N. DE MANZINI resezione retto colica anteriore

Mi dite quando siamo in linea?

Pronto Trieste?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, sempre Barbieri, ciao.

Ah, ciao di nuovo.

Ciao.

Allora, qua stiamo cominciando, abbiamo messo appena il primo trocker per un caso di carcinoma

del giunto retto sigma, di cui vi faccio vedere essenzialmente la risonanza in scansione sagittale

per mostrarvi l'altezza.

l'abbiamo considerato non passibile di radioterapia proprio per la sede

è dato in endoscopia a 17-18 cm

vieni di qua Greta, pronti, via le luci

andiamo con... mi serve l'ottica prima

e quindi partiamo per una recessione retocolica anteriore

in un paziente con un VMI, toglietemi questa cosa qua davanti

o mettetemi lo schermo in posizione giusta

con un BMI di 27, quindi niente di eccessivamente grasso, di eccessivamente magro.

Dicevo, noi veramente non pensiamo mai a selezionare i casi, c'è un riflesso da qualche parte che mi dà fastidio su uno schermo.

Il signore è stato operato di erni inguinali di entrambe le erni inguinali in epoche successive per via aperta, tieni pure, e di appendicite.

Andiamo a vedere qui forse via cadestra, vedete che non c'è carcinosi, c'è qualche aderenza.

Andiamo qui col trocar 12 per cortesia.

La preparazione, dunque è un paziente che non è metastatico, quindi non ha avuto una neoadiuvante come vi ho specificato prima.

non ha la preparazione colica

che abbiamo

poi Salvo mi mostrerà ancora un momentino

le immagini

esterne

magari lasceremo le luci

preparazione colica

abituale è semplicemente una dieta povera

di scorie per 7 giorni

quindi di fatto non c'è preparazione

meccanica

e qui mi darà

10 qua sotto

vi mostro adesso per un attimo

la disposizione dei trocar che è un po diversa rispetto alle cose classiche e che onestamente

ci mette in condizioni di facilità per alcune cose si è messo recentemente in difficoltà usando

una camera 3d comunque vi faccio vedere subito fammi vedere qui intanto li dispongo e poi ci

siamo questo bisturi deve essere cinese perché bene allora se posso avere l'immagine sui qua

qui, una pinza esterna per piacere, allora l'ombelico, primo trocar ottico sulla linea

mediana, 3-4 dita sopra l'ombelico, un trocar 12, 2 dita dentro e 2 dita sopra la spina

idrica anteriore o superiore compatibilmente con le aderenze, un trocar 5 a metà strada

in un arco che congiunge i due e poi un trocar ipogastrico lì dove faremo la mini laparotomia

di servizio, l'eventuale trocar epigastrico ce lo lasciamo nel caso il colon trasverso

fosse pesante da spostare in alto, vantaggio di tutto questo, io lavoro così e chi tiene

l'ottica non si incrocia mai con me, quindi lavoriamo diciamo abbastanza comodi, lo svantaggio

potrebbe essere quello di una flessura molto alta dove non si riesce ad andare fino in

fondo in questa direzione, in quel caso aggiungiamo un trocar 5 in epigastrico e stacchiamo la

la flessura, è un po' fuori dall'ordinario, però francamente è quello che usiamo di

solito, mi date a sedere col sedile coperto da un telo, possiamo togliere la scialittica,

due pinze corte per me, prima manovra che facciamo è quella di spostare il colon trasverso

in alto, via la scialittica, pronti a manipolare il tavolo, vorrei farvi vedere in diretta

come muovendo il tavolo operatorio ci disponiamo il campo operatorio, allora, pronti?

Adesso faremo in modo di avere un accesso ai vasi solo con l'esposizione data dalla posizione del tavolo operatorio.

Pronti? Allora faremo un primo leggero trendelebu, non gran cosa.

Andiamo via, guarda fin su, vai, forza, bene, stiamo andando, vai ancora, ancora, questo è cima.

Ecco, basta così, adesso la rotazione è spintissima verso di me, andiamo.

Quindi ruotiamo il paziente verso la sua destra.

segui con l'ottica Greta

ecco vedete come le

anse si stanno spostando praticamente

da sole perché non sto facendo nulla

ok siamo

circa 30 gradi di spostamento laterale

vedete come appare già

la vena mesenterica

inferiore e il duodeno

il duodeno qui

qui sotto senza che io abbia fatto nulla

adesso si tratta ancora di vedere se spostando

ci siamo? grazie

il momento di sedersi sulla sella è sempre

delicato. Fino a quando il chirurgo si siede con un sospiro va bene, se si siede con un grido è

peggio. Allora proviamo a spostare il colon in alto, vediamo se ci sta, dove è attaccato? Andiamo

a vedere qua. Allora questo qua va staccato adesso perché ci impedisce di spostare il colon trasverso

in alto. Guardiamo un momento la pelvi, giusto per dare un'occhiata. Qui invece la pelvi sembra

abbastanza libera, qui c'è un sigma sicuramente ridondante, non vado ancora a cercare il tumore.

Non mi ricordo se è marcato? Avrei un paio di domande. Prego. La prima è avete ancora quel

materassino in gel? Certo. Che abbiamo visto in ottobre, ho capito. Quindi non c'è nessun altro

No, il paziente non è legato, ha i gambali di Allen, quindi ha degli stivaletti, per cui anche quelli lo tengono in maniera...

Ok, torniamo indietro, allora poi il Sigma è a posto, prego.

Anche nel retto non fate nessuna preparazione meccanica?

No, ottima domanda, invece non è... no, no, ottima domanda, mi dà il Thunderdick.

Nel retto possiamo... aspettate, ho a basso io il sedile, ok, perfetto.

Nel retto invece facciamo una preparazione meccanica e ricoveriamo il paziente un giorno prima e facciamo una preparazione meccanica fatta da noi con isocolant.

Alla luce di quello studio prospettico randomizzato francese, Grecar 2, che mostrava che nel retto la preparazione meccanica diminuiva le infezioni di parete.

Nel retto laparoscopico diminuiva le infezioni di parete, è un po' strano però è così.

esatto, ok

bisogna spostare i gas

su un altro hamado

è lì di sotto

un attimo soltanto che spostiamo

coraggio, spostiamo i gas altrove

altrimenti si appanna tutto

bene, binetto

apri, vai

bene, togliamo un po' di gas

allora mi stacco

questo soltanto per, come dicevo

per poter alzare i colon, andiamo a pulirli

un attimo, un attimo, togli i gas

coraggio

ecco se salvo ci fa vedere ancora un momentino un'immagine esterna di come siamo messi e per

mostrarvi di come questa posizione sia molto pratica per chi lavora fuori dopodiché vediamo

se da dentro avremo delle difficoltà legate al posizionamento spero di mostrarvi il contrario

Allora, adesso dovreste tra un attimo vedere l'immagine esterna, per cui vedete l'operatore seduto, ma chi tiene la telecamera sta veramente lontano, non sta attaccato e non ci incrociamo mai le braccia.

ammazza grana

ecco bene

torniamo qua, adesso andiamo a vedere se il colon

il colon trasverso sta sufficientemente

in su, coraggio

per far vedere, verticalizza

bene, coraggio

allora intanto

mi da una pinza lunga

per il momento il colon ci da un po' fastidio

ma abbiamo un trendello scarsissimo

adesso per cui probabilmente

vieni indietro, guarda qua

oddio

allora, bene

Bene, allora noi prendiamo intanto la radice del mezzo sigma, vedete là sotto già la mesenterica inferiore, l'avete vista, chiudi la sicura, abbassate questa gamba per cortesia, tieni qua la mano appoggiata qui così, mi dà un'altra pinta.

Quello che ci manca ancora per avere, vediamo se è necessario ancora un po' di trenvelle, Greta mi segui qua, vedete il duodeno lì sotto, vediamo se riesco a parcheggiare l'epiplon e il colon trasverso in alto, no mettiamo ancora un po' di trenvelle in burgo.

Diciamo che fino a poco tempo fa

Usevamo sistematicamente un trocar 5 epigastrico

E non mettevamo

Vai

E non mettevamo trendelevo in questa fase

Ancora un po'

Basta

Dovrebbe bastare

Qua sono 10-15 gradi, non di più

Ma se tanto mi basta a tenere su

Il colon

Libero, tanto sarà

Il duodeno è qui

Eccolo

Quindi questo è il trite

Questo è il duodeno

questo è la vena che non è ancora in tensione però se rilascio tutto non mi cade sopra altrimenti

avremmo messo una pinza qui sulla radice del mesocolon trasverso eccola ma forse la possiamo

anche mettere vedete che bene si vede tra l'altro c'è una vena colica media quasi indipendente

dalla vena mesenterica inferiore mi pare abbastanza chiaro mi darà mi dà un momentino

No, aspetta, riprendiamo questa, viene un po' più indietro, Greta.

Rimettiamo in...

Ma riprendiamo, eh?

Prego.

C'è un problema di flusso.

Cioè?

Da 23 senza flusso.

Vabbè, è normale che sia senza flusso.

Sarà angolato da qualche parte.

Ah, sì, questo diciamo.

È chiuso sto rubinetto, lo stavo a guardare.

Ok, bravo.

Tieni su, tieni su.

Ok, adesso abbiamo una buona esposizione, standard.

Allora...

Mi sistemano il microfono, ok.

andiamo a vedere dove è l'arteria

per cortesia

allora qua sotto vediamo qualcosa di arterioso

io attaccherei da qui

in maniera da aprire il piano

periaortico

e andare a cercare subito

l'arteria mesenterica inferiore

perché se mi sembra

qua c'è un linfonodo che verrà via

e troveremo l'arteria qui sotto

stacchiamo un po' la quarta porzione duodenale

mi sentite giù adesso bene?

