trocar, quella deve essere l'ultima, rimozione del trocar da 15, questo trocar lo sutureremo dall'esterno, il nostro campo chirurgico e l'ultimo trocar è quello dell'air seal, con rimozione sotto visione del trocar ottico.
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In sala siete presenti? Tutto chiaro? Ci sono domande? Grazie a voi, grazie a tutti dell'occasione, un saluto, grazie ancora a tutto lo staff e a tutto il team.
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