In passato andavamo subito a cercare il piano dell'avena, l'impressione che ho avuto è

che se poco poco questo piano di scollamento retrocolico non è perfettamente esangue,

ci rendiamo più difficile la ricerca dell'arteria all'origine e allora nella misura del possibile

adesso cerco di cominciare sempre dall'arteria, che mi sembra essere qui, con questo linfonodo

che porteremo via. Quindi andiamo a cercare adesso nel diedro tra la mesenterica inferiore

arteria e la orta, sapendo che se leghiamo l'origine al di là delle regole oncologiche

ci troviamo in una zona dove l'arteria non incrocia il nervo ipogastrico di sinistra,

ci sono dei linfonodi e quindi il rischio di lesione di questo nervo è più ridotto, comunque l'arteria la vedo qua, cerco di prepararla da qui e vediamo un po' come andiamo avanti, probabilmente questo linfonodo qua cercherò di portarlo via per un istologico definitivo, di prenderlo direttamente adesso,

vediamo qua dovrei essere sulla sull'emergenza dell'arteria bene abbiamo la fortuna di poter

utilizzare un po' tutta la tecnologia che oggi sul mercato o quasi attenzione siamo molto bassi

sono molto bassi quindi probabilmente dobbiamo devo stare un po' più alto dicevo nel 48 ore

precedenti abbiamo operato tutti i colon magrissimi che avevamo, per dire che proprio

non selezioniamo mai, la orta, sono andato un po' dietro, vedete qui si raccava, portiamo

via questo linfonodo che però non mi sembra drammaticamente patologico.

Mi chiedo scusa, per motivi tecnici abbiamo dovuto cambiare i moderatori, quindi sono

marco argamonti e ti ho riconosciuto ti saluto moltissimo ciao io sono stato felice di essere

moderato di moderare te non vedo cosa possa moderare l'infonodo è l'origine della telemetrica

inferiore definitivo grazie marco allora grazie a me quindi qua vedete questa posizione molto

Molto lateralizzata, cosa è successo? Ho staccato bene il duodeno, si vede addirittura la vena cava, quindi qua sotto non devo andare perché qui c'è l'ipogastrico di destra, la orta, ho tolto un linfonodo qui e adesso dal basso verso l'alto, in maniera forse, non è necessario vedere la vena cava ogni volta, ci mancherebbe altro.

Diciamo che qui, paradossalmente in un paziente meno magro dei precedenti, l'abbiamo vista subito, cosa che non è proprio frequente.

i pazienti non magri

quelli mediamente grassi

hanno dei piani di dissezione

molto più favorevoli

hai perfettamente ragione

qua cerchiamo di vederla bene

vediamo di spostarci bene

di arrivare esattamente

alla sua origine per legarla

con

qua si è già di via cadestra in realtà

quindi comunque

cerchiamo di fare il peritoneo

per venino

a questo punto qua verrà fuori un po' meglio l'arteria, no questa è la biforcazione, e non so se questo è il nervo perché il nervo di destra è molto più posteriore di solito e il nervo di sinistra dovrebbe passare al di là dell'arteria mesenterica inferiore,

allora qua siamo andati un po' bassi

secondo me qua c'è la biforcazione aortica

il IH a destra, il IH a sinistra

quindi secondo me

questa struttura

io provo a tenerla giù di qua

perché visto che sono andato un po' basso

sono andato un po' troppo verso la vena cava

dovrei cercare di stare

più in qua e di cercare

ammesso che questo sia il nervo di destra

di tenerlo da parte

proviamo a andare un po' più vicino

Bene, cercheremo di pulirsi subito anche, andiamo ancora qui in su con questa, si apriamo un po' meglio il peritoneo in modo da non scavare dei posti inutili, forse l'arteria la troviamo da tutte le parti qua, eccola qua, mi sembra.

già sarà vista, esatto, vedete quelle posizioni molto laterali come si rischia di scivolare posteriori in maniera molto rapida, per cui questa struttura qua nel dubbio la lasciamo in pace, l'anatomia vuole che con la rotazione dei mesi l'ipogastrico di destra sia praticamente intera ortocavale, esatto, posteriore.

Io avevo intravisto un pochino l'inizio del tuo intervento, la posizione dei trocar e credo che sia estremamente importante anche per chi segue dalla platea e il fatto di riuscire a vedere quasi contemporaneamente lo stesso tipo di intervento fatto con dei tempi anche diversi, posizione dei trocar un pochino diversa,

i tempi operatori che sono un po' diversi perché i primi due colon sinistri che abbiamo visto

era un colon sinistro e un retto a dire il vero

erano iniziati con l'ascollamento e la mobilizzazione della flessura sinistra

tu invece inizi dall'arteria

quindi variazioni che però devono portare sostanzialmente allo stesso risultato

penso che siamo tutti sufficientemente grandi per dire che non stiamo più a dire la mia posizione è la migliore

siamo qua per offrire ai colleghi che seguono delle possibilità che poi loro possono utilizzare

ognuno di noi deve cercare di dire quali sono i vantaggi, perché si trova bene così

così e dopo se Dio vuole si possono interpretare e seguire queste cose. Cerco di tenermi via

questa strutturina in maniera che se per caso fosse l'ipogastrico di destra, ma ne sarei

stupito, di tenerlo libero. Mi darà un momento l'aspiratore, così tengo pulita questa gocciolina.

Chissà se questo va verso il colo, apparentemente sì. Adesso noi sposteremo anche l'aspiratore

Puliamo un momento e poi andiamo a, una volta che l'abbiamo identificata bene, e qua, bene, ripeto, non ho mai visto un ipogastrico di destra passare davanti alla orta, però è vero che è così, qua ci siamo, va bene, adesso andiamo ancora, qua potrebbe esserci già una colica sinistra che si spiocca,

adesso andiamo prima di tutto ancora a isolare la vena, che è qui, che è tenuta su,

dove l'avevamo vista, era più su, era qua, seguimi per cortesia, coraggio, segui ancora,

la vena più la prendiamo vicino al pancreas, eccola lì sotto, più, ecco si vede bene,

ecco e si vede come dicevo prima che c'è una vena colica sinistra autonoma, che è qua,

e quindi la lasceremo. Allora riprendiamo da qua, stacchiamoci il duodeno, via, perché

qua ci dà ancora un po' fastidio. Allora perché noi cominciamo da qua? Perché credo

che, allora di regola, poi le eccezioni esistono, perché una volta che abbiamo fatto questa

fase di devascularizzazione, di linfadenectomia, tutto corre più in fretta dopo secondo me.

primo, secondo perché

questo permette di fare

magari, è una fase

dell'intervento che ha un suo

impegno e permette

anche di fare

questo intervento

a pezzi, cioè

qualcuno che all'inizio può cominciare

semplicemente con questo tempo qua

tieni su, chiuso, brava

e questo

permette così un po' di progredire

l'attività della squadra

bene, andiamo a cercare di isolare l'avena

allora partiamo da qui direttamente

partiamo da qui, è più semplice

e così

detto questo, succede

nelle persone molto

robuste, molto adipose

eccetera, ho il dubbio che l'avena possa

essere anche qua, quindi

di non riuscire a fare questo

piano da qui

quindi questo

potrebbe voler dire

allora si comincia con lo scollamento

Noi cerchiamo di operare tutti i pazienti nella paroscopia, questa forse è la colica

sinistra che però se è messa così va legata, dopodiché abbiamo un tasso di conversione

sull'oretto che è molto basso, sul colon sinistro è attorno al 7-8%, il che vuol dire

però che incredibilmente su 1.100 presezioni coliche laparoscopiche non

abbiamo nessuna conversione in laparotomia mediana totale. Tutte le

conversioni sono delle conversioni limitate, per esempio se questa fase non

era possibile, vabbè mediana, ma è successo credo due volte. Se non è

accessibile in basso, la pelvi, la paroscopia, uno converte semplicemente in un funnestil

più largo e adesso stiamo cercando di vedere che con un caso controllo se il divenire dei

pazienti che hanno avuto una conversione limitata in funnestil sia lo stesso dal punto di vista

dei pazienti di pari grado non convertiti. So già la risposta.

Sì, l'immagino.

Per cui se andiamo a dire che abbiamo un tasso di conversione del 7% è vero, ma è anche vero che sarà del 2 per 1000 la conversione in laparotomia mediana e una me la ricordo bene, era per un incidente vascolare sulla mesenterica, questa è la vena a questo punto, la coaguliamo bipolare da tutte e due le parti e la tagliamo in mezzo.

vedo che fai affidamento sulla bipolare

si

potrei dire con un po' di ipocrisia che

questo affidamento è facile da fare

allora veniamo un momento indietro

dobbiamo modificare un po' la nostra posizione

ruota un po' l'immagine se no non capisco

così adesso

Arianna ci spostiamo

qui

e solleviamo qua

faccio affidamento sulla bipolare anche perché

questo lo stiamo facendo all'inizio

dell'intervento quindi

qualsiasi cosa succedesse

se succede nella prossima ora siamo ancora qui, voglio dire.

Adesso cerchiamo il piano giusto, che probabilmente è qui,

e poi tra un po' vado subito alla sezione dell'arteria.

Mi pare che ci siamo, a vista che è un pelino, Greta.

Ok, adesso la strada è iniziata e adesso non ci resta che continuarla per il meglio.

normalmente una volta che abbiamo aperto il piano non dovrebbero esserci strutture vascolari quindi

se ho preso il piano giusto normalmente non dovrei aver bisogno di coagulare nulla,

sembra sia il caso. E' molto facile nei pazienti magri aprire la fascia prerenale.

Sbagliare il piano è semplice, è abbastanza facile nei magri.

Qui c'è già colon, giusto? Qui c'è già colon, quindi siamo già relativamente lontani.

Andiamo subito qui in alto, quindi solleviamo qua. Aspetta lì ho fatto sanguinare qualcosina.

Anche nelle brutte sigmoiditi in genere cominciamo comunque dal piano vascolare,

anche se magari poi non leghiamo quel livello lì ma perlomeno cerchiamo di

scollare per quanto possibile lungo questa via e dopo quando ciò non si avvera

visto che hai iniziato l'argomento nelle sigmoiditi nelle patologie infiammatorie

non neoplastiche normalmente l'intervento che prevedi è un'emicoidectomia

sinistra oppure una sigmoidectomia retta? Cerchiamo di portare via le due zone ad alta

pressione, quindi cerchiamo di portare via il giunto retto sigma e il giunto discendente

sigma. Forse qua, chiacchierando, sono rimasto un po' sopra, forse dovrei lasciare una cosa

più sotto, questo piano qua forse dovrebbe

è talmente morbido

ecco vedete?

sta arrivando e scartando, credo

adesso verifichiamo un momentino

per risolvere

scusa mi dicevi

no, si parlava, visto che hai

introdotto l'argomento delle sigmoiditi

se

normalmente però operatoriamente pianifichi

un intervento di emicolettomia sinistra

oppure

retto sigmoidectomia

tolto chiaramente andando

Allora, cerchiamo di stare subito sotto il giunto, in maniera da portare via la giunzione retto sigma, quindi di fare una stomosi sul retto il più alto possibile, ma sul retto dove non ci sono le tenie, e poi cerchiamo di identificare prima di ogni manovra di scollamento il punto in cui faremo la recessione prossimale,

che dovrebbe essere al minimo il giunto discendente sigma

e se poi il discendente è pesantemente diverticolare

dobbiamo andare più in alto

e questo cerchiamo di identificarlo prima

perché altrimenti al momento della mini laparotomia

ti potrebbe venire da ressecare lì dove l'intestino affiora

fuori del tuo fannestil

e questo non è detto che sia il punto migliore

se il punto migliore secondo me va identificato

in laparoscopia

non è sempre facile

ok

stiamo andando invece abbastanza bene

adesso

ormai abbiamo strumenti che fanno anche abbastanza poco fumo

poi dipende anche dai pazienti

eh?

un paziente un po' più edematoso

soprattutto un paziente

che abbia avuto

una radioterapia

con una sua risposta

edematosa abbastanza forte, un paziente in cui il retto fa molta nebbia, se possiamo

usare un termine lombardo così. Sì, sì. Cosa che noi qui a Trieste non conosciamo

la nebbia, ma... Conoscete il vento. Ebbè, un po' meglio, dai. Meglio, sì. Ok, bene.

Quindi, come vedete, qua cerco di andare il più lontano possibile. Solleva bene, Ari.

per questa via

adesso finora non abbiamo ancora visto

l'ureteria, andiamo a vedere l'arteria di nuovo

ok, adesso appunto

la pinza di Arianna che solleva

il colon in maniera

da un segmento più distale in effetti

di colpo ci fa vedere meglio

l'arteria, avvicinati

ecco, adesso cerchiamo di isolarla

bene, vediamo un po'

vediamo, non so

spostarmi il fuoco adesso

l'arteria in realtà si continua ancora un pelino

qua ecco infatti però la orta è qua e alla fine disseca e ti disseca questa struttura non mi

sembra proprio essere il nervo ma siamo bene a fuoco però prova no sembra fuoco bene mi dà

un momento il cistico facciamo il giro attorno all'arteria per essere sicuri di averla dissecata

bene ok mi pare che la vediamo tutti bene molto bene cerchiamo di liberarcela al meglio

ci teniamo comunque una pinza sotto, Dio guardi.

Ho notato che sei prudente.

Bene, qua dovremmo poter sezionare, vado ancora un po' più su, bene, ok,

solleviamo un po' qui, c'è un vasetto vasorum che sanguina, andiamo a vedere,

non si casca nessuna corona, bene, ancora un pochino, avvicinati ancora Greta, c'è ancora

qualcosina qua che vorrei prendere, ok, bene, mi dà l'aspiratore, un momento, teniamo pulita,

adesso sollevando il moncone dell'arteria dovrei riuscire a allontanarmi dalla zona

pericolosa dell'ipogastrico, ok, andiamo un momento qua, così, il moncone, allora il

Il guaio, l'unico difetto che trovo di queste manovre è che poi i monconi vascolari, soprattutto quelli che portate via, spariscono e avete difficoltà a reperirli di nuovo.

Insomma c'è di peggio nella vita.

C'è di molto peggio, sì.

Scogliamoci un momento.

Qua continuo a scollare bene, dovrò ancora sezionare tutto questo, ma cerco di prima di identificare quello che mi interessa conservare.

quindi per via smussa abbasso tutto il possibile e vediamo se trovo, vai vicino lì, vediamo

cosa c'è lì, se trovo quello che devo trovare, qua sotto possiamo ancora separarci, eccoci,

c'è una prima zona che è molto fibrosa e poi cede di colpo e vi lascia intravedere

qua è di nuovo il piano prerenale, l'arteria credo sia questa che è sparita, il moncone

distale dell'arteria è qui ed è questo che dobbiamo sollevare per arrivare alla fine,

al limite inferiore della fascia prerenale e continuando a seguirlo ci permetterà di

vedere i vasi genitali che credo siano qui, che sono questi e l'uretere che dovrebbe

Dovrebbe essere qua, no? E quindi adesso scollando con movimenti non taglienti dovremmo arrivarli, penso sia qui sotto, cerchiamo di sporcare il meno possibile, fammi vedere bene, deve essere qua, vai avvicinati, come sempre se c'è qualche momento di... eccolo qui credo, vai qua, credo sia lui, vediamo, un attimo di fatidica attesa per vedere.

Comunque il piano è corretto sopra il gerota, quindi vorresti avere nessuno.

Diciamo che noi cerchiamo sempre di vederlo.

Sì.

Non vedo ancora nulla, vieni un po' più indietro Greta.

Allora, i vasi genitali mi pare che non ci siano dubbi, credo sia lui qua sotto.

Eccolo qua.

Sì, ci vede, eccolo.

Abbiamo visto muoversi.

Il vermicello.

Sì.

Bene, perfetto, andiamo indietro.

Allora, noi ci fermiamo in questo tempo quando l'uretero incrocia l'arteria,

quindi è il passaggio tra uretere lombare e uretere pelvico, quindi perfezioniamo ancora qui, ma questo è il limite anatomico della dissezione da sotto.

E' molto importante riuscire a fare la dissezione tra i piani di Tota, lasciando oltre l'uretere, soprattutto le patologie infiammatorie.

Perché puoi trovarti in gravi pericoli, pericoli non per noi ma per il nostro paziente.

Quindi cerco ancora di staccare qua, di seguire un momentino meglio questo piano, qua mi manca ancora qualcosa, non sono ancora arrivato bene a vedere la coda del pancreas, ma la vedremo in una fase successiva, ok, questo ci voleva ancora qua, più facciamo da qui, meno faremo da dopo, andiamo da qua, andiamo a guardare in alto, andiamo a guardare in alto, qua siamo abbastanza bene, qua siamo abbastanza bene, vediamo qua, orienta un po' la frusta per piacere, perfetto, qui,

qui e qui da qualche parte qui sarà la coda del pancreas ma la vedremo meglio dopo, ok

possiamo mollare, tira via la tua pinza Arianna, quindi questa prima fase è terminata, adesso

andiamo a fare lo scollamento o quel poco che resta, tira via, guarda qua in alto Greta,

ok, ricordo, vabbè, giusto, abbassiamo questa gamba per cortesia se no non riesco a, forse

col telecomando, bravi, perfetto, ancora, ancora, ancora, ancora un pelo, ok, ottimo,

bene, stacchiamo un po' di aderente qua, adesso questa seconda fase di intervento dovrebbe

essere molto agevolata da quanto abbiamo fatto fino ad ora, perfetto, questo non c'entra

nulla con lo scollamento, sono solo aderente del grande aumento con la parete, quindi nulla

anche a vedere con la faccia di Tolt, ok, andiamo, ricominciamo da sotto, bene, bene,

bene ancora, bravissima Greta, partiamo da qui, più o meno dalla radice del meso sigma,

vieni un po' più indietro per poter dare più alto, ok, e cominciamo da qua, di qui

adesso dovremmo arrivare con una certa facilità al piano che abbiamo dissecato prima.

si è appunto questo passaggio che nella mia esperienza lo vedo molto tranquillo nel momento

in cui ho potuto isolare prima l'uretere dall'arteria di regola noi mettiamo anche

una garzetta sotto in maniera che il campo sia uno che al massimo arriva sulla garza

voglio dire certo qui arriviamo già però vedete forse era inutile sei stato molto ampio prima

anche non c'era sangue per cui la lunghetta qualche volta ha il vantaggio che quando la

recuperi vedi in che stato è capisci se ti ha sanguinato qualcosa ok torniamo un po indietro

perché ho fatto un po di sangue no no era il filo di prima ci solleviamo qua ci spostiamo

Guardiamo bene, qui c'è già il residuo dell'avena di prima, qui c'è il grasso renale e qui andiamo via da qua.

Con un po' di pazienza riusciamo ad essere abbastanza puliti.

Attenzione perché passando dietro di qua arriviamo dietro al reno e passando dietro di qua restiamo solo dietro al colon.

Andiamo sistematicamente, a parte che qua è un retto alto, quindi la flessura va staccata,

noi lo facciamo di regola su tutti i colon sinistri, a maggior ragione se è un retto,

ma a maggior ragione se è un cancro molto alto, magari un tumore del discendente,

in cui dobbiamo resseccare la flessura. Quindi o per un verso o per l'altro,

tranne rarissimi casi di polipi degenerati già asportati con un sigma molto lungo in cui

possiamo fare una legatura elettiva del tronco delle sigmoidee, ma succederà una volta o due

volte all'anno, in questi casi non abbassiamo la flessura ma è veramente un'eccezione. Qua

stacchiamo prima

prima di far danni sulla milza

stacchiamo questa aderente qua

adesso vediamo se

Greta un pochino indietro che mi rendo conto di dove siamo

posso mettermi lì per fare una domanda?

grazie

la flessura la plorci sempre

da sinistra?

buona domanda, praticamente si

la regola è questa poi

come sempre

se non ci riusciamo

passiamo

però non si è mai

ma veramente mai capitati di dover aprire il gastrocolico per arrivare. Non me ne

raccordo. Non è che sia un peccato mortale ma diciamo che forse non è utile.

Vediamo se la flessura è gentile con noi, forse sì.

e l'altra cosa che

vi chiesto se c'era qualche differenza

di tecnica

di solito

iniziamo decidendo

se si può

da destra a sinistra

e utilizziamo

quella che è sana

invece di utilizzare

se riesco a girare

L'utilizziamo come trazione. Ho visto però che è molto interessante anche questo approccio.

Va bene, allora vediamo un momento dov'è il trasverso. Un pedino indietro Greta, grazie.

Vediamo dov'è, lì sono le nostre legature, qui c'è un po' di epipleon che si è messo sopra.

Allora facciamo un po' di chiarezza, dunque grande epiplon, colon trasverso, grande epiplon, colon trasverso, qui c'è un po' di epiplon attaccato, c'è un po' una flessura,

Allora noi facciamo le cose facili, mi da una pinza lunga per piacere, ci rendiamo la vita possibile, prendiamo una cosa che non sia il colon, Arianna la tiri verso di qua e adesso di colpo abbiamo un'esposizione migliore che possiamo sezionare qui in mezzo, cercando di portare l'epiplon a sinistra dello schermo e di lasciare le frange epiploiche del discendente a destra.

anche se questa distinzione

non è proprio evidentissima

ma dovrebbe essere così

in questo caso

in questo passaggio e anche in altri

piani l'esperienza

porta a distinguere le varie qualità

del grasso

e qui

a volte è abbastanza semplice

infatti

nel dubbio è meglio lasciare un po' di epipron

sull'appendice epiproica

si si chiaro

andiamo un po' avanti

Noi cerchiamo di abbassare la flessura passando in via retrograda, se non ci riesci sappiamo che ci sono delle alternative, però l'alternativa nostra è il collo epiploico onestamente, una vaga sensazione di rispetto anatomico di un'arteria che potrebbe essere utile, ma tutto qua.

Non mi fatti così, solo per parlare. Fare la disezione, la sezione del gastrocolico potrebbe portare, come si è visto a volte anche in qualche congresso, può portare alla sezione involaria del mesocolon trasverso con la sezione vascolare, quindi l'ischemia del trasverso che ti costringe ad altro tipo di intervento.

Allora qua siamo abbastanza ben messi perché avete visto che con la pinza passo sotto il colon discendente, vorrei solo capire esattamente dove finisce la flessura, però per farlo credo che devo ancora aprirmi questo spazietto qui, solo che non vorrei, è molto facile qua sbagliarsi e finire sotto nel meso del discendente,

è cosa che vorrei evitare

questo sembra ancora il piplum

che viene dall'alto

sicuramente

andiamo un po' più avanti Greta

e Arianna abbassa il colon così qua

tiralo un po' verso i piedi

andiamo avanti di qua

vorrei comunque liberare la flessura

e fare in modo che se tiro sul colon

non mi venga dietro la milza

come sta avvenendo adesso

anche perché poi una volta che siamo nel tempo pelvico

è sempre meglio

non avere dei rimorsi di aver liberato troppo poco, perché magari l'anastomosi tira, devi

tornare sopra a liberare, insomma, tutte cose che secondo me è meglio evitare.

Vorrei però ancora capire qui, se posso, cos'è il meso del discendente e cos'è

l'epiplano, facendo un po' marcia indietro, Greta, allora qui va bene così, qui va bene

così non vorrei portarmi via vascolarizzazione del discendente e quindi devo cercare di passare

così. Qua adesso è più rassicurante e mi pare che ci siamo. Qua non mi fido ancora. Forse

qui ho visto la flessura vera. Vediamo prima di fare forse un pezzetto di collo epiproico e poi

pelo. Prova Arianna a tirare il discendente verso i piedi del paziente, brava, così. Ah sì,

ha trappato qualcosa. Bene, piccolo incidente di percorso. Allora proviamo a tirare il discendente

verso di noi. Ancora non mi piace tanto come è, però qua ormai se ne sta venendo. Sì, facciamo

un'altra cosa, prova a mollare la tua pinza, lasciala pure a me, mi dai il Thunderbit, lo mettiamo di qua però, ok, ho spostato la mia mano destra, hai spostato la posizione del disettore, si, è più comodo così, eccoci, adesso qua è più facile, infatti adesso sta venendo bene, ok, adesso puoi agganciarsi tutto, infatti qua cominciate a vedere la coda del pancreas,

che ci manca ormai nulla perfetto ok la coda del pancreas e qui sotto si vede bene si vede

bene, normalmente se avessimo messo delle clip vedremmo anche le clip sulla origine

della vena mesenterica inferiore che sarebbe il nostro repere antico per dire che abbiamo

staccato la metà del trasverso, della radice del trasverso, va bene e adesso mi da un'altra

pinza, rimettiamo il colon al suo posto, vediamo che tutta la zona di, aspetta aspetta

è a posto e quindi qua va tutto bene, qua è tutto libero, qua è tutto a posto e dobbiamo

ancora continuare finché possiamo ancora dall'alto senza accentuare il trendelenburg.

Andiamo a staccare ancora qua tutto quello che possiamo senza usare un trendelenburg

spinto e basta, puliamo la pinza che non è molto elegante, ok grazie, quindi andiamo

ancora qui a terminare il piano lombare prima di arrivare al piano pelvico, in quel caso

li metteremo la posizione di Trendelenburg, stiamo arrivando a quello che avevamo dissecato

prima. Il letto comunque è molto bascolato verso di te, è vero? Tantissimo, tantissimo,

Ecco qua vedete l'uretere da sopra, allora questa è l'iliaca a sinistra, vediamo dove affiora l'uretere,

che è più laterale un po', andiamo a ripescarlo, deve essere qui sotto, questa è una vena genitale,

lui deve essere qua, eccolo. Ricordo i primi anni della laparoscopia lo isolavamo, lo caricavamo su un laccio.

Quello che ci avevano insegnato i nostri maestri, quello di repertarlo sul laccio,

però credo che isolare l'uretile e repertarlo sul laccio vorrebbe dire sbagliare il piano di

dissezione. Primo e secondo non è detto più di faccia del bene no? No assolutamente. Bene,

Ora vado avanti per quanto possibile senza aumentare il trend Heidelberg e quando servirà lo aumenteremo. Vediamo sempre il percorso dell'uretere, lì lo vediamo un po' meglio, tra l'altro dove incrocia, incrocia qui, lo vediamo per trasparenza, bene.

bene, quindi qua trazione contro trazione, mi sposto, ok, ributtiamo tutto il sigma dall'altra

parte, attenzione Greta, adesso andiamo in Trendelerburg, quanto Trendelerburg, quello

che serve a che le ansie del tenue escano dalla pelvi, mi da una Joanne, attenzione

fili, cavi, tavolini e quant'altro, andiamo, vada, non servirà molto penso, ancora un

un pochino, basta,

forse basta già, vedete?

Abbiamo il nostro reppere che è lì a cadestra,

c'è un vaso,

andiamo a staccarci qua,

scusate un attimo, mi dai il Thunderbit?

Questo pezzo di tenue non viene

su perché è attaccato, ma allora noi

lo stacchiamo. Sono esiti

dell'appendicectomia? Sì,

questo dovrebbe

non dovrebbe più

rimanere bloccato, giù l'ansa,

proviamo ancora a staccarlo qua, è giusto per

Questa è l'ultima ansa o il ceco, forse è anche inutile tutto questo staccare qua, vediamo.

Non interessa soltanto che le ansie non si disturbino.

Vieni indietro Greta.

Vediamo bene di via cadestra, c'è giusto quest'ansa che dà un moderato fastidio, però la lasciamo lì.

Allora, adesso mi dai la pinza lunga per piacere?

Con la pinza in ipogastrio sollevo il sigma.

guardami qua Greta, non guardare lì, ok, provo ad andare oltre, vediamo se indoviniamo il tumore,

eccolo qua, vedete l'ombelicatura, si vede molto bene, non è marcato, ho deciso di non marcarlo

perché lo vedevamo bene, non era stato fatto all'inizio e si vede molto bene, e poi c'è un

un altro motivo, i tumori dell'oreto non li facciamo

marcare, tieni così Ari, guarda lo schermo

guarda lo schermo, così

beh, così

così, bene

e, perché

nel retto poi la marcatura

diffonde nel mesoretto, non capisci più

niente, eccetera, allora

se è un retto alto lo si deve vedere

se è un retto basso lo si deve

sentire, e se è un retto

medio, nella peggiore delle ipotesi

facciamo una rettoscopia intraoperatoria

esatto era quello che volevo chiederti ogni tanto quindi c'è l'indicazione di fare un arretto

intraoperatorio si però è raro e non è raro si si è raro perché o lo vedi o lo senti in genere

ma è difficile certo allora proviamo un momentino adesso che sono speso bene a tirare veramente via

questa ansa vai giù vai giù vai vai vai provo solo a staccare questa ansa qua che non si ecco

forse così verrà meglio brava greta giusto per che non si sporca che non ci rovini la

vista del campo operatorio vediamo se riesco a farlo senza fare danni non lo so se faccio più

cose utili proviamo e dopo la giusto evitare che si caschi davanti agli occhi ma si facciamo una

una cosa, cambiamo, venga, cambiamo media, ho scambiato gli strumenti, mano destra, mano

sinistra, forse questo mi permetterà di staccarmi con più facilità, vai vicino adesso, non

vuole proprio, ok, torniamo un po' indietro, vediamo se adesso riesco a sollevarla così

per via retrograda, prego, sì, niente di tale, era giusto per evitare che ci casca,

Vediamo, forse non si casca più dentro. Esatto, siamo convinti.

La ritorno con le mani in posizione giusta.

Tenga, grazie Anna.

Sempre attenzione al filo che è un po' lunghetto qua sotto.

Ok, adesso sollevo da dove mi ero interrotto prima e andiamo ad aprire il peritoneo pelvico sul lato destro.

Bene, cerco di andare...

Vediamo se Arianna si riesce a buttare il retto molto verso la sinistra del paciente.

se no non cambia molto, va bene così, ok mi metto nella posizione migliore, adesso dobbiamo fare il giro del peritoneo pelvico,

dobbiamo scendere di qua, poi aprire davanti il peritoneo pelvico anteriore, subito sopra il Douglas e tornare, risalire verso sinistra

per ricongiungerci con l'apertura che abbiamo fatto dall'altra parte.

Bene, adesso proviamo un momentino a scortarci per vedere un po' meglio,

lascia pure a me questa, la prendiamo io resto un po' meglio, così, non sul tumore ma che è lì,

tieni così per piacere Arianna, brava, bene, cominciamo a staccarlo dietro ancora,

forse sarà più semplice, l'iliaca, vieni più indietro Greta, dobbiamo far vedere meglio,

ecco, così va meglio, e adesso schivando la mia pinza, guarda che bene si può vedere,

ecco il piano qua si apre da solo, lasciando al di sotto i vasi e i nervi e al di sopra

la faccia recti, adesso cerco di esformi meglio, perfetto, torna avanti, l'escollamento posteriore

deve andare avanti da solo praticamente, eccolo, si apre, apriamo subito il peritoneo che è quello

che ci trattiene, con un po' di pazienza progrediamo, sul piano posteriore paradossalmente

è più facile, un po' indietro, riprendo i miei referi, eccoli, qualche piccola emostasi, andiamo

di qua, vai, vai Greta bene, brava, così, perfetto. Qui vedete che in alto riusciamo

a lasciare qui la fascia recti integra, anche qua, e quello che avanza, che resta in trazione

lo sezioneremo. L'avvantaggio di questo strumento qua, tra l'altro, è che ha le due branche

abbastanza lunghe, per cui anche la dissezione è abbastanza agevole e comunque vedete quanto

quanto conti la precisione di chi sta all'ottica. Mentre mi oriento vieni indietro e mentre vado a

vedere una cosa torna avanti. Non c'è nessun altro artificio che l'attenzione di chi lavora.

Certo. Lì abbiamo ritrovato il piano giusto. Volevo evitare di sezionare qui perché potrebbe

essere l'ipogastrico di destra e quindi possiamo sezionare soltanto le branche che vanno verso

il retto, ma non quelle che vanno verso il plesso e quindi allora cerco di mettere in

trazione il retto nella maniera più opportuna, usando la pinta aperta, ecco vai, torna pure

avanti Greta, bravissima, senza far prese che possano danneggiare l'integrità della

a fascia recti e che quindi compromettano la qualità del preparato chirurgico con tutte

le conseguenze che questo può avere sulla qualità oncologica.

Ecco però, vedete, abbiamo staccato quello che poteva essere, qui naturalmente non faremo

una total mesorectal, ma cercheremo di restare 5 cm al di sotto del tumore, sia sul viscere

sia sul mezzaretto. No, no. Certo. Ci fermiamo un momento per questa ragione, ci fermiamo

qui perché vorrei capire a che punto siamo arrivati. Ok, vediamo un po' indietro, ci

spostiamo qua, ok, tieni così, no, non in trazione, in spinta, va bene? Ok, andiamo

avanti. Devo solo avvisarla che Biagio sta prendendo un trauma epatico. Va bene, mi avvisano

No, che nella sala dell'urgenza stiamo per operare un trauma epatico, ma per fortuna siamo impegnati su tre sale operatorie, quindi questa qua, una sala con Marina Bortul che sta facendo la senologia e il Biagio Catagranda che sta operando adesso, credo, un incidente stradale con un trauma del fegato, da parte del mestiere.

Allora, piccolo dettaglio qui, apriamo il Douglas non sul versante rettale ma sul versante

pelvico in maniera da riuscire ad accedere direttamente al mesoretto anteriore che resta

sul versante rettale e non su quello pro-statico.

Certo, questo è un dettaglio molto importante.

Ma è importante a livello oncologico credo essenzialmente per i tumori anteriori.

Soprattutto, sì, e anche per quelli medio-bassi.

Sì, ma è interessante anche perché vi dà questo elemento di trazione qua,

che per restare molto concreti nel quotidiano,

è quello che vi permette di portare via il resto, medio-alto, poco-in-po' o basso,

con un punto di trazione che non rovina i piani oncologici.

Certo.

Che non va a distruggere il grasso.

Allora adesso però dobbiamo andare a congiungersi con l'apertura peritoneale fatta dall'altra parte,

il retto va un po' indietro, Arianna sposta il retto così e vediamo l'autostrada che ci resta

per andare dall'apertura, diciamo dall'uretere sinistro fino a quel piano che abbiamo appena aperto.

Eccola qua l'autostrada, quindi l'iliaca, i vasi genitali, l'uretere qui sotto e qui scavaica,

l'abbiamo visto prima è qui sotto e io a questo punto vado via da questa parte qua vado dritto

giù fino a dove vedete l'apertura da sotto certo benissimo con la telecamera 3d sembra che di

scendere in un posto profondissimo in realtà sono sempre le stesse distanze vedete anche qua cerco

di usare la trazione sul retto la sta facendo la pinza di arianna che spinge il retto verso

sulla testa e io con questa pinza qui non faccio mai delle prese o le faccio

soltanto sul peritoneo come qua così oppure solo faccio una cosa del genere

e divarico senza trazionare sul grasso per non rischiare di

aprire la fascia recti. Secondo te che dimensione avrà questo diatto qua? 5 alla fine, un po' meno.

Ok, piccolo passo indietro, vediamo di nuovo il tumore è qui, è subito sotto questa

pinza qua, quindi è qua, quindi qua sotto siamo a allora. Il limite inferiore del tumore è sulla

sulla punta del Thunderbit, se io vado a ressecare lì, vado a ressecare la lunghezza della parte metallica della Joan più la sua metà, quindi sono 3 più 2, sono 5 cm da fuori, quindi dovrebbe andare bene così.

Prepareremo il lavaggio del retto per piacere, quello che facciamo è a fine dissezione facciamo

un clisma di betadine, storicamente qualcuno voleva che riuscisse a uccidere le cellule

esfoliate, io che sono forse eccessivamente concreto, dico che se avete una dissezione

del retto basso molto difficile vi serve a vedere se non avete fatto dei buchi da qualche

che parte non vedere bettadine nel campo operatorio esatto e comunque se c'è

qualche residuo fecale chiuso quella zona andrà via certo adesso qua posso

dall'altra parte Arianna risposti diretto di là dai bene bene bene bene

bravissima e Greta meglio meglio così così è perfetto vedi ricambiamo le mani

passiamo da mancino a normale come si dovrebbe dire a destra c'è anche il mal

destro che qui sotto cosa trattiene niente qui siamo bene ma non mal

destro tu hai dimostrato che la laparoscopia aiuta a diventare ambidestri o ambi

maldestri? No, sì, beh, in alcuni casi sì, non in questi.

Diciamo che ogni tanto ci mettiamo con le mani in posizioni... qui vediamo, dobbiamo

ancora un po' ripulirci, attenzione all'eventuale ipogastro di sinistra, qua siamo nettamente

più bassi di quello che ci serve, questa branca va verso il resto, quindi qua possiamo

possiamo sezionare, brava Arianna, bene col gas, andiamo un momentino di qua, allora attenzione

perché qua sotto è facilissimo andare molto più avanti di quello che serve, un attimo

solo che mi spingo dentro un trocca che, bene, allora, dicevo, guardiamo un momento dove

il tumore per piacere, il tumore è qua, il limite inferiore del tumore è qua, abbiamo

detto che dobbiamo arrivare qui a mettere la suturatrice, quindi qua, segui, quindi

Quindi qua sotto siamo già un po' più lontani.

Quindi adesso cominciamo a sezionare qua.

Naturalmente con la trazione del retto che viene tirato verso la testa del paziente,

il mesoretto diventa una struttura quasi longitudinale, non più trasversale.

Quindi adesso inizi da destra nella transezione del mesoretto.

Sì, che è la cosa, da destra è la più facile, no?

Certo.

Vedete che come, allora, vediamo se si intravede la vescicola.

seminale di destra, forse sì, tra un attimo, eccola, mi pare sia qui dietro, per cui qua

io posso fermarmi, se vogliamo ritornare un attimo sull'immagine della risonanza magnetica

salvo, si vede molto bene che, chi può indicarla col mouse, se mostriamo, c'è un mio amico

Picochirurgo toracico che è qua, adesso vediamo se indovina dove, e ci fa mostrare col mouse il limite della vesicola seminale e vediamo che se siamo a livello delle vesicole seminali siamo nettamente sotto il tumore, un po' più su, quella è la prostata, un po' più in alto Maurizio.

Un po' più su, ancora un po' più su, perfetto, quella è la vesicola seminale e vedete che il tumore è nettamente al di sopra, grazie Maurizio.

ogni tanto ci vogliono anche i chirurghi

ha superato l'esame

in dipartimento abbiamo la fortuna

di avere accanto a noi

la struttura di chirurgia toracica

che vuol dire

lavorare in armonia

su casi in comune

e le preoccupazioni

di casi difficili diventano

il piacere di discuterli assieme

ecco vedete comincia ad apparire il viscere

questa è la parete laterale del retto, si vede molto bene, quindi facciamo tutto il possibile da destra, poi faremo, vai pure avanti Greta,

qui siamo quasi dietro il retto, senza che voi ve ne siate accorti, Greta ha praticamente ruotato l'ottica in maniera che il 30° sta guardando dal basso verso l'alto,

Questi sono equilibrismi di cameraman che lavorano come sono più che abituati.

Bene, questa è la parte già di sinistra, ma cerchiamo di sfrondarla il più possibile

da dietro, perché vedrete che poi ripassarsi da davanti è meno semplice.

Naturalmente una cosa che non vi ho ancora detto è che in questa bellissima installazione

tutta italiana tra l'altro del nostro complesso operatorio in cui riusciamo veramente a vedere

tutto da qualunque parte noi ci sia, una delle persone che insala con noi è anche un ingegnere

che è qua presente e che è sempre con noi, quindi gestisce una cabina di regia

di un notevole numero di sale operatorie, a tutto vantaggio della qualità di quello che facciamo.

Bene, proviamo a vedere la faccia anteriore.

È una bella fortuna avere un ingegnere in sala, mica tutti hanno la possibilità.

No, d'altra parte vent'anni fa nella paroscopia ti arrangiavi a attaccare una spina da una parte

una spina dall'altra e mola pure la tua pinza e toglila. Adesso, insomma stesso discorso che una

volta sulla 500 facevamo tutto da soli, adesso è un po' più difficile. Ho spostato la pinza sul

trocar ipogastrico e quindi vado a quella sottile falda di mesoretto anteriore, quindi tiro soltanto

con questa mia pinza che tiene la sul peritoneo il peritoneo la caschina di peritoneo e vado ad

aprire il mesoretto anteriore quindi vedete che sotto questa fascetta che ho appena aperto c'è

ancora del grasso ed è lui e appare il viscere subito sotto vedete c'è un ci sono sempre un

paio di millimetri di grasso anteriore che può essere sede di metastasi linfonodali soprattutto

soprattutto nei tumori anteriori. Tiro sempre sulla macchina peritoneale e cerco di ultimare

il lato sinistro. Vediamo se riesco a avere sempre una trazione, diciamola, oncologicamente

corretta. Bene, non dovrebbe mancare molto, ma dobbiamo essere puliti perché altrimenti

poi la suturatrice morde nel grasso, quindi non va bene. Ancora un pochino, vedete che

per quanto l'avessimo preso da dietro, resta ancora del tessuto da togliere qua, chi ricorda

gli inizi della chirurgia dei coloni, la paroscopia, prima che esistessero tutti questi

strumenti, ricorda le nuvole di fumo, il tempo perso a togliere il gas, a spiattare il CO2,

a pulire l'ottica ottiche non sempre sporche bene andiamo bene indietro adesso sono io che

sposto il letto dall'altra parte forse devo aiutarmi un po di più andiamo a vedere da

questa parte qua se si presenta bene direi di sì vai pure avanti pelino inverti la frusta

come è stato prima, possiamo andare con il lavaggio e con la sezione, strutturatrice

45 carica viola, probabilmente due cariche, non usiamo mai la carica 60 nel resto perché

rischia di fare una sezione unica ma a volte obliqua, la sezione unica, il tasso di spiaggia

Il rischio di fissura aumenta dopo la terza sparata, in genere, e comunque noi nel retto ne facciamo sempre due, succede qualche volta che ne devi fare tre, se Dio vuole non ci è mai successo di farne quattro, succedeva nei retti bassissimi in cui adesso facciamo una colo anale con l'approccio dal basso e quindi non ci pensiamo proprio più.

via quel lavaggio vai più vicino a galletta vediamo vada pure quando vuole sì vai prima

siringa che lava il retto non stiamo perdendo da nessuna parte se a top vedete non aveva bene

balla di parte perforato il tumore guardate lo vedete bene sì si vede molto bene ea forza di

manipolarlo probabilmente probabilmente siamo passati in maniera inappropriata qui con una

pinza affiorava forse ok siamo arrivati in tempo e se non è che il fatto di solo

la pratica effetto ma non volevo darvi questa dimostrazione dell'utilità della

pizza del lavaggio ma il pull up dell'esofago che poi quello che può

dare proprio appoggiato perfettamente si integra quasi senza struttura

dobbiamo angolarla un po' di più

questo strumento qua non è più facile da angolare

ma ci proviamo

no, più di così non va

diciamo che ho una leggera preferenza per un altro strumento

tiriamo ancora su la tastina

ok, aspettiamo un momento un tempo di compressione tessutale

e servirà quasi sicuramente un'altra ricarica

in questo attimo abbiamo perso per un paio di minuti sia video che audio

come era evidente ho bisogno di una seconda cerchiamo di angolarla un po meglio sono

cariche gold mi sembra di aver visto si sono cariche gold 45 andiamo a prendere la nostra tasca

è un po il limite di questo strumento qua è quello di essere poco angolabile vediamo se

così sono riuscito a far qualcosa di più forse sì se c'è ancora un po di grasso che avanza poi

non è un non è un guaio a quello di più non riesco ad angolarlo vediamo un attimo se mi

avanza un po di mezz'oretta non è grave lo sezioniamo dopo senza suturatrice infatti

così mi sembra che sia, adesso vediamo subito, mi da Thunderbit, andiamo a vedere, vedete

uno pensa di avere, allora cosa succede adesso, vedo, parto da qui, vedo se ho sezionato,

se mi resta a sezionare solo grasso, se dovessi avere ancora del viscere, ci arrivo da qua,

aspetta che lo prendo un po' meglio Greta, ci prepariamo ad aprire, mi sto sporcando

attenzione, poi aspireremo subito, aspireremo subito, questo non si, ok, devo sezionare

qua, mi darà l'aspiratore, lo saremo subito pulito, poi tanto adesso estraiamo, e credo

che qui non ci sia più viscere, quindi posso andare tranquillo, forse ce n'è ancora un

po', ma vediamo se ha le graffette, comunque una ricarica costa meno di una fistola, vediamo

da vicino, mi di ancora una ricarica, forse non serve ma è proprio un puntino, però

credo che conveniate tutti che sarebbe molto stupido, però questo ve la dice lunga sulla

comodità di uno strumento che si articola un po' prima e un po' dopo.

Tu normalmente preferisci un altro tipo di strumento?

ma sì

onestamente sullo stomaco

preferisco questo

che probabilmente era nulla

ma comunque va bene così

allora un attimo solo l'aspiratore

perché qua avevo sporcato qualcosina

col betadine

vedete come le prese sono un po' traumatiche

però qua il tumore è proprio

la scopola sierosa

e solo toccandolo qui l'abbiamo aperto

allora ci fermiamo qua

mi da un'altra pinza

chiudiamo i gas

prepariamo da aprire la telecamera fuori il cerchio e le solite cose sotto è tutto esangue quindi va

bene lo teniamo così in maniera che non si vada in giro per l'addome allora greta poi passare

dall'altra parte diamo la telecamera giu anzi passa in mezzo così resti lei direttamente

possiamo staccare i gas è già staccato togliamo un po di rotazione per piacere arianna passa

passa di là, una garzetta bagnata che mi pulisco i guanti, togliamo anche un po' di

trandele in borghe, basta grazie, la luce, ok, mi togliete questo schermo così vedo

cosa va in onda per piacere, abbiamo le immagini esterne, si si ma non le vedevo, mi serviva

a vederle anche a me ok togliamo il trocarifo gastrico e mi da guardie verdi ovviamente una

per me una per greta bisturi bisturi elettrico ok può dare un po di zoom salvo bisturi

e che cosa ho fatto non mi sono messo prepariamo dotare per cortesia a quante

la coagulazione va bene dammi prima carica

siamo vero panne quindi fascia tra il trasversale e muscoli in longitudinale

carica un po' di più Greta

torniamo sulla linea mediana

ok, mi dà le pinze per cortesia

passaggio questo

bene, ok

mi darà una 29, sì

ok, mi dà un terzo farabefu

un momentino, ok, tieni

mi dà la pinza d'anelli, tieni anche

scusa, mettiamo il cerchio prima, ho dimenticato

un pezzo

bene, andiamo a proteggere

la parete

anche i più piccoli di questi sono ormai

troppo grandi, ma ce ne sono

Ok, potete togliervi i varicatori, mettiamo bene qua, ok, tenete giusto aperto così, ci basta, mi dà una pinza d'anelli, ho finito sotto il cerchio naturalmente, eccoci, bene, mi dà la pinza d'anelli adesso, un'altra per cortesia, ok, bene, allora il tumore è qui, lo vedete?

Si, si vede bene.

Bene, adesso andiamo a estrarre tutto il resto.

Lo abbiamo.

facciamo una cosa fatta bene, tieni così la mano, tenta giusto la perforazione che non ti

sporchi, ci deve venire fuori qualcos'altro però devo farlo con le mani, eccoci, sì certo

Certo, beh dimmi tanto, c'è un'urgenza in corso no?

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, le guardie per piacere?

Sì, sì, va bene, arrivo tra un attimo, sì sì, va bene, va bene, sì certo.

va bene certo ecco non so se avete sentito abbiamo sentito solo certo si va bene arrivo

fra un attimo va bene non è che hanno bisogno di me hanno bisogno di me per un parere

è una probabile lesione della vena cava retroepatica allora qui abbiamo il moncone

dell'arteria mesenterica inferiore

e qui abbiamo il moncone

dell'avena, abbastanza vicini

l'uno all'altro

mi dai il thunderbit un momento?

appunto qui siamo molto prossimi

alla fine anche

ok, verifichiamo che le mostre

sia perfetta, qua non lo è

qua c'è qualcosina

questa no forse

si però questa arteria qua la lasciamo

No, non la lasciamo perché la dobbiamo sezionare qua.

Ok, bene.

Allora, piccola verifica un momentino dell'estensione prossimale.

Mesoretto è integro.

Qui abbiamo il moncone arterioso, quindi qua sopra possiamo fermarci.

Questo pezzo arriva tranquillamente al di sotto del cube.

Una manina qua, Arianna.

Thunderbit.

Attenzione dietro che non vi...

Basta, va bene così.

Attenzione a quelle dita.

Ok, stiamo risalendo verso il punto di sezione, teniamo il mento tamponato, il mento tamponato

anale, per cui possiamo tranquillamente fare un'anastomosi diretta, non credo sia necessario

o fare una qualche forma di pouch. Di solito usiamo un'anastomosi latero terminale soprattutto

sulle colonali ma qua direi che siamo sufficientemente lontani. Allora verifichiamo un momentino

le mostasi qua, c'è qualcosa che non mi piace? Indipendentemente da questo caso particolare

Hai delle indicazioni ben precise per una protezione dell'anastomosi e poi l'ileostomia?

La protezione da noi è sistematicamente un'ileostomia, la colostomia la usiamo se facciamo delle

resezioni di sigma per malattie di verticolare perforata che necessiti con contaminazione

peritoneale severa. Qui nel retto proteggiamo con un'ileostomia, però questo è un retto

alto non irradiato, quindi se l'anastomosi è a posto, se le rondelle sono a posto, se

il test è negativo non la proteggeremo. Quindi dà un'indicazione molto ristretta

della protezione

dipende, forse anche molto ampia

perché siccome la maggioranza dei nostri reti

sono irradiati

è opinabile

ok, mi dà il visto di elettrico e due ellis

bene, qui è vascolarizzato bene

non abbiamo ancora provato

il campo

il verde in boccianina

sulla vascolarizzazione

va detto che il dubbio

è sempre, c'è un'anastomosi molla

per turbe della vascularizzazione venosa

in genere

mi dai ancora il Thundervit

poi mi dai le due ellis e la borsa di tabacco

quindi qua ci apprezziamo a fare una termina terminale

bene, due ellis

il pezzo operatorio datelo giù

non occorre aprirlo, sappiamo che i margini sono buoni

tieni Greta

ok, veniamo sotto la luce

perfetto, tieni così

due mani

ok

mi da la borsa di tabacco

meglio così

le garze verdi non sparano

Arianna tiene il filo

hai una ragione particolare per fare la borsa di tabacco

manuale piuttosto che non

si che non

con le pinze dirette

facciamo una struttura intracorpore

soggettivamente

non ci piace il

aspetta

non ci piace tanto la pinza all'astrello

trovo che la

tieni qua

ma quello lascia qua uno può essere veramente sicuro di dove passa ma è veramente soggettivo

puro è intrecciato questo è il problema è solo perché scorre bene non aspetta aspetta

riano non va bene devi passare con le mani dall'altra parte altrimenti ogni volta che

che tende il filo si incrociano, bene, poi devo aiutarti un po' anch'io, ok, mi dai

la testina, bene, ok vai, mi dai una molla alla testina, una 29, hai sentito bene prima,

questa è una 29, ok, quindi così, qua adesso lo stringiamo e a seguire ripuliamo il moncone

qua dal grasso e poi ci mettiamo ancora una legatura, perché qua ovviamente questa borsa

di tabacco non ti fidi mai a stringerla, taglia cortissimo, non ti fidi mai a stringerla di

paura di romperla, magari filtra un po' il bisturi elettrico, allora preferisco far così,

chiudere per lo meno sommariamente, poi ripulire dal grasso e poi mettere un'altra legatura

banale che posso stringere a volontà ognuno ha le sue piccole mani e non ho mai giusto anche

perché se stringi molto quella borsa di tabacco si può anche spezzare il filo quindi deve fare

Vai sotto, tieni qua Arianna

Bene

Mi dà la legatura

Questa qua è un banale di Creel 2.0

Posso stringere a quanto mi pare

Taglio anche questo molto corto

Per cortesia

Scivolate un po' il paziente

E succede

Ok, tieni ancora un momentino, verifichiamolo

Mi pare bene, bene, lascia pure

Andiamo dentro

Reintegriamo il tutto

Con un po' di

Mi dà una cocker

bene qua facciamo questo sistema del mazzo di fiori come lo chiamo cocker possiamo rimettere

i gas da una garza piuttosto qui sai uno scovolino la telecamera al caldo ne abbiamo

fatto questa chiusura provvisoria dell'addome e adesso andiamo a vedere a farla anastomosi bene

Bene, ci sei entrata?

Vai, se no ti aiuta.

Vieni qua Ari.

Lasciate spazio ad Arianna per cortesia.

Bene, io vi propongo, adesso vi mostro l'anastomosi, poi lascio libero il canale per qualcun altro

e noi dovremmo rivedersi più avanti perché dovremmo fare ancora un'exeresi transanale

di un tumore villoso del retto medio-basso anteriore.

Siamo un po' sporchini.

Puliamo bene?

oggi ho detto di tutto

per fortuna che c'è l'ingegnere di Sara

poi sarei l'unico

che cosa è successo lì?

benissimo

Greta, disastro

allora, incidente

due pinze specializzante

che viene trasferita subito in chirurgia plastica. Allora, cosa è successo?

Piano, piano, piano. Adesso vedremo come si corregge. Vieni avanti, aspiratore.

Cosa hai combinato? Aspetta, aspetta ad avvicinarci. Allora, apertura accidentale del...

Ci sei Marco? Sì, eccomi. Sì, sì, ci sono, ci sono.

Apertura accidentale della neoplasia, no no non della neoplasia, del moncone retale, adesso vediamo come si ripara.

Purtroppo sono stato un po' disattento perché stavamo parlando dei prossimi collegamenti, quindi non ho visto.

Ariano devi andare a vedere qua.

Ecco vedete qua il guaio.

Ah sì.

Bene, allora, è stata sfondata la cosa, per cui adesso mi darà un... è stato lacerato il retto dietro, allora vai avanti Arianna, ferma così, prova a mettere la frusta sotto, brava, senza farci venire il mal di mare, alza l'ottica, ok, bene.

ok siamo in buona posizione per vedere per riparare bisogna solo girare un po mi prepara

un problema e credo no no non un problema devo vedere un momento capire allora facciamo questo

è facilmente riparabile mi dà un di creare due zeri è spinto troppo forte a 15 sì allora facciamo

Diciamo una cosa, usciamo con l'ottica, la puliamo per bene, così vediamo in diretta come si ripara un problema.

Puliamo l'ottica, tu dovrai rientrare, prima ti rientri con la frusta in alto in maniera che ti orienti bene,

e poi la giri cercando di tenere l'immagine fissa.

Bene, noterete la calma di tutta l'equipe.

Aspiratore, ruota l'ottica, bravissima.

Oh, succede, eh?

Abbiamo alcuni specializzanti che sono annegati in fondo al Golfo di Trieste con un blocco di cemento,

ma insomma

vieni un po' più indietro Arianna

piano piano piano

rimetti l'ottica dritta

senza sporcarti

rifletti a quello che fai

non devi sporcarti

ok puliamo bene

perché naturalmente lacerandosi

si sanguina anche

allora adesso dobbiamo un po'

allora dobbiamo fare assolutamente il punto di struttura

perché quel punto di struttura

fatto vai su guarda su

adesso guarda il buco, rigira l'ottica, va bene, l'immagine deve restare stabile, quindi lo fai piano,

ok, ok, è girata, verticalizza un po', per piacere, ok, Greta vieni leggermente avanti con la suturatrice,

basta così, ok, andiamo a quel punto, problema di 2-0, no? Vieni dietro, dai, allora, lascia questo,

Vieni così, ok, vieni un po' indietro, devo prima schivarmi via tutta questa roba, benissimo, adesso andiamo a mettere il punto, avvicinati un pochino, ok, andiamo avanti, vai, brava, e aumentiamo un po' il trendello di cortesia, vai, vai, vai, vai, piano, ok, brava così.

L'importante adesso qua è non agitarsi e riparare questo buco, e dopo faremo bene.

Vai un po' avanti, andiamo col trendere, vuoi far piacere?

Ok, basta, è già sufficiente.

Vedete, l'emoragia è dovuta alla lacerazione, allora si ripara la lacerazione e finisce l'emoragia.

Se si ripara la lacerazione, normalmente si fa anche l'emostasi.

allora un po fastidioso perché gli strumenti qua non sono veramente nell'angolazione migliore per

per fare nella triangolazione migliore per fare una struttura però si può fare e purtroppo bisogna

saperlo fare la terza volta che si capita su su 250 reti bene perché non bisogna introdurre la

strutturatrice senza essere già con la telecamera dentro. Vai avanti, vedi che vedo male? Vieni

indietro, vieni forte indietro, veloce, veloce, veloce. Ok, tiriamo via quest'ansia che dà

fastidio e che mi impedisce di lavorare con più serenità. No, non vuole proprio, vieni

più indietro, cerca di farmi vedere meglio. Giriamo un po' il paciente verso di me per

cortesia ancora ancora ancora ancora basta grazie ok adesso dovrebbe bastare allora la difficoltà

può rimontarsi lago nella posizione giusta ma se la faremo che sarebbe bello avere un

robot sicuramente è infatti ok cerca di andare avanti no no no no così va malissimo non deve

andare a tentativi deve andare dritta lentamente dove serve sei un bobo vivente greta viene un

un po' avanti con la sua curatrice, ok, la vedo, quindi transito, mi si è rigirato l'ago

nel portaghi, no, no, vieni indietro senza sporcarti ogni volta, devi memorizzare, vieni

indietro, coraggio, dai, i punti in cui puoi sporcarti devi evitarli, te la vedi che te

la fai, basta ricordarsi del percorso che devi fare, torna avanti adesso, bene, benissimo,

ancora, ancora, coraggio, laggiù, bene, ok, qua la presa deve andare, perché di fatto

cosa succede? Che trasformiamo una night griffin in un intervento vecchio stile con la borsa,

no? In pratica avviene una termina laterale, sì, insomma un qualcosa, allora, adesso dovrebbe

andare, adesso la annodiamo, la Arianna schiva tutto, no, eh no, fuori, pulisci, fuori, un

attimo ancora, bene così, attenta, la precipitazione non serve, vai avanti adesso, forse basta

che resti anche derita, sai adesso è più facile, perfetto, cerca di andare più avanti,

di superare questi ostacoli visivi, brava, Arianna è il primo anno di specialità, quindi

quindi si trova a fare la camera subito in una situazione difficile.

Questo apre il discorso della formazione, giusto?

Con il fascino della diretta in più.

Però l'immagine non trema, quindi non trema neanche la mano.

No, ma Arianna non trema mai, neanche quando ha figurato cattivissimo la minaccia di morte.

Non ti ho mai visto cattivissimo.

Prego?

Non ti ho mai visto cattivissimo.

Ah, non parlavo di me.

Greta, lentamente vieni avanti, adesso vorrei capire dove è la punta della struttura aterizia,

vorrei farla uscire qua, prova a aprire piano, vai, vita, non ci siamo, no aspetta, torna indietro,

via vita, vuol dire che non sei bene dentro con lo strumento, capisco che adesso hai paura di farlo,

però non c'è da ridere, chiudi, vieni avanti, vieni avanti con lo strumento, piano, piano,

ancora, muovilo un po', vediamo, mi dai l'aspiratore? Perché se riesco a centrare il buchino residuo

con la punta ruolo siamo abbastanza tranquilli, andiamo a guardare, avvicinati Arianna, si

potrebbe andare, prova a svitare, no vuol dire che non sei bene avanti, allora fermi

un attimo, fermi un attimo, dammi bene l'immagine, chiudilo tutto, lo prendo in mano io, ok svita,

eccolo, bene vai, ok, perfetto, ultra accisio, non mi cambi guanto, alza il manico, alza

il manico, rifletto su quello che dico, è quello giusto? Con la mano destra nel guanto

sinistro è un po' difficile, tutto possiamo fare, ma ultracision per piacere, sì, scusate

un po', allora tiriamo fuori l'ago, brava Arianna, mai di scatto, adesso cercherò di

spostarti, allora adesso prima roba dobbiamo fare è tirare fuori l'ago, ok? Un attimo

di pazienza, chiudiamo qua, vado fuori, adesso mi dà l'aspiratore per piacere, aspetta Arianna

vieni indietro, guardiamo un momentino l'ansa che, quest'ansa che ci dà fastidio, dovrei

riuscire a tenerla via, va bene, adesso è a posto, andiamo avanti, vai, vai, brava,

vai, cerca di cercare, ok, aspiriamo e andiamo a vedere se l'emorragia si è arrestata,

sembra di sì, la prima cosa, vai avanti, supera il promontorio, coraggio, vai giù,

bene, ancora un po', supera ancora, vai avanti, ok, adesso sei a posto, allora, la prima cosa

mi pare che non ci sia più emorragia, adesso, qua però non va, vedete che c'è ancora un

problema qui, ancora un punto, vieni un po' indietro con la strutturatrice, poco poco,

tu stai ferma, no, no, no, ferma Greta, Arianna, punta qua, vai qui, qui, bene, basta, centra

ancora Arianna, ok devo mettere un punto qua ancora, Greta vai un centimetro indietro,

basta, devo riuscire a fare in modo che questa breccia qua rientri poi nella strutturatrice,

cerco di venire giù io con l'ago, tu non venire a cercarmi, io cerco di non farti muovere,

di avanzare da solo e adesso abbiamo capito dove dobbiamo andare, vieni bene indietro,

dobbiamo asportare quest'ansa che dà fastidio, coraggio vieni indietro, scappa via, ok fammela

la vedere, metti la frusta dritta in maniera che, ok scusate c'è ancora un po', e ruotiamo

ancora il tavolo perché quest'ansia mi dà troppo fastidio, succederà che, no dall'altra

parte, tiratemi via sta roba, si dovrebbe bastare, ok, perché ha deciso quest'ansia

di darmi fastidio proprio adesso quando abbiamo altre cose più importanti da fare, avvicinati

Mi dà una Joan su questa mano, mi tocca veramente liberarla di più perché altrimenti mi rende la vita impossibile.

Vai più avanti Arianna, ok, se ne sarà via o no adesso? Magari, qui sarebbero utili quegli eleganti strumentini della Microfrance che sono delle ancorette doppie con cui uno può sospendere i dischi.

Vabbè, basta, starai ferma, sembra di sì.

Allora, adesso mi serve portagli e pinza.

Allora, andiamo a vedere, sperando di non aver perso i reperi di cui prima.

Questa pinza chiude bene, sì.

Bene, andiamo avanti, vai.

Cerchiamo di vedere, piano, piano, piano, piano.

Entra di meno, entra di meno, vedi che non si vede niente.

Gira la frusta, torna un po' indietro.

non perdere mai la buona visione ok apposta così mi da un po fastidio questo cavo spostalo bene

adesso andiamo qui avanti fammi vedere qua greta viene avanti di un centimetro voglio rivedere

dove manca arianna devi farmi vedere bene però qui sotto bene eccolo lì allora greta di nuovo

vieni avanti Arianna, Greta un po' indietro, ok, Greta bene indietro di più, Arianna indietro,

perché se ancora indietro ci diamo fastidio con gli strumenti, dai vieni più indietro,

vedi che ci diamo fastidio, ok, questo filo messo lì non è un caso, adesso vieni bene

avanti, coraggio, vai, vai, vai, vai, vai, coraggio, bene avanti, bene, bene, bene,

devo vedere bene, vieni di nuovo indietro, adesso così non mi dai fastidio, e adesso

Adesso facciamo questo lavoro qua, alza la punta Greta, alza la punta, ho sbagliato io, no non ci sei, la punta deve andare in qua, abbassala, abbassala, ok, ferma così, Arianna vieni bene indietro che c'è sempre quest'ansa che ci dà fastidio, non riesco proprio a evitarla, ok?

Ok, adesso quello che vorrei fare è riuscire ad annodare il tutto passando attorno all'asse

della strutturatrice in maniera da fare come l'equivalente di una mezza borsa che gira

attorno alla, devo ricominciare a mettere questo bene, due, tre, ok, via, aspetta adesso

devo riprendere, finirà che per il nervosimento rovino quella intestinale, avvicina adesso

Arianna per piacere bene bene brava ok vieni un po' avanti con la suturatrice

svita tutto adesso ok aspetta aspetta aspetta un attimo ecco adesso svita

tutto sei al massimo perfetto

bene così speriamo che allora se questo però non si non tiene allora se questo

non tiene noi dobbiamo cercare di fare un'altra cosa di annodarlo tenendolo in

tensione, che non sarà banale, però forse riusciamo a farlo. Bisognerà arrangiarsi

differentemente. Allora, tiriamo un po' di più.

Sì, adesso so cosa facciamo. Mi apre una clip? Siccome è un annodamento del tutto

provvisorio e non riesco a farlo tenere bene, ci metto una clip, tanto deve

tenere 30 secondi, un po' di più forse. Qua non riesco... devo caricarla, no? Sì. Non

non riesco ad annodare senza tensione, senza perdere tensione,

ora ci metto una clip vicinissima, brava Arianna, fammi vedere bene,

ok, Thunderbit, adesso non vai né avanti né indietro, stai ferma lì,

tiriamo fuori l'ago, l'ago è fuori, mi dà una seconda Joanne,

vieni bene indietro, fai la dritta della frusta, senza sporcarti,

mi dai l'aspiratore prima, non c'è più emorragia,

la puliamo bene

poi andiamo a fare l'anastomoli

poi faremo il test

e vediamo cosa fare

è la domanda che ti avrei fatto fra un po'

e beh

credo che ci sta là

ok adesso devi

ruotare un po' qua

perché questo deve stare in alto

bene mi dai l'altra Joanna

andiamo a cercare

il moncone del collo

un prossimo mare

segui di qua coraggio

piano piano

Piano, piano, ok, portiamo giù il colon, vediamo dove è la testina, eccola qua, segui il colon a ritroso per cortesia, vai indietro, su, vai verso la milta, vai, vai, vai, vai, vai, vai, no, non così, va bene, è talmente difficile tenerlo dritto, ok, qua è dritto, non è torto, e adesso andiamo in qua, mi togliete per piacere questa telecamera da qua sopra per cortesia?

Bene, grazie, basta. Adesso Greta sposti la punta un po' in qua, così, alti un pelo la punta, brava, ferma così, adesso cerco di infiltrarlo, Arianna ti avvicini pochissimo, così non di più, silenzio un attimo, tac, giusto no? Hai sentito anche tu?

Bene, allora Greta comincia a avvitare, Arianna ti avvicini. Greta avviti senza andare né avanti

né indietro con la strutturatrice, ok? Stai andando indietro con la strutturatrice,

devi tenerla spinta dentro un pochino, così, avvita. Non è la prima volta che lo fai? Ok,

bene, avvita tutto, a parte che è un maschio, insomma siamo lontani dal davanti, avvita fino

fino in fondo, fino a che non appare il verde, coraggio, vai, fino in fondo, ancora, ancora,

ok, togli la cintura e spara, mi dai l'aspiratore, poi dati il clisma di aria alla dottoressa,

via, ok, sei fino in fondo? Ok, molla, via, quattro mezzi giri, ok, basta, ruota completamente

lo strumento e vai via e verifica le rondelle, qualcun altro verifica le rondelle e Greta

fa il crisma di aria. Allora vediamo la prova idropneumica, non mi sta arrivando l'acqua,

aspetta, questo adesso è il capitale, vai un po' avanti Arianna, ok, bene, inietta,

vai, sembra a posto, facciamo ancora un test, riempi la siringa bene, Arianna vieni un momento

indietro, tamponiamo, clampiamo bene, in maniera che non ci siano dubbi, Arianna vai

avanti gretta inietta di forza bene sei sicuro dentro vai ancora un terzo tranquillo far bene il test

non c'è neanche una bolla che esce certo e allora cosa facciamo

Quale è l'altra? Quella non è perfetta. Allora abbiamo un'anastomosi sottoperitoneale,

un paziente non irradiato, anzianotto con un cancro, con una decenza intraoperatoria del

moncone, un test di tenuta assolutamente negativo, ma una rondella che non è integra. Io farei un'astomia.

Stomia, certo, penso di sì.

Bene, allora mettiamo il drenaggio e ci prepariamo a fare l'astomia.

Allora, prima roba, afferro l'ansa giusta, questa famosa ansa qua,

quindi adesso mi prendo l'ansa che andrà in stomia, che sarà questa circa,

fai vedere in alto per piacere, quindi si arriva tranquilla,

chiudiamo questa là, mi dà il drenaggio,

mettiamo una c'è già la kelly alla fine brava eliana non è anche sbagliato il nome ok allora

facciamo ancora una cosa molliamo l'ansa un attimo va bene ok mettiamo allora i gas altrove

un attimo metti i gas su quella lì per cortesia tieni indietro la telecamera sennò te la sporchi

bene quindi si sta gonfiando aspetta aspetta aspetta vedi che non hai pneumo è chiuso il

rubinetta come vuoi che sia

aspettiamo, restiamo protetti

dentro il trocar fino a quando

va bene

credo che vi mostri la visione finale

ci possiamo lasciare

mi dai una Kelly qua

noi facciamo ancora l'ileostomia

e poi ci rivediamo più tardi per la

per la TEM

Nicolò grazie, grazie mille

da tutti

avete visto in diretta il problema

molti complimenti